Cours 4: Annonce du diagnostic, expérience du médecin

Question 1

Qu’est ce que le droit des patients à l’information ?

Answer 1

Les patients ont le droit d’être informés de manière claire et appropriée sur :
•
leur état de santé
•
les examens et traitements envisageables
•
les conséquences et les risques éventuels
•
le pronostic
•
les aspects financiers du traitement

Le médecin doit communiquer toutes les informations nécessaires pour que les patients puissent consentir au traitement en toute connaissance de cause
=> Consentement éclairé

Question 2

Qu’est ce qu’une mauvaise nouvelle ?

Answer 2

•
Information qui affecte inéluctablement et sérieusement la
vision du futur d’une personne Buckman , 1994)
•
Information qui induit un déficit cognitif, comportemental
et/ou émotionnel qui persiste pendant un certain temps après
sa réception Ptacek & Eberhardt,

Question 3

Comment est gérer l’annonce des mauvaises nouvelles par les médecins?

Answer 3

•
L’annonce de mauvaises nouvelles fait partie du quotidien des
médecins
•
Souvent les médecins ne sont pas préparés à gérer ce type de
communications, ce qui peut amener à une annonce inappropriée
•
Le sentiment d’incapacité à prendre en charge et à accueillir la
souffrance des patients est souvent à l’origine d’épuisement et de
détresse émotionnelle chez les médecins
•
Rôle de « guérisseur » vs « agresseur »

Question 4

Quels sont les réactions du médecin face à l’annonce ?

Answer 4

•
Gêne, malaise
•
Anxiété, angoisse, tristesse
•
Culpabilité (fardeau de la responsabilité)
•
Sentiment d’échec, d’impuissance, d’inadéquation
•
Peur de perdre le contrôle de la situation, peur de la réaction des patients

Question 5

Quel est le défini du médecin face à l’annonce ?

Answer 5

=> Adapter type et quantité d’information en fonction du patient, tout
en respectant le devoir à une information claire et complète

=> Donner de l’espoir mais sans mentir

Question 6

Quels sont les enjeux de l’annonce du diagnostic ?

Answer 6

•
Compréhension de l’information
•
Relation de confiance avec les médecins
•
Satisfaction par rapport aux soins
•
Niveau d’espoir et ajustement psychologique
•
Niveau d’adhésion thérapeutique

Question 7

Quels outil permet de bien annoncer les mauvaises nouvelles ?

Answer 7

SPIKES

Question 8

Qu’est ce que le SPIKES ?

Answer 8

S
SETTING UP the interview

P
Assessing the patient’s P ERCEPTION

I
Obtaining the patient’s I NVITATION

K
Giving K NOWLEDGE and information to the patient

E
Addressing the patient’s E MOTIONS with empathic responses

S
S TRATEGY and S UMMARY

Question 9

SPIKES en francais ?

Answer 9

EPICES

E -> Environnement 
P -> Perception du patient
I -> Invitation du patient 
C -> Connaissances 
E -> Empathie - Emotions
S -> Stratégies-Synthèses

Question 10

Environnement ?

Answer 10

Préparer l’environnement en s’assurant d’avoir un

cadre approprié ( lieu, etc

Question 11

Perception du patient ?

Answer 11

Vérifier la compréhension du patient de ce qui s’est

fait et de l’objectif de la rencontre

Question 12

Invitation du patient

Answer 12

Evaluer les capacités du patient à entendre ce qui

doit lui être dit Respecter son rythme

Question 13

Connaissances

Answer 13

Prévenir le patient que les nouvelles sont mauvaises
L’informer quant au diagnostic, options de traitement,
éventuellement pronostic Informer par segments
courts en vérifiant la compréhension du patient

Question 14

Empathie - Emotions ?

Answer 14

observer (respecter le temps, le silence)
-
nommer l’émotion
-
soutenir l’émotion

Question 15

Stratégies-synthèse ?

Answer 15

Négocier une stratégie pour la suite avec le patient
Identifier les ressources (internes et externes) du
patient Résumer et vérifier la compréhension du
patient

Question 16

Quels sont les préférences des patients en matière d’annonce de mauvaises nouvelles ?

Answer 16

Les préférences des patients portent principalement sur 4 éléments :
•
Environnement (face à face, temps suffisant, intimité, pas d’interruptions,
•
Manière de communiquer les mauvaises nouvelles (informer clairement et honnêtement, faciliter la compréhension)
•
Type et quantité d’information fournie (diagnostic exact, bonnes et mauvaises nouvelles, chances de guérir, traitements existants et effets secondaires associés,
•
Soutien émotionnel ( parler doucement et gentiment, rassurer et exprimer son soutien, donner de l’espoir mais en restant honnête)

Question 17

Qu’est ce que les mécanismes de défense ?

Answer 17

Les mécanismes de défense sont des processus psychologiques
automatiques et généralement inconscients qui protègent
l’individu de l’anxiété ou de la perception de dangers ou de
facteurs de stress internes ou externes Les mécanismes de
défense opèrent une médiation entre la réalité externe et les
exigences et besoins internes individuels

C’est une => Fonction adaptative

Question 18

Les mécanismes de défense peuvent être classifiés des plus inadaptés
ou immatures (p ex passage à l’acte, déni) aux plus adaptés ou
matures (p ex humour, anticipation)

Quels est l’utilité des défenses adaptés au médecin ?

Answer 18

Les défenses adaptées permettent au médecin de se protéger des
affects difficiles et envahissants tout en restant ouvert aux besoins du
patient, alors que l’usage de défenses inadaptées protège le médecin
au détriment de la reconnaissance des besoins du patient

Question 19

Quels sont les mécanismes de défenses du médecin ?

Answer 19

•
Esquive
•
Rationalisation
•
Intellectualisation
•
Banalisation et minimisation
•
Fausse réassurance
•
Evitement et fuite
•
Fuite en avant

Question 20

Qu’est ce que l’esquive ?

Answer 20

L’esquive induit le médecin à dévier toute conversation difficile en parlant d’autre chose, en s’exprimant sur d’autres thèmes, en n’apportant jamais de réponses appropriées aux questions du patient

Le médecin ne peut ni aborder le sujet évoqué par le patient ni faire
face au patient, avec lequel il sera toujours en complet déphasage
Ce mécanisme lui permet de ne jamais être dans le registre du mensonge il sera en permanence hors sujet hors de la réalité environnante, mais ne mentira pas

Question 21

Exemple clinique de l’esquive

Answer 21

Patiente 35 ans, cancer du sein métastatique) « Je me sens fatiguée et
découragée Je n’y crois plus, j’ai le sentiment que les traitements ne sont plus efficaces Docteur, j’ai peur que vont devenir mes enfants? »

Médecin
« Vous avez bien une fille et un garçon, n’est ce pas C’est certainement eux que j’ai croisé hier dans le couloir Ils sont superbes
Bien, je vous laisse vous reposer Je continue ma visite je repasserai vous voir demain matin »

Question 22

Qu’est ce que la rationalisation ?

Answer 22

La rationalisation est une défense de désaveu qui dénie ou déforme
radicalement l’expérience affective du patient

Elle consiste, par exemple, à évoquer l’utilité du traitement et les
bénéfices attendus alors que le patient exprime son inquiétude vis à vis
des effets secondaires du traitement ou de ses conséquences sur ses
capacités de travail

Question 23

L’intellectualisation ?

Answer 23

L’intellectualisation consiste à recourir à une terminologie médicale,
scientifique ou technique incompréhensible pour le patient, qui ne peut
qu’écouter sans rien comprendre

L’utilisation de cette terminologie permet de minimiser l’impact affectif lié aux représentations de la maladie chez le patient

Question 24

Exemple de l’intellectualisation

Answer 24

Médecin : «
Vous avez un cancer de l’utérus de 9 centimètres de diamètre qui envahit le petit bassin »

Patiente (30 ans) : « … Un envahissement du petit bassin »

Médecin : « Oui, un envahissement du petit bassin

Patiente : « … C’est une atteinte »

Médecin : « Non. C’est un envahissement du petit bassin .

Patiente : «…»

Médecin : « Je m’explique: il s’agit d’une infiltration des annexes par contiguïté locorégionale, due à une expansion du processus néoplasique aux organes voisins avec de probables adénopathies
pelviennes profondes .

Patiente : « … Mais… c’est… c’est guérissable »

Médecin : « Pour ça, on verra : il faut d’abord faire un traitement par chimiothérapie et radiothérapie »

Patiente : « »
Médecin : « Bon, je vous laisse… nous commencerons dès demain. »

Question 25

Qu’est ce que la banalisation et la minimisation ?

Answer 25

Pour maintenir une stabilité émotive, le médecin peut adopter un discours qui atténue et relativise la réalité

Vous avez un petit cancer »
« Vous avez des cellules anormales »
«Grave Mais non, pourquoi ce serait grave »

Question 26

Qu’est ce que la fausse réassurance ?

Answer 26

Forme de mensonge qui vise à entretenir chez le patient qui n’y croit plus, un espoir impossible. Le médecin dissimule la vérité et optimise les résultats des examens ou des traitements, dans le but de rassurer le
patient mais aussi se rassurer lui même.

Question 27

Exemple clinique de la fausse réassurance

Answer 27

Patient 45 ans, phase terminale d’un cancer du poumon) « Docteur, je
suis traité depuis plus de 6 mois par chimiothérapie et je suis de plus en
plus essoufflé, je me sens chaque jour plus faible et incapable de faire le moindre effort physique Il faut que je sache où j’en suis, je dois prendre certaines dispositions pour ma famille j’ai besoin de savoir »

Médecin
« Vous n’avez pas lieu de tant vous inquiéter vous avez
subi les meilleurs traitements, avec un maximum d’efficacité qui ne justifie nullement votre pessimisme Moi je suis complètement satisfait de vos résultats Un peu de découragement, peut être Allez, il faut garder le moral Je repasserai vous voir demain, soyez tranquille »

Question 28

Qu’est ce que l’évitement et la fuite ?

Answer 28

L’évitement et la fuite consistent a refuser d’affronter la situation difficile Ils se manifestant notamment par une impossibilité a se rendre disponible pour son patient
Par exemple entrer dans la chambre du patient sans le regarder, consulter aussitôt son dossier dans lequel il va se plonger sans jamais lever les yeux, en évitant tout échange, etc

Les médecins peuvent aussi nier la présence du patient en le considérant comme un objet de soins et uniquement comme tel

Question 29

Qu’est ce que la fuite en avant ?

Answer 29

L’angoisse pousse le médecin a « tout dire tout de suite », il lâche toute la réalité médicale comme pour se libérer de ce fardeau trop lourd à
porter et il ne cesse de parler, pour occuper le terrain, sans laisser de
place au patient, l’empêchant d’exprimer toute demande

Question 30

Exemple clinique de la fuite en avant

Answer 30

Patient (60 ans, cancer ORL) « Docteur, pensez vous qu’il serait
souhaitable que je me soumette à une nouvelle radiothérapie? »

Médecin
« Je crois que ce n’est pas la peine »

Patient
« Docteur, je l’ai ou pas, ce cancer Parce que je dois faire mon testament »

Médecin
« Oui, vous avez un cancer »

Question 31

Quels sont les mécanismes de défenses les plus utilisés par les soignants ?

Answer 31

•
Rationalisation 20 1
•
Déplacement 19 8
•
Intellectualisation 13 5

=> 53 de l’ensemble des défenses observées chez les soignants