Cuestionarios Gine&Obste 3 Flashcards
(153 cards)
1
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
Definición de RPM
A
Aquella que se produce antes del inicio del TDP espontáneo independientemente del momento de la gestación
2
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Qué es el periodo de latencia y cuánto dura?
A
Entre la rotura de membranas y el inicio de las contracciones uterinas que desencadenarán el parto transcurre el denominado periodo de latencia que comprende un intervalo de tiempo que puede variar entre 1 y 12 horas
3
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
Clasificación de RPM en función de las semanas de gestación
A
- RPM a término: más de 37sdg*
- RPM pretérmino: entre 24 y 36 sdg
- RPM previable: antes de 24sdg
4
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿En qué consiste la fisiopatología de RPM?
A
En gestaciones a término, la debilidad de las membranas puede estar causada por la combinación de los cambios fisiológicos y las fuerzas de cizallamiento producidas por las contracciones.
5
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Cuáles son complicaciones de RPM? ¿Qué pronóstico tiene esta patología?
A
Riesgo de infección intrauterina incrementado. El feto se asocia con compresión del cordón umbilical y ascenso de infección
Pronóstico depende de edad gestacional y de estado materno y/o fetal al momento del diagnóstico:
- Mayor edad gestacional, mejor pronóstico
- Evolución materna es inversamente proporcional al tiempo de latencia de RPM
6
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Cuáles son las 3 razones por la que es significativa la RPM?
A
- Si presentación no está fija en pelvis, el cordón umbilical puede experimentar prolapso y comprimirse
- Probable que parto comience pronto si el embarazo está en o cerca del término
- Si parto se retrasa después de RPM es más probable que haya infección intrauterina y neonatal a medida que aumenta el intervalo
7
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Cómo hacemos el diagnóstico durante el examen con espéculo estéril?
A
1° Las membranas rotas se diagnostican si el líquido amniótico se acumula en fórnix posterior o si fluye un líquido claro en canal cervical
8
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
En caso de que diagnóstico siga siendo incierto, se requiere determinar el pH del fluido vaginal. ¿Cuál es el pH normal de vagina y cuál es el pH del líquido amniótico?
A
Normalmente oscila entre 4.5-5.5 mientras que el líquido amniótico suele ser mayor a 7.0
9
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿En qué consiste la prueba de nitrazina?
A
Papeles de prueba están impregnados con el tinte y el color de la reacción entre estas tiras de papel y fluidos vaginales se interpreta en comparación con una tabla de colores estándar.
- pH encima de 6.5 consistente con RPM
10
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Qué nos puede causar un falso positivo o negativo en la prueba de nitrazina?
A
Falso positivo: Sangre, semen o vaginosis bacteriana coexistentes
Falso negativo: poco líquido
11
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Cuál es la prueba de arborización o ferning y cómo es que se produce?
A
Arborización o ferning del líquido vaginal, lo que sugiere líquido amniótico en lugar de cervical. El LA se cristaliza para formar un patrón similar a un helecho debido a sus concentraciones relativas de cloruro de sodio, proteínas y carbohidratos. La detección de alfa-fetoproteína en bóveda vaginal identifica líquido amniótico.
12
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Cuáles son otras pruebas que se realizan para diagnosticar RPM?
A
- Inyección de índigo carmín en el saco amniótico a través de amniocentesis abdominal
- Buscarse proteínas específicas del LA mediante AmniSure (se une con alfa microglobulina-1 placentaria) y ROM plus (detecta proteína de unión al factor de crecimiento de insulina-1 más alfa-fetoproteína)
13
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
Conducta obstétrica a seguir ante diagnóstico de RPM a término
A
Finalización de gestación
14
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿De qué depende la técnica de elección para finalizar la gestación mediante la inducción al parto?
A
Dependerá de las condiciones obstétricas en que se encuentre la gestante:
- Condiciones cervicales favorables (Bishop mayor 5) se estimula mediante oxitocina
- Condiciones cervicales desfavorables con conducta expectante, inducción mediante oxitocina o maduración cervical con PG E2 previamente a estimulación oxitócica
15
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Qué debemos hacer antes de diagnosticar una inducción fallida?
A
Debe dejarse un tiempo suficiente de contracciones adecuadas (12-18hrs) para que progrese el parto desde la fase latente a la activa
16
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Se recomienda el uso de maduración cervical mecánica y con qué?
A
No se recomienda el uso de maduración cervical mecánica (Foley intracervical) por mayor riesgo de corioamnionitis
17
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Cuánto tiempo después de RPM a término es apropiada la inducción del TDP?
A
Aproximadamente 24hrs
18
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Ruptura prematura de membranas”
¿Cuánto tiempo después de RPM se recomienda inicia antibioticoterapia?
A
A partir de las 12hrs
19
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
Duración media de la gestación
A
280 días comenzados a partir del 1° día del último ciclo menstrual
Variación aceptada de 14 días o 2 semanas (Menos riesgo para feto a partir de 37sdg o 266 días hasta 42sdg o 294 días)
20
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
Hablando de los factores maternos para desarrollar TDP, ¿Cuáles son las principales características de la oxitocina?
A
- Producida junto con vasopresina en núcleos supraóptico y paraventricular de hipotálamo en formas bioquímicas inactivas
- Transportados a lóbulo posterior de hipófisis en donde son activadas y liberadas al sistema circulatorio
- Corta vida media con concentraciones variables entre 3-10 mcU/ml toda la gestación pero al final se manifiesta acción biológica induciendo BRAXTON HICKS por aumento de sensibilidad uterina (miometrial)
No tanto por aumento de oxitocina sino por aumento de sensibilidad
21
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuál es la acción más importante por parte del feto ?
A
Producción de hormona adrenocorticotropa o ACTH inducida por CRH que estimula producción de cortisol y precursores de estrógenos
Aumento de ACTH fetal podría ser inducido también por presencia de hipoxemia o circunstancias adversas que producirían un aumento de estrés fetal
22
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son los elementos del parto?
A
- Canal de parto:
- Canal óseo: huesos coxales, sacro, cóccix unidos mediante sinartrosis
- Canal blando: plano superficial (bulbocavernosos, isquiocavernoso, transverso superficial de periné y esfínter externo de ano) y plano profundo (elevador ano, haces pubococcígeo e ileococcígeo) - Objeto del parto: feto
- Motor de parto: TDP inicia cuando actividad uterina es suficiente en frecuencia, intensidad y duración, lo cual, junto con modificaciones que ocurren en cuello uterino, permite evolución de proceso del parto
23
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son las estructuras que constituyen el canal blando?
A
- Istmo uterino o parte del útero entre cuerpo y cuello (segmento inferior de útero)
- Cuello uterino (cerrado durante gestación) y se dilata en parto para desaparecer
- Vagina
24
Q
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son los 5 diámetros importantes de la cabeza del feto?
A
- Suboccipitobregmático: 9.5cm
- Occipitofrontal: 12cm
- Occipitomentoniano: 13.5cm
- Submentobregmático: 9.5cm
- Suboccipitofrontal: 10.5cm
25
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
El paso del feto por el canal del parto debe acomodar 2 diámetros de mayores dimensiones pero de acomodación más sencilla, ¿Cuáles son?
1. Biacromial o transverso mayor de hombros que mide 12cm pero se puede reducir a 9-9.5cm
2. Bitrocantéreo que mide distancia de un trocánter a otro y mide 9cm
26
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son los mecanismos del parto?
1. Cambios en suelo pélvico
2. Estática fetal: relación eje largo feto y madre (longitudinal, transversal, oblicua)
3. Presentación fetal: porción del cuerpo fetal que se encuentra en canal de parto o en proximidad más cercana (cefálica, pélvica, hombros en casos transversales)
- Cefálica: de vértice u occipital, sincipital, de frente y de cara
- Pélvica: franca, completa, de pie
4. Actitud fetal: “posición fetal”
5. Posición fetal: relación de una porción elegida arbitrariamente de parte de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal de parto (puntos determinantes: occipucio fetal, mentón y sacro)
- Occipital izquierda y derecha (LO y RO)
- Mentoniana izquierda y derecha (ML y RM)
- Sacra izquierda y derecha (LS y RS)
Además se considera relación de una porción dada como anterior, transversal o posterior. Hay 6 variedades de cada una de las 3 presentaciones: OA, LOA, LOT, LOP, OP, ROP, ROT, ROA (2/3 occipital izquierda)
27
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son los 3 periodos del parto?
1. Dilatación (fase latente y activa)
2. Expulsión
3. Alumbramiento
28
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿En qué consiste la fase latente del primer periodo del TDP?
Caracterizado por contracciones uterinas dolorosas que causan modificaciones cervicales que incluye dilatación cervical menor a 5cm
- No indica ingreso a sala de labor
- Indicar signos de alarma y diferencias de Braxton Hicks y contracciones efectivas de TDP, así como pérdidas transvaginales normales y sugestivas de ruptura de amnios
29
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿En qué consiste la fase activa del primer periodo del TDP?
Caracterizado por actividad uterina regular y dolorosa, asociada a modificaciones cervicales. Inicia a los 5cm de dilatación y culmina con dilatación completa.
- En esta fase se ingresa a sala de labor
- Acompañamiento continuo
- Auscultar FCF cada 15-30min
- Favorecer micción espontánea, ingesta de líquidos claros, libre movilidad y adopción de postura vertical, tacto cada 4hrs en fase activa
*No cardiotocografía continua, pelvimetría, rasurado, enemas, amniotomía, oxitocina*
30
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿En qué consiste el segundo periodo del TDP o expulsión?
Inicia con dilatación cervical completa y termina con expulsión o nacimiento del producto. Debe ingresar una vez que se haya evaluado descenso adecuado de presentación.
- Retrasar inicio de pujo si tienen analgesia epidural
- Escuchar FCF al término de una contracción cada 5 min
- Permitir libre adopción de postura durante nacimiento
- Técnicas para prevenir trauma perineal como compresas calientes y protección manual de periné (episio en periné corto, presentación cara, distocia hombros)
- Hay 2 fases: activa y pasiva. En pasivo hay dilatación completa en ausencia de contracciones involuntarias y en activo feto es visible o existen contracciones de expulsivo
*No dirigir pujo, episio en sanas, Kristeller*
31
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿En qué consiste el tercer periodo del TDP o alumbramiento?
Inicia con nacimiento completo del producto y termina con expulsión de placenta y sus anexos
- Pinzamiento cordón 60 seg después en sanos
- Pinzamiento inmediato en DPPNI, PP, ruptura uterina, desgarro cordón, paro o asfixia
- Uterotónicos para reducir hemorragia obstétrica. 10UI de oxitocina IV o IM
*NO revisión manual de cavidad rutinaria por endometritis, ATB en parto sin complicaciones*
32
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son las principales acciones en atención de RN?
- Contacto piel con piel primera hora después de nacimiento para promover LM
- Administrar 1mg IM vitamina K
- Baño después de 24hrs, adecuada vestimenta y temperatura ambiente
*NO aspiración boca y nariz sin fue LA claro y tuvieron respiración espontánea*
33
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cómo se da el alivio del dolor durante TDP?
- Analgesia epidural
- Técnicas de relajación con respiración profunda, relajación muscular progresiva y musicoterapia
- Técnicas manuales como masajes o aplicación de compresas calientes
- Implementación de pelota obstétrica
34
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
En caso de no contar con oxitocina en tercer periodo de TDP, ¿Cuáles son las altrnativas?
Ergonavina
Carbetocina
Misoprostol
35
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
Duración de fase activa de parto en nulíparas y multíparas
Nulíparas 8hrs
Multíparas 5hrs
36
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
Duración normal de periodo expulsivo pasivo y activo con o sin anestesia
PASIVO:
- Sin anestesia: nulíparas 2hrs, multíparas 1hr
- Con anestesia: nulíparas y multíparas 2hrs
ACTIVO:
- Sin anestesia: nulíparas 2hrs, multíparas 1hr
- Con anestesia: nulípara y multípara 1hr
37
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son los 3 signos clásicos de la separación placentaria?
1. Alargamiento del cordón umbilical
2. Salida de mayor volumen de sangre, indicando la separación de placenta de pared uterina
3. Cambio de forma del fundus uterino de discoide a globular
38
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
Duración de tercer periodo de TDP
Menor de 60min
39
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
¿Cuáles son las 2 técnicas de tracción controlada del cordón para facilitar la separación y alumbramiento placentario?
1. Maniobra de Brandt-Andrews: mano abdominal asegura el fundus uterino para prevenir inversión mientras que la otra mano ejerce tracción mantenida hacia abajo sobre cordón
2. Maniobra de Credé: cordón se fija con una mano mientras que fundus uterino es asegurado y traccionado hacia arriba con mano abdominal
40
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
Pérdida hemática aproximada en parto
500ml
41
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Atención del parto”
Factores de riesgo para lesiones de 3° y 4° grado
Nuliparidad
Parto instrumentado
Episiotomía
Feto grande para edad gestacional
42
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Entidades que pueden generar emergencia obstétrica derivada de complicaciones en embarazo, parto y puerperio
1. En cualquier momento de embarazo: hígado graso, enfermedad tromboembólica venosa, trombosis pulmonar, hipertiroidismo, cardiopatía clase funcional III y IV
2. Primera mitad embarazo: aborto séptico, ectópico
3. Segunda mitad embarazo: preeclampsia con hemorragia cerebral, HELLP, ruptura hepática, CID, IRA, eclampsia, hemorragia por DPPNI, PP
4. Complicaciones posteriores a evento obstétrico o quirúrgico: hemorragia por ruptura uterina, atonía, hemorragia intraabdominal, sepsis, inversión uterina, embolia
5. Otras
43
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Definición de muerte materna
Muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo pero no a causas accidentales
44
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Diferencia de muerte materna de causa directa e indirecta
Directa: resultado de complicación de propio embarazo, parto o su manejo
Indirecta: aquella asociada a embarazo en una paciente con un problema de salud preexistente o de reciente aparición
45
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Principales características, diagnóstico y tratamiento de apendicitis en embarazo
Más común en 2° trimestre del embarazo por aumento de volumen uterino que causa migración caudal del apéndice
DX: Dolor en FID o atípico: epigastralgia, distensión, dolor difuso en CID
- US primer estudio, RM sin gadolinio IV. De no contar con imagen hacer laparoscopía
TX: Manejo laparoscópico (laparotomía en tercer trimestre), no tocolíticos
46
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Principales características, diagnóstico y tratamiento de crisis hipertensiva en embarazo
Correcta medición: reposo 5-10min decúbito lateral y brazalete a nivel del corazón. Tomar en cuenta 1° y 5° ruido de Korotokoff. Hacer 2 mediciones de 2-15min
DX: puede cursar asintomática o datos como eclampsia, falla renal, hemorragia cerebrovascular, edema pulmonar o falla hepática, pérdida de bienestar fetal o DPPNI (160/110 mmHg en 2 mediciones lapso 15min)
TX: antihipertensivos
- Nifedipino de liberación inmediata VO 10-20mg
- Hidralazina IV 5-10mg
- Sulfato de MG
- Nacimiento inmediato después de estabilización hemodinámica en mayores de 34sdg
47
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Principales características, diagnóstico y tratamiento de embarazo ectópico roto
Triada: amenorrea, dolor abdominal y sangrado transvaginal con PIE (+)
Ya roto hay rigidez, rebote, taquicardia e hipotensión arterial
DX: Datos US (útero vacío, líquido libre en fondo de saco, tumoración anexial y saco gestacional ectópico) y en su ausencia endometrio trilaminar, líquido libre perihepático o periesplénico. Hacer US endovaginal buscando saco gestacional, de Yolk y embrión en interior
TX: salpingectomía si hay sangrado persistente, inestabilidad y/o adherencias severas (abordaje laparoscópico). Si contralateral está sana hacer salpingectomía en vez de salpingostomía
48
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Principales características, diagnóstico y tratamiento de embolia de líquido amniótico
DX: los siguientes criterios
- Paro o hipotensión súbita (PAS menor 90) y compromiso respiratorio
- CIA
- Cuadro durante TDP, nacimiento o 30min post
- Ausencia de fiebre en TDP
TX: histerectomía + control de hemorragia. Suplementación con O2, ventilación adecuada, vasopresores (noradrenalina y dobutamina) e inotrópicos, evitar líquidos parenterales
- De seguir embarazada colocar sobre lado izq
- Administrar concentrados globulares y plasma fresco con pérdidas sanguíneas
49
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Principales características, diagnóstico y tratamiento de hiperémesis gravídica
DX: vómito (incoercible), náusea, cetonuria o acidosis, pérdida de peso 5%, deshidratación, alteraciones electrolíticas e intolerancia a VO
- Escala PUQE
- Solicitar BH, PFH, coagulación, perfil tiroideo, ES, urea, cr, evaluación ácido base, US, EGO
TX: antihistamínicos (inhibidores H1), antieméticos (metoclopramida u ondansetrón), corticoesteroides
- Encefalopatía de Wernicke por depleción tiamina en 6 semanas, por lo que se debe suplementar VO o IV
- Terapia parenteral y manejo multidisciplinario
50
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Principales características, diagnóstico y tratamiento de IAM en embarazo
Daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia y detección de aumento o caída de troponina además de síntomas, cambios ECG, Q patológica, evidencia por imagen de miocardio viable
DX: dolor torácico, disnea, sudoración, náusea y vómito (3° trim y postparto, pared anterior)
- Elevación de troponina (daño subyacente) ; CKMB se eleva en parto, por lo que no ayuda
- ECG 12 derivaciones + troponina
- Normal en embarazo: desnivel ST (inducción anestesica), inversión T, desviación izquierda
- Ecocardiograma, RxTx, angiografía, TAC, RM
TX: AAS 80-150mg/día, BB, nitroglicerina, calcio antagonistas y heparina
- Angioplastía coronaria (Conservador si no hay ST e invasivo si hay ST elevado)
- NO lactancia, no trombólisis
51
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Principales características, diagnóstico y tratamiento de prolapso de cordón umbilical
Condiciona asfixia fetal porque cordón atraviesa orificio cervical interno y alcanza canal vaginal antes o al mismo tiempo que presentación fetal
DX: palpación y/o visualización d cordón en canal vaginal, alteraciones en FCF (desaceleraciones variables, recurrentes, súbitas y mayor 1min)
- No US rutinario, hacer especuloscopía y tacto
TX: colocar a madre en decúbito lateral con rodillas y cara pegadas a pecho para reducir muerte fetal mientras ingresan a quirófano.
- Llenado vesical con 500ml de solución salina alivia compresión de cordón al elevar presentación fetal y disminuye intensidad de contracciones uterinas
- Nacimiento por cesárea urgencia
- Tocólisis como medida temporal
52
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
¿Qué pacientes requieren intubación endotraqueal con inducción central de la anestesia?
Pacientes que recibieron dosis profilácticas de HBPM antes de 12hrs y dosis terapéuticas antes de 24hrs
53
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
¿En qué casos se requiere anestesia general?
Cuenta plaquetaria baja
*Regional con plaquetas arriba de 85,000mm3 y general con cuentas menores*
54
OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo y del parto
“Emergencias Obstétricas”
Vasopresor útil en nuestro país en manejo anestésico de pacientes embarazadas
Efedrina (falta de fenilefrina)
55
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
La infección urinaria se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias ¿Cuál es esa clasificación y sus características?
1. Bacteriuria asintomática (orina): bacterias en orina detectada por urocultivo con más de 100,000 UFC/ml sin síntomas típicos de infección aguda de tracto urinario
2. Cistitis (vejiga): infección bacteriana de tracto urinario bajo con urgencia, frecuencia, disuria, piuria, hematuria sin afectación sistémica
3. Pielonefritis (riñón) infección de vía excretora urinaria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones con fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costo vertebral y náusea, vómito y deshidratación
56
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
Factores de riesgo para presentar IVU
- Estatus socioeconómico bajo
- Mayor edad
- Multiparidad
- Antecedente de IVU en etapas previas
- Condiciones médicas como DM, estados inmunosupresivos, alteraciones anatómicas y daño médula espinal
57
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
Medidas de prevención primaria de IVU
- Consumo de abundantes líquidos
- Vaciamiento completo de vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales
- Aseo genital adecuado
- Uso de ropa interior de algodón
- Ingesta de jugo de arándano para disminuir recurrencia
58
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
Patogenia de IVU en embarazo
Cambios fisiológicos en embarazo como compresión mecánica por crecimiento de útero, relajación de músculo liso inducido por progesterona, cambios en pH urinario, así como glucosuria y aminoaciduria son factores que propician BA y su progresión a pielonefritis
59
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
Porcentaje de casos que progresan de BA pielonefritis por falta de tratamiento
20-40%
60
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
Complicaciones de BA sin tratamiento
RPM, parto pretérmino y productos con bajo peso al nacer
61
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
¿Cuándo se debe realizar el tamizaje de bacteriuria asintomática?
Con urocultivo en semana 12-16 de embarazo o en primera consulta prenatal (en caso de que acuda por primera vez posterior a fecha señalada)
62
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
¿Cómo hacemos diagnóstico de cistitis?
Clínica: disuria, polaquiuria, urgencia urinaria sin afectación sistémica
EGO: piuria, hematuria en ausencia de síntomas vaginales
*No se requiere urocultivo para iniciar tratamiento*
63
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de BA y cistitis?
Nitrofurantoína 100mg VO c/6hrs por 7 días
Amoxicilina 500mg VO c/8hrs por 7 días
*Urocultivo de control posterior a tratamiento*
64
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“IVU durante el embarazo”
En caso de ser necesario, ¿Cuál es el tratamiento de cervicovaginitis durante embarazo?
BACTERIAS:
- Metronidazol 500mg vaginal c/24hrs 7 días
- Metronidazol 500mg VO c/12hrs 7 días (2°trim)
CANDIDA:
- Miconazol 200mg vaginal c/24hrs por 3 noches
- Nistatina 100mil UI vaginal c/24hrs por 14 días
TRICHOMONAS:
- Metronidazol 500mg vaginal c/24hrs 7 días
- Metronidazol 500mg VO c/12hrs 7 días (2° trim)
65
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
Causa más frecuente de shock séptico en gestante y factor de riesgo para anemia materna, prematuridad y bajo peso
Pielonefritis
66
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
¿En qué trimestre se presenta más la infección renal?
Con más frecuencia en el segundo trimestre
67
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
Factores de riesgo para pielonefritis
Nuliparidad
Edad temprana
68
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
¿Qué puede causar la urosepsis en los recién nacidos prematuros?
Parálisis cerebral
69
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
¿Cuáles son las características de la pielonefritis y su cuadro clínico?
Unilateral y derecha en más de la mitad de los casos y bilateral en 1/4 de los casos
- Fiebre y escalofríos de manera abrupta
- Dolor en ambas regiones lumbares
- Anorexia, náuseas, vómitos empeoran deshidratación
- Sensibilidad a la percusión en uno o ambos ángulos costovertebrales
70
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
Diagnósticos diferenciales de pielonefritis en embarazo
Trabajo de parto
Corioamnionitis
Torsión anexial
Apendicitis
DPPNI
Leiomioma infartado
71
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
¿Qué estudios de laboratorio solicitamos y cómo esperamos encontrarlos?
- BH con leucocitosis
- EGO sedimento patológico con muchos leucocitos
- Urocultivo positivo (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, enterobacter o proteus, grampositivos como Streptococcus y Staphylococcus aureus)
- Creatinina muestra lesión renal aguda (reversible)
*Muestra de orina mediante cateterización para evitar contaminación de tracto inferior*
72
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
Manejo de la mujer embarazada con pielonefritis aguda
- Hospitalizar paciente + hidratar IV
- Obtener orina y hemocultivos
- Evaluar hemograma, creatinina sérica y electrolitos
- Monitorizar SV con frecuencia urinaria, considerar catéter permanente
- Establecer salida urinaria mayor 50ml/hr con solución cristaloide IV
- Administrar IV ATB
- Obtener RxTx en caso de disnea o taquipnea
- Repetir BH y QS en 48hrs
- Cambio a ATB orales cuando no haya fiebre
- Alta hospitalaria cuando no hay fiebre 24hrs, considerar ATB 7-10 días
- Repetir cultivo de orina 1-2 semanas después de completar terapia antimicrobiana
73
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
Principales ATB utilizados en pielonefritis de manera empírica
- Ampicilina + Gentamicina**
- Cefazolina
- Ceftriaxona* (más utilizada en embarazo)
- ATB de espectro extendido
74
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
Manejo en caso de infección persistente
- US renal (dilatación ureteral o pielocaliceal anormal)
- Radiografía simple de abdomen en sospecha de cálculos
- Pielografía modificada de una sola placa (30min después de inyección de medio de contraste)
- RM
- Colocación cistoscópica de stent ureteral de doble J
75
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
¿En qué consiste el tratamiento ambulatorio?
Ceftriaxona IM 2 dosis de 1g c/24hrs
76
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Pielonefritis durante el embarazo”
Tratamiento indicado por el resto del embarazo para reducir recurrencia de bacteriuria
Nitrofurantoína 100mg VO a la hora de acostarse
77
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
¿En quiénes se debe desalentar el embarazo durante el consejo preconcepcional?
- Enfermedades que implican GC limitado (afecciones obstructivas izquierdas)
- Caída de resistencias vasculares periféricas (no tolerará cortocircuito derecha-izquierda)
- Hipertensión pulmonar primaria
- Síndrome de Eisenmenger
- Necesidad de anticoagulación
- Síndrome de Marfan
- Antecedente de miocardiopatía periparto
*NYHA III y IV*
78
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
Riesgo de transmisión de cardiopatía congénita en paciente cardiopata
4% (población general 0.8%)
79
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
Cambios fisiológicos CV en embarazo
- Disminución en resistencias periféricas de 30%
- Reducción en la postcarga
- Aumento del GC entre 30-50%
- Aumento de FC (10 al 15%)
- Aumento de los diámetros ventriculares y existe un estado de hipercoagulabilidad
La adaptación cardiovascular suele llevarse a cabo sin contratiempos en las mujeres sin padecimientos cardiacos; sin embargo, exponen a un riesgo importante para la vida en aquellas que tienen alguna cardiopatía preexistente. Otros cambios que deberá tener en cuenta el clínico para planear un esquema de vigilancia prenatal en la embarazada cardiópata son:
- Retorno de presión arterial a valores previos al embarazo después de la semana 20 y el incremento máximo del volumen plasmático que se alcanza entre las 24 a 28 y semanas.
80
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
Signos y síntomas que sugieren una posible cardiopatía en embarazo son:
• Sincope
• Disnea paroxística nocturna
• Disnea en reposo
• Tos crónica o persistente
• Hemoptisis
• Clínica de angina infarto
• Estertores
• Hepatomegalia
• Cardiomegalia
• Taquicardia sostenida
• Arritmia documentada
• La aparición de nuevos soplos
• Cianosis
• Anasarca
81
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
¿Cuáles son los efectos y complicaciones de la cardiopatía en el embarazo?
En general, no existe una mayor incidencia en la presencia de trastornos hipertensivos del embarazo en cardiópatas, salvo en las siguientes condiciones: Estenosis aórtica, estenosis pulmonar, coartación de aorta y transposición de grandes vasos.
Existe una mayor frecuencia de preeclampsia en: coartación aórtica, estenosis pulmonar, transposición de grandes vasos y atresia pulmonar con defecto del septo interventricular.
Al coexistir un embarazo con una cardiopatía materna, existe una mayor proporción de casos con eventos tromboembólicos, parto pretérmino, fetos pequeños para la edad gestacional y ruptura prematura de membranas
82
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
¿Cómo es la evolución del embarazo en gestantes con cardiopatía?
La mayoría de pacientes con cardiopatía pueden llevar a término satisfactoriamente un embarazo, en general son las que están asintomáticas y sin repercusión hemodinámica.
El riesgo de eventos adversos durante el embarazo está determinado por su capacidad de adaptación a los cambios fisiológicos del embarazo, por la naturaleza de la cardiopatía y por la repercusión hemodinámica.
El trabajo de parto y el parto representan una etapa crítica para la paciente embarazada con cardiopatía diagnosticada debido al estrés fisiológico y a las fluctuaciones de volumen que ocurren al momento del parto. La mayoría de los eventos adversos cardiovasculares ocurren en el periodo postparto.
Las pacientes sintomáticas en clase funcional III-IV, síndrome de Marfan, lesiones obstructivas izquierdas (sintomática o asintomáticas), hipertensión arterial pulmonar y daño miocárdico severo tienen alto riesgo de complicaciones y muerte durante el embarazo, parto y postparto. En las pacientes con alto riesgo de muerte y complicaciones se debe desalentar el embarazo y en caso de producirse se puede recomendar su interrupción.
83
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
Medidas generales para manejo de cardiopatía en embarazo
- Disminuir ansiedad
- Disminuir ingesta de sodio
- Mayor periodo de descanso y limitar actividad física en caso de disfunción ventricular
- Limitar ganancia de peso
- Disminuir exposición a calor o humedad
- Controlar situaciones que aumenten GC como anemia, hipertiroidismo, HAS, infección
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OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
Existe una relación entre la clase funcional de NYHA con desenlace perinatal ¿Cuál es?
Clases I y II: feto seguro
Clases III y IV: aumenta incidencia de aborto, parto prematuro, RCIU, fetos pequeños para edad gestacional, SDRA, muerte perinatal
85
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
Se recomienda indicar terapia profiláctica en casos con alto riesgo de desarrollar endocarditis ¿Cuáles son?
- Endocarditis previa
- Enfermedad cianógena compleja
- Prótesis mecánicas
- Antecedentes de construcción quirúrgica de derivación sistémica pulmonar
- Implantes valvulares u otros materiales realizados en últimos 6 meses
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OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
¿En qué semanas se realiza ecocardiografía fetal básica y básica extendida para detectar cardiopatías congénitas?
18-22 sdg
87
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Cardiopatía en el embarazo”
Vía de elección para finalizar embarazo
Parto vaginal espontáneo con analgesia y actitud positiva hacia forceps
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OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
¿Qué complicaciones puede tener el niño si no se trata la depresión posparto de la madre?
Efectos perjudiciales en desarrollo infantil: desarrollo cognitivo, emocional, social y conductual (influencia negativa durante primer año de vida en los bebés en cuanto al conocimiento de idiomas, desarrollo y cocientes de inteligencia)
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OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
¿Cuál es la etiología de esta situación?
Incluye factores genéticos, bioquímicos, endocrinos, psicológicos y sociales. La hipótesis específica predominante en lo que se refiere a los factores específicos en el periodo perinatal, ha sido que los cambios hormonales durante el embarazo y puerperio pueden ser importantes, incluyendo hormonas tiroideas, glándula pituitaria, cortisol y hormonas gonadales
90
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
Factores de riesgo asociados con depresión prenatal
- Ansiedad materna
- Estrés
- Depresión previa
- Falta de apoyo social
- Violencia doméstica
- Embarazo no deseado
- Factores de la relación en pareja
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OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
Factores de riesgo de presentar depresión posparto
- Historia pasada de trastorno psicopatológico y psicológico durante embarazo
- Falta de apoyo social
- Mala relación de pareja
- Los últimos acontecimientos de la vida
- Melancolía de la maternidad
- Salud del bebé: riesgo neonatal, muerte fetal, muerte neonatal o SMSL y muy bajo peso al nacer (menor 1500grs)
92
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
La evaluación básica de la depresión incluye historia, examen de estado mental y examen físico, ¿En qué consiste esto?
- Tomar historia detallada de síntomas que se presentan, determinar gravedad y duración de episodio depresivo
- Establecer historia de episodios previos, maniacos o hipomaniacos, abuso de sustancias
- Buscar coexistencia de otras condiciones médicas, comprobar AHF de trastornos mentales, depresión y suicidio
- Evaluar deterioro funcional y determinar acontecimientos de vida y factores de estrés
- Examen de estado mental
- Evaluación de riesgo de suicidio, autolesiones y riesgo de daños a otros
- Examen físico para excluir condiciones médicas o quirúrgicas
- Pruebas de laboratorio si se quieren descartar condiciones médicas que causen síntomas similares
93
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
¿Qué antecedentes debemos preguntar a las embarazadas?
Historia personal de psicosis posparto, otros trastornos psicóticos especialmente trastorno afectivo bipolar y esquizofrenia, así como trastorno depresivo grave
94
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
¿Cuáles son los principales auxiliares de seguimiento clínico y para facilitar discusión de problemas emocionales en periodo prenatal y posparto?
Escala de Edimburgo o preguntas de Whooley
95
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
Manejo farmacológico en el embarazo
- Contraindicados en 1° trimestre: paroxetina, benzodiazepinas, litio, carbamazepina, ácido valproico (evitar antidepresivos primeras 12sdg)
- Iniciar con intervenciones ambientales y psicoterapia
- Indicar ISRS (excepto paroxetina) si es necesario agregar farmacoterapia durante embarazo y lactancia
- Preferible un solo medicamento en una dosis más alta que múltiples medicamentos durante embarazo
- Para retirarlos se deben disminuir gradualmente en vez de repentinamente
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OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
Manejo farmacológico en el posparto
- ISRS y antidepresivos tricíclicos (4-6 sem; primer episodio de depresión sin síntomas psicóticos durante 6-9 meses, si tienen segundo episodio se tratan 1-2 años y si tienen más de 2 episodios se mantienen en tratamiento 2 años o más o de por vida)
- No terapia de estrógenos
97
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
Manejo farmacológico durante la lactancia
- Evitar doxepina, fluoxetina, citalopram, escitalopram
- Usar ISRS (menos los mencionados antes) o paroxetina o sertralina
- Psicoterapia es primera línea durante lactancia
98
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
¿En qué consiste la terapia electroconvulsiva y en quiénes se utiliza?
Tratamiento eficaz a corto plazo y debe considerarse en pacientes que no han respondido a terapia con antidepresivos. O puede ser primera línea en pacientes con depresión severa y retraso psicomotor grave, tendencias suicidas activas y características psicóticas. También se usa en situaciones en las que se requiere de una respuesta rápida como embarazo y afecciones médicas comórbidas que impiden uso de medicamentos antidepresivos
99
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
Herramientas de evaluación para trastornos depresivos
1. Escala de depresión de Hamilton
2. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión
3. Escala de depresión de Montgomery-Asberg
4. Inventario de depresión de Beck
5. Cuestionario de salud del paciente
100
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
¿Cuándo debemos preguntar acerca de síntomas depresivos?
Mínimo al ingreso de la paciente y después del nacimiento entre las 4-6 semanas y los 3-4 meses posparto
101
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Depresión prenatal y posparto”
¿Cuáles son las complicaciones para la mujer, para el niño y para la familia?
Mujer: sufrimiento, preocupación, preeclampsia, aborto espontáneo, parto pretérmino, suicidio
Niño: problemas cognitivos, emocionales, de comportamiento y mayores tasas de riesgo perinatal. Parto prematuro, bajo peso al nacer, defectos de nacimiento, retraso en desarrollo, deterioro cognitivo y desajustes emocionales y de conducta
Familia: conflictos en matrimonio, depresión en la pareja
102
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Definición de tirotoxicosis e hipertiroidismo
Síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones séricas de T4L, T3L o ambas están elevadas (por tiroiditis o administración exógena)
Hipertiroidismo cuando existe un aumento mantenido de síntesis y secreción de hormonas tiroideas en glándula tiroides
*No son sinónimos*
103
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
¿Cuáles son las condiciones obstétricas que pueden por sí mismas afectar la función de la glándula tiroides?
Enfermedad trofoblástica gestacional y la hiperémesis gravídica
104
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
La ausencia de tratamiento o el manejo inadecuado del hipertiroidismo en el embarazo está asociado con…p
- Parto pretérmino
- Preeclampsia
- RCIU
- Bajo peso al nacimiento
- Hidrops fetal
- Muerte fetal intrauterina
- ICC
- Tormenta tiroidea
- Hemorragia posparto
- Hipotiroidismo fetal con o sin bocio
105
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Causa más común de hipertiroidismo
Enfermedad de Graves (5-19 veces más común en mujeres edad reproductiva); otra causa es la hipertiroxemia gestacional transitoria
106
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
El embarazo tiene un profundo impacto sobre la glándula tiroides y su función tiroidea, ¿Cuáles son los cambios que propician esto?
- Tiroides aumenta 10% su tamaño en embarazo (ingesta de yodo adecuada) y 20-40% en áreas con deficiencia de yodo
- Aumento de demanda de yodo debido a necesidades de feto (ingesta de 250mcg/día)
107
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Valores de referencia para TSH por trimestre
1° 0.1 a 2.5 mUI/L
2° 0.2 a 3.0 mUI/L
3° 0.3 a 3.0 mUI/L
108
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
¿Cuáles son los 2 grandes grupos de tirotoxicosis en función de presencia o no de hipertiroidismo asociado?
1. Asociados a hipertiroidismo: Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, yodo inducido, adenoma hipofisiario secretor TSH, resistencia hipofisiaria TSH, tumor trofoblástico, aumento de producción de TSH, hiperémesis gravídica
2. No asociados a hipertiroidismo: administración exógena, tiroiditis subaguda, silente y posparto, por fármacos como amiodarona, facticia, estroma ovárico, metástasis funcional de cáncer de tiroides, indolora con tirotoxicosis transitoria, tejido tiroideo ectópico
109
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Factores de riesgo para enfermedad tiroidea
- Mayor de 30 años
- AHF o APP de enfermedad tiroidea o autoinmune
- Bocio
- Presencia de anticuerpos tiroideos (peroxidasa tiroidea)
- Signos y síntomas sugestivos
- DM1
- Antecedente de irradiación terapéutica de cabeza o cuello
- Antecedentes de cirugía tiroidea
- Drogoterapia con litio o amiodarona
- Mujeres de 6sdg a 6meses posparto
110
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Signos y síntomas de hipertiroidismo
- Pérdida de peso
- Pérdida de cabello
- Palpitaciones, taquicardia, fibrilación atrial
- Irregularidades menstruales
- Ampliación de presión del pulso
- Temblores y nerviosismo
- Debilidad muscular
- Bocio
- Intolerancia al calor, diaforesis, manos pegajosas
- Hipertensión
111
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Debido a que los síntomas no específicos del hipertiroidismo pueden ser imitados por el embarazo normal, ¿Qué datos clínicos nos ayudan al diagnóstico de Graves verdadera?
Presencia de bocio con un soplo
112
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
¿Cuál es un importante componente en la evaluación de hipertiroidismo de Graves durante embarazo pues atraviesa barrera placentaria y puede afectar función tiroidea fetal y neonatal? ¿Cuándo se miden?
Anticuerpos estimuladores de los receptores de TSH (TRAb)
Deben medirse cuando la etiología del hipertiroidismo en embarazo es incierta
113
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Diferencias entre hipertiroidismo de graves y tirotoxicosis gestacional
- Síntomas antes de embarazo: ++ Graves, - tirotoxicosis gestacional
- Síntomas durante embarazo: +/++ Graves, -/+ tirotoxicosis gestacional
- Náusea o vómito: -/+ Graves, +++ tirotoxicosis gestacional
- Bocio u oftalmopatía: + Graves, + tirotoxicosis
- TRAb: + Graves, - tirotoxicosis gestacional
- US tiroideo: vascularidad en Graves, normal en tirotoxicosis gestacional
114
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Tratamiento de hipertiroidismo subclínico común durante el embarazo
No requiere tratamiento y la terapia se descarta debido a que puede inducir hipotiroidismo fetal
115
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Tratamiento de hipertiroidismo clínico y debido a enfermedad de Graves
Antitiroideos con cautela, mantener T4L en margen alto de normalidad y evitar inducción de déficit
- Propiltiouracilo (1° trimestre)
- Metimazol (2°-3° trimestre)
116
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
¿Qué se le ofrece a las pacientes hipertiroideas antes de la concepción?
Terapia ablativa con yodo radiactivo (I131) o cirugía para tratamiento definitivo (tiroidectomía subtotal) o tratamiento médico
117
OBSTETRICIA
Enfermedades que complican el embarazo
“Hipertiroidismo y embarazo”
Tratamiento de tormenta tiroidea en mujeres embarazadas
1. Propiltiouracilo 600-800mg
2. Solución saturada de potasio yodad
3. Sodio yodado, solución lugol y carbonato de litio
4. Dexametasona
5. Propranolol
6. Fenobarbital
118
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
Definición de miomatosis uterina
Tumores benignos del músculo liso del útero, ocasionalmente malignizan (1%). Su tamaño es variable, van desde mm hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal. Se asocian a periodos menstruales abundantes, síntomas de compresión y dolor.
DEPENDIENTES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA (regresión en menopausia)
119
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
Edad de mayor prevalencia
Entre los 35 y 54 años (causa más frecuente de histerectomía por hiperpolimenorrea o metrorragias)
120
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
Factores de riesgo para desarrollo de miomas por el efecto estrogénico sostenido
1° Obesidad y sobrepeso
- Menarca temprana
- Menopausia tardía
- Tumores ováricos productores de estrógenos
- Ingesta de altas dosis y tiempo prolongado de AHO
121
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
Manifestaciones clínicas de miomatosis uterina
50% asintomáticas
Otros:
- Hemorragia uterina anormal
- Síntomas de compresión (depende de localización y tamaño)
- Dolor pélvico
122
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
¿A partir de los cuántos cm tiene alta sensibilidad el tacto bimanual o recto vaginal?
Cuando mioma mide más de 5cm
123
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
¿Qué estudios de imagen se deben solicitar para confirmar diagnóstico?
- US abdominal o transvaginal (miomas de 3cm)
- Histeroscopía si otros no son concluyentes y persiste sintomatología
- RM en casos justificados (dificultad diagnóstica o investigación)
- Biopsia endometrial en mayores de 35 años para descartar patología maligna
124
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de miomatosis uterina?
- Análogos de hormona liberadora de gonadotropina (GnRh) reduce tamaño mioma, se usa en pacientes que serán sometidas a miomectomía pero no más de 6 meses
- Medroxiprogesterona en perimenopausia
- AINES en síntomas leves y en espera de tratamiento definitivo
- DIU de progestágenos (en casos de alto riesgo quirúrgico, perimenopáusicas, deseo de conservar útero)
125
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico?
1. Miomectomía (conservar útero o paridad insatisfecha)
- En medianos y grandes elementos, laparoscopía en subserosos pequeños
- Vaginal en miomas cervicales pediculados
- Histeroscópica es primera línea**
- Embolización de arteria uterina
2. Histerectomía (sintomáticas y paridad satisfecha)
3. Ablación de endometrio en pequeños elementos
126
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
Clasificación anatómica de miomatosis
- Submucoso
- Intramurales
- Subseroso
- Otros: cervical, cornual, intraligamentoso corporal
127
GINECOLOGÍA
Trastornos menstruales
“Miomatosis uterina”
Clasificación radiológica de los miomas
- Pequeños elementos: igual o menor 2cm
- Medianos elementos: 2-6cm
- Grandes elementos: 6-20cm
- Gigante: mayor 20cm
128
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Microorganismo causante de Sifilis
Treponema Pallidum
129
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Principales características de infección por Treponema Pallidum
- Fases de actividad separadas por periodos de latencia
- Incubación de 2-6 semanas
- Aparece lesión primaria que conlleva adenopatía regional
- Fase de bacteriemia secundaria que se vincula con lesiones mucocutáneas diseminadas y adenopatías generalizadas va seguida de fase latente de infección subclínica que dura muchos años
- Periodo terciario en casos no tratados con lesiones mucocutáneas, musculoesqueléticas o parenquimatosas de carácter destructivo por aortitis o lesiones de SNC
130
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Titulación de VDRL que se considera positiva para sifilis
1:8
131
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Factores de riesgo para Sifilis
- Relaciones sexuales sin protección
- Múltiples parejas sexuales
- Parejas de pacientes portadores de ETS
- Falta de educación sexual
- Pertenecer a grupo de adolescentes, sexo servidores y drogadictos
132
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Describe la patogenia de la infección por treponema pallidum
Treponemas pasarán a través de las mucosas intactas o la piel con erosiones; de 10 a 20 días aparece lesión primaria o chancro
- Chancro persiste 1-5 semanas y cicatriza pero puede persistir con signos de enfermedad secundaria (pruebas reactivas 1-4 sem después)
- De 2 sem a 6m aparece lesión cutánea generalizada de sifilis secundaria, cicatrizan espontáneamente en 2-6 semanas
- Sifilis latente puede seguir y durar toda la vida y seguir con sifilis terciaria
- Terciaria se pone de manifiesto 4-20 años o más después de desaparecer lesión primaria (lesiones destructivas que afectan piel o huesos/gomas, aparato CV con aneurisma o insuficiencia de aorta y SNC como meningitis, paresias.
133
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Qué debemos buscar a la exploración física?
Explorar en búsqueda de adenomegalias inguinales, en algunos casos tiene presentaciones atípicas con úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifílítica de Follman (incubación 3 semanas; 3-90 días)
134
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Principales características de sífilis primaria
- Chancro primario típico comienza con una sola pápula indolora que pronto erosiona y endurece, adquiriendo borde y base de úlcera una consistencia cartilaginosa
- En pene (hetero), ano o recto, boca, genitales externos (homo)
- En mujeres en cuello uterino y labios vulvares
- Adenopatías regionales en primera semana (ganglios indoloros, firmes y no supuran) , bilaterales
- Cura en 4-6 semanas (límites 2-12)
135
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Principales características de sifilis secundaria
- Lesiones mucocutáneas simétricas, circunscritas o difusas y linfadenopatía generalizada no dolorosa. Lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas o pustulosas (sifilides)
- Al principio las lesiones son máculas redondas, separadas de color rosa o rojo pálido, no pruriginosas, bilaterales y simétricas de 5-10mm y situadas en tronco y parte proximal de miembros
- Días a semanas después aparecen lesiones papulosas rojizas de 3-10mm, pueden empeorar hasta formar lesiones necróticas (parecidas a pústulas) junto con endarteritis con infiltración perivascular por mononucleares (palmas y plantas, cara, cuero cabelludo)
- Pápulas diminutas llamadas sifílides foliculares que afectan folículos pilosos y que puede producir placas de calvicie (alopecia areata) con caída de cabello, cejas, barba
- Zonas calientes, húmedas e intertriginosas, pápulas aumentan de tamaño y sufren erosiones que dan lugar a lesiones extensas, húmedas, rosadas o blanco grisáceo (Condilomas planos)
- Dolor de garganta, fiebre, pérdida de peso, malestar general, anorexia, cefalalgia, meningismo
- Chancro primario en fase de cicatrización
136
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cómo se establece diagnóstico de sífilis latente?
Se establece ante el dato de unas pruebas serológicas positivas para sífilis en examen normal de LCR y ausencia de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad
- Sospecha por antecedente de lesiones de sífilis
137
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cuál es la afección del SNC?
Neurosifilis se extiende por una escala que abarca desde invasión temprana pasando por afección asintomática que dura meses o años hasta en algunos casos el surgimiento de manifestaciones neurológicas tempranas o tardías
138
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Principales formas clínicas de neurosifilis
- Sifilis meníngea
- Sífilis meningovascular
- Sifilis parenquimatosa (parálisis general y tabes dorsal)
139
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cuánto tiempo tardan las manifestaciones de neurosifilis en aparecer?
Meningea: Suelen comenzar un año después de infección
Meningovascular: tardan 5-10 años en aparecer
Parálisis general: tarda 20 años en aparecer
Tabes dorsal: tarda 25-30 años en aparecer
140
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cuáles son otras manifestaciones de sífilis tardía?
Aortitis sifilítica
Sífilis cardiovascular
Sífilis benigna tardía (gomas)
141
GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cómo podemos llevar a cabo la demostración del microorganismo para el diagnóstico?
T. Pallidum no es detectable en cultivo, requiere otras pruebas.
- Examen microscópico en campo oscuro del exudado de una lesión (chancro o condilomas planos, no lesiones bucales, úlceras anales)
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cuáles son las 2 pruebas serológicas que se usan para investigar sífilis y en qué consisten?
Treponémicas: prueba fluorescente de absorción de anticuerpos antitreponémicos (FTA-ABS) y análisis de aglutinación de T. Pallidum por anticuerpos (sustituido por Serodia TP-PA)
No treponémicas: miden IgG, IgM dirigidas contra complejo antigénico de cardiolipina-lecitina-colesterol (RPR y VDRL)
- VDRL 1:32 en sífilis secundaria (diluciones de 4 veces cuando se responde a tratamiento)
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de sífilis?
Primaria: Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI IM DU
- Doxiciclina 100mg VO c/12hrs 14 días (alergia)
- Ceftriaxona 1g IV/IM diario 10 días
*Evitar contacto sexual hasta curación, tratar también a la pareja*
Retratamiento: Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM c/sem por 3 semanas
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cuándo se considera falla al tratamiento?
Cuando no hay disminución de la titulación en 4 veces la basal después de 6 meses de iniciado el tratamiento, en este caso se recomienda referir a 2° nivel para dar nuevo esquema con ATB diferente familia
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
¿Cuáles es la consejería que se debe dar a estos pacientes?
Monogamia
Uso de condón
Prácticas sexuales protegidas
Contro médico de sexoservidores
Consejería a adolescentes y en adicciones
Notificación y manejo de pareja
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Sífilis”
Resumen de principales características de Sífilis
- Incubación: 9-90 días
- Lesiones primarias iniciales: pápula
- Número de lesiones: por lo general una
- Diámetro lesiones: 5-15mm
- Bordes: delimitados, altos, redondeados u ovales
- profundidad: superficiales o profundas
- Base: lisa no purulenta avascular
- Induración: dura
- Dolor poco frecuente
- Adenopatías: duras, no dolorosas, bilaterales
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Herpes”
Describe la fisiopatología de la infección por VHS (1 o 2)
- Virus penetra en terminaciones de nervios sensitivos y es trasportado por mecanismo retrógrado por los axones hasta ganglio de raíz dorsal, en donde permanece en estado latente
- Reactivación espontánea origina transporte anterógrado de partículas/proteínas virales a la superficie
- Virus infecta células epidérmicas viables, cuya respuesta es el eritema y la formación de pápulas. Al morir la célula y mostrar lisis su pared, se forma vesícula. El recubrimiento se rompe y queda una úlcera dolorosa. En estas lesiones aparecen costras y cicatriz, pero pueden infectarse de manera secundaria.
- Las tres fases de las lesiones son: 1) vesícula, con formación de pústula o sin ella, que dura cerca de una semana. 2) úlcera y 3) costra. Es de anticipar que el virus se desprenda y disemine en las primeras dos fases de un brote infeccioso.
- La carga viral contribuye sin duda al número, tamaño y distribución de las lesiones.
- Los mecanismos normales de defensa del hospedador inhiben la proliferación viral, y la cicatrización comienza en términos de uno o dos días.
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Herpes”
Manifestaciones clínicas de herpes genital
Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan de ardor y dolor intenso. En caso de úlceras, la persona puede señalar polaquiuria y disuria por contacto directo de la orina con ellas. La hinchazón local es consecuencia de las lesiones vulvares y origina obstrucción uretral
Lesiones también pueden abarcar vagina, cuello de útero, vejiga, ano y recto. Además signos de viremia como febrícula, cefalea, malestar general y mialgias.
Si persona no fue infectada en etapa anterior la fase vesicular dura más tiempo. Dolor persiste primeros 7-10 días y para curación requiere 2-3 semanas. Si hubo exposición a VHS2 el episodio inicial es menos intenso, dolor y sensibilidad más cortas, tiempo de curación 1-2sem.
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Herpes”
¿Cuáles son los exámenes de laboratorio que se solicitan para hacer el diagnóstico?
- Cultivo de tejido
- PCR de exudado obtenido por aplicador de una úlcera
- Estudios serológicos (glucoproteína G es antígeno de interés) para detectar IgG
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Herpes”
Tratamiento de primer episodio clínico de herpes simple genital
- Aciclovir 400mg c/8hrs 7-10 días
- Aciclovir 200mg c/6hrs 7-10 días
- Famciclovir 250mg c/8hrs 7-10 días
- Velaciclovir 1g c/12hrs 7-10 días
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GINECOLOGÍA
ETS e infecciones pélvicas
“Herpes”
Tratamiento episódico contra enfermedad recurrente de herpes simple genital
- Aciclovir 400mg c/8hrs 5 días
- Aciclovir 800mg c/12hrs 5 días
- Aciclovir 800mg c/8hrs 2 días
- Famciclovir 125mg c/12hrs 5 días
- Famciclovir 1g c/12hrs 1 día
- Famciclovir 500mg DU para seguir 250mg c/12hrs 2 días
- Velaciclovir 500mg c/12hrs 3 días
- Velaciclovir 1g c/24hrs 5 días
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ETS e infecciones pélvicas
“Herpes”
Tratamiento de pacientes con inmunosupresión con herpes simple en genitales
Aciclovir 400mg al día
Famciclovir 250mg c/12hrs
Velaciclovir 0.5 a 1g al día
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ETS e infecciones pélvicas
“Herpes”
Tratamiento útil para control del dolor por herpes
AINEs
Acetaminofén con codeína
Pomada de lidocaína
Medidas locales para evitar infección bacteriana
