CUKRZYCA Flashcards Preview

Patofizjo > CUKRZYCA > Flashcards

Flashcards in CUKRZYCA Deck (29)
Loading flashcards...
1

Cukrzyca

- grupa chorób metabolicznych o różnej etiologii charakteryzującej się przewlekła hiperglikemią spowodowaną zaburzeniami wydzielania lub działania insuliny prowadzącą do miażdżycy tętnic oraz uszkodzenia licznych narządów, w tym oczu, nerek, układu nerwowego

2

Hiperglikemia od

- spadku wydzielania w komórkach beta
- zmniejszona wrażliwość tkanek docelowych na insulinę tj. mm. szkieletowe, wątroba, serce
- zwiększone wydz. hormonów o działaniu antagonistycznym: aminy katecholowe, GH, PRL, kortyzol, hormony tarczycy

3

DIAGNOSTYKA

1. IFG i IGT - stany przedcukrzycowe, mogą występować osobno lub razem u 1 osoby
2. Na czczo = powstrzymanie od jedzenia i picia na 8h przed badaniem
3. OGTT - doustny test obciążenia glukozy - stężenie glukozy we krwi pobranej przed i 2h po podaniu 75g glukozy rozp. w H2O
4. Glikemia przygodna oznacza pomiar glikemii niezależnie od pory dnia i czasu od ost. posiłku

NORMOGLIKEMIA
a) glukoza na czczo 60-99 mg/dl (3,4-5,5 mmol/l)
b) OGTT < 140mg/dl (<7,8 mmol/l)

IFG - Nieprawidłowa glikemia na czczo
a) na czczo: 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l)

IGT - Nieprawidłowa tolerancja glukozy
b) OGTT: 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)

CUKRZYCA
a) na czczo >126 mg/dl (7,0 mmol/l)
b) OGTT > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
c) objawy cukrzycy oraz glikemia przygodna >200 mg/dl

4

METABOLIZM GLUKOZY

1. Wchłonięcie z pokarmu do prox. cz. jelita cienkiego
2. Rozkłąd do cukrów prostych przy glukozydazach jelit
3. Transport glukozy do narządów (waroba, mm. szkieletowe i tkanka tłuszczowa potrzebują insulinę do rec. insulinowych otwierających się dla glukozy, oprócz której napływają K+, Ca2+, Mg2+)
4. Przejście przez błonę dzięki GLUT
5. Przekształcenia glukozy

5

SKUTKI NIEDOBORU

A) WĄTROBA
- zmniejszony wychwyt glukozy
- pobudzenie produkcji glukozy
- uwalnianie glukozy z magazynów tkankowych
- zmniejszenie syntezy glikogenu
- zmniejszony transport jonów K+, Mg2+ itp.
- pobudzenie syntezy lipidów oraz ciał ketonowych
z uwalnianych w nadmiarze przez tkankę tłuszczową FFA

B) MIĘŚNIE SZKIELETOWE
- zmniejszenie syntezy glikogenu
- zmniejszony transport jonów
- zmniejszony wychwyt AA, zmniejszona synteza białek
- zwiększony rozpad białek, wzrost stężenia aa w surowicy, więcej substratów syntezy glukozy w wątrobie

C) TKANKA TŁUSZCZOWA
- zmniejszenie wychwytu i syntezy kw. tłuszczowych
- lipoliza w celu uzupełnienia niedoborów kw. tłuszczowych (więcej substratów do syntezy glukozy, ciał ketonowych i lipidów w wątrobie)

6

PODZIAŁ KLINICZNY CUKRZYCY

I i II najczęstsz = 90%
II częstsza = 90%

1. CUKRZYCA TYPU I
a) typ 1a - uwarunkowana immunologicznie
b) typ 1b - idiopatyczna

2. CUKRZYCA TYPU II

3. INNE TYPY CUKRZYCY
a) genetyczne defekty funkcji kom. beta
- MODY 1 - wątrobowy cz. jądrowy 4 alfa
- MODY 2 - glukokinaza
- MODY 3 - wątrobowy cz. jądrowy 1 alfa
- MODY 4 - insulinowy cz. promujący
- MODY 5 - wątrobowy cz. jądrowy 1 beta
- Mutacja podjednostki Kir 6.2. kanału K+

b) genetyczne defekty działania insuliny
- insulinooporność typu A
- karzełkowatość - leprechaunizm
- cukrzyca lipoatroficzna

c) ch. zewnątrzwydzielniczej cz. trzustki
- zap. trzustki
- uraz / wycięcie trzustki
- neo trzustki
- mukowiscydoza
- pankreatopatia włóknisto-wapniejąca

d) endokrynopatie
- akromegalia
- zespół Cushinga
- glukagonoma
- guz chromochłonny
- nadczynność tarczycy
- somatostatinoma
- aldosteronoma

e) leki
- kortkosteroidy
- tiazydy
- b-blokery
- diazoksyd
- a-interferon
- kwas nikotynowy
- pentamidyna

f) zakażenia
-różyczka wrodzona
- cytomegalia

g) zespoły genetyczne
- Down
-Turner
- Dystrofia miotoniczna

h) Cukrzyca ciężarnych

7

CUKRZYCA TYPU I

- zniszczenie komórek beta trzustki pod wpływem czynników środowiskowych u osób predysponowanych genetycznie

- dzieciństwo lub wiek młodzieńczy gwałtownie
- rzadko przewlekle -> wtedy ujawnia ok. 40 r.ż.

Przyczyny zniszczenia komórek beta:
a) autoimmunologiczne - 90% -LT pomocnicze i supresorowe, LB, makrofagi -> niszczenie k. beta -> bezwzględny niedobór insuliny
- p/ciała przeciw wyspom trzustkowym (ICA)
- p/ciała przeciw karboksylazie Glu (GAD), fosfatazie Tyr (IA2)
- p/ciała przeciw insulinie = IAA
- wysokie miano tych przeciwciał i różnorodność
- w autoimmuno częściej występują inne choroby (Graves-Basedow, Hashimoto, Addison, bielactwo, anemia złośliwa, miastenia)

b) genetycznie
- u bliźniąt jednojajowych (30%)
- obecność krewnych z cukrzycą I
- Ag HLA-DR i HLA-DW
- geny SUM04, PTPN22, AIRE

c) środowiskowe - odp. imm. skierowana przypadkowo p/ komórkom beta
-wirus różyczki i cytomegalii w okresie płodowym
- wirusy Coxsackie, Herpes, Retrowirus, białko mleka krowiego i gluten za niemowlaka

d) idiopatyczne
- wszystko jak cukrzyca I, tylko brak p/ciał ICA, IAA

8

CUKRZYCA TYPU II

- insulinooporność daje defekt wydzielania insuliny lub pierwotny defekt wydzielania insuliny daje insulinooporność -> względny niedobór insuliny (ma prawidłowy poziom, ale za niski w stosunku do glikemii)

Insulinooporność - zmniejszona wrażliwość tk. na ins.
- defekt receptorów (typ A)
- p/ciała p/ receptorowi (typ B)
- mutacja i niezdolność do dalszej obróbki proinsuliny
- defekt sygnalizacji poreceptorowej
- defekt genu GLUT-4 w mięśniach i tk. tłuszcz
- wzrost wydzielania horm. antagonistycznych

3 drogi:
1) Insulinooporność -> kompensacyjny wzrost wydz. insuliny -> insulinooporność
2) Defekt wydzielania insuliny -> hiperinsulinemia -> down-regulacja liczby rec. dla ins -> Insulinooporność
3) Zaburzenie pierwszej fazy wydz. insuliny -> hiperglikemia -> kompensacyjna hiperinsulinemia -> insulinooporność

zbiegają się:
Insulinooporność -> wyczerpanie rezerw wydzielniczych trzustki -> zmniejszenie wydzielania insuliny -> C typu II


CZYNNIKI RYZYKA:
a) genetyczne - bardzo znaczące, częsta u bliźniąt jednojajowych (80%), grupy etniczne

b) środowiskowe - obszar geograficzny, otyłość brzuszna
- wzrost prod. przez tk. tłuszczową związków antyinsulinowych (TNFalfa, rezystyna), spadek związków proinsulinowych (adiponektyna)
- wzrost stężenia FFA -> wątroba -> hiperglikemia
- w/w upośledzają prod. insuliny (gluko/lipotoksyczność)


LECZENIE
- leki zmniejszające insulinooporność (metmorfina)
- pobudzające wydz. insuliny (poch. sulfynylomocz)
- gdy całkowity niedobór insuliny -> insulina
- spadek masy ciała może doprowadzić do normalizacji

9

CUKRZYCA LADA - latent autoimmune diabetis in Adults

- etiologia jak I, objawy jak II

Cechy I
- zniszczenie kom. beta autoimm
- obecność ICA (zwłaszcza GAD), IAA u chorego i krewnych => badanie różnicujące
- występowanie innych chorób autoimm
- obecność Ag HLA
- niskie stężenie peptydu C => oznacza niską endogenną insulinę
- brak nadciśnienia przy rozpoznaniu
- szczupły lub z nadwagą
- konieczność leczenia insuliną

Cechy II
- powolny rozwój, niszczenie beta przeplatane z regeneracją
- objawy w 40 r.ż. i później
- wrażliwość na leczenie sulfynylomocznikiem (niekorzystne, bo prowadzi do wykorzystania rezerw)

Podejrzewać u:
- cukrzyk 30-60 latków, dobrze reagujący na doustne, szczupli, bez nadciśnienia, z chorobami autoimm, niekoniecznie z cukrzycą w wywiadzie

10

CUKRZYCA MODY - Maturity Onset Diabetes in Young

- etiologia jak II, objawy jak I

CECHY II
- upośledzenie wydzielania insuliny
- wrażliwość na sulfynylomocznik (do wyczerpania rezerw, co trwa dłużej niż LADA)

CECHY I
- u niemowląt, dzieci i 15-35 r.ż. > pato: defekt kanałów potasowych, glukokinazy
- występowanie rodzinne

Defekty genów cz. transk. MODY

Często współistnieje z wadami wrodzonymi słuchu, nerek, CSN

11

Cukrzyca w chorobach zewnątrzwydzielniczej części trzustki

- uszkodzenie części z-w prowadzi wtórnie do uszkodzenia części w-w

12

Cukrzyca w endokrynopatiach

1) Hormony doustne w większości antagonistycznie do insuliny i wtórnie prowadzą do zmniejszenia wydzielania

2) Hormony: glukagon, GH, tarczycy, kortyzol, aldosteron, am. katecholowe, somatostatyna

- leczenie choroby podstawowej

13

Cukrzyca polekowa

- analogicznie jak hormony
- leki: b-blokery, diuretyki, sterydy, L-tyroksyna
- leczenie: zastąpienie leków

14

Cukrzyca ciężarnych

- 24-28 tyg. pojawienie
- nie istnieje przed ciąża, ustępuje po porodzie lub nierozpoznana przed ciążą, nie ustępuje po porodzie
- rozpoznana przed ciążą = c w ciąży
- zależna od prod. hormonów antagonistycznych do insuliny : progesteron, laktogen łożyskowy, PRL, kortyzol

Czynniki ryzyka
- starszy wiek
- otyłość
- dodatni wywiad rodzinny
- przynależność do danych grup etnicznych

Leczenie - dieta cukrzycowa, ew. insulina, doustnie: przeciwwskazane

15

Eksperymentalne modele cukrzycy

- można wykorzystać do leczenia insulinoma
- po streptozycynie - do komórek przez GLUT-2
- pankreatektomia

16

Patogeneza cukrzycy

1. mało insuliny -> wysoki glukagon/insulina 3:1 -> uwalnianie glukozy z magazynów -> pogłębianie hiperglikemii

2. Metabolizm węglowodanów
- umiarkowany niedobór ins - hiperglikemia w OGTT, na czczo normoglikemia (bo insulina jest równoważyć stężenie glukagonu)
- duży niedobór ins - hiperglik niezależnie od jedzenia

3. Metabolizm lipidów
- niedobór ins -> lipoliza -> ketogeneza, glukoneogeneza, uwolnienie FFA, nasilenie syntezy i zahamowanie rozkładu VLDL

4. Metabolizm białek
- niedobór insuliny -> spadek wychwytu aa i anabolizmu -> zanik mm i osłabienie
- aa na glukoneogenezę
- nawet niedożywienie

17

OBJAWY CUKRZYCY

1. Hiperglikemia
2. Glikozuria - zdolność resorpcji to max 180 mg/dl
3. Poliuria i nykturia - od wzrostu diurezy osmotycznej
4. Polidypsja - od poliurii
5. Polifagia - zmniejszona akt. ośrodka sytości
6. Spadek masy ciała - od niemożności wykorzystania glukozy, utraty wody, katabolizmu białek

18

OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY

1. Kwasica ketonowa
2. Śpiączka hiperosmolarna
3. Hipoglikemia
4. Kwasica i śpiączka mleczanowa

19

KWASICA KETONOWA

- ciała ketonowe są alternatywnym prod. utleniania kw. tłuszczowych - gdy duży glukagon/insulina
- źródła energii dla mózgu, mięśni, serca, nerek

OBJAWY KWASICY
1. Hiperglikermia i glikozuria
- glikemia nawet 500mg/dl -> przesunięcie płynów z ICF do ECF + pobudzenie pragnienia -> opcjonalnie utrata mechanizmów kompensacyjnych -> spadek V śródnaczyniowej -> spadek przepływu przez nerki -> ograniczenie glikozurii i nasilenie hiperglikemii
- hipowolemia => horm. antagonistyczne => ketogeneza

2. Ketonemia i ketonuria

3. Śpiączka ketonowa - w 10% kwasicy
- przez hiperosmolarność osocza -> woda do ECF -> odwodnienie k. mózgowych ( przy osmolarności 340mOsm/L)

4. Oddech Kussmaula - szybki, głębokie przy pH = 7,2

5. Zaburzenia elektrolitowe
- hipoNa+ - wtórna do utraty sodu z moczem i rozcieńczenia osocza
- hiperK+ - wtórna do przechodzenia jonów z k. do osocza, leki odwracają ten proces i rozwija się hipokaliemia wtórna do utraty z moczem/wymiotami

6. HiperTAG - wzrost produkcji, spadek klirensu VLDL (spadek akt. lipazy lipoproteinowej), substratem dla ketonów i lipoprotein są FFA

7. Nudności, wymioty, bóle brzucha (pseudoperitonitis diabetica) - od gastroparezy i rozciągnięcia żołądka

LECZENIE KWASICY
- leczenie odwodnienia ( z wysoką podażą K+)
- suplementacja insuliny: uważamy na K+

20

ŚPIĄCZKA HIPEROSMOLARNA

- jak ketonowa, ale może pochodzić także od wzrostu glukozy we krwi, który może osiągać nawet 2400 mg/dl
- rozwija w stanach hipowolemicznych (starsi, mniej płynów)

21

HIPOGLIKEMIA

- glukoza poniżej 60mg/dl = 3,4 mmol/l
- wstrząs poniżej 50 = 2,9 mmol/l
- wtórna do: przedawkowania insuliny, leków, wysiłku fizycznego, głodu

OBJAWY
1. Podobne do uwalniania amin katecholowych
- tachykardia, pobudzenie, osłabienie, potliwość, bladość, mydrioza, arytmie

2. Neurologiczne - niepokój, zaburzenia myśli, osobowości, koncentracji, mowy, widzenia, dezorientacja, drgawki, śpiączka

3. Nocne objawy - koszmary, poranne bóle głowy, nocne poty

Bardziej zaznaczona w cukrzycy typu I - bo brak odpowiedzi glukagonu na hipoglikemię, z czasem objawy neurologiczne przeważają

LECZENIE:
- glukagon domięśniowo
- dożylnie insulina

22

KWASICA i ŚPIĄCZKA MLECZANOWA

- mleczany > 5mmol/l lub pH>7,3
- od glikolizy beztlenowej / zahamowania metabolizmu mleczanów przez leki, FFA

OBJAWY:
- zaburzenia świadomości
- osłabienie, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka
- oddech kwasiczy Kussmaula
- odwodnienie, hipotonie, hipotermia
- glikemia w normie / lekko podwyższona

LECZENIE:
- przeciwwstrząsowo, wyrównanie odwodnienia, hipowolemii, leczenie hipoksemii, hipoksji, wlewy insuliny i glukozy, forsowanie diurezy, nawet dializy, wyrównanie kwasicy wodorowęglanami

23

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Mikroangiopatyczne hiperglikemia wywołuje w małych naczyniach:
a - stres oksydacyjny
b- aktywuje szlak poliolowy
c - nadmiar metabolitów glukozy
d - aktywuje szlak heksoaminowy
e - aktywuje PKC
f - zapalenie
g - nadprodukcje cytokin

A) POWIKŁANIA MIKROANGIOPATYCZNE:
1. Retinopatia
2. Nefropatia
3. Neuropatia

B) POWIKŁANIA MAKROANGIOPATYCZNE
1. Miażdżyca
2. Zespół stopy cukrzycowej
3. Skłonność do infekcji

24

RETINOPATIA

Stadium 1.
- retinopatia nieproliferacyjna, częsta w I i II
- pojawiają się mikrotętniaki kapilar siatkówki
- potem TWARDE wysięki i krwotoki punktowe -> obrzęk plamki i zab. widzenia (makulopatia - częstsza w II typ.)

Stadium 2.
- retinopatia proliferacyjna, częstsza w I
- MIĘKKIE wysięki, ogniska waty -> nieprawidłowe nowe naczynia -> krwotoki do ciała szklistego i odklejanie siatkówki -> nawet ślepota

25

NEFROPATIA

- NN w cukrzycy to najczęstsza przyczyna śmierci w c1

- pogłębienie bł. podstawnej kapilar kłębuszków, tętniczek doprowadzających, odprowadzających -> zamknięcie naczyń -> zab. funkcjonowania kłębuszków

- w cukrzycy I - przed NN jest faza hiperfiltracji wtórna do nadmiaru glukagonu, GH, hiperglikemii

- w cukrzycy II - w momencie rozpoznania już objawy nefropatii

Mikroalbuminuria - pierwszy kliniczny objaw, wtórna do zaburzenia ładunku błony podstawnej kłębuszków, z czasem przechodzi w białkomocz, ostatecznie => ZESPÓŁ NERCZYCOWY (3,5g/dobę)

Nadciśnienie nerkowe - pogłębia uszkodzenie nerek

26

NEUROPATIA

- 60% chorych, prowadzi do śmierci

1. DYSTALNA SYMETRYCZNA POLINEUROPATIA
- wtórna do demielinizacji nerwów obw., pogrubienie bł. podstawnej nn. somatycznych, utrata włokien nerw.
- szczególnie dystalne cz. nóg (skarpety), rzadziej rąk (rękawice), obustronnie
- początkowo mrowienie -> utrata czucia
- aktywacja szlaku poliolowego -> mikroangiopatie naczyń okołonerwowych -> reakcja imm -> spadek produkcji NGF

2. AUTONOMICZNA
- częstsza w cukrzycy 1
- zaburzona równowaga między współczulną i przywsp.
- dotyczy unerwienia PP, CVS, mocz-płciowy

CVS - tachykardia, hipotensja ortostatyczna, nieme niedokrwienie serca

PP - opóźnienie opróżniania żołądka, zaparcia, biegunki, potliwość, spadek odp. ukł. pokarmowego na glukagon i am. kat.

MP - impotencja, dysfunkcja seksualna, trudne opróżnianie pęcherza -> skłonność do ZUM

3. MONONEUROPATIA
- nagła utrata zdolności ruchowej nerwu czaszkowego lub obwodowego lub wielu nerów (monopolineuropatia)
- częstsza w cukrzycy typu 2
- asymetryczna
- wtórna do niedokrwienia w okolicy nerwów
- najczęściej n.III -> ból głowy, zespół Hornera (opadanie powieki, oftalmoplegia, porażenie źrenicy)

27

MIAŻDŻYCA

1. Częstsza u cukrzyków
- wzrost Na+ w ECF => wzrost ECF => hamowanie wydz. reniny
- cukrzyca typu 1 - związane z nefropatią
- cukrzyca typu 2 - związane z otyłością,
- możliwy udział dysfunkcji śródbłonka

2. HiperTAG
- wraz z otyłością centralną, nadciśnieniem, hiperglikemią stanowi ZESPÓŁ METABOLICZNY

3. Sama w sobie cukrzyca jako czynnik ryzyka
- hiperglikemia
- insulinooporność
- stan prozakrzepowy

28

ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ

- wtórna do niedokrwienia stopy i zmian w naczyniach krwionośnych, nerwach, mięśniach, skórze, kościach => owrzodzenia, deformacje kości, powstanie stawu Charcota => amputacja

29

SKŁONNOŚĆ DO INFEKCJI

Przyczyny
- zaburzenia chemotaksji i fagocytozy neutrofilów
- zaburzenie o. komórkowej
- zaburzenie przepływu krwi i utrudnienie docierania do ran komórek
- zakażenia bakteryjne, grzybicze, stomatologiczne, nietypowe (brodawek nerkowych, zatok przynosowych, grzybicze, ucha)