WĄTROBA I TRZUSTKA Flashcards Preview

Patofizjo > WĄTROBA I TRZUSTKA > Flashcards

Flashcards in WĄTROBA I TRZUSTKA Deck (59)
Loading flashcards...
1

Dysfunkcja hepatocytów

- utrata funkcji syntetycznych
- wtórny niedobór albumin
- niedobór czynników krzepnięcia
- utrata funkcji detoksykacyjnej
- hiperamonemia
- wzrost stężenia innych toksyn
- zaburzenia metabolizmu ustrojowego HCO3-, tłuszczy, białek
- upośledzony metabolizm bilirubiny
- upośledzona produkcja żółci
- zaburzenia gospodarki Fe i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
- zaburzenia termoregulacji

2

Upośledzony przepływ krwi przez wątrobę

Gdy wzrost oporów w fizjologicznie niskociśnieniowym krążeniu wrotnym:
- krew szuka alternatywnych dróg powrotu do krążenia systemowego
- wykształca się krążenie oboczne
- krew powracająca mniej efektywnie filtrowana przez wątrobę
- wątroba traci możliwość oczyszczania krwi
- zaburzenia gospodarki H2O i Na+
- ryzyko krwawień z poszerzonych naczyń krążenia obocznego => zwł. żylaki przełyku

3

Ważne badania w diagno chorób wątroby

1. Ocena uszkodzenia hepatocytów
2. Ocena zdolności do syntezy
3. Enzymy wskaźnikowe cholestazy (zab. produkcji/wydzielania żółci)
4. Inne

4

Ocena uszkodzenia hepatocytów

1) NIEWIELKIE USZKODZENIE
- podwyższenie GGTP (gammaglutamylotranspeptydaza)
- podwyższenie AspAT (aminotransferaza asparaginowa)
- podwyższenie AIAT (aminotransferaza alaninowa)
- wskaźnik De Ritisa (AspAT/AIAT) > 1

2) CIĘŻKIE USZKODZENIE
- wzrost GLDH (dehydrogenaza glutaminianowa)
- wzrost AspAT
- wskaźnik De Ritisa >> 1

5

ocena zdolności do syntezy

- poziom cholinesterazy
- czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K (II, VII, IX, X = komleks protrombinowy),
- inne czynniki krzepnięcia (V, XI, XII, XIII, fibrynogen)
- albuminy

6

Enzymy wskaźnikowe cholestazy (prod/wydziel żółci)

1) Fosfataza zasadowa (ALP) - może być też zwiększona w chorobach kości

2) GGTP

3) Aminopeptydaza leucynowa (LAP) - nabłonek dróg żółciowych, fizjologiczny wzrost w ciąży i terapii estrogenami

4) 5'-nukleotydaza

7

Inne parametry oceny czynności wątroby

- stężenie NH3 we krwi (detoksykacja)
- stężenie FFA we krwi (zależne od wchłaniania w jelicie i eliminacji wątrobowej)

8

ŻÓŁTACZKA

- żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych, białkówek od wzrostu bilirubiny 2x normy ( N: 17 M; 1mg%)

9

CHOLESTAZA

- wzrost stęzenia kwasów żółciowych w tkankach krążeniu wrotnym wtórnine do zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów lub przepływu przez wewnątrzwątrobowe lub zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe

- może towarzyszyć jej żółtaczka ( żółtaczka cholestazowa)

10

BILIRUBINA

- produkt przemiany hemu
Wolna - związana tylko z albuminami transportującymi - 95%
Związana - koniugacja z kwasem glukoronowym w wątrobie i potem wydzielana do żółci - 5%

Wzrost wolnej bilirubiny:
a) dorośli - kamienie żółciowe w drogach żółciowych
b) noworodki, gdy słaba BBB i mało UDP-glukuronylotransferazy:
- toksyczny wpływ na jądra podstawy mózgu:
- choreoatetoza
- głuchota
- spowolniony rozwój umysłowy

11

HIPERBILIRUBINEMIA Z PRZEWAGĄ BILIRUBINY WOLNEJ WE KRWI

1. NADPRODUKCJA
- hemoliza
- nieefektywna erytropoeza

2. OBNIŻONY WYCHWYT
- głodzenie
- posocznica

3. OBNIŻONE SPRZĘGANIE
a) wrodzony niedobór UGT
- zespół Gilberta
- zespół Criglera Najjara
b) żółtaczka noworodków - przejściowy niedobór UGT
c) nabyty niedobór UGT
- polekowy
- uszkodzenie hepatocyta (zap. i marskość)
- breast milk jaundice (odwracalne zahamowanie akt. UGT w związku z karmieniem piersią)
d) posocznica

12

HIPERBILIRUBINEMIA Z PRZEWAGĄ WE KRWI BILIRUBINY ZWIĄZANEJ (hiperbilirubinemia z bilirubinurią)

1. WRODZONA / RODZINNA
- zespół Dubin-Johnsona
- zespół Rotora
- nawracająca łagodna cholestaza rodzinna
- nawracająca cholestaza ciężarnych => III trymestr

2. NABYTE
- polekowe (np. androgeny, doustna antykoncepcja)
- uszkodzenie hepatocyta
- żółtaczka pooperacyjna
- posocznica
- marskość żółciowa
- żywienie pozajelitowe
- alkoholizm

3. ZAMKNIĘCIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH OD WEWNĄTRZ
- kamienie żółciowe
- zap. dróg żółciowych ze zwężeniem
- neo ( rak nabł. dróg żołć, rak brodawki Vatera)
- malformacje dróg żółciowych
- hemobilia (neo, urazy, tętniaki)

4. UCISK DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Z ZEWNĄTRZ
- neo (rak głowy trzustki, przerzuty do wątroby)
- powiększenie węzłów chłonnych wnęki wątroby
- procesy zapalne (np. zap. trzustki)

13

ŻÓŁTACZKA HEMOLITYCZNA

- hemoliza z różnych przyczyn

1) Bilirubina wolna/związana 90:10
2) Bilirubina w moczu BRAK
3) Urobilinogen (w moczu) +
4) Sterkobilinogen (w stolcu) +
5) Kolor moczu jasny
6) Kolor stolca ciemny
7) AspAT, AIAT ok
8) ALP ok
9) GGTP ok
10) LDH ++
11) y-globuliny ok
12) Świąd skóry BRAK
13) OBJAWY - splenomegalia, anemia, retikulocytoza

14

ŻÓŁTACZKA MIĄŻSZOWA

- uszkodzenie hepatocytów
- z hiperbilirubinemią mieszaną
- marskość, leki, grzyby, ostre zapalenie wątroby

1) Bilirubina wolna/związana 40:60
2) Bilirubina w moczu +
3) Urobilinogen (w moczu) -/+
4) Sterkobilinogen (w stolcu) -
5) Kolor moczu ciemny
6) Kolor stolca jasny
7) AspAT, AIAT ++
8) ALP +
9) GGTP +
10) LDH +
11) y-globuliny +
12) Świąd skóry słaby/BRAK
13) OBJAWY - hepatomegalia, tkliwość wątroby, skórne objawy wątrobowe

15

ŹÓŁTACZKA ZASTOINOWA

Przeszkoda w odpływie żółci z wątroby
- ciąża
- zap. wątroby
- odżywianie pozajelitowe
- polekowo
- pierwotna marskość wątroby PBC
- stwardniejące zapalenie dróg żółciowych PSC

ŻÓŁTACZKA MECHANICZNA
- blokada dróg zewnątrz/wewnątrzwątrobowych
- poszerzenie odpowiednich dróg
- wzrost enzymów dróg wątrobowych we krwi => fosfataza alkaliczna, GGTP, 5'-nukleozydazy

1) Bilirubina wolna/związana 20:80
2) Bilirubina w moczu ++
3) Urobilinogen (w moczu) -/+
4) Sterkobilinogen (w stolcu) -/+
5) Kolor moczu bardzo ciemny
6) Kolor stolca bardzo jasny
7) AspAT, AIAT +
8) ALP ++
9) GGTP ++
10) LDH +
11) y-globuliny ok
12) Świąd skóry SILNY
13) OBJAWY - kolka wątrobowa, objaw Murphyego

16

HIPERBILIRUBINEMIA WRODZONA

- genetycznie
- wiązanie bilirubiny
- transport

1) Nadmiar WOLNEJ
- zespół Gilberta
- zespół Criglera Najjara

2) Nadmiar ZWIĄZANEJ
- zespół Dubin-Johnsona
- zespół Rotora

17

ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA

TYP I
- brak UDP-glukuronylotransferazy UGT
- AR
- wysoka bilirubina (20-45mg/dl) od pierwszych dni życia

TYP II
- pewna aktywność UDP zachowana, łagodniejszy przebieg

18

ZESPÓŁ GILBERTA

- najczęstszy
- 50% aktywności UGT zachowany
- zwykle bezobjawowo
- czasem niewielka żółtaczka
- do wyzwalaczy należy: stres, wysiłek, głodzenie, alkohol, gorączka, PMS

19

ZESPÓŁ DUBIN-JOHNSONA

- brak białka MRP2 transportującego związaną bilirubinę do kanalików żółciowych
- łagodna
- w wątrobie czarny barwnik

20

ZESPÓŁ ROTORA

- niewydolność transferazy glutationu
- zaburzenia przechowywania anionów organicznych
- wydzielanie kwasów żółciowych prawidłowe
- nie wymaga leczenia

21

OSTRE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY

- szybko rozwijające zmiany martwicze i zapalne w wątrobie
- wirusy pierwotnie hepatotropowe (wir, zap. wąt A-E)
- wirusy wtórnie hepatrotropowe (EBV, CMV, HSV 1 i 2, wirus różyczki, wirus ospy wietrznej, wirusy ECHO, wirus odry, adenowirusy, wirus żółtej gorączki)

22

OSTRE WZW typu A

- 50% zachorowań przez zakażenie (pokarmowa), możliwe przez seks, narzędzia
- rezerwuar = człowiek
- cz. etiologiczny = wirus RNA (Picornaviridae)
- wirus wydalany z kałem 1-2 tyg. przed i 1 tydz. po objawach
- wiremia w fazie wylęgania i do 30 dni fazy ostrej
- objawy zależy od uszkodzenia hepatocytów, potem od odpowiedzi komórkowej (LT i NK)

POSTACIE:
1. Bezżółtaczkowa
2. Żółtaczkowa
3. Cholestatyczna

OBJAWY
- często bez
- ostre - ustępują po kilku dniach
- męczliwość, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni, stawów, świąd (w cholestatycznej)
- prodromalne - nieznaczne powiększenie wątroby, w żółtaczkowej ściemnienie moczu, odbarwienie stolca

BADANIA LABORATORYJNE
- wzrost akt. AlAT, AspAT
- żółtaczkowa z bilirubinemią mieszaną
- w cholestatycznej wzrost ALP, GGTP
- serologia: p/ciała p/ anty-HAV klasy IgM (4-6 mies.), zastąpione z czasem przez IgG (na stałe)

- trwa ok. 6 tyg., 3-4 tyg. podniesiona aktywność aminotransferaz

- NIE ma formy przewlekłej!!

23

OSTRE WZW typu B

HBV - daje WZWB, ale:
HDV - daje WZWD, tylko przy HBV (HDV - wiroid)
- równoczesne zakażenie = koinfekcja
- zakażenie HDV u gościa z HBV = superinfekcja

- zakażenie pozajelitowe (krew), płciowo, okołoporodowo
- rezerwuar = człowiek
- etiologia = wirus DNA (hepaDNAviridae)
- Ab p/wirus -> kompleksy -> odkładanie -> powikłania np. guzkowe zapalenie tętnic, KZN

- nie daje bezpośredniego efektu cytopatycznego
- głównie odpowiedź immunologiczna
- niszczenie hepatocytów cytokinami
- gdy obniżona odporność p/wirus => przewlekła

OBJAWY
- podobne do HAV, wolniej narastają, cięższe
- prodromalne - uporczywy ból mięśni i stawów (kompleksy), ustępują przy pojawieniu żółtaczki

DIAGNOSTYKA
- serologia

POWIKŁANIA
a) piorunujące zapalenie wątroby
b) od kompleksów:
- KZN
- zespół nerczycowy
- zap. m. sercowego
- zespół Guillaina i Barrego
- krioglobulinemia mieszana
- polimyalgia
- guzkowe zap. tętnic

- trwa ok. 24 tygodni (6 mies.), hiperbilirubinemia 4 tyg., AlAT 8-16 tyg.
- WZWD zaostrza przebieg nawet do piorunującego zap. wątroby

24

OSTRE WZW C

- zakażenie - krew i pochodne
- rezerwuar = człowiek
- wirus RNA - flaviviridae
- patogeneza związana z odp. immunologiczną, niszczenie hepatocytów, wirus bardzo zmienny (trudny)

OBJAWY:
- jak WZW A, B, łagodniejsze
- najczęściej bezobjawowo
- hepatomegalia
prodromowe objawy ustępują po żółtaczce

- eliminacja wirusa w 15-50% przypadków głównie przy objawowej chorobie
- pozostali => przewlekła => może marskość wątroby

DIAGNOSTYKA
- ocena uszkodzenia
- badanie serologiczne
- wirusologia (RNA HCV)

POWIKŁANIA
- piorunujące zap. wątroby
- KZN
- krioglobulinemia mieszana

25

OSTRE WZW typu E

- zakażenie - pokarmowo
- etiologia - RNA wirus (hepeviridae)
- patogeneza - replikacja w PP

Obraz kliniczny
- jak WZWA
- dobre rokowanie, złe u kobiet w III trymestrze ciąży, zabija kobiety piorunującym zapaleniem i ostrą niewydolnością wątroby

DIAGNOSTYKA
- wzrost AlAT
- wykluczenie innych przyczyn
- serologia

26

PRZEWLEKŁE WZW typu B

- zmiany martwiczo-zapalne
- HBV zintegrowany z genomem, onkogenny -> rak wątrobowokomórkowy
- objawy:
1. Bezobjawowy
2. Zmęczenie, zły nastrój
3. Lekka hepatomegalia
4. W ciężkich okresowo żółtaczka
5. Czasem pierwsze objawy marskości lub powikłań
6. Zawsze włóknienie

DIAGNOSTYKA
- czasem wzrost transferyn AlAT > AspAT
- okresowa lub stała hiperbilirubinemia
- serologia
- histopatologia wątroby

POWIKŁANIA
- marskość w 5 lat 8-20%, czynniki ryzyka to HCV, HIV, alkohol, mężczyźni, mała akt. AlAT
- rak wątrobowokomórkowy
- choroby od kompleksów immunologicznych:
1. KZN
2. Guzkowe zapalenie tętnic
3. Krioglobulinemia mieszana
- marskość i rak to główne przyczyny zgonu

27

PRZEWLEKŁE WZW typu C

- zmiany martwiczo-zapalne
- HCV onkogenny - przewlekłe zap. => martwica => regeneracja hepatocytów => rdzeń HCV wyzwala apoptozę => protransformacja neo ???

OBJAWY
- jak WZW C
- pozawątrobowe u 70%:
1. Osłabienie
2. Bóle mięśniowo-stawowe
3. Parestezje
4. Świąd skóry
5. Suchość błon śluzowych
6. Objaw Raynaud
7. Obniżony nastrój

DIAGNOSTYKA
- jak przewlekłe WZWB

POWIKŁANIA
-marskość po 20-25 latach u 5-20%
- czynniki ryzyka to HBV, HIV, alkohol, męska, nadwaga, fajki, żelazo, stłuszczenie wątroby, cukrzyca
-rak wątrobowokomórkowy po 20 latach u 5%
- choroby od kompleksów imm.
1. Zapalenie tarczycy
2. Autoimm. zapal. wątroby

28

MARSKOŚĆ WĄTROBY

- choroba przewlekła
- uszkodzenie miąższu i włóknienie ( wtórne do proc. regeneracyjnych)
- proc. regeneracyjne stymulują powstanie guzków regeneracyjnych, które nie mogą pełnić funkcji wątroby i zaburzają mech. naczyniowe (=>nadciśnienie wrotne)
- jeśli pozostałe zraziki mogą pełnić funkcje to marskość wyrównana, jak nie to zdekompensowana

Postać:
1. Drobnoguzkowa <3mm
2. Wielkoguzkowa >3mm
3. Mieszana

29

ETIOLOGIA MARSKOŚCI WĄTROBY

1. Toksyczna - polekowo, alkohol, grzyby
2. Pomartwicza- od wirusów
3. Żółciowa - przewlekła niewydolność dróg żółciowych w kamicy i neo
4. Autoimmuno - autoimm. zap. wątroby, dróg żółciow.
5. Metaboliczna - choroby spichrzeniowe (ch. Willisa, hemochromatoza, zaburzenia spichrzania glikogenu)
6. Hemodynamiczna - niedomoga PS

30

PATOGENEZA MARSKOŚCI

1. Działanie czynnika uszkadzającego - wirus, alkohol
2. Proliferacja komórek zapalnych, Kupffera, płytek krwi
3. Dział. prozapalne w/w komórek + wydz. PAF, TGFb
4. Transformacja k. gwiaździstych (pericyty z przestrzeni okołozatokowych) w miofibroblasty
5. Miofibroblasty prod. macierz komórkową (kolagen, proteoglikany, hialuroniany, glikoproteiny strukturalne) i TIMP-1 (inhibitor metaloproteinaz)
6. Zaburzenie równowagi między fibrynogenezą,a fibrynolizą
7. Nadmiar macierzy gromadzi się podśródbłonkowo w przestrzeni okołozatokowej naczyń
8. Przebudowa naczyń, kapilaryzacja wątroby
9. Zaburzenia dyfuzji w nn - zab. metaboliczne, wzrost oporu - nadciśnienie wrotne
10. Brak składników odżywczych w wątrobie pogłębia uszkodzenie wątroby