DAH1 Flashcards
(128 cards)
1
Q
tip 2 dm’de makrovask komp tanıdan 10 yıl önce başlar, mikrovask tanıyla birlikte
Diyabetik Nefropati
Renal yetmezliğin önde gelen nedenleri arasındadır
Tip 1 diyabette kötü kontrollü hastalarda 20 yıldan sonra prevalans % 30-40’dır
Tip 2 diyabetlilerin % 15-20’sinde klinik renal hastalık gelişir
Komplikasyonların maliyetinin toplam T2 DM doğrudan maliyetinin büyük bir kısmını (%71) oluşturduğu
Sağlık bakım kaynakları üzerindeki etkiyi azaltmak için;
T2 DM komplikasyonlarına ilerleyişi önlemek,
komplikasyonları takip etmek ve
daha iyi yönetmek için çaba harcanmalıdır.
A
DİYABETİK HASTAYA HER YÖNÜYLE YAKLAŞIM: (bunların hepsini yapanlar %1.5 kesim)
GLİSEMİK KONTROL
KAN BASINCI KONTROLÜ
KVS İZLEM
KİLO KONTROLÜ
LİPİD KONTROLÜ
dm kontrollü olanlar %40lık kesim
Erken ve multifaktöriyel yaklaşım komplikasyonları azaltır
1-Kan basıncı kontrolü (<130/80 mmHg)
2-Proteinüri (Angiotensin II kontrolü)
3-Lipidler
4-Glisemik kontrol
5-Diyet (protein 0.8g/kg/gün)
Mikrovasküler komplikasyon:
Retinopati
Nefropati
Nöropati
Makrovasküler komplikasyon:
KAH
SVO
PDH
Diyabetik ayak
2
Q
Oftalmolojik Komplikasyonlar:
Erişkin diyabetli hastalarda en önemli körlük nedeni
Retinopati (Nonprolif, Proliferatif)
Maküla ödemi
Katarakt
Glokom
Non-proliferatif retinopati:
Mikroanevrizmalar ve sert eksüdalar
Proliferatif retinopati:
Retina dolaşımında az fonksiyone kapillerlerin yerini yeni oluşan, frajil kan damarları alır
Yeni damar oluşumlarının gelişim sürecinde hemoraji ve retina dekolmanı riski yüksek
***tüm tip 1 diyabetliler 5 yıldan sonra, tüm tip 2 diyabetliler tanı anında oftalmolojik inceleme ve takip için gönderilmelidir (3-6 ayda bir)
Diyabetli bir bireyde hipertansiyon retinopatinin gelişimini ve ilerlemesini artırır
Diyabetik hasta gebelik planlarsa, retinopati yönünden bakılmalı!
Yüksek risk özellikleri olan hastalarda laser fotokoagülasyon görme kaybı riskini azaltır.
retinopati medikal tdv: glisemi regülasyonu, KB kontrolü, dislipidemi tedavisi
retinopati cerrahi tdv: lazer fotokoagülasyon, vitrektomi, intravitreal enjeksiyonlar (depo steroid, antivasküler endotelyal büyüme faktörü)
A
Diyabetik Böbrek hastalığı
giderek artmakta
Yükselmiş plazma kreatin veya böbrek replasman tedavisi ile ölüm 19 kat daha fazla
hem albuminüriye hem eGFR azalışına bakılır
İlerleme Nedeni: Kontrolsüz Hiperglisemi
Kontrolsüz kan basıncı
Kontrolsüz hiperlipidemi
Öncelikle glomerüler HİPERFİLTRASYON ve hipertrofi olur. (%110 gibi)
Mikroalbüminüri
Aşikar proteinüri: 7-10 senede son dönem böbrek yetmezliğine ilerler.
Hipertansiyon hemen daima vardır.
mikroalbüminüri tanısı: 3 ölçümden 2 sinin pozitif olması:
24s idrar örneğinde: 30-300 mg/gün
Spot idrar örneğinde : 30-300 ug/mg
Proteinüri:
24s idrar örneğinde : >300 mg/gün
Spot idrar örneğinde : >300 ug/mg
Mikroalbuminüri testini 3-6 ay içerisinde tekrarla, üç testten ikisi pozitif değilse 6-12 ayda bir
KBY: glisemik hedefler
Diyaliz öncesi dönemde A1c <% 7
Diyaliz vakalarında:
A1c ve kan şekeri düzeyleri korele bulunmamıştır
düşük A1c düzeyleri mortalite azalması ile ilişkilidir.
Diyaliz vakalarında tedavi seçimi ve takibinde günlük glukoz ölçümleri ön planda olmalıdır
Hastanın komorbiditesi yoksa HbA1c hedefimiz %6.5
Komorbiditesi varsa hedefimiz 7, 7.5 hatta bazen 8lere kadar çıkabilir.
Türkiye’de diyabetik hastalarda HbA1c ortalaması %7.7
Türkiye’de diyabet prevelansı %13.7 (9 mn kişi)
Türkiye’de obezite ortalaması bölgelere göre değişmekle beraber %32
tip 1 dm akuttur, çok fazla komplikasyon beklenmez tip 2 dm’ye göre
ROS, endotel hasarı yaparak subklinik aterosklerozu başlatır
** non-travmatik amputasyonların en sık sebebi diyabet
3
Q
Diyabetik nöropati
Diğer etiyolojik faktörler ekarte edildikten sonra diyabetli hastalarda periferik sinir sis oluşan yapısal ve fonk boz
Hiperglisemi süresi ile diyabetik nöropati prevalansı yakından ilgilidir.
Metabolik kontrolun düzeltilmesi:
Primer prevansiyon için önemlidir (Gelişimini önler).
Sekonder prevansiyon için önemlidir (Semptomları düzeltir veya azaltır).
Mononöropati ve mononöritis multipleks:
İzole kranyal veya periferik sinir tutulumu
Eğer bir kaç tane birden olursa polinöropatiye benzeyebilir.
Radikülopati veya poliradikülopati:
Torasik
Lumbosakral
Diyabetik Amyotrofi:
Femoral mononöropati
Lumbosakral pleksopati ve/veya radikülopati
Ön boynuz hücreleri nöropatisi
Polinöropati* EN SIK
Otonom Nöropati:
Diffüz sensorimotor
Ağrılı duysal nöropati
ENNNN SIKKKK görülen nöropatik sendrom:
!! Distal, simetrik, esas olarak duysal polinöropatidir. !! (eldicen, çorap tarzı)
Bu durum sıklıkla otonom nöropati ile birliktedir (% 40) !!
“Pozitif’’ Semptomlar:
Sürekli yanıcı veya künt ağrı
Paroksismal patlayıcı, batıcı ağrı
Dizesteziler
Uyarılmış ağrı (hiperaljezi, allodini)
Uyuşukluk
“Negatif’’ Semptomlar (Defisitler):
Hipoaljezi, analjezi
Hipoestezi, anestezi
Termal, vibrasyon, basınç duyumu, reflekslerin AZALMASI
OTONOM NÖROPATİ
Kardiyovasküler sistem:
Postüral hipotansiyon, istirahat taşikardisi, sessiz MI, ani ölüm, QT intervalinde uzama
Gastrointestinal sistem:
Özofagusta motor düzensizlik, gastrik disritmi, hipomotilite (gastroparezi), pilor spazmı, diyabetik diyare, safra kesesi hipokontraksiyonu , anorektal disfonksiyon
Solunum sistemi:
Solunum kontrol bozukluğu, uyku apnesi, soğuk havaya karşı bronşiyal yanıtta azalma
Termoregülasyon:
Sudomotor (terlemede azalma veya artma),
Vazomotor (vazokonstriksiyon, vazodilatasyon, nöropatik ödem)
Ürogenital sistem:
Diyabetik sistopati (atonik mesane, detrüsör hiporefleksi veya hiperrefleksi), erkek impotensi, ejekülatuvar bozukluklar, disparoni
A
Kronik Sensorimotor Nöropatinin Klinik Değerlendirilmesi:
Vibrasyon eşiği;
Diapozon (128 Hz)
Bio/nöroteziyometre (< 25 V)
semmes-weinstein monofilament
Otonomik nöropati testleri:
Ayakta kan basıncı ölçümü:
Normalde ayağa kalkınca SKB< 10 mmHg düşer
Ayağa kalkınca 2 dk içerisinde
SKB ≥ 20 mmHg
DKB ≥ 10 mmHg düşüyorsa patolojik
Kalp hızı değişimleri:
Valsalva manevrası
Ayakta kalp hızı
Derin solunuma kalp hızı cevabı
Semptomatik DNP tedavi:
Normogliseminin sağlanması.
Bulunan risk faktörlerinin tedavisi
TA regülsayonu,
Dislipideminin tedavisi,
Obezite ile mücadele,
Sigaranın kesilmesi,
Aşırı alkolden kaçınma
Semptomların giderilmesi
Patogeneze yönelik tedavi
Diyabetik Ağrılı Nöropati Tedavinsinde Kullanılan İlaçlar:
Trisiklik ilaçlar (Amitriptilin 10-75 mg / uyku zamanı / gün)
Antikonvülzanlar (Gabapentin 300-1200 mg / 3 kez / gün
Karbamazepin 200-400 mg / 3 kez / gün
Pregabalin 75-150 mg / 2 kez / gün)
5-hidroksitriptamin ve norepinefrin geri alım inhibitörü (Duloksetin 60-120 mg /gün)
Substans P inhibitörü (Kapsaisin krem)
Alfa-lipoik asit
Makrovasküler komplikasyonlar:
En önemli morb ve mort nedeni
Diyabetlilerde ateroskleroz daha erken yaşlarda ortaya çıkar, multisegmenter tutulumlu ve daha yaygındır
Tip 2 diyabetlilerde KAH riski non-diyabetiklere göre 2-4 kat daha yüksek
Bu hastaların %60-75’i makrovasküler olaylara bağlı kaybedilir
Risk faktörleri
Diyabet KVH için risk eşdeğeri
HT
Dislipidemi
Sigara
Aile öyküsü (1. der akrabalarda KVH olması
Erkekte <55 yaş
Kadında <65 yaş)
Obezite (özellikle santral obezite)
Hipertansiyon:
Diyabetlide KB hedefi <140/90 mmHg
Nefropati varsa <130/80
Genellikle >1 ajan gerekir ( ACE inh, ARB, kalsiyum kanal blokeri, beta bloker, tiazid)
Dislipidemi:
Non-diyabetiklere göre daha agresif tedavi edilmeli
LDL-kolesterol <100 mg/dl
Primer KVH öyküsü olan diyabetlilerde <70 mg/dl
HDL-kolesterol
Erkekte >40 mg/dl
Kadında >50 mg/dl
Trigliserid <150 mg/dl
4
Q
TİROTOKSİK KRİZ
Tedavi edilmeyen vakalarda mortalite % 10-20’dir.
Tirotoksik fırtınanın son dönemlerde daha AZ sıklıkta görülmesinin sebebi hipertroidide erken teşhis ve tedavidir.
En sık Graves hastalarında meydana gelmektedir. Bununla birlikte toksik adenom, toksik MNG , hipersekretuar tiroid karsinomlarında da görülebilir.
Sebepleri:
Antitiroid ilaçların kesilmesi** EN SIK SEBEP
İyi hazırlanmamış bir hipertiroidi hastasında tiroid cerrahisi
Radyoaktif iyot tedavisi* ilk 10 günde
Gebelik ve doğum sonrası
Travma ve tiroid bezinin şiddetli palpasyonu
Ciddi enfeksiyonlar
Akut psikojenik stresler
Ciddi ilaç reaksiyonları
Myokard infarktüsü
Serebrovasküler olaylar
Pulmoner tromboembolizm
Aşırı levotiroksin alımı (tiroglobulin ölçülür, ekzojen tiroksin alınmışsa seviyesi düşüktür)
KLİNİK
Ateş ve terleme
KVS: sinüs taşikardisi EN SIK görülendir. Supraventriküler taşikardi, atrial fibrilasyon , kalp yetmezliği
SSS: ajitasyon, huzursuzluk, emosyonel labilite, konfüzyon, psikoz ve koma
GİS: bulantı, kusma, diare, intestinal obstrüksiyon, akut karın semptomları, karaciğer yetmezliği, sarılık
Tromboemboli
Çoklu Organ Yetmezliği
AYIRICI TANI:
Antikolinerjik toksisitesi
Anksiyete hastalıkları
Delirium tremens
Kalp yetmezliği
Sıcak çarpması
Nöroleptik malign sendromu
Panik atak
Septik şok
Tip 1 ve 2 diyabet
Yoksunluk sendromu
Bu hastalara ateş düşürmek için aspirin
verilmez. Çünkü aspirin veya diğer
salisilatlar serumdaki serbest hormon
seviyelerini artırabilirler tiroglobuline bağlanmayı azaltarak
A
Tirotoksik kriz şüphesi varsa tedaviye başlamak için gerekli kan örnekleri alınır alınmaz sonuçlar beklenmeden tedavi başlanmalıdır.
Ybü kardiyak monitorizasyon ile izlenmelidir,
Vücut ısısındaki disreg, kardiovasküler hadiseler, sıvı elektrolit dengesizliklerine bağlı yüksek mortalite riskine sahiptirler.
Destek tdv:
Dinlenme ve ılımlı sedasyon
Sıvı ve elektrolit replasmanı
Oksijen desteği
KKY için digoksin ve furosemid
Soğuk uygulama
Asetaminofen
Şüpheli enfeksiyon varsa antibiyotik
Besin desteği
Spesifik tdv:
TH’nın üretimini ve sekresyonun azaltılması.
TH’nın periferal dokuda antagonize edilmesi.
Presipite edici faktörlerin ortadan kaldırılması.
Üretiminin ve sekresyonun azaltılması:
Propiltiouracil ve methimazol
İntratiroidal iyot organifikasyonunun bloke ederler
PTU periferde T4’ün T3’e dönüşümünü de bloke eder.
Oral, nazogastrik sonda yada rektal yoldan
PTU: 150-250 mg / 6 saatte arayla
MMI: 15- 20 mg /6 saatte arayla
Aslında methimazol daha etkili, ama propiltiouracil’in de perilerde T4’ün T3’e dönüşümünü bloke ettiğini bildiğimizden onu da tercih edebiliriz.
Antitiroid hormon tedavisi başlandıktan bir saat sonra tiroid hormon salınımını azaltan iyot tedavisi başlanabilir
Lugol Solüsyonu: 4–8 damla, po 6–8 saatte bir (1 damlada 6–8 mg iyot)
Lityum karbonat: 300 mg /her 6 saatte bir (Doz serum lityum düzeylerine göre titre edilmelidir. Serum lityum kons 1 mEq/L)
Wolff – Chaikoff Etkisi : Yüksek miktarda iodin alımına bağlı olarak tiroid hormonu
miktarında azalma görülmesidir. Yüksek iodin seviyesi ; tiroid bezinde organifikasyonu
inhibe eder. Dolayısıyla tiroid hormon yapımı ve kana salımı inhibe olur. Wolff – Chaikoff
etkisi yaklaşık 10 gün sürer.
Periferal inhibisyon:
Beta adrenerjik res blokajı
Propranolol: 20-200 mg 6 saat arayla PO
1-3 mg 3- 6 st arayla İV
Ateş, terleme, ajitasyon, psikoz ve GİS semp üzerinde de faydalı etkileri bulunmaktadır.
Glukokortikoidler periferde T4’ün T3’e dönüşümünü bloke eden ilaçlardır.
Deksametazon 0.5-2 mg 6 saat
Diğer tedavi yöntemleri:
PLAZMAFEREZ ve DİYALİZ
Tiroid krizinin tedavisinde konvansiyonel tedaviler uygulanamadığında,
tedaviye refrakter vakalarda ve
tiroid krizinin kontrol altına alınamayan gebelerde
plazmaferez ve diyaliz tedavisi ile artmış tiroid hormon düzeyleri azaltılmaya çalışılır.
5
Q
Miksödem koması tanısında 3 önemli nokta!!
Mental durum değişiklikleri
Uykuya meyil——Koma
Bozulmuş ısı düzenlemesi
En kötü prognoz, vücut ısısı 30C altına düşen olgulardadır
ya da ağır enfeksiyon hastalığına ateşsiz yanıt
Kolaylaştırıcı faktör varlığı (Soğuk maruziyeti, enfeksiyonlar, inme, gastrointestinal kanama, kullanılan bazı ilaçlar (diüretikler, sedasyon yapıcı ajanlar, analjezikler) tedavisiz ağır hipotiroidide komayı tetikleyebilir.)
Depresyon, amnezi, paranoya, hallusinasyonlar (miksödem deliliği) izlenebilir. El ve bacakların eşgüdümlü hareketlerinde bozulma, ataksi gibi serebellar bozukluk bulguları gözlenebilir. Elektroensefalografide düşük amplitüdlü, azalmış hızlı aktivite izlenebilir. Eşlik edebilen hiponatremi, hipoglisemi, hipoksemi ile ilişkilendirilebilecek konvülziyonlar da gözlenebilir. Lomber ponksiyonda artmış serebrospinal sıvı basıncı ve sıvıda artmış protein düzeyleri saptanabilir.
L-tiroksin kesilmesi (en sık sebeppp)
Anestezikler Sedatifler Trankilizanlar Narkotik ajanlar
Amiadoron
Lityum karbonat
Metabolik bozukluklar; hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi gibi
*Tetikleyici neden olabilecekleri gibi, miksödem koması sonucu da ortaya çıkabilirler
Miksödem komasında eşlik edebilen sorunlar
Hipoventilasyon—Hipoksi-hiperkapni-Resp. Asidoz
Hipokortizolemi
Hipoglisemi
Hiponatremi
Hipotansiyon
Hipoksi, hiperkapni ve respiratuar asidoz sorunu olan, özellikle obez olgular hızla entübe edilmelidir. Mekanik ventilasyon ihtiyacı ortalama 36-48 saat sürer. Bilinç tam olarak düzelmeden mekanik ventilasyonun sonlandırılmaması tavsiye edilir. Kan gazı takibi ile ventilasyon yeterliliği izlenmelidir. Volüm desteğinin izlenmesi için santral yoldan damar yolunu açılması, kardiak hastalığı olanlarda pulmoner arter kateterizasyonu yapılması uygundur
Schmidt Sendromu’nun bir komponenti olarak Hashimoto Hastalığı’nda da adrenal üretim yetersiz olabilir. Miksödem komasındaki hastada glukokortikoit desteği yapmadan metabolik hızı normale getirmek, adrenal yetmezlik krizine neden olabilir.
Miksödem komasındaki olguda, renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı azalır, total vücut volümü artar. Mesane atonisi ve üriner retansiyon izlenebilir. Yüksek serum arjinin vazopressin düzeyleri, distal nefrona su akımının azalması ile bozulan serbest su klirensi, olguyu hiponatremiye yatkın hale getirir. Hiponatremi, derinliğine bağlı olarak olgunun mental değişikliğine olumsuz katkıda bulunabilir.
Hipotiroidide serbest su klirensi bozulmuş olduğu için olguların hiponatremi yatkınlığı vardır.
Miksödem komasında serum vazopressin düzeyleri yüksektir.
A
Hipotermi ve obduntasyon birlikteliği olan olgularda, kronik renal yetmezlik ve hipoglisemi dışlanmış ise, miksödem koması akla gelmelidir.
PRİMER HİPOTİROİDİ
TSH—- YUKSEK sT4–DÜŞÜK
SANTRAL HİPOTİROİDİ
TSH NORMAL/DÜŞÜK sT4–DÜŞÜK
Eşlik eden tetikleyici faktörün yaratacağı hasta ötiroid sendromunun bir bulgusu olarak TSH düzeyleri çok yükselemeyebilir. Sıklıkla kullanılan dopamin, dobutamin, glukokortikoitler de TSH’nın yükselmesini maskeleyebilir.
60 ve üzeri —Miksödem Koması
25-59 arası—Miksödem Koması riski
25 ve altı-Miksödem Koması olasılığı zayıf
HİPOVENTİLASYON –HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Hava yolu açıklığı sağlanmalı
Mekanik ventilasyon (ort 36-48 saat sürer)
Kan gazı takibi
Santral yoldan damar yolunun açılarak volüm durumunun tayini
Kardiyak sorunu olanlarda pulmoner arter kateterizasyonu
Battaniye örterek hastanın ısı kaybı engellenmeli
Intravenöz yolla (IV) 300-500 mikrogram T4
Triiyodotronin hızlı etkilidir, vücut ısısını birkaç saatte yükseltmeye başlar, kan beyin bariyerini LT4’den hızlı geçebilir. Nörolojik tablonun ön planda olduğu olgularda tedaviye eklenebilir, ya da yalnız başına verilebilir (LT3 10-20 µg IV bolus, ardından 10µg/gün IV dozunda). Levotiroksinin intravenöz formu yok ise, nazogastrik ile oral yoldan verilebilir. Ancak, aspirasyon pnömonisi riski unutulmamalıdır. Gastrik atoni ve ileus riski de oral yolun kullanımını sorunlu hale getirebilmektedir.
İntravenöz yolla (IV) 300-500mikrogram T4 verilir, ilk 24 s yanıt yoksa T3 eklenir
YA DA
İntravenöz yolla (IV) 200-300 mikrogram T4 ve 10-25
mikrogram T3 birlikte verilir
YA DA
Ülkemizde tiroid hormonlarının IV formu yok
IV dozun 1.5 katı oral yoldan verilebilir
-Yüksek dozlarda miyokard enfarktüsü ve taşiaritmi riski
-Nazogastrik ile PO uygulamada
Aspirasyon pnömonisi
Gastrik atoni-ileus
-Yükleme dozundan sonra, T4 75-100 mikrogram/gün olacak şekilde idame olarak verilir
Hormon replasmanı vücut ısısının düzeltilmesini sağlar, bu süreç bir iki gün sürebilir. Verilen replasmanın etkisi ortaya çıkana kadar hastayı aktif olarak ısıtmak vazodilatasyon ve şoka neden olabilir. Bu nedenle, battaniye örterek hastanın ısı kaybı engellenebilir
HİPOKORTİZOLEMİ-HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
IV hidrokortizon (her -8 saatte bir kez 50-100mg)
*Türkiye’de hidrokortizon yok-Eşdeğerleri verilir
(8-16 mg metil prednizolon gibi)
Adrenal yetmezlik yatkınlığı, aynı zamanda hipoglisemiye de eğilim demektir. Olgu IV dekstrozla hipoglisemiden korunmalıdır
6
Q
HİPONATREMİ-HİPOTANSİYON TEDAVİSİ
Serum Na 120–130 mEq/L—IV salin ve dekstroz desteği
Serum Na 120mEq/L—IV hipertonik salin (%3 NaCL, 50-100ml) ardından IV furosemid (40-120mg)
TETİTKLEYİCİ FAKTÖR TEDAVİSİ (%35)
1/3 olguda enfeksiyon
Ateş, taşikardi, yüksek WBC düzeyleri gibi enf bulguları izlenmeyebilir
Tedavi edilmezse kardiyovasküler kollaps ve ölüm
MUTLAKA PROFLAKTİK ANTİBİOTİK BAŞLANMALIDIR**
Narkotik, Sedatif, Hipnotik ajanların kullanımından kaçınmalıdır
Pek çok olgunun vücut ısısı ilk 2 saatte yükselmeye başlar. Tedavi yanıtı izlenmiyorsa, yalnızca T4 verilmiş olgunun tedavisine T3 eklenmelidir
PROGNOZ
Mortalite %25-50
***Erken tanı ve tedavi Yeterli temel yaşam destekleri
hayat kurtarıcıdır
Mortalite belirteçleri:
İleri yaş
Kabulde hipotansiyon ve bradikardi varlığı
Yüksek APACHE II skoru >20
Yüksek SOFA skoru >6
Düşük Glaskow Koma Skalası skoru
Sepsis
Sedatif ilaç kullanımı
Tedaviye cevap vermeyen hipotermi
Mekanik ventilasyon ihtiyacının bulunması
A
7
Q
DİYABET
55-59 yaşından itibaren katlanarak her yaşta artış var
%90 artış!….
Genel %13.7, Erkek % 12.4, Kadın %14.6
30y %5
40y %10
45y %20
50y %30
70y %35
akş ölçümü için 8-10 saatlik açlık olması lazım
Klasik semptomlar:
Poliüri
Polidipsi
Polifaji veya iştahsızlık
Halsizlik, çabuk yorulma
Ağız kuruluğu
Noktüri
Daha az görülen semptomlar:
Bulanık görme (Hipergliseminin yarattığı osmolar etki ile akomodasyon kusuru)
Açıklanamayan kilo kaybı
İnatçı infeksiyonlar
Tekrarlayan mantar infeksiyonları
AKŞ
Bozulmuş açlık glukozu: 100-126
Diyabet: 126 ve üstü
OGTT
Bozulmuş açlık glukozu: 140-200
Diyabet: 200 ve üstü
HbA1c
Normal: <%5.7
Prediyabet: %5.7-6.4
Diyabet: ≥6.5
Tip 1: beta hüc tahribatı, mutlak insulinopeni
Tip 2: beta hüc disfonk ve insulin direnci ** (dm için insülin direnci tek başına yeterli değil, disfonksiyonel durum gerçekleşince olur çünkü o zaman insülin direnci kompanze olamaz)
Gestasyonel: Gebelik sırasında beta hüc disfonk ve insulin direnci
Diğer spesifik tipler: beta hüc fonksiyonunda genetik defektler, İnsulin etkisinde genetik defektler (down, huntington korea, klinefelter, praderwilli, turner)
* Ekzokrin pankreas hastalıkları
* Endokrinopatiler
* İlaç ve kimyasalların yol açtığı (gk, statinler, tiroid hormonu, tiyazidler, alfa interferon, antiviraller, atipik antipsikotikler, beta adrenerjik ago, fenitoin)
* Diğer nadir formlar
A. hc. fonks. genetik defekt
1. Kr. 12q; HNF-1 (MODY 3)
2. Kr. 7p; glukokinaz (MODY 2)
B. İnsulin etkisi. genetik defekt
1. Tip A insulin rezistansı
2. Leprechaunism
3. Rabson-Menedenhall sendr.
4. Lipodistrofiler
5. Diğer
C. Ekzokrin pankreas hastalıkları
1. Pankreatit
2. Pankreatektomi/Travma
3. Neoplazi
4. Kistik fibroz
5. Hemokromatoz
6. Fibrokalkülöz pankreatopati
7. Diğer
D. Endokrinopatiler
1. Akromegali
2. Cushing sendr.
3. Glukagonoma
4. Feokromasitoma
5. Hipertiroidi
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Diğer
E. İlaç veya şimik etkenler
1. Vacor
2. Pentamidin
3. Nikotinik asit
4. Glukokortikoidler
5. Tiroid hormonu
6. Diazoksit
7. adrenerjik agonistler
8. Tiyazidler
9. Dilantin
10. İnterferon-
11. Diğer
F. İnfeksiyonlar
1. Konjenital rubella
2. Sitomegalovirus
3. Diğer (Coxsackie,
kabakulak, adenoviruslar)
G. İmmun kökenli nadir DM tipleri
1. Stiff-man sendr. (tip 1 dm kliniği)
2. Anti-insulin reseptör ab.
3. Diğer
H. DM görülen diğer genetik sendr.
1. Down sendr.
2. Klinefelter sendr.
3. Turner sendr.
4. Wolfram sendr. (DI, DM, sarılık)
5. Friedreich ataksisi
6. Huntington chorea
7. Laurence-Moon-Biedl sendr.
8. Miyotonik distrofi
9. Porfiria
10. Prader-Willi sendr.
11. Diğer (Alström sendr.)
Hızlı kilo kaybeden şekeri yüksek yaşlı birey görünce pankreas kanseri aklına gelsin. Fekal elastaza bak.
WHO Diyabet Tipleri- 2019
Tip 1 diabetes
Tip 2 diabetes
Diyabetin hibrid formları
Diğer spesifik tipleri
Sınıflandırılamayan diyabet
İlk olarak gebelik sırasında saptanan hiperglisemi
Hibrit formlar ketozisle gelen insülin direnci. Siyah ırkta daha çok, LADA eski adı, yetişkinlerde görülen otoimmun tip 1 dm
A
TİP 1 DM
tek defekt
İnsulin sekresyonu yok
Hepatik insulin etkisi yok (Sınırlandırılamayan
Glukoz üretimi, Kana daha fazla glukoz karışır)
Kas/Yağ dokusunda insulin etkisi yok (Glukoz klirensinde azalma, Periferik dokularda daha az glukoz kullanılır)
Mutlak insülin eksikliği vardır.
Hastaların %90’ında otoimmun b-hücre yıkımı
Genetik yatkınlığı (riskli doku grupları) bulunan kişilerde çevresel tetikleyici faktörlerin (virüsler, toksinler, emosyonel stres) etkisiyle otoimmünite tetiklenir ve ilerleyici β-hücre hasarı başlar.
Çocukluk, adolesan ve genç erişkin döneminde daha çok görülür.
Genellikle 30 yaşından önce başlar. 6-13-20 YAŞ üç pik görülür.
’Latent otoimmun diyabet’ (LADA: Latent autoimmune diabetes of adult) formunun, çocukluk çağı (<15 yaş altı) tip 1 diyabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir.
Hiperglisemiye ilişkin (ağız kuruluğu, polidipsi, açlık hissi, poliüri, kilo kaybı ve yorgunluk gibi) semptom ve bulgular aniden ort çıkar.
Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. Bununla beraber, son yıllarda fenotip açısından insülin direnci hakim tip 2 diyabete benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen ve ’Duble diyabet’, ’Hibrid diyabet’, ’Dual diyabet’ veya ’Tip 3 diyabet’ olarak adlandırılan tip 1 diyabet formu da tanımlanmıştır.
Diyabetik ketoasidoza yatkındır.
Tip 1 Diyabette Antikorlar !!!!!!! SORU
Adacık hücre antikoru (islet cell antibody)
Anti-GAD antikor (GAD65) SENS EN FAZLA
İnsulin antikoru
Tirozin fosfataz IA-2 ve IA-2β
ZnT8 antikoru
Klinik tanı BETA hüc %10’u kalınca ort çıkar
TİP 2 DM
iki defekt
Hepatik insulin direnci (Aşırı glukoz üretimi, Daha fazla glukoz kan dolaşımına katılır)
Kas/yağ dokusunda insulin direnci (Bozulmuş glukoz klirensi, Periferik dokularda glukoz
daha az kullanılır)
***UĞURSUZ SEKİZLİ
1- kc’den İnsülin Sekresyon azalması
2- bağırsaktan inkretin etkisinde azalma
3- yağ dokusunda artmış lipoliz (sya artışı)
4- böbrekte artmış glikoz emilimi
5- kasta azalmış glukoz alımı
6- beyinde NT disfonk
7- kc’de artmış HGP
8- pankreas alfa hüc artmış GLP1, glukagon salınımı (öz tip 2de)
açlık şekerleri yükselmeden önce tokluk şekerleri yükselir
DM riski yüksek bireyler
- tr’de 40 yaş üstü herkese 3 yılda bir APG ile tarama
- BMI>25 ve aşağıdakilerden biri, yılda bir kez:
1. ve 2. der akraba
yüksek riskli etnik grup
makrozomik bebek doğuran (>4.5 kg) ve daha önce GDM tanısı almış kadınlar)
HT bireyler (>140/90)
dislipidemi (HDL<35, TG>250)
polikistik over sendromu
insülin direnciyle ilgili hst evya bulguları olan (akantozis nigrikans) bulunanlar
KAH, PAH, SVO
dda bebekler
sedanter yaşam
doymuş yağ, az posa
şizofreni hst ve atipik antipsikotik kullananlar
solid organ tx
uzun süreli KS veya antiretroviral ilaç kullananlar
daha önce prediyabet saptananlar yılda bir kez
daha önce GDM tanısı almış kadınlar 3 yılda bir kez tarama yapmalı
Ketoza Eğilimli Diyabet (Ketosis-Prone Diabetes; KPD)
ABD’li siyahi ve Latin kökenlilerde, Hindistan’da genç-erişkin yaşta DKA ile başlayan tip 2 diyabet vakalarının arttığı bildirilmektedir.
Daha ziyade klinik insülin direnci bulgularına sahip fazla kilolu ya da obez erkeklerde
APG 100-125 olan bireylere 75 g OGTT uygulanmalı ve 2. saatte tokluk şekerine göre değerlendirilmeli
HbA1c Değerini Etkileyebileceği için Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar !!! SORU
Anemi
SDBY (özellikle eritropoetin kullananlar)
Gebelik
Orak hücreli anemi veya diğer hemoglobinopatiler
glikozüri 240ta başlıyor
SGLT2İ ile eşik 180e düşer
insülin<25 derece sıcaklıkta 1 ay durabilir, yazın soğuk zincirle dolaşması lazım
8
Q
DM tanısı < 45 yaş ve
Sağırlık/nörolojik bulgular VARSA Mitokondrial mustasyon testleri (anneden kalıtılır)
Tanıda <30 ve/veya genç yaşta olmasına karşın insülin direnci belirtileri yok ve >2 jenerasyon ve üzeri erken yaş DM öyküsü var
β-hücre antikoru negatif iken, balayı dönemi dışında C-peptid >0.2nmol/l MODY araştır
Tanıdan sonra ilk 3 ay içinde Kalıcı insülin tedavisi başlanmış ve /veya diyabetik ketoasidoz ve/veya pozitif β–hücre antikorları TİP 1 DM
Gestasyonel Diabetes
Gebelik sırasındaki hiperglisemi
doğum sonrası düzelir
Perinatal morbidite ve mortaliteyi artırır
Hem anne hem de bebek için daha sonraki tip 2 DM gelişim riskini artırır
Spesifik glukoz tolerans testi metodlarıyla tanı konur
Yoğun diyet ve glisemik tedavi gerektirir
GDM için Risk Grubu Kadınlar:
Obezite
Daha önceden GDM öyküsü
Anne yaşının 40’tan büyük olması
Glukozüri
Daha önce tespit edilmiş glukoz yüksekliği (prediyabet) öyküsü
1. derece akrabada diyabet öyküsü
Makrozomik (>4.5kg) bebek doğurmak
PKOS
Kortikosteroid veya antipsikotik ilaç kullanmak
gebeliğin 24-28. haftası tüm gebeler taramaya alınır (0.1.2. saatlerde)
tek aşamalı yaklaşım: OGTT, APG> 92, 1. PG>180, 2. PG>153
iki aşamalı yaklaşım: 50 g glukozla günün herhangi bir saatinde ön tarama testi
1. PG<140 normal
1. PG 140-180 ise 100 g OGTT (3 SAATLİK)
>180, 155, 140
- PG >180 İSE GDM
GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ:
HbA1c <7 (gebelikte 6-6.5)
APG 80-130 (gebelikte 70-100)
1. PG gebelikte <140
2. PG <160 (gebelikte <120)
Glisemik kontrol üzerine tedavilere odaklanma
Davranış tedavileri (Behavioral approaches)
İlaçlar
Metabolik cerrahi
A
Metabolik cerrahi:
T2 DM’de endikasyonlar:
Obezite & sınıf 3 obezitede (VKİ ≥40) tdv başarısızlığı
Kötü diyabet kontrolü+sınıf 3 obezite (VKİ 35-39)
Kontrendikasyonlar:
Tedavi edilmeyen yeme bozukluğu
Tedavi edilmeyen depresyon/psikoz
Madde kullanımı
Beslenme önerilerini uygulayamayan kişiler
T2 DM’de faydaları:
Yüksek diyabet remisyon oranları
Glisemik kontrolde iyileşme
Antihiperglisemik ilaç kullanımında azalma
Bariz kilo kaybı
İki yıllık riskler:
Yeni operasyon gerektiren cerrahi komp
Yetersiz kilo kaybı
Geç metabolik komp (demir eks anemisi)
Hasta uyumlu ve istekli ise özellikle teşhisten sonraki ilk 6 yılda kilo verme programları ile
remisyon sağlanabilir.
Tip 2 diyabette ilaç seçimi
Tedaviyi kişiselleştirmek için hastanın genotipini bilmemiz gerekir. Bu mümkün olamadığı için çoğu kez, hastanın fenotipine göre ilaç seçimi yapıyoruz.
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (belirgin KVH ile)
HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
tedavi temeli metformin ve yaşam değişikliği
ASKVH tanısı varsa: GLP1-RA, SGLT2İ (GFR uygunsa), en son çare DPP4i, bazal insulin, TZD
KY veya KBH ön plandaysa: SGLT2İ (GFR uygunsa), GFR uygun değilse veya sglt2i tolere edilemiyorsa GLP1RA
***TZD’den kaçın
son çare DPP4İ ekle (saksagliptin hariç)
ASKVH VEYA KY TANISI YOKSA
amaç hipoglisemiyi azaltmak: DPP4i, GLP1RA, SGLT2İ, TZD
ikinci seçenekler SGLT2İ ve TZD
bazal insulin
kilo kaybı hedefleniyorsa: GLP1RA, SGLT2İ
en son seçenek DPP4i (glp1ra kullanmıyorsa)
enn son seçenek SU, bazal ins, TZD ekle (glpye)
maliyet sorunsa: SU, TZD
MET monoterapi ile başlanır üstüne eklenir
eğer Hb1AC>10 ve semp ise met+insulin
9
Q
İNSULİN TEDAVİSİ
İnsülin sekresyonunun olmaması
tip 1 diyabetli hastalarda insülin
kullanımını zorunlu kılmaktadır
Tip 2 diyabette insülin kullanımı
zorunlu değildir ancak
hastaların çoğu ilerleyen
evrelerde insülin kullanmaya
başlarlar.
Prediyabetik evrede
hastada hiperinsülinemiyle
beraber normoglisemik bir
durum oluşur. Böylece diyabet
henüz açığa çıkmaz.
Tip 2 DM İnsülin Endikasyonları !!! SORU
* Böbrek veya karaciğer yetersizliği (EN SIK endikasyon) !!
* OAD’ler ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması
* OAD’lere allerji veya ağır yan etkiler
* Aşırı kilo kaybı
* Ağır hiperglisemik semptomlar
* Akut miyokard infarktüsü
* Akut ateşli, sistemik hastalıklar
* Hiperozmolar veya ketotik koma (HONK, DKA)
* Major cerrahi operasyon
* Gebelik ve laktasyon
ağır ins direnci, akş>300
- TİP 1 DM KESİN BAŞLA
- GESTASYONEL DM KESİN BAŞLA
- SEKONDER DM KESİN BAŞLA (apır pank hasarı, yüksek doz steroid)
insülin hipoglisemi yapar, kilo aldırır, günlük yaşam takvimini bozar
diyabetik hastalarda
görülen süreğen hiperglisemi
vardır. Toklukta ise normale göre daha yüksek ve daha geniş dalgalanmalar
görülmektedir. Tedavideki birinci
amaç önce açlık hiperglisemisini
tedavi etmektir, bu yüzden
insüline başlanırken önce bazal
insülin yazılır.
İnsülin tedavisinde amaç
Fizyolojik insülineminin taklit edilmesidir
Bazal İnsülin: Yemek aralarında hepatik glukoz üretimini baskılar
Periferik hücrelere glukoz girişini sağlar
Prandiyal İnsülin: Yemek sonrası hepatik glukoz çıkışını düzenler
Periferik hücrelere glukoz girişini sağlar
Prandiyal insülini belirleyen en önemli husus
hastanın tükettiği karbonhidrattır.
Hastanın yemekten sonra şekeri 50 puandan
fazla artıyorsa ya verilen insülin azdır ya da hasta fazla karbonhidrat tüketmiştir. Tokluk
kan şekerinde 50 puandan fazla dalgalanma
olmamalıdır.
insan: treonin, serin, izolösin, treonin
domuz: treonin, serin, izolösin, treonin
sığır: alanin, serin, valin, alanin
rc-DNA teknolojisi ile domuz insulinin enzimatik modifikasyonu insan insulinine identik olarak elde edilir (Semisentetik )
* rc-DNA teknolojisi ile E Coli veya Maya hücresinden elde edilir (Biyosentetik)
A
Kısa etkili HM regüler=kristalize etki başlangıcı ½ - 1, pik 2-3, süre 5-8
Orta etkili Lente NPH 2-4, 6-10, 10-16
Uzun etkili Ultralente 3-5, 10-16, 18-20
Absorpsiyon:
Cilt altı insulin deposu,Dissolüsyon,
Dissosiyasyon, Difuzyon,
Degredasyon (<%1)
- Dağılım: Dolaşan insulin
Antikora bağlı serbest insulin - Etki:
Diyet, Egzersiz, Kontregülasyon
Hedef hücrelerde biyolojik etki - Eliminasyon:
Renal ekskresyon (%1)
Ekzojen insülinin farmakokinetik etkilerini
değiştiren faktörler:
İnsülin preparatlarının
* Yapısı (solüsyon/süspansiyon)
* Mekanizması (etki süresi)
* Doz
İnjeksiyon
* Uygulama bölgesi, derinliği
* Uygulama tekniği
* Lipodistrofi
* Kan akımını etkileyenler (ortam ısısı, egzersiz, hipo/ketoz durumu)
Regüler (kristalize) insülinle ilgili sorunlar
* Etkinin geç başlaması
– İnsülinin yemekten en az 30 dk önce alınmalı
* Yeterince yüksek pik olmaması
– PPG* yi kontrol altına almada yetersiz kalır
* Etkinin uzun sürmesi
* Yemek sonrası hipoglisemiye meyil yaratır
Orta etkili(NPH) insülinle ilgili sorunlar:
Stabil, plato tarzında etki sağlanamıyor
(Enjeksiyondan 3-4 saat sonra pik)
* Birey ve zamana bağlı absorbsiyon farklılıkları var
*Hızlı-kısa etkili insülin analogları:
insülin lispro
insülin aspartat
insülin glulisin
**Regüler insüline kıyasla
Farmakokinetik olarak Absorbsiyon oranı 2 kat yüksek, Pik etkisi 2 misli
Farmakodinamik olarak
* Etki başlangıcı hızlı: 10–20 dakika
* Etki süresi kısa: 4–5 saat
*Uygulama zamanındaki kolaylık
*Daha hızlı glisemik kontrol
*Daha iyi postprandiyal glisemi kontrolü
*Daha az sıklıkta hipoglisemi
*Daha iyi uyum
Yeni başlangıçlı tip diyabetli, genç ve çocuk
* Bazal-bolus tedavisi uygulayan hastalar
* Glisemi kontrolünü iyileştirmek için (Gebelik)
* Özellikle gece hipoglisemi korkusu yaşayanlar
* Etkin ve fleksibl tedavi rejimi
* Oral tdv yanıtsız tip 2 diyabetliler
Yemekle birlikte
* NPH veya lente ile karıştırılırsa 15 dk önce
10
Q
Enjeksiyon için solüsyondaki konsantrasyon aşağıdaki başlıkları belirler:
* Çökelti boyutu→konsantrasyonu artırmak, boyutu azaltır.
* Depot yoğunluğu→konsantrasyonu artırmak, yoğunluğu artırır.
TOUJEO ile daha dengeli ve uzamış profil
*Uzun etkili insülin analogları
insülin glargine
insülin detemir
insülin degludec
Lantus ® etki başlama: 2–4 s
etkin süre: 24 s
Uzun etkili insülin analogları
* Günde bir kez S.C. yolla
* İntravenöz uygulama yapılamaz !!
* Başka insülinlerle ya da çözeltilerle seyreltilmemeli ya da karıştırılmamalıdır
* İnsulin glargin, insülin degludec gebelikte kullanımı için yeterli kanıt yoktur
* İnsulin levemir gebelikte kullanılabilir !!
Türkiyedeki insülin preperatları
(Vial/ kartuş)
* U-100!!!
Şişe (flakon) tipleri 2-8 C0 de saklanmalı
* Kalem ve içindeki kartuş insülinler kullanılmaya başladıktan
itibaren 25 C lik oda sıcaklığında 4 hafta stabilitesini korur;
Kullanılmaya başladıktan itibaren
süresi 30 günü aşan hallerde etkinliği azalabilir !
* Donma ve direkt güneş ışığı insulinin kristal yapısını bozar.
*Humulin M 30/70 kartuş, vial (30% regular + 70% NPH)
Mixtard 30 HM penfill (30% regular + 70% NPH)
Humalog Mix 25/75 kartuş,vial (25% lispro + 75% NPL)
*Humalog Mix 50 kartuş (50% lispro + 50 % NPL)
*Novomix 30 vial, flexpen (%30 aspart + 70 % NPH)
Bifazik insülin analogları
NovoMix30
* İnsülin analogu süspansiyonu
* %30 insülin aspart
* %70 insülin aspart protamin kristali
Humalog25 / Humalog50
* İnsülin analogu süspansiyonu
– %25 insülin lispro
– %75 insülin lispro protamin kristali
Fizyolojik (normal) insülin profilini daha yakından taklit etmek için geliştirilmiştir
- Hızlı emilimi olan insülin aspart/ lispro post-prandiyal glukozu hedefler.
- Protamine insülin aspartın/ lispronun geç absorbsiyonu ile bazal insülin ihtiyacı karşılanır.
IGlar U100 pH 4’te çözünebilir ve subkutan dokuda nötral pH’ta (7.4) mikropresipite olmak üzere tasarlanmıştır, oysaki ticari olarak
mevcut olan hızlı etkili analoglar pH 7.4’te çözünebilir
IDet standart koşullar altında ticari olarak mevcut hızlı etkili analoglar ile birlikte formüle edildiği zaman, uygun olmayan FK/FD profillere sahip olan mikst hekzamerler oluşmaktadır
İnsülin Degludek’in hızlı etkili insülin ile ko-formülasyonu, solüsyondaki stabil
dihekzamerler sayesinde mümkün olmaktadır
Bazal İnsulin Tedavisi
* Oral kombinasyon tedavisi alırken A1C >%7
* Oral ajanlara ayni dozda devam et
* Ekle: akşam tek doz insulin (10 U veya 0.1-0.2U/kg)
* NPH (yatmadan önce)
* Premix (akşam yemek öncesi)
* Glargine veya detemir (yatmadan önce veya akşam yemeğinde)
* Titre et: AKŞ ölçümlerine göre haftalık titrasyon
* AKŞ >140 mg/dL ise 4 U artır
* AKŞ = 120-140 mg/dL ise 2 U artır
* Tedavi hedefi (genellikle <120 mg/dL)
* Dozu azalt: gün içinde hipoglisemi olursa sabah alınan oral antidiyabetik dozu azaltılır, nokturnal hipoglisemi olursa bazal insulin dozunu azalt
bazal insulin 0.2 IU/kg başlanır, haftada 2-4 IU arttırılır
işe yaramazsa
bolus insulin 4 IU/kg başlanır, haftada 2-4 IU arttırılır / bifazik ins geç %60 sabah, %40 akşam
işe yaramazsa
2 doz bolus ins ver / GLP1A ekle
işe yaramazsa
bazal-bolus ins geç 3x4 IU başla, haftada 3-6 IU arttır
A
Bazal-Bolus İnsulin Kavramı
Bazal insulin
* Öğünler arası ve gece glukoz üretimini kontrol eder
* Yaklaşık olarak her zaman sabit düzeyde kalır
* Günlük ihtiyacın %50’sini oluşturur
Bolus insulin (öğün zamanı veya prandial)
* Yemek sonrası hiperglisemiyi önler
* Hemen yükselip yemek sonrası 1. saatte en üst düzeye ulaşır
* Her öğünde günlük insulin ihtiyacının %10- 20’nı oluşturur
İdeal insulin tedavisi için, her komponent farklı bir insulin ve spesifik bir profille ortaya çıkabilir
Karbonhidratlı öğünde karbonhidrattan önce protein alımı sayesinde karbohidratın şekeri
yükseltici etkisi azalır.
Total Günlük İnsülin Dozu
0.3 – 1.2 Ü/kg/gün
Total PRANDİYAL insülin %40 - 60
Total BAZAL insülin %40 - 60
sabah öğle akşam 1/3 oranda
Takiplere göre ve karbonhidratın çok
tüketildiği öğüne göre değişebilir.
Doz Titrasyonu
* Başlangıçtaki prandiyal insülin dozu şunlardan biri olmalıdır:
* Bazal dozun %10’u
* 4 ünite veya 5 ünite
* 0,1 U/kg
* Açlık kan glukozu hedef değerdeyse bazal insülin dozunun azaltılması gerekebilir
* Bu doz sonra kendi kendine izlenen kan glukozu (SMPG) hedefleri karşılanıncaya kadar yukarı titre edilmelidir
* Dozu haftada bir veya iki kez %10 veya 1-2 ünite arttırın
* Bazı kılavuzlar 2 saatlik postprandiyal glukoz (PPG) düzeyleri tutarlı olarak
<140 mg/dL (7,8 mmol/L) oluncaya kadar dozu 2-3 günde bir arttırmak şeklinde daha yoğun bir titrasyon önermektedir
Rotasyon – her uygulamada farklı noktalara uygulama yapılması.
Lipodistrofiyi önlemek içindir (lipodistrofi insülinin emilimini engeller).
Kan akımınını hızlandıran aktiviteler hızlı insülin emilimiyle hipoglisemiye sebep
olabilir. Örneğin çok yürüyecekse insülin bacağa değil gövdeye yapılır.
Abdomen>Deltoid> Femoral> Gluteal
hepsi 1 hf olarak uygulanmalı ki 1 ay sonra iyileşsin
öğünler arası 5 saat olmalı
detemir etkisi doza bağlı, tip1de 2 doz, tip2de 1 doz yapılır
detemir gebelikte kullanılabilir
degludec 48-72 saat
11
Q
Adrenal Anatomi
* Böbrek üstü konumda, Gerota fasyası içinde
* Ters V ya da Y şeklinde
* Gövde, lateral ve medial bacak (<10mm)
* Diyafragma krusundan daha kalın değildir.
* Düzgün yüzeylidir.
Kistler
* Yalancı kistler (psödokistler)
* Gerçek kistler
Paraziter (Hydatid)
Paraziter dışı neoplazik (Endoteliyal, Epiteliyal), sıvıyla dolu yapılar
sıvıyla aynı özellikte, belirgin çeperleri yok, içinde ve duvarında solid bileşen yok, homojen
USG, BT, MR’da sıvı dansitede olurlar, BOS ile aynı sinyalde olurlar
sıvı dansitesi 0-10 aralığında
kistler kontrastlanma göstermez
Adrenal Hiperplazi
* Konjenital
* Edinsel
* Diffüz
* Nodüler
* ACTH bağımlı (pitüiter veya ektopik)
* ACTH bağımsız
- Adrenal bezin kalınlığının bilateral artması (>10 mm)
- Simetrik – Asimetrik
- Diffüz – Nodüller içeren tipte
- Kontrastlanma olağan bez gibi
** diyaframdan daha kalın olurlar hiperplazide
adrenal korteks tm: benign (adenom EN SIK), malign (adenokortikal karsinom)
adrenal medulla tm: benign (feo, ganglionöroma), malign (feo, nb, ganglionöroblastom)
mezenkimal tm: benign (myelolipom, lipom, hemanjiom), malign (sarkomlar)
Adrenokortikal Adenom
Fonksiyonel
* Glukokortikoid (Cushing sendromu)
* Mineralokortikoid (Conn sendromu)
* Virilizan
Non-fonksiyonel (rastlantısal) (insidenaloma)
Otopsi serilerine göre % 5 - 8
- İyi sınırlı, genelde küçük, çok yavaş büyüyen
- İntraselüler yağ içerirler !!! (MR ile %100 tanı, BT’de düşük dansite)
- Düşük damarlanma – az miktarda kontrastlanma ve hızlı yıkanma
(‘wash-out’), kontrastı uzun süre tutmazlar
T2de kc’e göre biraz daha hiperintens beyaz lezyon
opposed fazda belirgin sinyal düşüşü ile tipik adenom tarızı, cerrahiden korunur (**opposed phase mikroskobik intrasellüler yağı gösteren sekanstır, siyahlaşır)
adrenal sinyal intensite indeksi: inp-op/inp
>%20 benign
adrenal dalak oranı: opa/opd/ipa/ipd
<0.70 benign
A
Adrenokortikal Karsinom
* 1/1.000.000
* K:E = 2,5:1
* En sık 40-50 yaş
* Fonksiyonel olabilir
%45 glukokortikoid
%45 glukokortikoid+androjen
%10 yalnızca androjen
<%1 aldosteron
agresif seyrederler
hormon aktif olabilirler
* Genellikle tanı anında büyük çapta
* Agresif seyirli tümörler
* Kistik, nekrotik, kanamalı, kalsifik odaklar
* İnhomojen kontrastlanma
* İntraselüler yağ içerebilirler (kortikal kaynaklı olduklarından)
ameliyat endikasyonları***:
1- çok büyük çapta olması
2- inhomojen görünmesi
3- tipik bir adenom olmaması
Feokromositoma
* Medulla kökenli, paraganglion hüc
* Katekolamin üreten tm
* 1 : 2.500-6.500
* Tansiyon hastalarının % 0,05-0,1’i
* 30-50 yaş
* E=K
* İzole ya da sendromlarla %10
%10 ailesel
%10 malign
%10 ekstraadrenal (paraganglioma, daha az hormon aktif)
- T2’de ampul (‘light bulb’) bulgusu
Renal parankim kadar parlak !!! - Kistik, miksoid alanlar
- Belirgin kontrastlanma
ciddi hipertansif krize neden olabilir, o yüzden ameliyat yapılacaksa feo dışlanmalı, feoya dokununca hipertansif kriz
Myelolipom
* Mezenkim kökenli benign tm
* Yağ dokusu içerisinde kemik iliği adacıkları
** doğrudan tanı koyabildiğimiz patolojilerden bir tanesi !!
hipovaskülerdir
Metastaz
* Adrenalin en sık malign tümörü !!!!!!!!!! (hipervasküler bir organ olduğu için)
* Otopsi serilerine göre %25’e kadar
* Akciğer, meme, kolon, böbrek, pankreas
* Solid, heterojen
* İntraselüler yağ içermezler (RCC ve HCC hariç !!!) !!!
* Tümör neovaskülarizasyonu nedeniyle belirgin kontrastlanma, geç yıkanma (wash-out)
CERRAHİ:
> 4 cm
< 4 cm+hiperfonksiyonel
hormon aktifse
MRG
Yağ içeriği + ADENOM
Yağ içeriği - Biyopsi, İzlem (PET BT)
> 20 HU Olasılıkla malign, Biyopsi
0-20 HU Indeterminate:
MRG, Yağ içeriği + Benign
Yağ içeriği - Olasılıkla malign, Biyopsi
bazen oligometastatik ise doğrudan adrenektomi ile tedavi tamamlanır
Hipofiz Görüntülemesi
* Hormon yüksekliği ve klinik bulguları olan hastalarda hipofizer adenomun saptanması ve konumunun belirlenmesi
* Mikroadenom < 10 mm
* Makroadenom > 10 mm
* İdeal görüntüleme yöntemi MR
%0 MALİGN RİSKİ
mikroadenomlarında kontür taşması olabilir
en sık kalsifiye olan intrakranyal tm ‘‘kranyofaringeoma’’
kistik olanlarda BOS ile karşılaştırılır
12
Q
HİPOGLİSEMİLER
düşük plazma glukoz düzeyinin yol açtığı sempato-adrenal aktivasyon ve nöroglikopeni semptomları ile karakterize klinik bir durum, sempatoadr akt önce parasemp akt (acıkma)
<70 hipogli, <50 ciddi hipogli
açlık hipoglisemisi 5.saaten sonra ort çıkar
0-5 saat reaktif hipoglisemi
reaktif hipoglisemili hst, yemek yedikçe daha kötü olurlar
Nöroglikopeni : Beynin şekersiz kalması
Hipoglisemi anında fazla/uygunsuz insülin varlığı ! (İnsülin, sulfonilüreler, sekretogoklar, insülinoma): (%95-98 ile EN SIK neden !)
Glukojen varlığına rağmen, KC glukoz üretimi baskılanır, periferik glukoz uptake artar.
Kontr-insüliner hormon yetersizliği
KC hasarı nedeniyle KC glukoz üretiminin bozulması
Hipogliseminin çok önemli, hatta ölümcül sonuçları olabilir:
Kardiyak aritmi riskinde artış (Anormal uzayan kardiyak repolarizasyonu, ↑ QTc ve QTd, Ani ölüm)
İlerleyen nöroglikopeni (Kognitif bozukluklar, Alışılmadık davranış, Nöbet, Koma, Beyin ölümü)
Hipoglisemi neden öldürür:
Yüksek riskli hastalarda anormal kardiyak rep bağlı kardiyak aritmiler (İskemik kalp hastalığı, kardiyak otonom nöropati) ** bu hst hipoglisemiyi daha riskli hale getirirr
Artmış trombotik eğilim / trombolizde azalma
Katekolaminlerin yol açtığı kardiyovaskuler değişiklikler: Artmış kalp hızı, Sessiz myokard iskemisi, Angina ve myokard infarktüsü
Hipogliseminin ENNN SIKKK nedeni Diyabetik hastalarda kullanılan hipoglisemik ajanlardır.
Diğer nedenler nadirdir.
12 saatlik açlık sonrası <60 mg/dl
72 saatlik açlık sonrasında:
Kadınlarda: <45 mg/dl
Erkeklerde: <55 mg/dl
OGTT sırasında <50 mg/dl bulunmasıdır.
Endokrinolojik olarak mutlaka araştırılması gereken hipoglisemiler: !!!
Glukoz düzeyi <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) ise
Açlık hipoglisemileri varsa (hipoglisemik ajan kullanmaksızın)
Diyabetik olmayan bireylerdeki derin hipoglisemiler
Kontr-insüliner hormonlar:
Glukagon: En önemlisidir*. Hipoglisemideki ilk yanıttır. Glukojenoliz ve glukoneogenezi artırır.
Epinefrin-Norepinefrin: Erken dönemde glikojenoliz, 3-4. saatten sonra glukoneogenezi (lipoliz kaynaklı) arttırır.
Cortizol: Geç etkilidir. Glukoz kullanımını azaltır, lipolizi ve protein yıkımını uyararak glukoneogenezi artırır.
Growth hormon: Geç etkilidir. Glukoz üretimini artırıp (lipoliz kaynaklı glukoneogenez), kullanımını sınırlandırır.
A
Akut hipoglisemilerde organizmayı koruyucu ilk yanıt glukagon artışıdır.
Epinefrin ve sempatik sistem bunu destekler.
Plazma glukozu 80 mg/dl’nin altına düşünce insülin salınımı inhibe olmaya başlar. !!
Plazma glukozu 70 mg/dl’ ye indiğinde:
Glukagon ve Epinefrinin kont-insüliner etkileri devreye girer.
Bunlar yetersiz kaldığında, plazma glukozu 60 mg/dl nin altına iner ve otonom hiperaktivite bulguları belirginleşir. (esas olarak besin almayı uyarıcı etkilerdir)
Otonom hiperakt (adrenerjik) bağlı semptomlar:
<60 mg/dl belirginleşir.
Terleme
Sinirlilik
Açlık hissi
Çarpıntı
Tremor (titreme)
Huzursuzluk
Ateş basması
Solukluk
Angina
Bulantı
Nöroglikopenik semptom ve bulgular:
<50 mg/dl başlar.
Başağrısı
Yorgunluk
Konsantrasyon bozukluğu
Kişilik değişiklikleri
Üşüme hissi
Dalgınlık
Geçici afazi
Mental bozukluk
Bulanık görme
Epilepsi
Koma
Whipple Triadı
EN KESİN TANIDIRRR
-Hipoglisemi semp ortaya çıkması
-Semp sırasında biyokimyasal hipogliseminin saptanması
-Glukoz verilmesiyle semp düzelmesi
Asemptomatik hipoglisemiler:
-Uzamış açlıklarda
-Egzersizde
-Gebelikte (artmış glukoneog bağlı)
-Laboratuvar hatası olarak
Semptomatik hipoglisemiler:
a) AÇLIK hipoglisemileri
-Hiperinsülinizmli
İnsülin rxn
Yüksek doz sülfonilüre
Gizlice insülin veya SU alımı
Otoimmun hipoglisemi (İdiopatik insülin ab, İnsülin reseptör ab)
Pentamidin’e bağlı (Pentamidin beta hücre yıkımına neden olur . İlk etkisi hipoglisemiyken sonrasında hiperglisemiye neden olur)
Pankreas beta hücre tm. (insülinoma)
-Hiperinsülinizmsiz
Ciddi KC bozukluğu
Hipokortizolizm
Alkol
Non-pankreatik tümörler
Doğumsal KH met boz (glikojen depo hst, glukoneogenik enzim eks.)
Çocuklardaki ketotik hipoglisemi
b) TOKLUK hipoglisemileri
Alimenter
Fonksiyonel
Gizli diyabet
Etanol
Lösin duyarlılığı
Herediter fruktoz intoleransı
Galaktozemi
Diyabetik annenin yenidoğanı
13
Q
İnsülin reaksiyonu:
Yetersiz kalori
Aşırı egzersiz
Kazayla ya da kasten fazla insülin yapılması
Stres durumları
Hipokortizolizm
Gebelik sonrası
Birlikte başka ilaçlar veya alkol kullanımı.
Salisilatlar: SU etkisini potansiyelize ederler.
Beta blokerler: Glukagon salınımını baskılarlar.
ACE inhibitörleri: Kas kan akımını artırarak insülin duyarlılığı artırır.
İnsülin Artışına Yol açanlar: İnsülin (Sık), SU (Sık), Kinin, Pentamidine, Ritodrine, İsoniazid, Klorokin
İnsülin Duy Arttıranlar: B-blokerler, ACEİ, Biguanidler, TZD
*Direkt etki göstermezler kombine kullanılınca etkiyi potansiye ederler
KC glukoz Çıkışını Azaltanlar: Alkol (sık), Ham akee meyvesi
Otoimmun Mekanizmalar: Hidralazin, Procainamide, İsoniazid, İnterferon-a, Sülfidril içeren İlaçlar (Metimazol, Penisilamin, Kaptopril, Altın thioglukoz)
Değişik/ Bilinmeyen Mekanizmalar: Sulfonamidler
Salisilatlar
Antikoagülanlar (Dikumarol, Warfarin)
Analjezik/
Antienf (İndometazin, Kolşisin, Parasetamol, Fenilbutazon)
Antipsikotikler (Haloperidol, Klorpromazine, Lityum)
Ketokonazol
Selegilin (Parkinson)
Octreotide
Fenitoin
Otoimmun hipoglisemi
Hipoglisemi + insülin antikorları
Bazıları gizlice insülin alırlar ve bu insülin, ab yapımını uyarır.
Yemekten 3-4 saat sonra hipoglisemi olur. İnsülin-antikor kompleksinin ayrılmasıyla serbest insülin açığa çıkar.
Metimazole kullananlarda, Lenfoma, MM, SLE seyrinde görülebilir.
IRA’na bağlı olanı daha nadirdir.
-İnsülin dirençli akantosis nigricans hastalarıdır.
-Antikorlar insülin res üzerinde agonist etki gösterebilir.
Etanol hipoglisemisi
Hepatik glukoneogenezi bozar.
Etanol alan ama yemek yemeyenlerde 8-12 saat içinde hepatik glikojen depoları boşalır.
Tüketilen alkol miktarı ile hipoglisemi arasında ilişki yoktur.
I.V. Glukoz verilmelidir.
Glukagon etkisizdir. !!! (Glukagon etkisini glikojen depoları üzerinden gösterir burda glikojen depoları boş olduğundan etkisizdir)
Post-prandiyal reaktif hipoglisemiler (PRH)
Aile diyabet varlığı görülme sıklığını arttırır
Reaktif hipoglisemiler
Erken (yemekten 2-3 saat sonra)
Geç (yemekten 3-5 saat sonra)
Tedavide acarboz
Hipoglisemide tanı basamakları
İlk basamak:
Semptomlar hipoglisemiye mi bağlı
Semptom varken plazma glukozunun düştüğü gösterilmelidir.
İkinci basamak:
“Hipoglisemiye neden olabilecek patoloji var mı?”
FM, detaylı öykü (özellikle ilaç, açlık-tokluk)
Biyokimyasal tetkikler (KCFT, BFT, tam kan sayımı)
Açlık hipoglisemisi varsa hipoglisemi sırasında insülin, c-peptid düzeyi belirlenir.
Klinik kuşku varsa hipofiz, tiroid ve adrenal hormon rezervlerinin araştırılması (özellikle kortizol ve GH)
Batın USG ve Akc grafisi
Üçüncü basamak: “Lokalizasyon çalışmaları”
5-6 saatlik OGTT : Reaktif ve postprandiyal hipoglisemiler için !
C-peptid supresyon testi: İnsülin hipoglisemisi oluşturular ve c-peptid ölçülür. Baskılanmazsa: İnsülinoma ! (dışarıdan insülin verip hipoglisemi oluşturulduğunda endojen c-peptidin baskılanması beklenir baskılanmıyorsa :insülinoma)
15 saatlik açlık testi: PG ve insülin ölçülür.
Glukoz <40 mg/dL ve insülin >5 mU/L ise anlamlıdır.
3 kez tekrarlanırsa iyi bir tarama testidir.
Uzun açlık testi (72 saat): Ayırıcı tanıda: klasik tanısal testtir. ALTIN STANDART
Görüntüleme çalışmaları (Endoskopik USG, BT-MRI, hipofiz MRI, sürrenal BT, mide boşalma sintigrafisi)
Continuous Glucose Monitoring System (CGMS): Sürekli glukoz ölçüm yöntemi (1-3 gün): Günümüzde sık kullanılmaktadır.
İnsülin/Glukoz oranı: Normalde <0.25 iken insülinomada genellikle >0.40 bulunur.
0.25-0.40 arası hiperinsülinemi gösterir.
Proinsülin düzeyi: Total insülinin %20 sinden fazlaysa insülinoma lehinedir.
A
Uzun Açlık Testi (72 saat)
Hastanede yapılmalıdır.
Hipoglisemi semp olmazsa ve PG <40 mg/dl olmazsa test sonlandırılır.
Hipoglisemi oluşursa PG, aynı andaki insülin, c-peptid, B-OH-butirat (b-OHB) ve sülfonilüre düzeyleri ölçülür.
Kontr-insüliner sis yetersizliği kuşkusu varsa kortizol ve growth hormon düzeyleri bakılır.
İnsülin ↑, C-peptid ↑:
48-72 saat açlık+ Hiperinsülinemik
Hipoglisemi, İnsülin sekretogogu
negatif= İNSÜLİNOMA
İnsülin ↑, C-peptid ↑:
48-72 saat açlık+ Hipoglisemi
YOK= REAKTİF HİPOGLİSEMİ
İnsülin ↑, C-peptid ↓:
DIŞARIDAN İNSÜLİN
İnsülin ↓, C-peptid ↓:
Kortizol/GH eksikliğini dışla
‘big’ IGF II ↑
GH ↓
IGF-I ↓
IGFBP-3 ↓
= TÜMÖR HİPOGLİSEMİSİ
Hipoglisemi Tedavisi:
İnsülin rxn varsa dozlar veya insülin tipi ayarlanır, diyet bilgisi yeniden verilir.
SU fazlalığı nedeniyle oluşanlarda doz yeniden ayarlanır ve diyet eğitimi verilir.
Reaktif hipoglisemilerde diyet düzenlemesi yapılır:
Yüksek lifli, Düşük glisemik indeksli gıdalar küçük-sık öğünler halinde verilir.
Hipoglisemik atakta tedavi:
Semp başladığını hisseden bilinci açık diyabetikler 15 gram oral şeker almalıdır (1 Meyve, 2-4 kesme şeker, meyve suyu..)
Hipoglisemi devam ediyorsa 15 dk sonra aynı uygulama tekrarlanır. (15’ler kuralı !)
Bilinç yitimine gidiş – konfüzyon - varsa , ya da oral alıma rağmen nöroglikopeni bulguları ortaya çıkarsa parenteral glukoz tedavisi yapılır (20 gr glukoz IV)
Bilinç yitimiyle gelen her hastada mutlaka parenteral tedavi yapılmalıdır (25-50 gr glukoz IV %30-50 lik Dextroz ile verilir.)
Glukagon 1 amp IM Yapılır. (Özellikle hastane dışında etkili!)
İNSÜLİNOMA
İnsülin salgılayan pankreas adacık tm, genellikle kuyruktadır
Genellikle açlık, bazen de tokluk hipoglisemilerine yol açan, nadir organik hiperinsülinizm nedenidir.
Endojen hipoglisemi nedenlerinin EN SIK görülenidir.
K / E: 6/4
Semptom başlangıcı-tanı arasındaki süre genellikle 1- 4 yıldır.
%80’i soliter ve benign iken
%10-15 vakada maligndir ve multifokaldir.
%7-10 vaka MEN-I (paratiroid-pankreas-hipofiz tm) sendromunun bir parçasıdır.
Vakaların %99 unda adenom pankreasta yerleşiktir.
Çapı genellikle 10-20 mm arasındadır.
%1 ektopik (duodenum duvarı veya vena portada) olabilir.
İnsülin dışında, betaselülin (BTC), sorbin (C-terminal sorbin), glukagon, somatostatin, ACTH, GnRH, hCG, serotonin, gastrin, PP.. salgılanabilir.
Klinikte genellikle açlık hipoglisemileri vardır.
Kronik hipoglisemi nedeniyle nöroglikopenik bulgular ön plandadır.
İnsülinoma tanısı:
Hipoglisemi öyküsü: Açlıkta veya öğleden sonra geç saatte ya da egzersiz sonrası.
Hipoglisemi, periferik glukoz tutulumu artışından çok KC den glukoz çıkışının baskılanmasına bağlıdır.
Hipoglisemi anında endojen insülin ve c-peptid düzeyi yüksekliğinin gösterilmesi gerekir. !!!
Uzun açlık testinde (72 saat): !!
PG <40 mg/dl iken
İnsülin > 6 mU/ml
c-peptid >200 pmol/L
İnsülinoma’da tümör lokalizasyonu:
BT
MR
Mezenterik angiografi
Portal ven örneği
Bu yöntemlerin duyarlılığı %80 dir.
İnsülinoma tedavisi:
Görüntülenen tm cerrahi ile çıkarılır. Başarı %70-90
Küçük-benign tm ise: Lokal eksizyon
Büyük veya malign ise pankreas rez (gerekirse pankreatikoduodenektomi)
Görüntülenememiş hiperinsülinizm eğer medikal tedaviye yanıt veriyorsa, hiperplazi düşünülmelidir.
Bu vakalara pankreas bx yapılabilir. Ya da tümör görüntülenebilene kadar medikal tedaviye devam edilir.
Diazoksit: 300-1200 mg PO
Somatostatin: 100-600 mg/gün SC
Malign vakalarda op sonrası:
Streptozotosin + Doksorubisin (veya 5-FU)
Pankreas dışı diğer tümörler:
Mezotelyoma
Retroperitoneal sarkoma
Hepatoma
Adrenokortikal karsinoma
Gastrointestinal tümörler
IGF-II salınımı en önemli nedendir. KC den glukoz çıkışını baskılar.
Tümörler daha fazla glukoz tüketirler.
Serum insülin düzeyi 8 mU/ml’nin altındadır.
böb fonk bozukluğu bulunan hastalarda SU kullanımı hipogli riskini arttırıyor
insülin ve OAD kullanan hst öğün atlaması yapıldığında hipogli kaçınılmaz, insülinle yemekler uyumlu olmalı
14
Q
HİPOFİZ TM MEDİKAL TDV
- Hipofiz adenomları erişkinde EN SIK görülen hipofiz hastalığıdır.
- Tüm beyin tm %10-15i
- %10 insidental
- Klinik belirtisi olan hipofiz hastalığı 1/10.000
- Hipofiz kanseri çok nadir (tüm tm <%0.1)
Görüldüğünde en sık ACTH veya PRL salgılayan türde. !! - Hipofiz bezi beynin tabanında sella turcica içinde yerleşmiş bulunur
- İki lobu vardır (anterior ve posterior)
- Ağırlığı yaklaşık 0.6 gr (N:0.4-0.9)
- Ön lob hipofizin yaklaşık %80’ni oluşturur
- Kanlanması: Internal carotid arterler→ Superior ve inferior hipofizer arterler → Gomitoli → portal venler→ kavernöz sinüsler → petrosal sinüsler
- Ön hipofiz (adenohipofiz) primitif oral kaviteden oluşur
- Arka hipofiz (nörohipofiz) sinir sis bir uzantısıdır
- Diyabetes insipitus ile karşılaştığımız zaman hipotalamus’da ne var
diye düşünürüz yani diyabetes insipitus + hipofizi ilgilendiren
hastalıklarda hipotalamik komponenti araştırırız
Vazopressin hipotalamusta sentez
ediliyor ve arka hipofizden salınıyor.
Adenohipofiz
❖ PRL
❖ ACTH
❖ TSH
❖ GH
❖ FSH
❖ LH
Adenoh. hormonlarının salınımını düzenleyen hipotalamik faktörler var
Nörohipofiz
❖ Vasopressin
❖ Oksitosin
Hipotalamik ve Ön Pitüiter Regülasyonu:
Somatostatin, prolaktin ve TRH (TRH’ı antagonize ediyor) üzerine de etkili, TRH da TSH sentezini baskılıyor
GHRH (Arkuat çek): GH sentez ve salımını
uyarır
Somatostatin (Anterior perivetriküler zon):
GH sentez ve salımını inhibe eder
Dopamin (Arkuat çek): Prolaktin sentez ve
salımını
GnRH (Preoptik çek): FSH ve LH sentez ve
salımını uyarır
CRH (Medial paraventriküler çek): ACTH sentez ve salınımını uyarır
TRH (Medial paraventriküler çek): TSH sentez ve salımını uyarır
A
Hipofizin yakın önemli komşulukları var: hemen yukarıda optik sinir, internal carotid arter. Hipofiz tm çok büyüyüp laterale
yayıldıklarında cavernous sinus dediğimiz damar ve sinir paketinin olduğu alana yayılır, burası invaze olduğunda cerrahlar oradan korkar çünkü burada 3. 4. 5’in 1. ve 2. dalı, 6. CN’in hasarı olursa hastanın ameliyat sonrası şaşı görmesi, hissiyat vs sorunları olur.
Sınıflama
➢Hormonal aktivite
❖Aktif
❖İnaktif
➢Boyanma
❖Asidofilik (akromegali, prolaktinoma)
❖Bazofilik (cushing, ACTH adenomu)
❖Kromofob (noncell…)
➢Boyut
❖Pikoadenom (en küçük)
❖Mikroadenom <10 mm
❖Makroadenom >10 mm
❖Dev adenom (artık o alanı tamamen
oblitere etmiş, yukarı doğru suprasellüler
bölgeye ulaşmış, aşağıda sfenoid sinusü
invaze etmiş, bütün her yeri kaplamış
adenomlar)
Fonksiyonel Sınıflama
Prolaktinoma %35
Non-fonksiyonel %35
Null-cell 66
Onkosit 33
Sekretuar inaktif <1
Somatotropinoma %15
Kortikotropinoma %15
Gonadotropinoma Nadir
Tirotropinoma Nadir
TSH salgılayan adenomların görülme oranı düşüktür. Non- fonksiyonel grup
immunhistokimyasal boyanıp fonksiyonu olmayan adenomlar, klinikle yorumlanmalı
Grad I Normal Boyutlu sella, taban asimetrisi
Grad II Geniş sella, taban intakt
Grad III Sella tabanında lokalize erozyon/ destrüksiyon
Grad IV Yaygın olarak eroze sella tabanı
Alt tip (Ekstrasellar uzanım varsa)
Alt tip Tanımı
Tip A Kiazmatik sisterne uzanan tümör
Tip B Üçüncü vent tabanına ulaşmış tümör
Tip C Foramen Monroya kadar üçüncü vent uzanan tümör
Tip D Frontal fossanın temporal bölgesine uzanan tümör
Enclosed’lar başarılı şekilde cerrahi tedavi edilebilir (hipofiz dışına taşmamış),
invasive olanlarda cerrahi başarı %20
Adenohipofizyel Hüc Anilin Boya ile
Boyanma Özellikleri:
Asidofilik: Somatotrop ve Mamotrop
Bazofilik: Tirotrop, Gonadotrop ve
Kortikotro: Null hücreler, Onkositler ve
inaktif sekretuar hücreler
15
Q
Etkiler:
❖ Endokrin bozukluklar
❖ Nörolojik hasar
❖ Hayat kalitesinde azalma
❖ Hastalığa bağlı ölüm
Tedavinin Genel Amacı:
❖ Endokrin ve nörolojik etkilerin
minimale indirilmesi
❖ Kitle etkisinin azaltılması
❖ Hormon fonksiyonlarının korunması
❖ Nüks potansiyelinin azaltılması
❖ Olası ölümlerin engellenmesi
Hipofiz tümörlerinde tedavi seçenekleri
* Cerrahi tedavi** en önde gelen yöntem !!
* Radyoterapi
* Medikal tedavi
PROLAKTİNOMA
* Premenoposal kadınlarda klasik olarak en sık görülen bulgular
galaktore, amenore veya infertilitedir
* Hiperprolaktinemi pulsatil olan LH ve GnRH puls’larını suprese eder
ve bu nedenle amenore oluşur.
* Gonadotropin düzeylerindeki düşüklük östrojen üretimini azaltır ve
ovulasyon oluşmaz. Bunların sonucunda infertilite, libidoda azalma ve
seksuel disfonksiyon gelişir
Erkeklerde testosteron üretiminde aksamalar olur. Hipogonodotropik
hipogonodizm görülen tüm hastalarda prolaktin bakılmalıdır. Hastanın
östrojeni düşük, FSH ve LH’ı alt sınırda/düşük, mutlaka prolaktine
bakılmalı.
Hiperprolaktinemi Nedenleri: !!!!!!!!! SORUUU
Hipofizer
*Prolaktinoma
*Nonfonksiyonel adenom
*Hipofizitis
*Hipofiz sapı kesisi
*İnfiltratif hastalıklar
Hipotalamik
*Tümörler
*İnfiltratif hastalıklar
Sekonder
*Böbrek yetmezliği
*Primer hipotiroidi
*Adrenal yetersizlik
*Polikistik over sendromu
Fizyolojik
*Gebelik
*Emzirme dönemi
*Stres
İlaçlar -EN SIK-
*Antipsikotikler
*Antiemetikler
*Antihipertansifler
*Östrojen
Analitik
*Makroprolaktin
*Heterofil antikorlar
PRL ↑; doğru kan alındığına bakarız, PRL ve GH uykuda artar, uyandıktan 2 saat sonra normale döner.
PRL meme başı ile refleks ark üzerindedir, bebeğin annenin memesini emmesi sütü artırdığı gibi, erişkinde de meme
başının yoklanması, sıkılması, cinsel temastan sonra PRL bakılması PRL’yi ↑ gösterir.
Analitik problemler de %28.7’si makroprolaktinemi olarak gelir, örneğin ılımlı hiperprl (100’ü geçmeyen) si olan bir hasta,
belirtisi çok yok, bunda acaba makroprl var mı acaba diye düşünmeliyiz. Ancak hastanın >200 PRL ve galaktoresi var, burada tereddüte gerek yok
A
Tasklarda soruyormuş; makroprolaktinoma büyük adenomlar, makroprolaktinemi PRL molekülündeki yapısal defektlerden
kaynaklanan bir durumdur.
PCOS’da 2 katını aşmayan PRL yükseklikleri olabilir.
İlaçlar en sık hiperprolaktinemi yapan sebeptir.
Tüm diğer sebepleri düşünüp eledikten sonra hipofiz hastalıklarını düşünmemiz gerekiyor. Hipofiz hstlarından en sık
görülen prolaktinomalar
Non-fonksiyonel adenomlar nasıl PRL↑? PIF; PRL inhibitör faktör, hipotalamustan aşağı doğru hipofiz sapından gelir ve
PRL salgısını baskılar. Makroadenomlar hipofiz sapını deviye ettiği zaman PIF’in geçişini engeller ve ılımlı PRL↑ olabilir
(100’ü geçmeyen). Benzer duruma sebep olabilen durumlar: Hook fenomeni: çok ↑PRL değerleri olduğunda sandviç
essay(?)lerde yani PRL antijen, bunun üzerine bağlanan bir antikor ve bu iki antikor bağlanması ile ortaya çıkan komplekse
bağlanan bir floressain(?) işaretli bir üçüncü antikor ve bu immunhistokimyasal yöntemlerle ışımaya yol açarak PRL
ölçümüne yol açar. PRL çok çok yüksekse, bu antijen-antikor kompleklerine bağlanan 2.antikor bağlanması azalıyor o
yüzden olduğundan düşük görünüyor. Biz bunlara 1/100 dilüsyonla tekrar PRL bakıyoruz, gerçek PRL’yi buluyoruz. PIF mi
Hook fenomeni mi diye buna bakıyoruz.
PRL düzeyine göre:
25-100 antipsikotik ilaçlar, östrojen
25-150 hipofiz sap basısı
>250 prolaktinoma
50-300 mikroprolaktinoma
200-500 (genellikle >500) makroprolaktinoma
- Erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda prolaktinoma’lar tümöre
bağlı kitle etkisiyle kendini belli eder ve premenopozal kadınlardakilere göre daha büyük saptanır - Erkeklerde saptanan prolaktinomaların %90’ı makroadenomdur.
Hastalar incelendiğinde impotans, libido azalması ve infertilite sorunlarının da eşlik ettiği anlaşılır
Burada bası olduğunda çapraz yapan lifler önce etkilendiği için temporal bölgeden gelen görme uyarıları etkilenir, hasta dar bir borudan görüyor, at gözlüğü takmış gibi olur. Optik sinire bası olduğunda önce renkli görme bozulur, bu sorgulanır, konfrontasyon yöntemiyle muayene etmeliyiz.
Prolaktinoma-Tedavi
* Primer tedavi dopamin agonisti kullanımıdır
* Bromokriptin: Parlodel- SRO® 2.5 ve 5mg ilk bulunan ajandır
* Pergolid
* Cabergoline: Dostinex® haftada 2 kez 0,25 mg bugün EN SIK kullanılan %95
tm küçültülür, %3-5 oranında direnç vardır, cerrahi düşünülebilir bunlarda
* Transfenoidal cerrahi makroadenomlar için kullanılabilir
* Radyoterapi ilk iki tedavi yöntemi başarılı olamazsa kombine edilebilir etkileri geç çıkar -2 yıl kadar- ve beyin tümörü sıklığını ↑
Monomerik prolaktin
* 23kDa monomer
* Dolaşımda yer alan prolaktinin %85-95’ni oluşturur
Big prolaktin
* 50kDa
* Total prolaktinin %5-15 kısmını oluşturur
Big big prolaktin (makroprolaktin)
* 170kDa
* Normalde çok küçük oranda ancak değişken miktarlarda bulunur
Diğer
* Hipofizer prolaktinin posttranslational modifiye olmuş halleri (glikozile,
fosforile varyantlar, 14kDa, 16kDa, 22kDa, proteolize formlar)
16
Q
Makroprolaktinemi Ölçüm Yöntemleri
* Jel filtrasyon kromatografisi (GFC) en popüler ve güvenilir olan, pratik
ve ucuz
* Prolaktin immunoassay’lerinde ölçüm
* Polietilen glikol presipitasyon yöntemi
* İmmunopresipitasyon ve adsorpsiyon
* Ultrafiltrasyon
Makroprolaktin için kontrol et (PEG presipitasyon yöntemi ile)
Makroprolaktin pozitif +
Yüksek monomerik PRL
Makroprolaktin pozitif +
Normal monomerik PRL+ Semptomatik hasta
Makroprolaktin negatif +
Yüksek monomerik PRL
=Endokrinoloji Konsultasyonu
*Farmakolojik nedenleri dışla
*Fizyolojik nedenleri dışla
*Makroprolaktin varlığını dışla
Hiperprolaktineminin teyit edilmesi
*Sekonder nedenleri dışla
MRG
Hipotalamik veya pituiter tümör, semp ise tdv, asemp ise izlem
MRG negatif ise İdiyopatik Hiperprolaktinemi
Tedavisiz izlem:
* Asemptomatik mikroprolaktinomalar
* Menopoza giren mikroprolaktinomalar
* Fertilite istemeyen mikroprolaktinomalar
* Adet düzeni için OKS kullanılabilir
* Galaktoreden çok yakınmıyorsa
Tedavi planı
* Medikal tedavi (Dopamin agonistleri;DA) *kabergolin haftada 1-2 doz
* Cerrahi tedavi (Bazı özel durumlarda)
* Radyoterapi (Medikal ve cerrahiye yanıtsız olanlarda)
* Temozolamid tedavisi (tedaviye yanıtsız, agresiv/malign adenomlarda)
Prolaktinomada Cerrahi Endikasyonları:
* DA intoleransı (CAB için %3, BRC için %12)
* DA direnci
* Apopleksi (Nörolojik bulguları olan acil hastalar)
* Hasta tercihi (Ameliyatın etki ve olası yan etkileri açısından aydınlatılmasına rağmen sürekli ilaç kullanmak istemeyenler)
* Antipsikotik ilacı kesilemeyecek durumda olup DA verilmesi gerekli olanlar (İlaca bağlı psikotik nöbet alevlenmesini önlemek amaçlı)
GH SALGILAYAN ADENOMLAR
* Tüm hipofiz adenomlarının %15-20’si
* 1/3’ü mixed tümörlerdir. Aynı zamanda
PRL de salgılar. Bir grup hasta amenore ve galaktore yakınmasıyla doktora başvurabilir → PRL↑ ile gelen her hastaya akral belirtileri
olup olmadığı sorgulanmalıdır, bunlarda standart dozlarda DA’lar iyi yanıt vermez
* GH salgılayan adenomlar glikoprotein yapıda hormon da salgılabilir.
Ancak bu daha çok a-subunit (%10-30) şeklindedir. Nadiren TSH salınımı olabilir
Epifizler kapandıktan sonra, yaklaşık 40’lı yaşlarda, boy uzaması görülmez ancak
eklemlerde değişiklikler olur, ayaklar uzamaz ancak enlemesine genişlediği için ayakkabı numarası büyür, eller büyür, yüzükler dar gelir
epifiz kapanmadan önce oluşursa dev olur
A
Akromegalinin klinik özellikleri:
Cins (erkek)
Akral / yüz değişiklikleri
Oligoamenore (kadınlarda)
Hiperhidrosis
Baş ağrıları
Parestezi/ karpal tünel
Impotans
Hipertansiyon
Guatr
Görme alanı defekti
Akromegalide komplikasyonlar
Kardiovasküler
* İskemik kalp hastalığı
* Kardiomiyopati
* Konjestif kalp yetmezliği
* Aritmi
* Hipertansiyon
Respiratuvar
* Kifoz
* Obstrüktif sleep apne
Metabolik
* Diabetes mellitus/IGT
* Hiperlipidemi
Nörolojik
* Karpal Tunnel sendromu
* Stroke
Neoplastik (3. aydan sonra tarama)
* Kolorektal
* (Meme ve prostat– kesin değil)
Kas-İskelet sistemi
* Dejeneratif artropati
* Kalsifik diskopati
* Pirofosfat artropatisi
Akromegalide Endokrin Bozukluklar !!!!!!!!!!!!!SORUUU
* İnsülin direnci ve hiperinsülinemi
* Bozulmuş glukoz toleransı (% 30-45),
* - Diabetes Mellitus (% 10-20)
* Lipoprotein lipaz inhibe olur, Lp(a), TG artar
* 1,25 Vit D ve bağ Ca emilimi artar
* Serum P artar, hiperkalsiüri, nefrolitiazis (taş)
* Na ve su retansiyonu
* Tiroid bezinde büyüme (ÖDG, ÖMNG, TMNG)
* Sekonder hipotiroidi kitlesel etki nedeniyle
* Hiperprolaktinemi (% 40) ve/ veya galaktore
* Hipogonadizm sekonder bir sonuçtur
* Sekonder adrenal yetmezlik
Random örneklerden yapılan GH
ölçümleriyle akromegali tanısı konulamaz
* Dinamik test: GH supresyon testi
* 75-100 gr glukoz PO verilir. 0, 30, 60, 90, 120. dk GH için örnekler alınır
* Normal bireylerde supresyon testinde en düşük GH değeri 1<ng/ml olmalıdır
* Bu bireylerin yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş IGF-1 değerleri de
normalin üzerinde olur. Gençler > yaşlılar
Akromegali tedavisi
Amaç:
* Tümörün eradike edilmesi
* GH ve IGF-1 salınımının normale döndürülmesi
- Cerrahi tedavi: transsfenoidal cerrahi, bası veya büyükse debulking cerrahi
- Radyoterapi: tek başına cerrahi tedavi ile tedavi edilemeyen hastalarda uygulanır
- Konvansiyonel X-ray tedavi (etkisi 5-10 yıl sonra ortaya çıkar)
- Proton beam tedavi (Daha çabuk etki eder; fakat optik sinir ve okulomotor sinir hasarı
yapabilir) 1-2 yıl sonra ortaya çıkar ancak optik ve okulamotor sinir hasarı olabilir - Gamma knife (Tecrübeler henüz yeterli değil)
- Medikal tedavi: genellikle operasyon sonrası reziduel hastalığın kontrolünde
- Bromokriptin (mikst tm) (Başarı %10)
- Cabergolin (mikst tm) (Başarı %10)** bromokriptine göre hem daha etkili, hem daha az yan etkili
- Somatostatin analogları (Başarı %60-70)
Octreotide 100g 3x1,
Octeotide-LAR 20-40 mg/ayda bir uzun etkili, hem tümörü küçültür, hem hormon değerlerini normale getirir
Lanreotide 20-40 mg/ayda bir
Eğer hastalarda kısmi / tam yanıtsızlık varsa bu hastalarda Pegvisomant da kullanılabilir, GH res antagonisti; kullanıldığında IGF-1 değerleri ↓ ama GH değ düşmez, yarışmalı olarak res’e bağlanır, postres sinyal iletisini bloke eder
TUS SORUSU IGF-1 normalize / düşük edilmiş, GH çok yüksek kalmış hasta profili görürseniz, bu hasta Pegvisomant kullanan hastaya ait olabilir ancak pahalı
Çeşitli nedenlerden ötürü opere olamayan hastalarda primer tdv seçeneği olarak da somatostatin analogları kullanılmaktadır
* Tümör boyutunda küçülme: %46-100
* GH < 2 : %27-45
* Normal IGF-1: %51-80
17
Q
Cushing hastalığı-sendromu
- Cushing hastalığı hipofiz adenomu tarafından aşırı ACTH üretimi
sonucu ortaya çıkan hiperkortisolism tablosudur. - Herhangi bir nedenle adrenal dokudan kortizol üretiminin arttığı Cushing sendromu ve kortizol üretiminin arttığı fizyolojik durumlarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır
Cushing sendromu ise tüm hiperkortisemi sebeplerini kapsayan başlıktır
Ektopik salgılanan bir ACTH odağı
olduğunda; bu karsinoid tümörlerde
olabilir, küçük hücreli akciğer
tümöründe olabilir, nöroendokrin
tümörlerde olabilir, bunlar ektopik
ACTH salgısı yaparak surrenali uyarır
Kanda ACTH↑ ACTH bağımlı
cushing olarak kategorize edilir
Ayırt edilmesi en zor başlıklardan biri, nöroendokrin tümörlerden köken alabilir
Endojen Cushing Send Etiyolojik Olarak
Sınıflandırılması:
ACTH-bağımlı Cushing sendromu (%80-85)
* Cushing hastalığı EN SIKKK
* Ektopik ACTH sendromu
* Ektopik CRH sendromu
ACTH-bağımsız Cushing sendromu (%15-20)
* Adrenal adenom –daha sık-
* Adrenal hiperplazi sendromları
* Adrenal karsinom
Adrenal Hiperplazi Sendromları
Makronodüler hiperplazi (multipl nodül ve çap >1 cm)
* Bilateral makroadenomatöz hiperplazi (BMAH)
* Çocuklukta bilateral makroadenomatöz hiperplazi (c-BMAH)
* ACTH-Bağımsız makronodüler adrenokortikal hiperplazi (diffüz makronodüler adrenokortikal hastalık) (MMAD) (AIMAH/MMAD)
Mikronodüler hiperplazi (multipl nodül ve çap <1 cm)
* İzole primer pigmente nodüler adrenokortikal hastalık (i-PPNAD)
* Carney complekse eşlik eden primer pigmente nodüler adrenokortikal hastalık (c-PPNAD)
* İzole mikronodüler adrenokortikal hastalık (i-MAD)
Endojen hiperkortizolemi kimlerde
araştırılmalıdır !!!
* Hiperkortizolemiye işaret edebilen tipik klinik bulguları (santral obezite, stria,
ciltte atrofi ve kolay ekimoz oluşumu, prox kas güçsüzlüğü vb.) olanlarda,
* Adrenal insidentalomada,
* Travmasız kırık oluşan veya yaşla uyumsuz osteoporoz saptananlarda.
* Hipertansiyonu veya diyabeti kontrol altına alınamayanlarda,
* Metabolik sendromda,
* Boyuna uzamanın geri kaldığı veya durduğu kilolu çocuklarda
A
CUSHING HASTALIĞI
- Cushing hastalığı Cushing sendromlu hastaların %80-85 kadarı
- Hipofiz tm de yaklaşık %15’i ACTH üreten tm
- Kadınlarda erkeklere göre 8 kat daha sık görülür akromegali hariç (K=E) tüm endokrin hastalıklarda kadınlarda daha fazla !!
- ACTH üreten tm yaklaşık 80-90’ı tanı anında mikroadenom düzeyindedir
Hiperkortizolizm
1- TARAMA TESTLERİ
1 mg DST
2 gün 2 mg DST little testi
Üriner Kortizol
Gece Serum Kortizolü
Gece Tükürük Kortizolü **en doğru bilgiyi verir
2- TANI TESTLERİ
Plazma ACTH düzeyi
CRH Testi
Yüksek Doz DST
IPSS
Cushing Sendromu Kuşkusu
Overnight 1mg DST
Sabah 8:00 kortizolu >1.8;
24-sa idrarda serbest kortizol
Hiperkortizolizm Tarama Testleri
1 mg DST
* < 1.8 mcg/dl durumunda Cushing Sendromu %98 oranında ekarte edilir.
* > 5 mcg/dl durumunda tanı koyduruculuğu yüksektir.
* Tarama testi olarak güçlüdür
* Sensitivitesi % 60-70 arasındadır
2 gün 2 mg DST
** daha duyarlıdır, sabah kortizolünün 1.8’in altına düşüp düşmediğine bakılır
* 4*0.5 mg 2 gün olarak uygulanır
* Benzer eşik değerler kullanılır
* 1 mg DST ile baskılanma olmadığında kullanılabilir
Üriner Kortizol
* Serbest kortizol fraksiyonunun değerlendirilme yöntemidir.
* Sensitivitesi %70-90 arasında
* En uygun metod HPLC dir
* Günlük atılım > 100 mcg olması yüksek kabul edilir
* Gebelerde tanı için kullanılabilecek yöntemdir
Gece Kortizolü
* Diürnal ritmin bozulması ile gece yüksek değerler görülür
* Plazma kortizolü (Hasta uyanık iken < 7.0 mcg/dl olması ekarte ettirir)
* Pratik bir test değildir. Hospitalizasyon gerektirir
Tükürük kortizolü (< 1.5 ng/ml olması ekarte ettirir. > 2.0 ng/ml değerler Cushing Sendromu ile uyumludur)
* Evde örnekleme yapılabilmesi, buzdolabında bekletilebilmesi bakımından oldukça pratiktir.
18
Q
Hiperkortizolizm Tanı Testleri
Plazma ACTH ölçümü
* Sabah, en az 8 saat açlık sonrası ölçülmeli
* En az 2 değer ölçülmeli
* Soğuk zincirde taşınmalı
* Bekletilmeden santrifüje edilmeli
* > 10 pg/ml → ACTH-bağımlı
* < 5 pg/ml → ACTH-bağımsız
Yüksek Doz deksametazon supresyon testi
*Sabah kortizolü için örnekleme yapılır
2 gün boyunca 42 mg olarak deksametazon
*3.gün sabahı kortizol için örnekleme yapılır
*Baskılanma > %50 ise Cushing Hst lehinedir
*Baskılanma < %50 ise Ektopik odak
*Eşik değer yok
*Sensitivitesi düşüktür
IPSS -inferior petrosal sinus örneklemesi-
* Ektopik vs. Cushing Hst Ayrımında en önemli testtir.
* Girişimseldir, hospitalizasyon gerektirir. Periferik katater yerleştirilir, ACTH
düzeyleri bakılır, sonra ips’e kadar bilateral ilerlenir ve buradan da bazal örnek alınır -3 ve 0.dk CRH ve vazopressin enjeksiyonu sonrası hastanın ACTH düzeyleri nasıl değişiyor bakarız; ACTH örnekleri benzerse, 2 katını aşmayan bir fark varsa bu hastada ektopik bir durum olabilir diye düşünürüz
* Deneyimli merkezlerde uygulanması gerekir
* Girişimsel Radyoloji ile ortak çalışma
* CRH ve/veya AVP ile birlikte kullanımı mevcuttur.
* Hipofizer Lezyon (sağ/sol/orta hat) ayrımı için kullanımı önerilmemektedir.
Cushing hastalığının klinik özellikleri
- Obezite (sentripedal dağılım)
- “aydede” yüz görünümü ve hafif proptosis
- Supraklavikuler yağ artımı ve “buffalo hump” görünümü
- Hiperpigmentasyon
- Yüzde plethore
- Hirsutism
- Kırmızı-mor stria ve ince cilt
- Akne
- ödem
- Kas güçsüzlüğü (proximal) oturan kalkamaz, özellikle omuz ve uyluk
kaslarında güçsüzlük - Osteoporoz ve sırt ağrısı
- Libido’da azalma
- Oligoamenore
- Depresyon
- İrritabilite ve emosyonel labilite
- Psikoz
A
Cushing hastalığının klinik özellikleri
Metabolik !!ÖNEMLİ, SORULABİLİR!!
* Hipokalemi ve alkalosis
* Hiperkalsiüri ve böb taşı
* Glukoz intoleransı ve diabetes mellitus
* Yara iyileşmesinde gecikme
* İnfeksiyonlara yatkınlık
* Granulositoz ve lenfopeni, addison’da ise hipereozinofili görülür
Tümörün kitle etkisine bağlı neredeyse yoktur!! Küçük adenomlardır
* Baş ağrısı
* Görme alanı defekti
* Hipopituitarism
Cushing hastalığında tedavi
Cerrahi en önemli seçenek
* Pituiter
* Bilateral surrenalektomi + nelson sendromu (cerrahinin iyi yapılamadığı
zamanlarda olurmuş, şimdi neredeyse yok)
* Radyoterapi
* Medikal tedavi
* Bilateral adrenalektomi
Cushing hastalığında medikal tedavi
* Hipofize yönelik ACTH salınımını azaltanlar
* Somatostatin analoğu (Pasireotid 0.3, 0.6 ve 0.9 mg/ml ampul)
oktreotid’e benzer bir molekül, cerrahiye yanıt alamamış cushingde
endikasyonu var.
Somatostatin 1, 3 ve 5.reseptörlerine etkili
* Pahalı, hassas kişilerde şekeri yükseltebilir, HgA1C’si >9 olan hstlarda kullanmayız !!!
* Dopamin agonisti (Kabergolin 0.5 mg tbl)
- Adrenale yönelik steroidogenez inhibitörleri (enzim blokerleri)
- Ketokanozol (200 mg tbl)
- Mitotan (500 mg tbl)
- Metirapon (250 mg tbl)
- Glukokortikoid Reseptör Antagonisti (GRA)
- Mifepristone (300 mg tbl)
Cushing hastalığında tedavi sonuçları
Cerrahi
* Mikroadenom
* Transsfenoidal cerrahi %70-80 başarılı
* Rekürrens oranı %10-20
- Makroadenom
- Pituiter cerrahi sonrası başarı %50
Radyoterapi
* Genellikle cerrahi başarısızlık halinde uygulanır. Başarı oranı %56-83
* Primer tedavi olarak uygulandığında erişkinde %50-60, çocukta %85 başarılı
TSH salgılayan adenom
* Nadir görülür
* Semptomatik hipertiroidi ve yüksek TSH düzeyleri gözlenir bariz
semptomlar görülür; terler, nabzı hızlıdır, canlı bakışlıdır ama T3-4 ↑
iken TSH normal ya da yüksektir. Eğer aşikar bir tirotoksikoz varsa TSH salgılayan adenom olma ihtimali yüksektir ama klinik tablo ötiroidiye yakınsa o tiroit hormonu resistans sendromudur, bu ikisinin ayrımını yapmak gerekir
* Cerrahi tedavi ve radyoterapi başlıca tedavi seçenekleridir
* Octerotide serum TSH ve a-subunit düzeylerini hastaların %91’inde azaltır; tiroid hormon düzeylerini %73’ünde normal değerlere getirir
* Antitiroid tedavi semp giderir ancak esas hastalığı tedavi etmez
19
Q
ENDOKRİN İNSİDENTALOMALAR
Adrenal insidentalomalar
BTde sıklığı: % 2.
Otopsi serilerinde ise %6.8-%15.
İnsidental adrenal kitlesinde etyolojik faktörler:
Lipoma, myelolipoma
Kist
Tuberküloz
Hematom
Ganglionöroma
İnfeksiyon
Kongenital adrenal hiperplazilerde fokal büyümeler.
Adrenal insidentaloma vakalarında altta yatan hastalık:
İnaktif benign kortikal adenom: %83.5
Primer adrenocortikal Ca: %4.6
Feokromasitoma: %3.4
Aktif benign kortikal adenom: %5.5
Metastaz: %2.4
Hiperaldosteronizm: %0.6
Bilateral adrenal kitleler; metastatik tm veya bilateral primer tümörler dışında bazı sistemik hastalıklarla birlikte olabilirler.
Kalp hastalığı %12
İnfeksiyonlar %11
Karın cerrahisi sonrası %17
Heparin-warfarin kullanımı %16
Koagülopatiler %45
Cevaplanması gereken 2 soru vardır:
Fonksiyon göstermekte midir? (Hormon salgılıyor mu?)
Malign mi?
Primer adrenal tümör mü?
Bir metastatik malignite midir?
Görüntüleme yöntemleri:
Bilgisayarlı tomografi (BT)
Magnetik rezonans görüntüleme (MR)
I131 – metaiodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi
I131 – iodometil-norkolesterol (NP59) sintigrafisi
A
Nonkontrast CT:
>10 Hounsfield Unitesi: Malign, yağdan fakir
≤10 Hounsfield Unitesi: Benign, yüksek yağ içeriği
MRI: Benign-malign lezyon ayırımı ! Yüksek yağ içeriği benign !.
NP59 (Nor-kolesterol) SİNTİGRAFİSİ:
Tm tarafında yüksek uptake: benign kortikal adenom veya hiperplazi !
Uptake yok veya azalmış: Karsinom, metastaz, veya destrüktif lezyon !
Yaygın değildir, test 5-7 gün almaktadır, yararı sınırlı, >2 cm anlamlı.
PET-FDG: Anormal uptake malignite lehinedir. Pahalı !
=< 5 cm ise malignite olasılığı 1: 10.000 dir.
Bilinen adrenal dışı malignitesi olan hastada:
Tek veya iki taraflı > 3 cm den büyük kitle varsa, metastaz olasılığı yüksek
< 3 cm ise malignite olasılığı %20-30 kadardır.
Kuşkulu vakalarda CT eşliğinde iğne biopsisi %75-80 vakada malignite tanısı konabilir.
Biyokimyasal, hormon ve ölçümleri:
İyonlar (Na, K), kan gazları.
Hormon ölçümleri:
ACTH, Cortisol, DHEAS, 17-OH-P, aldosteron, renin.
24 saatlik idrarda serbest cortisol
24 saatlik idrarda metanefrinler
ACTH uyarı testine 17-OH-P ve cortisol yanıtları bakılması.
DST’leri.
Adrenal ven sampling:
Her iki adrenalden örnekleme yapılmalı.
Görüntüleme teknikleriyle ortaya net konamayan tm ortaya konmasında kullanılabilir.
Kadınlarda androjen üreten tm,
erkekte östrogen üreten tm,
aldosteron salgısının tek veya iki taraflı olup olmadığının araştırılması.
Adrenal İnsidentalomalarda Tedavi:
> 5 cm büyük kitleler opere edilir.
Pre-op hormonal değerlendirme yapılarak hormon anormalliği varsa hasta operasyona hazırlanır.
<5 cm+hormonal aktivite gösteriyorsa opere edilir, etmiyorsa 6-12 ayda bir BT ile izlenir.
20
Q
HİPERALDOSTERONİZM
Primer hiperaldosteronizm:
Aldosteron salgılayan adenoma (APA, Conn Sendromu)
İdiopatik hiperplazi (İdiopatik hiperaldosteronizm, IHA)
Glukokortikoidle baskılanabilen hiperaldosteronizm (GRA)
Adrenal karsinoma (Nadir)
Sekonder hiperaldosteronizm:
PRA ve Aldosteron yüksek (Ald/PRA <10)
Renovasküler hipertansiyon
Ödem yapan durumlar (KKY, nefrotik sendrom, siroz)
Diüretik kullanımı
Renin salgılayan tümör
Aort koarktasyonu
Adrenal kitleler genellikle küçüktür (<1.5 cm) ve BT görüntülemede saptanamayabilir.
Hipertansiyon + hipokalemi varsa, ısrarla aranmalıdır.
Hipokalemik alkaloz
Primer HA’de: İntravasküler sıvı artışı vardır ve bu nedenle renin baskılanmıştır. 3 tipte de aldosteron yüksek, renin düşüktür.
Hiperaldosteronizm var ama kitle yoksa: İdiopatik hiperplazi !
Glucocorticoid - remediable aldosteronizm (GRA)
OD geçişli, ailevi HT + stroke ile ortaya çıkabilen bir hiperaldosteronizm tipidir.
GRA’da şimerik gen duplikasyonu vardır.
11-beta hidroksilaz geninin 5’ düzenleyici bölgesi ile aldosteron sintaz genini kodlayan bölge arasında füzyon olmakta ve şimerik gen oluşmaktadır.
Aldosteron sentazı kodlayan gene bitişik genlerde mut olduğu için ACTH’ye bağımlı zona fasikülata tabakasında aldosteron sentaz enzimi aktivitesi ortaya çıkar.
Sonuçta ACTH arttıkça hiperaldosteronizm (kortikosteron ve prekürsör kortizol metabolitleri olan 18-oxocortisol ve 18-hidrocortisol artar).
Ekzojen glukokortikoidlerle ACTH ve 18-hydrocortisol baskılanır.
APA’da aldosteron ayakta düşer
APA’da plazma 18-OH-kortikosterone >100 ng/dl
GRA’da plazma oxokortisol yüksek
GRA’da Dexamethasone ile aldosteron baskılanması var
A
APA (Conn):
UNİLATERAL
R-A YANITSIZ
CERRAHİ TEDAVİ
IHA:
BİLATERAL
R-A YANITLI
MEDİKAL TEDAVİ
Aldosteron (ng/dl) / PRA (ng/ml) oranı
< 20 ise aldosteron üreten adenoma tanısı dışlanabilir
(Aldosteron/PRA >20 ise muhtemel, >30 ise kuvvetle muhtemel hiperaldosteronizm).
Oran arttıkça testin değeri artar.
Bu test, tüm hipokalemik hastalarda ve normokalemik olup da tedaviye yanıt vermeyen hipertansiyonu olan hastalarda TARAMA TESTİ olarak kullanılabilir.
Hiperaldosteronizm tanısı:
Hipopotasemi varlığı (<3 mEq/L)
Tedaviyle bile hipopot
Diüretik kesildikten 4 hf sonra hala hipopot
Nedensiz inatçı HT
Plazma renin < 1 ng/ml
Plazma aldosteron > 20 ng/dl
İdrar aldosteron > 14 mcg/24h
PRİMER HİPERALDOSTERONİZM düşünülmelidir. Bu hastalarda tanı testleri yapılır.
Saline infüzyon testi (2 lt %0.9 NaCl, 4 saatte I.V., <5 ng/dL olmalı, APA >10 kalır, 5-10 arası IHA? )
Fludrokortizon supresyon testi (3 günx0.1 mg + tuz tableti verilir. 4. gün ald <6 ng/dL olmalı. )
Hiperaldosteronizmde tedavi:
Conn send (APA) cerrahi tdv uygulanır.
Cerrahi yapılamayanlarda tuzsuz diyet ve aldosteron antagonisti (spironolakton, epleronon triamteren, amilorid) verilir.
Bilateral hiperplazide cerrahi tedavi sadece, hiçbir tedbirle hipokaleminin önlenemediği vakalara uygulanır. Diğerleri spironolakton + tuzsuz diyet ile tedavi edilir.
FEOKROMASİTOMA
Adrenerjik (sempatoadrenal) sinir sis bir parçası olan nöroektodermal kökenli kromafin hücrelerinden (APUD) kaynaklanır.
AMİNE
PRECURSOR
UPTAKE AND
DECARBOXYLATION
Adrenalin, noradrenalin (en fazla!) ve nadiren dopamin salgılarlar.
Erişkinlerdeki lezyonların %10’u, çocuklardaki lezyonların ise %35’i ekstra-adrenal kaynaklıdır.
%10’u ailesel
%10’u bilateral
%10’u ekstra-adrenal
%10’u çocuklarda
%10’u malign
21
Q
Familial feo vakalarının hemen hemen %100’ü zamanla bilateral olur.
HT + başağrısı + terleme kompleksi birlikteliğinde düşünülür.
Hipertansiyon:
%50 vakada süreklidir.
%45 vakada HT atakları arasında hasta normotansiftir.
%5 vakada hastalar normotansiftir.
Feokromasitomada hipertansiyon dışındaki semptomlar:
Başağrısı
Terleme
Çarpıntı
Solukluk
Bulantı
Tremor
Anksiyete
Karın ağrısı
Göğüs ağrısı
Güçsüzlük
Dispne
Kilo kaybı
Flushing
Görsel bozukluklar
Feokromasitoma: Bulgular
Hipertansiyon
Ortostatik hipotansiyon
Bradikardi / Taşikardi
Postüral taşikardi
Solukluk / Flushing
Tremor
Raynoud’s fenomeni
Ateş
Hipermetabolik durum nedeniyle kilo kaybı
Hipertansif retinopati
Büyük tm palpe edilebilir
Nörokrestopatilerin bulguları: Nörofibromatosis, von Hippel-Lindau..
Von Recklinghousen sendromunda:
Feokromasitoma
Cafe-au-lait lekeleri
Nörofibromatosis
Von Hippel-Lindau sendromunda:
Feokromasitoma
Retinal angiomalar
MEN II sendromunda:
Feokromasitoma + Medüller tiroid Kanseri + Hiperparatiroidi (IIA)
Feokromasitoma + Medüller Tiroid Kanseri + Nöromalar (IIB veya MEN III )
24 s idrarda metanefrinler >1.6 mg/gün
Plazma serbest metanefrin ölçümü ise epinefrin ve norepinefrin toplamının >2000
Serum Chromogranin-A düzeyi vakaların %90 ’ında yüksektir. Yüseklik, tümör boyutu ve metastazla korele !
Genetik testler yapılabilir: VHL (Von Hippel-Lindau), ret protoonkogen, SDHB, SDHD, aile bireylerinin genetik taraması.
Görüntüleme Yöntemleri:
US
BT
MR
Sintigrafi
-MIBG
-Octreotid
Feokromasitoma tedavisi:
Cerrahidir.
Tıbbi tedavi:
Hastayı cerrahiye hazırlamada
Cerrahi sırasında
Cerrahi uygulanamayacak hastalarda
Malign ve metastatik tümörlü hastalarda uygulanmalıdır.
A
Feokromasitoma Tıbbi Tedavisi:
Cerrahiye hazırlamada alfa blokerler (Doksazosin) kullanılır.
En az 2 haftalık bir hazırlık gerekir.
Bunlar başlandıktan sonra yeterli kontrol sağlanamazsa beta blokerler eklenebilir.
Alfa bloker başlamadan, beta bloker verilmez.!
Cerrahi sırasında aritmiler olursa beta blokerler (esmolol) verilebilir.
Cerrahi sırasında ilk başta damarlar bağlanır ki hormon salınmasın
solda açılanma daha fazla renal vene dökülür, sağda VCI
CUSHING SENDROMU
Kronik glukokortikoid fazlalığı nedeniyle oluşmaktadır.
En sık nedeni: “iyatrojenik” (Egzojen glukokortikoid alımı)
Endojen “Cushing Sendromu” ise:
Hipofizer ACTH fazlalığı (Cushing hastalığı)
Adrenal
Non-hipofizer tümörler (Ektopik ACTH sendromu)
ACTH bağımlı olanlar
Cushing hastalığı % 68
Ektopik ACTH sendromu % 15
ACTH bağımlı olmayanlar
Adrenal adenoma % 9
Adrenal karsinoma % 8
Ektopik ACTH sendromunun nedenleri:
Akciğerin küçük hüc karsinomu ve AC karsinoidleri (% 50)
Pankreas adacık hücre tümörü
Karsinoid tümörler
Tiroidin medüller karsinomu
Feokromasitoma
Cortisol fazlalığında tanısal testler:
24 s idrarda serbest cortisol >90 mcg/gün (RIA)
24 s idrarda serbest cortisol >60 mcg/gün (HPLC)
Diürnal ritminde bozulma vardır.
‘Midnight Cortisol’ ölçümünde:
<5 mcg/dL ise Cushing değil
>7.5 mcg/dL ise Cushing lehinedir.
Dexametazon supresyon testleri
1 mg DST: Tarama testidir.
2 mg DST: Tanı testidir.
8 mg DST: Ayırıcı tanı testidir.
DST ve bazal testlerin yorumlanması
1 mg DST de cortisol düzeyi < 1.8 mcg/dL ise tanıdan uzaklaşılır.
Cortisol düzeyi > 1.8 mcg/dL ise 2 mg DST uygulanır. Yine yüksekse Cushing tanısı konur.
DST uygulandığında ACTH baskılanmış bulunur. Yoksa ACTH bağımlı Cushing sendromu düşünülür.
Bazal ölçümler sadece adrenal Cushing sendromunda tanıya yardımcı olur. (ACTH baskılı, Cortisol düzeyi yüksektir). DST ile desteklenerek tanı konabilir.
Cushing Sendromu Tedavisi:
Görüntülenen tümör cerrahi olarak çıkarılır.
Cerrahiye hazırlanırken HT ve hipokalemik alkalozun kontrol altına alınması yararlıdır.
Kortizol sentezini baskılayan ilaçlar kullanılabilir.
Ketokonazol
Aminoglutetimid
Metirapon
Mitotan
21
Q
Familial feo vakalarının hemen hemen %100’ü zamanla bilateral olur.
HT + başağrısı + terleme kompleksi birlikteliğinde düşünülür.
Hipertansiyon:
%50 vakada süreklidir.
%45 vakada HT atakları arasında hasta normotansiftir.
%5 vakada hastalar normotansiftir.
Feokromasitomada hipertansiyon dışındaki semptomlar:
Başağrısı
Terleme
Çarpıntı
Solukluk
Bulantı
Tremor
Anksiyete
Karın ağrısı
Göğüs ağrısı
Güçsüzlük
Dispne
Kilo kaybı
Flushing
Görsel bozukluklar
Feokromasitoma: Bulgular
Hipertansiyon
Ortostatik hipotansiyon
Bradikardi / Taşikardi
Postüral taşikardi
Solukluk / Flushing
Tremor
Raynoud’s fenomeni
Ateş
Hipermetabolik durum nedeniyle kilo kaybı
Hipertansif retinopati
Büyük tm palpe edilebilir
Nörokrestopatilerin bulguları: Nörofibromatosis, von Hippel-Lindau..
Von Recklinghousen sendromunda:
Feokromasitoma
Cafe-au-lait lekeleri
Nörofibromatosis
Von Hippel-Lindau sendromunda:
Feokromasitoma
Retinal angiomalar
MEN II sendromunda:
Feokromasitoma + Medüller tiroid Kanseri + Hiperparatiroidi (IIA)
Feokromasitoma + Medüller Tiroid Kanseri + Nöromalar (IIB veya MEN III )
24 s idrarda metanefrinler >1.6 mg/gün
Plazma serbest metanefrin ölçümü ise epinefrin ve norepinefrin toplamının >2000
Serum Chromogranin-A düzeyi vakaların %90 ’ında yüksektir. Yüseklik, tümör boyutu ve metastazla korele !
Genetik testler yapılabilir: VHL (Von Hippel-Lindau), ret protoonkogen, SDHB, SDHD, aile bireylerinin genetik taraması.
Görüntüleme Yöntemleri:
US
BT
MR
Sintigrafi
-MIBG
-Octreotid
Feokromasitoma tedavisi:
Cerrahidir.
Tıbbi tedavi:
Hastayı cerrahiye hazırlamada
Cerrahi sırasında
Cerrahi uygulanamayacak hastalarda
Malign ve metastatik tümörlü hastalarda uygulanmalıdır.
artık iiabx yapılmıyor, kanama riski var, radyolojiyle benign/malign ayrımı yapılır
paraganglioma noradrenalin üretir
feo semp alfa res solukluk, flushing beta res (vazodil)
A
Feokromasitoma Tıbbi Tedavisi:
Cerrahiye hazırlamada alfa blokerler (Doksazosin) kullanılır.
En az 2 haftalık bir hazırlık gerekir.
Bunlar başlandıktan sonra yeterli kontrol sağlanamazsa beta blokerler eklenebilir.
Alfa bloker başlamadan, beta bloker verilmez.!
Cerrahi sırasında aritmiler olursa beta blokerler (esmolol) verilebilir.
CUSHING SENDROMU
Kronik glukokortikoid fazlalığı nedeniyle oluşmaktadır.
En sık nedeni: “iyatrojenik”(Egzojen glukokortikoid alımı)
Endojen “Cushing Sendromu” ise:
Hipofizer ACTH fazlalığı (Cushing hastalığı)
Adrenal
Non-hipofizer tümörler (Ektopik ACTH sendromu)
ACTH bağımlı olanlar
Cushing hastalığı % 68
Ektopik ACTH sendromu % 15
ACTH bağımlı olmayanlar
Adrenal adenoma % 9
Adrenal karsinoma % 8
Ektopik ACTH sendromunun nedenleri:
Akciğerin küçük hüc karsinomu ve AC karsinoidleri (% 50)
Pankreas adacık hücre tümörü
Karsinoid tümörler
Tiroidin medüller karsinomu
Feokromasitoma
Cortisol fazlalığında tanısal testler:
24 s idrarda serbest cortisol >90 mcg/gün (RIA)
24 s idrarda serbest cortisol >60 mcg/gün (HPLC)
Diürnal ritminde bozulma vardır.
‘Midnight Cortisol’ ölçümünde:
<5 mcg/dL ise Cushing değil
>7.5 mcg/dL ise Cushing lehinedir.
Dexametazon supresyon testleri
1 mg DST: Tarama testidir.
2 mg DST: Tanı testidir.
8 mg DST: Ayırıcı tanı testidir.
DST ve bazal testlerin yorumlanması
1 mg DST de cortisol düzeyi < 1.8 mcg/dL ise tanıdan uzaklaşılır.
Cortisol düzeyi > 1.8 mcg/dL ise 2 mg DST uygulanır. Yine yüksekse Cushing tanısı konur.
DST uygulandığında ACTH baskılanmış bulunur. Yoksa ACTH bağımlı Cushing sendromu düşünülür.
Bazal ölçümler sadece adrenal Cushing sendromunda tanıya yardımcı olur. (ACTH baskılı, Cortisol düzeyi yüksektir). DST ile desteklenerek tanı konabilir.
Cushing Sendromu Tedavisi:
Görüntülenen tümör cerrahi olarak çıkarılır.
Cerrahiye hazırlanırken HT ve hipokalemik alkalozun kontrol altına alınması yararlıdır.
Kortizol sentezini baskılayan ilaçlar kullanılabilir.
Ketokonazol
Aminoglutetimid
Metirapon
Mitotan
22
Q
Hipofizer insidentalomalar
Otopside hipofizer hastalık kuşkusu bulunmayan bireylerde hipofizer insidentaloma sıklığı %11.3 bulunmuştur.
En sık görülen lezyon hipofiz adenomlarıdır.
Çok büyük bir kısmı benigndir.
Malign olarak değerlendirilebilmesi için uzak metastaz olması gerekir.
Adenomların %25’ i nonfonksiyonel adenomdur.
Fonksiyonel adenomların %50’si PRLoma.
%15 GH salgılayan adenom: AKROMEGALİ
%10 ACTH salgılayan adenom (Cushing hastalığı)
%1 TSH salgılayan adenom: TSHoma
Klinik bulgu olmasa da hormonal değerlendirme mutlaka YAP !
Nonfonksiyonel adenomlar bile bazen az miktarda bir veya daha fazla hormon salgılayabilir.
PROLAKTİNOMALAR
Laktotrop hücre tümörleridir.
Klinik olarak :
Kadınlarda: galaktore, amenore, libido kaybı.
Erkeklerde: Libido kaybı
Prolaktin düzeyi yükselmesine yol açan etmenler dışlanmadan PRL salgılandığı söylenmemelidir.
Hiperprolaktinemiye neden olabilen önemli etmenler:
Gebelik
Loğusalık
Meme başı uyarısı
Egzersiz
Stresler
Uyku
Nöbetler
Yenidoğan
TRH
Östrogen
VIP
Dopamin antagonistleri
Opioidler
MAO inhibitörleri
Cimetidin
Verapamil
Licorice
Hipofiz adenomları
Hipotalamus-hipofiz stalk lezyonları
RT uygulanması
Göğüs duvarı lezyonları
Spinal kord lezyonları
Hipotiroidi
KBY
Ciddi KC hastalığı
A
Prolaktinoma: Tanı-Tedavi
PRL düzeyi >200 mcg/L prolaktinoma lehinedir.
Daha düşük düzeylerde:
stalk basısı
diğer PRL yükselten nedenler.
Bromokriptin, cabergolin verilir. Tümör küçülebilir.
Bu tedavisiye direnç varsa operasyon
Kavernöz sinüs invazyonu varsa radyoterapi verilebilir.
Akromegali: Tanı
IGF-1 tarama testi olarak kullanılabilir.
75 veya 100 gr’lık OGTT sırasındaki GH yanıtı tanıda altın standarttır.
ilk iki saatte <1 mcg/L, (<1 ng/mL),
ultrasensitif assay ile <0.33 ng/mL, mcg/L
Ektopik akromegalide GHRH düzeyi >300 ng/mL tanısaldır (AC adenoCa, meme, over, pankreas..).
Çok seyrek olarak hipotalamik GHRH salgısı!
Akromegali: Tedavi
Tedavisi cerrahidir. Az sayıda vakada tm küçük ve kavernöz sinüs invazyonu yoksa kür sağlanır. Çoğu vakada rezidü kalır ve
Somatostatin analogları, (Octreotide LAR, Lanreotide autogel)
dopamin agonistleri (Bromokriptin, cabergolin) veya
GH reseptör antagonistleri (pegvisomant) ile tedavi gerekir.
RT (Stereotactic radiosurgery, gama knife)
EMPTY SELLA SENDROMU
Subaraknoid boşluğun sella tursica’nın içine kadar uzanarak onu kısmen serebrospinal sıvı ile doldurmasıdır.
Sonuçta: Sella tursica da büyür ve hipofiz düzleşir.
Spontan olabileceği gibi, şu durumlarda da görülebilir:
Hipofiz cerrahisi sonucunda
Radyoterapiyi izleyerek
Sheehan sendromunda görülebilir.
<1 cm 1- 2- 5. yıllarda MR tekrarlanır
> 1 cm Görme alanı(GA) Hipofiz hipofonk
23
Q
HİPOFİZ TM CERRAHİ TDV
Tüm beyin tm %10 -15 ini
Çoğunlukla sporadik
Genetik olarak MEN tip 1 risk faktörü
Genellikle 3 ile 6. dekatlar arasında
Kadın = Erkek
WHO derece 1 tümörlerHormonal aktivite
Fonksiyonel adenom (hormon aktif)
Genç hastalarda daha sık
Non-fonksiyonel adenom (hormon inaktif)
Yaşla beraber görülme sıklığı artar
Hipofiz Tümörleri - Klinik:
Endokrin send
Kitle etkisi (temporal görme kaybı daha önce olur)
Pitütier apopleksi
İnsidental
Hipofiz adenomlarının % 70’ i fonk
Prolaktin (Galaktore, Amenore)
GH (Erişkinde Akromegali, Çocuklarda Gigantizm)
ACTH (Cushing hastalığı)
TSH (Hipertiroidi)
Hipopitüitarizm:
Hipofiz bezi ve stalk basısına bağlı büyük nonfonksiyonel adenomlar
Kitle etkisinden etkilenen hormonlar sırasıyla
Gonadotropinler, TSH, GH, ACTH !!!
Stalk etkisi:
Non fonk adenomlarda Prolaktin ılımlı yükselmesi
Stalk basısı nedeni ile laktotrop hücrelerde negatif feed back kaybı
Prolaktin seviyesinin üst sınırın 2 katı kadar
Prolaktinomada, serum Prolaktin seviyesi ↑↑↑
KİTLE ETKİSİ:
Optik kiazma (Bitemporal hemianopsi)
Hipotalamus (Uyku, iştah değişiklikleri)
3. ventrikül (Obstrüktif hidrosefali)
Kavernöz sinüs (3., 4., 5., 6. KS etkilenmesi)
Pitüiter Apopleksi:
Tmde gelişen venöz infarkta bağlı
Ani başlangıçlı nonspe baş ağrısı !!!
Bulantı -kusma
Görme boz, Oftalmopleji
Bilinç değ, Meningismus
Tüm hipofiz adenomlarında %1-2 görülür
Bazen ilk belirti de olabilir
Acil cerrahi girişim endikasyonu vardır !!!!!!!!!
A
İnsidental:
Radyolojik tetkiklerin yaygınlaşması ile
Genellikle konservatif takip !! (Optik bası yoksa)
Cerrahi
-Büyüme gösterirse
-Fonksiyonel tümör endikasyonu
Görme alanı testi: bitemporal hemianopi
BT: sella kemik yapısı, kanama
MR: *** IV kontrastlı, <1 mm (T1de parlar)
*T1de sıvılar hipointenstir, ventrikülde BOS var, T1de hipointenst görünür, damarda kontrast olur
X ray: Sella kemik yapısını değerlendirme
BT: Preoperatif değerlendirme
MR: Koronal T1 sekansında izo-hipointens !!
Gadolinium verildiğinde önce hipofiz kontrast tutar!!!!!!!!!!!!!! (TM’DEN BİLE HIZLI KONTRASTLANIRRR)
Prolaktin artışı:
Adenomların % 45-50’ si
<200 ng/dL gebelik, antidepresan ilaç kullanımı, stalk etkisi
> 200 ng/dL Prolaktinoma
ACTH artışı:
Adenomların % 6’ sı
Belirtiler: Diyabet, HT, osteoporoz, trunkal obesite, Ay yüzü, impotans, güçsüzlük
TSH ve serbest T4 artışı:
Adenomların % 1 den azı
Hem TSH hem de sT4 arttığı hipertiroidi
FSH, LH artışı:
Nadir görülür
Klinik olarak sessiz !!
Mikst tümörlerde
% 10 oranında görülür
Birden fazla hormon sekrete eden adenom
GH ve IGF-1 artışı:
Akromegali
El ve ayaklarda büyüme, frontal bossing, karpal tünel sendromu, makroglossia, eklem ağrısı, yorgunluk ve uyku apnesi
Normalde OGTT ile GH seviyesi azalırken (<1ng/mL), akromegalide bu baskılanma olmaz
24
Pitüiter Adenomlarda Tedavi Hedefleri:
Yaşam süresini uzatmak
Kitle etkisini kaldırmak ve buna bağlı nörolojik kayıpları azaltmak
Hipofiz bezinin fonk korumak
Aşırı hormon salgısını azaltmak
Histopat tanıya ulaşmak
Yeniden tm oluşumuna engel olmak
Cerrahi tedavi ASIL TEDAVİ!!
Medikal tedavi
Radyoterapi
İzlem (Asemptomatik insidental adenomlar)
Pitüiter apopleksi acil cerrahi girişim endikasyonu !!!!!!!!!!!!!!!!
İlerleyici kitle etkisi olan (görme kaybı gibi) makroadenomlarda cerrahi girişim endikedir
Sadece Prolaktinomalarda medikal tedavi öncelikli (Bromocriptin, Cabergolin)
Sella tabanı erode edip rinoreye neden olan adenomlarda erken cerrahi girişim gerekir
Kitle etkisi olmayan ancak fonk olan ACTH, GH ve TSH adenomlarında cerrahi endikedir
Medikal tedavilerin başarısı, cerrahi tedavi ile karşılaştırıldığında düşüktür
Cerrahi tedavi ile hızlı ve kalıcı remisyon
Prolaktinoma;
Öncelik medikal tdv tercih edilmeli
Bromokriptin veya Cabergolin
Tedavi başlangıcında apopleksiye dikkat !!!
Hasta medikal tedaviyi tolere edemezse
Tümör medikal tedaviye yanıt vermezse
CERRAHİ TEDAVİ ÖNERİLİR
Radyoterapi :
Tm boyutlarında belirgin küçülme sağlamaz
Hormon sekresyonuna etkisi 2 yılda gelişir
Başarısız cerrahi veya medikal tedavi sonrası
Rekürrens gösteren küçük adenomlarda büyümeyi durdurmak için
Makroadenomların cerrahi tedavisi:
1) Transfenoidal yaklaşım
Endoskopik yaklaşım
Mikroskopik yaklaşım
**burundan girilip hipofize ulaşılır
2) Transkranyal yaklaşım
Görme yollarına yönelik tutulumlarda, suprasellar ve kavernöz sinüse yayılım gösteren tümörlerde uygulanır !!!
* kitle çok büyükse, karotise vs invazeyse
Optik kiazmanın dekompresyonu ve vizyonda iyileşme
Postop % 72.4 düzelme, tamamen de iyileşebilir
Endokrin normalizasyonu
Yerleşmiş hipopitüitarizmde cerrahi başarı düşük !!!
Hiperfonksiyonlu adenomlarda cerrahi başarı daha yüksek !!!!!!!!!!!
HİPOPİTUİTARİZM
Hipopituitarizm kaynaklı uç organ
hormonları eksikliği ile bize başvururlar.
Ön hipofiz
* Somatotrof (GH) %50
* Kortikotrof (ACTH) %15
* Laktotrof (PRL) %15-20
* Gonadotrof (LH, FSH) %10
* Tirotrof (TSH) %5
Arka hipofiz
* Antidiüretik hormon (ADH)
* Oxytocin
* Panhipopituitarism: Tüm hipofiz hormonlarının eksik olması durumu
* Parsiyel hipopituitarism: bir veya birkaç hormonun eksik olması durumu
* Selektif veya izole hipopituitarism: yalnızca bir hipofiz hormonunun eks olması durumu
Kortizol eksikse – halsizlik, yorgunluk,
hipotansiyon, şekerde düşme
Gh eksikse – çocuklarda somatik büyüme
geriliği, erişkinlerde bariz belirtiler olmaz
PRL eksikse – çoğu zaman semp
görmeyiz
FSH, LH eksikse – infertilite, hipogonadizm,
libido azalması, sekonder seks
karakterlerinin gerilemesi
Tiroid hormon eksikliğinde – miksödem, hipogli
Bazen sadece hipofiz hasarı görülmez
beraberinde hipotalamusta da hasar olabilir.
Hipotalamik lezyonların etyolojisinde
kraniyofarinjiom, granülom, menenjiom,
travma, ensefalit, lenfoma ve hamartom görülebilir.
Hipotalamus; duygu-durum, metabolik
faaliyetler, uyku- uyanıklık, açlık-tokluk gibi
durumların yönetiminde sorumludur. Bu
durumlarda meydana gelen hızlı değ bize hipotalamus hasarı olabileceğini
düşündürmelidir.
Somnolans, obezite, kaşeksi, DI, adr yet, hipotiroidi, cücelik, hipogonadizm
Kraniyofarinjiom; epitelyal kökenli,
suprasellar bölgede bulunan benign tm
- Pituiter lezyonları değerlendirirken
nöroradyolojiden faydalanırız
SUPRASELLAR:
hipotalamik bulgular (obezite, somnolans)
DI (+posterior lob intrasellar)
hipopituitarizm
granüloma: tbc, sarkoidoz
ksantoma
travma (kafa kaidesi kırığı, hemoraji)
Yapısal defektler de hipopituitarizme neden
olabilir.
Empty Sella:
Yapısal bir defekttir. Araknoid BOS aşağı doğru inerek hipofizi sıkıştırır ve hipofiz
fonk bozar. Çok doğum yapmış,
doğumda kanaması fazla olmuş kişilerde
görülebilirmiş.
25
Erişkinde hipofiz yetmezliğinin edinsel nedenleri:
travmatik, ameliyat, radyoterapi
SAK, inme
spora bağlı travma (boksörlerde)
hipofiz adenomları
parasellar kitle (rathke kisti, dermoid kist, meningiom, germinom, ependimom, gliom)
kraniofarenjiom
hipotalamik hamartom
çoook nadir metastazlar
gebelikle ilişkili (sheehan)
anevrizma, apopleksi, DM, HT, arterit, orak hüc anemi, talasemiler ve hemokromatozis
tbc, p. carini, menenjit, ensefalit, fungal (histoplazmosis, aspergillosis), parazitler (toksoplazmosis)
infiltratif (lenfositik, granülomatöz, ksanomatöz, sarkoidoz, histiositoz X, WG, takayasu hastalığı)
akut hst (sepsis, kafa travması)
nutrisyonel (kalori kısıtlaması, malnutrisyon)
ilaçlar (anabolik steroidler, GK fazlalığı, GNRH ago, öst, dopamin, SS analogları)
Hipopituitarizm Nedenleri
1) Tümörler
* Pituiter adenomlar
* Craniopharyngioma
* Parasellar tm (meningioma, glioma, pinealoma)
* Metastatik (genellikle Akc, meme, böb, kolon)
2) Diğer mekanik ve kompresiv lezyonlar
* Empty sella sendromu
* Hipotalamus ve hipofiz sahasını ilgilendiren nöroşirurji müdahaleleri
* Baş travması (özellikle kafa kaidesi kırıklarında) (hipofiz sapı kopmaları mesela)
* Hipofizi sıkıştıran karotid arter anevrizması
* İnfarktüs
* Sheehan sendromu
* Pituiter apopleki (mevcut hipofiz tm içine kanama)
3) Radyasyon
* Daha önce hipofize, hipotalamusa veya baş, boyun bölgesine RT görmüş olmak
* Otoimmun
* Lenfositik hipofizit (postpartum genç kadınlarda, ani durum kötüleşmesi)
4) İnfiltrasyonlar ve infeksiyonlar
* Amiloidoz
* Histiositosis X
* Hemokromatosis
* İdyopatik granulomatöz hipofizit
* Meningitis
* Piyojenik abse
* Sarkoidoz
* Septk kavernöz sinus
* Sfiliz
* Tay-Sachs hastalığı
* Tüberküloz
* Viral ensefalit
Menenjit ve viral ensefalit sık;
hemokromatozis, amiloidoz daha az; sifiliz,
Tay-Sachs hastalığı,Tbc daha nadir görülür.
Toplumda AIDS’in yaygınlaşmasına bağlı
nadir görülen nedenlerin ihtimalleri artabilir.
Hipopituitarizm Nedenleri
* Diğer nedenler
* İzole gonadotropin eks (Kallmann send dahil, Koku alamama ve
gonadotropin eksikliği = Kallmann send.)
* İzole GH eksikliği
* Glukokortikoidlerin hızlı kesilmesi (3 haftadan fazla farmakolojik dozda GK
alımında hipotalamohipofizer aks baskılanır. Bu nedenle hipopituitarizme neden olabilir.)
* İdyopatik
İzole gonadotropin eksikliği:
**radyasyonla ilişkisiz
Puberte görülmez bu kişilerde. Puberteye
giremediği için de ekstremiteler uzamaya
devam eder, ekstremiteler gövdeye göre
daha çok uzadığı için ASİMETRİK uzunluk
görülür.
Sekonder seks karakterleri gelişmez.
Gonadotropin tedavisine ne kadar erken
başlanırsa gonad büyümesi ve fertilite oranı
o kadar artıyor. Tedavi ile sekonder seks
karakterleri de gelişiyor. 30’lu yaşlara doğru
tanı aldıkları zaman gonad atrofileri kalıcı
hale geldiği için gonadotropin tedavisi çok
etkili olmuyor.
İzole GH eksikliği:
!! RADYASYONDAN SONRA ÖZELLİKLE
SİMETRİK kısadırlar. Epifiz plakları
kapanmadan önce saptanırsa tedavi ile anne
baba boyuna yakın bir boy uzaması sağlanır.
Epifizler kapandıktan sonra anlaşılırsa
tedavide geç kalınır.
ANTERİOR PİTUİTAR EKSİKLİK
etyoloji: postpartum nekroz, kromofob adenom, kraniyofarenjioma, delta cell (gonadotrop) yokluğu, granüloma
gonadotropin eks: erkekte libido kaybı, aspermi, kılsızlık, kadında libido kaybı, amenore, çocukta gecikmiş puberte, hipotiroidizm, adr yetmeszlik, pallor (MSH yet), **ağır eksiklikte STH da etkilenir (hipoglisemi, büyüme ve gelişme geriliği, dwarfizm)
!!! Radyoterapi ile ilişkili hipopituitarizm en
çok GH salgılayan hücreleri etkiler çünkü RT
ye en duyarlı hücre grubu onlardır.
!!! İntrensek hipofizer hast. (tümöral
hadiseler gibi) ilişkili oluşan
hipopituitarizmde etkilenen grup
gonadatropinlerdir.
En dayanıklı aks kortizol aksıdır. Olmazsa olmazdır kortizolll
arka hipofiz de etkilenirse ADH yetmezliği DI yapar
26
Sheehan’s sendromu:
Eskiden evde doğum yapanlarda
görülürmüş, şimdi o kadar sık değil.
Doğum esnasında çok kanama olup
kanamaya müdahale edilmezse fazla kan
kaybına bağlı hipofizde tromboz, nekroz ve
skar oluşumu görülebilir.
Hipopituitarizmin vasküler nedenleri arasındadır. Gebe kişi genelde doğum
sonrasında emziremez ve adet göremez. !!!
KB'de ani düşüş, asteni, kılsızlık, hipogli, pallor (solukluk)
Klinik sonuçlar
* Sekonder veya santral yetersizlikler
* Sekonder adrenal yetersizlik
* Sekonder hipotiroidi
* Sekonder hipogonadism
* GH eksikliği
* Çocukta
* Erişkinde
* ADH eksikliği
Hipopituitarismde Laboratuar Değerlendirme
1) TSH
* Bazal fT3, fT4, TSH: Bazal fT3, fT4 düşüklüğü olmasına karşın TSH yükselmez
* TRH testi: 200-500 IV sonrası 0, 20, 60 dk TSH ölçümü yapılır
Hipopituitarismde yanıtsızlık saptanır. Primer hipotiroidide abartılı
yanıt olur. Hipotalamik hastalığa bağlı durumlarda gecikmiş peak gözlenebilir
TRH testi, eskiden subklinik hipotiroidinin ayırıcı tanısında kullanılıyordu. TRH artık
üretilmediği için yapılmıyor.
2) LH, FSH
* Bazal LH ve FSH düzeyleri postmenopozal kadınlarda artar. Kadında menopoz döneminde düşük-normal
LH, FSH, erkekte düşük testosteron değerleriyle birlikte normal-düşük LH, FSH
hipopituitarismle uyumlu
* GnRH testi:
* Clomiphene testi: Clomiphene testi artık çok kullanılmıyor.
3) PRL
TRH testi: 200-500 IV sonrası 0, 20, 60 dk TSH ve PRL ölçümü yapılır
Normal PRL >2mg/L ve TRH sonrası %200 artar
(PRL’nin laktasyon dönemi dışında bir görevi yok)
(PRL düşüklüğünde hipofiz kaynaklı olup olmadığını anlamak için TRH testi yapılır.)
4) * ACTH
* ACTH uyarı testi*
* Metyrapone testi*
* Insulin tolerans testi: 0.05-0.15 U/kg IV
verilir ve –30, 0, 15, 30, 45, 60 ve 90.
dk.larda KŞ ve kortizol için kan örneği
alınır Hipoglisemi (KŞ<40mg/dl)
oluşturulduğunda kortizol >7mg/dL
artmalı veya >20g/dL’ı aşmalı (EĞER >20 İSE NORMAL)
* CRH uyarı testi:
Normal bireylerde bazal ACTH 2-4 kat
artar ve (20-100pg/ml) peak yapar.
ACTH yanıtı hipotalamik disfonksiyonda
gecikmeli olabilir. Kortizol ise genellikle
20-25 g/dl’e ulaşır
Bazal kortizolün 5 ila 20-25 arasında
olduğu durumlarda uyarı testi yapılır.
Insulin tolerans testi, altın standarttır. Ancak epilepsi, aritmi, svo, hipogli, inme öyküsü olanlarda
risklidir.
Riskli gruplarda CRH uyarı testi yapılır.
*ölçümle ektojen endojen ACTH ayrımı yapılamaz
* yüksek doz DST (8 mg) sup testi veya 6 saatte bir 2 mg x 2 gün DST
eğer başlangıca göre %50 artmışsa endojen
soğuk zincirle taşınmazsa hatalı negatif
CRH yerine desmopressinle yapılır
* çok esmerleşen hasta ektopik ACTH bağımlı
cushing hastalarında depresyon, ihtihar eğilimi
*** cushing tm kitle etkisi YOKTUR aşırı küçük
alfa subunit fazlaysa adenom
5) GH
* Insulin tolerans testi:
* L-Dopa testi:
* L-arginine testi:
L-Dopa,L-arginine ve Glukagon uyarı testi; alternatif testlerdir.
Tedavide temel prensipler
* Hekim hipopituitarism kuşkulandığı her hastaya uygun testleri
yapmalı ve ancak belirgin ve sınırda yetersizlik saptanan hastalara
replasman tedavisi yapmalıdır
* Etyolojide primer veya sekonder nedenler gözetilmeksizin uç organ hormon yetersizliği giderilmelidir.
(Bunların yerine konması esastır. Mesela ACTH eks kortizol verilir. İstisna olarak gonadotropin aksında eksiklik varsa infertil olanlarda gonadotropin tedavisi uygulanır, fertilite beklentisi yoksa erkeklerde testosteron, kadınlarda OKS tedavisi uygulanır.) !!!!!!!!!!!
Tedavide tartışmalı konular
* Yapılan testlerde sınırda düşük değerler saptanan asemp bireylerde.
Ör: Normalin alt düzeyinde GK salınım kapasitesi olan asemp bireylerin bir
kısmı major stres koşullarını bile tolere edebilirken riske girmemek için tedavi verilmesini önerenler de vardır. Bu tip hastalarda araya giren stres koşullarında da uygun doz artırımları yapılması önerilmektedir.
Stres durumlarında yönetim önemlidir. Hastanın hastaneye ulaşımı kolaysa tedavi
başlanmayabilir, bir stres anında hastaneye ulaşımı zorsa yarım doz kortizol başlanabilir.
Hipopituitarism’de idame tedavi
* TSH eksikliği= L-thyroxine 75-150
* ACTH eksikliği= Hidrokortizon 20-30 mg/gün, Prednisolon 5-7.5 mg /gün **sekonderse 5 mg yeterli
* LH, FSH eksikliği= Erkek: testosteron cypionate veya enanthate 200-300 mg / 3 haftada bir veya testosteron patch
Kadın: Konjuge östrojenler (0.9-1.25 mg/gün her ayın 1-25 gün arası), +
medroxyprogesterone acetate (12-25 günler arası, 5-10 mg)
* GH eksikliği= 0.006mg/kg/gün (0.018IU/kg/gün) ile tedavi başlanır yaş grubu IGF-1 normali elde edilene kadar doz modifiye edilir. (max doz 0.0125mg/kg/gün
veya 0.0375IU/kg/gün)
* Prolaktin eksikliği tedavi edilmez !!!!!!!!!!!!!
* ADH eksikliği= Desmopressin
İntranasal olarak 5-20g günde 1 veya 2 kez Tablet olarak 0.1-0.4mg her 8-12 saatte bir Subkutan 0.5ml (2 g )
-Poliüri ile gelen hastada diabetes inspidus ile psikojenik ayırıcı tanısında ‘susuzluk’ testi
yapılır.
-Hastanın başlangıç idrar osmolaritesi düşük ama bekledikçe idrar miktarı azalıyor ve
osmolaritesi artıyorsa Psikojeniktir. (DİPSOMANİ)
-Hasta bekledikçe poliüri devam ediyorsa, idrar osm son 4 saatte 30 mosm’dan fazla
değişmiyorsa Diabetes İnspidus’tur.
-Diabetes Inspidus’lu hastalara test dozu ADH verilir. 4 saatlik izlem yapılır. Hızla
konsantrasyon artışı olursa SANTRAL D.I.’tur. Belirgin konsantrasyon artışı yoksa ve idrar
miktarında değişim yoksa NEFROJENİK D.I.’tur.
-Santral diabetes inspidussa Vazopressin ver!!
-Nefrojenik diabetes inspidus tiazid diüretik ver!!
1 günde <4 L normal
4-10 L susuzşuk testi
>10 L çok anlamlı, direkt hospitalize
27
DİYABETİK AYAK
yara iyileşmesi fazları: hemostaz, inflamasyon, keratinosit göçü, fibrozis
yara dokusu nöropatikse kallus dokusunun uzaklaştırılması gerekir
DM hastalarında nöropatik veya iskemik yara oluşur
Tüm non-travmatik amputasyonların %50-70’i DM
DM ile ilişkili amputasyonların %85’inde ülser söz konusu
* Ülserlerin 4/5’i eksternal travma ile ilintili
* DM’de yaşam boyu diyabetik ayak ülseri gelişme riski %12-25
İlk amputasyondan sonraki 3-5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın
diğer bacağı için de amputasyon söz konusu olmaktadır
* Ayağında yeni ülser saptanan diyabetlilerde ölüm riskinin yaklaşık
2.5 kat arttığı gösterilmiştir
ayak KB/kol KB< 0.8 veya ayak bileği KB<70 PERİFERİK ARTER HASTALIĞI, büyük arterler için, MORB VE MORT ARTTIRIR
küçük arterler için transkutanöz O2 ölçülür
* Duysal
* Motor
* Otonom
FM'de iskemik ayak atrofik, soluk, soğuk, distalde siyanoz, anjio dopplerle belirlenir
Periferik vasküler hastalık:
Diabetik ülserin prognozunda en önemli
faktör
* Klinik muayene: cilt ısısı, rengi, pedal nabız
palpasyonu
* Ayak bileği (Doppler USG cihazı ile ölçülür)- brakial basınç indeksi (<0.8 ise PVH), TcPO2
* İskemi bulguları
* İyileşmeyen ülserlerde vasküler faktör çok
önemli, tekrar değerlendirme, gerekirse
anjiografi (yardımcı yöntemler: MR anjio)
yara bası bölgesindeyse nöropatik, bası olmayan iskemik
Ayak ülseri ile başvuran hastaların yaklaşık % 50’sinde
Diyabetiklerde PAH;
daha genç yaşta, multisegmental ve daha distalde !!!
Prognostik faktör
%25 PAH’lı hasta kladikasyo bildirir
Bilek basıncı (< 70 mmHg)
ABI (< 0.8-0.9)
Transkutanoz oksijen basıncı (TcPO2 < 34-40 mmHg)
Konvansiyonel Doppler USG Anjiografi
DİYABETİK NÖROPATİ
Sinir lifleri ve vasküler yapıların hasarı ile oluşur
* Semp tutulan sinirin tipine göre değişir.
* Motor Lifler Kas Güçsüzlüğü
* Duysal Lifler Duyu kaybına neden olur
* Ayrıca iğnelenme, batma, acıma ve ağrıya neden olur:
* Otonomik Lifler Fonksiyon kaybı
* Sindirim, mesane, genital organlar, kardiyovasküler (en tehlikeli)
Nöropati Sınıflaması:
-Diffüz nöropati (prox veya DİSTAL EN YAYGIN)
-Mononörit (Kranyal nöropati, Radikülopati)
-Tuzak nöropatileri** EMG ile aydınlatılır!!!
Ulnar sinir nöropatisi
Carpal Tunel sendromu** en sık
Peroneal nöropati
-Otonom nöropati
Sudomotor
Genitoüriner
Gastrointestinal
Kardiyovasküler **en korkulan
C lifleri ilk etkilenen yapılardır (sıcak ağrısı, sıcaklık algılaması, dokunma, sempatik aktivite)
kallus denilen nasırımsı yapı> travma> yara> ülser> OM
ülserin üstüne enf binerse amputasyon
NÖROPATİ
Duysal: Azalmış ağrı algılaması, Tekrarlayan travmalar, Kallus oluşumu
Motor: Kas güçsüzlüğü, rijidite,
deformiteler, anormal yürüme paterni
Otonom: Kuru cilt, artan arteriovenöz
şantlar nedeniyle ödem
hallus valgus çekiç parmak
metatars altında tipik diyabetik ülser
kallus aylarca yıllarca kalır
daha sonra enfekte olur
ülser gelişimi için riskli bölgeler:
vasküler yaraysa uç noktalarda, metatars üstünde
nöropatik yaraysa bası yerlerinde
Kallus oluşumu
Subkütan hemoraji
Cilt bütünlüğünün bozulması
Osteomyelitin eşlik ettiği derin ülser
gangren varsa irreversibl, amputasyona gider
münckebergin medial sklerozu
* Sensorimotor ve periferik sempatik
nöropati majör risk faktörü
* Hikaye tek başına yetersiz; dikkatli
ayak muayenesi şart
* Tip 2 DM: %50 önemli nöropati var
(riskli ayak)
10 g monoflament testi
(Ülser risk prediksiyonu için ilk tercih! ) STANDARTTIR !!!
hem yüzeyel hem basıncı test eder
128 Hz diapozon derin duyuyu test etmek için
Charcot nöro-osteo-artropatisi:
*********ileri derecede nöropatisi olan hastaların eklem hareketlerinin pozisyon duyusunun kaybolmasıyla eklem kapsülünü zedelemesi, kemiklerin fraktüre olması
yabancı cis ekarte edilmeli
Akut dönem
Sıcak, şiş, inflame, bazen
ağrılı.
Özellikle ülser eşlik ettiğinde
enfeksiyon ile karışır.
Kronik dönem
Kemik fragmantasyonu, eklem
destrüksiyonu, deformiteler,
medial long arch kollapsı ve
rocker bottom foot.
İnfeksiyonun tanısı
* Klinik bulgular
* Pürülan sekresyon, koku
* İnflamasyon bulguları
* Eritem
* Isı artışı
* Hassasiyet
* Endürasyon
İnfeksiyonun tanısı
* Mikrobiyolojik tanı
* Swabbing (çok az güvenilir)
* İğne aspirasyon (ör.abse, pürülan drenaj)
* DERİN KÜLTÜRRR (ülser tabanı) ** diğerleri kolonizasyonu gösterirken bu enfeksiyonu gösterir, SF verilip geri çekilir
* Kan kültürü (anaeroblar için) ateş varsa
* Açık doku biopsisi (osteomyelitte)
OSTEOMYELİT TANISI
* Kemik grafisi
* Kemik sintigrafisi (lökosit işaretli)
* CT
* MRI (en sensitif ve spesifik)
27
DİYABETİK AYAK
yara iyileşmesi fazları: hemostaz, inflamasyon, keratinosit göçü, fibrozis
yara dokusu nöropatikse kallus dokusunun uzaklaştırılması gerekir
DM hastalarında nöropatik veya iskemik yara oluşur
Tüm non-travmatik amputasyonların %50-70’i DM
DM ile ilişkili amputasyonların %85’inde ülser söz konusu
* Ülserlerin 4/5’i eksternal travma ile ilintili
* DM’de yaşam boyu diyabetik ayak ülseri gelişme riski %12-25
İlk amputasyondan sonraki 3-5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın
diğer bacağı için de amputasyon söz konusu olmaktadır
* Ayağında yeni ülser saptanan diyabetlilerde ölüm riskinin yaklaşık
2.5 kat arttığı gösterilmiştir
ayak KB/kol KB< 0.8 veya ayak bileği KB<70 PERİFERİK ARTER HASTALIĞI, büyük arterler için, MORB VE MORT ARTTIRIR
küçük arterler için transkutanöz O2 ölçülür
* Duysal
* Motor
* Otonom
FM'de iskemik ayak atrofik, soluk, soğuk, distalde siyanoz, anjio dopplerle belirlenir
Periferik vasküler hastalık:
Diabetik ülserin prognozunda en önemli
faktör
* Klinik muayene: cilt ısısı, rengi, pedal nabız
palpasyonu
* Ayak bileği (Doppler USG cihazı ile ölçülür)- brakial basınç indeksi (<0.8 ise PVH), TcPO2
* İskemi bulguları
* İyileşmeyen ülserlerde vasküler faktör çok
önemli, tekrar değerlendirme, gerekirse
anjiografi (yardımcı yöntemler: MR anjio)
yara bası bölgesindeyse nöropatik, bası olmayan iskemik
Ayak ülseri ile başvuran hastaların yaklaşık % 50’sinde
Diyabetiklerde PAH;
daha genç yaşta, multisegmental ve daha distalde !!!
Prognostik faktör
%25 PAH’lı hasta kladikasyo bildirir
Bilek basıncı (< 70 mmHg)
ABI (< 0.8-0.9)
Transkutanoz oksijen basıncı (TcPO2 < 34-40 mmHg)
Konvansiyonel Doppler USG Anjiografi
DİYABETİK NÖROPATİ
Sinir lifleri ve vasküler yapıların hasarı ile oluşur
* Semp tutulan sinirin tipine göre değişir.
* Motor Lifler Kas Güçsüzlüğü
* Duysal Lifler Duyu kaybına neden olur
* Ayrıca iğnelenme, batma, acıma ve ağrıya neden olur:
* Otonomik Lifler Fonksiyon kaybı
* Sindirim, mesane, genital organlar, kardiyovasküler (en tehlikeli)
Nöropati Sınıflaması:
-Diffüz nöropati (prox veya DİSTAL EN YAYGIN)
-Mononörit (Kranyal nöropati, Radikülopati)
-Tuzak nöropatileri** EMG ile aydınlatılır!!!
Ulnar sinir nöropatisi
Carpal Tunel sendromu** en sık
Peroneal nöropati
-Otonom nöropati
Sudomotor
Genitoüriner
Gastrointestinal
Kardiyovasküler **en korkulan
C lifleri ilk etkilenen yapılardır (sıcak ağrısı, sıcaklık algılaması, dokunma, sempatik aktivite)
kallus denilen nasırımsı yapı> travma> yara> ülser> OM
ülserin üstüne enf binerse amputasyon
NÖROPATİ
Duysal: Azalmış ağrı algılaması, Tekrarlayan travmalar, Kallus oluşumu
Motor: Kas güçsüzlüğü, rijidite,
deformiteler, anormal yürüme paterni
Otonom: Kuru cilt, artan arteriovenöz
şantlar nedeniyle ödem
hallus valgus çekiç parmak
metatars altında tipik diyabetik ülser
kallus aylarca yıllarca kalır
daha sonra enfekte olur
ülser gelişimi için riskli bölgeler:
vasküler yaraysa uç noktalarda, metatars üstünde
nöropatik yaraysa bası yerlerinde
Kallus oluşumu
Subkütan hemoraji
Cilt bütünlüğünün bozulması
Osteomyelitin eşlik ettiği derin ülser
gangren varsa irreversibl, amputasyona gider
münckebergin medial sklerozu
* Sensorimotor ve periferik sempatik
nöropati majör risk faktörü
* Hikaye tek başına yetersiz; dikkatli
ayak muayenesi şart
* Tip 2 DM: %50 önemli nöropati var
(riskli ayak)
10 g monoflament testi
(Ülser risk prediksiyonu için ilk tercih! ) STANDARTTIR !!!
hem yüzeyel hem basıncı test eder
128 Hz diapozon derin duyuyu test etmek için
Charcot nöro-osteo-artropatisi:
*********ileri derecede nöropatisi olan hastaların eklem hareketlerinin pozisyon duyusunun kaybolmasıyla eklem kapsülünü zedelemesi, kemiklerin fraktüre olması
yabancı cis ekarte edilmeli
Akut dönem
Sıcak, şiş, inflame, bazen
ağrılı.
Özellikle ülser eşlik ettiğinde
enfeksiyon ile karışır.
Kronik dönem
Kemik fragmantasyonu, eklem
destrüksiyonu, deformiteler,
medial long arch kollapsı ve
rocker bottom foot.
İnfeksiyonun tanısı
* Klinik bulgular
* Pürülan sekresyon, koku
* İnflamasyon bulguları
* Eritem
* Isı artışı
* Hassasiyet
* Endürasyon
İnfeksiyonun tanısı
* Mikrobiyolojik tanı
* Swabbing (çok az güvenilir)
* İğne aspirasyon (ör.abse, pürülan drenaj)
* DERİN KÜLTÜRRR (ülser tabanı) ** diğerleri kolonizasyonu gösterirken bu enfeksiyonu gösterir, SF verilip geri çekilir
* Kan kültürü (anaeroblar için) ateş varsa
* Açık doku biopsisi (osteomyelitte)
OSTEOMYELİT TANISI
* Kemik grafisi
* Kemik sintigrafisi (lökosit işaretli)
* CT
* MRI (en sensitif ve spesifik)
28
DİYABETİK AYAK
yara iyileşmesi fazları: hemostaz, inflamasyon, keratinosit göçü, fibrozis
yara dokusu nöropatikse kallus dokusunun uzaklaştırılması gerekir
DM hastalarında nöropatik veya iskemik yara oluşur
Tüm non-travmatik amputasyonların %50-70’i DM
DM ile ilişkili amputasyonların %85’inde ülser söz konusu
* Ülserlerin 4/5’i eksternal travma ile ilintili
* DM’de yaşam boyu diyabetik ayak ülseri gelişme riski %12-25
İlk amputasyondan sonraki 3-5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın
diğer bacağı için de amputasyon söz konusu olmaktadır
* Ayağında yeni ülser saptanan diyabetlilerde ölüm riskinin yaklaşık
2.5 kat arttığı gösterilmiştir
ayak KB/kol KB< 0.8 veya ayak bileği KB<70 PERİFERİK ARTER HASTALIĞI, büyük arterler için, MORB VE MORT ARTTIRIR
küçük arterler için transkutanöz O2 ölçülür
* Duysal
* Motor
* Otonom
FM'de iskemik ayak atrofik, soluk, soğuk, distalde siyanoz, anjio dopplerle belirlenir
Periferik vasküler hastalık:
Diabetik ülserin prognozunda en önemli
faktör
* Klinik muayene: cilt ısısı, rengi, pedal nabız
palpasyonu
* Ayak bileği (Doppler USG cihazı ile ölçülür)- brakial basınç indeksi (<0.8 ise PVH), TcPO2
* İskemi bulguları
* İyileşmeyen ülserlerde vasküler faktör çok
önemli, tekrar değerlendirme, gerekirse
anjiografi (yardımcı yöntemler: MR anjio)
yara bası bölgesindeyse nöropatik, bası olmayan iskemik
Ayak ülseri ile başvuran hastaların yaklaşık % 50’sinde
Diyabetiklerde PAH;
daha genç yaşta, multisegmental ve daha distalde !!!
Prognostik faktör
%25 PAH’lı hasta kladikasyo bildirir
Bilek basıncı (< 70 mmHg)
ABI (< 0.8-0.9)
Transkutanoz oksijen basıncı (TcPO2 < 34-40 mmHg)
Konvansiyonel Doppler USG Anjiografi
DİYABETİK NÖROPATİ
Sinir lifleri ve vasküler yapıların hasarı ile oluşur
* Semp tutulan sinirin tipine göre değişir.
* Motor Lifler Kas Güçsüzlüğü
* Duysal Lifler Duyu kaybına neden olur
* Ayrıca iğnelenme, batma, acıma ve ağrıya neden olur:
* Otonomik Lifler Fonksiyon kaybı
* Sindirim, mesane, genital organlar, kardiyovasküler (en tehlikeli)
Nöropati Sınıflaması:
-Diffüz nöropati (prox veya DİSTAL EN YAYGIN)
-Mononörit (Kranyal nöropati, Radikülopati)
-Tuzak nöropatileri** EMG ile aydınlatılır!!!
Ulnar sinir nöropatisi
Carpal Tunel sendromu** en sık
Peroneal nöropati
-Otonom nöropati
Sudomotor
Genitoüriner
Gastrointestinal
Kardiyovasküler **en korkulan
C lifleri ilk etkilenen yapılardır (sıcak ağrısı, sıcaklık algılaması, dokunma, sempatik aktivite)
kallus denilen nasırımsı yapı> travma> yara> ülser> OM
ülserin üstüne enf binerse amputasyon
NÖROPATİ
Duysal: Azalmış ağrı algılaması, Tekrarlayan travmalar, Kallus oluşumu
Motor: Kas güçsüzlüğü, rijidite,
deformiteler, anormal yürüme paterni
Otonom: Kuru cilt, artan arteriovenöz
şantlar nedeniyle ödem
hallus valgus çekiç parmak
metatars altında tipik diyabetik ülser
kallus aylarca yıllarca kalır
daha sonra enfekte olur
ülser gelişimi için riskli bölgeler:
vasküler yaraysa uç noktalarda, metatars üstünde
nöropatik yaraysa bası yerlerinde
Kallus oluşumu
Subkütan hemoraji
Cilt bütünlüğünün bozulması
Osteomyelitin eşlik ettiği derin ülser
gangren varsa irreversibl, amputasyona gider
münckebergin medial sklerozu
* Sensorimotor ve periferik sempatik
nöropati majör risk faktörü
* Hikaye tek başına yetersiz; dikkatli
ayak muayenesi şart
* Tip 2 DM: %50 önemli nöropati var
(riskli ayak)
10 g monoflament testi
(Ülser risk prediksiyonu için ilk tercih! ) STANDARTTIR !!!
hem yüzeyel hem basıncı test eder
128 Hz diapozon derin duyuyu test etmek için
Charcot nöro-osteo-artropatisi:
*********ileri derecede nöropatisi olan hastaların eklem hareketlerinin pozisyon duyusunun kaybolmasıyla eklem kapsülünü zedelemesi, kemiklerin fraktüre olması
yabancı cis ekarte edilmeli
Akut dönem
Sıcak, şiş, inflame, bazen
ağrılı.
Özellikle ülser eşlik ettiğinde
enfeksiyon ile karışır.
Kronik dönem
Kemik fragmantasyonu, eklem
destrüksiyonu, deformiteler,
medial long arch kollapsı ve
rocker bottom foot.
İnfeksiyonun tanısı
* Klinik bulgular
* Pürülan sekresyon, koku
* İnflamasyon bulguları
* Eritem
* Isı artışı
* Hassasiyet
* Endürasyon
İnfeksiyonun tanısı
* Mikrobiyolojik tanı
* Swabbing (çok az güvenilir)
* İğne aspirasyon (ör.abse, pürülan drenaj)
* DERİN KÜLTÜRRR (ülser tabanı) ** diğerleri kolonizasyonu gösterirken bu enfeksiyonu gösterir, SF verilip geri çekilir
* Kan kültürü (anaeroblar için) ateş varsa
* Açık doku biopsisi (osteomyelitte)
OSTEOMYELİT TANISI
* Kemik grafisi
* Kemik sintigrafisi (lökosit işaretli)
* BT
* MR (en sensitif ve spesifik)
(Ülsere ilaveten 3 kriter gerekli)
* Selülit
* Probing***! steril prob, yaranın içine sokulur, kemiğe değince hissedilir
* Derin doku kültürü pozitifliği
* Radyolojik ve/veya sintigrafik bulgular***** MR OLDUKÇA YARDIMCI, RUTİNDE PROB BULUNAMADIĞI İÇİN
* Histolojik tanı
29
OSTEOMYELİT
!!!sosis parmak görünümü TANI KOYDURUR
OM, grafiye GEÇ YANSIR, kemik bütünlüğü bozulmuş görünür
ENFEKSİYON
IDSA DFI kılavuzuna göre;
2 veya daha fazla klasik inflamasyon bulgusu varlığı
(kızarıklık, sıcaklık, şişlik, gerginlik ve ağrı, pürülan sekresyonlar)
!!! Granülasyon dokusunda fragilite ve renk değişimi, yara kenarlarında
bozulma, kötü köku, nonpürülan sekresyon !!!
hastanın canı acımazsa sinirler de invaze olmuş demektir, kötüye işaret
Derin doku kültüründe patojen saptanması
Multibakteriyel, gram + ve anaerop
Osteomyelit (PtB, AFR, görüntüleme, kültür)
ülserde enfeksiyonun yayılımı kompartman boyuncadır
kompartmanlar arasında kandan fakir tendonlar olduğundan diğer kompartmanlara kolay kolay geçmezler
(lateral, central, medial kompartman)
transmetatarsal amputasyon yapılır
eğer topuk korunursa hasta yürüyebilir
bilek üstü amputasyon ''major''
Diyabetik ayak ülserli hastada değerlendirme:
Genel
Ülser mevcut ekstremite
Yara
Nöropati, vasküler değerlendirme, enfeksiyon (AFR, kültür, AB, OM varlığı)
Glisemik kontrol ve diğer komplikasyonlar
Debridman (nekrotik doku, kallus)/cerrahi gereksinimi
Görüntüleme ** direkt grafiyle yabancı cisim ekarte edilmeliiiiiii ve gaz görünürse acil cerrahi
Vasküler girişimler
Yük bindirmeme (off-loading)
Lokal yara bakımı
AB tedavisi
Hastaneye yatış/ayaktan izlem
Direkt grafi
(deformite, destruksiyon, yabancı cisim, yumuşak dokuda gaz, Charcot, OM)
Vaskuler değerlendirme
MRG
Radyonüklid çalışmalar
Diyabetik ayak ülserli hastada kültür:
Klinik olarak enfekte değilse rutin önerilmez
(kolonizasyon)
Yüzeyel hafif enfekte ülser, daha önce AB kullanımı yoksa gerek olmayabilir
Diğer tüm enfekte ülserlerde derin doku
örneği (biyopsi, küretaj, debridman, eksize doku, derin aspirasyon)
Sürüntü uygun değil.
Biyopsi, atipik yaralarda alınmalı
örneğin kallus yok ama iskemik de değil
melanom olabilir
diğer kompartmana geçmişse
eğer yara kıpkırmızı ve kallus varsa nöropatik
siyanotik ve soluksa iskemik yara
en yaygın değerlendirme Wagner ve UT
WAGNER SINIFLANDIRILMASI !!!!!!!!!! SORU
**en çok kullanılan
evre 0: sağlam/kalluslu/çıkıntılı deri
evre 1: lokalize yüzeyel ülser
evre 2a: derin ülser (tendon, kemik, ligaman, eklem)
evre 2b: derin ülser+enfeksiyon
evre 3a: derin abse, selülit
evre 3b: osteomyelit, selülit
evre 4: parmaklarda, metatarslarda lokal gangren
evre 5: tüm ayakta gangren
Yapısal bozukluklar
Cilt değişiklikleri
* Infeksiyon bulguları
* Nasır veya ülser
* ROM (Hareket sınırlılığı)
* Charcot ayağı
Periferik Arter Değerlendirilmesi
* Isı
* Cilt değişiklikleri
* Ankle Brachial Index
Nöropati Değerlendirilmesi
* 10 gram monofilament
teksas üniversitesi sınıflamasında D en riskli
EKS TEHDİT EDEN ÜLSER !!!!!
Sistemik inflamasyon yanıtı
Enfeksiyon hızlı progresyonu
Yoğun nekroz ve gangren
Wagner skoru 3-4-5
FM’de krepitasyon veya grafide gaz
Ülser çevresi yoğun ekimoz ve peteşiler
Hemorajik büller
Yara çevresinde yeni başlayan hissizlik
Klinik olarak açıklanamayan ağrı
Kritik iskemi
Yakın dönemde nörolojik fonksiyon kaybı
Yoğun yumuşak doku kaybı
Yoğun kemik destruksiyon (özellikle orta ve arka ayak bölgesi)
Tedaviye rağmen klinik ve AFR yanıtının elde edilememesi
Sistemik komorbid faktörler
Diyabetik Ayak Risk Faktörleri:
nöropatik ayak, ayakta amputasyon öyküsü, periferik damar hst, sigara kullanımı, deformite, obezite, enf, yetersiz glisemik kontrol, ödem, ileri yaş, KAH, nefropati, inme, görme kaybı, dislipidemi, yetersiz ayak bakımı
30
Lokal yara bakımı:
Debridman (debris, eskar, ölü dokular, kallus) YOKSA İYİLEŞMEZ **
Cerrahi debridman
Mekanik, otolitik, larval
Yük bindirmeme (Off-loading) ** YOKSA İYİLEŞMEZ
Öz. plantar yaralarda
İmmobil hasta, yara örtüsü, ayakkabı gibi bası faktörlerine dikkat
Alçılama, çıkarılabilir ateller, özel ayakkabı
Uygun pansuman ve yara örtüsü
Nemli, aşırı eksudasyonu kontrol etmeli
Günlük düzenli kontrol ve pansuman
(yara ıslaksa kurut, yara kuruysa nemlendir)
1 hf sonra CRP hala yüksekse amputasyon ihtimali artmıştır
ideal pansuman malzemesi partikül içermemeli
Enfekte değil ise AB başlanmamalı (topikal dahil)
İlk basamakta ampirik AB tedavisi
Daha önce AB almamış hafif-orta şiddete enfeksiyon bulgularında hedef aerobik gram + kok
Birçok ağır enfekte ülserde tedavi hedefi multibakteriyel olacak şekilde geniş spektrumlu ve kültür sonuçları ve klinik yanıt doğrultusunda
Daha önceden MRSA enfeksiyonu öyküsü varsa, lokal MRSA prevalansı yüksekse ve klinik olarak enfeksiyon ağırsa ampirik tedavide MRSA hedef
Çoğu hafif enfeksiyonda oral tedavi, orta-ağır enfeksiyonlarda parenteral izlemde oral ile devam edebilir.
AB enfeksiyon tedavi edildiğinde kesilmeli, yara kapanana kadar devamı gereksiz, çoğu yüzeyel enfeksiyonda 1-2 hafta, derin doku- kemik min 4 hafta
başarılı amputasyon sonrasında postop 3-7 gün
Acil cerrahi:
Derin dokuda gaz, abse, nekrotizan fasiit
İvedi cerrahi:
Ölü dokular, nekroz alanları, yabancı cisim, yoğun kemik/eklem tutulumu
Elektif cerrahiler:
Düzenli izlem doğrultusunda, medikal tedaviye yanıtsız OM, rekonstrüktif
operasyonlar
Önce vasküler değerlendirme ve revaskülarizasyon
Fonksiyonun korunması
Cerrahi iyileşme sonrası mobilizasyon planı yapılarak cerrahi şeklinin belirlenmesi
amputasyon+protez
OM medikal tedavisi
OM için hedef kemik lokalizasyonu tam
olarak belirlenemiyorsa
Minimal yumuşak doku kaybı ile seyreden
ayak ön bölgesindeki ülserler
OM cerrahisi sonrası fonksiyon kaybı
oluşacaksa
Hastanın komorbid durumları nedeniyle
cerrahi riskli ise
Cerrahi yaranın iyileşmesine engel olabilecek
tedavi edilemeyen vaskuler sorun varsa ve
hasta demarkasyon hattından cerrahiyi kabul
etmiyorsa
Uygun ayakkabı
Yeterli derinliği, genişliği olan uygun tabanlıklı ayakkabı
Tecrübeli kişilerce yapılmalı yük ayakta eşit dağıtılmalı.
Tabanlık yumuşak malzemeden yapıldığından sık değişmeli
Metatars başlarından ve bası noktalarından yük alınmalı
Ağır deformitede özel reçete edilmiş ayakkabı
Sigara içmeyecek
Ayağı her gün yıkayıp özellikle parmak araları olmak üzere kuruladıktan sonra üstüne, tabana ve parmak aralarına dikkatle bakınız. Herhangi bir
yara, su toplaması, kesik, renk değişikliği yönünden muayene ediniz.
Sorun varsa vakit kaybetmeden doktorunuza danışınız.
Ayağı sıcak yere dayamayınız, sıcak suya sokmayınız, suda bekletmeyiniz.
Asla yalınayak gezmeyiniz, yazın plajda !
Nasırları kesip koparmayınız, nasır ilacı kullanmayınız.
Ayakkabının içini giymeden önce inceleyiniz (yabancı cisim yönünden) ve silkeleyiniz.
Gözleriniz iyi görmüyorsa ayak bakımınızı yakınınıza yaptırınız.
Cildin nemli olmasına özen gösteriniz. Ayağın kuru yerlerinde çatlak var mı, kontrol ediniz. Parmak aralarına nemlendirici sürmeyiniz.
Her gün çorap değiştiriniz. Naylonu az çorabı tercih ediniz. dikişli çorap giymeyiniz.
Dolaşımı bozacak dar korse, lastik kullanmayınız.
Çıplak ayakla ayakkabı giymeyiniz.
Rahat yumuşak deri ayakkabı giyiniz. Yeni ayakkabı giyince ayağınızı sık kontrol ediniz.
Parmakarası sandalet giymeyiniz.
Tırnaklarınızı düz kesiniz, derin kesmeyiniz.
31
ENDOKRİN KİTLELERDE GÖRÜNTÜLEME VE BİYOPSİ
Tiroid Nodülü
* Yaygın
* Elle muayenede kadınlarda %5, erkeklerde %1
* USGde %19-67 arasında saptanmakta
* Büyük çoğunluğu benign (malign %1.6-12)
* Tanı İİAB, nadiren cerrahi
Paratiroidi görüntülemede göremiyoruz ( küçük ve arkada) ama hiperplazik veya adenomlu olursa USG ile görebiliyoruz
Tiroidin nodüler olmayan hastalıkları da USG ile rahatlıkla değerlendirilebilir.
örn. Graveste doppler USG tanıya yardımcıdır.
Bu rehberler standardize edilmemiştir. Biyopsi kararı hekime aittir. Genelde TIRADS sınıflaması kullanılıyor ama hastanın yaşı, diğer hastalıkları, geçmiş malignite öyküsü vs. ile sınıflama dışına çıkılabilir.
TI-RADS Özellik Kategorileri:
1. İçerik
2. Ekojenite
3. Şekil
4. Kenar
5. Ekojenik Fokus
1) İÇERİK
* Kistik-neredeyse tamamı kistik 0 (malignite olma ihtimali çok azzzzzz)
* Süngerimsi 0
* Miks kistik-solid 1
* Solid-neredeyse tamamı solid 2 ***!!! (ne kadar solidse o kadar kötü)
2) EKOJENİTE
*nodül tiroit ile aynı ekojenitedeyse izoekoik
*daha beyaz tondaysa hiperekoik
*daha koyu renkteyse hipoekoik !!!
*sıvılar ve kistler simsiyah görülür anekoik
* Anekoik 0
* Hiperekoik-izoekoik 1
* Hipoekoik 2
* Çok hipoekoik 3
3) ŞEKİL
* Ön arka çap < genişlik 0
* Ön arka çap > genişlik 3 !!!
4) KENAR
* Düzgün 0
* Sınırları belirsiz (İll defined) 0
* Lobule-düzensiz 2 !!!
* Tiroid dışı uzanım 3 !!!
5) EKOJENİK FOKUS
* Yok – geniş kuyruklu yıldız artefaktları 0 (önemsiz, kolloid kristallerini gösterir)
* Makrokalsifikasyonlar 1
* Periferal (duvar) kalsifikasyonları 2
* Punktat ekojenik fokus (PSAMMOM CİSİMCİKLERİ, PAPİLLER CA) 3 !!!
TIRADS
0 puan: TR1
Benign
Takip yok
Biyopsi yok
2 puan: TR2
Şüpheli değil
Takip Yok
Biyopsi Yok
TR1 ve TR2 nodüllerin malignite riski < %2
BX gerek yokkk
3 puan: TR3
Hafif derecede şüpheli
>2.5 cm biyopsi
>1.5 cm takip
Malign < % 5
** hasta 2-3.dekattaysa, radyasyon, aile öyküsü
4-6 puan: TR4
Orta derecede şüpheli
>1.5 cm biyopsi
>1 cm takip
Malign %5-20
>7 puan: TR5
Yüksek derecede şüpheli
>1 cm biyopsi
>0.5 cm takip
Malign >%20
TIRADS değerlendirmesinde vaskülarite ya da lenf nodları değerlendirilmez
tiroid kanserlerinin nüksleri lenf nodlarına oluyorumuş bu sebeple görüntülemede lenf nodları da değerlendirilir.
Biyopside alınan örnek SF ile yıkanır ve tiroglobulin bakılır.
* Boyut 3 aksta da ölçülmeli (ön-arka çap, transvers çap, superior-inferior çap)
* Halosu varsa boyuta dahil edilmeli
* Nodülün yeri ayrıntılı tarif edilmeli (sağ, sol, isthmus, üst, orta, alt, lateral, medial, anterior, posterior)
* En fazla dört nodül raporlanmalı (en şüpheliler)
* Daha önce biyopsi yapılan nodülün değerlendirilmesinde sadece TIRADS yeterli değil. Önceki biyopsi sonucu ve risk faktörleriyle birlikte klinisyenin kararına bırakılmalı
bx, tirads skoru en fazla olandan alınır (malign şüphesi en fazla olan)
hepsi aynı özellikteyse boyutu en fazla olandan alınır
TI-RADS Takip
* Büyüme takibinde en az iki aksta >%20 uzunluk artışı ve en az 2 mm artış veya hacimde >%50 büyüme
* Takipler eğer biyopsi ile kanıtlanmış kanser tanısı yoksa ;
❖TR5 5 yıl boyunca her yıl
❖TR4 1.,2.,3. ve 5. yıllarda yılda bir
❖TR3 1., 3. ve 5. yıllarda yılda bir !!!
❖Takipte TIRADS sınıflaması artarsa yıllık takip 5 yıl boyunca
* Yapılan çalışmalar 3 ve üzeri nodülden biyopsi önerilmemekte
* Eğer TI-RADS sınıflamasına göre birden fazla nodül biyopsi gerektiriyorsa iki nodülden biyopsi öneriliyor.
* Biyopsi yapılacak nodül seçilirken de kriter boyut değil TI-RADS sınıflaması olmalı
Servikal Lenf Nodu Değerlendirmesi
* Patolojik Bulgular
❖Yuvarlak şekil (ön arka çap >>>)
❖Hilus kaybı !!!
❖Hiler yerine periferal vaskularizasyon !!!
❖Heterojenite-kistik alanlar
❖Punktat ekojenik fokus
* Eğer bu bulgular varsa o lenf nodundan da biyopsi
* ATA gibi pattern bazlı yaklaşım değil, yapısal gruplandırma
* Biyopsi kararı diğer rehberlerde >1 cm iken TIRADS da yüksek risklide 1 cm, düşük risklide 2.5 cm ve orta risklide 1.5 cm
* Doppler bulguları yer almıyor
* Elastografi pratikte yaygın olarak kullanılmadığı için yer almıyor
Biyopsi Kararı
* TI-RADS risk sınıflaması yapmakla birlikte, hasta yönetimi hastanın
primer hekiminin mesleki ve kanuni sorumluluğundadır!!!
* Yani biyopsi kararı hastanın malignansi için risk faktörleri, anksiyetesi,
yaşam beklentisi ve komorbiditeleri dikkate alınarak
* Primer hekimin tercihidir!!!
PET/CT'de metabolik aktif nodüllere bx yapılır
Tiroid Nodüllerinde İİAB
* Hastayı bilgilendirme
* Aydınlatılmış onam
* Antikoagulasyon kes, antiagregan tdv 1 hf önceden kesilir, oral antikoag 48 saat önce kesilir, kumadin kullanıyorsa INR bakarak kes, <1.5 ise kesilir
* Lokal anesteziye GEREK YOK
* İğne geçişinde vaskuler yapı kontrolü için doppler usg
* İşlem sırasında hastaya yutkunmamalı
her hastada düşük molekül ağırlıklı heparine geçilir.
işlem sonrası 3 gün boyunca da bu tedavi devam ettirilir
3 gün sonra hasta kendi tedavisine dönebilir.
* Ortalama üç kez örnek (gerçek zamanlı görüntüleme ile örnek alınır)
* Önce aspirasyon yapma, eğer örnek gelmezse aspirasyon yap, sıvı ver, kuru, alkolde fikse edilmiş şekilde patolojiye gönderilir
**tek komplikasyonu tiroid glandı çevresine kanamadır ama ince iğneyle çok nadir
karotis artere dikkat
* Eğer hematom varsa yarım saat sonra kontrol et
* Hematom yoksa hasta 15 dk baskı uyguladıktan sonra gidebilir.
* Tüm hastalara acile başvurması gereken durumları anlat
* Alınan örneği lama yayarken dikkatli ol
* İşlem sonrası USG kontrol et
patoloji raporu değerlendirmesi:
Bathesda Sitolojik Klasifikasyon
* T1 - Yetersiz materyal (kistik sıvı içinde çok hücre olmayabilir, hemorajik materyal aspire edilmiş olabilir)
* T2 - Benign
* T3 - Orijini belli olmayan folliküler prolif
* T4 - Folliküler neoplazi
* T5 - Malignite şüphesi
* T6 - Malign
T1 ve T3 3 ay sonra tekrarla
* T2 eğer şüpheli USG bulguları varsa 3 ay sonra tekrarla
* T2 eğer şüpheli USG bulgusu yoksa 10 ay sonra kontrol USG
* T4, T5 ve T6 cerrahi
32
Tru-cut (core) biyopsi:
**çok nadir yapılır
* İkinci kez tanısal olmayan biyopsilerden sonra öneriliyor
* Lenfomada yap
* Komplikasyon daha fazla (tiroid zaten küçük yanında karotid arter gibi hayati önem taşıyan yapılara zarar verilebilir, ciddi hematom yapabilir)
* Nodül boyutu >1.5-2cm olmalı
çeşitli ablasyon tedavileri uygulanır. benign ise ve hasta rahatsızsa operasyon olmaması için ablasyon ile nodül küçültülür.
paratiroid hipoekoik görünür
ADRENAL BEZ
* T11 vertebralar hizasında
* Her iki böbreğin üst polleri üzerinde süperiomedial konumda retroperitoneal yerleşimli ,fascia renalis ile sarılı olarak kapsula adiposa içinde gömülüdür.
* Ters Y veya V konfigürasyonu
* Gövde,lateral bacak, medial bacak
* Her bir bacak < 10 mm
adenomları ve metastazları ayırt etmekte güçlük çekiyoruz
sürrenal gland çok fazla kanlandığı için çok fazla metastaz alır
MYELOLİPOM
* Kemik iliği elementleri ve makroskopik yağ içerir
* Non-fonksiyonel
* Malign potansiyel (-)
* Kalsifikasyon %20
* Retroperitoneal hemoraji (nadir)
* USG: Hiperekojen lezyon
* BT: (-30)HU-(-100)HU
* MR:
Yağ:T1 hiperintens,T2 hiperintens
K.İliği:T1 hipointens,T2 izointens
* Yağ baskılı sekanslar: makroskopik yağ içeren lezyonlarda sinyal kaybı
tomografide tanımlamak daha kolay
KİSTLER
* Nadir (E/K:1/3)
* Endotelyal/Parazitik/Post-travmatik
* USG:Anekoik lezyon
Pseudokistlerde internal septa
* BT: Sıvı dansitesinde
Kontrastlanmayan
Duvar kalınlığı < 3mm
MR, BT veya USG ile tanımlamak mümkün
ADRENAL PSEUDOKİST
◆ Adrenal hemoraji sonrasında gelişir
◆ Epitelyal tabakası (-)
◆ Periferal kurvilineer kalsifikasyon
Suya yakın dansitede (8 HU )
homojen sol adrenal kitlesi
Duvarı kalın ancak düzgün ve 3
mm’den ince
ADENOM !!!!!!!!!! SORUUU
* Sıklıkla <3 cm
* Çoğunlukla non-fonksiyonel
* Düzgün sınırlı, homojen
* Yavaş boyut artışı
* En önemli karakteristik özelliği intra- sellüler yağ içermesidir
!!! MR'daki sekanslarla adenom olup olmadığı karar verilir
-> adenom / metastaz ayrımı böyle yapılır
Düzgün sınırlı, homojen
(muhtemelen ciltaltı yağ dokusuyla aynı gri tonda)
opposed phase'de daha koyu
ADRENAL METASTAZLAR
* Adrenal glandlar vücutta metastazların 4. sıklıkta görüldüğü yer
* En sık metastaz yapan primer tümörler akciğer, meme ve melanom !!!
* Onkoloji hastalarındaki kitlelerin %50’si benign
* Bilateral / unilateral
*** nekroz
PRİMER ADRENAL KARSİNOM
* Nadir tümörler (Tüm kansere bağlı ölümlerin % 0.2 si)
* Cushing sendromu ,abdominal ağrı ve palpabl kitle
* %90’ı > 6 cm
* %10’u bilateral
***fonksiyonel mi diye görmek için venöz örnekleme yapılır, femoral venden girilip sürrenal venden kan örneği alınır
Daha nadir
Daha büyük
Daha heterojen
BT :
* Büyük heterojen kitle,nekroz ve kalsifikasyon alanları
* Heterojen kontrastlanma
* Renal ven ya da VCİ’a uzanım sıktır
MR :
* T1 ve T2’de heterojen hiperintens
* Büyük lezyonlarda nekroz (+), hemoraji
* İyi diff. olanlar küçük lipid odakları içerebilir
FEOKROMASİTOMA
* Radyolojinin rolü daha çok lezyonu lokalize etmek
* Klinik(+) hastalarda MRG lezyonu saptama ve
lokalize etmede %100’e yaklaşan oranlarla ideal
görüntüleme modalitesidir
* Doğru tanınması çok önemli,çünkü;
- Malignite oranı
- Familyal bir sendrom ile ilişkili olabilmesi,
- Hayatı tehdit eden HT’a neden olması
- Rezeksiyon küratif sonuç olabilir
BT:
* İyi sınırlı ,kas ile benzer dansitede , belirgin
kontrastlanma
* Büyük lezyonlar nekroz ve hemorajiye bağlı olarak heterojen görünüm
* Kistik olabilir
* 1cm ve üzeri feokromasitomaların saptanmasında BT’nin doğruluğu %85-95
* Ancak adenomlara benzer washout eğrisi gösteren
ve düşük dansitede olan feokromasitomalar olabilir
MRG:
* Kimyasal şift görüntülemede SI kaybı göstermezler
(medulladan orjin)
* T2’de parlak hiperintens
Dinamik kontrastlama özelliklerine göre de ayırıcı tanıya gidilebilir.
33
LENFOMA
* Primer lenfoması nadir
* Nonhodkin’s lenfomada sekonder tut
olabilir
* Genellikle bilateral
* Glandın diffüz tutulumu şeklinde ya da büyük retroperitoneal kitle
* MRG:T1’de hipointens (kc’e göre ),T2’de
heterojen hiperintens,minimal kontrast
tutulumu
CUSHİNG SENDROMU
* %80 olguda nedeni hipofiz adenomu
* %15-25 olguda Cushing send nedeni primer adrenal adenomdur
* >2 cm
Granülomatöz hast.:
* Bilateral/asimetrik olabilir
* Kistik,yumuşak doku komponetleri
* Kalsifikasyon
* Bilateral adrenal glandlarda genişleme
NÖROBLASTOM, GANGLİONÖROBLASTOM,
GANGLİONÖROMA
* Nöroblastomlar 5 yaşın altında sık
* İntrasellüler lipid içermezler
* BT’de hipodens, içerisinde punktat
kalsifikasyonlar
* MR’da T1 ve T2’de orta sinyal intensitesinde
erken kontrast tut.
* Malign potansiyel:
➢Nöroblastom > ganglionöroblastom > ganglionöroma
SELLAR BÖLGE
Primer görüntüleme yöntemi MRI
BT , kalsifikasyonları ve kemik yapıları göstermede yardımcı.
Hipofiz bezi yüksekliği 4 mm’den az ve 8 mm ‘den çok olursa anormal olarak değerlendirilir.
Normalde bezin üst kenarı düz veya hafif konkavdır, yukarı doğru konveks olması anormaldir.
Nörohipofiz MR T1 AG ‘de hiperintens bir benek şeklinde görülür.
Kontrastlı kesitlerde belirgin , homojen olarak boyanır. Bu nedenle komşu yerleşimli kevernöz sinüslerle bezin sınırı ayrılamaz.
* En sık görülen hipofiz tümörler , anterior (adenohipofiz) lobdan
çıkan pituiter adenomdur.
* Klinik olarak hormon salgılayan ve salgılamayan ( kromofob
adenom) olarak iki ana gruba ayrılır.
* Hormon salgılamayan adenom kitle etkisine bağlı sella erozyonu
, sinir basıları ( optik kiazma) ve basıya bağlı hormonal
bozukluklar gibi bulgular verir.
* Hormon aktif adenomların bulguları ise salgıladıkları hormona
göre değişir.
* GH salgılayan adenomlar epifizler kapanmadan önce jigantizm ,
epifizler kapandıktan sonra akromegaliye neden olur
* Prolaktin salgılayanlar kadınlarda amenore ve galaktoreye ;
erkeklerde jinekomasti ve libido azalmasına neden olur.
* ACTH salgılayan adenom ise Cushing hastalığına neden olur.
* Adenomların yaklaşık % 75 ‘i hormon aktiftir ve bunların da
çoğunluğu mikroadenomdur.
* En sık görülen mikroadenom prolaktinomadır.Kandaki PRL seviyesi
normalde 20 ng/ml’nin altındadır ; 150 ng/ml’nin üzerinde olması
prolaktinomanın varlığını , 1000 ng/ml ‘nin üstüne çıkması ise
kavernöz sinüs invazyonunu gösterir.
En sık görülen mikroadenom prolaktinomadır. Kandaki PRL seviyesi
normalde 20 ng/ml’nin altındadır ; 150 ng/ml’nin üzerinde olması prolaktinomanın varlığını , 1000 ng/ml ‘nin üstüne çıkması ise
kavernöz sinüs invazyonunu gösterir.
Mikroadenom tanısında en duyarlı yöntem dinamik kontrastlı MR ‘dır. Yüksek çözümlemeli
ince kesitlerle çalışılır.Dinamik kontrastlı çalışma standarttır. Hipofiz ve sella
en iyi koronal planda , ince kesitlerle incelenir.
hipofiz glandı erken fazda kontrast tutar, adenomlar kontrast tutmaz.
* Kontrastsız koronal ve sagittal kesitlerde gerçek bir lezyon her iki planda da
görülmelidir. Tek planda görülen lezyonlar daha çok artefakta aittir.
* Mikroadenomlar genelde bezin periferinde yerleşirler ve T1AG’de hipofiz
bezine göre hipo-izointenstir.
* Bez asimetrik kalınlıktadır , normalde düz veya konkav olan üst yüzeyi
konveks hale gelir.Hipofiz sapında (infindubulum) deviasyon veya sella
tabanında asimetrik depresyon görülebilir.
adenom kontrast tutmuyor (daha koyu renkli)
* Prolaktinomalar , kontrastlanan normal hipofiz parankimi içerisinde hipointens olarak görülürler.
* GH ve ACTH salgılayan mikroadenomlar daha nadirdir ; prolaktinomlardan farklı olarak erken dönemde kontrast tutarlar.
* Makroadenomlar içerisine akut kanama sonucu gelişen pitüiter enfark
ve nekroza , pitüiter apopleksi adı verilir.
* Adenohipofizin post-partum enfarktının oluşturduğu tabloya da
Sheehan sendromu denir.
8 veya kardan adam !!
34
RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME TDV
gama ışınları, betaya sekonder yayılırlar
** Tc99m hariç (saf gama ışını)
gama (Tc99m, I131) ve pozitron (F18, Ga68) görüntülemede kullanılır
alfa (Ra233) ve beta (I131, Lu177) tedavide kullanılır
kemik: MDP
kalp: MIBI
tm: FDG
NET: DOTA
gama kamera ve PET BT tanı (f18 fdg, ga68 dota)
izole oda TEDAVİ (Lu177 dota), beta ışını gama da yayar ve gama penetrandır, dokudan duvara kolayca geçebilir, bu yüzden hastaları 1-2 gün kurşunlu odada tutuyoruz
gama kamera: planar, SPECT
hastaya önce radyonüklid verilir sonra cihaza alınır
hastanın çevresinde dönerek tomografik görüntü elde eder
PARATİROİD ve GAMA PROB
4 adet, %1-3 ektopik yerleşimli
intratiroidal olabilir
5x3x1 mm boyut
20-40 mg
normalde USGde ayırt edilmez
primer hiperpara kadınlarda daha sık
%80-90 pth adenomları, %10-20 hiperplazi, %1-2 karsinom
çoğu sporadik nadiren MEN 1-2
tdv değişeceği için nedeni anlamak önemli
preop lokalizasyon: çoğunlukla boyun USG ve Tc99m MIBI sintigrafisi birlikte kullanılır
sintigrafi, ektopiklerde daha üstün
IV 15-20 mCi
•15 dk (erken) ve 3 saat sonra (geç) boyun görüntüleme
-Ant, Sağ ant oblik, Sol ant oblik boyun görüntüleri (PİNHOLE)
-Anterior mediasten görüntüsü (PARALEL HOLE)
•Fokal unilat tutulum adenom için anlamlı !!!
•Bilateral tutulum hiperplazi için anlamlı !!!
Tc-99m Methoxyisobutylisonitrile (MIBI):
•Paratiroid oksifilik hücrelerinde mitokondri ve sitoplazma içinde birikir
•Tiroid dokusundan daha çabuk atılır
3 saat pth adenomunda kalır
Paratiroid Adenomu: İntra-operatif lokalizasyon GAMA PROB İLE
Ameliyatın süresini kısaltır
Kısa insizyon
Cerraha yol göstericidir
Parçacık Yayıcılar:
223Ra (prostat kanseri NET)
- Parçacık Yayıcılar
131I、90Y,
177Lu, 153Sm
***izole oda: I131, Lu177, Sm153
***beta ile birlikte gama yaymayan tek ışın Y90
gama tdv sonrası görüntülemede dezavantaj izolasyon
I-131: Tiroid Ca
• I-131 MIBG
• Lu-177 DOTATATE
• Y-90 Mikroküre
Radyonüklid Tedavinin Avantajları
•Sistemik uygulama (Tüm odaklarda etkili)
•Selektif tutulum (Normal doku dozu düşük)
•Non-invaziv
•Orta ve uzun dönem yan etkiler minimal
•Tedavi öncesi tümör tutulumunun gösterilebilmesi
•Bölünme fazından kısmen bağımsız etki
Radyonüklid Tedavi
Etkinliğini Etkileyen Faktörler
•Tümör vaskülaritesi (kanlanma ne kadar iyiyse tdv etkinliği o kadar iyi)
•Tümör doku içindeki dağılımı (homojen *** olması iyi/ non-homojen)
•Tümör dokusunda tutulum miktarı (Uptake)
•Radyofarmasötiğin tümör retansiyonu ne kadar iyiyse o kadar iyi
•Radyonüklid enerjisi
•Tümör hücrelerinin radyosensitivitesi
•Normal dokular ve kritik organ tutulumu (Doz sınırlaması) Kİ, KC, BÖB
Radyonüklid Tedavi
• Diferensiye Tiroid Karsinom Metast
• Kemik Metastazları (Ağrı palyasyonu)
• Diğer (Radyoimmunoterapi, Radyosinoviektomi vd.)
• Nöroendokrin Tümörler
- Nöroblastoma metastazları
- Feokromastoma metastazları
- Gastrinoma metastazları
- Paraganglionoma metastazları
- Malign karsinoid metastazları
-Gastro-entero-pankreatik nöroendokrin tümörler
(G.E.P NET)
• Karaciğer Metastazları
** yan etkilerden korunmak için tdv fraksiyonlara ayrılır, min 2-3 ay süren fraksiyonlar, 5-6 doza çıkabilir
I131: beta ve gama ışınları, tiroid folikül hüc tutulum, tiroid karsinom metastazları
metastatik dif papiller tiroid karsinom: 200 mci I131, postterapi görüntüleme, 6 ayda bir, 1000mciye kadar tkr tdv, sekonder malignite (lösemi), yüksek etkinlik
I-131 MIBG (meta-iodine-benzyl-guanidine)
Guanethidine analoğu
•Presinaptik adrenerjik reseptörler
•Beta ve gama ışınları
•200 mCi tedavi, Tekrarlayan dozlar
•Kritik organ KI ve Böbrek
•I-123 MIBG: Gama yayıcı,Takip** ÇOK PAHALI, sadece ÇOCUKLARDA
*** metastatik odakları görüntüleyebiliyorsak tdv verdiğimizde etkinlik sağlayabiliriz
evre 3-4 NB, inop malign feo paragang karsinoid tiroid tm
Lu-177 DOTATETE Tedavi
•Somatostatin analoğu
•Somatostatin reseptörleri
•İyi diferensiye G.E.P. NET
•Beta ve gama ışınları
•200 mCi tedavi, Tekrarlayan dozlar
•Kritik organ KI, Böbrek, KC
** kişiye özgü tdv= teranostik yaklaşım, önce görüntüleme yapıp tm davranışını inceliyoruz sonra tdv
GA-68 DOTATATE
Pozitron yatıcı
•PET/BT
•Nöroendokrin tm taraması
Y90 MİKROKÜRE TDV
Saf beta ışınları
•Primer KC ve metastatik KC tm
•İntraarteriel (anjiografik) uygulama
•Mikrotrombüs
•Yüksek hepatopul şant olmamalı !!!
•Gastroduo artere kaçış olmamalı !!!
•Tc-99m MAA ile shunt analizi (eğer akc de görülüyorsa şant var demektir)
***metastatik kc tm hepatik arterden beslenir, radyofarmasötiği direkt hepatik arterden verirsek tm hüc radyasyon oluşturabiliyoruz
!!!!!!!! IV DEĞİL İNTRAARTERİEL
ektopik adenom karotis arter civarında veya timus bezinin içinde çok değişik bölgelerde görülebilir
sadece boyun değil toraksı da kapsayan görüntü
gama ışınının geçmemesi için ya 100-150 cm kalın duvar ya da kurşun gerekli
nükleer tıpta kullanılan ışınların menzili ort 0.5 cm en fazla 1 cm, 10-15 hüc
35
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
TARAMA !!!!!!!!!!!
• Tip 1 DM, diğer otoimmün hastalık
tanısı ile izlenenler
• Önceden TİROİDİT tanısı ile izlenenler
• Ailesel Oİ tiroid hst öyküsü olanlar
• Önceden antitiroid antikor düzeyleri yüksek saptananlar
• Abortus öyküsü olanlar (antikor yüksekliği)
• Postpartum depresyon saptananlar
bu kriterlere sahip gebeleri tarıyoruz.
Endokrin merkezine yönlendirilmesi önerilen durumlar !!!!!!!!!!!!!
• Çocuklukta anormal tiroid fonk testleri
• Ailevi tiroid hastalıkları
• Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri
• T4 ve T3 uyumsuzlugu
• TSH’nin ölçülebilir oldugu durumda, serbest T3 ve serbest T4 yüksekliği
• Tiroid fonk tedrici değişiklikler
En büyük endokrin organdır,
• Kanlanması en çok olan ikinci dokudur.
Larinksi palpe ettikten sonra 2 trakea halkası altını palpe ediyoruz. 2 parmak altında isthmusu palpe ederiz sonra da lobları palpe edebiliriz
Fonksiyonel en küçük organize yapı:
Tiroid Folikülü (içi Tg ile dolu), Sentez yapım ve depolama burdadır.
parafoliküler (C) hüc: kalsitonin salgılar
foliküler hüc: T3-4 salgılar
parafol hüc rutin bakılmaz, MEDÜLLER CA
fol hüc İYİ DİFF TM
Na/I transport aracılığıyla folikül içine geçer
MIT+DIT= T3
DIT+DIT=T4
bunlar Tgye bağlı halde depolanırlar
günde almamız gereken iyot miktarı 150, gebelerde 250 mikrogr
<50 ise endemik guatr
Sodyum iyon ko-transportu (Na/I)
Türkiyede ortalama iyot alımı: orta düzeyde iyot eksikliği
Fazla iyot alımı: tiroidit ve tirotoksikozlar meydana gelebilir.
İyot otoimmüniteyi tetikler ve otoimmün hastalıkların artmasına sebep olur.
Gebelerin günde yaklaşık 250 ugr kadar takviye gereklidir. Bebeğin beyin gelişimi için önemlidir. Sigara ve karalahana na/ı cotransporterı blokluyor.
TSH uyarımıyla salgılanıyorlar T4 baskın olarak.
amiodaronun %37si iyottan oluşur (hipotiroidi veya tirotoksikoz yapabilir, tirotoksikoz ya yıkımdır ya da uptake artışıdır) ve etkisi 6 ay kalır, sevk et
Tiroidbezindenasıl üretilen hormon T4.
• Üretimde T4/T3:20
• T3(x5-8) aktif formdur
Dışardan iyot damla alırsak ilk 3 gün tirotoksik tablo karşımıza çıkmayabilir. Bunun nedeni na/ı cotransporterı bloklanıyor.= Wolf Chaikoff etkisi (vücut aslında kendini koruyabiliyor ama süregelen bi durumda engelleyemiyor.
Gebelikte serbest form azalır total form artar. (fizyolojik bir süreçtir)
Proteinüriyle giden bir nefrotik sendrom veya siroz durumunda serbest form artar total form azalır. (hastanın albümin düzeyi ve protein metabolizmasında bir sorun olup olmadığını çek etmek gerekiyor.)
Oral kontraseptif kullanımında (östrojen kullanımı) TBG artar.
Serbest (0.02% T4, 0.2% T3)
%75 TBG bağlı, %10-15 albumin, transthyretin
TBG
– 54-kDa protein, % 23’ü karbohidrat,
– Alfa 1 antikemotripsin ve alfa tripsin ile homolog,
–Her molekül TBG, T4 veya T3 için bir bağlanma yerine sahiptir
– Serum düzeyi 15-30 mg/mL. dir.
TBG;
• Arttıran durumlar: Konj, gebelik, östrojen tedavisi
•Azaltan durumlar: Konj, androjenler, GKK, nefrotik send, siroz, hipertiroidi vd sistemik hastalıklar.
•TH-TBG Bağlanmasını Etkileyen İlaçlar: Fenitoin, Salisilat, Fenilbutazon, Mitotan, Diazepam !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
**serbest formları arttırıyor
Heparin kullanımında serbest form fazla çıkar.
Tiroksin Bağlayan Prealbumin – TBPA - Transtiretin
– 55-kDa protein,
– Her molekul TBPA, T4 icin bağlanma yerine sahiptir, !!!!!!
%15-20’sini taşır,
Albumin
– 69k mol ağırlıklı protein,
– T3 affinitesi % 25-30,
– T4 affinitesi % 5-10,
–Hipoalbuminemi durumlarında total T3 ve T4 duzeyleri azalır. Ciddi hastalıklarda total T4 prognozu belirlemede kullanılabilir
***hipoalb varsa serbest T3-4 artar
TİROİD HORMONLARI-DEİYODİNAZLAR
• Tip 1
– Plazmadaki T3’ü sağlar,
– KC, Böb, Kas, Tiroid dokusunda
– Hipotiroidide azalır, hipertiroidide artar
• Tip 2
– İntrasellüler T3’ü sağlar,
– SSS, Hipofiz, Kahverengi yağ d, Plasentada bulunur,
– Hipotiroidide artar, hipertiroidide azalır
• Tip 3 !!!!!! REVERSE DÖNÜŞTÜRÜR
– T3 ve T4’ü İNAKTİVE eder,
– Plasenta, cilt, SSS, fetal KC’de bulunur,
– Hipotiroidide azalır, hipertiroidide artar
Aşikar Hipotiroidi
TSH >4.0, Free T4 Düşük
Hafif Tiroid Yetersizliği (subkl hipotiroidi)
TSH >4.0, Free T4 Normal
Ötiroid
TSH 0.4-4.0, Free T4 Normal
Tirotoksikosis
TSH <0.4, Free T3/T4 Normal veya Yüksek
eğer TSH az ve T3/4 normalse subkl hipertiroidi
LAB: Tiroid-Stimulan Hormon Test Yöntemleri
• Hipotiroidi ve hipertiroidi tanısında anahtar testtir
TSH T4 ters logaritmik ilişkiye bağlıdır. Bu ilişkide bozulma varsa tiroid disfonk akla gelmelidir.
TSH üst sınırı yaşlara göre: !!!!!!! SORU
• Saglıklı genç popülasyonda 4mIU/L
• Gebelik planlayanlarda ve gebelerde 2,5 mIU/L ( 1.tri 2,5 / 2-3.tri 3 )
• 70-79 yaş arası 6mIU/L
• 80 yaş üzeri 7,5mIU/L
Primer tiroid disfonk ekarte etmek için TSH tek başına yeterli olacaktır.
TSH yaşla beraber artar.
Gebelerde TSH’ın yüksek olmasını istemeyiz.
Aşikar hipotiroidinin fetus ve gebenin üzerinde etkileri çok net. Fetusun beyin gelişimi öğrenme kapasitesini azaltır kretenizme neden olur.
Subklinik hipotiroidide de gösterilmeye başlanmış.
Üst limitte de tedavi verme eğilimindeyiz. 2.5- 3 mlU/L (özellikle antikoru pozitifse tedavi)
Serum total T4 5-11 μg/dL 0.7-1.8 ng/dL
Bağlı ve serbest T4; TSH ile birlikte tanı için
Free T4 0.7-1.8 ng/dL TSH ile birlikte hipotiroidinin derecesini tayin etmek için
TPOAb, TgAb: TSH ile birlikte kombine, hastalığın progresyonu için gösterge olarak
TT3 Ölçüm Endikasyonları !!!
• Hipertiroidi-tirotoksikoz ayırımı: Hipertiroidide T3/T4 oranı >20
• Graves’lilerde T4 normalleşmesine rağmen T3 normale inmeyebilir.
• İlaçlar: amiodaron, propranolol gibi T4’ün T3’e dönüşümünde blokaj yapan ilaçlarda T4 yüksek, T3 normaldir. !!!
• İyot yetersizliğinde TSH normal, T4 düşük, T3 yüksek olabilir.
Total T4 Ölçüm Endikasyonları !!!
• Gebelikte sT4 yöntemleri güvenilir değildir. (hastalarda Tg seviyesi arttığı için)
• Total T4 ve TT3’un 1,5 kattan fazla artışı patolojik olarak kabul edilmektedir !!!
36
Tiroid Otoantikor Ölçümünün Kullanıldığı Durumlar !!!
• Post-partum tiroidit için öngördürücü nitelikte
• Subklinik hipotiroidide tiroid yetersizliğinin habercisi
• Anti TPO yüksekliği bazı ilaçların tiroid disfonk neden olabileceğinin habercisidir (Amiodaron, interferon, IL- 2, lityum).
• Tiroid otoantikor pozitifliği IVF cevapsızlığı için risk faktörüdür. !!!!!!!
• Neonatal hipotiroidi risk faktörü !!!!
Amiodaron bir antiaritmik ilaçtır. Bu molekülün %40 ı iyottan oluşmaktadır. Bizim almamız gereken miktarın 600 kat fazlasını alıyor bunu kullanan hasta.
-Ya hipertiroidiyle gelir.
tip1A : uptake artar– Anti-tiroid ilaç veriyoruz.
tip1B : destrüksiyonla gider--- steroid veriyoruz.
-Ya da Hipotiroidiyle gelebilir na/ı blokajından dolayı .—T4 veriyoruz. Klinik çok ciddi değişiyor yani.
Ve bu ilaç çok uzun etkili olduğu için etkileri 6 aya kadar sürebiliyor.
İnferitilite kliniklerinde tiroid antikorları pozitif olabiliyor.
TSH RESEPTÖR ANTİKORU (TRAb)
TRAb değişik biyolojik akt sahip immunoglobulinlerden meydana gelir.
• Egzoftalmi (ötiroid Graves hastalığı, unilateral ekzoftalmi)
• Pretibial miksödem
• Nodüllü Graves ile nodüler toksik guatr
• Non-otoimmun tirotoksikoz
• Gebelikte Graves hast (neonatal tirotoksikoz riski !!! TrAb plasentayı geçebilir !!!)
• Anti-tiroid tedavi sonrası Graves hastalığının remisyonu açısından karar vermede
Stimulan antikor. Graves hastalığının ayırıcı tanısında kullanıyoruz. Azalıyorsa remisyona gideceğini söyleyebiliriz.
TİROGLOBULİN
** rutinde çok sık istenen bir test değildir
• Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullanılabilir.
1) Diferansiye tiroid kanseri takibi (tdv sonrası hastada hiçbir yerde tiroid fol kalmadığını düşündüğün durumda tg ile takip yapabilirsin)
2) Dışarıdan tiroid hormonu alımına bağlı hipertiroidi "thyrotoxicosis factitia"
** Dışardan T4 alımı varsa tiroglobülin düşük çıkacaktır.
HETEROFİL ANTİKORLAR
• Hayvan immunoglobulinlerine karşı insanda gelişen antikorlardır. (!!! evde hayvan besleniyorsa)
• Özellikle fare monoklonal antikorlarının kullanıldıgı hormon ölçüm yöntemlerinde interferansa yol açarlar.
• Heterofil antikorlar her iki antikor ile rxn girerek antijen olmadığı halde, yüksek antijen varmış gibi gösterirler
!!! Klinik ve tiroid fonk uyumsuzluğunda akla gelmeli. T3 T4 çok yüksek TSH normal.
Eğer primer hipertiroidi düşünüyorsak T4 e bakmayabiliriz.
Sekonder veya tersiyerlerde bakmalıyız.
TSH düşük T4 düşük o zaman sekonder veya tersiyer akla gelmeli.
TSH yüksek T4 yüksek o zaman tersiyer veya tiroid hormon reziztansı (Refetoff Sendromu) düşünülmeli.
TSH reseptörünün 2 subuniti var alfa ve beta bunlarda mutasyon olunca. Otozomal dominant bi hastalık.
TSH >4.0
FT4 Yüksek
Endokrinoloji Konsultasyonu
Olası TSH-salgılayan Pituiter adenom veya Tiroid Hormon Rezistansı
TSH < 0.2
ST4 Normal
LT4, T3 toksikozu, subklinik hipertiroidi
otonom tiroid nodülü KS, dopamin
ST4 düşük
hipofiz araştırması
TSH < 0.2 μU/ml
ST4 yüksek
RAIU/sintigrafi yüksek
diffüz guatr Graves
nodüler guatr mng/otonom nodül
TSH < 0.2 μU/ml
ST4 yüksek
RAIU düşük
ağrılı tiroidse subakut tiroidit, Sedimentasyon
yoksa;
sessiz/postpartum tiroidit, LT4 kullanımı
sT4 ve sT3 normal, TSH düşük: subklinik hipertiroidi, yeni başlanmış hipertiroidi tedavisi, ilaçlar (steroid, dopamin, tiroid dışı hastalık)
sT4 ve sT3 normal, TSH yüksek: şubelinin hipotiroidi, tiroidin tdv uyumsuzluk, malabsorbsiyon, ilaç (amiodaron), interferans (heteroseksüel antikorlar)
sT4/sT3 düşük, TSH normal veya düşük: santral hipotiroidi, tiroid dışı hastalık
sT4 ve sT3 yüksek, TSH yüksek veya normal: interferans (heterofil antikorlar), düzensiz tiroidin almak, ilaç (heparin), tiroid dışı hastalık, TSHoma, tiroid hormon rezistansı
37
Sürrenal bezleri her iki böbreğin süperomedialinde, 11. kaburga seviyesinde, retroperitoneal yerleşimlidirler.
Bezler 4-5 gr ağırlığındadırlar.
3 farklı arterden beslenirler:
Süperior adrenal arter – İnf frenik arter
Middle adrenal arter – Abdominal aorta İnferior adrenal arter – Renal arter
!! Kanamalarını kontrol etmek zor
=> Kanlanması çok fazla
50 kadar arteriol plexus yapar.
Venöz drenajı tek bir venle olur:
Sağ adrenal ven VCİ’a
Sol adrenal ven sol frenik venle birleşir ve sol renal ven’e boşalır
Hayati organlarla yakın ilişki içindedir.
Adrenal % 80-90 oranında lipit içermesi nedeniyle sarı renktedir.
Korteks= Dıştaki tabaka. Tüm bezin %90’ı
-Zona glomeruloza (%15): Mineralokortikoid zon
-Zona fasikulata (%75): Glukokortikoid zon *** EN FAZLA
-Zona retikularis (%10): Seks steroidleri
Medulla= İçteki tabaka. Tüm bezin %10’u
-Katekolaminleri üretir
Kolesterol sürrenal hormonların ham maddesidir
Aldosteron: Renin-anjiotensin tarafından kontrol edilir Na emilimini, K ve H atılımını artırır
Kortizol: ACTH tarafından kontrol edilir
Homeostazisi sağlar, ara mek etkilidir
Katekolaminler: α ve β res üzerinden etki ederler
ADRENAL KORTEKS HASTALIKLARI
HİPERADRENOKORTİSİZM (CUSHING HASTALIĞI VE CUSHING
ACTH bağımlı (%70-80)
Pituitar adenoma veya Cushing hast (%70)
Ektopik ACTH üretimi (%10)
Ektopik CRH üretimi (<%1)
ACTH bağımsız (%20-30)
Adrenal adenomu (%15-20) => Bez primer olarak fazla çalışır.
Adrenal karsinomu (%5-10)
Adrenal hiperplazi
Diğerleri:
Pseudo-cushing sendromu
İatrojenik
Semptomlar
• trunkal obezite (%95)
• hipertansiyon (%70)
• glukoz intoleransı (%80)
• sentripedal yağ dağılımı (%80)
• ekstremitelerde kas atrofisi (%70)
• hirsutizm (%80)
• mensturasyon değişiklikleri veya impotans (%75)
• pletorik yüz (%85) => Ay Dede Yüz
• ciltte mor strialar (%50)
• psikolojik semptomlar (%40)
• akne (%40)
• baş/sırt ağrısı
Cushing sendromunda proksimal kas zaafiyeti, verjetürler, buffalo
hörgücü ve kolay berelenme
Glukokortikoidler Artmıştır
Dışarıdan hormon verilerek baskılanamaz
Diurnal ritm kaybolmuştur
Dexametazon supresyon testi yapılır Normal bireylerde kortizol düzeyi <3 mcg/dL Cushing sendromunda yüksek seyreder
24 saatlik idrarda yüksek ölçülen kortizol düzeyi %95 sensitif ve %98 spesifiktir
Hiperkortizolizmin belirlenmesinden sonra ACTH’a bağımlı olup olmadığının belirlenmesi gerekir
Plazma ACTH düzeyi ölçülür (10-100 pg/ml)
Adrenal hiperplazi ve CRH salgılayan tümörlerde 500 pg/ml’ye ulaşır
Ektopik ACTH salgılayan tümörlerde 1000 pg/ml’ye ulaşır
Kortizol salgılayan primer adrenal tümörlerinde ACTH düzeyleri düşüktür (<5 pg/ml)
Yüksek doz dexhametazon supresyon testi ile ACTH kaynağı belirlenir (pituitar veya ektopik)
24 saatlik idrar kortizol düzeyinin %50’den daha fazla baskılanamaması ektopik ACTH odağı varlığını gösterir
CRH uyarı testi etyolojiyi gösterir
Plazma ACTH düzeyleri:
Primer adrenal hiperkortizolizmde <10 pg/ml
ACTH bağımlı Cushing sendromunda >30 pg/ml
CRH uyarımı sonrası petrosal kan örneği alınır, ACTH düzeyleri
Pituitar tümörlü hastalarda daha yüksek Ektopik ACTH odağı olanlarda daha düşüktür
Abdominal BT ve MR
Sürrenal patolojilerini %95 oranında gösterir
Adenom ve kanser ayrımını yapabilirler MR vasküler yapıyı gösterir
Sintigrafi adenom ve hiperplaziyi ayırır !!!!!!!
Pitüiter lezyonlarda CT %22, MR %33-87 oranında başarılıdır !!!
Ektopik ACTH odağının araştırılmasında CT ve MR yararlıdır !!
TEDAVİ
Sürrenal adenomlarında laparoskopik adrenalektomi yapılır
>6 cm lezyonlarda ve kanserlerde açık cerrahi yapılır !!!!!!!!!!!!
Adrenal hiperplazilerde bilateral adrenalektomi ile kür elde edilir
Başarısız kalınırsa medikal adrenalektomi yapılır (ketoconazol, metyrapone, aminoglutethimide)
Ektopik ACTH salgılayan tmde lezyonun çıkartılması gerekir
Başarısız durumlarda medikal veya laparoskopik bilateral adrenalektomi yapılır => Lezyonun yeri bulunamazsa
Primer adrenal tm rezeksiyonunda karşı taraf baskılandığı için steroid desteği gereklidir
Opere edilen hastalarda enfeksiyöz ve tromboembolik komplikasyonlar sıktır
=> Ameliyat öncesi, tedavi sonrası profilaksi yapılmalı.
HİPERALDOSTERONİZM
Primer hiperaldosteronizm (Conn Sendromu); plazma renin seviyeleri düşmüş
aldosteron salgılayan adenoma (aldosteronoma, %75)
adrenal hiperplazi ile giden idiopatik hiperaldosteronizm (%25)
30-50 yaş arası görülür Hipertansiyonların %1’inin sebebidir (tdv dirençli ve açıklanamayan)
Sekonder hiperaldosteronizm;
Renal arter stenozunun neden olduğu renin-anjiotensin salgısının
artışına, Siroz ve konjestif kalp yetmezliği gibi düşük akımla seyreden durumlara sekonder olarak gelişebilir, Bu durumlar düzeltilince hiperaldosteronizm de düzelir
!!! Cerrahi gereksiz. Medikal tedaviyle hiperaldosteronizm de düzelir.
Bulgular
• hipokalemi ve alkaloz
• hipertansiyon; orta/ağır, tdv dirençli
• genel bir malazi
• kas güçsüzlüğü
• poliüri
• polidipsi
• kramp
• parestezi
• tetani ve hipopotasemik paralizi; nadir
• baş ağrısı
• retinopati; nadir
Tanı
Laboratuvar
Hipokalemi en sık bulgudur (<3.2 mmol/L) Hipertansiyonla birlikte olduğunda hastalık akla gelmelidir
Hastaların %40’ı normokalemiktir
Primer hiperaldosteronizmde plazma aldosteronu artmış, renin düzeyi düşmüştür (1/25-30 oran tanı koydurur)
Na yükleme testinde aldosteron düzeyi değişmez
Plazma Aldosteron <5 ng/dL
24 saatlik idrar Aldosteron’u <14 mcg ise hiperaldosteronizm ekarte edilir
CT 5 mm kesitlerde aldosteronomaları %90 gösterebilir
MR daha az duyarlı ama daha spesifiktir
Selektif venöz kateterizasyon %95 tanı koydurur
( Ayırıcı tanıda zorlanılan durumlarda yararlıdır. )
Sintigrafide adenomlar sıcak olarak görülür !!!
CERRAHİ TEDAVİ
( Damarlar hipertansiyona adapte olmuştur. )
ameliyat öncesi hazırlık;
KB ve hipopotasemi için spironolaktan, preop 1-2 hf hipertansiyon için kalsiyum kanal blokerleri ve diüretik
=> Kitle bunlar yapılmadan çıkarılırsa ani volüm kaybına bağlı hipotansiyon görülebilir.
aldosteronomalar ; o tarafta laparoskopik adrenalektomi
postop bakım; geçici bir adrenal yetmezliği için spironolaktan
Adrenalektomi hipokalemiyi %90, hipertansiyonu %70 düzeltir
MEDİKAL TEDAVİ
amilorid
spironolaktan
ACE inhibitörleri
kalsiyum kanal blokerleri
38
ADRENOGENİTAL SENDROMLAR
• kortizol sentezi için gerekli enzimin yetmezliği
• erkeklerde 2-3 yaşından sonra
– penis ve kas kitlesinin hipertrofisi,
– vücut kıllanmasındaki prematüre artış
• kadınlarda doğumdan itibaren
– klitoris hipertrofisi
– labioskrotal yaprakların bileşimi
– iç genital organlar (overler, uterus ve salpenksler) etkilenmez
eksik olan enzimler
– 21-hidroksilaz (EN SIK)
– 11-betahidroksilaz
– 3-betahidroksidehidrogenaz
– 17-hidroksilaz
– desmolaz
tedavi
=> Yenidoğanda takiple erken tespit edilir.
• dış genital malformasyonların erken dönemde cerrahi olarak düzeltilmesi
• eksik olan kortizolün yerine konması
ADRENAL MEDULLA HASTALIKLARI
Epinefrin; adrenal medulladan sentez edilip salgılanan başlıca katekolamin
• Norepinefrin; daha az miktarlarda depolanır ve salgılanır
• Katekolaminlerin sentezi ve salınımı otonom sinir sis aracılığı ile düzenlenir
FEOKROMOSİTOMA
sempatoadrenal sis kromaffin hüc köken alan neoplaziler
düzensiz, epizodik ve aşırı katekolamin salgılanması (norepinefrin ve daha az epinefrin)
adrenal medülla (%80-85)
adrenal dışı (%10-15):
paravertebral ganglionlar
posterior mediasten
Zuckerkandl organı (EN SIK)
mesane
Feokromasitomalara %10 tümörler de denir
– %10 bilateral
– %10 malign
– %10 çocuklarda
– %10 adrenal dışına yerleşir
– %10 ailesel geçiş gösterir
• Hastaların %50’sinde MEN2A ve MEN2B ailelerinde ortaya çıkar
• Otozomal dominant geçiş gösterir (RET proto-oncogen)
Feokromasitoma von-Hippel Lindau Hastalığı (VHL) ile birlikte olabilir
– Otozomal dominant geçer
– Retinal anjioma
– SSS’de hemanjioblastom
– Böbrek kist ve kanserleri
– Pankreas kistleri
– Epididim kistadenomları ile karakterizedir
• VHL’nin %14’ünde feo mevcuttur
• Feokromasitoma
– NFM tip 1
– Sturge-Weber sendromu
– Tuberous sclerosis
– Carney send (gastrik leomiyosarkom,
pulmoner kondrom, extra-adrenal
paraganglioma)
– MEN1 ile birlikte olabilir
Semptom ve belirtiler:
–Baş ağrısı
– Çarpıntı ve
– Terleme klasik triadı oluşturur
• Diğer semptomlar nonspesifiktir
– Anksiyete, tremor, parestezi, flushing, gögüs ağrısı, kısa soluma, karın ağrısı, bulantı, kusma
• Miyokard infarktüsü ve serebral kanamalar gelişebilir
• Bu semptomları fizik egzersiz, idrar yapma ve defekasyon gibi uyaranlar başlatabilir
• En önemli klinik bulgu HT
• Normotansif dönemler vardır (paroksismal hipertansiyon)
• Tanı konmadan ani ölümlerle karşımıza çıkabilir
• Hipertansif hastaların % 0.1-0.2’sinde feo
• Küratif tedavi imkanı vardır
Tanı:
– 24 saatlik idrarda katekolaminler ve
metabolitleri ölçülür
– Metanefrin !! ölçümü %98 tanı koydurur, VMA ölçümleri daha az duyarlıdır
– Epinefrin (200 pg/ml) ve Norepinefrin (2000 pg/ml) düzeyleri birlikte ölçülmelidirler !!
– Clonidin normal katekolamin salınımını
baskılar, feokromasitomada etkisizdir !!
– Plazma metanefrin ölçümü %100 tanı
koydurur!!!!!!!!!!!!!!!
Biyokimyasal testlerle tanı konulduktan sonra radyolojik testler lezyonu lokalize edebilir ve yaygınlığını gösterebilirler
CT %85-95 sensitif ve %70-100 spesifiktir
Kontrast kullanılmamalıdır !!!!!!!, kesitler diafragmadan aort bifurkasyonuna kadar alınır
MR %95 sensitif, %100 spesifiktir
Metaiodobenzylguanidine (MIBG) sintigrafisi tanıda ve yaygın lezyonları göstermede başarılıdır !!!
Tedavi
– Medikal tdv amacı tansiyonu düşürmek
ve volüm açığını yerine koymaktır
– Fenoksibenzamin gibi alfa blo operasyondan 3 hafta önce başlanır !!!
– Beta blokerler eklenebilir
– Tm çıkartılmasından sonra vazokonstriksiyon azalacağı için volüm açığı mutlaka giderilmelidir !!!
=> Ameliyat esnasında kataterizasyonla giderilir.
Tedavi
– Adrenalektomi tek seçenektir !!!
– Hormon salınımını azaltmak için minimal manuplasyon
– Tümör yayılımı önlemek için kapsül
yırtılması önlenmelidir
– İnvaziv ve non-invaziv kateterizasyon şarttır
– Nitroprussid, nitrogliserin ve fentolamin gibi antihipertansiflerle opere edilirler
– Açık cerrahi tercih edilir (en blok çıkarmak için)
HEREDİTER FEOKROMASİTOMA
• Multipl ve bilateral olma eğilimindedir
• Karşı tarafta lezyon yoksa tek taraflı adrenalektomi önerilir (Addison krizi)
• Bilat lezyonlarda korteks korunmaya çalışılır (subtotal adrenalektomi)
• Bu hastalar nüks riski taşırlar
• Ototransplantasyon denenebilir ama tam fonksiyon gösteremez
• Bu hastalarda hormon replasmanı kaçınılmazdır
MALİGN FEOKROMASİTOMALAR
• Feo %12-29’u maligndir
• Malign-benign ayrımı histopat olarak çok zordur, benzer özellikler taşırlar => Lokal invazyon, uzak metastaz gibi klinik tablolara bakılır.
• Lokal invazyon ve uzak metastaz varlığı maligniteyi gösterir
• Kemik, kc, akc, lenf bezleri ve peritona yayılabilir
• Flow sitometrik çalışmalarla malignite tanısı konulmaya çalışılmaktadır
• MEN ailesi ile birlikte olanlarda malignite seyrektir !!!!!!!!!!!!!!!
TESADÜFEN SAPTANAN ADRENAL KİTLE (İNSİDENTELOMA)
• fonksiyon göstermeyen lezyonlardır
• CT’de %0.4-4.4 arasımda rastlanır
• olguların %5-20’sinde progresyon gelişebileceği bildirilmektedir (fonksiyonel hale geçme ve malignleşme)
AYIRICI TANI:
Fonksiyonel
Benign
• Aldosteronoma
• Kortizol üreten adenom
• Sex hormonu üreten adenom
• Feokromasitoma
Malign
• Adrenokortikal kanser
• Malign feokromasitoma
Non-fonksiyonel
Benign
• Kortikal adenom
• Miyelolipom
• Kist
• Ganglionöroma
• Kanama
Malign
• Metastazlar
• Adrenokortikal kanser
böb üstü bezlerinde en sık gördüğümüz metastazlardır, özellikle akc metastazları !!!
• Adrenal beze; akc, meme, melanoma, böb kanserleri ve lenfomalar sıklıkla metastaz yaparlar
• Bilinen kanseri olan hastalarda, tek adrenaldeki kitlelerin %32-73’ü metastaz olabilmektedir
• Bazı insidentalomaların subklinik cushing send olabileceği bildirilmektedir
• Tanı için CT, MR ve sintigrafiden yararlanılır
• Detaylı bir klinik inceleme yapılır
• Kanda ve idrarda surrenal hormonları ölçülür
• >6 cm lezyonlar, heterojenite, sınır düzensizlikleri ve invazyon belirtileri olanlar opere edilirler
• <4 cm lezyonlar izlenir
• 4-6 cm arasındaki lezyonların tedavisi tartışmalıdır
≥ 4 cm ya da DHEA-S artışı varsa malignleşme riski olduğundan opere edilmelidir (adrenalektomi)
ADRENOKORTİKAL KARSİNOMA
Tüm dünyada çok nadirdirler
Çocukluk ve 40-50 y gözlenir
Çoğunlukla sporadiktir, ancak MEN Tip 1 genleri ile de birlikte olabilir
%50’den fazlası non-fonksiyoneldir !!!
Geri kalanların %30’u kortizol !!!!!!
%20’si androjenleri
%10’u östrojenleri
%2’si aldosteron
%35’i multipl hormon salgılar !!
Fonksiyon gösteren bazı hastalarda Cushing sendromu hızlı bir başlangıç gösterir, Virilizan belirtiler ön plandadır
Fonksiyon göstermeyen hastalarda
tm büyümesi sonucu Abdominal kitle ve
Sırt ağrısı gözlenir
Nadiren kilo kaybı, iştahsızlık ve bulantı gözlenebilir
Tanı çalışmaları:
Elektrolit ölçülerek hipokalemi ve
İdrar katekolaminleri ölçülerek feo ekarte edilmeye çalışılır
CT ve MR bu tümörleri görüntülemede başarılıdırlar !!
Maligniteyi belirlemede tümör çapı önemli bir kriterdir,
lezyonların %92’si >6 cm
Malign lezyon tanısı konulunca göğüs ve abdominal CT çekilir
Tedavi:
Total rez yapılan hastalarda 5 y sk %32-48
Yetersiz rez yapılanlarda ort sağ kalım <1 yıl
=> Hayati organ veya arter tutulumu varsa
Mitotane (DDT) rezeke edilemeyen ve metastatik lezyonlarda kullanılır, ancak fazla katkısı yoktur !!
Debulking önerilmektedir (sağkalıma katkısı var) !!!!!!!!!
Kemo-radyoterapi uygulanabilir ancak cevap düşüktür
39
ADRENAL YETMEZLİĞİ (ADDİSON KRİZİ)
Primer: adrenal hastalıkla
Otoimmün
Enfeksiyonlar (WFS)
Kanamalar (travma, enf, koagulopati) Metastazlar
Sekonder: ACTH yetmezliği
Ekzojen glukokortikoid tdv bağlı adrenal’in supresyonu
Bilateral adrenalektomi
Pituitar tm ve operasyonları
Primer Adrenokortikal Yetersizlik:
Hastalığın belirgin hale gelebilmesi için adrenal korteksin %90’dan fazlasının destrüksiyona uğraması gerekir !!!!!!!!!!!
Sıklığı milyonda 60-120
En sık 30-40 yaşları arasında görülür ve kadınlarda sıklığı erkeklerden 2,6 kat fazladır !!
• Predispozan fak bulunduğu stres altındaki hastalarda ortaya çıkar
• Sepsis, kalp krizi, pulmoner emboliye benzer bir tabloyla ortaya çıkar !!
• Ateş, halsizlik, konfüzyon, bulantı, kusma, karın ağrısı ve şiddetli bir hipotansiyon vardır !!
• Kronik yetmezlik gelişen hastalarda CRH ve ACTH artışına bağlı hiperpigmentasyon vardır (MSH artmıştır) ( Tunç rengi ) !!!
• Tanı
– Tipik bulgular; hiponat, hiperkalemi,
eozinofili, azotemi ve hipoglisemidir
– ACTH stim kortizol <20 mcg/dl
– Plazmada yüksek ACTH, düşük kortizol
primer hastalığı düşündürür !!!!!!!!!!!
• Tedavi
– Sıvı replasmanı yapılmalıdır
– Dexamethasone 4 mg, Hidrokortison 100 mg iv verilirler
– Glukokortikoid ve mineralokortikoidler verilir
DTK-Tiroid hormonu ile supresyon tedavisi
• TSH’nın baskılanması
– Tümöral dokunun tekrar ortaya çıkması
– Varolan dokunun büyümesi engellenir
*T4 verilir
Yüksek riskli gruplarda tsh 0.1in altında, düşük- orta riskli gruplarda tsh 0.1-0.5 arasında, çok düşük riskli hastalarda normalin alt limitinde tutulur.
• Tiroid hormonu ile adjuvan TSH supresyon tedavisi alan hastalarda rekürrens oranları, almayanlara kıyasla daha düşük bulunmuştur (sırasıyla, %10 ve %20).
DTK-Takip
• Fizik inceleme
• Levotiroksin tedavisi altında
– TSH düzeyi
– Tiroglobulin (Tg)
– anti-tiroglobulin ölçümü,
– Boyun ultrasonografisi
• Off-Tg, rhTSH ile Tg ölçümü
• Tüm vücut iyot tarama, Boyun BT/MRG, PET/BT
Tsh düzeyi hastanın risk grubuna göre planlanır. Herkese agresif yaklaşılmaz
Hasta total tiroidektemi olduysa ve radyoaktif iyot tedavisi alıyorsa tiroglobulin ile takip edilir, yükselme varsa aklımıza nüks gelmeli
Anti-tiroglobulin pozitifliğinde , Tg ölçümü güvenilirliği azalıyor (Tg miktarını azaltır, iyi bir FM ve görüntüleme gerekir)
Altın standart boyun usg➔ hasta opere oldu, 3.-6. aylarda boyun usg görülebilir
3. Aydan sonra lokal nüks yoksa yılda bir ,
Bazı düşük riskli hastalarda 2 yılda bir takip edilir
Metastaz düşünülüyorsa ve antiTg çok yüksek gelmişse boyun mr bt pet gibi işlemler yapılabilir
Onun haricinde tedavi algoritmasında yeri yok
DTK-Takip
Sık kullanılan bir protokole göre cerrahi ve ablasyondan sonra, düşük riskli hastalara ilk yıl üç aylık takipler sonra 6 aylık ve 3. yıldan sonra yıllık takipler planlanabilir.
Tekrarlayan durumlar ve metastaz riski yüksek hastaya ilk 2 yıl 3 aylık sonra 6 aylık ve 5 yıldan itibaren yıllık takipler önerilebilir.
ontrol altında olduğunu düşündüren kriterler:
-Saptanan tümörün tam olarak çıkarılması
-Negatif boyun ultrasonografik inceleme
-Tiroid yatağında ve I131 ile tüm vücut tarama ile aktivitenin bulunmaması
-TSH baskılanması ve uyarılması sırasında Tg <1 ng /ml olması
Devam Eden ve Tekrarlayan Hastalığın Erken Tanısı
1-)Klinik ve ultrasonografik çalışmalar 2-)Serum tiroglobulini
3-)Tanısal I131 tüm vücut tarama 4-)FDG-PET
5-)Diğer tanı yöntemleri
40
Tiroid Kanserlerinde Tanı ve Tedavi
-Annede tiroid kanseri varsa çocukta da olma olasılığı %10 -Medullar ca olan hastalarda aile öyküsü çok önemli
Nodülü var hastanın, ne zaman malign diye düşünürüz?
Malign ve benign lezyonlarda nodül büyüyebilir. Büyüme patterni bu sebeple düşünülebilir.
Tiroid nodülü fonksiyonel mi değil mi?
Nodüller sintigrafiye gönderilir. Sıcak nodüller➔hiperaktif nodül, malignite riski %1in altında
Soğuk nodüllerde bu oran %6-8 civarında
Örn: Hasta geldi, TFTsi ötiroid, tsh=3 t4= normal değerlerde ➔soğuk nodül* TFT ötiroid iken sintigrafiye göndermek gereksizdir, soğuk nodül çıkacaktır.
Otonom nodül varsa tsh baskılı çıkacaktır.
Kimde sintigrafi isteriz? Hastada nodül var,TFT si subklinik hipertiroidi, hipertiroidi kliniği var o zaman sintigrafi istenebilir.
Sıcak olsa tsh hafif baskılı, t4 hafif yüksek olur.
İleri yaşlılarda ve genç hastalarda? malignite riski biraz daha yüksek. Bu hasta gruplarında biraz daha dikkatli olmak gerekli.
Muayenede sert, fikse, ağrısız LAP varsa yol gösterir. USG’de patolojik bir lenf nodu varsa ciddi bir risk faktörüdür.
Büyük nodüllerde de daha dikkatli olunmalı.
Toplumda tiroid nodülü görülme sıklığı %50 dir. Yaşla birlikte sıklığı artar.
Burada dikat edilmesi gereken nodülün sayısından çok karakteri.
Tiroid nodüllerinde malignite riski %5tir.
**nodül malign mi değerlendirirken altın standart USG**
Belki anamnezde radyasyon da sorgulanabilir. Malignite riskini arttırır.
USG de ne görürsek sıkıntılı?
Nodülün düzensiz, hipoekoik olması, periferik halosunun kaybolmuş olması, eşlik eden lenf nodunun olması, anarşik kanlanma denilen hipervasküler TIRADS 4-5 nodüller, boyu eninden uzun olan nodüller, mikrokalsifikasyon içeren nodüller, periferik dokuya invazyonu olan nodüller➔ malignite açısından riskli Böyle nodüllerde biyopsi yapılır, tanı konur.
Nodüler Guatrda Kanser Şüphesi:
1-)Yüksek şüphe:
-Ailede MTK veya MEN hikayesi
-Hızlı tm büyümesi
-Çok sert nodül
-Etraf yapılara fiksasyon
-Vokal kord paralizisi
-Bölgesel LAP
-Uzak metastaz
Biyopsi sonucunda %10 yetersiz diyebilir, %70 benign der, foliküler neoplazi diyebilir,
Tiroid nodülünün kapsül invazyonu varsa foliküler neoplazidir, invazyon yoksa foliküler adenomdur. Ayrımının yapılmasında ince iğne aspirasyon biyopsisi çok yol göstermeyebilir. Total nodülün çıkartılması gerekli
Hastaların %10u şüpheli, %5i malign gelecektir.
TİROİD USG
Malignite Düşündüren Bulgular:
• Hipoekojen nodüller
• Sınırları düzensiz veya belirsiz olan nodüller
• Mikrokalsifikasyon içeren nodüller
• Renkli Doppler ultrasonografisinde kanlanma artışı gösteren nodüller
• Uzunlama kesiti daha geniş olan nodüller
• Ekstratiroid uzanım
• Lenf bezi ile birlikte bulunan nodüller
Foliküler Hücre Tümörleri
*Benign: Foliküler Adenom
*Malign: Karsinom
i) Diferansiye ➔ Papiller %85, Foliküler
ii) Az diferansiye
iii) Anaplastik
B)C hücre tümörleri
Medüller karsinom
C)Foliküler + C hücre tümörleri
Mikst medüller-foliküler karsinom
Primer Nonepitelyal Tümörler
*Malign lenfoma
*Sarkom
Diferansiye Tiroid Kanseri (DTK)
• Tiroid bezinin tiroglobulin sentezleyen folikül epitel !! hücrelerinden köken alır.
• Tiroid kanserlerinin yaklaşık %90’ı
• Kür oranının EN YÜKSEK olduğu kanser tipi
• Papiller Tiroid Kanseri ve Foliküler Tiroid kanseri
3. ve 4.dekadlarda en sık 5.kanser
Kadınlarda neredeyse meme kanseriyle kafa kafaya gidiyor
• Kadın>Erkek (prepubertal ve postmenapozal yaşlarda eşit)
• Günümüzde USGnin kolay uygulanabilmesiyle mikropapiller ca tanıları artmıştır.
Papiller Tiroid Kanseri
• Tiroid ca % 85’i; İYİ PROGNOZ
• İyot eksikliği OLMAYAN bölgelerde daha sık !!
• Mikrokarsinom, tiroid bezinde sınırlı kanser, tiroid dışına uzanım gösteren kanser
• Sert, kapsülsüz ya da kısmen kapsüllü, genellikle multisentrik !! ve bilateral !! olma eğiliminde
• Lenf nodu infiltrasyonu sık ; erken dönemde görülebilen karakteristik özelliği (%60 oranında LN metastazı)*
• Organ metastazları sık değil (%5-7)
USG yol göstericidir*
PAPİLLER KARSİNOM VARYANTLARI !!!!!!! SORU
İyi prognozlu varyantlar; !!!!!!!!!!!!
1-) mikrokarsinoma sık görülür**
2-) enkapsüle
3-) solit
4-) foliküler varyant
Kötü prognozlu varyantlar; daha nadir** 1-) Tall cell
2-) Onkositik (oksifil)
3-) Kolumnar hücreli
4-) Difüz Sklerozan tip
Foliküler Tiroid Kanseri
• Tiroid kanserlerinin % 15’i
• İyot eks olan endemik guatr bölgelerinde daha sık
• Kapsüllü soliter nodül şeklinde
• Minimal invaziv ve yaygın olarak invaziv olmak üzere iki subgrup
• Bölgesel lenf nodu metastazları nadir
• UZAK METASTAZ daha sık !!
Hematojen yayılım var ➔uzak organ metastazı sık
DTK-Risk faktörleri
• Boyun bölgesi ne radyoterapi (özellikle çocukluk çağında)
• Ailede tiroid kanseri öyküsü
• Östrojen ve hormonal faktörler
• Genetik faktörler: HLADR1 ve HLADR7
DTK-Patogenez
Büyüme faktörleri:
TSH, EGF, TGF- alfa, VEGF, insülin/IGF-1 Onkogenler :
papiller ca: BRAF !!!!!!, RAS ve RET/PTC1 protein kinazları
foliküler tm : PAX8/PPAR gama
Tm supresör genler:
3p alanında heterozigositi kaybı foliküler kanserlerin,
p53 mut andiferansiye tiroid ca’ların oluşumunda önemli.
Örn: 1 cm altında papiller nodül, nasıl seyredecek, agresif mi gidecek?
BRAF mutasyonu bakılır. Pozitif olanlar %70 oranında agresif ve metastatik seyreder, cerrahiye gönderilir
Her nodülde BRAF mutasyonu bakılmaz
DTK-Prognoz
• Yaş ve cinsiyet
• Eşlik eden otoimmün süreç
• Histopatolojik faktörler
• Tm derecesi ve DNA ploidisi
• Primer tm boyutu ve multisentrisite
• Ekstratiroidal invazyon
• Lenf nodu metastazı
• Uzak metastaz
• Primer cerrahinin derecesi
• Onkogenler
DTK-Tanı
• Palpable asemp tiroid nodülü
• Tiroid dışı bir sebeple ya da benign tiroid hastalıkları nedeniyle yapılan boyun USG’sinde tespit edilen bir nodüle yapılan İİABX
• Benign nedenle yapılan tiroidektomi
• Nadiren uzak metastaz doku tanısından
TNM *en önemlisi
Tümörün çapı, lenf nodu metastazı ve uzak metastazına göre evrelenir
evre 1 ve evre 2 10y sk %100
DTK !!!!!!!!!!!! SORUUU
• Yüksek riskli hastalar:
– Makroskopik tümör invazyonu
– İnkomplet tümör rezeksiyonu
– Uzak metastaz
– RAİ ablasyon sonrası yapılan tarama verileri ile uyuşmayan Tg yüksekliği
DTK-Tedavi
– Bilateral Total Tiroidektomi !!
– Subtotal tiroidektomi/Lobektomi Tamamlayıcı cerrahi
• Radyoaktif iyot ile ablasyon
• Tiroid hormonu ile supresyon tedavisi
Örneğin hastanın tek, 1cm altında nodülü var, lenf nodu metastazı yok, genç hasta ➔ lobektomi kararı verilebilir
>1 cm ise radyoaktif tdv
Kalıcı komplikasyon oranı %1-2
Endokrin cerrahisinde bu oran %1in altında***
CERRAHİ
-Bütün neop dokunun temizlenmesi hedeftir.
-Tiroid bezi ve etkilenmiş lenf nodları çıkarılır.
-Total ve totale yakın tiroidektomi (2 gr’dan fazla dokunun kalmadığı) ve jugulokarotid zincirde lenf nodu metastazı olduğunda modifiye boyun diseksiyonu uygulanır.
-Postop larengeal sinir hasarı %2 civarındadır.
Kalıcı hipoparatiroidi %2, geçici hipokalsemi %30 görülür.
-Proflaktik santal lenf nodu diseksiyonu tedavi ve takipte yardımcıdır. (Lenf tutulumu kompartman scm kası 3,4,6’da sıktır.)
Artık 1cm altındaki nodüllerde cerrahi çok da şart değil
Sadece %5.6 sının progrese olduğu görülmüş, biyopsi yapmadan da hasta izlenebilir TR’de bu kavram hala tartışmalı
DTK-RAI tedavisi
• Tümörisidal etkiyle okkült mikroskopik kanserin yok edilmesi
• Ablasyon sonrası 1.haftada yapılan tüm vücut iyot taraması (TVT) ile olası persistan hastalığın tespiti !!
• Uzun dönemde tiroglobulin ölçümü ile hastalık takibinin yapılmasına olanak sağlanması
Geride kalan dokunun yok edilmesi için radyoaktif iyot verilir.
Her hastaya verilmez.
Düşük riskli gruplar (1-1.5 cm altında, LN yok) radyoaktif iyot verilmeden cerrahiyle takip edilir. !!
I131 Ablasyon tdv endikasyonları:
-Tm’in tam cerrahi olarak çıkarılamadığı durumlar
-Yüksek riskli hastalar
-Histolojik tip olarak papiller kanserin; tall-cell, columnar- cell, diffuz sklerozan varyantlarında, foliküler kanserin yaygın invaziv ve kötü dif tipi ve hurtle hüc karsinomlarında özellikle uygulanması önerilir.
- Geniş tm yayılması; büyük tm, kapsülü geçmiş ve lenf metastazı yapmış tm’ler
- Cerrahi sonrası Tg düzeyi 3 aydan daha uzun yüksek kalanlar
• Rekürrens oranında ve kanserle ilişkili mortalitede azalma
• Düşük riskli hasta grubunda yarar AZ
41
Tiroid Bezi
1- Non-neoplastik Lezyonları
Guatr
2- Neoplastik Lezyonları
Benign (en sık foliküler adenom)
Malign (en sık papiller karsinom)
GUATR
Tiroid hstlığının en sık kendini gösterme şekli
Tiroid hormon sentezinde bozukluk (sıklıkla beslenmedeki iyot yetersizliğine bağlı)
↓
Serum TSH düzeyinde kompansatuar artış
↓
Tiroid folikül hücrelerinde hipertrofi ve hiperplazi
↓
Makroskopik olarak tiroid bezinin büyümesi
Diffüz nontoksik (basit) guatr
• Nodülarite oluşturmadan tüm bezin büyümesine yol açar
A) Endemik guatr; iyot yetersizliği olan, Himalayalar gibi dağlık bölgelerde
B) Sporadik guatr;
-Tiroid hormon sentezini bozan besinlerin alınması
-Tiroid hormon sentezini bozan herediter enzimatik hastalıklar (ör. dishormonogenetik guatr)
Morfoloji
• Gelişiminde 2 faz tanımlanır.
1. Hiperplastik faz
*Tiroid bezi diffüz ve simetrik olarak büyür.
*Foliküller kalabalık kolumnar hücrelerle döşelidir.
*Bazı foliküller genişlemiş, bazıları küçüktür.
2. Kolloid involüsyon fazı
*Besinle alınan iyot düzeyi yavaş yavaş artar ya da tiroid hormon isteği azalır ise, uyarılmış folikül epiteli involüsyona uğrar.
*Folikül epiteli yassılaşmış ve küboidaldir.
*Kolloid bol miktardadır.
Multinodüler guatr (MNG)
• Zaman içersinde tekrarlayan hiperplazi ve involüsyon epizodları, tiroidin daha düzensiz büyümesine yol açar (MNG).
• Uzun süreli basit guatrların hemen tümü MNG’a dönüşür.
• Düzensiz foliküler hiperplazi, yeni foliküllerin oluşumu, düzensiz kolloid birikimi fiziksel strese yol açarak foliküllerin ve damarların yırtılmasına, takiben kanama, skar oluşumu, fibrozis, kistik oluşumlara ve bazen kalsifikasyona neden olur.
(sekonder dejenerasyon bulguları)
Mikroskopik incelemede
• Yassı, inaktif epitelle döşeli kolloidden
zengin foliküller
• Foliküler hiperplazi alanları
• Hiperplastik nodüller ile çevredeki basıya uğramış tiroid parenkimi arasında belirgin KAPSÜL BULUNMAZ, buna rağmen çevre tiroid dokusundan ayırt edilebilir
kalsifiye dokular dekalsifiyr edildikten sonra örnek alınır
• Tiroid nodülünün natürü hakkında en kesin bilgiyi veren, morfolojik değerlendirmedir
*ince iğne aspirasyon biyopsisi (sitolojik) *cerrahi eksizyon (histolojik) *** ESAS TANI
TİİAB- Bethesda Sınıflandırma Sistemi
1- Nondiagnostik / yetersiz
2- Benign (takip edilir)
3- Önemi belirsiz atipi / foliküler lezyon (3-6 ay sonra bx tekrarı)
4- Foliküler neoplazm / foliküler neoplazm yönünden kuşkulu
5- Malignite kuşkulu (cerrahi)
6- Malign (cerrahi)
• Foliküler epi köken alan soliter kitle adenom (foliküler adenom)
• Çoğu non-fonksiyonel !!
• Az bir kısmı tiroid hormonu üretip tirotoksikozise neden olur (TOKSİK adenom)
*TSH stim bağımsız
*Toksik MNG’a benzer şekilde otonomi kazanmıştır
*her ikisinde de benzer genetik yolak değişiklikleri
ADENOM
• Çevreden iyi sınırla ayrılmış, soliter, sferik, enkapsüle lezyon KAPSÜLLÜ!!!***
• Genellikle 3 cm çap (nadiren >10 cm)
• Sellüleritesi ve kolloid içeriğine bağlı gri-beyaz renkli / kırmızı-kahverengi
• Kanama, fibrozis, kalsifikasyon, kistik değişiklikler
** genelde tek nodül
** dış yüzü ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE BOYANIR
Mikroskopik incelemede;
• Kolloid içeren uniform foliküller (çevre tiroidden farklı büyüme paterni)
• Mitoz nadir
• Bazen neoplastik hüc parlak eozinofilik, granüler sitoplazma (oksifil ya da Hurthle hüc değişikliği) !!!
** kapsülü intakt, invazyon yok
KARSİNOM
• Çoğu tiroid folikül epi gelişir (medüller karsinom hariç) !!
• Çoğu iyi diferansiye lezyonlar
1. Papiller karsinom (>%85)
2. Foliküler karsinom (%5-15)
3. Anaplastik (andif) karsinom (<%5)
4. Medüller karsinom (%5)
A) Genetik faktörler
• Folikül epi gelişen tm genetik değişiklikler 2 onkogenik yolakta toplanmıştır:
Mitojen-aktive protein (MAP) kinaz yolağı
Fosfatidilinozitol-3-kinaz (PI-3K)/AKT yolağı !!!
B) Çevresel faktörler !!!
• İyonize radyasyon maruziyeti (özellikle ilk 2 yıl) ** papiller ca gelişme riski artmış
• Beslenmede iyot yetersizliği
PAPİLLER KARSİNOM
• Dallanan papillalar (fibrovasküler çatı çevresinde tek/çok sıralı küboidal epitel hüc)
• Nukleusları ince kromatinli
buzlu cam görünümü “Orphan Annie nukleuslar” !!!
• Psammom cisimcikleri (konsantrik
kalsifikasyonlar) !!!
*** intranükleer oluklanma da görülebilir
*** İntranükleer psödo-inklüzyonlar
Papiller mikrokarsinom
≤ 1 cm klasik papiller karsinomdur
42
FOLİKÜLER KARSİNOM
• İyi sınırlı / infiltratif tek nodül
• Kesit yüzü gri-kahve- pembe renkli, bazen şeffaf
• Dejeneratif değ (santral fibrozis, kalsifikasyon odakları)
Çoğu uniform, kolloid içeren küçük foliküllerden oluşur, bazen de kolloid içermeyen hüc tabakaları ya da hüc yuvaları
tipik mikroskobik bulguları yok, kapsül ya da damar invazyonu görülür, onun dışında çevre tiroidle benzer
1. Minimal invaziv foliküler karsinom vs. foliküler adenom -
kapsül ve/veya damar invazyonu
2. Geniş invaziv foliküler karsinom (nodül çevresinde yaygın invazyon)
ANAPLASTİK KARSİNOM
• Ort görülme yaşı 65 yaş
• Agresif seyreden tm, hızlı gelişir
• Hastaların yaklaşık 1⁄4’inde geçmiş iyi diferansiye tiroid ca öyküsü, 1⁄4’inde ise eş zamanlı iyi diferansiye tümör gelişimi (+)
• Mikroskopik incelemede;
*Anaplastik tümör hücrelerinden oluşur
1. büyük, pleomorfik DEV hücreler
2. SARKOMATÖZ görünümlü İĞSİ hücreler
3. mikst iğsi ve dev hücreler
MEDÜLLER KARSİNOM
• Tiroidin C hüc ya da parafoliküler hüc köken alan nöroendokrin tümörler
• Kalsitonin salgılar (ölçümü hem tanıda, hem de postop takipte önemli) !!
• Bazen serotonin, ACTH, vazoaktif intestinal peptid (VIP) gibi diğer polipeptid hormonlar salgılanır
• %70 → sporadik gelişir
• %30 →
a) MEN sendromu 2A ya da 2B zemininde genç hastalarda (hatta ilk 10 yıl)
b) MEN sendromu ile ilişkisiz FAMİLYAL tm şeklinde (familyal medüller tiroid karsinomu-FMTC)
en sık 40-50 yaş arası erişkinlerde
• Sporadik olgular → soliter nodül
• Familyal olgular → bilat, multisentrik
• Kesit yüzü sert, soluk gri-kahverengi, infiltratif görünümde
• Büyük lezyonlarda nekroz, kanama alanları
Yuvalar, trabekül yapıları, hatta foliküller oluşturabilen poligonal, iğsi şekilli hücreler
Asellüler amiloid (***kongo kırmızısıyla boyanır)
Kalsitonin İHK’sal boyası sitoplazmada
Paratiroid Bezi
1- Non-neoplastik Lezyonları
Hiperplazi sık
2- Neoplastik Lezyonları
Benign (adenom) sık
Malign (karsinom) nadir
Hiperparatiroidizm
• Asemp ya da hafif semp veren hiperkalsemi olgularında paratiroid bezi lezyonları mutlaka düşünülmelidir.
• Bu hastaların %90 ya da daha fazlasında hiperkalsemi, primer hiperparatiroidizme bağlı bulunur.
• Primer hiperparatiroidizm
✓hiperkalsemiye yol açan bilinen bir uyaran olmamasına karşın büyüme
gösteren paratiroid bezlerinden uygunsuz PTH sekresyonu ile karakterize.
• Sekonder hiperparatiroidizm
✓en sık böbrek yetmezliği ile ilişkili hipokalsemi veya hiperfosfatemiye yanıt olarak PTH artışını ifade eder.
• Tersiyer hiperparatiroidizm
✓sekonder hiperparatiroidizm zemininde ortaya çıkan otonom PTH sekresyonudur.
• Paratiroid bezleri patolojik olarak aşırı miktarda PTH salgılar.
1- En önemli nedeni PTH-salgılatan adenom (%80)
2- Paratiroid hiperplazisi (%15)
3- Paratiroid karsinomu (%5)
Paratiroid Adenomu
• en sık 50-60 yaş arasında kadın/erkek: 3/1
• Aşırı ve regüle olmayan paratiroid hormon salınımı sonucu hiperkalsemi ve hipofosfatemi
• Etyoloji
baş-boyun bölgesine verilen radyasyon radyoaktif iyot tedavisi
uzun süreli büyümenin uyarılması genetik faktörler
• Adenomların çoğu tek bir paratiroid bezini tutar, geri kalan bezler normaldir
• Nadiren iki adenom görülebilir
büyümüş ve histolojik olarak anormal bezler
geri kalan bezler normal
paratiroid hastalığı yönünden aile öyküsü negatif
büyümüş bezlerin eksizyonu sonrası uzun süreli izlemde kalıcı kür
• Tiroid içersinde, retroözofageal boşlukta, mediastende
• Makroskopi:
* genellikle alttaki bezlerde görülme eğiliminde
* tipik olarak düzgün yüzeyli, iyi sınırlı ya da kapsüllü, oval, kırmızı- kahverengi bir nodül
* fibrosis, hemoraji, kistik dejenerasyon, kalsifikasyon
* %50-60 olguda adenomun periferinde sarımsı-kahverengi normal glandüler doku kalıntısı “RİM”
* ağırlık:300 mg - birkaç gr (çoğu 0.2-1 gr)
* boyut:<1 cm - >3 cm
• Mikroskopi:
çok büyük olmadığı sürece adenomların %50’sinde kapsül dışında normal “rim” ya da atrofik paratiroid dokusu izlenir
“rim”deki hücreler daha küçük ve uniform; stromal ve sitoplazmik yağ içerirler
adenomlu hastanın nonadenomatöz bezleri normal ağırlıktadır; artmış sitoplazmik YAĞ oranı görülebilir
• genellikle ince bir kapiller ağ
çevresinde dizilim gösteren esas hücrelerden oluşan enkapsüle bir lezyon
• diffüz büyüme, bazen nodüler, trabeküler, foliküler, asiner, rozet-benzeri ya da papiller patern
stroma çok az ancak oldukça vaskülarize
Paratiroid Adenomu (histolojik varyantlar)
• Onkositik (oksifilik) adenom
büyük oranda ya da hemen tamamen onkositik hüc oluşur
esas hücre adenomlarına göre daha BÜYÜK, serum kalsiyum düzeyleri minimal ARTMIŞ
• “Water-clear” adenom
berrak hücreler; çok sayıda vezikül ve bol miktarda GLİKOJEN içeren ESAS hücreler
• Lipoadenom
enkapsüle, yumuşak, kesit yüzü sarı-kahverengi ve sıklıkla lobüle, oldukça büyük boyutlara ulaşabilir
az sayıda NEST, kordon ya da anastomozlaşan TRABEKÜLLER oluşturan esas hüc arasında bol miktarda matür adipöz doku ve/veya MİKSOİD STROMA “HAMARTOM” olarak da isimlendirilebilir
• Atipik adenom
karsinom özellikleri gösterir (kalınlaşmış fibröz kapsül, geniş fibröz bantlar, mitoz, nükleer atipi, nekroz)
infiltratif büyüme (kapsül invazyonu), vasküler invazyon ya da metastaz
GÖSTERMEZ
anöploid DNA paterni olanlar rekürrens/metastaz açısından yakın takip edilmeli ***!!!
Paratiroid Karsinomu
• K=E
• Klinik
şiddetli hiperkalsemi,
çok yüksek PTH düzeyleri,
serum alkalin fosfataz akt belirgin artış
• Mikroskopi
Vasküler invazyon
Perinöral invazyon
Kapsül penetrasyonu ve çevre dokulara doğru büyüme, ve/veya Metastaz
43
Radyonüklid görüntüleme ve tedavi yöntemleri
•Tiroid sintigrafisi
•I-131 ile hipertiroidi tedavisi ilk kez kullanılmış
•I-131 ile tiroid kanseri tedavisi
•Fonksiyonel Adrenal lezyonlarda görüntüleme
•I-131 norkolesterol
•C-11 Metomidate
•F-18 FDG
•F-18 FDOPA (dihidroksifenilalanin) TROGLOBİLİN tm belirteci
•Ga-68 DOTATATE ile GEP NET görüntüleme
•Lu-177 DOTATATE ile tedavi
•I-123 MIBG ile NET görüntüleme
•I-131 MIBG ile NET tedavisi
Nöroendokrin tm
Standart tedavilere yanıt vermemişlerde
Kc hastalıklarında hepatik arter içine verilerek
Kemik met ağrıyı azaltmak için
Kullanılmaktadır.
Tiroid sintigrafisi
•Tc-99m perteknetat
•Yetişkinde hipertiroidi etiyolojisi tanısında
•Çocukta hipertiroidi ve hipotiroidi etyolojisi için
•Radyofarmasötik IV verilir
•3-5 mCi doz düşük doz
•15 dk sonra görüntüleme
•I-131 radyonüklid olarak her hangi bir moleküle bağlanmadan tiroid bezinde tutulur
•Benign ve malign tiroid hastalıkları tedavisinde kullanılır
•Yüksek enerjisi ve uzun yarı ömrü nedeniyle yüksek radyasyon maruziyetine neden olur
Tiroid bezi görüntülemesi ve tedavide kullanılan radyofarmasötikler en sık ı-123
tc99m pert gama, t1/2 6 saat, hedef düşük, görüntüleme
I-131 gama ve beta, t1/2 8 gün, hedef yüksek, maruz kalım çoook fazla, tedavi
I-123 gama, t1/2 13 saat, hedef yüksek, görüntüleme
1941
•İlk tedavi; Graves hastası kız çocuğunda
•I-130 ve I-131 kokteyl
I-131 ile Hipertiroidi Tedavisi:
İyot bazolateral membrandan folikül hücresine alınır ve oksidasyon-organifikasyon sonrası hormon üretimine katılır
Tiroid bezi görüntülemesinde kullanılan kolimatör: pinhole kolimatör
Görüntüyü büyütür, küçük organları net görmemizi sağlar.
Sıcak nodüllerde hipertiroidi tedavisi, soğuk nodülde ise kanser saptanması durumunda tedavi verilebilir. Hipoaktif nodülün ca olasılığı %15
Hiperaktif nodüller,
TSH t3 t4 normalken nodül varsa biyopsi endikasyonudur
Tiroid nodülünde yüksek malignite olasılığı
(risk öyküsü) çok sık rastlanır
•Ailede papiller tiroid kanser öyküsü
•Çocukluk döneminde boyun bölgesine RT öyküsü lenfoma geçirmiş , diş filmi çekilmiş vb.
•Çocukluk veya ergenlik döneminde iyonize radyasyon maruziyeti öyküsü
•Hemitiroidektomi (tek tiroid alınmış) ve tiroid kanseri tanısı öyküsü
•Nodülde F-18 FDG PET pozitifliği
•Normalde FDG tutmaz, tutuyorsa malign
Tiroid nodülünde görüntüleme
(malignite riski bulguları)
USG malignite kriterleri
SORUU OLABİLİR !!!!!!!!!!!!!!!!!!
•Mikrokalsifikasyon
•Sınır düzensizliği
•Taller than wide
•Santral kanlanma
•Hipoekoik, solid nodül
•Halo bulunmaması
•Hipoekoik nodül
F-18 FDG PET
●F-18 FDG pozitif nodül
SİNTİGRAFİ
soğuk (hipoaktif) nodül
normoaktif nodül
PET-BT ile hipermetabolik nodül
%34 olasılıkla malign
•Tiroid kanserlerinin büyük bölümü papiller veya foliküler tür karsinomlardır ve bunlara diferansiye tiroid karsinomları (DTK) denir.
•Medüller ve anaplastik Ca görüntüleme yapılır
•I-131 tedavisi DTK’lerde verilir.
•Diğer kanserlerden farklılıkları vardır
•Tanı (İİAB) sonrası cerrahi yapılır
•Evreleme postoperatif yapılır
DTK TEDAVİ
•Cerrahi öncelikli tedavidir, total tiroidektomi uygulanır
•Lenf nodu metastazları varsa diseksiyon yapılır
RT nadir
•Rezidüel gros tümör varlığında
•Soliter metastazlarda cerrahi yapılamıyorsa
KT
•Bilinen kabul görmüş bir KT yoktur.özel izinle deneysel verilebilir
RAI
•Cerrahi sonrası risk belirlenir
•Nüksü azaltmak veya yaşam süresini uzatmak için
•Metastazları tedavi edip kür sağlamak
ABLASYON
%99 geride doku kalıyor
Bakiye dokunun yok edilmesi
Takip kolaylığı
Nüks olasılığını azaltmak
ADJUVAN
Saptanamayan olası tm yok edilmesi
ABLASYON (normal fonk gören bakiye tiroid dokusunun yok edilmesi)
•Cerrahi ile tiroid bezi tamamen çıkarılamaz, kalan dokuyu yok etmek için uygulanır, nüksü azaltır
•Ablasyon sonrası standart yöntemlerle tespit edilememiş met gösterilebilir
•Serum Tg seviyesi takip ve yorum kolaylaşır
•Takipte I-131 TVT ile lokal/uzak met saptamada duyarlılık artar
•I-131 ile metastaz tedavisi etkinliği artar
•De novo tiroit ca gelişmesi olasılığı düşer
ADJUVAN Tedavi
•Rekürens ve mortaliteyi azaltmak
•Şüpheli fakat kanıtlanmamış rezidüel tiroit kanserinin
•Bilinmeyen mikroskopik tiroit kanserinin,
tedavisidir.
METASTAZ tedavisi
•Bilinen bölgesel veya uzak met tedavisi
•Kür sağlamak
•Rekürensi azaltmak,
•Mortaliteyi azaltmak
Doz
●I-131
●sodyum iyodür veya potasyum iyodür
●Oral form (sıvı veya kapsül), IV form
●Ablasyon
●30 – 150 mCi (1110 – 5550 MBq)
●Metastaz
●175 – 200 mCi (6475 – 7400 MBq)
Tedavi odaları tek kişilik ve radyasyon güvenliği sağlayan zırhlanmış odalardır
Kurşun paravanlarla iletişim kuruyoruz
Risk değerlendirme
•En sık kullanılanlar Amerikan tiroidologlar birliği ve NCCN kılavuzlarıdır.
•Ablasyon tedavisinin veya metastaz tedavisinin kimlere hangi koşullarda verilmesi gerektiğini detaylandırır.
risk yüzdeleri:
FTC, ekstensif vasküler inv %30-55
PTC, >1 cm TERT veya BRAF mut >%40
pN1, LN>3 cm varsa %30
PTC, ekstratiroidal, BRAF mut %10-40
intratiroidal PTC <4 cm BRAF mut %10
pN1 bütün LN<0.2 cm %5
multifokal PTMC %4-6
yüksek risk: büyük ekstratiroidal büyüme, inkomplet rez, uzak met, LN>3 cm
orta risk: agresif histoloji, minör ekstratiroidal uzanım, vask inv, >5 LN inv (0.2-3 cm)
düşük risk: intratiroidal DTC
<5 LN mikromet (<0.2 cm)
***düşük ve orta riskte I-131 kullanılır
EVRELEME
•Tm belirteci olarak tiroglobulin kullanılır
•Sadece tiroid dokusu ve tiroid ca tarafından salgılanır
•Gerekli durumlarda toraks BT, kemik sintigrafisi yapılabilir veya başka tetkikler yapılabilir
Tedavi öncesi
●Yazılı hasta onam formu,
●Yatış,
●4 saat öncesinden, 2 saat sonrasına dek aç
●Antiemetik,
●Mide koruyucu,
●Gerekirse steroid eşliğinde,
●Radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirme
Tarama
•Ablasyon/metastaz tedavisi sonrası 4.-7. günlerde
•Yüksek doz I-131 uygulaması sonrası görüntüleme yapıldığından
●Rezidü doku
●Tm dokusunu göstermede duyarlılığı yüksek
düşük riskte RAI ablasyonsuz izlem yapılabilir
Takipte neler kazanırız
•Yaşam boyu rekürens: %10-30
•Rekürenste azalma
•Rekürensin erken tanınması (Tg, USG ve I-131 ile)
•Beklenmeyen uzak metastazlar
•Gerektiğinde metastazın I-131 ile hızlı tedavi edilme şansı
Erken yan etkiler
Akut siyalodenit ağız kuruluğu en sık
%30
Hidrasyon, sakız, limon
Tiroidit
%10-20
Kortikosteroid
Bulantı-kusma
%30
Rutin anti emetik
Gastrit
%30
H2 reseptör blokeri
Tümörde ödem
%10-20
Kompresyon bulguları, kortikosteroid
Hipospermi
Genellikle geçici
Hidrasyon, sık idrar yapma, yüksek dozlarda bankalama
Xerostomi, diş çürüğü
Tek dozda çok seyrek
---
Koku alma bozuklukları
Seyrek
Hafif, kendiliğinden geçer
Tat duyusunda azalma
Seyrek
Hafif, kendiliğinden geçer
Burun kanaması
Çok seyrek
Geç yan etkiler
Kronik siyalodenit
%10-20
Tekrarlayan RAI uygulamalarında
Kronik kuru göz
Çok seyrek
Tekrarlayan RAI uygulamalarında
Erken menapoz
* RAI sonrası
** Over etkilenmesi > 300 mCi
İkincil maligniteler
< %1, en erken beş yıl sonra
600-800 mCi den sonra
Kalıcı kemik iliği depresyonu
Seyrek, yaygın kemik iliği metastazı varsa
Uygun endikasyonla tedavi
Akciğer fibrozisi
< %1, diffüz akc. metastazı varsa
Tedavi aralıkları uygun olmalı
Kronik hipospermi
Seyrek
Sperm saklama
FONKSİYONEL ADRENAL LEZYONLARI
Feokromositoma/paraganglioma
•Hipertansif hastalarda, <%1
•İnsidental adrenal lezyonlarda, %11
•Anatomik görüntülemeler:
•Yüksek duyarlılıklı
•Düşük özgüllükte
MIBG
•Kromaffin hüc tutulum, yüksek özgüllük
•%98 özgüllük, %96 duyarlılık *
•Görüntüleme duyarlılığı;
•I-123 MIBG ***> I-131 MIBG
•SPECT-BT > SPECT > Planar
•Tedavide kullanılabilme
•MIBG adrenal kökenli lezyonlarda daha duyarlı
Ga-68 DOTA Peptidleri (TATE-NOC-TOC)
pozitron yayarlar
•Somatostatin anologları (Ga-68 DOTA PET) **eğer MIBG- ise
•Karakterize edilemeyen adrenal insidentoloma
•NET metastazı
•Adrenal DIŞI odaklar !!!!!!!!!!!
•Lu-177 DOTATATE ile tedavi (yaygınlaşıyor)
•Tam kür yok, yaşam süresini uzatiyoruz
F-18 FDG tutulum varsa malign
•F-18 FDG duyarlılığı *:
•Malign feokromositomalarda daha duyalıdır
•FDG pozitif vaka, olasılıkla malign PCC, ancak NET ekarte edilemez
•Feokromositoma ve paragang süksinat dehidrogenaz mut pozitif ise öncelikli
•Evrelemede öncelikli kullanılabilir
Cushing Sendromu
•Tek taraflı adrenokortikal tm
•Benign veya malign
•Klinik, lab, MR/BT: TANI
•Subklinik Cushing
•Diyabet, hipertansiyon, osteoporoz için kolaylaştırıcı
•Adrenokortikal tm veya mikro/makronodüler hiperplazi
lateralizasyon için (çift taraflı tut varsa)
Adrenal Kortikal Sintigrafi: NP-59
•I-131-β-iyodometil-19-norkolesterol (NP-59 NA gibi tutulur, kolesterol analogu) geç, fazla radyasyon, uzun
•Karşı tarafta supresyon
•Kalitatif değerlendirme
•Kantitatif değerlendirme
Deksametazon supresyonu (normal doku suprese edilir)
•Supresyon var: normal taraf baskılı
•Supresyon yok: görsel değerlendirme veya kantifikasyon *
Primer Hiperaldosteronizm (PHA)
•Hipertansif hastalarda prevalans 0.5-2.0 %
•Kortikal adenom, % 75-80
•İdiopatik adrenal hiperplazi
•Nodüler kortikal hiperplazi
•Mikroskopik kortikal hiperplazi
•Tek taraflı laporoskopik adrenalektomi
•Medikal tedavi
Primer Hiperaldosteronizm (PHA)
Tanısal Yöntemler
•BT-MR
•Adrenal Venöz Örnekleme birden fazla lezyon varsa
•Moleküler Görüntüleme
•NP-59 (norkolesterol sintigrafisi)
•C-11 MTO PET-BT karbon 11 pozitron yayar
**Tg bazen yükselmeyebilir
iyot tutmayan tm varsa PET kullanılır, kötü difftir yüksek ihtimalle
*****Tiroid ca çoğunlukla mikrometastaz yapar !!!
44
CERRAHİ TİROİT HASTALIKLARI
Kimlere Tiroidektomi?
• Malign
• Hipertiroidi
• Bası
• Kozmetik neden?
Tirotoksikoz Nedenleri
• A-hipertiroidizim Nedenli
• Graves hastalığı
• Toksik adenom
• Toksik multinodüler guatr
• B-Hipertiroidizim Olmaksızın
• Sessiz tiroidit
• Subakut tiroidit
• Dışarıdan aşırı hormon alımı
• Hipertiroidizim Nedenli
* Tirotrof adenom( TSH sekresyonu )
*Hipotalamik hastalık( Tersiyer ht. ) *Trofoblastik tm.( Koryonik gonadotropin )
*Hiperemezis gravidarum( Kor.gon.)
*Tiroit karsinomu ( Fonk. odak )
*Struma ovarii ( Tratomda fonk.tiroit dok)
*İyot alımı
• Hipertiroidizim Olmaksızın
Adenom nekrozu
Radyasyon tiroiditi
Graves-Patogenez
B LENFOSİTLERİ Ig ÜRETİR
BU ANTİKORLAR TSH RES BAĞLANIR
AŞIRI HORMON ÜRETİMİ ORTAYA ÇIKAR
Graves-Semptomlar
• Sıcağa Tahamülsüzlük
• Artmış veya normal iştaha rağmen kilo kaybı
• Uykusuzluk
• Yorgunluk
• Terleme
• Nemli,ince sıcak deri
• Alopesi
• Vitiligo
• Hiperpigmentasyon
• Menstürasyon düzensizliği
• Jinekomasti
• Empotans
• Kaşıntı
• Diplopi
• Kemik ağrısı ( osteoporoz )
• Kas zayıflığı
• Yorgunluk
• Ellerde titreme
• iştah artımı
• Defekasyon sayısında artma
• Diyare
• Dispne
• Çarpıntı
Graves-Bulgular
• Diffüz,sert,hassas olmayan tiroid büyümesi
• Ekzoftalmi(göz küresinin arkasında yağ var diye, kuruluk kılcallanma artışı ve göz kapaklarını kapatırken zorlanma varsa gerçektir)
• Pretibiyal miksödem
Graves- Fizik Bakı
• deri sıcak ve nemli
• nabız basıncı artmıştır
• taşikardi
• tremordiskonjuge bakış
• ekzoftalmi
• göz kapağı retraksiyonu
• göz kapak hareketlerinde azalma
• kemozis
• palpasyonda minimal nodülarite
Graves- Laboratuvar
• TFT (T3-4 artarken TSH azalır)
• RAI-UPTAKE (radyoaktif iyot I123)
• ANTİKORLAR (Trab artışı)
Graves-Tedavi
• OTOİMMÜNİTEYİ DÜZELTECEK ÖZGÜN BİR TEDAVİ YOK
• AMAÇ: yüksek tiroit hormonlarını düşürmek ve olası ise oftalmopatiyi iyileştirmek, ort çıkmasını engellemek, ilerlemesini durdurmak
Graves-Tedavi
• MEDİKAL (köprü tdv)
• RADYOAKTİF İYOT
• CERRAHİ
Graves-Medikal Tedavi
• Cerrahi veya RAİ tedavi HAZIRLIĞINDA!!!
• Primer tedavi ( 6-24 ay )
• uzun süreli tedavi
• TİONAMİDLER (PROPİSİL,METİMAZOL) *İyot organifikasyonunu bloke ederler *Periferde T4 den T3 e dönüşümü engellerler
*İnvitro çalışmalarda T Lenf üzerine süpresör etkiye sahip oldukları gösterilmiştir.
• B BLOKER
• Tiroit hormonlarının miyokard üzerine direkt uyarcı ve indirekt olarak periferik vazodil ve oksijen tüketimi sonucu ort çıkan semp için
Graves-RAİ
yaşlı hst uygulanabilir, cerrahi morb arttığı için
• Düşük doz yeterli
• Doğurganlık çağında da uygulanabilir ancak 1 yıl gebe kalınmaması önerilmektedir !!
• Gebelerde uygulanmaz !!!!!!!!
• Otiroit yapacak doz ayarlaması mümkün değil !!
• Hipotiroidi %90 !!
• 9-12 ay sonra kontrol edilemeyen hipertiroidizim nedeniyle ek doz !!
• Etkisi yavaştır--klinik olarak 3-6 ay sonra ortaya çıkar.
• Oftalmopatiyi kötüleştirir !!!!!!!!!!!!!!!
Graves-Cerrahi
• AVANTAJ
• Hipertiroidi ile hızlı baş edebilme
• Güvenli, Başarılı
• Kesin doku tanısına ulaşabilme
• Uyumsuz hasta için iyi bir seçenek
• KALICI N.REKÜRRENS FELCİ – TT % 0.9
– ST % 0.7 ***** tek taraflıysa ses kısıklığı, çift taraflıysa trakeostomi
• KALICI HİPOPARATİROİDİZİM – TT % 1.6
– ST % 1
Toksik Multinoduler Guatr (TMNG)
• 40 YAŞ VE ÜZERİNDE !!
• KADIN
• YENİ OLUŞAN FOLLİKÜLLER DEĞİŞİK DERECELERDE T3 VE T4 ÜRETİRLER (hormon üreten normal parankim dokusunu baskılarlar)
• İYOT, ORTAYA ÇIKIŞI KOLAYLAŞTIRIR
TMNG-Tedavi
• Graves hst.gibi iyotu konsantre edemez, genellikle YÜKSEK DOZ RAİ gerekir.
• Ayrıca harap olan sıcak nodülün yerine yenisi oluşabilir.
• CERRAHİ TEDAVİ EN İYİ SEÇENEKTİR.
Toksik Adenom
• Patogenezde kalıtımla aktarılan bir defekt olduğu düşünülmektedir.
• TSH-R deki mut sonucu c-amp kaskatında artma ve TSH’a yanıtın artmasına neden olduğu düşünülmektedir
• 3 cm. den daha büyük olanlar geride kalan tiroit dokusunu suprese ederler.
• Yaşlılarda sinsi olabilir
• Sadece T3 yüksek olabilir !!!!!!!!!
Toksik Adenom-Tedavi
• CERRAHİ
• RAİ (cerrahiye uygun değilse)
Tiroid nodülleri
• Nodüler tiroit hast yaşam boyunca insanların ort % 5-10'da palpabl tiroit
nodülü ile karşımıza çıkan bir patolojidir.
• Tiroid glandında yerleşen radyolojik olarak çevre tiroid parankiminden ayrılabilen lezyon
• Rastlantısal olarak tespit edilen “tiroid insidentaloma” olarak adlandırılır.
Tiroid nodülleri
• Fizik muayene
• Ultrasonografi (USG),
• Bilgisayarlı tomografi (BT),
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve
• Pozitron emisyon tomografi (PET)
İnsidans-Prevelans
• Epidemiyolojik çalışmalarda, yeterli iyot alımının olduğu !!! yerlerde palpabl tiroid nodülü prevalansı
➢kadınlarda yaklaşık %5, erkekte %1
• Tarama amaçlı ultrasonografi değerlendirmelerinde %50-%60
Tiroid Nodül- 3 Soru !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• 1-Boyunda komşu dokulara bası var mıdır ? (yattığı zaman nefes alamaz)
• 2- Aşırı tiroit hormonu salgılıyor mu ?
• 3- Kanser midir ?
Tiroid nodülleri
• Tiroit nodüllerinin % 5-10 'u malign,
• % 5'i hiperfonksiyoneldir.
• Çok az olgu ise komşu dokulara bası yapar
• Her tiroit nodülünün kesin tanısı için tiroidektomi yapmak pahalıdır ve tatmin edici değildir.
• Multi nodüler guatr ile soliter nodüler guatr'lı hastalarda malignite riski benzerdir !!!!!!!
• Bu yüksek malignite sıklığında çeşitli nedenlerle boyun bölgesine uygulanan radyoterapinin etkisi olduğu düşünülmektedir.
Radyasyon etkisi olmayan çocuklarda bu oran % 10-15
• Buna rağmen çocuklarda saptanan nodüllere malign olma olasılığı yüksek nodüller gözüyle bakmak yerinde olur.
• Kadınlarda nodül görülme sıklığı erkeklere göre daha fazla görülmesine karşın, erkeklerde nodülün kanser olma olasılığı kadınlara göre 2-3 kat daha fazladır
45
• RADYASYON
• Tiroidin aldığı kümülatif doz kanser riskini belirler.
• Kanser riski 7 cGy'den 1000 cGy'e kadar lineer olarak artar .
• Malignite 3-5 yıl gibi erken olarak ort çıkabilirse de , en sık 15-30 yıl arasında ortaya çıkar
• Ailede tiroit ca olması medüller tiroit kanserini düşündürmelidir.
• Hasta ve aile öyküsü hiperparatiroidizm yönünden dikkatli sorgulanmalıdır.
• Ayrıca aralıklı tansiyon yükselmesi, terleme, çarpıntı ve baş ağrısının olup olmadığı feo araştırılmasında önemli ipuçları olabilir
• Ailesinde tiroit medüller kanseri olanlarda tiroit nodülünün kanser olma olasılığı yüksektir
• Tiroit papiller kanserleri bazı aileler ve tek yumurta ikizlerinde tanımlanmıştır.
• Tiroit papiller kanserlerinin % 25'inde 10. kromozomda RET protoonkogeni saptanmıştır. Bunlar somatik mut
• Ailesel adenomatöz polipozis ve Cowden hastalığı olanlarda tiroit nodülünün malign olma olasılığı yüksektir
Tiroid nodülleri-FM
• boyutu
• yapısı,
• komşu dokulara fikse olup olmadığı,
• servikal lenf bezi irermesi olup olmadığı
• Fakat her bir bulgunun sensivitesi ve spesivitesi düşüktür
• Tek taraflı kord vokal paralizisi kanserden şüphe etmemizi sağlamasına rağmen bası bulgularının olması kanser için güvenilir bulgu değildir
Tiroid nodülleri-Tanı
• USG nodüler guatr takibinde önemli bir role sahip olmasına karşın benign malign ayrımında sınırlı bir değere sahiptir.
• Çoğu tiroit ca solid, hipoekoik, periferik halo belirtisinin yokluğu, düzensiz sınır, mikrokalsifikasyonlar ve komşu dokulara invazyon birlikte görünmesine rağmen istisnalar da söz konusudur
Tiroid nodülleri-USG
• Tiroit ultrasonografisi aşağıdaki durumlarda kullanılabilir.
1-Şüpheli nodül varlığında tanıyı kesinleştirmek
2-Daha önce RT uygulanmış boyunlarda okült nodüllerin varlığını araştırmak
3-Palpe edilen nodülün yapısını öğrenmek
4-Palpe edilen nodülün sınır özelliklerini öğrenmek
5-Zor palpe edilen nodüllerde USG eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapmak
8-Opere tiroit kanserlerinde lokal ve bölgesel nüksü izlemek
9-Gebe ve çocukların tiroit patolojilerinin değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Tiroid nodülleri-Biyopsi (şüpheli malignite öyküsü, fm, radyolojisi)
• İİABx
• Doğruluk oranı % 70-97 arasındadır.
• Yanlış pozitiflik % 0.3-9 ,
• Yanlış negatiflik % 0-6 arasındadır
Tiroid nodülleri-Biyopsi
• İİAB'de yanlış negatif sonuçların nedenleri genellikle büyük veya kistik lezyonlardır !!!
• Nodül >3 cm büyük olduğunda daha fazla örnekleme yapmak önerilmektedir
• 4 cm.den büyük tm hemoraji ve nekroz tanısal güçlük yaratabilmektedir
• İİAB'nin yaygın kullanıma girmesiyle cerrahiye giden hasta oranında % 35-75 arasında azalma olmuştur.
Bunun yanında maliyette % 25'lere varan azalma ve cerrahiye giden hastalardaki malignite oranı % 14'lerden % 29-50'lere çıkmıştır .
• HANGİ Nodülden biyopsi !!!!!!!!!!!!!!!!!!
1-Palpabl dominant nodül
2-Sert , fikse nodül
3-Ani büyüyen nodül
4-RT uygulanmış boyunda tiroitte nodülün ortaya çıkması
5-USG kriterleri
6- Nodül boyutunda dokümante edilmiş büyüme
bethesda kalsifikasyonu:
tek taraflı= toksik adenom, TMNG
total tiroidektomi= graves, malignite (tek taraflı, >4 cm
<1 cm lobektomi
1-4 cm ise patolojide malign çıkmışsa total)
46
TİROİDİTLER
•Tiroid glandı inflamasyonu
•Genel tanım
•İki kategoride değerlendirilir
•Ağrılı: Subakut, Süpüratif
•Ağrısız: Hashimoto, Silent, Postpartum, İlaç, Riedel
AĞRILI TİROİDİTLER
-Subakut Tiroidit
•Subakut granülomatoz veya de Quervain tiroiditi
•Ateş, halsizlik
•İleri derecede hassas, ağrılı tiroid glandı
•Disfaji, kulaklara yayılan ağrı
•Tiroid glandı boyutları X 3-4
•Nodüler guatr tanıdan uzaklaştırmalı !!
•Öncelikle dekstrüksiyon ile Tirotoksik Faz (Hafif) – 4-6 Hafta
•1/3 Hipotiroidi geliştirir
•Hipotiroid faz 12 ayda normale döner !!
•Genelde K > E
•40-50 y
•Tiroid glandının viral infeksiyonudur
•Tiroid Hormon Düzeyleri ve TSH bulunduğu faza göre değişir
•Tanıda görüntüleme şart değil !!!
•Ayırıcı tanıda kullanılacak en önemli semptom şiddetli boyun ağrısı !!!
Subakut Tiroidit Tedavi
•İlk tedavi seçeneği NSAID !!!!!!
•Genelde iyi yanıt verir
•Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı !!
•Anti-piretikler NSAID a eklenmeli
•Yanıtsız hastalarda GK tedavi
•30-40 mg Prednizolon (en az 2-4 hf)
-Süpüratif Tiroidit
•Çok nadir
•Tiroid glandının BAKTERİYEL ENF
•Genel durum bozukluğu
•Tiroid içi abseler
•Tedavi: Drenaj ve antibio
AĞRISIZ TİROİDİTLER
-Silent Tiroidit
•Subakut lenfositik tiroidit
•Benzer trifazik tiroid fonksiyonları
•Çok büyük boyutlara ulaşmayan guatr
•Ağrısız, Boyun Hassasiyeti yok
•K > E
•Yüksek iyot maruziyeti olan toplumlarda risk yüksek
•Otoimmun tiroid hst en önemli neden
•Vakaların en az %50’si ATPO (+)
•Pik insidans 30-40y
•Akut faz reaktanları (-)
•Tiroid Fonksiyon Testleri : değişken
•ATPO genelde +
•Tedavi:
•İzlem !!!!!!!!!!!!
•NSAID / GLK ihtiyacı yok
•Tirotoksik fazda Beta-Blokerler
•Hipotiroidi gelişirse LT4
-Post Partum Tiroidit
•Gebelik öncesi ötiroid olduğu bilinen bir kadında, postpartum 12 ay içinde gelişen tiroid disfonk
•Tiroid disfonk belirgin değişkenlik gösterir
•%25-40 Klasik Trifazik !!
•%20-30 Sadece Tirotoksikoz
•%40 Sadece Hipotiroidi !!
•%8-11
Risk Faktörleri:
•İlk trimester sonunda ATPO (+) olanlar
•Tiroid Hastalık öyküsü olanlar
•Tip 1 DM
•Ailesinde tiroid hastalığı olanlar
•Etiyoloji Otoimmun
•Tedavi
•Tirotoksik faz : Beta Bloker
•Hipotiroidi : LT4
•İzlem
•Özellikle yeni gebelik planı olanlarda dikkat edilmeli !!!
-Fibröz Tiroidit (Riedel Tiroidit)
•Invaziv tiroidit
•Yaygın fibrozis, eosinofil/makrofaj infiltr.
•Primer fibrozis hastalığı
•Mediasten / Retroperiton fibrozisi olanlarda
•Sert, büyük tiroid bezi, Ötiroid
•Bası Semptomları
•Glukokortikoid
•Cerrahi
-İlaç ilişkili tiroiditler
•IL-2
•Amidoron
•Lityum
•Tirozin Kinaz İnhibitörleri (Sunitinib)
•INF-alfa
47
Diabetik Ketoasidoz
•İnsulin eksikliği
•Hyperglisemi
•Dehidratasyon
•İnsülin eksikliği ve dehidratasyon ile ketozis oluşumu ve artışı
Örneğin hasta tip1 DM’dir tedavi alıyodur ve aldığı insülinler ona yetiyodur ama araya tıbbi stres girince (ağır enf., kaza, travma, hastane yatışı gibi) hastanın durumu onu karşılamaya yetmez.
lipoliz artar, protein yıkımı artar, glukoneog, ketog, asidoz
Kontrregülatuvar:Glukagon hormon artışı
Venöz kan gazı yeterli, arterial’e ihtiyaç yok
hazırlayıcı faktörler: inf, yeni tip 1 dm, insulin tdv hata, svo, alkol, pankreatit, MI, travma, KH toleransını bozan ilaç kullanımları, yeme bozuklukları
1) Hasta mutlak insülin eksikliğindedir.(tip1 dm veya pankreas problemleri)
2) Hasta diyabetiktir. Tedavi oluyodur. Ancak bazı nedenlerle insülin ihtiyacı artar.
semp: halsizlik, bulantı, kusma, ağız kuruluğu, polidipsi, poliüri, karın ağrısı, nefes darlığı, kilo kaybı
FM: tk, müköz memb kuruluğu, turgorda azalma, dehidratasyon, hipotans, takipne, kussmaul, batında hassasiyet, ağızda keton kokusu, letarji, zihinsel küntleşme, koma
Na → dedidratasyonla birlikte↑
Glukoz→ zaten yüksek
BUN→ Prerenal böb sorunları nedeniyle↑
Sedyede bilinç bulanıklığıyla gelebileceği gibi ayakta, karnı ağrıyan, midesi bulanan şeklinde de gelebilir. Örneğin böyle ayakta gelen bi hastanın idrar keton pozitif, ph 6.9 çıkmış, hasta genç olduğu için dekompanze olmamış.
plazma glu>300, gebeyse >250
ketonemi>3
kan ph<7.30
bikarbonat<15
serum osm<320
anyon açığı>12 (ilk 8 saatte hiperkloremik1)
lökositoz
serum amilaz lipaz artışı
ort 5-7 litre sıvı açığı vardır, Tüm bu kayıp 2-3 günde yerine konmaya çalışılır.
ağır hipertriglisemi psödohiponat
K yüksek
Diyabetik ketoasidoz yüksek anyon açıklıklı bir diyabetik asidozdur.
HCO3, Ca, PO3, Mg eksikliği
Serum örneğinde glukoz miktarı arttıkça otonomik olarak ölçülen Na düşer.
düzeltilmiş Na= ölçülen Na+ 1,6x (glu-100/100)
Laboratuvardan istenecekler:
glukoz
kreatinin
BUN
Na, K, Cl
Hastanın ateşi varsa CRP, prolaktin
tdvde amaç intra ve ekstrasel volümü arttırmak
%0.9 NaCl 1000-1500 ml 2-4 saatte >500 ml
toplamı 24-36 saatte
Acil servise 29y tip1 DM hastası bir kadın geldi. Son 2-3 günde insülinlerini yapmadığını ifade etti.
Bulantı, kusma, karın ağrısı var. Kendini iyi hissetmiyor.
1.Kustuğu için 30 derecelik açıyla yatır.
2.monitörize et (kalp atım hızı, EKG, kan basıncı, ateş)
3.kapiller glukozu değerlendir.
1)ABC’yi değerlendir.
2)kendi solunumunu baskılamayacak şekilde nazal kanülle O2 ver.
3)damar yolu aç. Laba örnek gönder.
4)sıvı tedavisine başla(1 saatte 1000cc/%0.9 NaCl)- izotonik sıvı
5)insülin
Önce 0.1 IU/kg puşe (kristalize insülin/regüler insülin/insan insülini)
Daha sonra aynı insülin miktarını saatlik olarak veriyoruz.
Takip (ilk birkaç saat yarım saatte bir, ardından saatlik olarak kapiller glukoz ölçümü(1), hastanın genel durum takibi(2), idrar çıkarmaması(3), kan basıncı(4)
Sonuçlar çıktı→ hastanın düzeltilmiş Na düzeyi yüksekse devamını hipotonik sıvı şeklinde veriyoruz sıvıyı.
Niye baştan hipotonik vermedik?→İlk 1 saatteki izotoniği organ perfüzyonunu sağlamak içindi
Hipotonik verirken sodyumu takip ediyoruz. Düzelince izotoniğe geçiyoruz.
İlk 2 saatte glukoz düzeyinde %10 azalma görmezsek puşe insülini tekrarlayabiliriz.
Eğer şeker <250 olursa insülini azalt ve dekstroz ekle
sıvı inf başladıktan 2-3 saat sonra insülin inf başla
ilk 2 saatte <50 azalma varsa insülini 2 katına çıkar
amaç glukozun 150-200 olması
Hastalar sıvı ve insülin tedavisini aldıkça K değerleri düşer.
Hastaya K başlayabilmek için;
hastanın böbrek fonk normal olmalı,
hastanın idrar çıkardığını gör
hastanın henüz tedavi almadan K değerinin <4 olması lazım
Böyle bir durumda 20mEq/L K verilebilir. Ancak böb durumundan emin değilsek K replasmanı K değeri 2-3.5 civarı iken de başlanabilir. !!!!!!
DKA’ da bulantı kusma geçene kadar sıvıya devam
bikarbonat tdv ph>7 ise verilmez
ketoneminin düzeltilmesi hipergli düzeltilmesinden daha uzun zaman alır
kanda B-OHB ölçülür
48
Non-Ketotik Hiperosmolar Durum
Diyabetik ketoasidoz → sıklıkla genç- orta yaş hastalığı
NKHOD→ kendi öz bakımı olmayan yaşlı insan hastalığı. Genellikle tip2 diyabet vardır. İlaçlarını alıyor olabilirler. Ancak araya giren durumlar insülin ihtiyacını arttırır. Bu hastalar yaşlı oldukları için durumları genelde geç fark edilir ve tedavileri aksar.
NKHOD’un mort daha yüksektir. Çünkü hem hastalar daha yaşlı, hem yandaş hastalıkları mevcut, hem hastaneye geliş süresi uzun, hem de asıl problemi yaratan hiperosmolar (kan akışı bozulur ve tüm vücutta perfüzyon bozulur) durumdur.
idrarda keton yok, plazma glu ve osm çok yüksek >600 >320
kötü prognoz işaretidir
yaşlılığa bağlı susama hissi ve böb fonk azalır
ketoz yok kusma yok uyarılma yok
bazı hst pank enzimlerinde hafif artış
görülebilir
CK yükselebilir
klinik daha yavaş
hazırlayıcı fak: GİS, BY, endokrin hst, >50 yaş
sıvı inf başladıktan 2-3 saat sonra insülin inf başla
ilk 2 saatte <50 azalma varsa insülini 2 katına çıkar
amaç glukozun 150-200 olması
Hastalar sıvı ve insülin tedavisini aldıkça K değerleri düşer.
Hastaya K başlayabilmek için;
hastanın böbrek fonk normal olmalı,
hastanın idrar çıkardığını gör
hastanın henüz tedavi almadan K değerinin <4 olması lazım
Böyle bir durumda 20mEq/L K verilebilir. Ancak böb durumundan emin değilsek K replasmanı K değeri 2-3.5 civarı iken de başlanabilir. !!!!!!
DKA’ da bulantı kusma geçene kadar sıvıya devam
bikarbonat tdv ph>7 ise verilmez
ketoneminin düzeltilmesi hipergli düzeltilmesinden daha uzun zaman alır
kanda B-OHB ölçülür
idrarda keton yok, plazma glu ve osm çok yüksek >600 >320
kötü prognoz işaretidir
yaşlılığa bağlı susama hissi ve böb fonk azalır
ketoz yok kusma yok uyarılma yok
bazı hst pank enzimlerinde hafif artış görülebilir
CK yükselebilir
ABC
Monitör
Sıvı, insülin
sıvı tedavisi(birebir aynıdır. Tek fark bu hastaların düzeltilmiş Na değeri mutlaka yüksek olduğu için sıvı tedavisi bu hastalarda hipotonik sıvı ile devam eder.
2-3 haftayı bulur tedavi
Profilaktik antikoagülasyon ihtiyaçları(hareketsizlik-emboli atmasın)
glisemi 250-300 olduğunda sıvıya %5 dekstroz eklenmesi uygun olur
dmah verilebilir
HHD‘de ph >7.30
serum bikarb>15
serum osm>320
anyon açığı<12
dka’ya göre daha ciddi STUPOR KOMA
toplam su 9 L
49
CERRAHİ YÖNDEN PARATİROİD
HASTALIKLARI
%15 supernümerik (>4)
%15 tiroidden ayrık
%15 multiglandüler hastalık
parathormon 24 aa protein, yarı ömrü 4-5 dk
Primer (PTH artmış, Ca artmış) Adenom % 88 (EN SIK)
Hiperplazi % 10 Kanser % 1
Herediter sendromlar <%1
herediter sendromlarda en çok MEN1 görülür. !!!
% 85 Uniglandüler !!!!
MEN1
Adenom
Sekonder (Düşük Ca sonrası PTH artışı) Kronik böbrek yetmezliği
D vitamini eksikliği
Tersiyer seconderh!pert!ro!d! Uzun süren sekonder hiperparatiroide bağlı veya Renal tx
sonrası gelişen HPT
adenomlardan birkaç tanesi aniden otonomi kazanabiliyor.
primer hiperparatiroidi cerrahi
parathormonun protein yapıda bir hormondur. yarı ömrü kısadır.
Primer HPT
• Prevalans 1-30/1000, insidans: 20/100.000
• K/E 2/1 50 yaş üstü 1/500, 70 yaş üstü 1/200
• Genellikle hafif semp/asemptomatik
tdv cerrahidir.En sık asemptomatik olarak görülür, kronik yorgunluk, kas ağrıları, kabuslar, idrar şikayetleri gibi nonspesifik bulgular görülebilir. !!!
!!!!!!!!!!!SORUUU
Klasik beşli: Nefrolitiazis, kemik ağrıları, karın ağrısı şikayetleri, psişik sorunlar, halsizlik
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kemik ağrısı, kırıklar, artralji
Taş, poliüri
Ülser, pankreatit
Depresyon, hafıza uyku sorunları Hipertansiyon, aritmi, MI risk artışı
Asemptomatik hiperkalsemi ***EN SIK
Nefrolitiazis
Artralji
Peptik ülser
Hipertansiyon
Kemik hastalığı /MEN 1,2
Bilişsel semptomlar (uyku, hatırlama vs)
Asemptomatic PHPT: özel semp ve bulguların olmadığı HPT (örn. Nefrolitiazis, kemik kaybı, kırık, hiperkalsemi ile ilintili son organ etkilenmeleri).
Çoğu olguda normalin 1mg/dL geçilmiyor
Semptomatik olguda cerrahi zorunlu
HİPERPARATİRODİ SEMPTOM GÖSTERİRSE BUNUN TEDAVİSİ CERRAHİDİR!!!!
Altın standart: Tüm glandları bul, patolojik olanları eksize et.
Asemptomatik olgularda
• Nöropsikiyatrik ve nörokognitif : çabuk yorulma, halsizlik, baş ağrısı, konsantrasyon güçlüğü, hafıza kaybı depresyon, mialji, dispepsi, bulantı, kabızlık, inkontinans, poliuri, görme
değişiklikleri, pruritis
• Kardiovascular: HT insidansında artma, sol ventrikül hipertrofisi, vasküler kalsifikasyon, myocardial olaylar
• Düşük kemik dansitesi, kırık riski, nefrokalsinozis sıklığında
artma.
• Erken paratiroidektomi tüm bu parametreleri düzeltiyor (?)
KVS sorunlar çok sık. enfarktüs olasılığı yüksektir.
!!!!!!!!! SORU
osteoporoz (<-2,5), düşük GFR, serum Ca yüksek, idrarda da Ca yüksekliği (>400), nefrokalsinozis, yaşın 50nin altında olması. Bunlardan en az biri varsa asemptomatik olsa bile cerrahi yapılır.
kreatinin %30 azalması
hiçbiri yoksa yıllık kontroller yapılır.
PARATİROİD GLANDI DAİMA HİPOEKOİKTİR.
preop USG veya MIBI yapılır mutlaka
bulamazsan tüm tiroidi eksize et
parathormon monitorizasyonu yapılması gerekiyor. Normalde adenomu çıkardıktan 15 dk sonra PTH değerinin düşmesini bekliyoruz. Eğer inmiyorsa 2. bir adenom daha var demektir. !!!
Rekürren (düştükten sonra tkr yükselmeye başlarsa)
Persistan hastalık (ilk 6 ayda düşmeyen PTH persistandır. Rekürren hastalıkta lokalizasyon çok önemli.)
PHPT- HEREDİTER FORMLAR
daima OD geçişli ***
Multipl Endokrin Neoplazi (MEN1) Tip 1 ***** EN SIK MEN1 <30 yaş
MEN 2A (RET geni)
Familyal İzole Hiperparatiroidi (FIHPT) Hiperparatiroidi-Çene Tm. sendromu (HPT-JT) ***paratiroid karsinoma riski
Otozomal Dominant Ilımlı HPT (ADMH) Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi (FHH)
Yenidoğan Şiddetli Hiperparatiroidi (NSHPT)
DAİMA OD GEÇİŞLİ VE DAİMA MULTİGLANDÜLER HİPERPARATİROİDİ.
Ameliyat gerekli. Subtotal paraidektomi yapılır. 7/8 paraedektomi yapılır. Ciddi böb yetmezliği olan hastalarda deride kalsifikasyon olur.
KREOPREZERVASYON
20-25 parça = 50-75 mg
ön kola ekim yapılır
50
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
Modeling-Remodeling bozuklukları
Kemik yapım ve yıkımı yaşam boyu devam eden iki süreçtir.
• Modeling: İskeletin son biçim ve büyüklüğüne ulaşana kadarki yapılanma sürecini ifade eder:
– Genişlik,
– uzunluk,
– medüller kavitelerin oluşumu ile kemik erişkindeki halini alır.
• Remodeling: Yaşam boyu devam eden ve kemiğin normal yapısının sürdürülmesinin amaçlandığı bir süreci ifade eder.
İki olayın dengeli bir sürdürülmesi gereken bir süreçtir:
– Kemik yıkımı (Resorption)
– Kemik yapımı (Formation)
Kemik dokusunun postür ve hareketi sağlamak dışında pek çok metabolik görevi de söz konusudur
İskelet son biçim ve büyüklüğüne ort 30 yaşında ulaşır (Zirve kemik kütlesi)
Kemik uzunluklarının artması 18-20 yaşında tamamlanır
Kemik diğer pek çok dokulardan farklı olarak yaşam boyunca kendini yenileyebilen bir dokudur --> Ort bir yaşam süresinde tüm kemikler 5-6 defa tamamen yenilenir --> Postürü sağlayabilmek için kemik dokusu sürekli normal yapısını devam ettirebilmelidir --> Bunun için de yaşam boyu bir yenilenme (remodeling) süreci söz konusudur.
• Osteoporoz (Kemik matriks yapımında ve mineralizasyonda birlikte problem olması halinde)
• Osteomalazi (Kemik mineralizasyon eksikliği sonucunda)
• Paget hastalığı (Artmış kemik yıkımı ve onu takip eden hızlı-düzensiz kemik yapımı söz konusudur)
• Paratiroid hastalıkları
– Hiperparatiroidi
– Hipoparatiroidi
• Renal kemik hast (Renal osteodistrofi)
• Transplantasyon kemik hast
• Malignite ile birlikteki kemik hast
• Osteogenesis İmperfecta (Osteoblastların matriks sentezinde sıkıntı varsa), Osteopetrosis (Mineralizasyonun aşırıya kaçması durumunda) ve diğer kalıtsal durumlar
mineralizasyonda 3 önemli öge: kalsiyum, fosfor, d vit (hidroksiapatitin matrikse çökmesini sağlıyor, çökmezse mineralize olmamış kemik)
Kemik remodeling döngüsü: !!!!!!!!! SORU
Kemik normal yapı ve işlevini sürdürebilmek için güçsüzleşen kısımlarını sürekli yeniler
Matriks sentezi tamamlandıktan sonra kemik mineralize olmaya başlar --> Burada devreye D vit. girer --> D vit etkisi permisif etkidir --> Kalsiyum ve fosforun hidroksiapatit kristalleri oluşturmasına izin verir --> Dolaysıyla D vit. eksikliklerinde mineralizasyon olmaz
Kemiğin yıkılması gereken bölgelerini osteositler belirler ---> Osteositlerin basıncı algılama özellikleri söz konusudur (Piezoelektrik özelliği) --> Osteositler kemikte değişen basınçları algılarlar ve osteoblastları uyarırlar --> Osteoblastlar zayıflayan kemik alanına osteoklastların gelmesini sağlarlar --> Bu süreçte osteoblastlardan salgılanan RANK ligand rol oynar --> RANK ligand inaktif osteoklastların RANK res tutunur --> Uyarılan osteoklast ilgili bölgeye doğru gider ve bir taraftan da olgunlaşır
Olgun osteoklastın podositleri vardır --> Podositlerden rezopsiyon sırasında önemli olan 2 tane salgı yapılır --> Kemik mineral yapısını çözecek asidik salgılar ve kollejeni çözecek kollejenazlar
Rezorpsiyon süreci ort 1-3 hafta kadar sürer
Eğer kemik yıkım süreci çok hızlanırsa kemik yapım sürecinin kapasitesi düzenli ve normal kemik dokusu yapmaya yetmez --> Bu durumda kollejen matriks düzenli değil rastgele oluşturulur ve düzensiz bir kemik yapısı meydana gelir --> Örn. aşırı osteoklast akt hızlı ve düzensiz bir yapımı da birlikte getirir ve paget hastalığı meydana gelir
Yapım ve yıkım her zaman bir denge içerisinde olmalıdır --> Kemikte coupling (ikileşme) adını verdiğimiz bir süreç söz konusudur --> Yani kemikte yapım yıkımı her zaman izler
Osteoklastların işaretlenmiş kemik alanlarını yıkması sonucunda rezorbsiyon kavitesi meydana gelir
Kemik yapımı süreci ortalama 14-16 hafta kadar sürer
Rezorbsiyon kavitesi tamamlandıktan sonra osteoblastlar osteoprotegerin salgılar --> Osteoprotegerin RANK res tutunarak RANK ligandın buraya tutunmasını önler --> Böylece osteoklastik aktivite sonlanmış olur
Bölgeye gelen osteoblastlar dış basınca karşı olabilecek en dayanıklı şekilde kollejen matriks organizasyonunu gerçekleştirirler
osteoblastlar WNT yolağından kemik yapımını uyarır
siklo… gönderirse kemik yapımını durdurur
Yaş arttıkça metabolik kemik hast görülme riski artıyor
Kadınlarda metabolik kemik hastalıkları daha sık görülüyor
Beyaz ırkta metabolik kemik hastalıkları daha sıktır
Menopozda zaten östrojen eksikliğine bağlı olarak kemik kaybı söz konusudur (tip 1 osteoporozun en sık sebebi)
Bazı şikayetler bizi metabolik kemik hastalığı yönünden şüphelendirebilir
Hastanın diyetinde kemik yapımı için gerekli substratları yeterince alıp almadığı sorgulanmalıdır --> Hasta yeterince kalsiyum-fosfor ve D vitamini alıyor mu?
Ailede kırık öyküsü var mı, özellikle MEN
kemik kaybına yol açacak ilaç
öyküsü
Öyküden ipuçları bulunabilir
• Küçük travmayla kalça kırığı ? –Osteoporoz (Frajilite kırığı = Kırık oluşturması beklenmeyen bir travma sonucunda kırık oluşmasıdır --> Ev/banyo düşmelerinin hemen hemen hepsi frajilite kırığıdır --> Frajilite kırıkları bize osteoporoz düşündürür)
• Ekstremite kemiklerinde eğrilikler ?
– Osteomalazi, Paget
• Kafatasında büyüme? – Paget
• Ağız çevresi ve parmak uçlarında uyuşma, karıncalanma, ellerde kasılma?
– Hipokalsemi ile giden tablo
• Poliüri?
– Hiperkalsemi, hipokalemi
kırıkların %90ı düşmeyle %10 spn olur
kişinin kendi yüksekliği kadar bir yerde düşmesiyle frajilite kırığı olur
• Sırt ağrısı veya kemik ağrısı
• Küçük travma ile kırık öyküsü
• Uzamış immobilizasyon
• Boy kısalması
• Güneşle temas olmaması
Metabolik kemik hastalığı ile ilgi uyarılar olarak değerlendirilmelidir.
!!!
kemik yapımının en iyi uyaranı egzersizdir
• Glukokortikoid, yüksek dozda tiroid hormonu, antikonvülsan ilaçlar, heparin?
• Benzodiazepinler ve fazla miktarda kafein alımı var mı?
• Aşırı alkol alımı var mı?
• Aliminyum içeren antasidler alıyor mu?
• Kanser kemoterapisi almış mı?
• Lityum kullanıyor mu?
• Fazla miktarda A vitamini kullanıyor mu?
• Endokrin: (hipoparatiroidi, hiperparatiroidi, hipertiroidi, Cushing send, seks hormon yetersizlikleri)
• Renal: (Böbrek yetersizlikleri..)
• GİS: (Gastrektomi, malabsorp send, KC hastalıkları, pank yetersizliği..)
• Romatolojik hastalığı var mı
Boy ve kilo hastalığın takibi açısından da önemlidir
• Herhangi bir kemik deformitesi var mı
• Vertebralarda duyarlılık var mı
• Ördekvari (paytak) yürüyüş **osteomalazide görülüyor
• Mavi sklera var mı
**osteogenezis imperfekta (sklera inceleşir, transparanlaşır, tip1 prokollajen üretiminden sorumlu COL1A1-2 mut, kırık+sağırlık)
• Nöromüsküler irritabilite var mı (Hipokalsemi)
Boy ve kilo hast takibi açısından da önemlidir
– Chvostek: Yüz kasları spazmı kontrolu.
– Trousseau: Sfigmomanometre ile sistolik basıncın 20 mmHg üzerine kadar şişirilir ve 2-5 dk beklenir. Elde kasılma oluyor mu
• Yüksek hiperkalsemilerde bilinç değ görülebilir.
Paget hastalığında çoğu zaman bulgu yoktur. Vakaların daha azında:
– Bazen kafatasında büyüme
– Uzun kemiklerde kalınlaşma ve eğilme (özellikle femur ve tibia)
– Yavaş gelişen işitme kaybı, vertigo, tinnitus kafa tutulumu olanlarda görülebilir.
– Tutulan kemik bölgesinde ısı artışı ve kızarıklık
– Yüz kemiklerinde deformite (Leontiasis ossea) paget ve fibröz displazide
Aslan yüzü görülebilir.
!! Paget hastalığında eğer deformite gelişmemişse fizik muayene bulgusu genellikle saptanmaz
• Saptanmış osteoporoz (DEXA da ciddi kayıp ve kırık varlığı durumu) varsa:
– Dorsal kifoz (Dowager hump)
– Boy kısalması
– Karında şişlik (obesite ile karıştırılır)
– Kotlar pelvise kadar inebilir
– Paravertebral kas spazmı ve bu spazmlara bağlı sırt ağrıları
• Sekonder osteoporoz oluşturan nedene ilişkin fizik bulgular olabilir (Cushing sendromu)
Kilolu olmayan bir bireyde karında şişlik varmış gözükür --> Lomber vertebraların kırıldığını ve karın boşluğunun daraldığını gösterir --> Hastanın karnı sanki obezmiş gibi şiştir !!!!!!!!
51
Metabolik kemik hastalıkları testleri
• Rutin biyokimyasal testler (Gerekirse ek ileri testler)
• Kemik yıkım ve yapım göstergeleri
• Kemik dansite ölçümü (DEXA ile)
• Geleneksel radyografi (Ağrıyan her kemik geleneksel radyografi ile değerlendirilmelidir)
• Kemik sintigrafisi (ALP yüksekliği veya yaygın ağrı söz konusuysa kemik sintigrafisi yardımcı olabilir)
• Kemik biyopsisi Zorunda kalınırsa
Rutin biyokimyasal tetkikler
• Serum kalsiyum
• Serum fosfat
• Alkalen fosfataz
• GGT
• Kreatinin
• Albumin, globulin
• Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH)
• 24 s idrarda kalsiyum düzeyi ölçümü
• Tam kan sayımı
• Kemik turnover göstergeleri: Klinik şüphe varsa bakılabilirler
– Deoksipiridinolin veya N-telopeptidler Yıkım
– Kemik alkalen fosfataz, osteokalsin Yapım !!!!!!!!!
Gerekli olduğunda yapılacak tetkikler
• PTH
• 25 OHD3
• TSH, FT4
• Cortisol
• Protein elektroforezi, İdrarda paraprotein tayini
Kemik yapım göstergeleri
• Total alkalen fosfataz
• Kemik alkalen fosfataz
• Osteokalsin
• Tip I prokollajenin karboksi polipeptidi (PICP)
• Tip I prokollajenin amino polipeptidi (PINP)
Kemik yıkım göstergeleri
• Hidroksiprolin
• Pyridinolin
• Deoxypyridinolin
• Tip I prokollajenin karboksi terminal
çapraz bağlı telopeptidi (ICTP)
• Tip I prokollajenin amino terminal
çapraz bağlı telopeptidi (INTP)
• Hidroksilizin glikozidleri
• Tartrat reezistans asit fosfataz
(TRAP)
OSTEOPOROZ
Düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikroyapısal bozukluğu (trabeküler yapıda boz) ile özelliklenen,
kemik kırılganlığında ve kırığa yatkınlıkta artışa neden olan bir hastalıktır.
***Kemiğin hem mineral yapısında hem de matriksinde bir eksilme söz konusudur
***Osteoporoz bir kırıklar sendromudur --> Kırık olmayan bir vakada osteoporoz klinik bulgu vermez --> Risk grupları taranarak kırık oluşmadan osteoporozlu hastalar saptanabilir --> Hastada bir kez kırık oluştuktan sonra yeni kırıkların olasılığı çok artar
• En sık görülen metabolik kemik hastalıklarındandır
• Kemik kütlesinde azalma
• Kırıklar (vertebra, el bileği, kalça)
• Kadınlarda daha sıktır.
• Morb ve mort neden olur.
Kalça kırıkları bütün kırıklar içerisinde morbiditesi ve mortalitesi en yüksek olanlardır !!!!!!!
Osteoporozda spontan kırık oluşmayan tek kemik grubu kafa kemikleridir --> Kafa kemiklerinde kırık oluşabilmesi için travma şarttır !!!!!!!!
*Kalça kırığı geçiren bir hastanın bir sene içerisinde hayatını kaybetme ihtimali yüzde 20'dir
*Kalça kırığı geçiren hastaların yüzde 50'si bir daha asla eski sağlığına kavuşamaz
Osteoporoz: Klinik tablo
• Kırıklar (Vertebra, el bileği, kalça..)
• Boy kısalması
• Sırt ağrısı
• Deformite gelişimi (Kifoz)
• Normal vücut şeklinin kaybı
• Karın ve göğüs boşluklarının daralması nedeniyle oluşan organ fonk boz
Kırıklar, paravertebral kasların kasılması ve deformiteler nedeniyle sırt ağrısı yapar
Çoklu kırıklar nedeniyle kifoz gelişebilir
Osteoporoz: Kırıklar
• Vertebralarda: (En Sık)
– Bikonkav kırıklar orta yükseklik
– Kama (Wedge) kırıkları ön yükseklik
– Kompresyon (crush) kırıkları hepsi
• El bileği distal kırıkları (Colles Kırığı)
• Kalça kırıkları (En ciddi kırıklardır)
Kemikte 3 tane yükseklik incelenir --> Ön, orta ve arka -->
Kırık hangi boyutta olduğuna göre isimlendirilir --> Sadece orta yükseklikler azalmışsa buna bikonkav kırık adı verilir -->
Ön yükseklik ağırlıklı bir azalma söz konusuysa kama kırığı adı verilir (Kama kırıklarında en çok ön yükseklik azalır ama orta yükseklik de bir miktar azalmıştır) -->
Her üç yüksekliğin de kaybedildiği kırıklar ise çökme kırığı adını alır
Grade 0- Normal
1- Mild (20-25%)
2- Moderate (25-40%)
3- Severe (>40%)
55y+ Postmenopozal Diğer kırıklardan çok vertebral kırık riski yüksek !!
75y+ Kifoz
Kalça kırığı riskinde artış
Osteoporoz: Laboratuvar
• Kemik kütlesinde azalma:
–Geleneksel radyografi (osteopeni, deformiteler, kırıklar, diğer anatomik sorunlar) ***kemik kaybının >%30 olması lazım, geç bir göstergedir
– DEXA* (Tanıda altın standarttır.) !!!
• Rutin biyokimyasal tetkikler normaldir.
• Kemik turnover göstergelerinde (yıkım ve yapım) artış gözlenir.
– Deoksipiridinolin, N ve C-telopeptidler (Yıkım)
– Kemik alkalen fosfataz (Yapım)
– Osteokalsin (Yapım)
– Prokollagen takı peptidleri (PINP, PICP) (Yapım)
Kemik dansitesi ölçüldüğünde azalmış bulunur --> Osteoporozun en tipik göstergesidir --> Erken bir göstergedir
TANI DEXA İLE KONUR !!!
Bu raporda bizi en çok ilgilendiren parametre L1-L4 ortalamasıdır
Kalça ölçümlerinde bizi en çok ilgilendiren parametreler femur boynu ve femur totaldir !!!
Osteomalazi
!!!
Matriks yapımında bir sorun yoktur --> Mineralizasyon defekti söz konusudur
• Büyük miktarda mineralize olmamış matriksin bulunmasıyla karakterize bir metabolik kemik hast. Mineralizasyon defekti söz konusudur.
• Mineralizasyon için kemik yüzeyinde kalsiyum ve fosforun uygun miktarlarda bulunması gerekir.
• Serum kalsiyum veya fosfatında azalmaya yol açan herhangi bir bozukluk
Mineralize olmamış matrikse osteoid adı verilir
Ayrıca D vit de uygun miktarda bulunması gerekiyor
Kalsiyum, fosfor ya da D vit herhangi birinde eksiklik olması durumunda osteomalazi gelişir
Osteomalazi: Klinik tablo
• Yaş ve altta yatan nedene bağlı olarak değişir.
• Çocuklardaki tablo raşitizm (rickets) diye anılır.
• Çocuklarda büyümekte olan kemik bölgelerinde deformiteler ortaya çıkar:
– Craniotabes
– Frontal bossing
– Kostokondral bileşkelerde şişlik (Rachitic rosary)
– Bacaklarda eğrilik
• Erişkinlerde:
Erişkinlerde eks eğriliği görüldüğünde daha çok paget hastalığı akla gelmelidir --> Çok şiddetli osteomalazi tablolarında erişkinlerde de eks eğriliği görülebiliyor
Raşitik tespih
– Kemik ağrısı ve duyarlılık (Hakim klinik tablo budur)
– Kırıklar
– Kas güçsüzlüğü, paytak yürüme
– Bazen hipokalsemiye bağlı yakınmalar (parestezi, tetani, nöbetler..)
Osteomalazi: Laboratuvar
• Geleneksel radyografide:
– Genel osteopeni, sekonder hiperparatiroidiye ilişkin bulgular.
– Pseudo-fraktürler (Looser çizgileri, Milkman kırıkları)
• DEXA: Kemik kütlesi azalması
• Biyokimyasal olarak:
– Kalsiyum: Normal-düşük
Damarların kemiğe girdikleri yerlerde kemik dokusunun çok yumuşak olması nedeniyle oluşan kırık benzeri görüntüler
Ciddi osteomalazisi olan hastalarda bazen şiddetli hiperparatiroidi bulguları görülebiliyor
– Fosfor: Normal-düşük
– ALP : Yüksek
– PTH: Yüksek (Sekonder hiperparatiroidi)
– 24 saatlik idrar kalsiyumu: Düşük (100 mg/gün’ün altında)
– D vit: Düşük-normal.
• Kemik bx: Osteoid miktarında artma.
Vücutta çok az kalsiyum olduğu için kalsiyum atılımı azalmıştır
Osteomalazinin tipik özelliğidir
52
Paget hastalığı (Osteitis deformans)
• Kronik ve lokal olarak kemiği etkileyen ve osteoklast akt giden bir metabolik kemik hastalığıdır.
• Bir veya daha fazla kemik bölgesi (Poliostatik form) etkilenebilir.
• Etkilenen bölgelerde çok fazla sayıda çekirdeklere sahip dev osteoklastlar vardır ve bunlar, osteoliz’den sorumludurlar.
• Ek olarak önceden osteolizise uğramış kemik bölgelerinde çok sayıda osteoblast ve bunların yol açtığı sklerotik kemik bölgeleri dikkat çekebilir.
Çoklu kemik tutulumu söz konusuysa poliostatik form adını alır
çok hızlı yapım yıkım gerçekleştiğinde osteolitik alanla yan yana duruyor, pagete spesifik
Paget hastalığı: Klinik tablo
• Çoğu hasta asemp olup tesadüfen bir lab taramasında saptanır.
• Semp olanlarda en önemli yakınmalar ağrı ve deformitedir.
• Genişleyen kemikler ve yük taşıyan kemiklerdeki kırıkların yol açtığı deformiteler nedeniyle sinir kökü ve spinal kord basıları oluşabilir.Bunlara bağlı çeşitli semptom
• Aşırı artan osteoklastik ve osteoblastik akt yol açtığı kan akımı artışı nedeniyle etkilenen bölgede ısı artışı vardır.
• Kemiklerin 1/3’ünden fazlası etkilenmişse yüksek debili kalp hast görülebilir.
• En sık kalça kemikleri, daha sonra femur, kafatası, tibia ve vertebralar tutulur.
Laboratuvar taramasında ALP yüksekliği ile saptanabilir
Paget hastalığı: Laboratuvar
ALP artmıştır ancak geri kalan her şey normaldir
• ALP artmıştır.
• Serum kalsiyum ve fosfor düzeyi normaldir.
• İdrar kalsiyum atılımı: Normaldir.
• PTH etkilenmez.
• Kemik sintigrafisinde: Tutulan bölgelerde aktivite artışı tipiktir.
Primer hiperparatiroidi
• • •
Paratiroid hormonun otonom olarak fazla salgılandığı bir durumdur.
Sıklığı: 1/1000
Temel özellikleri: 8– Taş hastalığı
– Kemik sorunları
– Abdominal yakınmalar
Hiperkalsemi ve PTH yüksekliği bir aradadır.
Nefrolitiazis primer hiperparatiroidinin önemli bir klinik göstergesidir
Kemik kırıkları, kistler vb. görülebilir
Taş nedeniyle olabilir, hiperkalseminin yol açtığı pankreatit nedeniyle olabilir, GİS'te ülser nedeniyle olabilir...
Primer hiperparatiroidinin tipik özelliğidir --> Kalsiyum ve PTH yüksekliği bir aradaysa çok yüksek olasılıkla primer hiperparatiroidi söz konusudur
Primer hiperparatiroidi
• Son organ hasarları önemlidir. Buna göre cerrahi kararı veriliyor
• Kemikte:
– Osteopeni: Yaygındır ve periferik kortikal kemiklerde daha belirgindir.
– Radyolojik olarak:
• subperiostal rezorpsiyon,
• dişlerde lamina dura aşınması, ileri vakalarda kemik kistleri,
• osteitis fibrosa cystica.. (Şiddetli KBY'lerde görülebiliyor)
• Böbreklerde:
– Taş
– Nefrokalsinosis
– Böbrek yetmezliği
• Eklemlerde: Kondrokalsinoz, pseudogout
• Pankreatit (kalsiyum, sürekli salgılatır)
Kalsiyum yüksekliği nedeniyle
Eklemlerde kalsiyum birikimi
• Hipokalsemilerin önemli bir nedenidir.
– Cerrahi, otoimmun, ailesel ya da idiopatik olabilir.
– Tiroid cerahisi sonrası hipoparatiroidi: Hipoparatiroidinin en önemli nedenidir.
• Klinik olarak tetani nöbetleri ile dikkat çeker.
• Laboratuvar olarak:
– Kalsiyum düşük,
– Fosfat yüksek,
– PTH düşüktür.
Burada ise hipokalsemi kliniği egemendir
En önemli ve sık nedeni cerrahidir --> Tiroid cerrahisi sırasında yanlışlıkla paratiroidlere zarar verilebiliyor
Hipoparatiroidide görülen tipik biyokimyasal değişiklik bu üçlüdür
Hiperkalsemi ayırıcı tanısı
Hiperkalsemi ile gelen bir vakada ilk değerlendirmemiz gereken şey PTH düzeyidir --> PTH yüksekse bu durum primer hiperparatiroidi lehinedir -->
PTH düşükse maligniteler ve D vit. yüksekliği ile giden tablolar aklımıza gelmelidir
• Hiperkalsemi etyolojisinin belirlenmesinde PTH düzeyi çok
önemlidir.
– PTH düzeyleri primer hiperparatiroidide yüksektir. %99
– Nonparatiroid hiperkalsemide ise PTH düzeyleri düşüktür.
Malignite hiperkalsemisi
• Kalsiyum yüksek
• PTH düşük
• PTHrP yüksek
• Bir çok dokudan ekspresse edilebilir.
• Dokulara spesifik fonk otokrin ve parakrin lokal düzenleyici olarak görev alır.
• Klasik PTH res uyarıcı etkisi vardır. Bu nedenle kemik üzerine etkileri PTH’a benzer.
PTH related peptide
PTH'ın yaptığı değişikliklerin aynısını yapar --> Dolaysıyla PTH düşük saptanır
Hipokalsemi ayırıcı tanısı
PTH ayırıcı tanıda burada da çok önemlidir
• Hipokalsemi etyolojisinin ortaya konmasında PTH önemlidir.
– Total hipoparatiroidi: Çok düşük düzey
Eğer tüm paratiroid bezleri zarar görmüşse hastada çok düşük kalsiyum düzeyleri görürüz
– Parsiyel hipoparatiroidi: Düşük normal düzey.
Eğer paratioid bezlerinden sadece birkaçı zarar görmüşse hastada normalin alt sınırında ya da hafifçe altında kalsiyum düzeyleri görürüz -->
Klinik olarak çok ciddi bir tablo ortaya çıkmaz
PTH normal sınırın alt 1/3'lük kısmındadır
– Psödohipopratiroidi: PTH düzeyi yüksektir.PTH direnci olan vakalarda klinik ve bütün biyokimyasal bulgular
(PTH dışında) tam bir hipoparatiroididir ancak PTH düzeyi yüksektir
D vitamini eksikliğinde : PTHTartar. D vit. eksikliği sekonder hiperparatiroidi nedenidir
D vit. eks varsa kalsiyum biraz düşük ya da normalin alt sınırındadır --> PTH ise buna bağlı olarak yüksektir
53
HİPERKALSEMİ
Ca’un %99’u kemiktedir. İyonize Ca ise albümine bağlı halde taşınır. İhtiyaç halinde kemikten seruma Ca geçer. Bu ihtiyaca ise PTH karar verir.
PTH glandında ve böb Ca reseptörü (CaSR) bulunur. Bu reseptör iyonize Ca’a çok duyarlıdır. İyonize Ca azalır. PTH uyarılır. PTH aktif D vit uyarır ve bağ Ca emilimi artar. Aynı zamanda PTH böbrekten de Ca’un reabsorbsiyonunu uyarır.
lab referans değerini 1 mg/dl aşması
normal 8.5-10.5
hafif hiperkalsemi 10.5-12 (asemp)
orta 12-15 **hosp
ağır >15 (hiperkalsemik kriz) **hosp
PTH bağımlı hiperkalsemide PTH bozukluğu kaynaklı hiperkalsemi gelişir.
PTH ilişkisiz hiperkalsemi nedeninde en sık etken ilaçlardır. 2.’si ise adenomlardır.
PTH >30 ise PTH ilişkili hiperkalsemi
PTH<30 ise PTH ilişkisizdir.
PTH aracılıklı hastalıklar: sporadik (adenom,hiperpl,ca)
MEN1,2a,4
tersiyer hiperparatiroidi
familyal hipokalsiürik hiperkalsemi
maligniteler: humoral hiperkalsemi (PTHrP aracılıklı), lokal osteolizis, maligniteli olgularda ektopik paratiroid bezinin bulunması
vit D aracılıklı, granülomatöz hst
endokrin (tirotoksikoz, adr yet, feo, VIPOMA (verner morrison send)
ilaçlar (tiazid, lityum, vit A, milk alkali send, pth tdv, alüminyum)
diğer: immob, ABY, KBY, renal tx
AKUT HİPERKALSEMİ BULGULAR
flushing, halsizlik, kilo kaybı
PR uzama, QT kısalma, BK, senkop, aritmi
susama, polidipsi, poliüri, noktüri, obstruktif üropatiye bağlı BY, nefrolitiazis, nefrokalsinozis
letarji, konfüzyon, somnolans, koma, hipotoni, reflekslerde azalma, parezi, hipotoni, depresyon, anksiyete, psikoz,
anoreksi, bulantı, karın ağrısı, dispepsi, konstipasyon, pankreatit, peptik ülser, kas zayıflığı, kemiklerde ağrı, anemi
KRONİK HİPERKALSEMİ
halsizlik, PR uzama, QRS genişleme, QT kısalma, BK, HT, valvüler kalsifikasyon, demans, hafıza kaybı, kons azalması, KBY, depresyon, anksiyete, anoreksi, kabızlık, pankreatit, irritabilite, kemiklerde ağrı, kas zayıflığı, myalji, Brown tm, osteoporoz, kondrokalsinoz, osteoitis fibrosa kistika, anemi
istenecek testler: iPTH, fosfor, albumin, kreatinin, 25OHD, 24s idrarda kalsiyum atılımı, GFR
24s idrar Ca<100
üriner Ca klirensi/krea klirensi <0.01
=familyal hipokalsiürik hiperkalsemi
24s idrar Ca>400
üriner Ca kli/krea kli >0.02
= primer hiperparatiroidi
**hiperkalsemili bir olguda serum iPTH düşükse, serum ve idrar protein elektroforezinin yanı sıra PTHrP düzeyine bakılması, akc, karın, iskelet sis görüntülenmesi gerekir
Hiperkalsemi Tedavisi
• Hidrasyon
• Hidrasyon-Diürez
• Antirezorbtif ilaçlar
• Glukokortikoidler
• Hemdiyaliz
Hafif hiperkalsemiler: Etken uzaklaştırılması ve oral hidrasyon
Orta hiperkalsemiler: Hastanın durumuna göre etken uzaklaştırılması, oral hidrasyon, belki hospitalizasyon
Ağır hiperkalsemiler: Kesinlikle hospitalizasyon
İlk kural iv sıvı verilmesidir. Sonra fazla hacim loop diüretiklerle atılır. İşe yaramazsa antirezorbtif ilaçlar ( ör: iv zoledronik asit) verilebilir. Kortizol granülomatöz hastalarda işe yarar. Bu işlemlerin hepsi yararsızsa hemodiyaliz uygulanır.
HİPOKALSEMİ
en sık nedeni PTH kaynaklıdır.
- Cerrahi
- Otoimmün
- Hipomagnezemi: Pth salınımını bozar ve fonksiyonel hipokalsemi yapar.
Diğer nedenler az rastlanır.
Aç kemik sendromu: Yüksek rezorbif uyarıya maruz kalmış kemikte Ca çok azalır. Bu uyarı ortadan kalkınca da kemik hızlı bir şekilde Ca absorbe eder. Ağır hipokalsemi gelişir. Vitamin D ilişkili bozukluklar kolay kolay hipokalsemiye neden olmaz. Çünkü Ca kemikten kompanze edilebilir.
PTH yokluğu, digeorge send, pth gen mut, postcerrahi, yüksek doz radyasyon, vit D yet, malabs, antikonvülzan tdv, hedef organ direnci, iskelete aşırı birikim (osteoblastik malignite, aç kemik send), şelasyon (fosfat, sitrat, EDTA, flor), pankreatit, TŞS
infilt hst, hemokromatozis, sol alkaloz, hipomag, CaSR mut, azalmış 25 ve 1a hidroksilasyon, kc hst, izoniazid, vit D bağlı raşitizm tip 1, onkojenik osteomalazi, sepsis, neonatal hipokalsemi, prematürite, asfiksi, diabetik anne, HIV enf, ilaç, hipomag, YBÜ hst, hiperparatiroidizmli anne
tetani EN BELİRGİN BELİRTİ, parestezi
LATENT TETANİ= chovstek, trousseau (daha spesifik)
serum Ca 7-9 olduğunda ort çıkar
frontal lob ve bazal gang kalsifikasyonu hipoparatiroidizmin tüm formlarında olur, intraserebral kalsifikasyon BT
hipopara kronik hipokalsemi, dijitale dirençli refrakter KKY, yanıtsız hipotans, subkapsüler katarakt, cilt kuru pullu tırnaklar kırılgan, alopesi, dental ve mine hipoplazisi, erişkin dişlerin yokluğu
Bu hastalarda kas iskelet sıkıntısı çoktur.
Trousseau: Karpopedal spazm kaynaklı ebe eli belirtisi Chvostek: Dudakta büzüşme
Eğer hastada;
-trousseau
-chvostek
-EKG bulgusu varsa hastaya parenteral Ca verilir. ( Normalde oral verilir.)
hipoalbuminemide total serum Ca düşük, iyonize Ca normaldir
düzeltilmiş serum Ca: ölçülen serum Ca + (0.8)x(4-serum alb)
akut değ: hipervent send (resp alkaloz), masif kan tx (sitrat), rabdomyalize neden olan travma, TLS, iv fosfat
reversibl hipopara hipomag ile birliktedir
Hipokalsemiye genelde hiperfosfatemi eşlik eder.
hipokalsemi tanı ve tdv: serum alb ile eş zamanlı değerlendirilmelidir,
semp, asemp+EKGde QT uzaması
Ca<7.5
orale rağmen düzelmeyen hst IV
hafif ve Ca>7.5 oral tdv
54
OSTEOPOROZ
düşük kemik kütlesi, kemik dokusunun mikromimarisinin bozulması sonucu kırılabilirlikte artış
kalça kırığı en önemli komp
günlük yaşamda fark edilmeyen mikrokırıklar makrokırıklara neden olur
doruk kemik kütlesi kızlarda 12-13y
erkekte 16-17y
TİP 1: menopoz sonrası, endojen östrojen eks, trabeküler kemik kaybı
TİP 2: yaşa bağlı, senil, kortikal ve trabeküler kemik, her iki cins
sekonder osteoporoz nedenleri:
sigara, immob, düşük Ca, fazla tuz, yetersiz akt, fazla vit A, d vit eks, sık düşme, zayıflık, alkol, KF, ehler danlos, HH, GDH, marfan, homosistinüri, porfiri, osteog imp, gaucher, cushing, DM, turner, kleinefelter, tirotoksikoz, çölyak, gastrik bypass, İBH, malabs, PBS, hemofili, lösemi, lenfoma, MM, oha, talasemi, ankilozan spondilit, RA, SLE, epilepsi, parkinson, inme, amiloidoz, KOAH, AIDS, BY, skolyoz, sarkoidoz, kilo kaybı, antikonvülzan, KT, GnRH, alü, barbitüratlar, antikoag, lityum, MTX, siklosporin, GK, PPI, SSRI
hipogonadizm, menopoz, yaşlanma
OSTEOPOROZ AÇISINDAN TARANMASI GEREKENLER:
>65y
<65y+menopoz
<65y+ risk fak erkek (frajilite kırığı, 3 aydan uzun süre >5 mg prednizolon GK kullanımı, sigara, alkol, düşük BMI <20, kilo kaybı, RA, osteoporozla ilişkili hst öyküsü, osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü, direkt grafilerde kırık varlığı)
<50y ise kadın ve erkekte: +hipogonadizm, erken menopoz, osteoporoz ilişkili hst öyküsü, osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü, sekonder osteop nedenleri
normal +- 1 SD -1 ve üzeri T skoru
düşük kemik kütlesi (osteopeni) -1-2,5 altında T skoru
osteoporoz T<-2,5
ciddi ya da yerleşmiş osteoporoz T<-2,5 veya birden fazla kırık (frajilite kırığı)
55
Osteoporoz tdv
egzersiz, ağırlık taşıyıcı, kas güçlendirici, haftada 3 kez 30 dk
yer çekimine karşı yapılmalı
yüzmenin etkisi yok
sigara östrojeni azaltıyor
postmenopozal 1200 mg Ca alınması önerilir
>1200-1500 mg alınırsa böb taşı, kvs hst, inme riskini arttırabilir
serum 25ohd >30 olmalıdır
farmakolojik tdv:
>50y postmenopozal kadın
frajilite kırığı, kalça, vertebra kırığı
femur boynu, total kalça veya lomber vertebrada T skoru<-2,5 SD
düşük kemik kütlesi (-1-2,5 femur boynu, vertebra) ve FRAX ile 10 yıllık kalça kırığı riskinin >%3 veya 10 yıllık osteoporoz ile ilişkili kırık riskinin >%20 olması veya ek risk etkeni bulunması
kırık olmayan vakalarda oral bifosfanatlar öncelikle tercih edilmeli
tkr kırık iv bifosfanat
ilk basamak ilaçtır
5-10 yıl kullanılmalı
selektif östrojen res mod (SERM) vertebraya etkisi yok
raloksifen meme ca riskini azaltabilir ama VTE riskini arttırır
parathormon 1-34 (teriparatid): kırıklarla seyreden ciddi osteoporoz olguları için tercih edilir
stronsiyum ranelat (frajilite fraktürü olMAYAN)
denosumab (kemik yoğunluğunu da arttırır)
kalsitonin ve HRT ÖNERİLMEZZZZZZZ
MAKROSKOPİK HEMATÜRİ
• Kahverengi veya kırmızı renkte,
• Ağrısız idrar,
• Pıhtı olmamalı,
• İnfeksiyonlarla birliktedir,
• Ataklar arasında mikroskopik hematüri ve proteinüri olabilir.
IgA Nefropatisi
• En sık görülen glomerüler hastalıktır.
(ve en sık görülen nefritik sendrom tablosudur) !!!!!! daha çok nefritik sendromla gelir
• Mezanjial proliferasyon ve yoğun IgA birikimi vardır.
• 20 - 30’ lu yaşlarda sıktır
• E/K: 3:1
• Vakaların %40-50’sinde makroskopik hematüri olur.
• Bakteriyal ve viral ÜSYE ile eşzamanlı veya 1-3 gün içinde hematüri atağı olur. (Hasta nezle oldum 2 gün sonra idrarım koyulaştı diye gelir genellikle ama nezle oldum 15 gün sonra idrarım koyulaştı diye tarif ediyorsa bu PSAGN’dir)
• Sinfarenjitik hematüri de denir.
• Hastaların 1/3’ünde serum IgA düzeyi yükselir (IgA farklı sebeplerle de yükselebildiği için
patognomonik test olarak rutinde kullanmıyoruz. Aynı zamanda IgA nefropatili her hastada yükselmediği için de kullanılmaz) !!!
• Nadiren (<%5) ABY de yapar (kresentik IgA nefropatisi)
• Yıllar içerisinde KBY ile sonlanabilir.
• Sekonder nedenler...HSV, RA, Çölyak Hast., sarkoidoz vb
tanıda immunfloresan inceleme şart
IgA depozitleri ve mezengial proliferasyon var !!!!!!!!!!
B- NEFROTİK SENDROM:
• Proteinüri > 3.5 gr/gün (erişkinlerde)
• Hipoalbuminemi < 3.5 g/dL
• Ödem
• Hiperkolesterolemi
• Lipidüri
• ÖDEM (Göz kapaklarında, genellikle pretibial ödem)
• PROTEİNÜRİ
Nefrotik sendrom nedeni: Membranöz glomerülonefrit (Bazal memb belirgin kalınlaşmalar var, en tipik özelliği) !!!!
Membranöz glomerülopatileri ayırmak için kullandığımız marker: fosfolipaz A2
Nefrotik Sendrom Nedenleri:
minimal lezyon (allerji, atopi, NSAİİ, HL)
FSGS (zenci, HIV, eroin)
MGN (ilaç, HBV, HCV, sıtma, lupus, akc meme gis ca)
MPGN (tip 1de c3-4 düşük, tip 2de c4 normal)
Kriyoglobulinemi (HCV)
Amiloid (myelom, FMF)
DM
Buradaki ödemi ve albumini * azaltmak için kullanacağımız birincil ilaçlar:
ACEİ ve ARB’ler
Hepatik sentezin artışına ikincil olarak arteriyel ve venöz trombozlar nefrotik sendroma eşlik edebilir
56
C- NEFRİTİK SENDROM
• Oligüri,
• Hematüri...eritrosit silendirleri
• Proteinüri...< 3.0 gr/gün
• Ödem
• Hipertansiyon
Eritrosit silendirleri(sabah ilk idrarı aldıktan sonra santrifüj edip dibibdeki çökeltiye bakarak görülebiliyor. Silendir görülüyorsa bu glomerül kaynaklı bir hastalık olduğunun göstergesidir.)
NEFRİTİK SENDROM NEDENLERİ:
PSGN (farenjit, impetigo)
postenf
endokardit (kardiak üfürüm)
abse
shunt (hidrosefali)
IgA nefropatisi (ÜSYE ve gis enf)
SLE
Nefrotik - Nefritik Sendrom Ayırıcı Tanısı
Nefrotik - sendromda çok yoğun anazarka tarzı ödemle gelir hasta.
nefritik sendromda hematüri ve eritrosit silendirleri ve başlangıç ani
D- HIZLI İLERLEYİCİ GLOMERÜLONEFRİT (RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS - RPGN)
• Günler ve haftalar içinde böbrek yetmezliği
• Proteinüri < 3.0 gr/gün
• Hematüri...eritrosit silendirleri
• Vaskülit bulguları olabilir - > karın ağrısı, kilo kaybı, ateş, halsizlik
• Hastanın kreatini 1 iken ertesi gün 2, ertesi gün 2,5 gibi hızlıca artıp aniden anürik hale gelebilir. Acil müdahale edilmesi gereken bir durumdur.
RPGN - PULMONORENAL SENDROM
• Akciğerde infiltrasyon
• Hemoptizi
• BUN ve Kreatinin düzeylerinde yükselme
• Genellikle ABY
• Hematüri, proteinüri
• Hastada pnömoni öyküsü olabilir.
kalıcı skleroz
vaskülit ve kreatinin ani yükselmesi
ACİL TDV
RPGN NEDENLERİ
goodpasture
vaskülit (wegener c-anca, mikroskobik PAN, pauciimmun GN)
immun kompleks (SLE, PSGN, IgA-HSV, endokardit)
E- KRONİK GLOMERÜLONEFRİT
• Çoğu GN tipi uzun yıllar sonra KBY ile sonlanabilir.
• Başlangıçta semp vermezse veya teşhis edilemezlerse hastalar bize HT, proteinüri ve böb yet tablosunda başvurabilir.
• Böb boyutları simetrik olarak küçülmüştür(bx ile tanı koyulamaz bu nedenle)
• Böbrek bx bu hastalarda tehlikeli olabilir (fibrotik olduğu ve kreatin düzeyleri çok yüksek olduğu için kanamaya meyillilerdir. Bu nedenle bx yapılmaz)
• Eğer yapılırsa da çoğu kez belli bir hastalık için tanısal değildir
II- ASEMPTOMATİK:
• Proteinüri......150 mg ile 3 gr arasında
• Hematüri.......> 2 eritrosit (büyük büyütmede)
• Mikroskopik hematüri
• Dismorfik eritrositler
.DİSMORFİK (glomerüllerde hasar var. Bu nedenle glomerülden süzülürken eritrositler kırılıp hasarlanıyor)
• B.İZOMORFİK (hasar görmemiş ve tamamen normal yapıda)
GLOMERÜLER HASTALIKLARIN TEDAVİSİ
A- Genel destek tdv
B- Hastalığa yönelik ims tedavi ve plazma değişimi (exchange) (Bunun için böb biyopsisi şart)
Böbrek biyopsisi endikasyonları:
• Erişkinlerdeki nefrotik send
• Çocuklarda steroid tdv dirençli nefrotik sendrom (çocuk nefrotik send kliniğiyle geldiyse minimal değ hastalığı kabul edilir)
• RPGN
• Lupus: Nefrit tipi saptamada
• >1.0 gr/gün proteinüri ve aktif idrar sedimenti
• Persistan veya rekürren hematüri atakları
• Nedeni aydınlatılamayan ABY
• Renal transplant hastalarında: Akut rejeksiyon vb için
• Böbrek yet olan hastalarda böb boyutu normalse ve neden aydınlatılamamışsa
Böbrek biyopsisi kontrendikasyonları:
Mutlak:
• Kontrol edilemeyen kanama boz,
• Kooperasyon kurulamayan hastalar,(hastaya nefesini tutturup yapıyoruz
biyopsiyi. Koopere olmayan hastada yapılamaz o yüzden)
• Ciddi hipertansiyon,
Göreceli:
• < 9 cm böbrekler,
• Ciddi obesite,
• Bx alanında tümör, kist
• Piyelonefrit, abse
• Hidronefroz
• Ciddi hipertansiyon(kanama olasılığı yüksektir o yüzden önce tansiyonu kontrol altına almak gerekir.)
Böbrek bx komplikasyonları:
• Kanama:
• Mikroskopik hematüri %100> EN SIK görülen !!!!!!!!!!!!!!!!!
• Gross hematüri %5-9> aşikar
• Perinefrik hematom
• Radyolojik olarak görülen %91
• Klinik olarak aşikar %1-20 (ağrıya sebep olabilir)
• Kan tx ihtiyacı %0.1-3
• Cerrahi girişim <%0.2
• AV fistül
• Radyolojik olarak saptanan %18
• Cerrahi-radyolojik girişim %1
• Komşu organ yaralanması ve pnömotoraks: Nadiren
• Kanser yayılımı: Vaka raporu tarzında
• DIC: Vaka raporu tarzında
• Nefrektomi: 1/2000-1/5000
• Ölüm: <%0.1
Biyopsi yapıldıktan sonra 15-30 dakıkada
bir tansiyon ölçümü yapılır, hastanın sırt
üstü yatması istenir ve çok kımıldamaması gerekir. Tansiyonunda
düşme varsa hemen, yine tansiyonu normal öneme seyrediyorsa 4 saatte
bir hemogramına bakılır. Hemogramda aras INR, aPTT, kanama
zamanı bakılması çok kıymetlidir.
ödem tdv: loop diüretik (furosemid), tuz kısıtlaması, UF,
proteinüri tdv: ACEİ (ef vk blokajı), dipridamol (af vd azaltır), BFT yakından izlenmeli
hipopro tdv: tartışmalı
koag tdv: nefrotik sendrom, serum alb<2,5 ise proflaktik heparin 2x5000 sc
PTE varsa kumadin
hiperlipidemi tdv: HMGCOA redüktaz inh, statin
enf: ab ama nonnefrotoksik
HT tdv: tuz ve su kısıtlaması, diüretik, ACEİ, proteinüri> 1 gr/ BY varsa hedef KB 125/75
dializ: BUN>100, kr>10, hiperpot, met asidoz, üremik akc-perikardit-ensef, kanama, KY
B- İMMUNOSUPRESİF TEDAVİ VE PLAZMA EXCHANGE
• Her GN hastaya uygulanmaz: Örneğin poststreptokoksik GN
• Aktif kresent formasyonu varsa veya Tip IV Lupus nefriti vb ise uygulanabilir. !!!!!!!!
• Kortikosteroidler, siklofosfamid
57
GLOMERÜLER HASTALIKLARDA TANI
RENAL HASAR NEDENLERİ
• Effektif dolaşan arteriyel volüm yetersizliği
• Ana vasküler yapılar, küçük damarlar ve glomerülleri etkileyen nedenler
• Tübülointersitisyel nedenler
• Final tübüler sıvı (idrar) vücut dışına atılmasına engel olan nedenler
PROTEİNURİ
• Fizyolojik proteinüri erişkinlerde ≤150 mg/gün
• 20-30 mg albumin
10-20 mg düşük mol ağırlıklı proteinler
40-90 mg Tamm Horsfall proteini (üromodülin) ve diğerleri
• Yüksek albumin atılımı (Mikroalbuminüri)- > ***proteinüriden daha önce meydana gelir
• diyabetik nefropati ve kvs risk değerlendirilmesinde-hipertansiflerde
• 30-300 mg/gün
• albumin/kreatinin = 0,03-0,3
• Overt proteinüri (aşikar proteinüri, çok yüksek albumin atılımı) (Makroalbuminüri)
• Albumin atılımının >300 mg/gün
• İzole proteinüri: Hematüri veya GFH’de azalma olmaksızın proteinüri
• Ortostatik proteinüri: (<1-2 g/gün) (30 yaş üzerinde sık görülmez, adolesanlarda %2-5+) gece yattıktan sonra idrarda <150 mg, gündür >2 gr proteinüri
• Glomerüler proteinüri:
• Albumin gibi makromoleküllerin filtrasyon bariyerini geçmesiyle oluşur
(miktar değişken, genellikle nefrotik)
• Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri:
• İdrara geçen düşük mol ağırlıklı proteinlerin (hafif zincir, RBP, B2-mikroglobulin..) bir tübüler hastalık nedeniyle prox tubuler reabsorb bozulduğu ya da glomerüler hastalık nedeniyle idrara geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (<3gr/gün)
• Taşma proteinürisi: Dolaşımda artmış proteinlerin ultrafiltrata geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (Miktar değişken, nefrotik olabilir)
• Hafif zincir (MM), lizozim (AML), myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (intravasküler hemoliz)
• Post-renal proteinüri: İYE’nin seyri sırasında görülebilen genellikle lökositürinin eşlik ettiği non-albumin proteinüridir (<1 gr/gün)
• İdrarda hem alb hem de total pro ölçülmesi proteinürinin türünün saptanmasına yardımcı olabilir
• İdrarda [alb] / [pro] > 0,4 ise ağırlıklı olarak glomerüler proteinüri
SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER
• Standart idrar tetkik çubukları:
• Non-albumin proteinlere insensitif !!!!!
• Negatif
• Eser- 15-30 mg/dl
• 1+ 30-100
• 2+ 100-300
• 3+ 300-1000
• 4+ >1000 mg/dL
• Yalancı pozitiflik: İV iyotlu kontrast madde kullanıldıktan sonra (24 saat beklenmeli), alkali idrar (ph>8), AĞIR hematüri ve lokal antiseptiklerin kullanıldığı durumlarda
Sülfosalisilik asit (SSA) testi: İdrardaki tüm pro saptar ve duyarlılığı 5-10mg/dl’dir
• İdrar çubuğu negatif, SSA pozitif ise non-albumin proteinüri akla gelmeli !!!!!!!
• 1 ölçü idrar supernatantı + 3 ölçü SSA (%3) karıştırılır ve bulanıklık derecelendirilir
• 0-----bulanıklık yok
• Eser-hafif bulanıklık (1-10 mg/dl)
• 1+--arkasından yazı okunabilen bulanıklık (15-30 mg/dl)
• 2+--presipitat oluşmadan beyaz bulutlanma (40-100 mg/dl)
• 3+--belirgin presipitatla yoğun beyaz bulutlanma (150-300 mg/dl)
• 4+--çökelti oluşması (500 mg/dl)
• Kantitatif Yöntemler
.• 24 s idrarda turbidimetrik yöntemle:
• ALTIN STANDART yöntemdir !!!!!!!!!!!!
• Zahmetlidir
• <50 y kadında 24 sa kreatinin atılımı 15-20 mg/kg, erkekte 20-25 mg/kg
• >50-90 y günlük kreatinin atılımı %50 daha az
• Protein / Kreatinin
• Albumin / Kreatinin
***sabah ilk idrarın pro miktarı çok fazla bu yüzden ilk idrar tuvalete yapılır, 2.gün kaba yapılır
MİKROSKOBİK HEMATÜRİ
• BÜYÜK BÜYÜTME ALANINDA
>2 ERİTROSİT OLMASI (3000 rpm’ de 5 dk santrifüj edilmiş idrar sedimentinde)
• %5’den fazlası akantositse veya eritrosit silendirleri varsa veya proteinüri eşlik ediyorsa glomerüler orjin
• Glomerüler hematüriye çoğunlukla albuminüri de eşlik eder
• (NŞ’ da günde 1 gr albumin ultrafiltrata geçer)
• GODET BIRAKAN ÖDEM
• NS, KY VEYA SİROZ
• PERİORBİTAL ÖDEM
• TIRNAK YATAKLARINDA BEYAZ ÇİZGİLER (Muehrcke çizgileri)
• KSANTELASMA-> hiperlip sekonder
• AC BULGULARI....RENOPULMONER SENDROMLAR
• HT
• PALPABLE PURPURA (VASKÜLİTLER, SLE, KRYOGLOBULİNEMİ VEYA ENDOKARDİT)
Klasik yolak akt: C3, C4 ve CH50 düşük
•Lupus nefriti (Özellikle Sınıf IV) •Kryoglobulinemi
•MPGN Tip 1
Alternatif yolak akt: +C3 nefritik faktör (Dense deposit hst. (MPGN Tip2))
C3 düşük, C4 NORMAL, CH50 düşük
•PSGN
•Diğer inf sekonder GN
•HUS
•Ateroembolik hst.
Azalmış komplemen sentezi:
Edinsel
•Hepatik hst.
•Malnutrisyon
Herediter
C2 veya C4 eksikliği
-Faktör H eksikliği
•Lupus nefriti
•Familiyal HUS
•Dense deposit hst.
USG
• 2 BÖB VARLIĞINI GÖSTERMEK OBSTRÜKSİYONU VE ANATOMİK SORUNLARI EKARTE ETMEK
• BÖB BOYUTLARINI DEĞERLENDİRMEK: BÖB BOYUTLARI GENELLİKLE NORMALDİR
• BÜYÜK BÖB >14cm): DİYABETİK NEFROTİK SENDROMDA, AMİLOİDDE VECİDDİ AKUT GN’DE GÖRÜLEBİLİR
• küçük BÖBREKLER (<9 cm): ŞİDDETLİ KRONİK HASAR, RENAL BX VE AGRESSİF İMMUNSUPRESSİF TEDAVİ GEREKLİLİĞİNİ TARTIŞMALI HALE GETİRİR
• RENAL BİYOPSİ:
• Erişkinde NS (>3,5 gr/gün)
• ABH: (ATN, obs ve renal perf boz dışlandıysa)
• Sistemik hast ve renal disfonk varlığı (küçük damar vaskülitleri, anti-GBM hast, SLE ve atipik özelliklerin olduğu diyabetik hastalar)
• Non- nefrotik proteinüri (genellikle >1gr/gün ise yapılabilir)
• Etiyolojisi aydınlatılamamış kronik renal disfonk (EĞER kanama riskinin az olduğu, 9,5-10 cm boyutlarında
böb ve genç hasta böbrek nakli olacak ise o zaman biyopsi yapılabilir.)
• Böbrek nakli sonrası greft disfonk (infeksiyon, obs ve toksisite ekarte edilmişse)
• RENAL BİYOPSİ İÇİN DEĞERLENDİRME:
• Görüntüleme: 2 normal boyutta böb ve obs bulgusu
• Diyastolik KB < 95 mmHg
• Steril idrar
• Koagülasyon boz olmaması
aPTT, PTZ ve kanama zamanı normal
kolun ön yüzüne kesi atılır.
7 gün öncesinde antiagren veya varfarinin kesilmesi
24 saat öncesinde NSAİİ ve heparinin
kesilmesi
Trombosit >100.000/mm3
58
• Non-nefrotik proteinüri: <3,5 gr/24 sa
Anlık idrarda pro-kreatinin < 3 gr/gr
• Nefrotik proteinüri : Glomerüler hst. bulgusu ≥3,5 g/24 sa
Anlık idrarda protein/kreatinin ≥3 gr/gr
PERSİSTAN NON-NEFROTİK PROTEİNÜRİ
• Genellikle sebep bir glomerüler hast
• <1g/gün, GFR korunmuş, genellikle bx önerilmez, izlemde tutulur
• Tartışmalı olmakla birlikte >1g/gün’ü geçerse ve RAS inh rağmen devam ederse renal bx önerilir
primer GN
sekonder GN
nefron kaybına sekonder FSGS (2.): %50den fazla nefron kaybı ve diğer nefronlarda meydana gelen hiperperfüzyon, glomerüloskleroz
kronik non glomerüler böb hst
kısmi ya da tam remisyona girmiş primer ya da sekonder glomerülopatilerin geç dönemleri, obezite ilişkili glomerülopati
Glomerüler Hastalıklar: Klinik Prezantasyon Şekilleri
Nefritik Sendrom
•Oligüri
•Eritrosit silendirleri, hematüri
•Ödem
•Hipertansiyon
•Ani başlangıç ve kendini sınırlandırma eğilimi
Nefrotik Sendrom
Proteinüri (>3.5 gr/gün)
Hipoalbuminemi(<3.5 g/dl)
Ödem
Hiperkolesterolemi
Lipidüri
Asemptomatik İdrar Bulguları
•150 mg-3 gr/gün proteinüri •Mikroskopik hematüri
**KB ve JVP nefritikte yüksek
nefrotik: MLH, MGN
nefritik: ADPGN, kresentrik GN
proteinüri ana mekanizması imm bozukluk
Minimal Değişiklik Hastalığı: MDH (Nil Hastalığı-Lipoid Nefroz)
• Çocuklarda sık
• <10y %90
• Erişkin%15-20
• Erkeklerde sık
• Ani başlangıçlı NS
• Öncesinde ÜSYE sık
• Hematüri % 10-30
• Atopiklerde sık -
• IgA ve IgE düzeyleri yüksek olabilir
• Komplemenler normal !!!!!!
• Selektif proteinüri
• Tromboz riski yüksek - hipoalb dolayı
• ABY eşlik edebilir
• MLH SEKONDER NEDENLER
• Hodgkin hastalığı
• Lösemi
• NSAI ilaçlar, altın
• Lityum, interferon
• Viral ve parazitik inf.
• Allerjik olaylar
• Maligniteler
MLH HİSTOPATOLOJİ
• IM: Normal veya minimal değ
• IF: İmmün depolanma yok veya minimal
• EM: Epitelyal hüc ayaksı çıkıntılarında füzyon, silinme
B ve T hüc disfonk, glomerüler permeab fak, IL-13
prognoz iyi
spn remisyon %50
SDBY %5, erişkinde daha fazla
Fokal Segmental Glomerüloskleroz: FSGS
• Genç erişkinlerde sık % 15-25
• % 60-75 nefrotik sendrom
• % 30 non-nefrotik proteinüri
• Hipertansiyon % 45-65
• GFH azalması % 25-50
• Hematüri % 30-50
• Ailesel formlarının tedaviye yanıtı kötüdür
• CIC (% 10-30)
• Nonselektif proteinüri
• Komplemenlar normal
• Tübüler bozuklukları
• Piyüri
• Lenfositüri
• Glikozüri
• Aminoasidüri
• Fosfatüri
** fokal segmental tut olduğu için bx normal çıkabilir
** primer FSGS nefrotik, sekonder nefritik
• Sekonder FSGS:
• Sıklıkla non-nefrotik proteinüri+
• AIDS (HIVAN)
• Eroin alışkanlığı
• NSAI ilaçlar, IFN, siklosporin, pamidronat
• Morbid obezite
• Orak hüc anemi
• Veziko-üreteral reflü
• Renal hipoplazi
• FSGS HİSTOPATOLOJİ
• IM: Glomerüllerin %50’sinden azında
• IF: Yok ya da az miktarda düzensiz IgM ve C3
• EM: Ayaksı çıkıntılarda düzleşme
• Histolojik varyantlar:
• Klasik FSGS
• Kollapsla seyreden varyant
• Tip varyantı
• Perihiler varyant
• Sellüler varyant
patogenezde suPAR+, TGFB, HLA
**10 y renal sk %25-50, spn remisyon nadir :(, tdv yanıtı kötü, progresif seyir, tx sonra nüks sık %20-30, %50 greft kaybı
Membranöz Nefropati: MN
* EN SIK
• Erişkinlerde sık
• Şiddetli proteinüri
• % 10-20 selektif
• Mikroskobik hematüri
• Komplemen düzeyi normal --
• %75 primer (idiopatik) um
• Pik insidans 40-50 yaş, % 25
• % 80-90 nefrotik sendromla seyreder
• % 10-20 non-nefrotik proteinüri +
• Hipertansiyon %30
• GFH normal veya hafif azalmış (%30)
• Trombotik olaylar sık
Primer (İdiyopatik) MN:
• Hastaların çoğunda (%70-80) podositlerde bulunan fosfolipaz A2
res karşı antikor (PLA2R) saptanır!!!!!!
Sekonder MN:
• Maligniteler
• Otoimmun hastalıklar (SLE..)
• Hepatit B ve C
• Altın, D-penisilamin, kaptopril, NSAİİ
• Tiroidit
HİSTOPATOLOJİ
• IM: GBM’ da diffüz kalınlaşma
• IF: GBM boyunca granüler tarzda IgG
saptanır
• EM: GBM’ nin dış tarafında subepitelial elektron dense depozit birikimi
• Ayaksı çıkıntılarda düzleşme
• Depozitler arasından GBM’ nin ekspansiyonu (spike)
• GBM ile çevrelenmiş immun depozit
patogenez immun komp hst, HLADR2-3, PLA2R Ab pozitifliği
10 y renal sk %65-75
1/3 tam remisyon
1/3 progresif seyir
1/3 hastalıklı seyir
Membranoproliferatif GN: MPGN
• Çocuk ve genç erişkinde sık
• % 10-15
• %25 akut GN
• Proteinüri non-selektif
• Hipertansiyon+ !!
• Hematüri tipik !!
• GFH azalması % 50
• % 25 asemp idrar anormalliği
• Hipokomplementemi
• C3 ve /veya C4↓ (%75-80)
• Persistan düşüklük
• C4 nefritik faktör
• C3 nefritik faktör
• Tip I: C3 ve C4 düşük, C4 nefritik faktör+
• Tip II (Dense deposit hst.): C3 düşük ve C4 normal, C3 nefritik faktör+
• Tip III
• İmmunkompleks mediated MPGN
• Komplemen mediated MPGN
ETİYOLOJİK SINIFLAMA:
• İmmunkompleks mediated MPGN:
• Hepatit C ve B, endokardit, fungal infeksiyonlar, şistozoma, ekinokok..
• Otoimmun hastalıklar
• (SLE, Sjögren ve RA)
• Monoklonal gammopatiler
• Maligniteler
• Komplemen mediated MPGN:
• Dense depozit hast. (DDD)
• C3GN
• Esansiyel mikst kriyoglobulinemi
• Maligniteler
• IM:
• Mezangial hipersellülarite !!
• Endokapiller proliferasyon !!
• Glomerüler kapiller duvarlarda çift kontur görünümü !!
• GBM da kalınlaşma (immunkompleksler ya da kompleman faktörlerinin birikimi)
• IF/EM:
• Dense depozitler ve/veya C3 birikimi
1/3 tam remisyon
1/3 alevlenmeli seyir
1/3 progresif seyir
10y renal survi %60-70
nefrotiklerde %40
nonnefrotiklerde %80-90
tip 2 daha kötüdür !!!
59
NEFRİTİK SENDROM:
• Glomerüler inflamasyon
• Ani başlangıçlı
• GFH’de azalma
• Oligüri
• Ödem
• Hipertansiyon
• Kendini sınırlandırma eğilimi
• Non-nefrotik proteinüri
• Aktif idrar sedimenti
• Hematüri
• Akantosit
• Eritrosit silendirleri
• Mikst silendirler
Akut Glomerülonefrit (Nefritik Sendrom) Nedenleri:
İnfeksiyöz nedenler
•Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
•Diğer postinfeksiyöz glomerülonefritler
İnfektif endokardit
Stafilokok sepsisi (şant nefriti)
Pnömokoksik pnömoni
-Meningokoksemi, Tifo, Sekonder sfiliz
Akut viral infeksiyonlar (CMV, EBV, varisella, HBV, koksaki)
Mikoplazma, Trişinoz, Toksoplazma, Falsiparum malarya
**PSGN üsyeden 2-3 hf sonradır
AKUT POSTSTREPTOKOKSİK GLOMERÜLONEFRİT: APSGN
• EpidemEiyoloji:
• Erkeklerde daha sık (2:1)
• Sıklıkla 2-14 yaş arası çocukları etkiler
• Grup A Streptococcus pyogenes’in nefritojenik suşları: ne e
• M tip 47,49,55 ve 57 (impetigoya yol açmış) • Tip 1, 2, 4, ve 12 (ÜSYE’ye yol açmış)
• Epidemiler sırasında, boğaz infeksiyonundan sonra %5, cilt enfeksiyonundan sonra %25’e kadar çıkabilen olasılıkla nefrit gelişebilir.
IgA nefriti ise eş zamanlı
İnfeksiyon dışı nedenler
•Sistemik hastalıklar
Sistemik lupus eritemotosiz
Henoch-Schönlein purpurası
Alport sendromu
Nekrotizan vaskülitler
Goodpasture sendromu
•Primer glomerüler hastalıklar
IgA nefropatisi
Mezangial proliferatif glomerülonefrit
Membranoproliferatif glomerülonefrit
AKUT POSTSTREPTOKOKSİK GLOMERÜLONEFRİT: APSGN
• Erkeklerde daha sık (2:1)
• Sıklıkla 2-14 y arası çocukları etkiler
• Grup A Streptococcus pyogenes’in nefritojenik suşları• Tip 1, 2, 4, ve 12 (ÜSYE’ye yol açmış)
• boğaz enf sonra %5, cilt enf sonra %25’e kadar çıkabilen olasılıkla nefrit gelişebilir.
2 nefritojenik streptokok antijeni saptanmıştır:
• Nefrit ilişkili plasmin reseptörü (NAPLr)
• Gliseraldehit-3-fosfat dehidrogenaz (GAPDH)
• Streptokokal pirojenik eksotoksin B (SPEB) ve bunun daha immunojenik prekürsoru Zimojen
• Antijenemi ve dolaşan immun kompleks oluşumuna yol açan persistan streptokok enf
• Bu immun kompleksler subendotelyal ve mesangial bölgede toplanır, inflamatuar kaskadı, komplemen akt ve nötrofil-monosit-makrofaj kemotaksisini başlatır.
Işık mikroskopisinde:
• Diffüz endokapiller proliferasyon
• Mesangiyal proliferasyon
• Endotelyal proliferasyon
• Glomerüllerde yoğun nötrofil birikimi (eksudatif glomerülonefrit)
• İFM’de:
• C3 depolanması (%100)
• IgG depolanması (%62)
• IgM depolanması (%76)
• Properdin ve C5b-C9 kompleksi depolanması (%85)
• EM’de:
• Subepiteliyal hörgüçler
• Öyküde streptokok enf
• Cilt enf sonra haftalar
• Boğaz enf sonra 2 hafta
• Hipertansiyon (%80)
• Ödem (%80-90)...hastaların %60’ında ana yakınmadır.
• Primer sodyum retansiyonu HT ve ödem gelişimine neden olur>
• Hematüri (%100)
• Makroskopik hematüri (%30)
• Nefrotik send bulguları çocuklarda %2, erişkinlerde %20 görülebilir.
• RPGN-Kresent oluşumu hastaların %1’inden azında görülür.
• ASO ve anti-DNAse B titrelerinde yükseklik
• C3 düşüklüğü (hastalığın ilk haftasında %90 görülür, genellikle 2 ay içinde normale döner.) !!!
Tedavi ve Progno&z:
• Böbrek biyopsisi nadiren gerekir.
• Hipokomp düzelmeyen, makroskobik hematüri tekrarlayan, proteinüride ilerleyici artış ve böbrek fonk ilerleyici bozulma olan olgularda biyopsi yapılmalıdır.
Herhangi bir residüel streptokok enf varsa tedavi edilmelidir.
Hipervolemi tedavisi için, sıvı sodyum kısıtlaması ve loop diüretikleri
• HT tedavisi (oral KKB)
• Erişkinlerde %25-30 diyaliz gerekebilir.
• Kendini sınırlayan bir hastalıktır.
• Çocuklarda prognoz iyidir.
• Erişkinlerde, komplikasyonlarla (böbrek yetmezliği, KKY, nefrotik send ve mortalite) seyretme olasılığı daha yüksektir.
• Kresent oluşumuyla seyreden olgular dışında tedavide İMS tedavinin yeri yoktur. ******* !!!!!!
diyet, tuz kısıtlaması, altta yatan hst tdv
IgA NEFROPATİSİ (BERGER NEFRİTİ)
IgA’nın diffüz mezangial birikimiyle karakterize bir mesangial
prolif glomerülonefrittir
Bx örneklerinde en sık saptanan glomerülonefrittir
• Henoch-Schönlein purpurası (HSP), IgAN’den böbrek dışında da olan organ tutulumlarıyla ayrılır (GİS, eklemler, cilt)
• Her tip glomerüler hastalık prezentasyon formuyla ortaya çıkabilir.
• Hastalık her yaş grubundan bireyi etkilemekle beraber, insidansı ikinci
ve üçüncü dekatta pik yapar.
• Erkeklerde daha sık, siyah ırkta ise daha az görülür.
• Ailesel formları tanımlanmıştır ve bu olgularda prognoz sporadik olanlardan daha kötüdür.
• Sıklıkla idiyopatik olmakla beraber, çeşitli hastalıklara bağlı sekonder
IgA nefropatisi gelişebilir.
• Sekonder olguların çoğu subklinik seyreder. !!!!!!!!
Ankilozan spondilit Romatoid Artrit Reitter Sendromu Uveit
Bildirilmiş
Behçet hst. Takayasu arteriti Myastenia gravis
Çöliak hst.
Alkolik kc hst Non-alkolik siroz Şistozomal kc hst
Sarkoidoz
Ülseratif kolit
Crohn hst Whipple hst
Pulmoner hemosiderozis
Dermatitis herpetiformis
Malignite
IgA monoklonal gammopatisi
Bronşial karsinom Renal karsinom Larinks karsinom Mycozis fungoides Sezary sendromu
İnfeksiyonlar
HİV, HepB
Brusellosis
Lepra
Diğer
Wiskott-Aldrich S.
• Spesifik bir antijen varlığı gösterilememiştir
• Plasma hücrelerinde O-glikozilasyon defekti
• Plasma hücrelerinin mukozal alanlardan sistemik alanlara geçmesi
• Dolaşımda zayıf galaktozile IgA1 O-glikoformların artması ve bunlara karşı otoantikorlar oluşması
• Mesangial immunkompleks birikimlerinin oluşması
• Mesangial hücre proliferasyonu ve matrix artışı
• Makroskopik hematüri atakları
• %40-50+
• En sık hayatın 2.dekatında görülür.
• Renk kırmızıdan çok kahverengidir, pıhtı görülmesi beklenmez.
• Genellikle ÜSYE nadiren de GİS enf bulgularının ortaya çıkmasından 24 saat sonra hematüri başlar (sinfarenjitik hematüri).
• Birkaç gün içinde kendiliğinden geçer.
• Yoğun hematüri dönemleri ABH’ya yol açabilir.
• Asemptomatik hematüri ve proteinüri
• Proteinüri ve nefrotik sendrom
• ABH
• Kresentik IgAN
• Ağır hematüri atağı sırasında tübüllerin tıkanmasına bağlı ABH
• Kronik IgAN zemininde diğer akut alevlenme sebeplerinin olması
• KBH
• İFM’de Diffüz mezangial IgA depolanması karakteristiktir.
• %90 C3 depolanmasıyla birlikte
• %40 IgG depolanması
• %40 IgM depolanması
• Kapiller looplar boyunca IgA depolanması HSP’de+ ve kötü prognoz göstergesi
• C5b-9 + liği, alternatif yolak komplemen aktivasyonu+
• Işık Mikroskopisi:
• Glomerüler değişiklikler, mezangiyal hipersellülarite, kresentler, inflamatuar değişiklikler ...........
• KÖTÜ PROGNOZ GÖSTERGELERİ: !!!!!!!!!!!!
• HT, GFH kaybı, proteinürinin şiddeti, sigara, hiperürisemi, obezite, artan yaş ve semp uzun süredir olması
• Mezangiyal aşırı hipersellülarite, endokapiller proliferasyon, segmental glomerüloskleroz, tübüler atrofi, interstisyel fibrozis, kapiller looplarda IgA depolanması, kresent varlığı
• İYİ PROGNOZ GÖSTERGELERİ:
• Tekrarlayan makroskopik hematüri atakları
• PROGNOZA ETKİSİ OLMAYAN GÖSTERGELER:
• Cinsiyet
• Serum IgA düzeyi
• IgA depolanmasının yoğunluğu
• DESTEKLEYİCİ TEDAVİ:
• ACE İNHİBİTÖRLERİ
• KB’nin düşürülmesi
• İMMÜNSUPRESSİF TEDAVİ:
• KORTİKOSTEROİD
• SİKLOFOSFAMİD
• AZATİOPRİN
• MMF
• SİKLOSPORİN
HIZLI İLERLEYEN GLOMERÜLONEFRİT (RPGN)
• Akut ve ciddi glomerüler hasar söz konusudur.
• Sistemik immun bir hastalığın bileşeni olarak renal hasar söz konusudur.
• Kendini sınırlandırmayan, ilerleyici bir nefritik sendrom tablosu oluşur.
• Günler, haftalar içinde böb yetmezliğine yol açar.
• Üremik acil durumlar gelişebilir.
• Tedavi edilmezse son dönem böb yetmezliğine yol açar.
• Histopatolojik bulgu kresentik glomerülonefrittir. !!!!!! AĞIR İMS TDV GEREKLİDİR
• Segmental nekroz
• Fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit
Anti-GBM Hastalığı (Tip 1)
Akciğer hemorajisi
Anti-GBM+, nadiren ANCA+
Vaskülitler (Tip 3)
•Wegener granülomatozu
Üst ve alt solunum yolu tutulumu
Sitoplazmik ANCA+ (c-ANCA)
•Mikroskopik polianjiitis
Multisistem tutulum
Perinükleer ANCA+(p-ANCA)
•Pauci-immun kresentik GN
Sadece renal tutulum
Perinükleer ANCA+(p-ANCA)
İmmunkompleks Hastalığı (Tip 2)
•SLE
Multisistemik diğer bulgular
ANA+, Anti-DsDNA+, C3 ve C4 düşük
•APSGN
Faranjit ya da impetigo
Yüksek ASO titresi, streptozim antikor+, C3 düşük ve C4 normal
•IgAN; HSP
Cilt döküntüsü, karın ağrısı
Serum IgA yüksekliği (%30), C3 ve C4 normal
Endokardit
Üfürüm, bakteriemi bulguları
Kan kültürü, nadiren ANCA, C3 düşük, C4 normal
ANTİ-GBM HASTALIĞI VE GOODPASTURE
HASTALIĞI
Çok nadir, Kresentler aynı yaş !!!!!!
• Kresentik GN yaklaşık % 10-20’sinden sorumludur.
• Seyrek görülen bir hastalık olup, YILLIK İNSİDANS MİLYONDA 1.
• GBM’nin yapısındaki tip 4 kollajenin α3 zincirinin non-kollajenöz bölgesine karşı oluşan IgG yapısında dolaşan antikorların yol açtığı bir hastalıktır.
• Çevresel ve genetik faktörler predispozan olabilir.
• Bu antikorlar GBM’ da inflamatuvar bir hasara yol açar, GBM parçalanır ve
kresentik bir glomerülonefrit oluşur.
• Anti-GBM antikorları pulmoner kapiller bazal membran ile çapraz reaksiyona girer ve orada hasara yol açarsa pulmoner hemoraji ve hemoptizi gelişir.
• Pulmoner hemoraji olguların yaklaşık % 60’ında görülür.
• Sigara içme ve uzun süre uçucu hidrokarbonlara maruz kalma pulmoner hemoraji riskini arttırır.
*** AĞIR İMS TDV GEREKTİRİR
• KLİNİK:
• AKCİĞER HEMORAJİSİ:
• Öksürük, hemoptizi, demir eks, efor dispnesi
• İzole akc tutulumu da olabilir.
• Hayatı tehdit edici derecede olabilir.
• GLOMERÜLONEFRİT:
• Hematüri...hızla oligoanüri gelişip gözden kaçabilir.
• Hastaların %40’ında akc hemorajisi olmadan gelişebilir.
• Renal fonk bozukluğu hızla ve ciddi derecede gelişir.
• İdrar incelemesinde hematüri, proteinüri, aktif idrar sedimenti görülür. • USG’de böbrek boyutları normal ya da artmış olabilir.
• Dolaşan IgG anti-GBM antikorları hemen daima mevcuttur. Antikor titresi nefritin ciddiyetiyle koreledir. Tedaviye yanıt ve relapslar antikor titresiyle izlenebilir.
• RENAL BİYOPSİ: Diagnostik ve prognostik önemi vardır.
• Diffüz proliferatif glomerülonefrit
• Nekroz
• Kresent oluşumu
• Glomerüloskleroz
• Tübüler kayıp
İmmun Histoloji: Ciddi glomerüler inflamasyon ile birlikte GBM boyunca lineer Ig depolanması patognomoniktir.
• Genellikle IgG,% 10-15 IgA veya IgM, nadiren tek başına IgA
• Lineer C3 depolanması %75+
• TEDAVİ:
• İrreverzibl renal hasar ve pul hemoraji gelişimini önlemek için hızlı tedavi
• Dolaşımdaki anti-GBM antikorlarını temizlemek için plazmaferez
• Antikor yapımını azaltmak için siklofosfamid ve kortikosteroidler ile yoğun immünsüpresif tdv
• Tedaviye başlandığı sırada serum kreatinin düzeyi 5,5-6,5 mg/dl’nin üzerinde olan veya biyopside kresentlerin çoğu fibrotik hale gelen hastalarda böb işlevinin düzelme olasılığı düşüktür. PLAZMAFEREZ YAPILIR
• Tedavi süresi 6-12 aydır. !!!!!!!!!
• Ana tedavi stratejisi:
• SDBY gelişmiş hastalarda nüks olasılığı yüksek olduğundan, anti-GBM antikor titresi negatifleşinceye kadar, tercihen en az 6 ay transplantasyon ertelenmelidir.
YÜKSEK DOZ STEROİD
SİKLOSPORİN
VASKÜLİTLER
daha çok nefritik send ile ilişkili
• BÜYÜK DAMAR:
• Dev hücreli vaskülit
• Takayasu arteriti
• ORTA ÇAPLI DAMAR:
• PAN
• KAWASAKİ
• KÜÇÜK DAMAR: Çoğunlukla böbrekler hedeftir
• İMMUNKOMPLEKS İLİŞKİLİ OLANLAR
• ANCA İLİŞKİLİ OLANLAR
• İMMUNKOMPLEKS İLİŞKİLİ OLANLAR:
• Kryoglobulinemik vaskülit
• HSP
• Lupus/Romatoid vaskülit
• ANCA İLİŞKİLİ OLANLAR:
• Mikroskopik polianjiitis (Astım ve granülom yok)
• Granülomatöz polianjiitis (Wegener) (Granülom+, astım-)
• Eozinofilik granülomatöz poliangiitis (Churg- Staruss) (eozinofili+astım+granülom+)
• Böbreğe sınırlı form
• İlaçlarla ilişkili form
60
ULTRAFİLTRAT
125 ml/dak (~180 L/gün)
Organik anyonlar, katyonlar, ilaçlar
İDRAR (1.5-2 litre/gün)
Glukoz (% 100) aminoasitler (% 100) H2 HCO3 (% 85-90), H2O
Na, Cl, K, H2 Ca, P, Mg, ürik asit
%60 prox tübülden emilir
300 mosm/L
AQP3le henle inen kulbundan su emilir
en altta 1200 mosm olmuştur
İDRAR (1.5-2 litre/gün)
Temel Kavramlar
* Ekstrasellüler (hücre dışı) sıvı hacmi: Sodyum tuzları
* İntrasellüler (hücre içi) sıvı hacmi: Potasyum tuzları
* İntravasküler (damar içi) sıvı hacmi: Plazma proteinleri
Hacim Değişimi Nasıl İzlenebilir?
● Vücut ağırlığı değişimi (günlük)
● Aldığı – çıkardığı sıvı izlemi (günlük)
● Fizik inceleme (günlük)
Sodyum Fazlalığı - Hacim Artışı - Hipervolemi
Toplam vücut sodyum ve suyu artmıştır.
Efektif plazma hacmi artmış veya azalmış olabilir. Bu tabloların ortak klinik bulgusu ödemdir.
Efektif plazma hacmi artmış:
Akut glomerülonefrit
Nefrotik sendrom
GFR’de azalma (KBY)
Primerhiperaldosteronizm
Cushing Sendromu
Uygunsuz ADH Sendromu
Efektif plazma hacmi azalmış:
* Konjestif kalp yetmezliği
* Kronik konstrüktif perikardit
* Lokal venöz basınç artışı
* Sistemik venöz basınç artışı (pozitif basınçlı solunum)
* Karaciğer sirozu
Hipervolemi Belirtileri
* Dispne (nefes darlığı)
* Ortopne (yatar pozisyonda ortaya çıkan nefes darlığı)
* Takipne (solunum sayısı > 20/dk)
* Paroksismal nokturnal dispne (geceleri ortaya çıkan nefes darlığı)
* Şişlik (elde, yüzde, göz kapaklarında, ayak sırn
*Kan basıncı yüksekliğine bağlı belirtiler
- baş ağrısı, ense ağrısı, baş dönmesi vb.
* Juguler venöz basınç artışı (boyunda venöz dolgunluk)
* Hepatojuguler reflü
* S3 kalp sesi (Gallo ritmi)
* Akciğerde krepitan raller
* Konjestif hepatomegali
* Asit
* ÖDEM
Böbrekten sodyum atılımında bozulma Vücutta (interstisyel alanda) sodyum ve sıvı birikimi
* Ödem;
- lokalize (bölgesel) - generalize (yaygın)
JENERALİZE ÖDEM:
* Böbrek hastalığı
* Karaciğer hastalığı
* Kalp hastalığı
* Hipoalbuminemi
LOKALİZE ÖDEM:
- lenfatik tıkanma
- venöz dönüşün engellenmesi
* Ödem ayırıcı tanısında yardımcı faktörlerden bir tanesi ödemin üzerine basmakla iz (gode) kalıp kalmamasıdır. -> (sıvı daha çoktur, protein azdır)
* Nefrotik sendromda yumuşak, iz bırakan ödem görülür.
* Ödem böb hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi seyrinde de
ortaya çıkabilir.
* Hastanın klinik durumuna göre sıvı cilt altında, serozal zarlarda (plevra, periton), organlarda (akciğer ödemi) birikebilir.
* Sıvı cilt altında yüzde, sakrum üzerinde, tibia üzerinde, karında veya ayak sırtında toplanabilir.
* Sürekli yatan hastalarda ödem muayenesi sakrum üzerinden yapılmalıdır.
+1 2 mm <1 dk
+2 4 mm
+3 6 mm
+4 8 mm >1 dk
Kalpte Dilatasyon => Kardiyotorasik Oranda Artış
Kapiller hidrostatik basınç artışı
Sodyum retansiyonuna bağlı plazma volümü artışı
Venöz obstrüksiyon, yetersizlik
Arterioler vazodilatasyon
Kapiller ozmotik basınç azalması
Hipoalbuminemi (alb. yapım az)
Nefrotik sendrom (alb. Kaybı fazla)
Kapiller permeabilite artışı
Yanık, sepsis, alerjik reaksiyonlar, enfeksiyon
Lenfatik obstrüksiyon
EKO
● Kalp boşluklarının çapı (sol atr çapı↑)
● Kapakların yapı ve işlevleri
● Ventriküler hipertrofi
● Sol ventrikül duvar hareketleri
● Ejeksiyon fraksiyonu (EF)
● Pulmoner arter basıncı
● Perikardiyal sıvı ve perikard yapısı
● Vena cava inferior (VCİ) çapı ↑
● Hepatik venlerde genişleme (<%50 kollaps, volüm doluluğunu gösterir derin inspiryumda)
Ödem (Hipervolemi) Tedavisi
* Altta yatan hastalığın tedavisi
* Diyette sodyum (TUZ) kısıtlaması
* Uygun diüretik seçimi
* Ultrafiltrasyon (gerekirse)
Tuz (Sodyum)
* 100 mEq
* 2.4 gram sodyum (Na)
* 6 gram sofra tuzu
* Bir çay kaşığı
Diüretikler
Osmotik diüretikler
Mannitol, üre
↳ beyin ödeminde kullanılır
Proksimal tübül diüretikleri
Karbonik anhidraz inhibitörleri: asetazolamid (göz ödeminde kullanılır)
Loop (kıvrım) diüretikleri
Furosemid, bumetanid, torasemid, etakrinik asit
Distal kıvrımlı tübül diüretikleri (tiyazidler)
Klortalidon, HCTZ, indapamid, metolazon
Toplayıcı kanal diüretikleri (potasyum tutucular)
Triamteren, amilorid, spironolakton, eplerenon
**en potent asetazolamid ve furosemid
Hafif Derecede Ödemde Tedavi
* Tuz kısıtlaması
* Hidroklorotiyazidler (12.5-50 mg/gün)
* Furosemide (oral 40-80 mg/gün)
Orta Derecede Ödemde Tedavi
* Tuz kısıtlaması
* Furosemide (oral veya i.v. 160-480 mg/gün)
* Bumetanide (1-2 mg/gün) veya torsemide (40-160 mg/gün)
Ciddi Derecede Ödemde Tedavi
* Tuz kısıtlaması
* Furosemide (oral veya i.v. 160-480 mg/gün)
* Bumetanide veya torsemide + metalozone (2.5-10 mg/gün)
Tedaviye Dirençli (Refrakter)
Refrakter ödemli hastalarda; + BY
* Serum albümin < 2 gr/dl !!!!!!!
* Proteinüri > 10 gr/gün !!!!!!!
* Serum kreatinin > 2 mg/dl !!!!!!!!!!
Tedaviye Dirençli (Refrakter) Ödemde Tedavi
Tuz kısıtlaması
Furosemide (sürekli infüzyon 0.5-1 mg/kg/saat) veya bumetanide (1 mg/saat)
* Tuzsuz albümin veya taze donmuş plazma replasmanı
* Ultrafiltrasyon
Diüretik Tedavisinin Komplikasyonları:
Sıvı-elektrolit bozuklukları
- Hiponatremi
- Hipernatremi
- Hipovolemi
- Hipokalemi ** en sık ** !!!!!!!!
- Hiperkalemi
Asid-baz bozuklukları
- Metabolik asidoz
- Metabolik alkaloz (asetazolamid verilir prox tübül blokajı)
* Metabolik bozukluklar
* Glukoz tolerans bozukluğu
* Serum lipid bozuklukları
* Hiperürisemi ve gut hastalığı !!!!!!!!!
* İşitme kaybı
61
kimmelstiel, wilson= nodüler glomerüler skleroz
DİYABETİK NEFROPATİ
̈ GFR’da kademeli azalma,
̈ Sürekli albuminüri,
hastada DM öyküsü de varsa diyabetik nefropati tanısı konur
̈ Kvs morb ve mort için yüksek risk (x40)
40 kat kadar artmış risk taşıyor
Diyabetik nefropati nedeniyle bozulmuş glomerül yapısı.
Nodüllerin ve bazal memb çok belirgin kalınlaşmaların olduğu bir patolojiyle seyreden glomerüloskleroz tablosu.
Son dönem böbrek yetmezliğinin en sık sebebi = DM
Hemodiyaliz merkezlerindeki diyabetik hasta oranı: 2019 yılında %30-35
DNP-POLYOL YOLU
̈ Glukozdan Sorbitol üretimi
̈ Aldoz redüctase
̈ Osmotik yük artıyor
⇒ Kan şekerinin çok yüksek seyrediyor olması böbrekte hem hemodinamik değ hem yapısal değ sebep oluyor.
Kan şekerinin yükselmesi sonucu Glikozun aa bağlanmasıyla glikozile amin bileşikleri meydana geliyor. Bunlar böbrek dokusunda çökerek yapısal bozukluklara neden oluyor. !!!!
⇒ Polyol (poliol ) yolağı : Hipergli bağlı olarak glukozun fazlası aldoz redüktaz enzimi aracılığıyla sorbitole dönüştürülür. Oluşan sorbitol (poliol) hüc dışına çıkamaz ve hüc içinde birikerek su çeker. Osmotik yük (osmotik stres) oluşturmuş olur.
!!!!!!!!!
DNP- HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER
⇒ Sistemik KB normalken glomerüler hipertansiyon
⇒ Artmış glomerül içi basınç glomerüloskleroz sürecini başlatıyor
Hipergli birkaç farklı mekanizma ile Anjiotensinin dolaşımda artmasına sebep oluyor.
1- Hipergli gelişince prox tübüllerde SGLT-2 eksp artar. Glukozu atmak için Na geri emilimi yapan bu kanal bu sefer distale ulaşan Na miktarını azaltır. Distale giden Na az olunca Na ve su tutulumu için Anjiyotensin-2 sentezi aktive edilir.
Bu akt böbrekte hemodinamik değ meydana gelmiş oluyor.
Anjiyotensin-2 Na ve su tut Osmotik yükü arttığı için glomerül içi basıncı artıyor. Artmış glomerül içi basınç glomerüloskleroz sürecini başlatıyor.
2- Hiperglisemi gelişince fazla glukozu atmak için böbrek glomerüllerde Anjiotensin-2 sentezini arttırır. Artmış A-2 salgısı aynı zamanda afferent arteriolde dilatasyon
efferent arteriyolde vazokonstrüksiyona sebep olur.
Daha fazla kan glomerül içine girer ama çıkamaz. Gelişen hiperfiltrasyonda amaç daha fazla glukoz atabilmek. Ama zamanla glomerül içi basınç artar. Glomerülde kontrolsüz bir hipertrofiye sebep olur, podosit hasarına neden olur.
⇒ Glomerül yapısında bozulmalar meydana gelir.
damar duvarında değişikliklere sebep olur. Hastalarda hipertansiyon meydana gelir. Bu yüzden her DM hastası potansiyel bir HT hastası.
SOD (superoksit dismutaz) inflamasyon meydana gelir, superoksiti o2ye yükseltr daha az radikal hidrojen peroksit olur
diyabetik nefropati mekanizmaları: genetik, çevresel, mitokondrial disfonk, renal hemodinamik değ, mezangiel matriks genişlemesi, iskemi HT sekonder, inflamasyon (SOD), podosit hasarı, otofaji, RAAS akt
Böbrekteki patolojik değişikliklerle beraber nodüler skleroz alanları ve arter duvarlarında hyalen arteriyoskleroz gelişmiş
dokuda RAAS akt, AT2 anormalliği, HT, artmış infl (oksid stres, TGFB, VEGF, sitokin), monosit infiltrasyon, fibroblast akt, GBM seçiciliği azalması, glomerül hipertrofisi, mezangial genişleme, fibrozis, mikroalbüri, proteinüri, ECM artar,
ileri glikolizasyon son ürünleri
glu aa bağlanır ve ROS artar, fibrozis markerları artar ve böbrekte skleroz gelişir
Glukoz yüksek olduğunda aa’lerin amin grubuna bağlanır. Schiff base denilen bir ürün oluşur. Stabil amadori cismi oluşur. Bu ürün geri dönüşümlüdür (reversible).
Hipergli devam ederse süreç geri dönüşümsüz hale gelip Amodori cismi çapraz bağlarla birleşir ve AGEs oluşur (irreversible).
AGEs adını alan bu son ürünler böb res bağlandığında reaktif oksijen radikalleri ort çıkararak nefropati gelişir.
☆damarlarda AGE birikimi
Diyabetik hastalarda vasküler hasar gelişiyor, zaman içinde podosit hasarı gelişiyor. Podosit hasarıyla birlikte proteinüri ile aşikar hale gelen diyabetik nefropati tablosuyla karşılaşıyoruz.
• Antioksidan etki
• Büyüme uyarılması
• Protrombotik etki
• Proinflamatuvar etki
• Vazokonstriksiyon
• Pro-oksidan etki
PODOSİTOPATİ *
sonuçta gelişen tablo podosit hasarı ve aşikar proteinüri diyabetik nefropatiye sebep oluyor.
!!!!!!!!! SORUUU
Tip 1 DM: daha gürültülü bir tablo, ciddi ketoasidoz tablosu veya komaya varan durumlarla karşılaşılabilir.
Tip 1 DM geliştiği anda tanı alır. Tanı anı bilindiği için diyabetik nefropati gelişmesi için zamana ihtiyaç var, hemen gelişmesini beklemeyiz.
En az 5-10 yıl geçmesi gerekir. Sonrasında taramaya başlarız.
Tip 2 DM: daha sessiz bir tablo, ılımlı kan şekeri yüksekliği, ağız kuruluğu, çok su içme, nadiren komayla gelirler.
Tip 2 DM tanısı alan hastaların çoğu aslında çok uzun süredir diyabetik olduğu kabul edilen hastalardır.
Bu yüzden bu hastalarda tanısız bir dönem de olabileceği için tanı koyduğumuz anda diyabetik nefropati zaten gelişmiş olabilir.
Tip I – II DM’de nefropati oranı: % 25 – 40* !!!!!!!!
Tip I DM hastalarında aşikar nefropati geliştikten sonra SDBY’ne ilerleme:
Tip II DM hastalarında ise: %20-30
Bazı etnik kökenlerde ve bazı genetik yapılarda sık görülen diyabetik nefropati vakaları var. Ama bununla beraber asıl mekanizma hiperglisemiye sekonder gelişen hiperfiltrasyon, mikroalbuminüri, proteinüri ve azotemi gelişmesidir.
⇒ İlk başta glukoz yüksekliği ile birlikte hiperfiltrasyon meydana gelir ve GFR artar
⇒ Doku hasarlandıkça glomerül sayısı azaldığı için kalan glomerüllere düşen yük artar, glomerüller otofajiye gider ve GFR zamanla azalır
62
MİKROALBÜMİNÜRİ 30-300 mg/gün veya
20-200 mg/dk
ilk tanıda bakılır, başlangıç bulgularından biridir.
Spot idrar bakılmalı. Protein, kreatinin görebiliyor olmamız lazım.
̈ Rutin idrar analizi ile saptanamıyor
̈ 6 ay içinde en az 3 kere ölçüm yapılmalı,
̈ Yanlış pozitif sonuç nedenleri dışlanmalı (Üriner inf veya anomali; ağır egzersiz)
̈ 5 yıllık her Tip I diyabetik hastada,
Tip II diyabetik hastalarda tanı anında ve
daha sonra her yıl bakılmalıdır
Diyabet yılı arttıkça mikroalbuminüri görme ihtimalimiz artıyor.
PROTEİNÜRİ
Alb> 300 mg/gün veya Protein>0.5g/gün
10-25 yıl arası
GBM da por çapının artması
GFR azalmaya başlar ( 1- 24 ml/dk/yıl)
Tip1 DM hastası için 10-25 yılda gelişebilir ama ☆ Tip2 DM hastasında yeni tanı koyduğumuz anda
da görebiliriz
başlamasında etken
Böbrek skleroze oluyor demek.
→
Araya giren
İYE
Nörojenik mesane,
Papiller nekroz
Radyokontrast kullanımı GFR deki azalmayı hızlandırır
İnsülin ihtiyacı azalıyor
Proteinüri evresine geçen hastada insülin ihtiyacı azalıyor. Çünkü insülin böbrekte yıkılıyor ve böbrek artık skleroze olduğu için skleroze olan bir dokuda insülin artık yıkılamaz. Bu yüzden artık daha az gereksinim duyuyor ya da üretilen insülin yeterli oluyor. Hasta son döneme ilerledikçe insülin dozunu azaltmamız gerekebiliyor.
DİYABETİK NEFROPATİ İÇİN ATİPİK PROTEİNÜRİ
Tip1 DM hastasında 10 yıldan önce proteinüri gelişmesi
̈ Tip I DM ..10 yıldan erken ise
̈ Retinopati olmaması
̈ Nefrotik proteinüri (mikroalbuminüri safhasından geçiş olmadan)
̈ Piyüri (intersitisyel nefrit??)
Eritrosit silendirleri
Takibinde; GFR’de ani düşüş, proteinüride ani artış, hızlı kreatinin progresyonu, eşlik eden eritrosit silendirleri varsa böbrek biyopsisi yapılmalıdır.
̈ Renal biyopsi endikasyonudur
→
diyabetik nefropatiden başka bir durum vardır.
SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (KBY)
̈ Proteinüri
̈ Kreatinin değerlerinde yükselme
̈ GFR...15ml/dk
̈ Erken dönemde diyalize başlanmalıdır
DİYABETİK NEFROPATİNİN 5 EVRESİ VARDIR:
→ Böbrekte mikro düzeyde olan değ, kliniğe yansımaz.
Hiperfiltrasyon Fazı –GFR artmış, albuminüri yok
Sessiz Evre- glomerül bazal membran kalınlaşmış
Mikroalbuminürik faz -30-300mg/gün : diyabetik nefropatinin aşikar hale gelmeye başladığı evredir, ilk bu evrede tespit
mikroalbuminüri↳
proteinüri >500mg/gün
ediliyor, geri dönüştürülebilir evredir, albuminüriyi tedavi edebiliriz
Persistan Proteinüri-Albuminüri >300mg/gün,
artık geri dönülemez evre, ilerleme hızı hastadan hastaya değişir
İleri Diyabetik Nefropati-azotemi-nefrotik düzeyde son dönem böbrek yetmezliğine ilerleyen evre
evre 3e kadar reversible
DİYABETİK NEFROPATİDEN KORUNMA
̈ PRİMER: Normoalbuminürik - hipertansif diyabetik hastalar için
̈ SEKONDER: Mikroalbuminürik diyabetik
hastalarda (hipertansif veya normotansif)
̈ TERSİYER: Aşikar proteinürisi olan hastalarda KBY gelişimini yavaşlatmak
hastaya artık sadece destek tedavisi verebiliyoruz, kötüleşmesin diye renal replasman tedavisi veririz yani diyalize gidiş süresini uzatmaya çalışırız.
KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
̈ Yoğun insülin tdv diyabetik nefropati oluşumu önlenir ve var olan nefropatinin hızı yavaşlatılır
̈ DCCT yoğun insülin tedavisi nefropati oluşumunu geciktiriyor veya yavaşlatıyor
̈ HbA1c düzeyindeki düşüklük ile nefropati riski azalır
ileri yaşta ve özellikle SDBY gelişen kişilerde HbA1c düzeyini 6.5 ve altında tutmak ideal düzeydir.
Diyabetik nefropatili hastalarda kreatinin klirensi uygun olan grupta SGLT-2 inhibitörleri önemli
kan şekeri kontrolünde fayda sağlıyor, Na emilimine engel olarak Anjiyotensin-2’nin fazla yükselmesini engelleyip böbrekteki kötü gidişatı iyileştirir, tüm diyabetik nefropati ve kronik böbrek hastalıklarında koruyucu rolü var
90 – 130 mg/dL
̈ KAN ŞEKERİ =
< 180 mg/dL
̈ A1C <%7
HİPERTANSİYON
VE PROTEİNÜRİ TEDAVİSİ: ANTİHİPERTANSİFLER
**genel hedef <130/80
Optimum kan basıncı düzeyi ise tolere edilebilen en düşük kan basıncıdır.
̈ >1gr/gün proteinüri varlığında 125/75mmHg
hipertansif hastalarda 140/90 mmHg altında, hipertansif diyabetiklerde 130/80 mmHg altında, diyabetik nefropati varsa ya da >1 gr/gün proteinüri varsa 125/75 mmHg altında tutmaya
çalışırız. Daha düşük değerleri hedeflemiyoruz çünkü böbreğin kanlanmasını etkiliyor. !!!!!
MİKROALBUMİNÜRİ VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ
anjiyotensin üretimi azaltılarak böb gördüğü hasar minimuma indirilmeye, glomerül içi basınç düşük tutulmaya çalışılır. Diyabetik nefropati tanısı almış ve herhangi bir evrede proteinürisi olan (evre5’te biraz daha kontrollü gitmekle birlikte) hastada ACEI ya da ARB başlıyoruz. !!!!!!
̈ ☆ Hipertansif ve nonhipertansif Tip I diyabetik hastalarda: Albuminürinin her evresinde ACEI
̈ * Mikroalb olan hipertansif Tip II diyabetiklerde ACEI ve ARB etkilidirler.
̈ Hipertansiyonu, proteinürisi ve böb yetersizliği olan Tip II diyabetik hastalarda ise ARB
SGLT-2 İNHİBİTÖRLERİ DE PROTEİNÜRİYİ AZALTIYOR
̈
Son yıllardaki genel uygulama ACEİ ya da ARB
→
Hipotansiyon, hiperkalemi, kreatinin yüksekliği, renal fonk progresif bozulma yan etkileri var
→
kombine değil artık sadece birini kullanıyoruz
☆ GEBELİKTE KESİNLİKLE KONTRENDİKE,
HİPERPOTASEMİ (potasyum> 5.5 ) KONTRENDİKE, klinikte en sık karşımıza çıkan, ama artık yanına potasyum düşürücü ilaç ekleyip ya da potasyum düşük diyetle potasyum 6 nın üzerine çıkmadığı sürece ACEI/ARB kesmeyip kullanmaya devam edilebileceğini gösteren çalışmalar var, böbreğin sağkalımı için önemli !!
ANJİOÖDEM KONTRENDİKE
KALSİYUM KANAL BLOKERLER
proteinüri kontrolü için daha çok non-dihidropiridin grubu tercih edilir
BETA BLOKÖRLER
̈ Kan basıncını etkili şekilde düşürürler
̈ Hipoglisemiye yatkınlık
̈ Hipoglisemi semp hissetmeme
̈ Otonomik nöropatili hastalarda verilmemelidir
→
hipogli gizleme diyabetik hastada en önemli yan etki !!!!!!!!!!
DİÜRETİKLER
ödem ve aşırı proteinürisi olan hastalarda volüm kontrolü sağlamak için
̈ Su ve sodyum kısıtlanmasına duyarlıdır
̈ Diüretik monoterapi tek başına önerilmiyor
̈ Loop diüretikleri etkili
̈ Thiazide grubu SCr>2 mg/dl ise etkisiz
̈ K+ tutucu diüretikler kontrendike
✗ furosemid gibi Loop diüretikleri ise daha çok ödem kontrolünde etkili
tiazid grubu daha çok HT kontrolünde etkili,
✗ İzole tiazid, kombine preparat, tiazid+ ACEI/ARB inh kullanabiliriz
KALSİYUM KANAL BLOKÖRLERİ
Nondihidropiridin grubu
Verapamil ve Diltiazem
Uzun etki süreli dihidropiridin grubu ACEİ+KKB kombinasyonu: kreatininde artışa neden olmuyor BFT üzerine olumsuz etkisi yok
✗ ACEI ve ARB yanında kullanılabilir
proteinüriyi de azaltır, en etkili grup
kardiyak yan etkilerinden dolayı mutlaka EKG görülmelidir ! !
Bacaklarda ödem en önemli yan etki, takipte hedef tansiyonda tutmaya çalışırız.
KOMBİNE TEDAVİ
HT ve ciddi damar sertliği olan hastalarda kombine tedavilere ihtiyaç duyuyoruz
ACEİ / ARBI+Diüretik
+ Nondihidropiridin KKB
hedef KBnin >20 üstündeyse kombine
BB tercih et: KKY, KAH, gebelik, anjina pektoris
ROTEİN KISITLANMASI
asla sıfır protein diyet vermiyoruz. Vücut o zaman kendi kas dokusunu yıkmaya
+ idrarla kaybettiği protein miktarı
0.6-0.8 g/kg/gün
̈ Hayvansal kaynaklı pro daha toksik
̈ Proteinler intraglomerüler basıncı artırıyor, hiperfilt arttırıyor
̈ Düşük pro intraglomerüler hemodinamiyi düzenliyor
̈ Düşük pro diyet GFRdeki azalma hızını
yavaşlatıyor
→
tansiyon kontrolü için de günde 5 gr altında tuz tüketimi kısıtlaması getiriyoruz
LDL < 100-70 mg/dL
Trigliserid < 150 mg/dL
HDL > 40 mg/dL
Hastanın KAH, PAH, SVO gibi klinik bulguları varsa LDL>100 mg/dL ise
hemen ilaç tedavisine başlanmalıdır.
Bu tür komplikasyonlar yoksa LDL>130mg/dL ise ilaç başlanmalıdır
SİGARA
→
damar hasarı ve kan basıncı yüksekliğine sebep olduğu için
İZLEM
̈ İdrar albümin ( dip stik, 24 saatlik idrar )
mikroalb bakmak çok önemli, mikroalb evresini geçtiysek de proteinüri bakılmalı
̈ Kan basıncı ölçümü
↳ her iki koldan KB ölçümü ve kontrolü, hedef değerlerde tutmalıyız, glomerüler hasarı ve GFR düşme hızını azaltıyor
ilk idrarda protein/kreatinin oranı
̈ Serum kreatinin ve GFR
↳
hızlı progrese olan bir patoloji var mı, tam idrarda eritrosit var mı, bx yapmalı mıyız diye bakmalıyız
̈ Kan şekeri takibi
→
HbA1c takibi önemli
̈ Göz dibi⇒ 6 ayda bir ya da yılda bir mutlaka göz dibi muayenesi yapılmalı, mikrovasküler komp için de önemli, diyabetik retinopati var mı diye bakmalıyız, yakın tarihe kadar diyabetik hastada nefropati düşünüyorsak göz dibine bakıp retinopati varsa nefropati de var diye düşünüyoduk, son zamanlarda ise eğer hastanın kanama diyatezi yoksa bx yapıp tanı koyuyoruz
̈ Lipid profili
̈ Otonomik nöropati varlığı
↳
ayağa kalkınca baş dönmesi yaşıyor mu?, tansiyon düşük seyreder, ACEI/ARB tolere edemez
̈ EKG~ekg de iskemik değişiklik var mı
tuz da ciddi proteinürik etki yapar, hiperfiltrasyona neden oluyor ve glomerül içi basıncı arttırıyor
Hastalara mutlaka aktif egzersiz de önerilmeli
aslında renal rep tedavisi için belli GFR değerimiz yok ama diyabetik hastalar→ kolay dekompanse olduğu için GFR 15 altına inince hazırlık yaparız, erken planlama yaparız
15 altına düştüyse renal replasman tedavisi ! periton diyalizi, hemodiyaliz veya renal transplantasyon
63
SİSTEMİK VASKÜLİTLERDE BÖBREK TUTULUMU
Basmakla solmayan peteşi, purpura
Vaskülit, damar duvarında inflamasyon demektir.
Böbrek damarları:
◦ Renal arter
◦ İnterlobar arter
◦ Arkuat arter
◦ İnterlobular arter
◦ Afferent arteriol
◦ Efferent arteriol
◦ Postglomeruler kapillerler
Damar duvarında hasara yol açan lökositler vardır. (LÖKOSİTİK İNFİLTRASYON)
Damar duvar büt bozulursa kanamaya yol açar.
fibrinoid nekroz, obs, iskemi
Primer altta yatan başka bir neden yok
Sekonder
◦ Altta yatan başka bir hast bağlı
◦ Bir ilaca bağlı (allopurinol EN SIK ksantin oksidaz inh ve ürik asit tdv, hipersens rxn, NSAİİ)
◦ Enfeksiyon
◦ Sistemik hastalık
Tek organ etkilenebilir (çok nadir görülür)
Büyük Damar Vaskülitleri
◦ Kronik granülomatöz arterit
◦ Hedef damarlar: Aorta ve ana dalları (subklavian arter)
◦ Renal arter tutulumu: Renovasküler HT (renal a stenozuna sekonder)
semptom: HTFM bulgusu: Renal arter üfürümü
çapları dar
Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri
◦ Nekrotizan arterit
◦ Hedef damarlar: Major visseral arterler
◦ Örnek: Böbrek damarlarının tutulması
◦ Ana renal arter / İnterlobar a / Arkuat a / İnterlobüler
◦ Sonuç: Tromboz veya ruptüre bağlı infarktüs veya kanamalar
renal nekroz KVAH+, akutta ABY ile idrar çıkışı azalıyor
Küçük Damar Vaskülitleri
◦ Nekrotizan polianjiitis
◦ Hedef damarlar: Kapiller, venül ve arterioller
◦ Böbrek tutulumu glomerülonefrit şeklinde olur.
Chapel Hill Sınıflandırması
Büyük Damar Vaskülitleri
renal◦ Dev Hücreli Arterit >50y G
◦ Takayasu Arteriti <50y G
Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri
◦ Kawasaki Hastalığı
◦ Poliarteritis Nodosa N (mc LN sendyok)
Küçük Damar Vaskülitleri N (MCLNS+)
◦ Wegener Granülomatozu G
◦ Mikroskopik Polianjiitis
ae◦ Churg-Strauss Sendromu (astım, eoz, G)
◦ Henoch-Schonlein Purpurası
◦ Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit ◦ Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis
Dev Hücreli (Temporal) Arterit
Büyük ve orta çapta damarların kronik vasküliti
◦ Generalize olabilir
◦ Daha çok aortanın kraniyal damarlarını tutar
Temporal art tutulumu karakteristik (baş ağrısı şikayeti ile gelir) 50 yaş üzerinde kadın hastalarda en sık görülen DA
Kadınlarda daha sık
yemek yedikte sonra çene ağrısı (kladikasyo)
K/E=3
temporal arter USG ya da arteriografisi
Polimyaljiya romatika ile birlikteliği fazla (%40-60).
damar duvarında granülom oluşumu
kesin tanı bx
Temporal Arterit Klinik
Genel klinik görünüm
◦Baş ağrısı sss akt
◦ Sedimantasyon yüksekliği
◦ Anemi
En erken ve en sık rastlanan semptom: BAŞAĞRISI!
Polimiyaljiya romatika semp birlikte bulunabilir
Çene kladikasyonu karakteristik
En korkulan komplikasyon: Ani gelişen körlük (erken farkedilirse geri dönüşümlü) !!!!!!!!
Tanı Kriterleri:
Başlama yaşı 50 yaş ve üzeri
Yeni başlayan lokalize baş ağrısı
Temporal art anormallik (dokunmakla hassasiyet veya nabzın alınamaması)
Sedimantasyon yüksekliği (50mm/h) Arter biyopsisinde tipik bulgular
Tedavi:
Prednizolon 40 - 60 mg/gün/ 1 ay
Takayasu Arteriti (Nabızsızlık Hastalığı)
Aorta ve aortanın ana dallarını tutar:
◦ Tüm aorta
◦ Abdominal aortanın bir kısmı veya dalları
◦ Torasik aortanın bir kısmı veya dalları
Dev hücreli granülomatöz bir vaskülit
K>E
Yaş < 50
subklavien %93: kollarda kladikasyo ve raynoud
common karotid %58: görme değ, senkop, GİA, stroke
abd aorta %47: karın ağrısı, bulantı, kusma
renal %38: HT, BY
aortik ark %35: AY, KKY
iki kol arasında KB farkı >20
******tutulan yerde daha az
Takayasu Arteriti Tanı
Ekstremite klaudikasyonu
Nabızlar zayıflar veya alınamaz (brakiyal arter)
İki kol sistolik kanbasıncı arasinda belirgin fark olması Üfürüm – subklaviyen arter veya abdominal arter üzerinde
Arteriografide karakteristik görünüm: İrregüler damar duvarları
Stenoz
Anevrizmalar
Kollateraller
Kawasaki Hastalığı
Çocuklarda yaygın
Ateş, akut inflamasyon ve tipik klinik belirtilerle kendini belli eder
◦ Konjunktivit !!!!!
◦ Oral mukoza değişiklikleri (çilek dili, dudak çatlakları, hiperemi) !!!!!
◦ Periferik eks değişiklikleri (palmar eritem ve ödem)
◦ Rash
◦ Lenfadenopati (servikal bölgede)
Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır
◦ Genellikle 12 gün içinde tedavisiz düzelir
◦ Komplikasyonları tehlikelidir:
◦ Koroner arter anevrizması
◦ Miyokard infarktüsü
◦ Kalp yetmezliği
◦ Aritmiler
◦ Periferik arter oklüzyonu
Tedavi: !!!!!!!steroid kullanılmaz
◦ IVIG
◦ Aspirin
Poliarteritis Nodosa (PAN)
Erkeklerde
Multisistemik küçük ve orta büyüklükteki
Nekrotizan vaskülittir.
Nadir görülür E>K (2/1)
Başlama yaşı: 48
%20-30 HBsAg (+) !!!!! HEPATİT B İLE
%5 Hepatit C enfeksiyonu (+)
tdv hepatit tdvsi
%64 kas iskelet artrit, artralji, myalji
%60 böb BY HT
%51 PSS periferal nöropati
karın ağrısı, bulantı, kusma, kanama, bağ infarktı, perforasyon, rash, purpura, nodüller, cilt infarktı, RF, KKY, MI, perikardit, testis over ağrıları, SVH, değişen mental durum
ESH: 100 tdv metilprednizolon
Mikroskopik Polianjiitis
Kapiller, venül veya arteriolleri etkiler
Multisistemik nekrotizan vaskülit % 80 ANCA (+) !!
Patoloji: Granülomatöz inflamasyon İÇERMEZ
Böbrek tutulumu % 90
Akciğerler, GIS, kas-iskelet sis, sinir sistemi de etkilenebilir.
SORUUUUUUU
Mikroskopik Polianjitis
◦ Pulmoner kapiller sıklıkla tutulur
◦ Glomerülonefrit %90
◦ %80 ANCA (+)
◦ HBs Ag (-)
PAN:
◦ Pulmoner kapiller tutulmaz , renal art tutulur HT
◦ GN olmaksızın böb tutulumu
belirgin
◦ ANCA (-)
◦ HBs Ag (+)
Wegener Granülomatozu (en mortal
seyreden)
Glomerülonefritle birlikte üst ve alt sol yollarının granülomatoz nekrotizan vastkülitidir.
Renopulmoner sendrom: wegener, anti-GBM, churg-strauss !!!!!!!!!!
genç, hemoptizi, ABY, dispne, kanlı balgam, idrar miktarında artma
Wegener Granülomatozu
Klinik
Akciğer (%85-90)
◦ Öksürük, hemoptizi, dispne, nekrotizan kanlı sinüzit
ÜSY (%90)
◦ Mukoza ülserasyon
◦ Geniz akıntısı
◦ pürülan burun akıntısı
◦ ciddi ÜSYE bulguları
Göz (%52)
◦ Konjunktivit
◦ Sklerit
◦ Dakriyosistit
Cilt %40
◦ Papül, vezikül, purpura, ülser, nodül
MSS (%23)
◦ Mononöritis multiplex (tdvsi vaskülitin tedavisi) ÇOK SPESİFİK
tek nöron, tek sinir tut
Kalp (%8)
◦ Perikardit
◦ Koroner vaskülit
Böbrek (%80)
◦ Kresentik GN (nekroz yüzünden ay şekilli)
Wegener Granülomatozu Tanı ve Tedavi
C-ANCA: Böb tutolduğunda %90 (+)
Tanı biyopsiyle kesinleştirilir.
Tedavi:
◦ Siklofosfamid (sitotoksik tdv)
◦ Prednizolon
Yüksek doz tdv verilir (mortal olduğu için).
Hastadaki immunsup yüzünden antiviral, antifungal, antibakteriyel profilaksi verilir.
EM’de yeşil refle
Churg-Strauss Sendromu (Allerjik Granulomatozis ve Anjiitis)
Özellikle akc tut belirgin olan birçok organ sis tutan granülomatöz vaskülittir.
Klasik triadı:
◦ Alerjik Rinit
◦ Astım
◦ Eozinofili
Histopatoloji: Damar ve dokularda eoz infilt birlikte granülomatöz inflamasyon.
%70 akc
%70 sinir sis
%45 böb tutulur (GN şeklinde)
Laboratuar:
◦ ANCA (+) (PR3)
◦ Belirgin eozinofili
ayırıcı tanıda periferik yayma yapılır, yoksa lökosit mi diye
Henoch - Schönlein Purpurası
Purpura, artralji, GN, GIS semptomları.
Genellikle çocuklarda görülür. Erişkinlerde daha şiddetli seyreder.
Sıklıkla ÜSYE sonrası başlar
karın ağrısı
ishal
ABY (idrarı azalmıştır)
hematüri
purpura
genç çocuk
Patoloji:
◦ Postkapiller venüllerde inflamasyon.
◦ Hipersensivite vaskülitlerinden ayrılan yanı immün kompleks birikimi (Ig A). !!!!!!
Prognoz: Çok iyi. !!!!!!!
IgA nefritinin vaskülitik ve sistemim hali
tedavi: prednizolon 1 mg/kg/g
64
Kriyoglobülinemik Vaskülit
Kriyoglobülinlerin varlığıyla birlikte vaskülit
Kriyoglobülinler Ig ve komplemanların karışımından oluşan serum proteinleridir.
En sık hepatit C enf bağlı olarak ort çıkarlar.
İmmünkompleksler damar duvarlarında depolanır (kapiller, venül, arteriol).
Hipersensivite Vasküliti
En önemli bulgu palpabl peteşi veya purpuradır.
Lezyondan yapılan biyopside lökositoklastik vaskülit tespit edilir. !!!!!
Deri dışı organ tut seyrektir. !!!!!!
İdiyopatik ya da bir sebebe bağlı gelişir: ◦ İlaçlar
◦ Penisilin
◦ Sefalosporinler
◦ Sulfonamidler (thiazid ve loop diüretikleri gibi)
◦ Fenitoin
i◦ Allopurinol EN SIK bu ilaç kullanımına bağlı görülür
◦ İnfeksiyonlar
◦ Hepatit (B veya C)
◦ Kronik bakteriyemiler (endokardit, infekte shunt)
◦ HIV
tdvde ilacı kes, steroid ve kremlerini ver
Viral infeksiyonlara bağlı vaskülit
◦ Hepatit B
◦ Hepatit C
◦ HIV
◦ CMV
◦ EBV
◦ Parvo B19
Klinik tablo PAN veya mikroskopik polianjiitise benzer.
Tanı önemlidir çünkü tedavide antiviral kullanılması gerekir.
serolojiye bakılıp mutlaka bakteri ekarte edilmelidir yoksa hasta ölebilir
Kimlerde vaskülit düşünmeli? Sistemik bulgularla birlikte tek veya birçok organın disfonk gösterir
Sık başvuru nedenleri:
◦Yorgunluk-halsizlik ◦ Ateş
◦ Artralji
◦ Karın ağrısı
◦ Hipertansiyon
◦ Böbrek yetmezliği
◦ Nörolojik bozukluklar
Kuvvetle vaskülit düşündüren bulgular: ◦ Mononöritis multipleks
◦ Palpabl purpura
◦ Pulmoner-renal tutulum
görme kaybı, güç kaybı, eklem şikayeti
Vaskülit düşündüren bulgular..
Mononöritis multipleks (asimetrik polinöropati)
◦ Yüksek olasılıkla vaskülit (öz. PAN).
◦ Diğer yaygın sebebi DM.
Palpabl purpura
◦ Sadece purpura varsa
◦ Kütanöz vaskülit
◦ Hipersensivite vasküliti
◦ Sistemik organ tutulumuyla birlikte purpura varsa ◦ Henoch-Schönlein purpurası
◦ Mikroskopik polianjiitis
Pulmoner-renal tutulum
◦ Hemoptizi ve renal hastalık bulguları birliktedir.
◦ Wegener
◦ Mikroskopik polianjiitis
◦ Anti GBM Hastalığı
Temel tetkikler: ◦ serum kreatinin ◦ kas enzimleri
◦ KCFT
◦ ESR
◦ Hepatit serolojisi
◦ İdrar tahlili
◦ EKG
◦ PA AC grafisi
Gerektiğinde istenecek tetkikler
◦ BOS analizi
◦ MSS görüntülenmesi
◦ Solunum Fonk. Testleri
◦ Kan veya doku kültürü
İlave tetkikler:
◦ ANA (tüm vaskülitlerde ayırt edici
tanı: SLE)
◦ Kompleman
◦ ANCA
◦ EMG
◦ Biyopsi
◦ Arteriografi
Tanıya Yaklaşım Laboratuar
ANA
◦ Altta yatan bağ dokusu hast. (özellikle SLE)
Kompleman
◦ Düşük kompleman düzeyleri:
◦ Mikst kriyoglobülinemi
◦ SLE
ANCA
◦ Wegener Granülomatozu
◦ Mikroskopik polianjiitis (Anti MPO)
◦ Churg Strauss vasküliti
◦ İlaca bağlı vaskülit
Vaskülite yol açan ANCA’nın 2 hedef antijeni vardır:
◦ Proteinaz 3 (PR3) → Anti PR3
◦ Myeloperoksidaz (MPO) → Anti MPO
◦ Her ikisi de nötrofil ve monositlerin azurofilik granülleri içinde bulunur.
IF boyanmada iki tip boyanma gösterir:
C - ANCA (sitoplazmik) ***wegenerde daha sık
◦ Genellikle anti PR3
P - ANCA (perinükleer). ***pauci immunda daha sık
◦ Genellikle anti MPO
ANCA vaskülit dışı durumlarda
◦ Anti GBM hastalığı (P-ANCA, anti MPO)
◦ Bağ d hast (SLE, RA, skleroderma, AFA send.)
◦ Ülseratif kolit ve sklerozan kolanjit
◦ Crohn hastalığı
◦ Otoimmun hepatit
◦ Kistik fibrozis
◦ Preeklampsi-eklampsi
◦ Lepra
ANCA (+) Vaskülitler Wegener
◦ Generalize aktif hastalıkta %90 +
◦ C-ANCA PR3
Mikroskopik Polianjiitis
◦ Hastaların %70’inde +
◦ P-ANCA MPO
Churg-Strauss Sendromu
◦ Her iki tip ANCA pozitif bulunabilir
Böbreğe sınırlı vaskülit (pauci immun GN)
◦ P-ANCA MPO
İlaca bağlı vaskülit
◦ P-ANCA MPO
◦ İlaçlar: Propiltiyourasil, Hidralazin, Minosiklin, Allopurinol
EMG
◦ Nöromüsküler semp varsa (Ör: Mononöritis multipleks)
Biyopsi
◦ Belirgin etkilenen bir doku veya organ varsa mutlaka bx alınmalıdır
Arteriografi
◦ Aorta arkı anjiyografisi
◦ PAN
◦ Takayasu
◦ Dev hücreli arterit
◦ Mezenterik arter veya renal anjiyografi
◦ PAN
◦ Anevrizmalar
◦ Oklüzyonlar
◦ Damar duvar düzensizlikleri
Vaskülitlerde Tedavi
Hipersensivite vasküliti
◦ Hafif hastalık:
◦ Sorumlu ilacın kesilmesi yeterli.
◦ Antihistaminikler (kaşıntı için).
◦ Şiddetli hastalık:
◦ Kısa kortikosteroid tedavi
◦ Kütanöz vaskülit:
◦ NSAID
◦ Kolşisin (NSAİİ, özellikle cilt-eklem tut olan vaskülitlerde kullanılır)
◦ Dapson
◦ Pentoksifilin
◦ Antihistaminikler (hafif gidişli churg-straussda)
Vaskülitlerde Tedavi
Sistemik vaskülit
◦ Kortikosteroidler
◦ Sitotoksik ilaçlar (Siklofosfamid EN SIK, Azathioprine)
akut dönemde yan etki hemorajik sistit tdv: MESNA
kr dönemde yan etki infertilite, solid organ tm (mesane, kolon, over)
65
Kan Basıncı = Kalp Debisi X Periferik Vasküler Direnç
klinik >140/90
ev >135/85
ambulatuar:
24s ortalama >130/80
gündüz ort >135/85
artmış 120-139/ 80-89
evre 1 HT 140-159/ 90-99
evre 2 HT >160/100
inme, ateroskleroz, körlük, MI, KY, BY
Sekonder (İkincil) Hipertansiyon
• Sekonder (ikincil) hipertansiyon, belirlenebilen bir nedenden dolayı ortaya çıkan ve altta yatan nedene bağlı olarak tedavi edilebilme şansı olabilen kan basıncı yüksekliğidir.
• Prevalansı % 5-15 arasında değişmektedir.
• Sekonder (ikincil) hipertansiyon genellikle tedaviye dirençlidir.
• Tüm hipertansif hastaların sekonder (ikincil) HT açısından taranması maliyet-etkin olmadığından sadece klinik şüphe duyulan hastalar tetkik edilmelidir.
• Öykü, fizik inceleme ve bazı basit lab testleri hipertansiyona neden olabilecek sekonder (ikincil) nedenler açısından yol gösterici olabilir.
renal nedenler: renal arter darlığı, kr böb hst, kr pyelonefrit, GN, Polikistik böb hst, arteriolar nefroskleroz, diyabetik nefropati, renin salgılayan tm
üfürümler, büyümüş böb, renal kitle
Böbrek Palpasyonu
• Büyümüş böbrekler;
- tümör
- hidronefroz
- polikistik böbrek hastalığı
- böbrek kistleri
• Kitle;
- sert/yumuşak
- düzenli/düzensiz
- ağrılı/ağrısız
Renovasküler Hipertansiyon
• Renal arterdeki darlığa bağlı olarak iskemik böb aşırı RENİN üretimi sonucu hipertansiyon gelişir.
• En sık neden ateroskleroz ve fibromüsküler displazidir.
daha çok kadınlarda
• Her darlık HT yol açmaz, % 60-70’in üzerindeki darlıklar hipertansiyona yol açar.
• Renovasküler HT düzeltilebilir sekonder (ikincil) hipertansiyonun en yaygın nedenidir. !!!!!!!!!!!!!!!!!!
• Aterosklerotik darlık daha çok yaşlı hastalarda görülür, genellikle prox renal arter segmentini tutar ve yaygın ateroskleroz bulguları ile birliktedir. !!!!!!!!!!!!!!!!!
• Çift taraflı tutulum olabilir ve iskemik nefropati sonucu böb yet yol açabilir. Daha çok erkeklerde görülür.
• Fibromüsküler displazi ise daha çok genç bayanlarda görülür, en sık görülen formu anjiyografide tespih tanesi görüntüsü veren medial fibromüsküler displazidir ve genellikle renal arterin distal segmentini tutar. !!!!!!!
Renal arterde ateroskleroz olduğu zaman böb giden kan miktarı azalır. Bu yüzden renin anjiyotensin aldosteron sistemi, ve sempatik sinir sis akt olur. Hipertansiyon oluşur.
Esansiyel hipartansiyon da birnevi böb hastalığı sayılır. Çünkü renin salgısı bilinmeyen şekilde artıyor.
İlk önce ultrasonla bakılır.
Fakat altın standart renal arter anjiyografisidir.
Fibromusk displazide damar distalde boğum boğum olmuş
<40y kadın, tesbih tanesi gibi
Özellikler
Fibromüsküler Displazi
< 40 yaş
Kadın > Erkek
Renal arterin distal ve intrarenal bölümleri
İlerleyici Renal arterde tam tıkanma nadir
Ateroskleroz
> 55-60 yaş
Erkek > Kadın
Renal arterin aort çıkışına yakın proksimal bölümü
İlerleyici renal arterde tam tıkanmaya yol açabilir
Behçet hastalığı en çok renal arter stenozu ile gider.
Renovasküler Hipertansiyon - Diğer Nadir Nedenler -
• Emboli (en sık neden)
• Sistemik vaskülit
• Arteriovenöz fistül
• Renal hematom
• Tümör veya metastazlar ile böbreğe/renal artere dıştan bası
• Renal arterde anevrizma
• Aort koarktasyonu
renal arter darlığı tabloları: asemp, renovask HT, akselere KVH, iskemik nefropati
***tkr akc ödemi vakalarında
• Böbrek perfüzyonunun azalmasının arteriyel kan basıncında yükselmeye neden olduğunu göstermişlerdir.
• Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) patofizyolojide önemli bir rol oynamaktadır.
• Renal arter darlığının tek taraflı (unilateral) veya iki taraflı (bilateral) olmasına bağlı olarak hipertansiyon etyolojisi farklılık göstermektedir.
Renal arter stenozu tek taraflıolduğu zaman iskemiğe gidecek olan böbrek RAAS’ı aktive ederken sağlam böbrek RAAS’ı baskılar. Sodyum atılımı artar. Bu yüzden hipertansiyon görülme ihtimali düşer.
Eğer çift taraflı stenoz var ise hipertansiyon görülme ihtimali artar. Sodyum su tutulur. Volüm yükü artar.
hipervolemiden dolayı HT >30 tiazid, <30 loop diüretik
• 55 yaşından sonra aniden ortaya çıkan şiddetli hipertansiyon
(sistolik kan basıncı ≥ 180 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥ 120 mmHg)
• ACE inhibitörü veya ARB başladıktan sonra bir hafta içinde serum kreatinin düzeyinde %50’den fazla artış
• Yaygın aterosklerozu bulunan özellikle 50 yaş üzerinde ciddi hipertansif hastalar
• Ciddi HT olan hastalarda tek taraflı renal atrofi veya böb boyutları arasında 1.5 cm’den fazla asimetri
(tek taraflı küçük böbrek ve büyük damar tıkayıcı hastalığı birlikteliği)
• Bozulmuş böbrek işlevleri ile birlikte tkr akciğer ödemi veya dirençli kalp yetmezliği öyküsü
(iki taraflı renal arter darlığı olanlarda daha sıktır)
• Fizik incelemede böbrek atar damarı üzerinde bir tarafa lateralize sistolik-diyastolik üfürüm
• Doppler ultrasonografi (USG)
• Bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi
• Manyetik rezonans (MR) anjiyografi
• Plazma renin aktivitesi (PRA)
• Kaptoprilli böbrek sintigrafisi
• Renal vende renin düzeyi ölçümü
Renal Doppler USG
• Bu yöntemle hem tek taraflı hem de iki taraflı renal arter darlığı tespit edilebilir.
• Ucuz, girişimsel olmayan ve tekrarlayan ölçümler için uygun bir görüntüleme yöntemidir.
• Ancak, uzun sürmesi ve radyoloğun deneyimine bağlı olması en önemli dezavantajıdır.
Selektif Renal Anjiyografi
- Altın Standart - !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Tedavi:
-Perkütan Renal Anjiyoplasti ± Stent Yerleştirilmesi
Tekrar tıkanma olmaması için Aspirin ve antikoagülanlar kullanılabilir.
Tek taraflı renal arter darlığında RAAS aktivasyonu olduğundan ACE inhibitörü ve ARB’ler kullanılırken:
Çift taraflı veya soliter böbrek arter tıkanıklığında volüm yükü artacağından ve natriürezis olmadığından diüretikler kullanılır.
Ölçtük, 140-160 ve 90-100 arasında ise 2 ila 4 hafta içinde bir daha çağırıyoruz.Tekrar ölçüp tanıyı kesinleştiriyoruz
160-180 ve 100-110 arasında ise 1-2 hafta sonra tekrar ölçüm
180e 110 üzerindeyse direkt tanı koyuyoruz
!!!! SORU
RİSK FAKTÖRLERİ:
DM, erkek, yaş (E>55, K>65), sigara, dislipidemi, BAG/BGT, obezite
sigarayı bırakma
tuzsuz yaşam
kırmızı etten uzak yaşam egzersiz
her gün 25-30 cc/kg su içmek (gfrsi normal olan hastalar için)
130-139/80-89: yaşam tarzı değ, 6 ay sonra KB yine yüksekse ilaç tdv başlanabilir
140-159/90-99: DM, KBY, KAH hemen ilaca başla
yaşam tarzı değ, 3 ay sonra halen KB kontrol altında değilse ilaç tdv başla
haftada 5 gün 25 dk tempolu yürüyüş öneriliyor
en yüksek oran yemek tuzu
İLAÇ TEDAVİSİNE BAŞLA:
evre 1 + KM
evre 1 ve 3 ay sonra HT
evre 2
mikroalbüri= ACEİ, ARB
böb disfonk= ACEİ, ARB
DM= ACEİ, ARB
18-64 yaş 120-130/ 70-80
65-79 yaş 130-140/ 70-80
>80 yaş 130-140/ 70-80
80 yaş altı yaşlı hastalarda tedaviye başlamak için tansiyonun 150/90’ın üstü olmalı ve tedavide hedef değerinin aşağısına inilmemeli çünkü yaşlı hastalarda perfüzyon azalacağından alzhemier ve demans riski artar.
DM, KAH, KBH varsa hedef 130/80
<65y olgularda 2 major, 1 major+2 minör, 3 minör risk fak olmalı:
major: KBH-gfr<60 ml/dk, DM, KAH
minör: sigara kullanımı, yaş 55-65 yıl, LDL>130
kombinasyon tedavisi daha çok tercih ediliyor.
çünkü hedeflenen basınç değerine daha hızlı ve kolay ulaşıyor.
Kombinasyon
• Tedaviye tek ilaçla başlandığında, kan basıncı hedef düzeye gelmezse tedaviye ikinci bir ilaç eklenir.
• Başlangıçta sistolik kan basıncı hedeften 20 mmHg ve diyastolik kan basıncı hedeften 10 mmHg yüksek ise (Evre 2 ve üzeri hipertansiyon varlığı) doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir.
• Birden fazla ilaç kullanılıyorsa, en az birinin akşam saatlerinden sonra verilmesi önerilir.
farklı saatlerde kullanılan ilaçların uyum oranı daha düşük olduğu için tek bir preparat haline gelmiş ilaçlar daha fazla seçiliyor.
Diüretik+Beta bloker
beta blokerler aterosklerotik kalp hastalığı olanlarda kullanılır
Diüretik+ ACEİ/ARB
Ace inh ve ARB’ler kombine kullanılmaz. hiperpotasemi yan etkileri fazla.
diüretik+ARB+KKB ARB+KKB
yeni kullanılan kombinasyonlar
ÖNEMLİ
66
<150/90
ilk seçenek RAAS blokajı yapan ilaçlardır (ACEİ/ARB)
svo varsa KKB
KAH varsa BB
>150/90
ACEİ/ARB+diüretik/KKB
potasyum tutucu da eklenerek dirençli HT tedavi edilmeye çalışılır (en son spirinolaktonlu 4lü tedavi)
ödemli hst ilk seçenek diüretik
kontrend GUTTTT
KKB (dhp) en önemli yan etkisi gode bırakmayan bacak ödemi
KKB, AV blok ve ciddi sol vent yet kontrendike
ACEİ/ARB gebelik, anjionörotik ödem, hiperkalemi, bilat renal arter stenozu, GFR’yi daha da düşürerek hastada ABY yapar.
BB astım, AV blokta kontrendike
GFR >30 olan hastalarda tiyazid ilk seçenek ama hastada gut varsa antiürik asit tedavisi ile birlikte verilebilir
bir ilacın etkisini anlamak için 4-8 hafta sonra hasta kontrole çağrılır
Dirençli Hipertansiyon (refrakter)
dirençli HT olan hastada tedavi uyumu, ilaçların yanlış kullanımı, tuz tüketimi (24s idrarda sodyum bakılır) var mı sorgulanmalı. eğer hastada bunlar normalse sekonder neden aranmalı. en sık sekonder neden ise renal arter stenozudur. !!!!!!!!!!!
• Eğer kan basıncı yeterli dozda verilen ve en az biri diüretik olan üç farklı ilaçla kontrol edilemiyorsa, hastada dirençli hipertansiyon var olduğu düşünülmeli ve bu durumda uzmana sevk veya diğer tedaviler gündeme alınmalıdır.
NSAİİ, sempatomimetikler, OKS, likoris, efedra
!!!!!!!!!!!!
HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR - EMERGENCY - HEDEF ORGAN HASARI !!!
• Kan basıncında belirgin yükselme (diyastolik > 140 mmHg)
• Akut organ hasarı – akut MI
– kararsız angina – akciğer ödemi
– inme
– aort diseksiyonu
- ABY
• Hastaneye yatış ve damardan ilaç sağaltımı
sodyum nitroprussit, nitrogliserin, esmolol, furosemide
tedaviye İV başlanır. !!!!!!!!!
Diyastolik kan basıncı 140 mmhg üzerinde olmakla beraber hastada hedef organ hasarı varsa bu hipertansif acil duruma girer. Anında tedaviye başlanması gerekir.
serebrovaskuler olaylar dışında ki diğer durumlarda kan basıncı hemen hızlıca düşürülmeli ancak serebrovasküler olay varsa kan basıncı yavaş yavaş düşürülmeli.
furosemid ABY ve akciğer ödemi varsa kullanılır.
Gebelerde GFR 160-170 lerdedir. -Kan basınçları ort 140a kadar normal -Gestasyonel ht demek için özellikle hamileliğin ikinci trimestrından sonra kan basıncını 140a 90 üzerinde olması gerekir.Kontrol altına alınmazsa ani bebek ve anne ölümlerinden sorumlu. En önemli iki komplikasyonu preeklampsi ve eklampsidir.
- preeklampsi ve eklampsi tedavisinde kullandığımız iv hipertansif magnezyum'dur.
-oral olarak ace inh.ve arb kullanamazsın teratojeniktir! İlk seçenek (nifedipin)
yüksek KB eşliğinde grade 3-4 hipertansif retinopati,
svo (hipertansif ensefalopati, beyin infarktı, intraserebral hemoraji, SAK)
kardiak (aort diseksiyonu, sol kalp yet, MI, koroner bypass cerrahisi sonrası)
renal (akut GN, BDH, renal tx sonrası ciddi HT, mikroanjiopatik hemolitik anemi)
adrenerjik kriz (fro, klonidin kesilme send, amfetamin aşırı alımı, kokain kullanımı)
eklampsi
ciddi yanıklarla birlikte HT
postop HT
HİPERTANSİF ACELE (İVEDİ) DURUMLAR
hedef organ hasarı yok !!!!!!!!!
- URGENCY -
• Kan basıncında belirgin yükselme (diyastolik < 130 mmHg)
• Akut organ hasarı yok
• Ağızdan ilaç sağaltımı
nifedipin, kaptopril, klonidin, labetolol, prazosin
• Uzmana sevk
diyastolik kan basıncı 90’nın üstünde ama 130’un altında.
hedef organ hasarı yok.
hemen oral akut tedavi başlanır.
alfa blo tamamen yok
1.bas beta blo çıkarıldı
beta blo endikasyonları aritmi, kompanze KKY
monoterapi evre 2 HT’de etkisiz
KKB siyahi ırkta kullan
ACEİ ve ARB GFRyi azaltır, preglomerüler vk yaparlar, proteinüri de azalır
67
SIVI-ELEKTROLİT DENGESİ GENEL YAKLAŞIM
●Günlük diyet ile yaklaşık 600-900 mosmol solüt alınır (yarısı sodyum)
●Günlük minimal zorunlu sıvı girişi; 500 ml ağızdan alım
800 ml gıdalarla
300 ml oksidasyon ile üretilir
Günlük minimal zorunlu sıvı çıkışı; 500 ml idrar
500 ml ciltten buharlaşma
400 ml solunum yolundan
Vücut yağ oranı bu dengeyi etkiler
➢Yağ dokusunun görece fazlalığı nedeniyle kadınlarda su oranı daha az %50
erkeklerde ( kas kitlesi daha fazla) % 60
➢Obezlerin su oranı düşüktür
➢Yaş ilerledikçe vücuttaki su içeriği azalır
*Bebeklerde %70-80’i
*Erişkinlerde %60 ‘ı sudur
Hücre içi sıvı (2/3) 28 L Hücre dışı sıvı (1/3) 14 L
-İnterstisyel sıvı (2/3) 9 L -intravasküler (1/3) 4 L
art %15-20
venöz %80-85
≈2 L/gün>>>> Lenfatikler yoluyla isistemik dolaşıma geri döner
katyon●Ekstrasellüler (hücre dışı) sıvı volümünü üriner sodyum atılımı belirler !
*Renin-Anjiotensin-Aldosteron
*Sempatik Sinir Sistemi
*Natriüretik Peptidler
*Karotid sinüs ve aff glomerüler arteriyol barores perfüze eden basıncı oluşturan volümdür
*Ekstrasellüler (hüc dışı)
katyon: sodyum
anyon: HCO3 ve CL
katyon: Potasyum
anyon: Organik fosfat ve proteinler
*İntravasküler (damar içi) sıvı hacmi: Plazma proteinleri
*Sodyum (Na) metab bozuklukları
(Volüm/Hacim değişiklikleri):
- Hipovolemi
- Hipervolemi
*Su (H₂O) metab bozuklukları
(Osmolalite değişiklikleri):
- Hiponatremi
- Hipernatremi
*Hipervolemi => Sodyum (Na) fazlalığı
*Hipovolemi => Sodyum (Na) eksikliği
*Hiponatremi => Su (H₂O) fazlalığı
*Hipernatremi => Su (H₂O) eksikliği
Düşük basınç baroreseptörleri:
*Atriyum
*Ventrikül
*Kardiyopulmoner
Yüksek basınç baroreseptörleri:
*Karotid sinüs
*Arkus Aorta
*Glomerül afferent arteriyoller
İntravasküler volüm artması
NP’ler glomerüllerin afferent arteriyollerinde dilatasyon ve efferent arteriyollerinde vazokonstrüksiyon yaparak gomeruler filtrasyon hızını artırırlar
Renin-aldosteron sekresyonunu baskılayarak toplayıcı tubullerde sodyum reabsorbsiyonunu azaltırlar
Net sonuç: idrarla sodyum ve su atılımı artar
İntravasküler volüm azalması
*Karotis, arkus aorta ve glomerüllerdeki afferent arteriyollarındaki baroreseptörler uyarılır
*Medulla ve beyin sapındaki vazomotor merkez uyarılır
*Sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile renin –anjiotensin-aldosteron aksı uyarılarak renal sodyum ve su geri emlimi artar
*SSS aktivasyonu ile venöz vazokonstrüksiyon (preload artışı), miyokard kontraktilitesinde artış (afterload artışı), arteriyolar vazokonstrüksiyon olur
AVP salgısı artarak toplayıcı kanallardan su geri emilimi artar
Net sonuç: Kan basıncı artar
Plazma osmolalitesi: 2xNa+ Glu/18+BUN/2.8 normal aralığı 285-290 mosm/kgH2O
*Cilt
*Solunum
*GIS
Insensible 10cc/kg
➢Günlük yaşamda su ve solüt dengesinde büyük değişimler olmasına rağmen osmolalite %1-2 lik oranda değişim olur
(Böb dilüsyon ve konsantrasyon mekanizmaları sayesinde)
➢Sağlıklı bir böbrek günde 25 litreye kadar sıvı atılımı sağlayabilirken;
400 cc/gün’e kadar sıvı atılımını azaltabilir
(Dilüsyon – Konsantrasyon)
AVP:
●Hipotalamustaki supraoptik ve paravent çekirdeklerden sentezlenir ve arka hipofizden salgılanır
●Karaciğer ve böbrekte metabolize olur
AVP SALINIMI:
Uyaran: Hipertonisite
Ozmotik uyarı: Hipotalamustaki ozmoreseptörler %1’lik değişime hassas
Nonozmotik uyarılar:
1-Effektif dolaşan kan hacminin azaldığı:
KKY, Siroz, Nefrotik sendrom, hipovolemi
Karotid sinus baroreseptör uyarısı
2- Parasempatik aktivite:
Bulantı, gebelik, postoperatif dönemdeki ağrılar
V2
Adenilat siklaz aktivasyonu ile cAMP üretimi ile protein kinaz A aktivasyonu
Toplayıcı kanallardaki esas hüc apikal plazma memb ve hüc içi veziküllerde bulunan AQP2 kanalları açılır ve suya karşı geçirgenliği artırır.
*V1a (vasküler,hepatik), V1b (ön hipofiz)
*V2 reseptörleri (renal- toplayıcı gğkanalların bazolateral membranında)
AQP1, sürekli olarak sentezlenir,
AVP nin kontrolü altında değildir. Proksimal tubul ve henle kulpunun inen kolunun apikal ve bazolateral bölgelerine yerleşmiştir
AQP3 ve AQP4, toplayıcı kanalların bazolateral memb bulunur.
Suyun hücreden çıkışını sağlar.
AQP3, AVP uyarısı ile ürenin geçirgenliğini artırır, AQP4 ayrıca hipotalamusta AVP uyarısına cevap veren bir osmoresptör olarak da görev yapar.
Susama Hissi
*En güçlü uyaranlar: Hipertonisite, Hipovolemi, Hipotansiyon, Anj. II
Hipovolemi
➢Ekstrasellüler sıvı kompartmanında hacmin azalması
➢Vücut sodyum kaybına su kaybı eşlik eder ve hipovolemi ile sonuçlanır
RENAL
*Diüretikler
*Tubulointerstiyel hastalıklar
*Bartter ve Gitelman sendromu
*ATN’nin poliürik dönemi (açılma dönemi)
*Obstruktif nefropati
*Endokrin hastalıklar
*Hipoaldosteronizm
*Surrenal Yetmezlik
*Nefrotik sendrom
EKSTRARENAL
*Kan kayıplar
*GIS yolla kayıplar (diyare, kusma, ileostomi, kolostomi)
*Deri yolu ile kayıplar (aşırı terleme, yanık)
*Sol yolu ile kayıplar
*Üçüncü boşluğa kayıplar (peritonit, pankreatit, asit, plevral effüzyon)
*Sepsis
Klinik
*Hipotansiyon
*Taşikardi
*Deri turgor ve tonusunda azalma
*mukozalarda kuruluk
*Ciddi olgularda oliguri
Laboratuar
*Hb ve albuminde yalancı yükseklik ***hemokons dolayı
*BUN/krea>20 (ekstrasellüler sıvı volümü azalan hastalarda toplayıcı kanallarda üre geri emilimi artar)
*Idrar dansıtesi yüksek
*Idrar ozmolalitesi yüksek
*İdrar sodyum atılımı <20 mmol/l
*Renal kayıplarda idrar sodyum atılımı >20 mmol/L
Renal Su Kaybı, Diyabetes İnspitus:
*Santral (AVP eksikliği)
*Nefrojenik (AVP etkisizliği) (en sık nedenleri, kronik lityum, hiperkalsemi, hipokalemi) !!!!!!!!!!!!!!
*Toplayıcı kanallardan serbest su geri emiliminin bozulması
*DI hastalarında sodyum kaybı olmadığı için hipovolemi daha geri plandadır
*Poliüri nedeniyle serum osm yüksek olduğundan susama merkezi uyarılması ile devamlı su alımı olur hipovolemi gelişmez
VOLÜM REPLASMANI YAPILIRKEN DİKKAT !
*Kan basıncı
*İdrar çıkışı
*Mental durum
*Periferik perfüzyon-ödem varlığı
*Devam eden kayıplar
*Ateş yüksekliği
*Kalp ve böbrek yetmezliği varlığı
*Kristaloidlerin ciddi volüm açığında (kanamalar hariç) hüc dışı dağılım nedeniyle 1.5-3 kat daha fazla verilmesi gerekse de; plazma volüm genişleticisi olarak kolloidler kadar etkindirler
*Normal böb ve kardiak işlevlere sahip oral alımı kapalı bir bireyde günlük sıvı replasmanı NORMAİL İNSANDA
2 L %0,45 NaCL + %5 Dextroz + 20 mmol KCL ile yapılabilir
!!!
Hipervolemi:
Hücre dışı sıvı hacminin artmasıdır
Vücuttan sodyum ve suyun uzaklaştırılamadığı durumlarda oluşur
Primer Renal Sodyum Birikimi
*Akut böbrek hasarı
*Kronik böbrek hastalıkları
*Glomeruler hastalıklar
Sekonder Renal Sodyum Birikimi
*KKY
*Siroz
*Nefrotik sendrom
*Gebelik
Klinik
*Dispne
*Ortopne
*PND
*Juguler venöz basınc artışı
*Ödem (anazarka tarzı)
*Asit
*Konjestif hepatomegali
*Hepatojuguler reflü
*S3
Laboratuar
*Hiponatremi
*idrar dansitesi düşük
*idrar sodyum atılımı <20 mmol/l
(Etkin damar içi dolaşım düşük, toplam vücut suyu artmış olanlarda)
Ödem (Hipervolemi) Tedavisi
*Altta yatan hastalığın tedavisi
*Diyette sodyum (TUZ) kısıtlaması
*Uygun diüretik seçimi
*Ultrafiltrasyon (gerekirse)
Hiponatremi (Serum Na <135 mmol/L)
EN SIK karşılaşılan elektrolit boz
Hastanede yatan hast %15inde görülür
*Serum sodyum düzeyinin artması her zaman ozmolalite artışı ile beraberdir ancak serum sodyum azalması her zaman ozmolalite azalması ile birlikte olmayabilir
Hiperozmolar hiponatremi
Hipertrigliseridemi
Hiperglisemi
Mannitol kullanımı
(serum osm yüksek olmasının nedeni intrasellüler sıvı intravasküler alana geçer ve sodyum kons azalır)
Normoozmolar Hiponatremi
(psödohiponatremi, TUR-P, Histerereskopi sırasında kullanılan irrigasyon sıvıları)
Hipoozmolar Hiponatremi
Gerçek hiponatremi
Serum sodyum azalmıştır
Çoğu kez ekstrasel su miktarında artış mevcuttur
Serum osm düşüktür
Hastanın hacim durumu değerlendirilmelidir!
●Hipovolemik (diüretik***, nefropati, MK yet, osmotik diürez, serebral tuz kaybı, kusma, diyare, pankreatit, peritonit, ileus) ***tdvde tuz+su verilir
●Normovolemik (hipotiroidi, GK yet, psikoz, postop, ilaç, uygunsuz ADH sal)
●Hipervolemik (ABH, KBH, nefrotik send, siroz, KY) ***tdvde tuz ve su kısıtlaması
Uygunsuz ADH Sendromu
*Ozmoreg boz sonucu devamlı AVP salınımı
*
Nedenler:
Akc hastalıkları (Tm, apse, TBC)
MSS hastalıkları (apse, menenjit, ensefalit, hematom, SVO)
İlaçlar (siklofosfamid, NSAI, nikotin, klorpropamid, morfin, karbamazepin)
HİPONATREMİ KLİNİK
*125 mEq/l’nin üstünde klinik semp beklenmez
*Halsizlik
*İştahsızlık
*Kramp
*Bulantı
*Kusma
*Ajitasyon
*Letarji
*DTR de azalma
*Cheyne-Stokes solunumu
*Konvüzyon
HİPONATREMİ TEDAVİ
*semptomatik olup olmadığı, akut - kronik olup olmadığı ve volüm durumu değerlendirilmelidir
*Letarji, deliryum, nöbet ve koma gibi ciddi santral sinir sis belirtilerinin varlığı
*Hiponat oluşma hızı (akut 48 saat içinde veya kronik 48 saatten uzun sürede)
*Hiponatreminin en sık nedeni serbest su fazlalığı olduğu için, genellikle ilk adım tüm hiponatremili olgularda, serbest su alımını 1 L/gün ile kısıtlamaktır
Serbest su atılımını sağlayan loop diüretikleri düşük dozda tedaviye eklenebilir
Serbest su fazlalığı şu denklem ile hesaplanabilir:
Serbest su fazlalığı = TVS x (140- serum sodyumu ÷ 140)
*Akut semp hiponatremi acil bir durumdur ve acil tdv gerektirir
*Buradaki en büyük sorun hedef sodyum değeri için sodyum düzeltme hızının ve tuzlu su tedavisinin nasıl yapılacağıdır
*Akut hiponatremik olgunun serum sodyumu düzeltme hızı 0,5-1 mEq/L/saat ve 12-15 mEq/L/gün olmalıdır
*Ancak nörolojik semptomları olan akut hiponatremik olgunun serum sodyum düzeyi hipertonik tuzlu su ile ilk saatlerde, 4-6 mEq/L yükseltilmelidir, semptomlar gerileyince infüzyon hızı azaltılır
Sodyum açığı şu denklem ile hesaplanabilir:
*Sodyum açığı = TVS x (İstenilen sodyum düzeyi - ölçülen sodyum düzeyi)
Akut semptomu olmayan hiponatremilerde serum sodyumu düzeltme hızı, eşit zaman birimine dağıtılarak 24 saatte maksimum 12 mEq/L (0,5 mEq/L/saat) olmalıdır
Kronik semptomu olmayan hiponatremilerde ise altta yatan patoloji tedavi edilmelidir
Kronik hiponatreminin hızlı düzeltilmesi ciddi ölümcül sonuçlar doğurabilmektedir
Serum sodyumunun ilk 24 saat içinde 125 mEq/L’ye yükseltilmesi, ikinci 24 saatte 130 mEq/L’ye ulaşılması güvenli bir yöntemdir.
*Sodyum replasmanı, tuz tabletleri ve %0,9 (308 mOsm⁄L ve 154 mEq/L Na içerir), %3 (1026 mOsm/L ve 513 mEq/L Na içerir)
*Semptomatik hiponatremide %3’lük tuzlu su kullanılmalıdır !!!
*plazma sodyum yoğunluğunu artırmak için, infüze edilecek tuzlu su solüsyonunun ozmolalitesinin idrar ozmolalitesinden büyük olması gerekir. Aksi halde verilecek solüsyon hiponat derinleşmesine neden olacaktır
Yani pratik olarak idrar ozmolalitesi;
*500 mOsm⁄kg H2O’dan küçük olan olgularda %0,9 NaCL
*500 mOsm⁄kg H2O’dan büyük olan olgularda %3’lük tuzlu su solüsyonu kullanılmalıdır !!!!!!!! ***
*Hiponatremik hastalarda sıklıkla su fazlası olduğundan tuzlu su solüsyonları kullanılırken beraberinde furosemid (20-40 mg i.v) verilerek sıvı yüklenmesi önlenmelidir
*Ancak hipertonik tuzlu su ile birlikte furosemid kullanımının, toplayıcı kanallarda ADH etkisinin inhibisyonu ile serum sodyumunda istediğimizden daha hızlı bir yükselme yapabileceği de unutulmamalıdır
HİPONATREMİ TEDAVİ
*YENİLİK !
TOLVAPTAN:
*Bu ajanlar renal V2 reseptörlerine bağlanarak ADH’nin antidiüretik etkisini inhibe ederek suyun atılmasını sağlarla
68
HİPERNATREMİ
*Serum sodyum kons 145 mEq/L’nin üstünde saptanması
*Her zaman hiperosm ile beraberdir
*Su kaybı ile serum sodyum kons çok az miktarda artışlar bile susama merkezini uyarır ve su almamızı sağlar !!!!!!!
*Bilinci açık, susama merkezi fonk normal olan hastalarda hipernatremi beklenmez
*Yaş ilerledikçe susama merkezinin hassasiyeti azaldığı için hipernatremi eğilimi yaş ile artar !!!!!
*Hipernatremi gelişmesi için
a)Renal kons yeteneği bozulmalı
b)Susama mek bozulmalı
hipovolemik (su kaybo sodyum kaybından daha fazla): diüretik, postobs diürez, tübüloint böb hst, aşırı terleme, yanık, diyare, fistül
normovolemik: DI, hipodipsi, ekstrarenal kayıplar
hipervolemik: primer hiperaldo, cushing, hipertonik diyalizat, hipertonik sodyum solüsyonları
HİPERNATREMİ KLİNİK
● Genellikle 48 saatte daha kısa sürede gelişen hipernatremiler bulgu verir
*Halsizlik
*Aşırı susama hissi
*Kramp
*Bulantı
*Kusma
*Ajitasyon
*Letarji
*Konvülzyon
*Koma
HİPERNATREMİ TEDAVİSİ
*Öncelikle su açığı hesaplanıp yerine konmalıdır
*Su açığı (litre) = 0.6 × Vücut ağırlığı × (1-140/[serum Na+])
*Santral Dİ’de
*AVP veya desmopressin (intranasal, i.v.) tedavisi başlanır
*Desmopressinin yarılanma ömrü daha uzun olduğundan tercih edilir
(Doz: 5-20 mikrogram/gün)
*ADH’nın etkisini arttıran yardımcı ilaçlar (Klorpropamid, prostoglandin sentez inhibitörleri) tedavide destek olabilir
*Natriüretik ajanlar denenebilir (Tiyazid diüretik) **hiponatremiye eğilim yapıyor
*Dİ’li bazı olgularda paradoksal anti-diüretik etkinlik gösterdiği gözlenmiştir
*Ozmoreseptör disfonksiyonuna bağlı Dİ’de yapılacak ilk uygulama serbest su açığının (IV-PO) yerine konmasıdır
Nefrojenik Dİ’de
* Altta yatan nedenler giderilmeli
* Su açığı yerine konulmalı, Tuz kısıtlaması yapılmalı
* Yüksek doz vazopressin (40 mikrogram/saat)
* Buna rağmen süren veya nedeni belirlenemeyen nefrojenik Dİ’de tiyazid !!! diüretikler, indometazin, tolmetin ve ibuprofen kullanılabilir
POTASYUM
*Hüc içinin en önemli katyonudur.
*% 98’i hücre içinde yer alır
*Günlük potasyum alımı 35-110 mEq
* Normal serum düzeyi 3.5 - 5.5 mEq/L
* K+ dengesini sağlayan ana organ böbreklerdir
* İNSÜLİN, potasyumu hücre içine sokan Na+-K+-ATP-az, Na+/H+- değiştirici, Na+/K+/2Cl- co-transporter sistemlerini etkileyerek etkisini gösterir
POTASYUM DENGESİ
*İnsülin
*Sempatik sinir sis (Beta Rsp: KC, kas, Bb)
*Asid-baz dengesi
*İlaçlar: Beta adrenerjik agonistler, Beta blokerler
*Asidemi potasyumu hücre dışına, alkalemi ise hücre içine iter
(pH’taki 0.6 birim değişiklik serum K+ düzeyini 0.1 mEq/L değiştirir)
*Potasyum alımı
*Renal potasyum atılımı
*Distal nefronun sekretuar fonksiyonu
*Aldosteron
*Vazopressin
POTASYUM- RENAL KOMPANZASYON
*Böb, serum K+ değişikliklerine Na+’da olduğu kadar çabuk yanıt vermezler
* Hipokalemi geliştiğinde böbreğin potasyum tutucu etkisi ancak 7-10 gün sonra max çıkar
*Hiperkalemi geliştiğinde maksimum yanıt gelişme zamanı ise 24-36 saattir
HİPOPOTASEMİ-HİPOKALEMİ
* Klinik pratikte en sık !!
* Hastanede yatan hastaların %20’sinde
* Aritmiye eğilim
* Kan basıncını olumsuz etkiler
Etiyoloji:
*Yetersiz oral alım
* Renal kayıp;
* İlaçlar (Diüretikler, penisilin grubu antibiyotikler, aminoglikozidler, amfoterisin- B),
* hiperaldosteronizm,
* Liddle send (distal nefron hiperfonk),
* Bartter ve Gitelman sendromları (ailesel hipokalemik alkaloz tipleri), kronik metabolik alkaloz.
Böbrek dışı kayıp; Kusma, ishal, enterik fistüller, aşırı laksatif kullanımı
Yeniden dağılım (Hücre içerisine giriş); Akut alkaloz, insülin, hipomagnezemi, hipopotasemik peryodik paralizi
HİPOPOTASEMİ BULGULAR
*Kontrolsüz yüksek KB söz konusu ise renovask hastalık düşünülmelidir
*BFT ve idrar [K+] düzeyi mutlaka çalışılmalıdır
Klinik Bulgular:
*Nöromuskuler fonk baskılanması, kas güçsüzlüğü, arefleksik paralizi, sol yetmezliği, hipokalemik nefropati, paralitik ileus
* EKG: T depresyonu, U dalgası, QRS genişlemesi PR uzaması
HİPOPOTASEMİ TEDAVİ
*Asemp veya hafif vakalar: oral (potasyum tuzları), semp vakalarda parenteral (potasyum klorür) replasmanı
*"Kalinor" efervesan tablet: 2170 mg potasyum sitrat ve 2000 mg potasyum karbonat içermektedir. Günde 1-3 tablet verilebilir.
*Urocit K ise daha çok sitrat verme amacı ile böbrek taşları prevansiyonunda kullanılmaktadır.
* Günlük verilebilecek K+ 200 mEq’ı, litrede 40-60 mEq’ saatte 20 mEq’ı geçmemelidir.
* Günlük verilecek K+ miktarına idrarla kaybedilen miktar da eklenmeli
* Piyasada: % 7.5'luk ve % 22'lik KCl 10 ml'lik ampuller halindedir
*Kesinlikle bolus halinde verilmez infüzyon çözeltilerine karıştırılarak
HİPERPOTASEMİ
*Gerçek Hiperkalemi ? (hemoliz, uzun süre bekleyen kan, lökositoz, trombositoz)
*Renal atılımın azalması; ABY, KBY, Addison, hiporeninemik hipoaldosteronizm, K+ tutucu diüretikler, yaygın tübüler disfonk bağlı Tip-IV renal tübüler asidoz.
*Hücre dışına çıkış (transselüler şift); Travma, yanık, hemoliz, tümör lizis sendromu, rabdomyoliz, asidoz, hiperkalemik periodik paralizi, diabetik hiperglisemi, suksinil kolin
*Aşırı potasyum yükü; Ekzojen alım, endojen (hüc yıkımı, travma, tümör lizis, rabdomyoliz)
HİPERPOTASEMİ TTKG :
* Transtubuler K gradienti U/P K+ X P/U osm N: 6 - 12
*TTKG > 10: Normal aldesteron ve ekstrarenal neden !!!!!!
* TTKG < 5: Aldosteron eksikliği veya direnci !!!!!!!!!
HİPERPOTASEMİ-KLİNİK
Hücre eksitabilitesi artar
Kas güçsüzlüğü, parestezi ve paralizi, bradikardi
Sol kasları ve kranial sinirler tutulmaz !!!!
EKG:
“Sivri T dalgası” !!! (en erken bulgu; K=6.5meq/l), PR uzaması, QRS genişlemesi (K=7-8), Düzensiz dalgalanma ve diyastolde kalp durması (8-10 meq/l) görülebilir
ani kalp durması, bradikardi
HİPERPOTASEMİ TEDAVİSİ
*Diyette pot kısıtlanması
*Calcium gluconate amp. (%10; 10 mL). 10-30 mL yavaş IV.
* %10-50 Dextroz; 10 g glukoz başına 2 ünite insülin IV (% 50'lik glukoz ,50 mL ve 5-10 ünite insülin).
* Sempatomimetik (aerosol albuterol) verilmesi potasyum düzeyini 1 mEq kadar düşürebilir, etkisi 2-4 saat sürebilir.
* NaHCO3 (hücre içine girişin artırılması)
* Furosemid (Özellikle hipervolemik hastada)
* Kayekselat (Kronik hiperkalemi tedavisinde)
* Diyaliz (özellikle idrar çıkaramayan hastalarda)
69
ENDOKRİNOLOJİK TESTLER
en çok immun ölçüm
hormon testleri dışında en çok spektrofotometrik yanıt kullanılır (en çok kullanılan)
hormon testinde daha spesifij olan antijen antikor ölçüyoruz
insülin akrodinyum
radyoaktif kullanımı riskli diye artık kullanılmıyor, radyoaktif iyot gama ışını yayıyor
akrodinyumu daha çok kullanıyoruz, bu daha duyarlı
neden imm yöntemleri seçiyoruz:
duyarlılığı çok yüksek
daha spesifik
TSH 3.8-5.3
3.jenerasyon kullanıyoruz
biyolojik varyasyon: mesela trigliserit için biyolojik varyasyon %40tır, TSH için %17.7
TSH 13 günde bir ölçülür
plazmada beklemek yok
daha pahalı
hüc glukozu saatte %7 düşer
1 saat içinde bakılmalı
serum kırmızı, sarı
plazma yeşil (içinde heparin var)
gri (sodyum florür var, glikokizi inh eder, bekleteceksen kullan, glukoz kullanımını inh eder)
mor
odada 8 saat +4 derece
72 saat bekleyebilir
açlık kan şekerinde 8-12 saat aç kalsın
OGTT bulantıdan etkilenmez ama kusma olmamalı, test tekrarlanmalı
test gecesi hazırlık 3 gün normal beslenmeli
test sonrası yemek yenmemeli
test sabah yapılmalı
70
gestasyonel dm 24-28.hf
hemoglobinin beta koluna glukoz bağlanır
kan şekeri ne kadar fazlaysa o kadar bağlanma olur
3 ay hba1c
kan kaybı, hemolitik hasar, varyant, biyolojik varyasyon %2
6 ayda bir bak
en fazla kullan spektrofotometrik yöntemlerdir
sadece serum albumini BCG’ye bağlanır
spektrofotometreyle ölçülür
analizör çok geniş, otomatize sistemler kullanılır
hangi dalga boyunu absorbe ediyorsa o ışın kullanılır, NADH 340 nmde ışık absorbe eder
hormon ölçümü immun ölçümü
renk oluşturmuyorlar
akrudinium ışık saçar, insülin düzeyiyle doğru orantılı
radyoimmun assay de aynı mekanizmayla çalışıyor ama kullanımı riskli, daha az kullanılıyor, daha ucuz, daha zor, artık akridinum içeren kemilüminesans yöntemler daha fazla kullanılıyor
serumda 30 dk pıhtılaşmayı bekle sonra santrifüj, yoksa hemoliz olur
plazmada bekleme yok
yeşil heparin
mor EDTA
gri sodyum florür, glikolizi inh eder, glukoz ölçülecekse tercih edilir
genellikle serum kullanılır (kırmızı, sarı)
hücreler ayrılsın diye altta jel var
biyolojik varyasyon: aynı kişinin farklı zamanlardaki lab testinin farklı olması, trigliseritin biyolojik varyasyonu çoktur
immunassayde cross rxn oranı çok daha az
HbA1 en fazla bulunan Hb
HbA1c ile glukoz birleşiyor
yavaş gerçekleşen bir bağlanma
HbA1c plazma, eritrositlerde ölçüldüğü için, açlık/tokluk fark etmez
İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
İYE, kadınlarda daha sık görülür, (Genç gebe olmayan kadınların %1-2)
Erkeklerde prevalans düşüktür (% 0.04),
Yaşla birlikte İYE sıklığı artar, (erkeklerde %10, kadınlarda %20)
gebelerde sık görülmesinin nedeni progesteron nedeniyle üreter ve düz kasların kasılması yavaşlar, mo atılımı zorlaşır
vajinal flora değişir
mesane veya üretere bası
İYE GELİŞMESİNİ KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER
Obstrüksiyon, biriken sıvı bakteriler için iyi besi yeri
Üreterosel, üretero-pelvik darlık,
Konjenital, postop veya postenf striktür veya valve,
Üreter duplikasyonu,
Kist, tümör ve intramural skar varlığı, Retroperitoneal fibrozis, Vezikoüreteral reflü (VUR),
Miksiyon bozukluğu sonucu mesanede rezidü idrar varlığı, Nörojenik mesaneye ikincil taşma
inkontinansı- kalan idrar besi yeri görevi görür.
Kronik kabızlık,
Prepisyumun varlığı
Antibiyotik kullanımı ile vagina veya kolon florasının bozulması,
Üriner sekretuar IgA yetersizligi,
Nefrokalsinoz,
Yaş,
İatrojenik (kateterizasyon, sonda)
Obstruktif üropatiler, Diabetes mellitus
glikoz atılımı-bağışıklık baskılanması- nörojenik mesane
Vezikoüreteral reflü, Gebelik progesteron artar, mukozal hareketler yavaşlar
Nörojenik mesane
Yaşlılık
Üriner sistem taş hastalığı
İmmünsupresif ilaç kullanımı
Kateterizasyon veya TAK yapan hasta
Erkek cinsiyet
Üriner diversiyon
Kemo - radyoterapi alan hastalar
TAK: günde 5-6 kere kendi kendine sonda uygulaması, idrarını kendi çıkaramayan hastalar için. Örneğin nörojenik mesane, spinal travmalı.
İYE PATOJENLERİ
DAHA SIK
E. coli; %75-90 !!!!!
P. mirabilis
K. pneumonia
Enterokoklar
Enterobakter
P. aeruginosa
S. faecalis ve stafilokoklar %5-10
C.trachomatis
Mycoplasma
Brusella
Tüberküloz basili
Fungal patojenler
Kandida türleri
Viral infeksiyonlar
Adenovirüs tip 11 ve 21
İDRAR ÖRNEĞİ ALMA
TORBA ÖRNEĞİ ALMA;
Küçük çocuklarda ve yaşlı hastalarda
En az güvenilen ve en az travmatik idrar alım şeklidir,
30 dakikada idrar alınamadıysa kontaminasyon riski artar,
İYE’yi ekarte ettirmekte etkili, ancak tanısında yetersizdir,
Yanlış pozitiflik oranı yüksektir, Küçük çocuklarda tercih edilir,
steril değil, kontaminasyon olasılığı yüksek
ORTA AKIM İDRARI:
Mesane kontrolü gerekir,
Erişkinlerde, büyük kız çocukları ile sünnetli erkek çocuklarda kullanılır.
ilk ve son idrar dışarı yapılır
**klinikte en çok kullanılan
III. SONDA İLE İDRAR ÖRNEĞİ ALMA:genel durumu iyi olmayan hastalarda daha çok
İnvaziv bir yöntemdir
Mikroorganizmaların mesaneye geçişini kolaylaştırabilir
IV. SUPRAPUBİK ASPİRASYON:
Kontaminasyonsuz örnek alınır,
Her mo tanısal anlam taşır, İnfantlarda daha kolay,
En az 30 dk idrar yapmamış olması gerekir,
Suprapubik perküsyon veya USG ile idrar varlığı gösterilmelidir
TAM İDRAR TETKİKİ
Lökosit esteraz testi; ‘dipstick’ yöntemi ile idrarda lökosit varlığını gösterir,
Lökositüri; her sahada > 10 lokosit veya >PNL olmalıdır, !!!!!!!
Bakteriüri; her alanda 15-20 hareketli basilin görülmesi mm3’te 100.000 bakteri varlığını gösterir.
Nitrit testi; bakteriüriyi saptamada kullanılır. genelde sabah idrarı tercih edilir, birçok gram (+) bakt saptanabilir.
Hematüri; her sahada 5 veya daha fazla eritrosit varlığıdır,
Hematüri;
- semptomatik İYE olgularında sıktır,
- akut sistit olgularının %20-25’i makroskobiktir, dizüri varsa özellikle
- varlığı İYE için tanısal değildir, lökösitüri ve bakteriüri eşlik etmelidir.
ekim zamanı gecikirse (5-10 dk içinde ekilmesi gerekir) ve hastada ateş, dehidratasyon varsa kültürde bakteri üremeyebilir. !!!!!!!!!!!!!
ciddi piyüri ve temiz çıkan kültürde renal tbc ekarte edilmelidir !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
71
NİTRİT TESTİ
Bakteriüriyi saptar,
Amin emdirilmiş kağıt kullanılarak idrarda nitrit arastırılır,
İdrarda diyetten karısan nitratlar, nitrat redüktaz salgılayan bakteriler aracılığı ile nitrite dönüştürülür (gram (-) bakteriler),
Bu dönüsüm için 4 saat gerekmektedir, bu nedenle sabah idrarı tercih edilmelidir.
Birçok gram (+) bakteri bu yöntemle gösterilemez.
STERİL PİYÜRİ
TANIM; İdrarda lökosit bulunup, bakteriüri olmamasıdır.
Ateş,
Dehidratasyon,
Balanit-vulvit,
Viral enfeksiyonlar,
Polio asısından sonra,
Renal taş,
Renal Tbc,
Akut apandisit,
Glomerulonefritler,
Akut toksemi, tübüler asidoz,
Analjezik nefropatisi,
İDRAR KÜLTÜRÜ
Altın standarttır,
Örnek 24 saat süreyle, <4°C’de saklanabilir,
Oda ısısında idrardaki enterik organizmaların ‘doubling-time’ 12.5 dakika,
En sık problem ise farklı tipte bakterilerin üremesidir.
(S. epidermidis, corynebacteriae, lactobacillus, g.vaginalis ve anaerobik bakt kontaminasyon olarak kabul edilir),
Bazı bakteriler sık kullanılan kültür materyallerinde üreyemezler.
SUPRAPUBİK İDRAR KÜLTÜRÜ
Gram (-) basil; herhangi bir sayıda bakteri üremesi,
Gram (+) kok; birkaç binden fazla bakteri üremesi,
Enfeksiyon olasılığı: %99
KATETERLE (SONDA) İLE ALINAN İDRAR KÜLTÜRÜ
> 10^5 koloni/ml muhtemel enfeksiyon,
10^4-10^5 koloni/ml şüpheli (tekrar)
ORTA İDRAR KÜLTÜRÜ
Erkeklerde > 10^4 koloni / ml muhtemel,
Kadınlarda;
> 10^5 koloni /ml
10^4-10^5 koloni/ml şüpheli (tekrar)
SEMPTOMLAR
Disüri,
Sık idrar yapma,
Karın ağrısı, kasık ağrısı,
Ates, üşüme-titreme,
Bulantı-kusma, iştahsızlık, halsizlik
Kötü kokulu idrar yapma,
Bulanık renkli idrar yapma,
Kanlı idrar yapma
ÜST ÜRİNER SİSTEM ENF (PİYELONEFRİT)
Ateş
Yan ağrısı
Bulantı / kusma
Kosta vertabral açı (KVA) hassasiyeti Sistit semptomları +/-
Sepsis / şok
PİYELONEFRİT
Böbrek yapılarının inflamasyonudur.
renal pelvis,
renal tübüller,
İnterstisyel doku
Etken çoğu zaman E.coli
KOMPLİKASYONLAR
Papiller nekroz
Piyonefroz İdrar kanallarında tam veya kısmi tıkanmaya bağlı olarak korteks ve medulla kısımlarının incelerek böbreğin irinle dolu bir kese görünümü
alması.
Perinefritik apse
Ürosepsis
ALT-ÜST İYE AYRIMI
A- SİSTEMİK İNFLAMASYON BELİRTİLERİ;
Lökositoz,
ESH artış,
CRP artışı,
Serum PCT düzeyinde artış,
alt üriner sis enf kasık ağrısı, karın ağrısı, sık idrara çıkma, dizüri, ağır hematüri
üst üriner sis enf yan ağrısı, üşüme, titreme, ateş, sistemik ve septik bulgular
B- RENAL İNFLAMASYON BELİRTİLERİ;
İdrar LDH akt artma,
İdrar kons yeteneğinde azalma,
İdrar β2 mikroglobülin düzeyinde artış,
USG ve DMSA sintigrafisi (geçirilmiş pyelonefrit skarı)
AKUT PİYELONEFRİTTE GÖRÜNTÜLEME !!!!!!!!
Ureteral obs dışlamak için (taş, üreteral darlık, tümor),
Papiller nekroz (orak hüc anemi, DM, aşırı analjezik kullanımı),
Obstrüksiyon riskini arttıran genitoüriner cerrahi öyküsü varlığı,
48 -72 s içinde antibiyotik tdv yetersiz yanıt alınması,
Nörojenik mesane varlığı,
Nadir görülen patojenler ile enf (tüberküloz, mantar vs)
TEDAVİ
İYE tedavisi için ab üriner sis içerisindeki bakt çoğalmasına engel olmalıdır.
Ab tedavisinin etkinliği, idrardaki antibiyotik kons mo MİK değerini aşıp aşmamasına bağlıdır,
İYE tedavisi ab serum kons değil, idrar kons bağlıdır
TEDAVİ
Enf rezolüsyonu, idrarda bakt hassas olduğu ab düzeyin erişildikten sonra mümkün olabilmektedir,
Komplike olmayan üriner enf antibiyotiklerin kan kons önemli değildir,
Kan kons; bakteriyemide ve parankimal tut olan pyelonefritler, prostatitler gibi febril üriner enf önemlidir.
β-Laktamlar (penisilinler, sefalosporinler, aztreonam)
Bakteri hücre duvarı sentez inhibitörü
β-lactamaz üretimi
Penisilin bağlayıcı proteinlerin sentezinde değişiklikler
Hücre duvarı porin boyutunda değişiklik
Aminoglikozidler (ototoks, nefrotoks)
Ribozomal protein sentezi inh
İlacın bakteri içerisine alınmasının down-regülasyonu
Aminoglikozid modifiye edici enzimlerde modifikasyon
Kinolonlar
Bakteriyel DNA giraz inhibitörü
DNA-giraz bağlayıcı bölgede mutasyon
Hücre duvarı porin boyutunda değişiklik
Aktif efflux
Nitrofurantoin
Birçok bakteriyel enzimin inhibisyonu
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Bakteriyel folat mekanizması antagonizmi
Ortamdaki folatı alır(enterococci)
Vankomisin
Bakteriyel hücre duvarı sentezi inhibisyonu (β-laktamlar dışında)
Peptidoglikanda enzimatik değ
NİTROFURANTOİN
• Sık görülen üropatojenlere etkilidir,
• Pseudomonas ve Proteus türlerine etkisi yok,
• Rezistans oranları çok düşüktür.
• 40 yılı aşkın bir süredir profilakside etkili bir şekilde kullanılmaktadır,
Süratle idrardan atılır,
Vücut dokularında terapötik seviyelere ulaşamazlar
alt üriner sis, yan etkisi düşük, bakterisid
FOSFOMİSİN TROMETAMOL
Bakterisidal etki,
• Gram (-) ve gram (+) etkinlik,
• Tekoz tdv sonra en az 24-36 s idrarda terapötik konsantrasyonda bulunur,
3 gr tek doz kullanım,
Düşük yan etki profili,
Düşük direnç oranı,
gece yatarken 1 bardak suya karıştırılır, sabaha kadar mesanede kalır.
özellikle alt üriner sis enf kullanılır
TRİMETHOPRİM- SULFAMETHOXAZOLE
TMP-SMX, yaygın üropatojenlerin çoğuna karşı oldukça etkilidir,
Enterokok ve psödomonas türlerine karşı etkin değildir,
Direnç oranı % 20’den fazla yada son 3 ay içerisinde kullanıldıysa tercih edilmemelidir.
AMPİSİLİN ve AMOKSİSİLİN
Günümüzde direnç oranları yüksektir (%40- 60),
β -laktamaz inh ile kombinasyon ilacın akt oldukça arttırmaktadır,
Geniş spe penisilin türevleri (piperasilin, mezlosilin, azlosilin) daha etkilidir
FLOROKİNOLONLAR
• geniş bir etki spe olması nedeniyle, İYE’ nin ampirik tdv idealdir,
• Etkili olduğu mo; enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus, S. saprophyticus,
• Anaerobik bakt çoğu dirençlidir, bağ ve vajen florası etkilenmez,
• Nefrotoks değildir, ama böb yetmezliği olan hastalarda doz ayarlanması gerekmektedir,
• Çocuklar, gebeler ve emziren annelerde kontrendikedir
AMİNOGLİKOZİDLER
TMP-SMX veya ampisilin ile kombine edilince ürosepsisli hastaların ampirik tdv öncelikli tercihlerden biridir,
Nefrotoksisite
Ototoksisite
direnç oranı daha düşük
SEFALOSPORİNLER
Sefalosporinlerin üç jenerasyonununda akut İYE’ lerin tdv kullanılan oral preparatları vardır,
Bu ilaçların kullanımıyla ilgili artan kaygının nedeni vankomisin’ e dirençli enterokokların ortaya çıkmasıdır, !!!
3. kuşak sefalosporinler hastane kaynaklı enf ampirik tedavide ilk tercihler arasındadır
AZTREONAM
Aminoglikozidler ve β-laktamlara benzer etki spe vardır,
Nefrotoksik etkisi yoktur,
Penisilin allerjisi olan hastalarda kullanılması tercih edilmelidir,
Rekürrens (nüks):
Üriner sistem enf başarılı tedavisinden sonra yeniden aynı patojen ile gelişen enfeksiyondur,
Genellikle iki enfeksiyon arasındaki süre <2 hf daha kısadır,
Re-enfeksiyon (relaps):
Üriner sistem enf başarılı tedavisinden sonra dışardan gelen yeni bakteriyel ile gelişen enfeksiyondır,
!!!!!!!! 6 ayda >2
12 ayda >3 İYE BASKILANA TDV GEREKİR
72
Farmakodinamik İlaç Etkileşmeleri
İlaç dışı tedavinin anlatılması
Bol su içilmesi, ancak aşırıya kaçılmaması (Günde en az 1.5-2 lt idrar çıkışı olacak şekilde)
Hijyene dikkat edilmesi (temizliğe dikkat edilmesi, sık çamaşır değiştirme, kız çocuklarda perine temizliğinin önden arkaya yapılması vb.)
Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması (rezistans gelişme riski)
Tuvalet eğitiminin verilmesi (İdrar yapma hissi geldiğinde, idrar yapmayı geciktirmeme vb)
Sıkı olmayan ve pamuklu çamaşır giyilmesi
TMP/SMX. 3 günlük tedavi ile iyileşme oranı %82-85. Tedavi süresi 3 günden uzun olduğunda yan etki riski artar ve tedavide ek bir yarar getirmediği gösterilmiş.
• Nitrofurantoin ya da fosfomisin de artık tercih edilebiliyor
• 3 günlük kinolon tedavisi de etkili ancak şu an hakkında yayınlanan
güvenlik riski nedeni ile basit idrar yolu enfeksiyonlarında endike değil
Reçetede olması gerekenler;
- hastanın bilgileri (adı, soyadı, yaş,
cinsiyet, adres, iletişim bilgileri,
protokol numarası)
- Hastanın tanısı
- Reçeteye ‘Rp’ yazarak başlarız
- İlacın ticari veya jenerik adı,
farmasötik şekli,etken madde miktarı, tedavide alınması gereken miktar
S (açıklama): ilacı aç/tok, günde kaç kez, kaç saat arayla, nasıl alması gerektiğini açıklarız.
Tedavisine göre kontrol tarihi veririz.
- Son olarak doktorun adı, soyadı, adres ve iletişim bilgisi
Son olarak hastaya sorusu var mı diye soruyoruz. Anlattıklarımızı anlayıp anlamadığını soruyoruz ve tekrar etmesini istiyoruz.
(TMP-SMX için: ağız yolu ile, aç/tok fark etmez, 12 saat ara ile, en az 250 ml su ile, yeterli su alımı vb ...) (Ciprofloksasin için: ağız yolu ile, aç karna, 12 saat ara ile, yeterli su alımına dikkat......)
İlacı kaç gün kullanması gerektiğini, başka ilaçlarla ve bitkisel ürünlerle etkileşime girebileceğini, yan etkilerini, yan etki olduğunda ne yapması gerektiğini, kontrole ne zaman gelmesi gerektiğini detaylı olarak anlatırız
İlacı düzenli olarak alması gerekliliği
Bu ilacı kullanırken başka ilaç/ürün alırsa etkileşim olabileceği uyarısı
Yan tesirlerin olabileceğinin söylenmesi
Yan tesirler görüldüğünde ne yapılacağının anlatılması (ciddi-ciddi olmayan)
Sonraki randevu:
48-72 saat içinde bulguların geçmezse
Tedavi sırasında yeni bulgular eklenirse [hastalığa (ateş, şiddetli yan ağrısı) veya ilaca bağlı] veya bulantı-kusmaya bağlı olarak ilacı kullanamazsa veya bulgular daha sonra tekrarlarsa
Profilaksi basit idrar yolu enf çok gerekli olmuyor.
Çocuklarda, 13-15 yaşta, hastanede yatanlarda daha çok profilaksi kullanıyoruz. !!!!!
Gebede kontrendike olanlar; TMP/SMX, kinolon, amilogloksasin
73
Multipl Myelom ve Plazma Hücre Hastalıkları
Multipl myelom plazma hücrelerinin klonal malign hastalığı
Tüm kanserlerin %1’i hematolojik malignitelerin %10’u, lenfomadan sonra 2.
Tanı anında ortanca yaş 66
immunparezi: sadece tek tür Ig yapılır
ekstramed plazmositom
anormal protein üretimi antijene karşı
hayat boyu Ig lambda veya kappa
MGUS %61
MM %17
anormal plasma hüc artışı
MMde en çok G>A>hafif zincir>D
IgG L (immun fiksasyon, sadece lambda/kappa görülürse IgD, IgE, hafif zincir olabilir)
• Serum Prot EF 1-2g/L
• IF150-500mg/L (immun fiksasyon)
• FLC <1mg/L
MGUS (tdvsiz) > SM (yüks risk)> MM (tdv)
MGUS (Önemi Bilinmeyen Monoklonal Gammopati)
IgM dışı MGUS (IgG & IgA) [Bütün kriterler karşılanmalı]
Serum M (Monoklonal) Proteini < 3 g/dL
Kemik iliği Klonal Plazma Hücre Oranı < %10*
Serum M Proteini
▪ IgM<3g/dL
▪ Kemik li i Klonal Plazma Hücre Oranı < %10*
• Ve
Hiçbir Miyelom Tanımlayıcı Olayın (SLiM ve CRAB) bulunmaması
SMM (Smoldering Multipl Miyelom) **asemp
Serum M Proteini <3 g/dL
idrar M Proteini < 500 mg/ 24 saat
Ve/Veya
Kemik iliği Klonal Plazma Hücre Oranı % 10-60*
Ve
Amiloidozun eşlik etmemesi
Ve
Hiçbir Miyelom Tanımlayıcı Olayın (SLiM ve CRAB) bulunmaması
• Aktif Multipl Miyelom (AMM)
∙ Kemik iliği Klonal Plazma Hücre Oranı > %10 Veya
∙ Biyopsi ile kanıtlanmış kemik kaynaklı veya ekstramedüller plazmasitom
∙ Serum M Proteini >3 g/dL
Miyelom Tanımlayıcı Olay Varlığı:
• En az bir veya daha fazla CRAB belirti veya bulgusunun olması
• Veya
• En az bir veya daha fazla SLiM kriterinin bulunması
CRAB Belirti ve Bulguları (Aktif miyelomu tanımlayan olaylar) !!!!!! SORU
∙ (C) Artmı Serum Kalsiyum düzeyi: SerumKalsiyumun laboratuar üst limitinin en az 1 mg/dL üzerinde olması veya Serum Kalsiyumunun 11 mg/dL’nin üzerinde olması,
∙ (R) Böbrek Yetmezli i: Kreatinin Klirensinin 40 mL/dk’nın altında olması veya Serum Kreatininin 2 mg/ dL’nin üzerinde olması,
∙ (A) Anemi: Hemoglobin düzeyinin normalin alt limitinin en az 2 g/dL altında olması veya Hemoglobin düzeyinin 10 g/dL’nin altında olması,
∙ (B) Kemik Lezyonları: Direk grafide, (MR) Tüm Vücut BT veya PET-BT’de 5 mm veya daha büyük, bir veya daha fazla osteolitik lezyonun olması.
SLiM Kriterleri !!!!!!!!!!! SORU
∙ (S) Kemik li i Klonal Plazma Hücre Oranı > %60,
∙ (Li) Etkilenen/Etkilenmeyen Serum Serbest Hafif
Zincir Oranı > 100*,
∙ (M) Tüm vücut MR’da birden fazla 5 mm veya daha
büyük odaksal lezyon varlı ı.
Olguların 2/3’ünde anemi normositik normokromik, ESH artışı, hipervaskülarite formunda
eritrositlerde “rolu formasyonu” (M proteini artışı, hipervisk sonucu)
CD38
Myelom; Klinik
• %70 hastada tanı anında litik lezyon, osteoporoz, kırıklar; kemik ağrıları, hiperkalsemi
osteoplastik
sintigrafide tutulum beklemeyiz
zımba ile delinmiş gibi lezyonlar, iğne iplik
Tüm Vücut Konvansiyonel Kemik Taraması (XRay )
Kuvvetli Yönleri
nceleme alanının genişliği
En düşük maliyet
Radyasyon < BT veya PET-BT
Düşük duyarlılık (Özellikle erken hastalık dönemlerinde) Osteolitik bulguyu görmek için en az %30 kortikal kemik kaybı gereksinimi
Görüntüleme süresi > BT veya PET-BT
Tüm Vücut Bilgisayarlı Tomografi (Düşük Dozlu BT)
Duyarlılık> XR
Hızlı tüm vücut değerlendirme Kompresyon kırıklarının instabilitesini de optimal tetkik
Maliyet < MR veya PET-BT
Radyasyon > XR (x1,3-3)
intramedüller lezyonları göstermede sub-optimal
Yaygın kemik iliği tutulumunu değ yetersiz
Tüm Vücut MR (+ spinal eklenecek)
Yaygın kemik iliği tutulumunu değ!!Duyarlılık > XR veya BT
Maliyet < PET-BT
iyonize radyasyon yok
Beyin parenkimi ve spinal kordu görüntülemede optimal tetkik
Patolojik kırık karakterini belirlemede optimal tetkik
Görüntüleme süresi > XR veya BT
Maliyet > XR veya BT
Görüntüleme alanı kısıtlı
Erişilebilirlik
Klostrofobi
PET BT
Ekstramedüller hastalık değ optimal
Yanıt değerlendirmesinde üstün
Maliyet > XR,BT,MR
Radyasyon > XR,BT,MR
Yaygın kemik iliği tut ve kafa kemiklerinin lezyonlarını değerlendirmede sub-optimal
Kemik iliği örneklem bölgelerinde yanlış pozitif sonuçlar
Erişilebilirlik
Diyabetes Mellitus
MM da Böbrek Tutulumu
• %20-50
• CRAB-serum kretinin /Kreatinin klirensi
• En sık kast nefropatisi ve ATN
Nedenler
• MP (monoklonal pro hasarı)
• Hiperkalsemi
• Hiperürisemi
• Dehidratasyon
• Nefrotoksik ilaçlar, kontrast
• enfeksiyonlar
Tedavi
• Anti myelom tedavi
• Diyaliz (High cut off hemodialysis)
• Destek tedavi
• Yüksek sıvı alımı
• Nefrotoksik ajanlardan kaçınma
Uluslararası Evreleme Sistemi (ISS)1
I. Serum B2 Mikroglobin düzeyi < 3,5 ve Serum Albumin Düzeyi >3,5 g/dL
II. ISS evre 1 ve evre 3 kriterlerinin sağlanmaması
III. Serum B2 Mikroglobin düzeyi> 5,5
ISS’ye göre ortanca genel sağkalım
ISS evre I: 62 ay
ISS evre II: 44 ay
Güncellenmiş Uluslararası Evreleme Sistemi (R-ISS)2
ISS evre gruplarına ek olarak
Interfaz FISH ile kromozomal anomaliler
Yüksek Risk: del 17p varlı ı ve/veya t(4;14) varlı ı ve/veya t(14;16) varlı ı
Standart Risk: Yüksek risk sitogenetik anomalilerin yoklu u
LDH
Normal: Laboratuar üst limitinin altında serum LDH düzeyi
Yüksek: Laboratuar üst limitinin üstünde serum LDH düzeyi
Yeni risk modellemesi (R-ISS) R-ISS evresi
I. ISS evre 1 ve iFISH ile standart risk kromozomal anomaliler ve normal LDH
II. R-ISS evre 1 ve evre 3 kriterlerinin sa lanmaması
III. ISS evre 3’e ek olarak ya iFISH ile yüksek risk
kromozomal anomaliler yada yüksek LDH varlı ı
Hastaya Özgü Faktörler
∙ Yaş
∙ Komorbiditeler (Kardiyak Hastalıklar, Diyabetes Mellitus gibi)
∙ Düşük performans durumu
∙ Böbrek Hastalı ı
Hastalı a Özgü Faktörler !!!!!!!!!!!!!!!!
∙ ISS evresi – R-ISS evresi
∙ Kötü prognostik etkileri bilinen sitogenetik anomalilerin varlı ı
∙ Yüksek LDH Plazmablastik hücre morfolojisi
∙ Artmış plazma hüc proliferasyon hızı
∙ Tanıda böbrek fonk bozukluğu
∙ Yüksek sayıda (>400 hücre / mikrolitre) dolaşan plazma hücre sayısı*
∙ İlik dışı hastalık (Extramedüller plazmasitom veya plazma hüc lösemi)
∙ Yanıtsızlık durumu (Optimal tedaviyi takiben gelişen erken nüksler)
∙ Tedavi sonrası minimal kalıntı hastalık ve kötü sitogenetik (veya eklenen kötü sitogenetik özellikler)
Kötü Prognostik Sitogenetik Anomaliler
∙ Kompleks karyotipik anomali
∙ t(4;14), t(14,16), t(14,20) ***14
∙ Metafaz del 13
∙ del 17p (p53 mut)
∙ 1q amplifikasyonu (+ kopya sayısı)
∙ 1p delesyonları
∙ Hipodiploidi
Kötü Prognostik Etkisi OLMAYAN Sitogenetik Anomaliler (Standart risk veya nötral etki)
∙ t(6;14)
∙ t(11;14)
∙ 5q amplifikasyonu
∙ Hiperdiploidi (tek sayılı kromozomların trizomileri kötü sitogenetik özellikleri dengeleyebilir*)
Önceden Tx
Önceki tedaviye yanıt
Agresif davranış
Yanıt süresi >18ay Indüksiyon ve ASCT
Ixazomib
Carfilzomib
Pomalidomid
7-9 yıl sk arttı
4 kür tdvden sonra otolog kök h nakli
relaps/refrakter olmuşsa almadığı ilaç verilir
74
BOYUN KİTLELERİNE TANISAL ALGORİTMA
Boyunda pek çok etkenden büyüme olabilir Bunların çoğu kanser dışı iken azı kanserdir.
Ancak 2 haftayı aşan boyun kitlesi etiyolojik araştırmayı gerektirmektedir.
1. Neoplastik (tiroidle ilgili en sık)
a. Metastatik
b. Primer
2. Kongenital veya gelişimsel (tiroglossal duktus kisti en sık konj)
3. Enflamatuar
1.a.Metastatik:
Primeri bilinmeyen
Epidermoid Karsinoma
Melanoma ***
Adenokarsinoma
>40y malignite
<40y enfeksiyöz
1.b.Primer:
Tiroit ***
Lenfoma
Tükürük Bezi
Lipoma
Angioma
Karotid Body tümörü Rabdomyosarkoma
2.Kongenital veya Gelişimsel
Brankial yarık kisti
Tiroglossal duktus kisti ***
Lenfangioma ve hemangioma
Dermoid kist
Ektopik tiroid dokusu
Laryngosel
Farengeal divertikulum
Timik kist
Sebase kist
2.Enflamatuar
Lenfadenitis
-Bakteriyel
-Viral
-Granülomatöz
Tüberküloz
Kedi tırmığı Hastalığı
Aktinomycozis
Fungal
Sialoadenit
-Parotid
-Submaksiller
0-15 yaş:
Enflamatuar
Kongenital veya gelişimsel
Neoplastik
15-40 yaş:
Enflamatuar
Kongenital veya gelişimsel
Neoplastik
40+ yaş:
Neoplastik
Enflamatuar
Kongenital veya gelişimsel
yerleşimi önem sırasını belirler
posterior üçgen trapes kasının önü
Anterior servikal üçgen
Brankial kist
Timik kist
Sialoadenopati
Orta hat ve anterior servikal alan
Thyrogossal duktus kisti
Dermoid
Larengosel
Posterior servikal üçgen
Lenfangioma
sigara, hayvan besleme boyunda kitle olasılığını arttırır
1. Baş Boyun Muayenesi: Oral kavite
Anterior rinoskopi İndirekt larengoskopi İndirekt nazofarengoskopi Otoskopi
Boyun palpasyonu
2. Kitlenin muayenesi
3. Sistemik muayene
Hastadan tam bir anamnez alınmadan,
Tüm baş boyun bölgelerinin
endoskopisini de içeren muayenesi tamamlanmadan,
Tanısal testlere yönelinmemelidir.
Tüm yaş gruplarında en sık boyun kitlesi
LENFADENOPATİLER
%55 baş boyun
%14 inguinal
%5 aksiller
%1 supraklavikuler
%75 lokalize
%25 jeneralize
drenaj yukardan aşağıya doğru
yüzeyel lenf bezleri sınırları: trapez kası, mandibula, hyoid, hyoid küçük boynuz, krikoid, incisura jugularis, mental bölge, scm kası
Lenf nodu büyümesi
1. Normal lenfatik doku proliferasyonu
2. Enflamatuvar hücre artışı
3. Neoplastik hücre invazyonu
Enfeksiyöz LAP Patogenezi
Hematojen
Lenfojen
-Akut Unilateral
-Akut Bilateral
-Kronik Bilateral
-Kronik Unilateral
Akut Unilateral Servikal LAP
bebek ve erken çocuklukta
Staphyloccocus aureus veya Streptococcus pyogenes, 1- 4 yaş 6 cm
Streptococcus agalactiae
Selülit-adenit sendromu 7 - 90 gün arasında
en sık erkek
3-7 hafta
Ateş, Huzursuzluk, Ödem , eritem, Hassasiyet
Medikal tedavi:
Penisilin veya klindamisin
Süpürasyon belirgin ise Yineleyen ince iğne ponksiyon
Akut Bilateral Servikal LAP
Viral enfeksiyon !!!
Kendini sınırlayan
Viral ÜSYE bulguları
Haftalar boyunca büyük kalabilir.
Çok sayıda hassas olmayan
Özel bir tedavi yok
Streptekokal tonsillit ise tedavi gerekir.
Centor Skorlaması
1)Tonsilde büyüme ve membran
2)Ateş 38 °C +
3)Şişmiş,hassas anterior boyun lenf nodu
4)Öksürük olmaması
5)3-14 yaş
0-1 semptomatik tedavi
2-3 hızlı antijen testi
4 + antibiyotik
Kronik Bilateral Servikal LAP
EBV
CMV
Toxopasma gondii
HIV
Mycobacterium tuberculosis
Sfilis
Brucella
Histoplasmosis
En az 2 haftalık seyir !!!!!!
Ateş ve sistemik bulgular
Kan bulguları/seroloji
Etiyolojiye göre tedavi
Kronik Unilateral Servikal LAP:
Non-tbc mycobakteriler aracılığı gelişir İmmünkompetan
5 yaşından küçük
Gizli başlangıç
yavaş seyir
Cilde fistülüze olma
AKUT UL-LAP
SÜPÜRE OLMA ERKEN YAŞ TEDAVİ ANTB/DRENAJ
AKUT BL-LAP
ÇOK SAYIDA VİRAL ÜSYE KENDİNİ SINIRLAR
KRONİK UL-LAP
NTM
Cilde fistülize olma
KRONİK BL-LAP
EBV
CMV
BRUCELLA
TOXOPLAZMA
ENFLAMATUVAR
Kolajen vasküler hastalıklar
Kawasaki hastalığı
Aşı sonrası
Sarkoidoz
Castleman hastalığı
İlaçlar
PFAPA sendromu
NEOPLAZİ
Lenfoma
Lösemi
Nöroblastoma
Rabdomyosarkoma
Tiroid kanseri
Parotis tümörleri
Metastaz
Lenfadenopati USG MALİGNİTE DÜŞÜNDÜRENLER
>1-1,5 cm ‘den büyük
Yuvarlak (en/boy = 1) (fuziform benign)
Heterojen yapı/hipoekoik
Hilus yağ yok olması
Korteksin egzentrik kalınlaşması/sınır düzensizliği Mikrokalsifikasyonlar
Nekroz
Kapsülün yokluğu
Periferal kanlanma/kaotik damarlanma
75
TANI SÜRECİ ve LAP
PBBK;
İlk tanısal işlem İİAB (USG)
TANI SÜRECİ İİAB
Supraklaviküler LAP
Uzun süre (2-6 hafta) ve 3 cm ‘den büyük 6 haftadan uzun süre
Sonuç yok ise eksizyon
İlk andan itibaren bir arada değerlendirme
LAP çoğunlukla kendiliğinden gerileme Mukozal patoloji saptanırsa çok değerli Süpüratif LAP İğne ponksiyon değerli İİAB/Eksizyon
Pediatrik Boyun Kitleleri
SOLİD:
LAP
Lenfoma
İnfantil hemangioma Rhabdomyaosarkoma
Lipom
KİSTİK:
Tiroglossal duktus kisti **sık
Larengosel
Apse
Brankiyal yarık kistleri
Lenfatik malformasyon
Dermoid
Teratoma
TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ
Embriyolojik kalıntı
Orta hatta yer alır
Yutkunmakla hareketlidir.
Aberan tirodi ile ayırım tanısı yapılmalı
Tiroit gland varlığı kanıtlanmalı
Çok enfeksiyon olursa eksizyon yapılmalı
LARENGOSEL
Larengeal sakkülden gelişir
İnternal / eksternal
Yumuşak kistik kitle
Radyolojik olarak tanı konulur
BRAKİAL YARIK KİSTLERİ
1 =preauriküler
2=üst jugüler
3=orta servikal
4-6=alt servikal tiroit gland ile ilintili
Fistül, sinüs kist olabilir
Tanı radyolojik
üst servikal=tükürük bezleri
alt servikal= GİS, meme, akc
Hikaye, fizik muyene ve rutin tanısal test sonuçları;
Bilinen lenf düğümleri dağılımlarına uyan tek taraflı asemptomatik kitleyi tanımlamıyorsa o zaman aksi kanıtlanıncaya kadar bu durum
Primeri bilinmeyen boyun kitlesi(PBBK) olarak kabul edilmelidir.
PBBK: Tanısal Yaklaşım
1. Fizik muayene
2. Endoskopi
3. Radyolojik inceleme
Tomografi/MRG
PET
4. İİAB
5. Panendoskopi
6. Yönlendirilmiş biyopsi
7. Açık biyopsi
İİAB + ise; adenokarsinom
alt servikal
üst servikal epidermoid karsinom
enflamatuar
Lenfoma
İİAB – veya ?
PET sonucu ile birlikte
panendoskopi eğer İİAB + veya – olmasına rağmen yüksek klinik şüphe varsa
Yönlendirilmiş biyopsi: Primer lezyon belirlenmemişse katılan lenf düğümüne göre yönlenilir
Yönlendirilmiş biopsi + ise
Yerleşime uygun tedavi
Yönlendirilmiş biyopsi – ise Frozen
Boyun disseksiyonu için bilgilendirilmiş onam formu alınarak tanısal işleme devam edilmelidir.
Primeri bulunamayan boyun kitlesi için frozen
Tanı
Epidermoid karsinoma: Eş zamanlı boyun diss.
Lenfoma: Kapa ve evreleme
Adenokarsinoma
alt servikal: Kapa ve primeri ara
üst servikal: Parotis ve submandibüler değerlendirme ve boyun diss
Granüloma veya enflamasyon:
Kültür al ve kapa
76
Kök Hücre Nakli Temel İlkeler
Amacımız erken kök hücreleri hastaya verip nötrofiller,lenfositler ,eritrositler tüm kan elemanlarının tekrar yapılabilir hale gelmesi
• HLA keşfi sonrası başarılı Allojenik Nakiller
• İlerleyen süreçte otolog nakiller / Otolog Kök Hücre destekli Yüksek Doz Tedavi
Otolog (myeloabratif rejim)
=Kök hücre destekli yüksek doz kt
Otolog nakil: hastanın kök hüc bir dış ortama alırız ve orda saklarız. Daha sonra hastaya çok yüksek doz KT veririz.
Bu kt yi verdikten sonra önceden aldığımız kök hüc hastaya geri veririz.
Amacımız: Kt den sonraki zararlarını azaltmak.
çok yüksek dozlara çıkıyoruz kt de. Myeloablatif; ki’ni silip süpüren, bi daha toparlamasına engel olan normal kt’nin 10-15 katı Kt veriyoruz.
Amacımız daha çok tm hücresi öldürmek çünkü
Tm Kontaminasyonu?
Otolog nakillerde bazı sıkıntılar olabiliyor. Kök hücre toplarken dış ortamda tm hücresini de saklarsak hastaya geri verdiğimiz için bu risk hep var
Önlemek için çeşitli temizleme çabaları olmuş ama ek bi faydası gösterilememiş. Araştırma dışında standart bir yaklaşım değil bu yüzden. !!
Otolog Nakil Yapılan Hematolojik Hastalıklar
En çok myelom ve lenfomada yapılır. !!!
• Multiple Myelom 1. sıra En yaygın, Pekiştirme amaçlı
• T- Lenfomalar, Mantle hücreli lenfoma
• Relaps refrakter DBBHL, Hodgkin Lenfoma 2. sıra
Lenfomalarda özellikle kurtarma tedavilerinde yeri büyük DBBHL ve HL da.
(Verdik tedaviyi hasta iyileşti daha sonra nüksetti. Bu hastalarda standart tedaviyle gidersen çok kötü gider bu yüzden otolog nakil çok iyi bir silah eğer kemosensitif ise)
otologda daha uzun süre saklanabiliyor
Purging
• KT
• İmmun
• İnvivo
• Biyolojik
• Genetik
Allojenik
Hastaya yine yüksek doz Kt veriyoruz ama verdiğimiz kök hüc kaynağı dışardan.
Dışardan kaynak:
*Akraba-kardeş (%30 tutma olasılığı donörün)
*Akraba dışı gönüllü verici havuzundan (gönüllü donör bankalarında HLA bilgisi saklanır. Hala gönüllüyse kök hüc toplanır.)
*Kordon kanı (%99,99u çöpe gidiyor ama, saklanması çok maliyetli)
*haploidentik (kısmen hla uyumlu akraba donörler. Akrabalardan bulamadın, akraba dışı da bulamadın gönüllü, kordon kanı da yok; o zaman mecbur kalırsan akrabalardan yarı yarıya uyumluyu biraz daha başarıyla yapabiliriz.
Allojenik Nakil Yapılan Hematolojik Hastalıklar
• Akut lösemiler Yüksek risk 1. sıra
• Relaps refrakter hastalık 2. sıra
• MDS
• Aplastik anemi
• Bazı lenfomalar
**ki kalitesi bozuk hst
Allojenik
• YDKT + avantajlar Otologdan farkları: Kök hücre kaynağı dışarıdan
Otologda amaç yüksek doz kt vermek. Allojenikte başka avantajlar da gösterilmiş.
• İkiz Tx relaps yüksek Tek yumurta ikizlerinden nakil yaparsak hastalık nüks riskinin arttığı gözlenmiş. (hla tipleri çok benziyor)
• GVHD + RR düşük !!!
Graft versus host hastalığı geçirenlerde hastalık nüksünün az olduğu görülmüş
• DLI remisyon
Eskiden KMLde çok yapılmış. Hastalık nüksettiğinde donörden lenfosit verince hastalık yine remisyona girmiş
•GVTm
Tüm bunlar göstermiş ki allojenik nakilde graft versus tümör/ graf versus lösemi etkisi var. Yani aynı zamanda immünterapi yapmış oluyorsunuz, bu güzel yanı. Ama otologa göre çok daha zor bi nakil çünkü graft versus host hastalığı birçok komplikasyon, çok uzun süre immünsupresif kullanma gerekliliği var
Kök Hücre Kaynağı
1) Kemik İliği
• Genel anestezi ve ameliyathane
şartları
• Posterior iliac crest’ten 100-300 aspirasyon
• KI yaklaşık 3 haftada replase
2) Periferik Kan
• Büyüme faktörü kullanımı
• Lökoferez, anestezi gereksiz
• Mobilizasyon rejimleri allo sadece BF
• Otolog Tx trombosit yapılanması daha hızlı
• Allo Tx Kronik GVHD
riski fazla
Yeterli kök hüc toplamak şartıyla periferik kök hücreyle gayet başarılı bi şekilde nakil yapıldığı gösterilmiş.
Günümüzde daha çok periferik kanı kullanıyoruz kök hücre için.
Periferik kanda aferez cihazları var. Trombosit, mononükleer hücre.. istediğimizi topluyo. Mononükleer hücre toplatıyoruz, paketleyip donduruyoruz veya hastaya gönderiyoruz
periferik kanda %0.06 kök hüc var, Kİ’de %1
Mobilizasyon ve Homing
• Doğal yaşam ortamları KI, Mikroçevre ile adezif ilişki
• Periferik kanda çok düşük miktarda +
• Çeşitli manüpülasyonlarla dolaşan kanda miktarları arttırılabilir (mobilizasyon)
Periferik kanda ne kadar sağlıklı olursa olsun %0.1 den az kök hücre var. Onun için kök hüc çevresel kana geçirmemiz gerek. Buna mobilizasyon (hareketlendirme) diyoruz.
Kök hücreler de belli adezyon molekülleri nedeniyle orda oturuyorlar. Periferik kana pek geçmiyorlar. Bunları periferik kana geçirebilmek için çeşit manevralar yapabiliyoruz.
VLA-4, VCAM1 e bağlanıyor,
VLA-5 ECM’e bağlanıyor.
Kemokin reseptörü de Stromal derive faktöre bağlanıyor. Irreversibl bağlanma değil, arada kopabiliyolar.
Biz mobilize edince bu kök hüc çevresel kana geçiyo ve ordan toplayabiliyoruz
Hele ki Kt+ G-CSF verirsek çevresel kanda çokça kök hüc olduğunu görmüşüz.
Bunun üzerine mobilizasyon rejimleri 2 şekilde oluyo:
ya tek başına G-CSF veriyoruz
ya da Kt+G-CSF veriyoruz.
Tek başına G-CSF verilirse 4-5 günde toplanır. Sağlıklı donörlerde sadece G-CSF ile toplanıyo periferik kanda.
Kt + G-CSF de daha çok topluyorsunuz ama genellikle 10-15.günler arası çıkıyo kök hücreler, o zaman topluyorsunuz.
Otolog nakilde. Hem hastalığa biraz daha faydası olsun diye kullanıyoruz.
G-CSF mobilizasyon temel yan etkileri
etkiler • Başağrısı : 75 %
• Kemik ağrısı : 63 %
• Ödem: 13–28%
• Uzun dönem etkiler (çok iyi bilinmiyor)
• CBC normal, lösemi riski yok
Sekonder lösemi riskini artırmadığı düşünülüyo. (Donör olan biri G-CSF aldı diye lösemi riski artmıyo)
Dalak büyüyebiliyor
Dalak rüptürü de tanımlanmış. Ağır eforu yasaklamak gerekiyor
GCSF, iyi, etkin ve güvenli bir hematopoetik kök hücre mobilizasyonu yapan ajandır.
Genellikle, günde 2 dozda 10 MU/m2 dozunda kullanılmaktadır.
Nadiren daha yüksek doz (max 16 MU/m2)
Hedef Hücre
• Mononükleer
• CFU-GM, BFU-E
• LTC-IC
• CD34+ hücre (İyi bi kök hüc göstergesi. Kantite edebiliyoruz)
Afereze zamanlaması
Afereze, çevresel kanda mikrolitrede 10 ve fazla CD34 varsa başlarız genellikle
KT+ Büyüme Faktörü kullanımı
Periferik kan lökosit sayısı >1000/mikrolitre CD34+ hücre sayısı
>20/mikrolitre ise efektif aferez
10-20/mikrolitre arasında ise büyük volümlü aferez
<10/mikrolitre yetersiz aferez
Ne Kadar Kök Hücre
Otolog kök hücre nakli için aferezle toplanan CD34+ sayısı:
Minimum 1x10^6/kg Zorunda kalırsak
İdeali >2x10^6/kg (4-5) Genellikle 2M/kg denir ama ideali 5M’a kadar çıkmak hematopoetik yapılanmaları hızlandırabiliyo
Yüksek miktarlarda >5x10^6/kg gibi CD34+ hüc infüzyonu yapıldığında özellikle platelet engraftmanının daha hızlı
Akımsitometre ile topluyoruz hücreleri
özel lenfomalarda BEAM
trombotik mikroanjiopatide kalsinörin inh kesilir
ALLOJENİK: LÖSEMİ, MDS, APLASTİK ANEMİ
77
Allojeneik kök hüc nakilleri için gerekli CD34+ hücre sayısı:
Periferik kan kök hücre
2-4x106 / kg CD34 + hücre yeterli 4-10x106 / kg CD34 + hücre optimal
Genellikle 4M/kg kadar CD34 toplamayı hedefliyoruz.
Mismatch transplantlarda daha yüksek dozlar
Kemik iliği kaynaklı
1-4x106 / kg (ort 2.8x106 ) CD34 + hücre yeterli
Kordon kanı nakilleri için CD34+ hüc sayısı
0.3x106 / kg üzeri CD34+ hücre sayısı yeterlidir
Çok daha az kök hücre yapılanmayı sağlayabiliyor.
Standart düşünürsek 2-4M/kg CD34 toplamak gerekiyorMobilizasyon başarısızlığı nedenleri nelerdir:
Yaş
Primer hastalık: Lenfoma hastaları (%35)
Trombositopeni (düşük ürün belirteci)
Kİ alanların RT alması
Kemo-mobilizasyon sonrası nötrofil recoveryde gecikme
Önceki Kemoterapiler (en büyük nedeni)
Sayısı: Arttıkça risk artmakta
Alkilleyici
• En fazla busulfan ve karmustin
Mobilizasyondan önce Lenalidomide kullanımı
Yetmezlik içIin ne yapılabilir
Tekrar mobilizasyon (Farklı Yöntem) Sitokinlerle oynama
Yüksek volümlü aferez (%5-10 arttırabilirsin kısıtlı yani.)
Yeni Ajanlar
Plerixafor AMD3100:
SDF-1a ve CXCR4 kök hücre trafiğinde ve kök hücrelerin kemik iliğinde tutunmasında düzenleyici rol oynamaktadır...
G-CSF in yanına plerixafor’u koyarsak 4-5 kat fazla kök hücre toplayabiliyoruz. başarısız olduğumuz hastalarda mobilizasyon için ekleyebiliyoruz.
SAKLAMA
• +4 derecede max 4-5 gün
ama Otolog nakilde 1 ay, 2 ay, bazen 1 yıl, 5 yıl sonra bile kullanmak durumunda kalabiliyoruz. Onun için iyi saklanması lazım. Bu da kriyoprezervasyon sayesinde.
• Dondurmadır
• Hızlı (>10C/dk) intrasell kristalizasyon
• Hücre parçalanması
• Yavaş (<10c/dk) hüc dışı kristalizasyon
• Hücre dehidratasyonu
Ama hücreleri direkt soğuk ortamda saklarsak onkotik basınç farkı olur hücre içi ile dışı farklı kristalleştiği için hücre ya patlayıp ölüyo ya da büzüşüp ölüyor. Onun için dimetilsülfoksit, hidroksietil starch gibi kriyoprotektan maddeler bize yardımcı oluyor.
DMSO
• En yaygın kullanılan !!!
• İntra-extrasell denge-ozmolarite
• Renksiz ve Kokusuz! Şeffaf bir molekül
• Çoğunlukla renal yolla uzaklaşır
• Akciğer ile Dimetil sülfit formu- Ketçap ☺kokusu. Kök hücre
• Standart %10, %5 te kullanılabilir
• Oda sıcaklığında hücre toksik- +4C de ve yavaş uygulanmalı
Hücrelerin iç ve dışının aynı zamanda kristalize olmasını sağlar.
HES
Aslında nişasta türevi
• Makromolekül-Zırh
• Tekbaşına veya kombine
• %5 DMSO, %6 HES
Kombine kullanımlarını tercih ediyoruz.
Hücrenin etrafını sarıp içeri-dışarı sıvı geçişini yavaşlatıyor böylece hücrenin ölümünü engelleyebiliyor.
Dondurma
• Hacim önemli
• Olgu kan hücreleri az olmalı
• Uygun cryo torbaları
• Hava bırakma!!!
• Hücre konsantrasyonu 0.4-8x10^8/ml
2 şekilde saklayabiliyoruz:
Sıvı Azot-Mekanik
• Genellikle 1C/dk ısı düşüşü
• Sıvı azot (-196 buhar -156C)
• 11 yıl ile deneyim
• Sıvı faz viral geçiş??? O yüzden kordon kanını sıvı azotta saklarız ilerde kullanacaksak diye
• Mekanik dolaplar (-80C) Bildiğimiz derin dondurucular 2-3 yıl
Biz pratik olarak eskiden sıvı azot kullanıyorduk, riskleri var.
Şimdi mekanik dondurmaya geçtik. Hastanın kök hücrelerini 2-3 yıl sağlıklı bir şekilde saklayabiliyoruz.
Çözme ve reinfüzyon
• 37-40 C su banyosu
• Çözme sonrası oda ısısında 4 h sonra %20-25 hücre kaybı
Kryoprotektan toksisitesi (DMSO)
• Nadir anaflaksi
• Hipotansiyon, flushing, dispne, abdominal kramp, bulantı, ishal
• Doz 2 güne bölünebilir.
Ürün testleri
• Canlılık
• Kontaminasyon
Kök hücreyi periferik kandan veriyoruz.
Adezyon molekülleri sayesinde gidip yerine yerleşiyor.
DMSO yüksek ısıda toksik olduğu için +4 derecede çözünür çözünmez hastaya soğuk soğuk reinfüze ediyoruz. Bradikardi yapabiliyo, ona dikkat ediyoruz gerekirse yavaşlıyoruz.
Homing
Adheziv molekülleri sayesinde kemik iliğindeki yuvasını buluyor, oraya yerleşiyor.
• Periferik kandan infüzyon, kemik iliğine dönüş, yerleşme ve fonksiyon
Yüksek doz: Normalin 10-15 katı.
Biz en sık 1000 kullanıyoruz lenfomalarda
Myelomda da yüksek doz melfalan (200mg/m2)
Komplikasyonlar
• İnfeksiyon
• Kanama
• Transplant yetmezliği
• GVHD
• Mikroanjiopati
• Veno-oklüzif hastalık
Yüksek doz Kt e bağlı
Hemotopoetik kök hüc naklinin organ naklinden temel farkı:
• GVHD organ naklinde doku reddi olur. Post versus graft (konak grafta karşı gelir. Böbrek gitti, tekrar diyalize başlarsın idare edersin)
Hematopoetik kök hücrede graft versus host oluyo ve ciddi bir hayatı tehdit eden komplikasyon olabiliyor. Sonuçta diyalizle kurtarma şansın yok
Her Kt olan hasta gibi, yapılanma olana kadar enfeksiyon ve trombositopeniye bağlı kanama riskleri var.
• Mikroanjiopati
• Veno-oklüzif hastalık
Yüksek doz Kt e bağlı
İnfeksiyon
• Steril koşulların sağlanması
• Genel enf tedavi prensipleri
• Profilaksi
• CMV ve diğer viruslar
Standart nötropenik enf dışında immünsupresyon kullandığımız allojenik nakilde CMV enf çok ciddi, ölümcül olabiliyor o yüzden CMV pcr ını ya da yüzey proteinini yakın takip ediyoruz.
Transplant Yetmezliği
• Transplant sonrası 21.-28. günden sonra pansitopeni !!!
• Otolog- öncül ağır sitotoks tedavi, purging işlemleri
• Allojenik- HLA uyumsuzluğu, yetersiz ürün, T-hüc deplesyonu
Kök hücremiz yeterli değilse veya hastanın zemindeki kemik iliği nişleri kalitesizse. O zaman elimizde daha fazla kök hücre varsa vermek, büyüme faktörleriyle mücadele etmek gerekiyor. Çok sık görmüyoruz neyse ki.
GVHD
• Akut GVHD (0-100 gün) deri bulguları, diyare, KC enzimlerinde yükselme,
• Profilaksi CSA, Mtx
• Tedavi: Steroid, anti T-hücre tedaviler
• Kronik GVHD (100. günden sonra) Skleroderma benzeri deri değişiklikleri, KC fibrozisi, kolestatik hepatit, kronik diyare
En büyük silah kortikosteroidler. Ama yanıt oranı %50-60. Steroidlere yanıt alamazsak hayati risk çok artıyo.
Daha çok otoimmun hastalıklara benziyor
• Tedavi: immunosupresyon, PUVA, fotoferez, talidomid, destek tedavisi Zamanla tolerans gelişince azaltarak
kesebiliyoruz
Profilaksi olarak kalsinörin inhibitörü: takrolimus, siklosporin a
Akut formu genellikle 3 yeri seviyor.
Deri: 3.derece yanık gibi büllöz lezyonlar yapabiliyor.
GİS: kolera gibi günde 10-15 kere ishal olabiliyor.
KC: bilirubin yüksekliği.15-20 bilirubini görebiliyoruz.
Hepatik VOD (SOS)
• Hızla gelişen asit, hepatomegali, bilirübin artışı
• Endotelial hücrelerin KT/RT nedeni ile hasarı
• Risk faktörleri: eski KC hst., busulfan içeren rejimler, ikinci transplant, HLA uyumsuz transplant
• Tedavi: Destek tedavisi, trombolitik tedavi?, antikoagulan tedavi ? Defibrotit profilaksi ve tedavisi
Defibrotit en büyük silahlardan biri. Hem profilaksi hem de tedavide !!!!!!!!!!
Birden bilirubin artışı, karın çevresinde genişleme, kilo artışı varsa akla gelip doppler usg ile bakmak gerekiyor !!!!!!!!!!
KC fonk bozuk olan ya da oral bisülfan alanlarda daha çok görülebiliyor bu yüzden profilaksi gerekebiliyor.
Trombotik Mikroanjiopati
Nakilden sonra buna benzer tablo gelişirse mort çok yüksek
• HES, TTP, HÜS
• 1-6 ay içinde Anemi, trombositopeni, LDH artışı
• Tedavi: Plazma infüzyonu, plazma exchange
• Eculizumab? plazma exchange esas ama bazen eculizumab (kompleman inhibitörü) gibi ilaçlarla etkin tedavi sağlanabiliyor
Daha çok kalsinörin inhibitörleri ile ilişkilendirilmiş.
Diğer
Özellikle kronik GVHD için bronşiolitis obliterans dediğimiz obstrüktif akciğer hastalığı gelişebiliyor.
Kötü hastaların efor kapasitesi çok azalabiliyor.
• Pulmoner
• SSS
• Endokrin Çocuklarda endokrin yetmezlikler
• İmmun
• Katarakt
• Osteoporoz
• İnfertilite
Çok steroid kullanmaktan osteoporoz ve kararakt
Sperm oosit kriyoprezervasyonu yapabilirsiniz. Küratif bi hastalıksa, beklentiniz yüksekse
Tüm bu komplikasyonlar özellikle allojenik nakilde daha fazla karşımıza çıkıyor. O yüzden gerçekten hak eden hastada tercih ediyoruz.
Ki den topluyorsan mobilizasyona gerek yok. Direkt Kİden hiç G-CSF vermeden toplayabilirsiniz
Allojenikte eskiden 55 deniyordu sınır, şimdi 70 yaşında da yapabiliyoruz . Önemli olan hasta performansı
78
ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI
●Nefrolitiazis; konsantre idrar içerisinde atılan tuzlar ve minerallerin böbrek tübüllerinde kristaller halinde çökeltiler oluşturup, zamanla bu kristallerin birleşip taş haline gelmesi durumudur
Erkekler 2 kat daha sık etkilenir
●Hastaların 1/3’ünde 5 yıl içinde tekrarlama (rekürrens) olur
●Klasik semptomlar devamlı renal kolik ve hematüri
●Asemptomatik, karın ağrısı (böğür-yan ağrısı), bulantı, sık idrara çıkma, zorlu işeme
Kalsiyum okzalat – %70-80 !!!!!
Kalsiyum fosfat – %15
Urik asit – %8
Sistin – %2
Strüvit – %1
Risk Faktörleri
İdrar ilişkili faktörler;
●Hiperkalsiüri – %61 (primer hiperparatiroidi)
●Hiperürikozüri – %36
●Hipositratüri – %28 idiopatik, distal (tip 1) renal tübüler asidoz ya da kronik diare
●Hiperoksalüri – %8 oksalat alımı ya da emilim artışı
●Düşük idrar volümü (<1 L/gün) – %15
●İdrar Ph (<5.5…….ürik asit taşı, >6.5…….kalsiyum fosfat taşı, kalsiyum oksalat ph bağımsız)
Diyet ilişkili faktörler;
●Az sıvı alımı
●Hayvansal proteinden zengin beslenme
●Tuzlu beslenme
●DASH – Akdeniz diyeti ile beslenme taş oluşum riskini %45 azaltır
(doymuş yağlar azaltılmış, tam tahıl, baklagil, meyve ve sebzeden zengin, az yağlı süt ürünleri kullanımı, az tuz alımı, şekerli içeceklerden ve işlenmiş etlerden uzak)
karbonik anh inh, GK, laksatif, loop diüretik (furosemid), antiviraller, antibiyo, triamteren
Aile öyküsü (ailede taş öyküsü 2.6 kat arttırmakta)
Genetik nedenler (kalsiyum atılımı- emilimi, oksalat emilimi ve sitrat atılımı ilişkili, sodium-bağımlı fosfat transporter 2A (NaPi-IIa), Dent hast.)
Tıbbi nedenler
Primer hiperparatiroidi (hiperkalsiüri)
Hipertansiyon (hiperkalsiüri, idrar oksalat artışı)
Gut (ürik asit atılımı artar)
Diyabet (hiperkalsiüri)
Medüller sünger böbrek (artmış idrar ca, düşük idrar sitrat) çiçek görüntüsü
Tip 1 RTA (alkali idrar, kalsiyum taşı oluşumu, nefrokalsinozis)
İnflamatuar barsak hast. (oksalat emilimi artar, idrar sitrat azalır)
Kısa barsak sendromu (oksalat emilimi artar, idrar sitrat azalır)
Gastrointestinal bypass cerrahisi (oksalat emilimi artar, idrar sitrat azalır)
Sistinüri (otozomal resesif hastalık, idrarda sistin atılımı artar)
İdrar yolu enfeksiyonu (proteus, klebsiella)
Az sıvı alımı idrar miktarında azalmaya neden olur, iki mekanizma ile taş oluşumu kolaylaşır
-idrar Ca ve oxalat yoğunluğunu artar
-idrar akım hızının azalmasına bağlı olarak, kristallerin tübül epitele yapışması kolaylaşır
-Fosforik asit içeren asidikli (kola ve diğer tatlandırılmış içecekler) içeceklerin hafta da 1 lt’ den fazla tüketilmesi taş oluşum riskini artırır,
(Ca ve ürik asitin idrar atılımını artırır, sitratın atılımını azaltır)
-Üzüm suyu (riski % 44 artırır)
-Domates suyu (riski % 29 artırır)
-Narenciye (özellikle limon) tüketimi taş oluşumunu azaltır !!!!!!!!
Tuzlu beslenme
●Normalde proksimal tüpte Na ve Cl emilirken kalsiyum da pasif olarak emilir
Kalsiyum atılımını artırır:
-Diyette fazla Tuz alınırsa, proksimal tübülden Na emilimi az olur, buna parelel olarak da kalsiyum emiliminde azalma ve kalsiyum atılımında artma olur
Hiperkalsiüri
Ca-taşı oluşan hastaların yarısında idrar Ca’ da artma görülür;
Hiperkalsiürinin 3 tipi vardır;
1. Absorptif hiperkalsiüri: Bağ Ca-emiliminde artma vardır, en yaygın tip !!!!!!
2. Rezorptif hiperkalsiüri: Fazla Ca kemikten gelir
3. Renal hiperkalsiüri: Renal tübüler Ca geri emiliminde bir kusur vardır
Hipositratüri
Sitrat taş oluşumunda inhibitör rol oynar
İdrar sitratı;
-Tubül lümeninde Ca’la birleşerek çözünebilir, fakat ayrılmaz parçacıklar oluşturur. Sonuçta lümende oksalat’la birleşecek serbest Ca miktarı azalır
-Tubül lümeninde Ca-oksalat kristaller ile diğer kristallerin birleşmesini önler
Sitrat atılımını sınırlayan olaylar; kronik metabolik asidoz tablosudur (proksimal sitrat emilimini arttırır); !!!
-kronik diyare,
-distal renal tubuler asidoz (tip-1),
-üreteral diversiyon,
-yüksek proteinli diyet (asit oluşumunu artırır)
Hiperürikozüri
Kalsiyum taşı oluşumunu artırabilir;
ürik asit kristalleri çekirdek (nidus) olarak görev yapar, bu çekirdeğin üzerine Ca-oxalat ve Ca-fosfat çöker.
Çoğunlukla yüksek proteinli diyetle beslenme sonucu artan ürik asit üretimi ve artışı sorumludur
Hiperoksalüri
İdiyopatik taş oluşanların %15-60’da görülür
İdrar oksalat atılımı, genel olarak idrar Ca atılımından azdır
Oksalat atılımındaki artış idrarda Ca-oksalat çökeltisi meydana getirir
İdrar oksalatı;
-gylisine metabolizması (% 40)
-askorbik asit metabolizması (% 40)
-diyet oksalatı (% 10)
(diyetteki oksalatın büyük kısmı bağ’ta Ca-oksalat şeklinde bağlanır, bu nedenle ancak % 10 kadarı emilir)
Bağ oksalat emiliminin artması ve idrar oksalat atılımının artması, ancak bağ lümeninde oksalat bağlayacak kalsiyum yoksa olabilir;
-düşük kalsiyumlu diyet; bu nedenle önerilmez !!!!!!!!!!
-Oksalat içeriği yüksek gıdalar (ıspanak, patates, kaju, yer fıstığı)
-Yüksek doz C vitamini takviyesi (oksalat atılımını arttırır)
-kısa barsak send. ve cerrahi rezeksiyon: safra tuzları ve yağ asitlerinin malabs sonucu, bunlar lümende birikir ve lümende bulunan Ca’ u bağlarlar. Kalsiyuma bağlanmayan oksalatın emilimi artar. Buna “enterik hiperoxalüri” denir
!!!!!
-malabsorbsiyonlu hastalarda başka faktörlerde taş oluşumuna katkı sağlar
1.Diyare ile sıvı kaybı, idrar miktarında azalma
2.Metabolik asidoz varlığında; sitrat atılımında azalma
Taş düşürenlerde yapılması gereken testler ve öneriler:
- Üre, kreatinin ölçümü, tam idrar analizi
-İki kez Ca ölçümü (gerekirse PTH ölçümü)
-İVP (meduller sünger böbrek, opak maddenin dilate olmuş kollektör kanalları doldurması sonucunda tipik olarak "çiçek buketi" görünümü ile karşılaşılır)
-Periyodik USG kontrolü
-24 saatlik idrar analizi,
-Günlük sıvı alımı > 2 lt olmalıdır
-Diyet düzenlenmeli (protein, tuz alımı kısıtlanmalı, limon tüketimi arttırılmalı vb)
Hangi böbrek taşına metabolik analiz yapılmalı? !!!!!!!!!!!!!
-Yeni taş oluşumunun saptanması
-Eski taşın büyümesi
-Kristalüri varlığı
-Sık tekrarlayan
24 saatlik idrar
(en az 3 ay sonra ve 2 örnek toplanmalıdır)
Volüm,
Ca-atılımı,
Ürik asit atılımı,
Sitrat atılımı,
Oxalat atılımı,
Kreatinin (idrar toplamanın doğru olup, olmadığını saptamak için )
pH
Sodyum atılımı bakılır
taş tedavisi:
ağrı tdv
eğer dayanılmayacak ağrı, ateş, oral alamayacaksa yatır
İYE, ABH, anüri varsa ürologa yönlendir
taş >10 mm
dirençli ağrı
taş<4 hf
ise ürologa yönlendir
79
Hiperkalsiüri tdv
1. Diyet Na’nun kısıtlanması
2. Tiyazid diüretikler (Ca tutar)
3. Amilorid
4. Bikarbonat (potasyum bikarbonat veya potasyum sitrat)
Tiyazid diüretikler
Tiyazid diüretikler (örn; hidroklorotiazid; 25-50 mg/gün).
Bu sayede günlük Ca atılımını 150 mg’a kadar azaltılabilir, nasıl olmaktadır?
-ılımlı volüm azalması sonrası prox tubulustan Na ve Ca emilimini artar
-distal tubüllerden Ca emilimini artırır
Amilorid
Tedavi sonrası idrar Na ve Ca atılımı kontrol edilmelidir. Eğer hiperkalsiüri devam ediyorsa;
-günlük Na alımı 100 mEq’nın altına inmelidir.
-potasyum tutucu diüretik (amilorid 5-10 mg/gün) ilave edilebilir
-kortikal kollektör tüpten Ca geri emilimini artırır
Bikarbonat
Eğer hiperkalsiüri halen devam ediyor veya tiyazid tolere edilemezse;
-potasyum bikarbonat veya potasyum sitrat ( 60 mEq/gün ) ile alkali uygulaması ile plazma bikarbonat düzeyi artar
Burada plazma bikarbonat düzeyinde yükselme ile Ca geri emiliminde artma, kemikten kalsiyum salınımında azalma olur
İdrar sitrat atılımı artar
Bikarbonat
Kalinor efervesan tablet
-potasyum sitrat =2.170 gr
-potasyum karbonat = 2.000 gr
Urocit-K tablet
-potasyum sitrat = 540 mg ( 5 mEq )
Hipositratüri
Günde 30-80 mEq potasyum sitrat veya bikarbonat verilerek, plazma alkali yapılıp getirilip idrar sitrat atılımı artırılabilir
Alkali olmayan potasyum tuzları (örn; KCl); sitrat atılımını artırmaz !!!!!
Alkali tedavisi; prox tubulden sitrat geri emilimini azaltır ve sitrat atılımını artırır.
İdrar, potasyum sitrat veya bikarbonat ile alkali yapılır. Potasyum sitrat; bikarbonata dönüşmeden de sitrat olarak atılabilir ve böylece potasyum bikarbonata göre daha etkilidir. !!
Hipokalemi sitrat emilimini artırır, bu nedenle düzeltilmelidir
Portakal suyunda hem potasyum hem sitrat vardır, taş oluşumunu engellemek için idealdir !!!!!
Hiperürikozüri
Diyet değişikliği (pürinden fakir diyet),
Allopürinol (100-300 mg/gün) verilebilir;
- yeni taş oluşumun plesabo’ ya göre azaltıyor ( %80 vs %60) !!
Alkali tedavi (60-80 mEq/gün potasyum sitrat); burada idrar pH>6.0 olmalıdır. !!
Bağ’tan oksalat emiliminin azaltılması amaçlanır;
-sıvı alımının artırılması,
-potasyum sitrat (eğer asidoz varsa),
-ağızdan 1-4 gr/gün Ca-karbonat (bağ lümeninde oxalatı bağlamak için),
-düşük yağlı diyet,
-düşük oksalatlı diyet,
-kolesteramin (safra asitlerini ve oksalatı bağlar) kullanılabilir, ancak yan etkileri kısıtlayıcıdır. !!
Struvite taşları
Struvite taşları; magnezyum-amonyum fosfat (sitruvit) ve kalsiyum karbonat’ tan oluşur.
Normal idrar, amonyum fosfat ile sature değildir, struvite taş oluşumu sadece amonyak üretimi arttığında, yani idrar alkali olduğunda fosfatın çözünürlüğü azaldığında oluşur.
Üreaz salgılayan bakteri (Pretous ve Klebsiella, Pseudomonas) enfeksiyonlarıyla sıktır.
Sistinüri; nadir bir hastalık olup, otozomal resesif geçer.
Sistin transportunda kusur sonucu, prox tübüler emilimde azalma vardır, sonuçta sistinin idrar atılımı artar.
Tanı;
-aile öyküsü,
-idrarda altıgen şeklinde sistin kristallerinin görülmesi,
-idrar sistin atılımının artması.
Diyet (metionin içeren besinler; et ve süt ürünleri) azaltılır.
İdrar alkalizasyonu (potasyum sitrat ve sodyum bikarbonat)
Oral sıvı alımının artırılması
D-penisilamin, tiopronin (sistin atılımını azaltırlar)
CERRAHİ TDV
(böbrek taşları için:)
>15 perkütan nefrolitotomi
<15 mm ve alt ürinerdeyse perkütan nefrolititotomi veya üreteroskopi
<15 mm üst ürinerdeyse obezite, gebelik, kontrolsüz kanama diyatezi, yüksek attenülü taş>900 HU, anormal anatomi varsa üreteroskopi
yoksa şok dalgası litotripsi
(üreter taşları için:)
distalse URS
>10 mm ise URS
>10 mm ve yukardaki durumlar varsa URS
yoksa SWL
**üreter taşlarında PNL (perkütan) yok
80
MEME HASTALIKLARINDA
ETYOPATOGENEZ
2 temel yapı (duktuslar ve lobüller)
2 tip epitelyal hücre (luminal ve myoepitelyal **laktasyon sırasında sütün dışarı atılmasını sağlar)
2 tip stroma (interlobüler ve intralobüler)
• Meme başına açılan 6-10 adet büyük duktus yapısı vardır.
• Büyük duktuslar sürekli dallanarak meme içine doğru ilerler.
• En son, terminal duktus ve bunun dallanması sonucu oluşan küçük asinuslardan meydana gelen üzüm benzeri lobül yapısına terminal duktal lobüler unit (TDLU) adı verilir.
Yüzeydeki derinin keratinize skuamöz epiteli, meme başındaki major duktusların orifisleri içersine doğru uzanım gösterir
Duktusların döşeyici epiteli olan çift sıralı küboidal epitele değişim gösterir
İnflamatuar Hastalıklar
1) Akut mastit
2) Laktiferöz duktusların skuamöz metaplazisi
3) Duktal ektazi
4) Yağ nekrozu
5) Lenfositik mastopati (skleroze lenfositik lobulitis)
6) Granülomatöz mastit
***laktasyonel dönem dışında oldukça nadir
Spesifik olarak nedeni mutlaka belirlenmeli (antibiyotik, steroid, cerrahi)
Non-neoplastik inflamatuar hastalığı taklit edebilen inflamatuar karsinom olasılığı her zaman düşünülmeli !!
Akut mastit
• Hemen hemen tüm olgular emzirme döneminin ilk ayı içerisinde ortaya çıkar.
• Meme dokusu, meme başında gelişen çatlak ve yarıklar nedeniyle bakteriyel enf son derece duyarlıdır (sıklıkla Staphylococcus aureus).
• Eritematöz, ağrılı meme dokusu, sıklıkla ateş eşlik eder.
• Tedavi edilmez ise enfeksiyon tüm meme dokusuna yayılabilir.
Laktiferöz duktusların skuamöz metaplazisi
• Tekrarlayan subareolar abse, periduktal mastit, ZUSKA hastalığı olarak da bilinir. !!!!!!!!
• Hastaların %90’dan fazlası SİGARA içicisi
• Ağrılı, eritematöz subareolar kitle; çoğu olguda meme başı içe çökük; tekrarlayan olgularda sıklıkla areolanın kenarındaki deriye fistül traktı açılır.
• En önemli histolojik özelliği, meme başı duktuslarının keratinize skuamöz metaplazisi → bu hücrelerden dökülen keratin duktal sistemi tıkar → duktusun dilatasyonuna ve sonunda rüptürüne yol açar.
aerolanın hemen altında KİTLE
asıl tdv absenin boşaltılması değil, duktusu tıkayan keratinize epitelin eksize edilmesi
Duktal ektazi !!!!!!
• Genellikle 5-6. dekad; multiparöz kadınlarda AEROLADA KİTLE
• Sınırları seçilemeyen palpabl periareolar kitle; sıklıkla koyu, beyaz renkli meme başı akıntısı; bazen deride çekinti eşlik eder. MALİGNİTEYLE KARIŞIR
• Ağrı ve eritem pek beklenmez; sigara ile ilişkisi yoktur.
• Temelde ektatik dilate duktuslar içerisinde yoğunlaşmış meme sekresyonu ve çok sayıda lipid- yüklü makrofajlar vardır.
Duktus rüptüre olur ise, belirgin periduktal ve interstisyel kronik inflamatuar rxn ortaya çıkar.
• Kolesterol depozitleri ve sekresyonların etrafında granülomlar oluşabilir.
Yağ nekrozu
• AĞRISIZ palpabl kitle, deride kalınlaşma veya çekilme, mammografik dansite ya da kalsifikasyonlar TRAVMA, CERRAHİ, AĞRISIZ PALPABL KİTLE
• Hastaların çoğunda geçirilmiş bir meme travması ya da cerrahisi öyküsü
• Histolojik olarak;
*Başlangıçta nekrotik yağ hüc santral kısmında yoğun nötrofiller ve makrofajlar
*Birkaç gün içerisinde, zedelenen alanın çevresini prolifere fibroblastlar ve kronik inflamatuar hüc sarar.
*Zaman ilerledikçe dev hüc, kalsifikasyonlar, hemosiderin ortaya çıkar ve lezyon skar dokusuna dönüşür veya fibröz doku ile çevrilir.
Lenfositik mastopati
• Tek veya çok sayıda sert palpabl kitleler
• Bilateral olabilir OTOİMMUN
• En sık tip 1 (insülin-bağımlı) diabeti veya otoimmun tiroid hastalığı olan kadınlarda
• Histolojik olarak;
*Atrofik duktus ve lobülleri çevreleyen kollajenize stroma
*Epitelyal bazal membran kalınlaşması
*Epitel ve küçük kan damarlarını çevreleyen belirgin lenfositik hücre infiltrasyonu
Granülomatöz mastit
• Nedenleri;
1. Sistemik granülomatöz hastalıklar (ör. Wegener granülomatosis veya sarkoidosis)
2. Mikobakteri veya fungusların neden olduğu granülomatöz enf
• En sık immun yetmezliği olan hastalarda veya meme protezi /meme başında piercing gibi yabancı cis komşuluğunda izlenir.
• Granülomatöz lobüler mastit – sadece paröz kadınlarda görülen, memeye sınırlı nadir bir hastalık
Benign Epitelyal Lezyonlar
• Gösterdikleri meme kanseri gelişim riskine bağlı olarak 3 gruba ayrılırlar:
1) Nonproliferatif meme değişiklikleri (=)
2) Atipisiz proliferatif meme hastalığı (x2)
3) Atipili proliferatif meme hastalığı (x6-7)
Nonproliferatif Meme Değişiklikleri (Fibrokistik Değişiklikler)
• Bu hastalarda ilerde meme kanseri gelişim riski, normal popülasyon ile aynı oranda
• Temelde görülen histolojik değişiklikler;
1) fibrozis
2) kistik değişiklikler ve apokrin metaplazi (eozinofilik pembe)
3) adenozis (lobül içersindeki asinusların sayısı ↑)
• Diğer morfolojik değişiklikler
* Laktasyonel değişiklikler
flat epitelyal atipi (atipili kolumnar hüc değ)
Küme oluşturmuş yuvarlak kalsifikasyonlar, Blue-dome cyst, Apokrin metaplazi)
Atipisiz proliferatif meme hastalığı
• Her iki memede de meme karsinomu gelişim riski normal popülasyona göre hafif düzeyde artmıştır.
• Histolojik olarak izlenen paternler;
1) Epitelyal hiperplazi
2) Skleroze adenozis
3) Kompleks skleroze lezyon
4) Papillomlar
Epitelyal Hiperplazi
• İkiden daha fazla sayıda hücre tabakasının varlığı ile karakterize
•Prolifere olan hücreler hem luminal hem myoepitelyal hücrelerden oluşur
•Prolifere hücreler duktus ve lobülleri doldurup onları genişletebilir
Skleroze Adenozis
• TDLU genişler ve içersindeki asinusların sayısı en az iki kat artar, LOBÜLER ÜNİT BÜYÜR ASİNUSLAR ARTTIĞI İÇİN
• Normal lobüler görünüm korunmakla birlikte, yoğun fibröz stroma nedeniyle lezyonun santral bölgesinde bulunan asinuslar basıya ve şekil değişikliğine uğramış, periferdekiler ise genişlemiş olarak izlenir
**özellikle santral sinuslar lümenlerini kaybedebiliyor
Kompleks Skleroze Lezyon
Radial skleroze lezyon (“radial skar”)
* düzensiz görünümlü kitle oluşturarak klinik, radyolojik ve patolojik olarak invaziv kanser ile EN SIK karışan lezyon
* santralinde “nidus” olarak isimlendirilen alanda hyalinize stroma içersinde sıkışmış bezler
**çevre dokuya ışınsal uzanım
YUMUŞAK PALPE EDİLİR
İntraduktal Papillom TEK PAPİLLOM
• Genişlemiş duktus lümenine doğru dallanan çok sayıda fibrovasküler kor yapısı ile bunları döşeyen luminal ve myoepitelyal hücrelerden oluşur
• Sıklıkla epitelyal hiperplazi ve apokrin metaplazi eşlik eder
• Büyük duktus papillomları
* meme başındaki laktiferöz sinüsler içersinde
* genellikle soliter
* %80’den fazlası meme başında akıntıya neden olur KANLI
• Küçük duktus papillomları PAPİLLAMATOZİS
* Duktal sistemin daha derinlerinde
* genellikle multipl
fibroadenom benign İNTRALOB
filloid tm benign veya malign
hemanjiom, anjiosarkom İNTERLOB
Atipili proliferatif meme hastalığı
• Atipik hiperplazi;
• Karsinoma in situ’nun histolojik özelliklerinin tümünü değil, ancak bir kısmını içeren klonal hücre prolif.
• Karsinom gelişim riski orta düzeyde artmıştır.
1) Atipik duktal hiperplazi
2) Atipik lobüler hiperplazi
YAKIN TAKİP
Atipik Duktal Hiperplazi
• Histolojik olarak duktal karsinoma insitu (DKİS)’ya benzer ancak;
a) DKİS’dan daha küçük boyuttadır
b) genellikle duktusların bir kısmını tutar
TEK BİR DUKTUSUN ÇOĞALMASI, BİRDEN FAZLA OLSAYDI DKİS DİCEKTİK
TEK TİP HÜC ÇOĞALMASI
Atipik Lobüler Hiperplazi
• Histolojik olarak lobüler karsinoma insitu (LKİS)’ya benzer ancak;
* hücreler lobül içersindeki asinusların %50’sinden azını doldurup genişletir
Meme Karsinomu
• Kadınlarda ENN SIKK görülen karsinom
• Her yıl 1.7 mn kadın tanı almakta
• Meme karsinomu heterojen bir grup hastalık
• 2 temel proteinin [ER ve HER2 (ERBB2)] eksp bağlı 3 ana grup;
1- Luminal kanserler (ER pozitif, HER2 negatif) **iyi prog
2- HER2 kanserler (HER2 aşırı eksp gösteren, ER pozitif veya negatif olabilen)
3- Üçlü-negatif meme kanserleri (ER ve HER2 negatif) ***EN KÖTÜ PROG, bazal zengin
1- Luminal (baskın olarak ER pozitif/HER2 negatif)
2- HER2-zengin (baskın olarak HER2 pozitif) **transtuzumaba iyi yanıt (antiHER2 tdv)
3- Bazal-benzeri (baskın olarak ER negatif/HER2 negatif)
östrojen ve progesteron reseptör eksp iyi prognoz
ER+ ise nükleer kahverengi boyanma
HER2+ ise sitoplazmik boyanma
Sporadik Meme Kanseri
• Temel risk faktörleri, hormon maruziyeti ile ilişkili: cinsiyet, menarş ve menapoz yaşı, doğum öyküsü, emzirme, ve ekzojen östrojenler
• Çoğu postmenapozal kadınlarda
• ER pozitif
• Hormon maruziyeti;
a) puberte, menstrüel sikluslar ve gebelik sırasında görülen meme büyümesini uyararak potansiyel hedef hüc sayısını artırır
b) hücreleri DNA zedelenmesi açısından risk altında bırakan proliferasyon sikluslarına etki eder
c) östrojen metabolitleri direkt olarak mut oluşturabilir ya da DNA-zedeleyici serbest radikaller oluşturabilir
Familyal Meme Kanseri
• Meme ca yaklaşık 1⁄4- 1⁄3’ü duyarlılık gen veya genlerinin kalıtımı sonucu ortaya çıkmaktadır.
• Bazı ailelerde izlediğimiz artmış riskin nedeni; yüksek penetrans gösteren bir meme ca geninin tek gen mutasyonu
81
en sık BRCA1 %55 ve BRCA2 %35, TP53 (li fraumeni), PTEN (cowden), STK11 (peutz jeghers), CDH1 (herediter gastrik ca), PALPB2 (herediter meme ca), ATM, CHEK2 (herediter meme ca)
BRCA1-ilişkili meme kanserleri
• sıklıkla az diferansiye
• “medüller özellikler” içeren
• hormon res eksp veya HER2/neu over- eksp göstermeyen (triple-negatif) tümörler (molekülerde bazal benzeri), agresif
• BRCA1 mut, over Ca gelişim riskini de artırır !!!
BRCA2-ilişkili meme kanserleri
• nispeten az diferansiye olma eğiliminde, ancak BRCA1 kanserlere göre ER pozitif olma olasılığı daha yüksek
• BRCA2 mutasyonları, ERKEK meme Ca gelişimi ile ilişkili
Meme Kanseri Sınıflaması
Total Kanserler Yüzde (%)
-Karsinoma insitu 15-30
Duktal karsinoma insitu 80
Lobüler karsinoma insitu 20
-İnvaziv karsinom 70-85
No-special-type karsinom (“duktal”) ENN SIK 79
Lobüler karsinom 10
Tübüler/kribriform karsinom 6
Müsinöz (kolloid) karsinom 2
Medüller karsinom 2
Papiller karsinom 1
Metaplastik karsinom <1
Duktal Karsinoma İnsitu (DKİS)
• Bazal memb aşmayacak şekilde duktus ve lobüllere sınırlı malign klonal hücre pop oluşur
• Komedokarsinom – lümeni dolduran solid tabakalar şeklinde “yüksek dereceli” pleomorfik hücreler ile santral nekroz alanlarından oluşur
• Nonkomedo DKİS – “düşük-yüksek dereceli” monomorfik hüc popülasyonundan oluşur
“malign prolif var ama BM aşmaz”
“komedo yüksek dereceli”
Duktal sistem içersinde lineer ve dallanan kalsifikasyonlar
Nekrotik materyal ile dolu duktuslar ve periduktal fibrozis
Büyük santral nekroz alanları içeren DKİS
Meme Başının Paget Hastalığı
• Genellikle tek taraflı eritematöz erupsiyon şeklinde kendini gösterir
• Malign hüc (Paget hücreleri) duktal sistem içersindeki DKİS’ten, bazal memb aşmayacak şekilde, “laktiferöz sinüsler” yoluyla meme başı derisine doğru ilerler
• Sıklıkla DKİS, bazen de invaziv Ca’ya eşlik eder
kopup yuvarlanarak epidermisin içine gider
Lobüler Karsinoma İnsitu (LKİS)
• Hemen her zaman insidental bir bulgu şeklinde görülür
• DKİS’ya göre “bilateral” olma olasılığı daha fazla
• LKİS ve invaziv lobüler karsinom hüc benzer morf görünümde, ve benzer genetik anomalileri içermekte:
* E-kaderin eksp kaybı !!!!! sitoplazmik memb boyar
* E-kaderin: normal meme epi hücreleri arasındaki kohezyonu sağlayan transmemb hücre adezyon proteini
İnvaziv Karsinom, No Special Type (NST; İnvaziv Duktal Karsinom)
• Tüm meme ca %70-80’ini oluşturur (en sık görülen invaziv tm) PALPABL, TAŞ SERTLİĞİNDE
• Makroskopik olarak çoğu sert ve düzensiz, infiltratif sınırlıdır
İnvaziv Duktal Karsinom
Histolojik olarak;
A) İyi diff – belirgin tübül oluşumu, küçük yuvarlak nuc, nadir mitoz
B) Orta derece diff – tübüller yanısıra solid kümeler ya da tek tek infiltratif hüc; nükleer pleomorfizm, mitoz daha fazla
C) Az diferansiye – düzensiz solid tabakalar, belirgin nükleer pleomorfizm, artmış prolif hızı, tm nekrozu
HER2 değerlendirmesi:
0 ve +: negatif sayılır, antiHER2 tdv almaz
++: arada kalır, bir üst tetkikle değerlendir (in situ hibridizasyon SISH eğer bunda amplifikasyon varsa antiHER2 tdv alır yoksa almaz)
+++: pozitiftir, antiHER2 tdv alır
Nukleuslardaki siyah noktaların sayısı kırmızı nukleusların sayısı ile orantılandığında: HER2/CEP17: ≥2.0 (amplifikasyon var)
ER NÜKLEER,
HER2 MEMBRANÖZ BOYANIR
İnvaziv Lobüler Karsinom
• Bilateral olma eğilimi daha fazla
• Histolojik olarak en temel özelliği; “tek sıra dizilim” ya da “gevşek kümeler” oluşturmuş DİSKOHEZİV infilt tm hücrelerinin varlığı
• Metastazları periton, RP, leptomeninksler, gastrointestinal trakt, overler ve uterusa olma eğiliminde
a) İyi-orta derece dif tümörler
* genellikle ER pozitif, HER2/neu negatif
* gen eksp profili luminal A kanserlere
Medüller Karsinom BENIGN İLE KARIŞIR
• Genellikle iyi sınırlı bir kitle şeklinde izlenir (klinik ve radyolojik olarak benign bir lezyon ile karışabilir)
• Histolojik olarak;
1) tümörün >%75’inde pleomorfik tümör hüc oluşturduğu solid, sinsityal dizilim
2) mitoz fazla
3) tm içinde ve çevresinde orta-şiddetli lenfoplazmositik hücre infilt
4) itici (noninfilt) sınırlı olması
• Bu tm çoğu az dif, ancak NST
Ca’lardan biraz daha iyi prog var !!!!
• Bazal-benzeri gen eksp profilleri bulunmakta
Müsinöz (Kolloid) Karsinom BENİGNLE KARIŞIR
• Genellikle ileri yaş kadınlarda izlenmekte olup yavaş büyüyen tm
• Makroskopik olarak genellikle iyi sınırlı olup soluk gri-mavi jelatin benzeri bir görünümü vardır SİNSİTYAL GELİŞİM
• Histolojik olarak, büyük müsin gölcükleri içersinde kümeler oluşturmuş küçük tümör hücre ADALARI izlenir !!!!!!!!!!
• Genellikle iyi-orta der diff, ER pozitif tümörlerdir +
• Prognozları NST Ca’lara göre biraz daha iyidir !!!
Tübüler Karsinom EN İYİ SEYİRLİ
• Tipik olarak 40’lı yaşların geç dönemlerinde küçük, düzensiz mammografik dansiteler şeklinde saptanırlar
• Büyük bölümü tübül yapılarından oluşan tümörler
• Hemen tümü iyi diferansiye, ER pozitif, HER2/neu negatif !!
• Prognozları son derece iyi !!
EN İYİ SEYİRLİ OLAN BU
İnvaziv Papiller / Mikropapiller Karsinom
• İnvaziv papiller Ca’lar genellikle ER pozitif, iyi prog tümörler !!
• İnvaziv mikropapiller Ca’lar ise daha çok ER negatif, HER2/neu pozitif olma eğiliminde. !!
* Lenf nodu met oldukça sık !!
* Prognozları kötü
Metaplastik Karsinom
• Nadir görülen meme ca türlerini içeren bir grup karsinom
Matriks-üreten karsinom
Skuamöz hüc karsinom
Belirgin iğsi hüc komponent içeren karsinom...
• Sıklıkla triple-negatif (ER, PR, HER2/neu negatif), ancak myoepitelyal belirteçleri eksprese ederler !!!!!!!!!
• LN metastazları nadir olmakla birlikte prognozları genellikle kötü !!!!!!!!!!!!!
AGRESİF
T1mic: <1 mm
T2: 2-5 cm
T3:>5 cm
T4a: göğüs duvarına invazyon
T4b: deride ülserasyon, ipsilat satellit, ödem (peau d’orange)
T4c: hem a hem b
T4d: inflamatuar karsinom (dermal lenfatiklerde tm embolisi, meme derisinin üçte bir ya da daha fazlasını tutan diffüz eritem ve ödem görülen klinik tanı)
Meme Kanseri Evrelemesi
Bölgesel Lenf Nodları (pN)
● pNX: bölgesel LN değerlendirilemiyor
● pN0: histolojik olarak saptanan bölgesel lenf nodu metastazı YOK
● pN1: mikromet veya 1-3 aksiller lenf nodunda metastaz
pN1mi: mikrometastaz (0.2- 2.0 mm)
● pN2: 4-9 aksiller lenf nodunda met
● pN3: ≥ 10 aksiller lenf nodunda met
• Meme ca evrelemesindeki en önemli değişiklik;
– anatomik evrelemeye (TNM)
– biyobelirteçlerin (ER, PR, HER2), tm derecesi ve multigen panellerinin dahil edilmesiyle birlikte prognostik evrelerin ortaya çıkması !!!
Stromal Tümörler
• İntralobüler stromadan gelişen, memeye spesifik bifazik tümörler:
1) fibroadenom
2) filloid tümör
Fibroadenom
• Kadın memesinin EN SIK benign tm !!!!
• Sıklıkla 20-30 y kadınlarda, multipl, BİLATERAL
• İleri yaş kadınlarda ise stroma tipik olarak dens hyalinize görünümde olup epitel atrofiktir !!!!!!!!!!
Çevre yağ dokudan iyi sınırla ayrılmış, gri-beyaz renkli, lastik kıvamında lezyon
İyi sınırlı kitle
Çevre meme dokusundan iyi sınırla ayrılmış, epitelyal ve stromal hücre prolif gösteren fibroadenom
Filloid Tümör
Çoğu 6. dekadda izlenir
Histolojik olarak, epitel ile döşeli prolifere stromal nodüller, kistik boşluk içersine yapraksı uzantılar izlenir
(filloid; Yunanca “yapraksı”)
Fibroadenomdan sellülerite, mitoz, nükleer pleomorfizm, stromal aşırı büyüme ve infiltratif sınırların olup olmamasına göre ayrılırlar
82
KBY VE KEMİK
PTH, böbreklerden Ca absorb ve bağ D vit bağlı Ca abs arttırır
Kemik hastalığı
Osteitis fibroza kis-tika (yüksek döngülü kemik hst)
Osteomalazi (düşük döngülü)
Adinamik kemik hastalığı (düşük dö)
Miks tip renal kemik hastalığı (düşük dö)
b-2mikroglobulin birikimi (diyaliz amiloidozu)
Osteoporoz
adinamik kemik tut’da PTH hastada aşırı baskılanırsa osteoklast ve osteoblast azalır, yaygın kemik ağrısı
tetrasiklinle işaretlemede birikme durumuna göre kemik oluşumu hesaplanır, bu hastalara kemik bx yapılmaz
osteoitis fibrozada trabeküler yıkım var
TS işaretlemede artmış yeni kemik oluşumu, Proksimal kaslarda güçsüzlük
ateş, kilo kaybı, CRP ESH artışı, albumin globulin oranı tersine dönmüşse KBY dışı sebep düşün
Brown tümör: litik lezyon
Semptom ve bulguların olmaması bu metabolik değ küçümsenmesi anlamına gelmemelidir,
• Çoğu zaman kemik dışında tutulum olur (kalsifikasyonlar!) ve bu
tutulumlar önemli morbidite ve mortalite nedenidirler. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
KBY hastalarında direkt kemik grafileri değerlendirme için gerekli değildir, fakat hastalarda meydana gelen “periferal vasküler kalsifikasyonların” ve kemiklerde “b-2 mikroglobulin amiloidozuna” bağlı gelişen değişiklikleri göstermede faydalı olabilir.
• Kemik mineral dansitesi ( BMD ); hastalarda DEXA kullanılarak
ölçülebilir.
• Özellikle kırığı olanlarda ve osteoporoz için risk faktörü olan olgularda BMD ölçülmelidir.
Vasküler kalsifikasyon: koroner damarlarda media tabakasında kalsifikasyon, KY, MI, aritmi
deksametazon, 7-84 PTH, TNFa, osteonektin, fibronektin, kollajen 1 arttırır
medial arter kalsif: DM, SDBY, D vit hipervitamin aorta
aterosklerotik intimal kalsif: koroner
valvuler kalsif:
yumuşak doku kalsiflaksis: aşırı kalsiyum fosfat
kalsiyum ve fosfat, kemikte mineralizasyon sıkıntısı olduğu için kemiklere gidemez ve dokuda birikir
!!intimadaki aterosklerozu statinle uzaklaştırabiliyoru ama media tabakasındakini uzaklaştıramıyoruz
Yüksek turnover
Osteomalazi:
Artmış osteoid, Mineralizasyon yok, A1 fazlalığı, D vit eks
Adinamik kemik hst:
Sellüler aktivite çok az
İnce osteoid
osteoblast ve osteoklast akt az
Alüminyum birikimi:
diyaliz hastalarında Al kaynağı su ve Al içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar
adinamik kemik hastalığında görülür
kreatinin klirensinde artma, BÖBREK İŞLEVİNDE AZALMA
FOSFOR BİRİKİMİ
eGFR<30
KALSİTRİOL SENTEZİ AZALIR
İNTESTİNAL KALSİYUM EMİLİMİ AZALIR
İYONİZE KALSİYUM AZALIR
PTH SALINIMI UYARILIR
PARATİROİD HİPERPLAZİ
SEKONDER (İKİNCİL) HİPERPARATİROİDİ
KEMİK HASTALIĞI (OSTEİTİS FİBROSA KİSTİKA)
serum fosforu artınca FGF23 salgısı artar (eGFR<80), 1,25OHD azalır, Ca ve P geri emilimi azalır
fosfor birikimi paratiroid bezini büyütür, tgfa uyarısıyla
FGF23 fosfatürik aktiviteye sahip, aynı zamanda D vit sentezini inh eder, buna bağlı Ca emilimi azalır, PTH artar
D VİTAMİNİ METABOLİZMA BOZUKLUĞUNUN NEDENLERİ
AKTİF D VİTAMİNİ DÜZEYİ AZALIR
BÖBREK YETMEZLİĞİ VE 1-25(OH)D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ (aktif d vit prekürsörü)
BÖBREKTE “MEGALIN VE CUBULIN”DE İŞLEV BOZUKLUĞU OLUR
(hücre içine D vit alınmasını engeller, D vit bağlayıcı protein)
D VİTAMİNİ RESEPTÖR (VDR) SAYISINDA
AZALMA OLUR
KALSİYUMA DUYARLI RESEPTÖRLER DE AZALIR
Sıklıkla asemptomatik
Nonspesifik yakınmalar:
Eklemlerde ağrı ve hareket kısıtlılığı
Spontan tendon ruptürleri
Kemik kırıklarına yatkınlık
Osteoblat ve osteoklast sayısı artış
Kemik ve eklemlerde ağrı
normal serum Ca 9-9,5
normal serum P 2-4
METABOLİK KEMİK HASTALIĞINDA
BİYOKİMYASAL ANALİZLER
• Kemik biyopsisi altın standart olmasına karşın rutin kullanımı söz konusu değildir:
• Küçük travma ile ya da travmasız kırıklar (patolojik kırık)
• Kreatinin klirensi <15ml/dk olan hastalarda PTH seviyesi 100-500 pg/ml arasında ve hastada açıklanamayan hiperkalsemi, kemik ağrıları ve açıklanamayan kemik alkalen fosfotaz ( ALP ) yüksekliği varsa
• Şüpheli alüminyum kemik hastalığı, klinik semp ya da alüminyuma maruz kalma durumlarında.
teşhis:
• Kalsiyum-Fosfor-Alkalen fosfataz
• PTH
PTH ile ilgili sıkıntılar:
Intact-PTH
Birinci kuşak immunometrik metod
Çoğu kılavuzda bu teknik yer alır AMA
Aynı kitle lab arası fark,
Farklı firmaların kitleriyle aynı hastada farklı sonuçlar,
Intact-PTH (1-84) yanında 7-84 PTH’ı da ölçer,
Kemik döngüsü açısından intact PTH ve 7-84 PTH zıt yönde etki eder,
Yeni metodlar ama kılavuzlarda henüz yer almıyor
İkinci kuşak immunometrik metod,
1-84/7-84 PTH oranı.
Diğer biyolojik testler
• Kemik spesifik alkalen fosfataz,
• Tartrat dirençli asit fosfataz,
• Osteokalsin,
• Prokollagen,
• Propeptidler,
• Kolagen yıkım ürünleri. Vb
• Rutinde kullanılmaları için daha fazla çalışmaya gereksinim var.
Böbrek yetmezlikli hastalarda
kalsiyum-fosfor-PTH ölçüm sıklığı
KBY Evreleri (ml/dk):
3 30-59 PTH 12 ayda bir CaP 12 ayda
4 15-29 PTH 3 ayda bir CaP 3 ayda
5 <15/diyaliz PTH 3 ayda bir CaP her ay
hasta asemp bile olsa bunlara bakılır
hedef:
3 59-30 35-70 Ca normal P 2,7-4,6
4 29-15 70-110 Ca normal P 2.7-4,6
5 <15 150-300 Ca 8,4-9,5 bu hastalarda PTH direnci var, P 3,5-5,5
25 (OH)D vit. >30ng/ml olmalıdır.
inaktiftir, paratiroid bezinde aktifleşir
TEDAVİDE ELİMİZDEKİ İMKANLAR:
• 1-İnorganik fosfordan zengin; endüstriyel besinlerin kısıtlanması,
(fosfor>6 ise metabolit kullanılmıyor)
• (hamburger,pizza,atıştırmalıklar,kaju çerez,tahin-pekmez yasak)
• 2-Fosfor bağlayıcı ilaçlar
Kalsiyum içeren ve içermeyenler kullanılır (sevalemer-lantanum vb) kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat
• Alüminyum içerenler genel olarak tercih edilmez
• 3-Aktif D vitamini (Kalsitriol) ve analogları (Parikalsitol vb),
• (öncesinde ayrıca 25-OH-D vitami
ni düzeyinin normalleştirilmesi)
• 4-Kalsimimetikler..CaR..Sinekalset (hipokalsemi yapabilir PTH salgısını azaltarak)
• 5-Paratiroidektomi: görüntüleme (paratiroid usg ve sintigrafi)/endikasyonları (tendon ruptürü-kalsiflaksi –hiperkalsemi ve hiperfosfatem ivb)/komplikasyonları (aç kemik sendromu-alüminyum birikimi) sonrası en önemli yan etki hipokalsemi
• DİYALİZ HASTALARI: uygun zamanda diyalize başlamak/yeterli diyaliz /diyalizat içerikleri
kalsitriol piyasa adları: rocaltrol, qalyviz, one alpha
FOSFOR BAĞLAYICILAR
Aluminyum
Kalsiyum içerenler
●Karbonat: düşük pH da etkin, hiperkalsemi
●Asetat: daha iyi çözünür
Sevelamer HCl
●Az hiperkalsemi
●LDL’yi düşürür
●Pahalı, asidozu tedavi etmez
Lantanum
RENAL OSTEODİSTROFİNİN TEDAVİSİ
D vit: kemik mineralizasyonunu düzenler, bağ Ca emilimini arttırır, PTH mRNA transkripsiyonunu inh eder, hiperkalsemi, PTHda aşırı baskılanma, fosfat ve alüminyum emiliminin artması
Kalsimimetikler: kalsiyum gibi davranır, PTH salgılanmasını azaltırlar, hipokalsemi
kalsitriol, parikalsitol, alfacalcidol, doxercalciferol
sinekalset, etelcalcetide
PARATİROİDEKTOMİ VE ENDİKASYONLARI
●KOMPLİKASYONLARI..AÇ KEMİK SENDROMU
83
KBY HASTALARINDA ANEMİ TEDAVİSİ
¨Oksijen utilizasyonunda azalma
¨Sol ventrikül hipertrofisi - dilatasyon
¨Pulmoner difüzyonda azalma
¨İmmun yanıtta bozulma
¨Seksüel problemler
¨Yaşam kalitesinde bozulma
Anemi araştırılmasına ne zaman başlanmalı?
¨Diyabetiklerde:
< 45 mL/dk
¨Diyabetik olmayanlarda:
< 30 mL/dk
¨Erişkin kadın hastalarda:
–Hb < 12 g/dL
¨Erişkin erkek hastalarda:
– Hb < 13 g/dL
Epo’nun yetersiz sentezi
–Normokrom normositer
¨GİS kanamaları
–Trombosit fonksiyon bozukluğu, eroziv gastrit, ülser, malignansi vb
–Hipokrom mikrositer
Yetersiz beslenme
–Folik asit eksikliği
–Makrositer
¨Alüminyum içeren fosfor bağlayıcılar
¨İnfeksiyonlar
¨Hemolitik anemi
¨Kemik iliği fibrozisi
¨Kemik iliği infiltrasyonu
KBY hastasında Eritropoietin
tedavisinden önce bazı temel testler yapılmalıdır:
¨Hemogram-retikülosit
–MCV, MCH
¨Demir - D.B.K - Ferritin - T.S
¨CRP
¨Makrositer anemisi olanlarda
–B12 vitamini ve folik asit düzeyi
¨Aile öyküsü olanlarda
–Hemoglobin elektroforezi
¨Anemisi açıklanamayanlarda
–Hemoliz veya kayıp araştırılmalı (GGK)
–Protein elektroforezi
– Gereğinde kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi
–PTH ve Alüminyum düzeyi
Yapılan araştırmada anemi için KBY’den başka neden saptanmamışsa ve serum kreatinin düzeyi yüksekse anemi büyük ihtimalle Eritropoietin eksikliğine bağlıdır.
Bu durumda r-HuEPO ve türevleri başlanabilir. Tedavi öncesi serum EPO düzeyine bakmaya gerek yoktur. !!!!!!!!!!
Anemi nedeniyle kalp yetmezliği ve angina pektoris gibi klinik durumlar alevleniyorsa kan transfüzyonu da yapılmalıdır
r-HuEPO ve türevleri öncesi hastanın demir durumu mutlaka tayin edilmelidir:
Demir eks varsa önce gerekli olan demir miktarı verilmeli (yükleme tedavisi); yeterli yanıt oluşmazsa r-HuEPO ve analogları başlanmalıdır.
Demir depoları normalse r-HuEPO ve türevleri yanına idame demir tedavisi de eklenmelidir.
Demir:
¨Amaç:
¨Serum ferritin 200-500 mg/l
¨Hipokromik eritrositler < %2.5
¨TSAT %30-40
DEMİR TEDAVİSİ
¨Ağızdan demir tedavisi
¨İntravenöz demir tedavisi
–Demir karboksimaltoz
–Demir sükroz
Hb<10
ferritin>100 / >1000 ise demir şelasyon tdv
transferrin saturasyonu>20
EPO ENDİKE
Hb 13-14 olursa fistül trombozu riski ve SVO olay riski artar
ferritin 500e kadar EPO+demir verilir sonra demir kesilir
PKBH’da EPO artar o yüzden kolay kolay anemi görülmez
¨TSAT< % 20 ise ve/veya serum ferritin
< 100 ng/mL ise
100-125 mg demir İV demir sükroz olarak 8-10 dozda (veya demir karboksimaltoz 1000 mg tek doz)
¨Halen TSAT< % 20 ise ve/veya serum ferritin < 100 ng/mL ise…..tekrarla
TSAT>% 50 ve/veya serum ferritin>800 ng/mL :
• Demir tedavisi 3 aya kadar kesilmelidir
¨TSAT < %50 ve serum ferritin< 800 ng/mL olduğunda :
• Demir 1/2 azaltılmış dozda verilir
HEDEF HEMOGLOBİN DÜZEYİ:
11-12 g/ dL ( Hct % 33 ) olarak kabul edilmelidir
Bu hedefe birkaç ay içinde ulaşılmalıdır
HD hastalarında diyaliz öncesi değerler dikkate alınmalıdır.
İ.V r-HuEpo:
Plazmada yaklaşık 15 dkda pik yapar
Yarı ömrü 8 saattir
Yaklaşık 24 saatte bazal değerine düşer
S.C r-HuEpo:
Plazmada yaklaşık 2. saatte belirir
Pik düzeye 18. saatte ulaşır
Yarı ömrü 24 - 30 saat
Yaklaşık 55 saat süreyle plazma düzeyi bazal değerin 2 katı olacak şekilde seyreder
******daha avantajlı, daha yavaş
Direnç Nedenleri:
¨İlaç kullanımı sorgulanmalı
¨Demir depoları
¨İnfeksiyonlar – inflamasyon
¨Malignansi
¨Alüminyum birikimi
¨B12 – folik asit eksikliği
¨Kemik iliği patolojileri – fibrosis
¨Hemoglobinopatiler
¨Hemoliz
¨Yetersiz diyaliz
¨ACE inhibitörleri
¨PRCA (Pure red cell aplasia)
r-HuEPO (ESA) ve Türevlerine Bağlı Muhtemel Yan Etkiler:
A-Epileptik deşarjlar:
¨Yeni epileptik deşarj ve nöbet sıklığında artış endişesiyle hasta akt kısıtlamaya gerek yoktur.
¨Geçmiş nöbet öyküsü ilaç kullanımına kontrendikasyon değildir.
B-Pıhtılaşmaya eğilimde artış:
¨Rutin izlem dışında öneri yok.
¨AV graft varsa.. Hb’e dikkat.
C-Potasyum:
¨Ek potasyum düzeyi incelemesine gerek yoktur.
¨Malignansi teşhisi konulan hastalarda durum,
¨Serebrovasküler olay geçiren hastalarda durum.
Anemi Tedavisinde İkincil İlaçlar:
¨E vitamini
•Seanstan 6 saat önce 1200IU
¨İ.V yüksek dozda C vitamini
• Oksalat birikimi
¨B12 vitamini-folik asit
•Her hastada kullanımı önerilmemektedir
¨Karnitin
•Her hastada kullanımı önerilmemektedir.
¨Androjenler
•>50 yaş erkeklerde
•Nandrolone decanoate 200 mg IM/haftada
•Yan etki: KCFT yüksekliği, priapism, akne
SONUÇ:
1- Klirens < 45-30 mL/dk ve Hb < 12-13 g/dL,
2- Uygun hematolojik ve sistemik değerlendirme yapılmalı,
3- Önce demir depoları doldurulmalı, daha sonra ESA
4- S.C yol tercih edilmeli,
5- Yükleme dozu
6- 2-4 haftada bir Hb takibi,
7- Hb yanıtına göre doz %25/hafta artırılır-azaltılır,
8- Hedef Hb: >10 (11-12)g/dL,
9- Hedefe ulaşılınca ilaç dozu %50 azaltılır,
10-İdame demir tedavisi,
11-Aylık Hb takibi – üç ayda bir demir depolarının tayini,
12-Direnç>300Ü/kg/hafta veya 1.5mg/kg/hafta....Demir eksikliği, nadir durum PRCA?
13-Gerekli durumlarda kan transfüzyonu.
84
ab trde %20 dünyada %9.9
türkiye avrupada birinci
Antibiyotik satışı %8lere gerileyerek dünya ortalamasına yaklaştı
Ülkemizde, çocuklar başta olmak üzere en sık kullanılan ilaç grubu
•%25.7 hasta evde gerekli olur diye antibiyotik bulunduruyor
•%17 hasta hekimden antibiyotik reçetelemesini istiyor
•En sık karşılaşılan enf üst solunum yolu enfeksiyonları
•Yarısından çoğu viral kaynaklı
•Viral kaynaklı enfeksiyonlarda antibiyotik reçeteleme oranı %22
Akılcı olmayan antibiyotik kullanımı:
•Etkisi olmayacakken gereksiz ab kullanılması,
•Seçilen ab yanlış olması,
•Ab dozunun yetersiz veya aşırı olması,
•Doz aralıklarının uygun olmaması, (yetersiz ya da aşırı olması)
•Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine maliyeti daha yüksek ve yeni olan bir antibiyotiğin seçilmesi,
•Gerekli olmadığı halde aynı anda birden fazla antibiyotiğin kullanılması, (polifarmasi)
•Kültür sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanılması
•Yan etki sıklığında artma
•İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimi riskinde artma
•Tedavi başarısızlığı
•Komplikasyon gelişimi
•Gereksiz tedavi maliyeti, işten kalma ve kazanç kaybı gibi ekonomik zararlar
•Psiko-sosyal etkiler (hastaların ilaç bağımlısı olması, ihtiyaç olmadığı halde ilaca artan talep – özellikle küçük yerlerde daha sık görülür)
DİRENÇ GELİŞİMİ (en ciddi problem*)
Nonfarmakolojik tedavi
-Kişisel hijyenine dikkat etsin
-bol bol su içsin (yaklaşık 2 L, 8 bardak/gün)
-pamuklu iç çamaşırı giysin
5. Kriterlere göre etkili ilaç grubunun seçimi
Etkililik
Güvenlilik
Uygunluk
Maliyet
K ilaç seçimi
Etkililik: ilacın etki mekanizması, mikroorganizma ilacın etki spektrumunda mı
Güvenlilik: yan etkiler
Uygunluk: hastanın yaş grubuna uygun mu, komorbiditelerine uygun mu, sosyal güvence var mı
Aminoglikozidler:
Hidrofilik ilaçlar, oral emilimleri yok. Sadece parenteral yolla kullanılırlar.
Basit İYE’de ilk aşama tedavi olarak tercih edilmezler. Komplike İYE’de kullanılırlar.
Özellikle idrar yollarında konsantre olduğu için ilk aşama İYE tedavisi olabilir. Ciddi yan etkilere yol açabilir. Gebelerde tercih edilmez.
Kinolonlar eskiden basit İYE’de ilk tercih edilen ilaçtı. Artık yan etkileri yüzünden ilk aşamada tercih edilmemelidir!!!
Nitrofurantoin aslında antibiyotik değil, vücutta sadece idrar yollarında konsantre olduğu ve E.coli’ye etkili olduğu için idrar yolu antiseptiği olarak nitelendirilir.
85
PERİTON DİYALİZİ
hemodiyaliz: AV fistül veya katater gerektirir, kan vücudun dışına çıkıyor, makine gerekiyor, membran sentetiktir, antikoagülan verilir, merkezde veya evde hemşire yardımıyla yapılır
periton diyalizi: karın içine katater, parietal ve visseral periton doğal membran görevi görür, karın içine periton diyaliz solüsyonu konulur, kan vücudun dışına çıkmadan süzülür, evde hasta kendisi yapar, çocuk hastalar için avantajlıdır
Periton zarı aracılığı ile karın boşluğuna verilen hipertonik diyaliz solüsyon ile peritoneal kapiller kanı arasında su ve solüt geçişinin sağlanmasıdır
glukoz gibi osmotik ajan gerektirir
osm eşitlenince ters geçiş olabilir
kons gradientinin max tutulabilmesi için aralıklı olarak periton diyalizi solüsyonu değiştirilir
sabah, öğle, akşam, gece günde 4 kez 15-20 dk
6 saat sonra boşaltılır
Periton Diyalizi Temel Prensipleri
Difüzyon:
• Konsantrasyon Farkı
• Molekül Ağırlığı
• Membran Direnci
Ultrafiltrasyon:
• Osmotik Ajan; glukoz, Icodextrine
Konveksiyon:
• Su ile sürüklenen molekülleri ifade eder
Üç Por Modeli
Büyük porlar (≈%5) protein, Ig geçişi (az da olsa protein kaybına yol açabilir)
Küçük porlar (%90-95) üre, kreatinin, glukoz, sıvı
Ultra küçük porlar (%1-2) Aquaporin-1; su kanalları,
↳sadece su
UF’nin en az %50’si
Periton zarı süzgeç görevi görür
Boşaltım-Dolum-Bekletme aşamalarından oluşur
Her değişim yaklaşık 30 dk sürer
Diyaliz tedavisi gören hastaların yaklaşık
% 5’i PD uygulamaktadır (daha zorlu bir yöntem)
Periton Diyaliz Solüsyonları
1.Glukoz İçeren Solüsyonlar
{%1,36, %1,5 gl ;345 mOsm/L %2,27, %2,30gl ;395mOsm/L
%3,86, %4,25 gl; 484 mOsm/L (fazla sıvı çekmek isteniyorsa)
ne kadar glukozluysa o kadar su çeker
2.Amino Asit İçeren Solüsyon (nutrineal temel destektir, eğer protein kaybı varsa)
3.Icodextrine içeren solüsyon (extraneal, hasta diyabetikse hipergli kaçınmak için)
hipoalb yatkınlığı olur
periton diyalizinde potasyum yok, ph 5.5-7.4 (uzun süre hüc harabiyetine neden olabilir), birkaç yıl PD uygulanmışsa HD veya Tx gerekebilir
Periton Diyalizi Seçenekleri:
Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi(SAPD)
Manuel
Gün boyu
30 dk’lık 4-5 değişim 4-6 st beklemeli
Aletli Periton Diyalizi (APD)
Makina kullanımı Genellikle gece, uyurken
6-8 değişim
8-10 saat
PD Uygulanmayacak Olası Durumlar !!!!!!!!!!!!!!!! SORU
Şiddetli İBH
Akut Divertikülit
Aktif İskemik Barsak Hastalığı
Abdominal Apse
3. trimester gebelik
Uygulamaya engel ciddi psikotik hastalık
intraabd olaylar, periton özelliğini yitirmişse, batın içinde yapışıklıklar, malignite
Periton Diyalizi ve Yeterlilik
Klinik Değerlendirme
• Kendini iyi hissetmesi
• Üremik semp olmaması
• Kan basıncının kontrol altında olması
• Kuru ağırlığında olması
• Hastaneye yatış sıklığının düşük olması
• Akt yeterli olması
Biyokimyasal parametreler
• Serum BUN:50-70 mg/dl
• Serum Kre >3,5 mg/dl
• Epo kullanmaksızın Hct >%25
• Serum Ca :8,4-9,5 mg/dl
• Serum Alb >3,5 gr/dl
Kinetik Değerlendirme:
• PET (periton eşitleme testi)
• KT/V >1,7
• Kreatinin Klirensi:40-60 Lt/Hafta
Periton Eşitleme Testi (PET)
• Periton zarının geçirgenlik özelliği
• Diyalizat Kre 4.st /Plazma Kre
• Diyaliz modalitesinin belirlenmesini sağlar
geçirgenlik yüksekse APD tercih edilir
Periton Diyaliz Hastası KT/V Testi:
Üre gıdalarla alınan proteinin atık ürünüdür
Protein alımı artarsa üre yapımı da artar
Düşük üre değeri düşük protein alımının habercisi
Diğer taraftan yüksek üre değeri, artan yıkım veya yetersiz diyaliz bulgusu olabilir
SAPD için haftalık ideal KT/V >2
KT değeri 24 saatlik (idrar ve diyalizat) toplam dışa akım hacmidir
V ürenin hacimsel dağılımıdır
İdeal vücut ağırlığı bayanlar için 0,55 erkekler için 0,60 ile ideal vücut ağırlığının çarpımı
KREATİNİN KLİRENSİ
Kreatinin adale yıkımı sonucu ort çıkan metabolik üründür
Geniş kas kitlesine sahip hastalar daha yüksek serum kreatinin seviyesine sahiptir
Haftalık toplam kreatin klirensi: 40-60 litre/hafta
PD HASTALARINDA KLİRENSİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
• Kalan böbrek işlevi
• Vücut ağırlığı
• Periton geçirgenliği
Değişim sayısı
Değişim hacmi
Diyaliz çözeltisinin derişimi
Periton Diyaliz Komplikasyonları
->
Mekanik Komp
• Dolum ve Boşaltım Sorunları;
• Sızıntı; Transtorasik, Pelvik, Ciltaltı
• Malpozisyon, Herni,
• Dolum ve/veya Boşaltım Ağrısı
Periton Zarı ve Metabolik Komp
• Enfeksiyonlar; Peritonit,Tünel ve Çıkış yeri
• Sklerozan Enkapsüle Peritonit- > batıniçi ciddi darlık, yapışıklık, malnutrisyon
• Diyaliz ve/veya UF yetmezliği
• Hemoperitonium
PERİTONİT BELİRTİLERİ !!!!!!!!!!!!! SORU
Çıkan sıvının bulanık olması
Karın ağrısı
İştahsızlık, bulantı, kusma, yüksek ateş, titreme, kabızlık veya ishal
Halsizlik, yorgunluk
en önemli etken stafilokok (gram+)
Peritonit Tanı Kriterleri !!!!!!!!!!
Tanı için en az 2’si olmalı
1;Karın ağrısı veya bulanık sıvı
2;Wbc>100/mL veya >0.1x10^9/L ve >%50PNL, (batında en az 2 saat beklemiş periton sıvısında)
3-Periton sıvı kültürü pozitifliği
Peritonit Tedavisi:
Bulanıklık açılana kadar ılık heparinli solüsyonla sık değişim
Klavuz ve merkezin uygun gördüğü antibiyotik tedavisi
• SAPD ye geçilip IP tedavi
• Parenteral IV tedavi
2li üreme varsa batıniçi perforasyon şüphesi
böb işlevleri olan, krea kli 5-10, idrar çıkışı olan hastalarda PD tercih edilir
rezidüel renal fonk hemodiyalize göre daha iyi korur
AVANTAJLAR
Kan basıncının daha iyi kontrolü
Diyet kısıtlamalarının çok az olması
Tedavinin hasta tarafından gerçekleştirilmesi
Eğitimin kısa ve basit olması
Kardiovasküler stresin minimum olması
Heparinizasyona ihtiyaç olmaması
Hastanın kendini daha iyi ve sağlıklı hissetmesi
DEZAVANTAJLAR
Enfeksiyon olasılığı (peritonit 3-4 yılda bir)
Tdv her gün yapılması, tedavi bıkkınlığı
Kateter yerleştirme için küçük cerrahi girişim gerekir
solüsyonda sodyum olursa karın ağrısı yapar
86
BÖBREK NAKLİ
kreatin kli <20 ve dm <15 olduğunda renal replasman tdv planlanır
böb nakli diğerlerine üstündür
• İmmünosüpresyondaki gelişmeler akut rejeksiyonda anlamlı azalmaya, uzun dönem hasta ve graft sağkalımında ılknlk artışa yol açmıştır
• Verici tipine göre canlı verici veya kadavra
canlı verici akraba veya akraba olmayan
%74 hemodiyaliz %21 tx
%77 canlı verici %22 kadavra
yasal değ imm değ tıbbi değ
akraba: 4. der kadar, resmi nikahlı eş en az 2 yıl evli ve eşinin 4.der kadar akrabaları
akraba olmayan: etik kurul onayı
İMM DEĞ:
kan grubu (rh uyumu önemli değil)
doku tiplendirme
panel reaktif antikor testi
çapraz karşılaştırma
0 kan grubu sadece 0dan alabilir, AB ise tüm gruplardan
HLA antijenleri daime kuvvetli ve hızlı rejeksiyondan sorumludur
6. kromozomun kısa kolu
sınıf 1 (HLA-A, B, C)
sınıf 2 (HLA-DR, DQ, DP)
/6 üzerinden uyum
mismatch sayısı, ağır ims, doku reddi ihtimali
HLA antijenlerine karşı antikor gelişimi !!!!! GEBELİK, KAN TX, BÖB NAKLİ ÖYKÜSÜ
sınıf 2 HLA-DR, DQ en kıymetlilerdir !!
• Böbrek nakli öncesi her alıcı adayında antiHLA ve tx sonra izlemde belli aralıklarla araştırılmalı
panel reaktif antikor (PRA) testi: panel hüc havuzuna karşı hasta serumunda olan alloreaktif ve spesifik antikorların gösterilmesidir
tarama (+/-) spe antikor var mı yok mu
ve tanımlama hangi antikora karşı
Duyarlılaşma (Sensitizasyon): HLA antikoru var, PRA + olur, negatiflere göre sk daha düşük ve red daha fazla
PRA testi böb nakli öncesi beklerken 3 ayda bir , sonrası ilk yıl 3 ayda bir, daha sonra yılda bir kez yapılır
Donör spesifik antikor (DSA): vericiye özgü antikor, hastada PRA+ ve vericide, böb nakli öncesi veya sonrasında saptanabilir, böb nakli sonrası de novo DSA, tedavi; alıcı ve verici arasındaki antikorun birbirine spe olup olmamasına göre değişir,
Lenfosit cross match: özellikle kadavra nakillerinde, pozitif ise ASLA naklil YAPILMAZ, yanıtı gösteren EN ÖNEMLİ, hiperakut rejeksiyon riski, alıcı serumu+verici lenfositleri (dalaktan alınır) +kompleman
!!!!!!!!!!! SORU
transplant öncesi yapılan son testte negatif çıkmalıdır: CDC- cross match
İMS TEDAVİ
indüksiyon tedavisi (ilk tdv, lenfosit sayısı sıfıra indirilir)
idame tdv
akut rejeksiyon atağının tdv
1) indüksiyon tdv: KS*, poliklonal antikorlar (ATG)*, monoklonal antikorlar
nakile hazırlıkta yoğun ims verilir
ATG özellikle yüksek risklilerde
monoklonal ab türkiyede yok
2) idame tdv: KS*, KSİ (siklosp, takrol)*, antiprolif ilaç(MMF)/mtorİ(everolimus, sirolimus)
gidişatta malignite gelişmişse mTORİ kullanılır, KSİ grubu kesilir
füzyon pro (-sept), monoklonal ab, PKCi, januzkinaz inh
3) rejeksiyon tdv: KS*, poliklonal ab (ATG)* eğer hücresel rej, monoklonal ab (ritüksumab) humoral rej
proteozom inh, IVIG
rej nedeni duyarlılık artışı, unutulan ilaç, olduğu aşı
rej tanımlamak için bx alınır
rej tipine göre ims tdv arttırılır
indüksiyon tdv ATG
idame tdv steroid+MMF (mikofenolat mofetil) +takrolimus
!!!!!!!!!!!!!!!!
6/6 uyum varsa sıraya bakılmaksızın ilgili merkeze gönderilir
nakil kişi için ertelenebilir bazı durumlarda
1 donör bulunduğunda 5 alıcı çağırılır
beyin ölümü grubu: nörolog, anestezi, ybü uzm
87
HEMODİYALİZ
%74
Diyaliz, yarı geçirgen bir zar aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı - solüt değişimidir
• Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı - solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır.
• Diyaliz tedavisi hemodiyaliz (HD) ve periton diyalizi (PD) olmak üzere iki şekilde uygulanır. Ters akım mekanizması
2 yıl sonra hepsinin etkisi eşit
Akut Diyaliz Endikasyonları !!!!!!!!!!
• Akut Böbrek Yetmezliği (Hasarı)
• Son Dönem Böbrek Yetmezliği (Evre V)
• Hiperkalemi
• Metabolik asidoz
• Hiperkalsemi çok ileri düzeyde (18 ve üzeri)
• Hipervolemi
• Hiperürisemi
• Hiperfosfatemi
• Metabolik alkaloz
• Hiponatremi
• Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmeler
Kesin Endikasyonlar: !!
• Üremik perikardit -
• Üremik ensefalopati/nöropati
(konvülziyon, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, miyoklonus, flapping tremor)
• Pulmoner ödem ve tıbbi tdv cevapsız hipervolemi
• Kontrol altına alınamayan HT
• Üremik kanamalar
• Bulantı, kusma ve halsizlik
• Kreatinin > 8-10 mg/dL, BUN > 70-100 mg/dL (yine de net bir değer yok hastaya göre karar veriyoruz.)
• Akut psikoz
• Malnütrisyon
Göreceli Endikasyonlar:
Hafızada ve bilişsel işlevlerde bozulma
Erken periferik nöropati
Diüretiklere yanıtsız periferik ödem
İnatçı, kaşıntı (%30 diyaliz işe yarar)
Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi
Eritropoietin (EPO) tedavisine dirençli anemi
Damara Ulaşım Yolu
• Geçici (tünelsiz) kateter - > 1 ay, femoral 7-10 ay
• Arteriyovenöz (AV) fistül **TERCİH
• Arteriyovenöz (AV) greft
• Kalıcı (tünelli-keçeli) kateter, daha konforlu ve enf karşı korur
Geçici (Tünelsiz) Kateter:
acil diyaliz gerekiyosa, kullanılmadan hemen önce takılır ve pozisyonu radyografiyle doğrulanır, genelde juguler ven tercih edilir, bunun dışında subklavyen ven veya femoral ven de olabilir, femoral kateterlerde 7, subklavyen ve juguler kataterlerde 21 gün sonra enf riski (bakteriyemi %10 artar)
Arteriyovenöz (AV) Fistül (EN İYİ diyaliz yolu bu !!!!!!)
• AV fistül, bir arter ve bir komşu ven arasındaki ciltaltı anaztomozdan
oluşur.
• Ven duvarı kalınlaşır ve venöz dilatasyon gelişir.
• Bu olgunlaşma (arteriyelizasyon) süreci birkaç ay sürebilir. - >
• Güvenli ve uzun süreli kalıcı damara ulaşım yoludur.
• Dominan olmayan (işlevsel olmayan) kola yapılır. (ilgili kola tansiyon, ağırlık taşıma, damar yolu açma, üstüne yatma yasak)
EN SIK uygulanan iki AV fistül tipi;
- el bileğinde radiosefalik (Brescia-Cimino)
- antekübital fossada brakiosefalik
AV fistül oluşturulmasına mümkün olduğu kadar distalden başlanmalıdır.
Fistül akımları daima >600 - 800 ml/dk olmalı
Arteriyovenöz (AV) Greft
(hastanın dm çok inceyse bu yöntem kullanılabilir. Örn. Dm hastaları, sigara.)
• AV greft arterle ven arasında yapay bir bağlantıdır.
• İlk seçenek olmamalıdır.
• Yapı maddesi fibroblastların gelişimine ve greftin ciltaltı dokuya kaynamasına izin verecek şekilde gözeneklidir.
• En sık brakiyal arterle sefalik ven arasına uygulanır. !!!!!!!!!!!!
• Ön kol greftindeki ortalama akım 800-1200 ml/dk olmalıdır.
• Uzun greftlerde basınç fazladır, akım hızı düşüktür ve tromboz riski artmıştır. !!!!!!!
damar ince fistül açılamıyosa çift lümenli tünelliiiiii katater
Fistül & Greft Komplikasyonları
• Venöz darlık
• Tromboz
• Yetersiz akım
• İskemi
• Anevrizma
• Psödoanevrizma
• Çalma sendromu
• Enfeksiyon
• Damar dışına kanama
• SVC sendromu
DİYALİZ
• Konsantrasyon farkı (gradient) büyük olduğunda difüzyon hızı da büyüktür.
• Difüzyon zarın her iki yönüne doğru olabilir.
• Difüzyon; solüsyonun ısısıyla doğru, molekülün büyüklüğü ile ters orantılıdır.
• Diyalizördeki kan akımının artması klirensi arttırır.
• İnce ve porları geniş zarlar difüzyon hızını arttırırlar.
Ultrafiltrasyon
• Basınç farkı (gradient) osmotik ya da hidrostatik güçlerden sağlanabilir.
• Ultrafiltrasyon (UF), HD sırasında-diyalizat akım pompası tarafından diyalizat bölümünde negatif transmemb basınç (TMP) oluşturarak gerçekleşir
• UF hızı basınç farkına bağlıdır.
• Diyaliz zarlarının su ve solütlere karşı geçirgenlikleri farklıdır.
• Zar geçirgenliği UF katsayısı (Kuf: ml/saat/mmHg) ile ölçülür, 2.5 ile 60 arasında değişir.
Diyalizörler (hastanın vücut kitle indeksine göre değişirler.)
İçini dolduran hacim : 40 - 150 ml
Yüzey alanı : 0.5 - 2.1 m2
Kuf (UF katsayısı) : 2.5 - 60 ml/saat (> 8 ise yüksek derecede geçirgenlik)
Üre KoA değeri : 200 - 1100
(< 300 düşük, > 600 yüksek etkinlikli diyalizör)
Hemodiyalizde Solüt Klirensini Etkileyen Faktörler
• Kan akım hızı
• Diyalizat akım hızı
• Diyalizör etkinliği
• Solütün mol ağırlığı
• Diyaliz süresi (haftada 3 gün alıyorsak günde en az 4 saat almalıyız. Totalde haftada 12 saatten az olmamalı.)
Diyaliz Solüsyonu (Diyalizat)
• Diyaliz sol genellikle konsantrelerden hazırlanır, tampon olarak asetat (çok kullanmıyoruz) ya da bikarbonat içerirler.
• Bikarbonat içeren solüsyonlar daha fizyolojiktir, asidozun daha iyi kontrolünü sağlarlar, daha az yan etki ve komplikasyona neden olurlar. !!!
hemodiyalizde fosfor yok!!!!!!!!!
potasyum 2-4
hastanın ve diyalizatın potasyum farkı ne kadar fazlaysa aritmi riski o kadar fazla
Su Arıtma Sistemi:
Bir diyalizde yaklaşık 150 - 200 L su harcanır. Diyaliz işlemi sırasında kullanılan suyun saflaştırılması gerekir. Hemofiltrasyon işlemi sırasında ultra saf su gerekir.
Suyun işlemden geçirilmesi çok aşamalıdır:
- mikrofiltreler
- aktif karbon
- küçük mikrofiltreler
- su yumuşatıcıları
- ters osmoz
- deiyonizerler
- ultraviyole uygulama
Antikoagülasyon
• Vücutdışı (ekstrakorporeal) dolaşımda kanın pek çok plastik yüzeyle karşılaşması trombositlerin yapışmasını, iç (intrinsik) koagülasyon yolunun akt ve trombozu başlatır.
• Düşük kan akımı, yüksek hemoglobin, yüksek UF hızı, diyalizde kan transfüzyonları ve lipid içerikli parenteral beslenme ürünlerinin kullanımı pıhtılaşmayı artırırlar. !!!!!!
• Diyaliz seanslarının çoğunda heparinle antikoagülasyon gerekir. (genellikle dmah kullanıyoruz.)
Heparinsiz Diyaliz Endikasyonları !!!!!!! Perikardit!!
Kanama komp veya riski olan yeni geçirilmiş cerrahi girişim
- kalp ve damar cerrahisi
- göz cerrahisi (retinal/katarakt)
- böbrek nakli
- beyin cerrahisi
Koagülopati, Trombositopeni, Kafaiçi kanama, Aktif GİS kanaması
Diyaliz Yeterliliği 3 gün 4 saat
• Hastanın iyiliği (fiziksel, sosyal, mental) bulantı kusması var mı?
• Beslenme (malnütrisyon olmaması) obezlerde mort daha düşük, kaşektik hastalarda daha yüksek. !!!!!
• Küçük solüt klirensi (üre kinetik model, URR, Kt/V)
• UF yeterliliği
• Kan basıncı kontrolü
• Protein katabolizma hızı
• Anemi, met asidoz, kemik mineral hastalığının kontrolü
Kuru Ağırlık
- Hemodiyaliz Hastasında İdeal Volüm Durumu -
diyaliz seansının bitimindeki hedeflenen vücut ağırlığı.
Albümin değeri normal bir hastada;
- bu değerin altına inildiğinde semp verecek düzeyde hipotansiyon gelişir
- bu değerin üzerine çıkıldığında ise hipertansiyon ve sıvı fazlalığı (hipervolemi) bulguları ortaya çıkar
Diyaliz hastalarında kuru ağırlık hastanın durumuna göre güncellenmelidir.
1.2 gr/kg/g protein alımı
Hemodiyaliz Hastalarında Hipertansiyon Etyolojisi:
Hipervolemi (sodyum, sıvı fazlalığı): % 90-95
RAAS akt: % 5-10
Diğer nedenler :
Sempatik sis aktivasyonu
Vazokonstriktör maddeler (endotelin, NO inhibitörleri)
hemodiyaliz hastaları %54 kvs nedenli ölüyor, %12 malignite, %11 svo
ABY ve SDBY’de İlk Hemodiyaliz Seansı
• Süre: 2 saat (1. diyaliz 2 saat, 2. diyaliz 3 saat) ve ilk diyaliz üreyi sadece % 30 azaltmalıdır.
• Kan akım hızı: 150-200 ml/dk olmalıdır.
• Diyalizör: yüksek etkinlikli diyalizör (KoA > 400) gerekmez.
• Ultrafiltrasyon: 2 - 3 litreden fazla sıvı çekilmemelidir.
Dengesizlik (Disekilibrium) Sendromu:
• ABY veya SDBY’de, çok belirgin üremisi veya daha önceden mental durumunda değişiklikler olanlarda kan üre seviyesi hızla düşerse ortaya çıkabilir.
• Diyaliz sırasında/sonrasında kramplar, baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, orientasyon bozukluğu, huzursuzluk, görme bulanıklığı, nöbet, koma ve hatta ölüm şeklinde kendini gösterebilir.
• Diyalizle ürenin uzaklaştırılmasından sonra, hücre zarı boyunca denge oluşmadan, suyun ozmotik olarak beyin hücreleri içine geçişine bağlıdır, bu geçiş sonucu beyin ödemi gelişir.
Diyalizin Komplikasyonları
- hipotansiyon en sık
- kas krampları
- huzursuz bacak sendromu
- bulantı ve kusma
- baş ağrısı, sırt ağrısı, göğüs ağrısı
- kaşıntı
- ateş ve titreme
- hava embolisi !!
- diyalizör reaksiyonları
- kardiyak aritmiler
- nöbet
- hemoliz
- dengesizlik (disekilibrium) sendromu
- kardiyak tamponat
- kafaiçi kanama
88
eGFR: tahmini glomerüler filtrasyon hızı
kadında 90-120
erkekte 90-130
GLOMERULER FİLTRASYON HIZI TAHMİN
YÖNTEMLERİ
• Eksojen belirleyicilerle GFH ölçümü ama tübülden de reabsorbe
İnülin, iohexol, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, 99mTc-DTPA
kullanılıyor.
• Endojen belirleyicilerle GFH tahmini **RUTİN
Serum kreatinini
↳ tübüler reabsorb çok düşük
1/serum kreatinin
kreatinin klirensi
**spordan sonra egzojenle ölçülmeli, süzebileceğinden daha fazlası vardır zaten
**bu belirleyiciler glomrülden tamamen filtre olmalı, tübülden de reabsorb olmamalı
Serum kreatininin temel alındığı formüller (>50 formül):
Schwartz formülü
Counahan-Barrat tahmini
Cockcroft-Gault (C&G) formülü (140-y x kilo / serum krea)
MDRD çalışması formülü
CKD-EPI **TERCİH
Kreatinine alternatif moleküller
kullanılıyor: serum sistein C (çok pahalı, metabolizmadan ve ilaçlardan etkilenir)
<3 ay kısa akut, >3 ay kronik
KBH’de evreleme eGFRye göre yapılır
SEMPTOMATİK
54=• Makroskopik hematüri
• Yan ağrısı
• Ödem (Na atılımı azalır)
• Hipertansiyon
• İdrar miktarı değişiklikleri
• Üremik belirtiler
ASEMPTOMATİK
• Rutin incelemeler sırasında
kreatinin yüksekliği ve/veya
idrar anormallikleri
Tamamen tesadüfi
• Proteinüri • Hematüri
böbrekte ağrı →
pyelonefrit, nephrolitiasis, akut renal arter oklüzyonu
RENAL HASAR NEDENLERİ
• Effektif dolaşan arteriyel volüm yetersizliğine yol açan nedenler
• Ana vasküler yapılar, küçük damarlar ve glomerülleri etkileyen nedenler
• Tübülointersitisyel nedenle• Final tübüler sıvı (idrar) vücut dışına atılmasına engel olan nedenler
KRONİK BÖREK HASTALIĞI TANIMI
• GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun
süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması
• GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması
evre 1= Böbrek hasarı ≥90
(Normal veya artmış GFR ile birlikte
2=Hafif GFR azalması 60-89
3=Orta düzeyde GFR azalması 30-59
4=Ağır GFR azalması 15-29 *yetmezlik
5=Böbrek yetmezliği <15 *yetmezlik
gerçek semp evre 3ten itibaren başlar
en sık DM, HT, GN
ABY en fazla enf ölürken KBY KAH gibi kalp hst yüzünden ölür
prevalans evre 3>1 (genel toplum)
evre 1>2>3 (böb hst olanlarda)
BÖBREK HASTALIĞININ TANISAL
Diabetik glomerüloskleroz
Glomerüler (Proliferatif-noninflamatuvar-herediter)
SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon, Solid tümör, Alport S.
Vasküler
(Büyük-Orta-Küçük damarlar)
Renal arter stenozu, Hipertansiyon, HUS
Tübülointerstisyel (TIN, Noninfl)
İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, Malignite, Multipl myelom
Kistik
(PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller kistik)
Transplant böbrekte nefropati (Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN)
CsA; Tacrolimus, Glomerüler hastalıklar
LABORATUVAR İNCELEME
İdrar incelemesi
Spot idrarda pro/krea ya da albümin/krea oranı
İdrar sedimenti
Renal USG
Serum kreatinin (GFR saptanması için) FİLTRASYON FONKSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
• PROTEİNÜRİ MİKTARI
SEROLOJİK TESTLER
• DİSMORFİK ERİTROSİTLER, ERİTROSİT SİLENDİRLERİ
LABORATUVAR İNCELEME
• ANA, ANTİ-DNA ANTİKORLARI
• KRYOGLOBULİNLER, RF, ANTİ-GBM ve ANCA
• ASO, SERUM - İDRAR ELEKTROFOREZİ ve HAFİF ZİNCİR DÜZEYLERİ (multipl myelom ekarte edilmelidir)
BAKTERİYEL veya VİRAL ENFEKSİYONLAR KOMPLEMEN DÜZEYLERİ
**aktif vaskülit varken tx yapılmaz, 6 ay-1 yıl beklenmeli
• USG
1) 2 BÖBREK VARLIĞINI GÖSTERMEK
• OBSTRÜKSİYONU ve ANATOMİK SORUNLARI EKARTE ETMEK
2) BÖBREK BOYUTLARINI DEĞERLENDİRMEK: BÖB BOYUTLARI GENELLİKLE NORMALDİR 11-12 cm
• BÜYÜK BÖBREKLER (>14 cm): DİYABETİK NEFROTİK SENDROMDA, AMİLOİDDE ve
hidronefroz, CİDDİ AKUT GLNF’DE GÖRÜLEBİLİR
• KÜÇÜK BÖBREKLER (<9 cm) ŞİDDETLİ KRONİK HASARI GÖSTERİR, ** bx yapamayız
RENAL BİYOPSİ ENDİKASYONLARI: !!! SORU
Erişkinde nefrotik sendrom
ABH: (ATN, obst ve renal perfüzyon boz dışlandıysa)
Sis hastalık ve renal disfonk varlığı (küçük damar vaskülitleri, anti-GBM hastalığı,
SLE ve atipik özelliklerin olduğu diyabetik hastalar)
Non-nefrotik proteinüri (genellikle >1gr/gün ise yapılabilir)
Etiyolojisi aydınlatılamamış kronik renal disfonksiyon
Böb nakli sonrası greft disfonk (infeksiyon, obs ve toksisite ekarte edilmişse)
dm<10 yıl ve böb hasarı varsa, hematüri veya eritrosit silendiri varsa bx
hematüri demek için erkek 2, kadın 5
lökositüri (pyüri) demek için >4-5
İdrarda Protein SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE
≤150 mg/gün
Fonksiyonel proteinüri (Transient – geçici proteinüri):
Ateş
Egzersiz
Konjestif kalp yetmezliği
Albümin infüzyonu
Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin)
TİT protein pozitif albumin
protein kantitatifi 24 saatlik idrar, spot idrarda pro/krea oranı
GFR’NİN SAPTANMASI
• Kronik böb hastalığı olan tüm bireylerde yılda bir GFR saptanmalıdır
• 24 saatlik idrar toplama
• GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır
CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0.85)
• eGFR
(MDRD veya CKD-EPI (kreatinin, yaş ve cinsiyet))
alb <30 30-300 >30
pro <150 150-500 >500
ULTRASONOGRAFİ
Böbrek boutlarının küçülmesi
Parankim kalınlığının azalması
Parankim ekojenitesinde artış
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
• DM
• HT
• KBY aile öyküsü
• Otoimmün hastalıklar
• Sistemik infeksiyonlar
• Üriner infeksiyon/Taş hastalığı
• Alt üriner trakt obstrüksiyonu
• Malignite
• Geçirilmiş ABY
• İlaçlar
• Obezite
• Sigara
• Hiperlipidemi
• Azalmış renal kitle
• Düşük doğum ağırlığı
• Sosyodemografik
• İleri yaş (>65)
• Irk
• Kimyasal/çevresel maruziyet
• Düşük gelir/eğitim düzeyi
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA YATKINLIK YARATAN FAKTÖRLER
Genetik faktörler:
PKBH, Alport send, FSGS
Aile bireyleri arasında KBH görülme sıklığının artması
RAAS, nitrik oksit sentaz, kallikrein, çeşitli sitokinler ve büyüme faktörleri, kompleman faktörleri ve immunoglobulinler gibi çeşitli mediyatörlerin genetik kontrolüyle ilgili farklılıklar ileri sürülmektedir.
Irk:
DM ve HT görülme sıklığının yüksek olduğu Afrikalı Amerikalılar, hispanikler ve Indo-Asyalılar gibi ırklar artmış riskli gruplarıdır.
Bu gruplarda düşük sosyoekonomik düzey, artmış kurşun maruziyetiyle birlikte yüksek ürik asit düzeyleri de olası risk faktörleri arasında gösterilmektedir.
Maternal-fetal faktörler
Gebeliği boyunca beslenme bozukluğu yaşamış annelerin bebekleri, erişkin yaşlarda artmış HT, DM, metabolik sendrom ve KBH riski ile karşı karşıyadır.
Düşük doğum ağırlığı ve ilişkili olarak gözlenen glomerüler hipertrofi glomerüloskleroz ve KBH’ya yol açabilir.
Cinsiyet ve ileri yaş
KBH BAŞLANGICINDA ROL OYNAYAN FAKTÖRLER
• HT: erkeklerde kan basıncı yüksekliği ve SDBY arasındaki ilişki gösterilmiştir.
• DM
• Hiperlipidemi
• Obezite ve sigara: Artmış beden kitle indeksi ve sigara alışkanlığının erkeklerde proteinüri riskini arttırdığı ve genel populasyonda da proteinüri, anemi ve hiperüriseminin SDBY için risk faktörleri olduğu gösterilmiştir.
KBH İLERLEMESİNDE ROL OYNAYAN FAKTÖRLER
Değiştirilemeyen faktörler:
• Yaş-Cinsiyet-Irk
• Genetik faktörler
• Renal kitle kaybı (küçülmüş böb büyümüyor)
Değiştirilebilir faktörler:
• Sistemik HT
• Proteinüri
• Metabolik faktörler (glisemi düzeyi, lipidler, obezite, ürik asit)
• Sigara, opiatlar gibi ilaçlar
• Analjezikler ajanlar
• Kurşun gibi çevresel ajan maruziyetleri
parasetamol (novaljin, vermidon) harici analjezik kullanılmamalı
89
bir böbrekte hasar olunca diğer böb hiperfiltrasyon olur
glomerüloskleroz, tübüloint fibrozis, vasküler skleroz
akut alevlenme sonrası eGFR eski değerine çıkmaz
KRONİK ZEMİNDE AKUT ALEVLENME
• Volüm eksikliği
•Radyokontrast ajanlar (opak)
• ACEi/ARB
• NSAID kullanımı (COX-2 dahil)
• Antibiyotikler (AG, Ampho B)
• CsA ve Tacrolimus
• Üriner sistem tıkanıklıkları
• Bifosfonat (osteoporozda)
KBH Tedavisi: Progresyonun yavaşlatılması
• Diyette protein kısıtlaması (diyaliz dönemine kadar çünkü protein son ürünleri nefrotoksiktir)
Primer renal hastalığın tedavisi
• ACE inhibitörleri / ARB ler / Renin İnhibitörleri
Kan basıncı regülasyonu
Kan şekeri regülasyonu
Proteinürinin geriletilmesi:<0,5-1 gr/gün ya da bazal değerin en az %60 geriletilmesi
Hiperlipidemi ve metabolik asidozun tedavisi
Sigaranın bırakılması
Fazla kiloların verilmesi
Hiperürisemi ve hiperfosfateminin düzeltilmesi
Tuz kısıtlaması
KBH Tedavisi:
Renal disfonk komp tedavisi
• Hipervolemi
• Hipertansiyon
• Renal anemi
• Renal osteodistrofi/Hiperfosfatemi
• Kardiyovasküler hastalık
• Dislipidemi
• Metabolik asidoz
• Hiperkalemi
• Üremik sendrom (malnütrisyon, kanama diyatezi, perikardit, nöropati)
• Ek hasardan kaçınma:
İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi)
Radyokontrast ajanlar
Gebelik
KBH Tedavisi: Hipervolemi tedavisi
• Sodyum ve intravasküler sıvı dengesi GFH <10-15 ml/dk ya kadar genellikle korunur.
• Diyette tuz kısıtlaması ve diüretik tdv genellikle yanıt alınır.
• Loop diüretikleri
• Sodyum kısıtlaması intraglomerüler basıncı düşürerek renal hast progresyonunu da yavaşlatabilir.
• Medikal tedaviye direnç söz konusuysa diyaliz tedavisi uygulanmalıdır.
Hipertansiyon tedavisi
• KBH pop %80-85’ i hipertansiftir.
KB regülasyonu hem KBH progresyonunu yavaşlatılmasında hem de kvs komp azaltılmasında rol oynar.
• Hipervolemi önemli rol oynar (loop diüretikleri ve tiyazidler).
• Genellikle kombinasyon tedavileri gerekir (ACEi veya ARB ve diüretik).
• Te yaşam biçimi değişiklikleri gözardı edilmemelidir
KBH’DA İDEAL ANTİHİPERTANSİF İLAÇ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1) KB yeterince kontrol etmeli
2) proteinüriyi azaltmalı
3) renal hasarın progesyonunu azaltmalı
4) lipit düzeylerini olumlu etkilemeli
5) böb dışı patolojileri olumlu etkilemeli
GFR<30 loop diüretik, karbonik anh inh (met asidoz yan etkisi var KBYde seçilmez)
GFR>30 tiazid, potasyum tut (çok hipervolemikse verilir, hiperpot riski)
• AT-1 reseptör antagonistleri •Diüretikler 2.basamak.
ç• Beta blokerler
• Dihidropiridinler
• Diltiazem-Verapamil
• Alfa blokerler
• Santral alfa agonistler
• Direkt vazodilatörler
KBH-ANEMİ
E <13, K<12 Hb
eğer Hb <11 ise tdv, demir B12 folat ölç
altta yatan nedene göre tdv uygulanmasına rağmen Hb<10 ise ESA
KBH HEDEFLER:
Serum ferritin
100-500 μg/l (KBH)
200-500 μg/l (HD)
Transferrin saturasyonu
%20-40
Hipokromik eritrosit
<%10
Retikülosit Hb içeriği
>29 pg/hücre
• Eritropoezi Uyaran Ajanlar: (ESA)
• Epoetin
• Darbepoetin EPO uzamış hali (PEG ekleyerek)
• Methoxy Polyethylene Glycol–Epoetin Beta (C.E.R.A.)
Hypoxia-Inducible Trankripsiyon Faktör Stabilizörleri (roxadustat, daprodustat, vadadustat ve molidustat): Faz II ve III çalışmaları sürmekte.
• Eritropoezi Uyaran Ajanlara karşı direnç durumunun en önemli nedenleri:
• Demir eksikliği
İnfeksiyon
İnflamasyon
Yetersiz diyaliz
KBH-METABOLİK KEMİK HASTALIĞI
GFR<45 itibaren
KBH-RENAL OSTEODİSTROFİ
Tedavide serum fosfor düzeyinin kontrolü en önemli basamaktır:
*BH
Diyette PO4 kısıtlaması ((800-1000 mg/gün)
PO4 bağlayıcılar: GFH < 45 ml/dk/1,73 m2 olduktan sonra genellikle oral PO4 bağlayıcıların kullanımı gerekir.
İntestinal PO4 bağlayıcılar:
yemekle alınan fosfor oranını azaltmal için
kullanılır. PTH
Kalsiyum tuzları: CaCO3, Ca-asetat
Nonkalsiyum PO4 bağlayıcı: Sevelamer HCl ve sevelamer karbonat
Lantanum
Demir tuzları: Ferrik sitrat ve sukroferrik oksihidroksit yeni onaylandılar.
Aluminyum hidroksit...Aluminyum toksisitesi riski nedeniyle zorunlu haller dışında kullanılmamalıdır. Magnezyum tuzları...Hipermagnezemi riski nedeniyle kullanımları önerilmez.
Hipokalseminin düzeltilmesi-Aktif D vitamini replasmanı- Cinacalcet (kalsimimetik)
Paratiroidektomi
İyatrojenik adinamik kemik hastalığı riski
Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl
Anti- agregan tedavi (Koroner hastalık, vasküler hastalık ve D.Mellitus)
ACEİ veya ARB tedavisi (Proteinüri, arteriosklerozis tedavisi)
ACEİ ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalp hast.varsa)
•50 yaş üzeri KBH’lı hastalarda statin kullanımını rutin olarak önermektedir.
50 yaş altında ise ek risk faktörleri olanlara önermektedir.
KBY TEDAVİSİ:HİPERKALEMİ
3,5-5,5
evre 4ten sonra ort çıkar
KBY sürecinde aldosteron sekresyonu ve distal tübüler akım devam ettiği sürece K ekskresyonu sürdürülebilir.
Oligüri, diyetle fazla K alınması,doku yıkımı, hipoaldosteronizm ve
ACEi-ARB-NSAİ kullanımı gibi durumlarda hiperkalemi gelişir.
• Diyette K kısıtlaması (40-70 mEq, 1500-2700 mg/gün) ve loop diüretiği tedavide genellikle yeterli olur.
• Düşük doz kayexalat (3X5 gr, potasyum reçinesi)
• Patiromer
• Sodyum zirconium siklosilikat
KBY TEDAVİSİ:METABOLİK ASİDOZ
• Asidoz durumunda kemik kompanzasyonu kemikten Ca ve P salınımına neden olarak kemik hastalığının kötüleşmesine yol açar
• Üremik asidoz kas yıkımına, alb sentezinin azalmasına yol açar
Kabul gören öneri serum HCO3 kons >21 Meq/L
• NaHCO3 0.5-1 mEq/kg/gün dozunda uygulanabilir
KBH TEDAVİSİ ENFEKSİYONLAR
• 2.sıklıkta görülen ölüm nedenidir.
• Hem hücresel hem de humoral imm sistem defektiftir, hastalar
kronik immunsupressiftir.
• İnfluenza, pnömokok, hepatit B ve DTB aşıları kontrendike olmadığı sürece uygulanmalıdır.
KBH- MALNUTRİSYON
• İştahsızlık
• Vücut ağırlığının sürekli azalması
• Vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi
• Antropometrik ölçümlerde azalma
• Gelişme geriliği
• İnfeksiyonlara eğilimin artması
• Diyetle protein alımının 0,6 gr/kg/ gün’ün altına inmesi
• Albümin < 3,5 gr/dl
• Kolesterol < 150 mg/dl
• Transferrin < 150 mg/dl
• Prealbümin < 30 mg/dl
• IGF-1 < 300 μg/L
• C ve Ig düzeylerinde azalma
• Gecikmiş hipersensitivite rxn azalma
KBH-ÜREMİK KANAMALAR
• Kanama zamanında uzama
• Trombosit fonk boz temel sorundur.
• Asemp hastada spesifik bir tdv gerekmez.
• Aktif kanama ya da cerrahi uygulamaları için aneminin düzeltilmesi, desmopressin verilmesi,kryopresipitat, östrojen uygulaması ve diyaliz tedavisine başlanması
KBH-NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR
• Sentral* ve periferik sinir sis etkilenebilir
• Şuur değişiklikleri, nöbet, polinöropati, mononöropati
• Duyusal bozukluklar (huzursuz bacak veya burning feet sendromu)
• Mutlak diyaliz endikasyonu
• Amitriptilin
• Gabapentin
• Pregabalin
KBH-DİYET ÖNERİLERİ
• Su 1,5-3 litre/gün
• Protein 0,8-1 gr/kg/gün
• Kalori > 30 kcal/kg/gün
• Yağ Kalorinin % 30-40
• Poliansatüre/satüre 1 / 1
• Karbohidrat Kalorinin geri kalanı
• Toplam fiber 20-25 gr/gün
KBH-RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ
Diyaliz tipinin seçilmesi (HD-PD)
•Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması
Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme
• GFH 20 ml/dk/1,73 m2’nin altına düştükten sonra preemptif böb tx yapılabilir.
90
Kronik Myeloproliferatif Hastalıklar
POLİSİTEMİ VERA
• 2/100.000
• Medyan yaş 60
•Epodan bağımsız eritroid proliferasyon
• Jak2 mutasyonu !!
• Eritrositoz ön planda, diğer seriler artabilir
eritrositozun ön planda olması ayırıcıdır, dehidratasyonda yalancı yükseklik olabilir
primer eritrositoz (PV)
sekonder eritrositoz (hipoksi KOAH, yüksek irtifa, sigara, epo salgılayan tm)
PV KLİNİK
pletore (kırmızı mor yüz)
hiperviskozite
kanama
kaşıntı (mast hüc artışı, sıcak banyo sonrası)
tromboz, peptik ülser, kilo kaybı, terleme, halsizlik, myelofibroz, akut lösemi (eskiden ilaçlardan dolayı), yaşam beklentisi >10 yıl
PV major kriter:
Hb E>16,5 K>16
Htc E>49 K>48
bxde hipersellülerite
JAK2 mut gösterilmesi
ESANSİYEL TROMBOSİTOZ/ TROMBOSİTEMİ
yaş 50-60
jak2 %57
asemp, vasküler oklüzyon (en korktuğumuz), vazomotor belirtiler, kanama, splenomegali
trombositoz nedenleri: enf, enfl, malignite, romatizmal hst
plateler >450k
MYELOFİBROZİS
klonal myeloprolif eşlik eden reaktif Kİ nekrozu, osteoskleroz, anjiogenez, ekstramedüller HP, sitokin ekspresyonu, retikülin lifleri**
10 yılda AML riski %20
sıklıkla 6-8. dekatta
morb ve mort:
löko-eritroblastik tablo (erken öncü hücrelerin kanda olması)
anemi
splenomeg **ciddi
kons semp
kaşeksi
kemik ağrıları
kanama, tromboz
ekstramed hematopoez (dalak, kc, akc, paravertebral)
lösemik transformasyon
megakaryositik proliferasyon ve atipi, retikülin fibrozisi > evre 1 olmamışsa pre evresidir, eğer olmuşsa aşikar
Kİde ciddi tm infilt, hücre trafiği, myelofibroz sonucu “gözyaşı hüc” görülebilir
PV ve ET TEDAVİSİ
• Yaşam süreleri göreceli uzun
• Lösemik transformasyon riski düşük
• Klorambusil, radyoaktif fosfor ve pipobroman ile PV da artmış lösemi riski
(ESKİDENDİ)
En uzun yaşam süresi ET en kısa MF
PV ve ET tedavi hedefleri :
• Trombozun engellenmesi
• Yüksek riskli PV ve ET sitoredüktif tdv gerektirir
• PMF küratif tedavi Allo Tx (acilse allojenik kök h nakli), diğer ilaçlar daha çok palyatif
• ET
Tromboz olasılığını kestirmek
Arteriyel tromboz için risk faktörleri:
Yaş (60), tromboz öyküsü, KV risk fak (HT, Sigara, DM), wbc>11 ve JAK2V617F !!!!!!!!
Venöz tromboz: Erkek
Plt > 1000 daha düşük arteriyel tromboz riski CALR mut olması düşük risk
• Arteriyel ve venöz tromboz öyküsü plt
• PV
• HT- arteriyel, Yaş - venöz
plt>1 mn ise vwf tüketilir ve kanama riski artar, ristocetin kofak akt>%20 ise aspirin verilir
PV hastalarında kontraend yoksa birincil tdv aspirindir
aspirin tdv ile eritromelalji, baş ağrısı azalır
düşük riskli ET’de flebotomi ve Htc <%45te tutulması
aspirin 81 mg/g !!!
refrakterse 2x1
flebotomi sonucu demir eks oluşabilir
yüksek risk hst ise sitoredüktif tdv (birinci tdv hidroksiüre HU peroral)
2. sıra IFN, busulfan, anegralid
lökomogenik etkisinden genç hst lösemi riskinden tercih edilmez
kaşıntı antihistaminik, SSRI, IFN, UV
gebelikte düşük riskli aspirin, yüksek riskliyse IFNa
palyatif tdv: semp tdv, masif splenomeg ve anemi
küratif tdv: allo tx MA, allo tx RIC
hidroksiüre: splenomeg, lökositoz, trombositoz
splenektomi: ilaca refrakter, %25 yarar, %9 mort, %25 hızlanmış hepatomeg ve ekstrem trombositoz
splenik radyasyon: geçici etki, uzamış sitopeniler, non-hepatosplenik ekstramed hematopoez, İMATİNİB HAYAL KIRIKLIĞI!
IMID: sitopenilerde, splenomegalide
allo tx yüksek riskli hst yaşam süresi<4 yıl
EN SIK JAK2 MUTTTTT
JAK2V617F mut %95 PV, %57 ET
bunun ilaçlarında spesifite az, bu yüzden sitopeni, trombositopeni de görülebilir yan etki olarak, hedefe yönelik değil
“ruxolitinib”
• Konstitüsyonel semptomlarda JAK2 inhibitör kolunda belirgin düzelme
•>%50 iyileşme
KML
• Kemik iliğinde aşırı miyeloid hiperplazi
• çevre kanında OLGUN miyeloid hücreler
• yüksek lökosit sayısı (bazofili ile birlikte) nötrofil grubu, splenomegali ile karakterizedir
>%90 Ph+ !!!!!!!! t(9:22) sonucu BCR/ABL füzyonu
kimerik gen 210 kDa (p210)
blastik faza giren KML hastalarında ek sitogenetik anomaliler gelişir
hiperseg neu en yaşlı, promyelosit en genç
• kesin etiyolojisi bilinmemektedir.
• İyonize radyasyon
• KML, tüm lösemilerin %15 kadarı
• Yıllık KML insidansı 100.000 de 1-2 vaka
• Erkeklerde daha SIK
• Ortalama görülme yaşı 45-55
• KML vakaların %3’ü çocukluk çağında görülür.
Tanı sırasında vakaların;
%30’u asemptomatik
%10’u akselere (anemik)
%10’u blastik fazda teşhis edilmektedir.
kromozom anomalisiyle birlikte kliniğin ort çıkması için 6 yıl vardır
semptomlar:
anemik, splenomegaliye bağlı, hipermetabolik duruma bağlı semp (ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, gut)
trombosit disfonk bağlı (hemoraji, ekimoz, hematom, tromboembolik, retinal hemoraji),
hiperlökositoz ve hiperviskoz bağlı durumlar (tinnitus, strupor, görme bozukluğu, nefes darlığı, priapizm, SVO)
KML blastik fazda kilo kaybı, terleme, kemik ağrısı
fmde %50-90 splenomeg
%10-20 hepatomeg
BK ort >100k
trombosit yarısında artmış
periferde trombosit şekil boz (megakaryosit fragmanları)
normositer normokrom anemi
bazofil sayısı ÖNEMLİ ARTMIŞTIR, PROGNOSTİKTİR
lökosit ALP düşük
periferde myeloid serinin tüm hüc görülür, myeloblasttan nötrofile kadar
LDH, ürik asit, histamin ve vitB12 yüksektir, kemik iliği hipersellüler
maturasyon ve morfoloji normaldir
kronik fazda myeloblastlar %5i geçmez ama megakaryositler sayıca artmış
Ph+ tanısı
1) sitogenetik (mitoz beklenir, diğer mut da görülebilir, vakit alır, bilgisayarda)
2) FISH (mitoza gerek yok, sadece o mut özel prob var, işaret konur, hassasiyeti fazla)
3) PCR (kantitasyon, tanı, yanıt değerlendirme)
bcr/abl tirozin kinaz inhibitörü imatinib mesilat (STI571, Glivec) bir ilaç olarak klinik uygulamaya girdikten sonra KML tedavisinde “İmatinib Dönemi” başlamış- tır.
tdv kesilirse nüks olur
Tirozin Kinaz İnhibittörleri (direnç gelişirse diğerine geç)
• Imatinib • Dasatinib • Nilotinib • Bosutinib • Ponatinib
91
NUTRİSYONEL ANEMİLER
MCV (ortalama eritrosit hacmi=OEH)
• <80 fL .....................Mikrositik Anemiler
• 80-100 fL................Normositik Anemiler • >100 fL....................Makrositik Anemiler
Mikrositik Anemiler
•Demir eksikliği Anemisi
talasemi
kronik hastalık geç faz
sideroblastik (konj, alkol, kurşun, ilaç)
bakır ve çinko eks
Normositer Anemi
akut kan kaybı
erken dönem dea
kr hst/enf
Kİ baskılanması (makrositik de olabilir, saf eritroid aplazi, aplastik anemi)
KBY
endokrin (hipotiroid, hipopit)
Makrositer Anemi
•Vitamin B12 eks
•Folat eks
•MDS
•Alkol bağımlılığı
•MM
•Retikülositoz
(hemolitik anemi, kan kaybına yanıt,
hematinik ajanlara uygun yanıt: Fe, FA,
Vit B12)
•İlaçlara bağlı gelişen (HU, KT ilaçları, zidovudin gibi DNA hasarı yapanlar)
kc hasarı
hipotiroidizm
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Anemilerin en yaygını ve en sık karşılaştığımız durumdur.
Dünya nüfusunun %30’unu etkiler.
Tüm hüc fonk için kritik bir elementtir: Elektron transportu
Oksijen taşınması, kullanımı
DNA, RNA, protein sent
• Vücut demir depolarının kan kayıpları ya da demirin yetersiz emilimi sonucu azalması ile (mutlak demir eks)
Demir depoları azaldığı için kullanılamıyor
• Artan ihtiyaçlar ya da bozulmuş biyoyar nedeni ile demir depolarının yetersiz kullanımı (fonksiyonel demir eksikliği)
Kronik hastalık anemisi (demir deposu var ancak kullanılamıyor)
Hemoglobin E 2500 mg K 1700 mg
Myoglobin/enzimler E 500 mg K 300 mg
Transferrin Fe E 3 mg K 3 mg
Demir depoları E 600-1000 mg K 0-300 mg
•Günlük demir ihtiyacının çoğunluğu RES tarafından fagosite edilen eritrositlerden sağlanır. Günlük kaybedilen (ter, idrar, dışkı) demir ise diyetten (1-2 mg) karşılanır.
•GI kanaldan gıda ile alınan demirin %10’u emilir (1-2 mg).•Demir depolarının tükendiği ya da eritrosit yapımının hızlandığı durumlarda demir emilimi 3-5 kat artabilir.
Gereksinimin artması: Gebelik, Emzirme
Alım azlığı:
Malnütrisyon Vejeteryan, vegan
Emilim Bozukluğu
(Gastrektomi, duodenal bypass, cerrahi, İBH, Çölyak, Atrofik gastrit, H.Pylori, PPI ve H2 R blokerleri KBY, IRIDA)
Hepsidin atılımında azalma Yüksek hepsidin düzeyi
kötü huylu lezyonlar, Salisilatlar, KS, NSAİİ, Parazitler, Meno-metroraji, sık doğum, Hematüri, IV hemolizHemoptizi, pulmoner hemosiderozis Kanama diyatezi, Düzenli kan bağışı
Hemodiyaliz, Kendini kanatma hastalığı
Major kanama, geniş cerrahi
Sık-çok kan örneği alınması
Enflamatuar süreçler ile ilgili:
KBY
İBH
Obezite
Kronik Kalp yetmezliği
Artmış proinflamatuar sitokinler ve hepsidin
DEA KLİNİK
Halsizlik, yorgunluk, Baş dönmesi, baş ağrısı, Kulak çınlaması, Konjunktival solukluk, Dispne, Taşikardi, Anjina, Hipotansiyon, ejeksiyon suflu
Dokuların oksijence fakir kalmasından dolayı kompanzatuar mekanizmalar sonucu gözlenir
Musküler Güçsüzlük, Huzursuz bacak sendromu, Saç Dökülmesi ve İncelmesi, Mukozalarda solukluk, Dil papillalarında düzleşme, Dilde yanma, Dudak kenarlarında çatlaklar, Yutma güçlüğü, Pika, Plummer-Vinson Send, kuru cilt, Tırnaklarda kırılma, Kaşık tırnak, Hepatosplenomegali
(uzun süreli DEA de, %10)
(Tayanç sendromu: Çinko ve demir eks, hipogonadizm,pika, HSM)
• Aspirin ve NSAİİ
• Ailede DEA öyküsü (Kalıtsal demir emilim bozukluğu, telenjiektazi, hemostaz bozukluğu, talasemiler ayırıcı tanıda düşünülmeli) ÇOK NADİR
en sık semp halsizlik, en sık bulgu solukluk
Peutz Jegers S.
(mukokutanöz hiperpigmentasyon
+ GIS polipleri)
İstenen Tetkikler
• Hemogram (Hipokrom mikrositer anemi: MCV, MCH, MCHC) !!
• Periferik Yayma !!
• Retikülosit (normal ya da azalmış) !!
• Biyokimya - > LDH, bilirubin
• Serum Fe, Total demir bağlama kapasitesi, Ferritin
• Rutin idrar tetkiki
Kemik iliği incelemesi (rutinde ilk planda önerilmez)
Lenfositler eritroistlerden büyük (mikrositer)
Periferik Yayma
Hipokrom, mikrositer eritrositler
RDW artmış
• Hedef hücreleri
• Anizositoz, poikilositoz
• Kalem hücreleri
Uzun süren derin DEA’de nötrofillerde
hiperseg
• Depo demiri karaciğer ve Kİ biyopsisi ile değerlendirilir.
HEMOSİDERİN
Demir eksikliğinde ilikte hemosiderin
bulunmaz
Serum ferritini başlıca intrasellüler demir proteinidir, az miktarda plazmada da bulunur.
Çoğu kez serum miktarı ile depo demiri arasında uyum vardır. Ancak akut faz reaktanıdır.
Kİ: DEA Normal
Demir eksikliğine işaret eden değer:
<10-12 μg/dL’dir.
FERRİTİN
• Enflamatuar süreçlerdeki yüksekliği makrofajlarda biriken demirin yansımasıdır.
• Korelasyon için CRP ve ESR bakılması uygun olur.
• Enflamatuar süreçler Fe, TDBK, tr sat sonuçlarını yorumlamayı da güçleştirir.
Transferrin ile taşınan demir depo demirini değil, eritropoiez için kullanılabilir demir miktarını içerir.
>100 ise öncelikle DEA düşünme
demir eks ilk başta ferritin azalır (demir deposu boşalır) ve kemik iliğindeki demir azalır
DEA’da sadece demir bağlama kapasitesi ve RDW artar
**hücreler demire açtır
Demir eksikliğinin giderilmesi
1. Oral demir ilk tercih
2. Parenteral demir
+2 değerlikli tuzlar, +3 değerliklilerden daha iyi emildiği için standart tedavidir
ama GİS toleransı yapma olasılığı daha fazladır
elemental demir daha önemlidir 200 mgdan 65 mgı
Ferrous fumarat
Ferrous sulfat *
Ferrous glukonat
Ferrous suksinat
Yetişkinlerde günlük optimal doz: 200 mg elemental demir şeklindedir. -> 65x3=195 mg
• Doz: 3 x 200 mg ferrosülfat = 195 mg elemental demir
• Yan etkiler: Bulantı, kabızlık, diyare
•gaytanın rengi siyaha boyanır
• Tedavi 6-9 ay sürmeli
• Etiyolojik faktör devam ediyorsa minimal dozda tedavi sürdürülmeli (örn: hipermenoresi olanlarda mens dönemleri)
Oral tedavi başarısızlık nedenleri
• Teşhis yanlış
• Hasta ilacı almıyor
• Etiyoloji aydınlatılamamış
• Demir emilimi yeterli değil
• Verilen doz ve süre yetersiz
• Eritropoiezi baskılayan başka nedenler var
Demir Refrakter DEA nedenleri !!!!!!!!!!!!!!
100 mg elemental demirin 4-6 hafta kullanımına rağmen Hbde yükselme olmaması (<1 gr):
Çölyak Hastalığı (%4-6) (Anti-tissue transglutaminaz AB/anti-endomisiyal Ab)
Otoimmün gastrit (%20-27)(genelde beraberinde kobalamin eks de var) (IF-Ab, gastrin veya parietal hücreler Ab)
Helikobakter P. (%50) (Ab, fekal antijen, nefes-üre testi)
IRIDA (AR, TMPRSS6 mut, matriptase-2 eks. (hepsidin down-reg, hemojuvelini kırar))
Genelde karşılaşılan sebep matriptase 2 eks
Hepsidin demir emilimini azaltır . Matriptase-2 hepsidini down regüle eder
• Tanıda aç karnına HEPSİDİN düzeyi bakılabilir.
• Serum Fe ve transferrin saturasyonu düşük olmasına karşılık serum ferritin düzeyi normal ve IV demir sonrası hafif yüksektir. Hepsidin düzeyi ise normal ya da artmıştır. Bu durumda tanıyı doğrulamak için TMPRSS6 gen analizi yapılmalıdır
Parenteral (PE) tedavi Endikasyonları !!!!!
Mide-bağ hastalıkları :
- Aktif peptik ülser
- Malabsorbsiyon sendromu
- Kolitis ülseroza
- Rejional ileitis
- İleostomi
- Kolostomi
- Şiddetli menoraji, metroraji
•Oral tedaviye tahammülsüzlük.
Aneminin ve demir depolarının süratle doldurulmasının gerektiği durumlar:
Gebeliğin son ayları
Ameliyata hazırlık
!!allerji riski daha fazla ve daha pahalı
• Demir sorbitol (jectofer, IM)
Demir dekstran (cosmofer, IV-IM)
Demir sukroz (venofer, ferroven)
Demir karboxymaltoz (ferinject)* EN SIK
PE tedavide yan etkiler
1. LOKAL REAKSİYONLAR
• Enjeksiyon yerinde ağrı
• Kızarıklık, sıcaklık
• Derialtı yağ dokusunun demirle boyanması
• ŞİDDETLİ REAKSiYON: Bel ağrısı
Öksürük, Dispne Abdominal kramplar Bulantı, kusma, diyare Goğus ağrısı
Şiddetli baş ağrısı Taşikardi
Terleme
Titreme, ateş Senkop
Şok Ölüm
Tedaviye yanıt
• Pika 1 haftada düzelir
• Tırnak/epitel değ 2-3 haftada düzelir
• Dildeki atrofi 2-3 ayda düzelir
•7-10. gün retikülosit artışı (%5-10 artış)
• 3 haftada hb 2 gr yükselme
VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ (KOBALAMİN)
Diyette: adenosil kobalamin ve hidroksikobalamindir.
• Organizmada aktif olan: adenosil kobalamin ve metil kobalamindir.
• Hidroksikobalamin yukarıdaki iki forma da dönüşebilir.
• Bitkisel sentezi yoktur.
• Toprak ve kontamine suda bulunur.
• Kolon bakt tarafından da üretilir ama emilmez, terminal ileumdan emilir.
Et, deniz ürünleri, yumurta, süt ve süt ürünlerinde bulunur.
Büyük kısmı karaciğerde depolanır.
Depo şekli: Adenosil kobalamin
Günlük kayıp: Deponun %0.1’i (1-3 μg, idrar ve gayta)
Emilim tamamen durduğunda organizmada bulunan 2-5 mg B12 2-5 yıl
klinik bulguların ort çıkmasına engel olur.
92
Kobalamin emilimi
• Diyette proteine bağlıdır. Asit ve pepsin ile ayrılır.
• Tükrükte ve midede haptokorrine bağlanır.
• Dudenumun ikinci kısmına geldiğinde pankreatik proteazlar ile haptokorrinden ayrılarak IF e bağlanır.
• Vit B12-IF: ileumda mukozal hücrelerin yüzeyinde kübiline bağlanır ve enterosit içine alınır.
• 0.5-5 μg kobalamin hergün safraya geçer.
• Çoğunluğu absorbe olur.
• Bu nedenle reabsorb mekanizmasının çalışmadığı malabs olgularında klinik vejeteryanlardan daha hızlı gelişir.
• B12 kullanım için Kİ’ne veya depolanmak için karaciğere geçer.
• Plazmadaki B12 metilkobalamin şeklindedir.
• TC ile bağlıdır."transcobalamin"
• TC II’ e bağlı form %10-30. Fizyolojik olarak önemli. Eksikliği ciddi megaloblastik A nedeni
• TC I depo formunu içerir. B12’nin %70-90’ını bağlar
• TC III TC I’e benzer ancak çok düşük vit B12 bağlar.
A. Alım Eksikliği
Vejeteryan diyet en sık B. Emilim Eksikliği 1.Gastrik nedenler
Pernisiyöz anemi Gastrektomi (total, parsiyel) Kostik madde hasarı Zollinger-Ellison send2. İntestinal nedenler
İleal rezeksiyon Rejyonel enterit Skleroderma
Parazitoz
Kör halka sendromu Divertikül, darlık,
Anastomoz, fistül
3. Pankreas hastalıkları
4. Disfonksiyonel İF
5. Ailevi selektif B12 emilim bozukluğu
(Imerslund-Grasbeck sendr)
6.İlaca bağlı vit B12 emilim eksikliği C.Transport bozukluğu..
Transkobalamin eksikliği
D. Kobalamin metabolik bozuklukları
• Anemi bulguları •
*Kirli sarı, küflü limon
Limon sarısı görünüm, skleralarda subikteri pernisiyöz anemide
%25’inde glossit saptanır. • Dil papillaları atrofik, düz, kırmızı parlak dil.
• Dilde yanma, ağrı, tad duyusunda değişiklik
• Nörolojik bulgular:
Aneminin süresi ve derinliği ile ilişkisiz !!
Anemi olmadan da ortaya çıkabilir. !!
Erken periferik nöropati döneminde el ve ayaklarda parestezi
Güçsüzlük ve pozisyon duyu boz
Duruş boz
Reflekslerde azalma, kas güçsüzlüğü
Arka kordon tutulumu...vibrasyon his kusuru
Yan kordon tutulumu...spastisite, reflekslerde hiperaktivite, ekstansör plantar yanıt
Mental değ: konfüzyon, bellek kusurları, somnolans, demans
Görme boz, optik atrofi, oftalmopleji
Ortostatik hipotansiyon
• Diyare, konstipasyon, meteorismus, bulantı, karın ağrısı
1. Hemogram
*Makrositer anemi (MCV , RDW , MCH ), diğer seriler de etkilenebilir: bisitopeni- pansitopeni
2. Periferik Yayma
*Makroovalositler, anizositoz, poikilositoz, nadir şistosit
*PNL hipersegmentasyon
3.Retikülosit: genellikle düşük
4. Kİ: Hipersellüler, Megaloblastik hematopoiez, displastik değişiklikler
......inefektif eritropoiez
5. İntramedüller hemoliz: ind bil ve LDH artışı, haptoglobin düşük !!!!! PERİFERE ÇIKMIYOR, RETİKÜLOSİTOZ YOKKKKK
6. Serum kobalamin seviyesi<200ng/L
(veya<250ng/L)
%22-30’ yanlıştır
eğer <200 ise düşüktür b12
Vitamin B12 tedavisi
• Transfüzyondan mümkün oldukça kaçınılmalı!
• Nadiren acil tedaviye gereksinim vardır.
• Ciddi anemilerde bile acil enjeksiyona gerek yoktur. Bu durumlarda transfüzyon tercih edilir.
• Enjeksiyon ile dahi hematolojik yanıt geç alınacaktır.
100/1000 mikrog/gün IM, SC
FOLAT
• Folik Asit (pteroglutamik asit) sarı, kristalize ve suda çözünebilen bir maddedir.
• Doğal folatların çoğu poliglutamat folat şeklinde olup metabolik rxn katılabilmesi için dihidro ve tetrahidrofolat şekline indirgenmeleri gerekir.
Folattan zengin besinler:
• Yeşil yapraklı sebzeler
• Karaciğer, böbrek gibi sakatat
• Turunçgiller
• Mayalar
• Tahıl taneleri, baklagiller
• Keçi sütü folik asitten fakir.
• Kaynatma ve pişirme sırasında bu vit %50-90’ı kaybolur.
gebelik ve laktasyonda ihtiyaç artar (3ten 500e) bu yüzden mutlaka folik asit desteği verilir
Emilim yeri JEJUNUM.
• Poliglutamat.....mukozanın fırçamsı yüzeyinde bulunan folat hidrolaz
ile monoglutamat forma dönüşür.
• Emilen folat, dolaşıma katılmadan önce hücre içinde hidrolaz tarafından hidrolize edilir. Çoğunluğu metil-tetrahidofolat’a dönüştürülür.
• Enterohepatik dolaşıma da katılır. ALKOL bunu engeller.
• Cerrahi safra drenajı, 6 saat içinde serum folatında bir azalma ile sonuçlanırken,
diyet kısıtlaması ile 3 hafta boyunca kıyaslanabilir bir düşüş oluşturmaz. Enterohepatik dolaşım önemli kaynaktır.
• Fizyolojik seviyedeki folat, bir folat res bağlanarak hücre içine geçmektedir.
• Total vücut folatı: 5-20 mg
• Çoğunluğu metil-tetrahidrofolat poliglutamat şeklinde karaciğerde depolanır.
• Kayıplar ter, tükürük, idrar ve dışkı ile
• Alım tamamen durduğunda 3. haftada serum folatı azalır.
• Eksiklik sürerse: PNL hiperseg,
histidin alımını takiben idrarda formiminoglutamik asit artışı
makroovalositoz
Kİ’de megaloblastik değişim
4-5 ayda anemi
Alım eksikliği -Yetersiz beslenme Yaşlılık, alkolizm Hiperalimentasyon Hemodiyaliz PrematüreSentetik diyet
Keçi sütü ile beslenme
2. Emilim kusuru Nontropikal sprue
Tropikal sprue
Jejunum rezeksiyonu
Diğer ince bağ hastalıkları
Gereksinim artışı
Gebelik
Kronik hemolitik anemi Eksfolyatif dermatit Myeloproliferatif H. Hipertiroidi
C. İlaca bağlı
Oral kontraseptifler
Bazı antikonvülzan ilaçlar Triamteren
Kolestiramin
Nörolojik bulgular pek bulunmaz.
• Gebelerde folat eks bağlı prematüre doğum, düşük doğum ağırlığı, fetusta nöral tüp defekti
• Hiperhomosisteinemi.....tıkayıcı damar hastalıkları açısından risk faktörü olabili
Laboratuar Bulguları
• Makrositik anemi (düşük ret düzeyi)
• Nötropeni ve trombositopeni
• Serum folik asit < 3 ng/mL (N: 5-20 ng/ml >
• LDH yüksek inefektif eritropoez
• Kemik iliği : Hipersellüler b12’den
**serum değil de intraeritrositer folik asit baksana
Tedavi
• Fizyolojik dozlar bile hematolojik yanıtın oluşması için yeterli.
Kobalamin eksiliğinde de FA tedavisi ile yanıt alınabilir.
Ancak 5 mg/gün gibi
farmakolojik doza ihtiyaç vardır. Ancak önerilmez!!
Kobalamin eksikliğinde FA tedavisi nörolojik semptomları uyarabilir. Ayrım yapılamamış ise ikisini de vermek uygun olabilir.
Önerilen doz: 1 mg/gün
2-3 hf lık tedavi ile depolar dolabilir
Ancak gereksinim devam ediyor veya eksikliğine neden olan patoloji sürekli ise idameye gerek var.
• İdame:
0.25-0.50 mg/gün yeterli Gebelerde 1 mg/gün verilmeli
93
AKUT LÖSEMİLER
• Hematopoietik kök hüc ya da öncü hüc klonal/neoplastik bir bozukluğu olup, farklılaşmada oluşan blok ve immatür hücrelerdeki kontrolsüz proliferasyon sonrası kan, kemik iliği ve diğer dokuların bu hüc ile infiltrasyonu ile karakterizedir.
• Yaşam süreleri kronik lösemilerden daha kısadır.
farklılaşmanın bloklanması+proliferasyon
çocuklukta myeloblast %1-2 görülebilir, onun dışında görülmez
immatür hüc prolif olursa bir sonraki aşamalar oluşamaz ve sitopeni olur
enfeksiyonda bant hüc görülebilir ama nadirdir, sola kayma
en immatür hüc promyelosit
AKUT LÖSEMİLER
• Erişkinde; %80-90’ı AML, %10-20’si ALL
• Medyan yaş: 65-68 (AML için)
• İnsidans yaşla artar.
2/100.000....................<65 yaş 15/100.000...................≥65 yaş
A. Çevresel Faktörler
• Kimyasallar (EN SIK)
• Radyasyon
• İlaçlar
bazı virüslerin rolü gösterilmiştir. Örn: HTLV-I virüsü T hücreli lösemi/lenfoile ilişkili
Terapötik RT tek başına düşük AML riski taşırken alkilleyici ajanlar ile birlikte risk artabilir.
yüksek risk hst: KT, RT öyküsü, sitogenetik bozukluk !! MUTLAKA allojenik kök hüc nakli gerekir
Kemoterapötik ajanlar !
Alkilleyici ajanlar: Maruziyetten 4-6 yıl sonra
5. ve 7. kro bozukluk
siklofosfamid, melfalan
Topoizomeraz II inh: Kloramfenikol, fenilbütazon, klorokin, metoksipsoralen
Kİ yetmezliği.....nadiren AML
1-3 yıl sonra
11q23 kromozom bozuklukları
etoposid ve antrasiklin daha kısa sürede AML yapabilir
B. Kalıtsal Bozukluklar
• Kromozom anomalileri: örn Down Sendromu (Trizomi 21)
• DNA tamir mekanizmasındaki bozukluklar:
*Fanconi Anemisi
*Bloom sendromu
*Ataksi Telenjiektazi
• Konjenital nötropeni (Kostmann sendromu)
• İkiz kardeşi lösemi olanlarda risk artmıştır.
çift vuruşla lösemi olur
bloklanmışlar tirozin kinaz mut ile prolif olunca lösemi oluşur
• Günümüzde WHO sınıflaması kullanılır: *İmmünofenotip
*Klinik özellikler
*Morfolojiye ek sitogenetik ve moleküler anomaliler
FAB sınıflaması morfolojiye dayalı idi.
AML tanısı için FAB’ta %30 blast sınırı varken WHO’da %20’dir. !!!!!
eğer t9:22 varsa blast sınırı %10dur
genetik anomali yoksa %20
MDS/AML yeni grubu eklendi
WHO’da Klinik özelliklerin yeri
• Tedavi ilişkili AML’yi ayırır
• Çoklu seride displazisi olan AML’yi önceden MDS varlığı olup olmamasına göre ikiye ayırır.
• Bu klinik özellikler AML’nin prognozunu etkiler
KLİNİK
*Sıklıkla ani başlayan non-spesifik bulgular, peteşi, purpura
(anemi, lökopeni, lökositoz veya trombositopeniye bağlı)
*Olguların yarısı lösemi teşhisinden önceki 3 ay içinde semptomları tarifler
*En sık yakınma HALSİZLİK, YORGUNLUK
*Anoreksi, kilo kaybı da olabilir.
*%10 hastada enf eşlik eden ya da etmeyen ateş olabilir.
• Kanama, kolay morarma
(GIS, intraalveolar veya intrakraniyal kanama......APL’de) (DİK......monositik AML)
• Kemik ağrısı, lenfadenopati, organomegali
• Diğer organlarda yerleşebilen kitleye bağlı semptomlar
GRANÜLOSİTİK SARKOM-KLOROMA
• Blastik hüc oluşan solid tümör.
• Myeloidsarkomlar t(8,21) AML’de ve monositik lösemilerde yaygındır.
Fizik Muayene
• Ateş
• Solukluk (ciltte, mukozalarda)
• Sternal hassasiyet
• Hepatomegali, splenomegali
• Lenfadenomegali (LAP)
• Diş eti hipertrofisi
• Ekimozlar, peteşiler
• Retinal hemoraji (%15)
• Cilt tut bağlı maküler döküntüler
Laboratuar Bulguları
• Anemi ( sık) NN
Eritropoiez baskılanmış.
retikülosit N ya da az (Eritrosit sürveyi azalmış, yıkımı hızlanmış.
Aktif kanamaların da anemiye katkısı olabilir.)
• Hastaların %25-40 WBC <5000/μL,
%20’sinde WBC >100.000/ μL
• Trombositopeni
• %5’inden azında periferik kanda blast yok
wbc çok yüksek olduğunda blastlar büyük ve bir araya gelme eğilimli fazla olur, staz oluşturabilirler, lökostazis, nörolojik bulgu, tdv hidrasyon ve lökoferez
Teşhis
Öykü, FM bulguları, Laboratuar
• Morfolojik inceleme:
Periferik yayma
sternal veya iliaktan Kİ aspirasyonu: nadiren aşırı blast varlığı ya da fibroz nedeni ile ‘dry tap’ olabilir. Böyle durumlarda Kİ bx önerilir.
Bazen yaygın nekroz eşlik edebilir. Bu durumlarda periferik kan kullanılabilir.
• Sitogenetik inceleme
• Moleküler inceleme
• Akım-sitometri
• KEMİK İLİĞİNDE 500 HÜCRE SAYILARAK %20 VEYA PERİFERİK KANDA %20 BLAST VARLIĞININ GÖSTERİLMESİ
• BLAST YÜZDESİNE BAKILMAKSIZIN t(8,21), İNV 16 VEYA
t (15.17) (CBF lösemiler) ve MYELOİD SARKOM VARLIĞI AML TANISI İÇİN YETERLİ OLABİLİR
• AKUT PROMYELOSİTİK LÖSEMİDE TANISAL KRİTERLER FARKLIDIR.
Auer rod %100 AML TANISINI KOYDURUR !!!!!!!
Özel boyalar
• MPO : Nötrofil ve monositlerin peroksizomlarında ve eoz özel granüllerinde bulunur.
Granülositik seride ve bazen monositlerde (+)
Lenfoid hücreler ve eritroid prekürsörler (-)
• Esterazlar (NSE): Monositlerde (+) (monositik lösemilerde pozitiftir.) En sık kullanılan α-naftil bütirat, α-naftil asetat
DİFÜZ ya da GRANÜLER boyanır.
Granüler ALL’deki blastlar NSE (+) olabilir.
• PAS : Glikojen ile rxn’a girerek fuşya rengi oluşturur.
ALL’deki blastlar blok ya da kaba granüler boyanır.
Normal eritroid prekürsörler PAS (-)
*MDS ve AML’deki pronormoblast ve bazofilik normoblastlar kaba granüler boyanabilir.
*Olgun nötrofil difüz PAS (+) *Megakaryoblastlar ince granüler PAS (+) *Monositik prekürsörler granüler (+)
Alveolar rabdomyosarkom, Ewing sarkom PAS (+) olabilir
İmmunfenotip
• Hücreler yüzey antijenlerine karşı Mab ile işaretlenerek çoklu parametreli Akım- sitometrik analize alınır.
• AML ve ALL ayrımı ve bazı özel AML tipleri tanımlanabilir.
prekürsör: CD33, CD13
T: CD3 eksp
B: CD19 eksp 22, 10
Sitogenetik
• Konvansiyonel karyotipik analiz (Rekürren sitogenetik anomaliler tesbit edilebilir)
• Veya FISH (spesifik anomaliler için)
(En az 20 metafaz değerlendirilmeli, yetersiz olduğunda spesifik anomaliler için FISH kullanılabilir)
Tanıda, tedavide ve tedavi sonrası takipte kullanılır.
Moleküler Çalışmalar
• FLT3 mut
• Nükleofosmin (NPM1)
• C-KIT
• CEBPA
Mutasyonları prognostik öneme sahiptir.
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
SSS tutulumu
Tdv komp, hastalığın biyolojisi (yaşlılarda CD 34 eksp, MDR1 varlığı yüksek oranda)
• Tanı anındaki kromozom anomalileri önemli bağımsız prognostik faktörlerdir.
• İlk indüksiyon sonrası tam remisyon (TR) durumu
• Tanı anındaki WBC sayısı
• Sekonder AML (kötü prognostik özellik)
İYİ RİSK
inv 16, t(16;16), t(8;21) veya t(15;17)
Normal sitogenetik: FLT3 ITD olmaksızın NPM1 mut veya izole CEBPalfa mutasyonu
ORTA RİSK
Normal sitogenetik, +8, T(9;11),
C-kit mut olan CBF
KÖTÜ RİSK
Kompleks ya da monozomal karyotip; -5, 5q-, -7, 7q-,11q23 (t(9;11) hariç), inv3, t(3;3), t(6;9), t(9;22)
FLT3-ITD mut olan Normal sitogenetik veya TP53 mut
• RUNX1 mut, ASXL1 mut (ancak iyi risk grubundakilerle birlikte ise kötü riske dahil edilmemeli)
TEDAVİ
• Remisyon İndüksiyon tedavisi (blastları temizleriz)
• Konsolidasyon tedavisi (blastsız yüzeyin devam etmesi için konsolide edilir)
Amaç: En kısa sürede ‘tam remisyon’ elde etmek (en az 4-5 aylık tedavi)
Tedaviler hastanın yaşına ve performansına göre seçilir.
İndüksiyon tedavisi (60 yaş altı)
• APL dışındakilerde 3+7
sitarabin (ARA-C) 7 gün devamlı infüzyon
Daunorubisin 3 gün
Idarubisin 3 gün
mitoksantron 3 gün
Hematopoietik toparlanma olduğunda veya en fazla 28. günde Kİ asp tekrarlanır.
Başarı %60-70
94
Güncel Ajanlar
(hedefe yönelik ajanlar)
• Gemtuzumab Ozogamisin (DNA’ya bağlanan sitotoksin Kalikemisine bağlı monoklonal antikor anti-CD33)
• FLT3 inhibitörleri
• IDH inhibitörleri
Akut promyelositik lösemi (APL)
• t (15;17) ile birliktelik gösterir.
• 15. kromozomdaki promyelositik lösemi geni (PML) ile 17.
kromozomdaki retinoik asit reseptör alfa geninin füzyonu
• Oluşan füzyon geni promyelositlerin diferansiyasyonunda görevli PML geninin yaptığı görevi yapamaz (transkripsiyon faktörlerini bağlar)
• ATRA füzyon proteinine bağlanarak şeklini değiştirir. Bu transkripsiyon faktörlerinin serbest kalmasını sağlar.
• Antrasiklinler
• ATRA
• ATO: Arsenik trioksit. APL hücrelerinde apoptotik aktiviteye sahip. APL de en etkin ilaç.
değil.
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ
• Lenfoblast adı verilen olgunlaşmamış lenfoid hücrelerin çoğalması ile ortaya çıkar.
• Çocuklarda en sık görülen kanserdir (tüm ALL olgularının->2/3’ü çocuklarda)
• Erişkin yaş grubunda akut lösemilerin %15-20’sini oluşturur.
• Hücre kökenine göre B-ALL ve T-ALL
• Erişkinlerde sağ kalım çocuklardan düşüktür.
• 5-yıllık OS: Çocuklarda %86-89
Genç erişkinlerde %42-63
40-59 yaş arasında %24.1
60-69 yaş arasında %17.7
ALLde SSS tut daha fazla, intratekal KT verilir
• Genetik predisp çocuklarda sık
• Yüksek seviyede benzen maruziyeti
• Sigara (>60 yaş)
• KT’ye sekonder sıklıkla AML gelişir. ALL insidansı çok düşüktür.
Moleküler patogenez
Çocuklarda prognozu daha iyi
• t (9;22) erişkin ALL’lerde sık
• TEL-AML1 çocukluk ALL’lerinde sık (iyi prog)
• Rb, p53 içeren mut erişkin ALL’lerin 1/3’ünde var
ALL L2 olguları , AML M1 ile morfolojik olarak karışabilir. Bu nedenle tanıya gidebilmek için immünfenotipleme önemli rol üstlenir.
Klinik-FM bulguları
• Ateş (sıklıkla enf nedeniyledir)
• Ağrı: Kemik ağrısı sıktır.
• LAP
• Organomegali (%75’inde Splenomegali)
• SSS tut (baş ağrısı, bulantı, kusma..)
• Organ tut (Plevra, perikard, retina, deri, tonsil, testis)
• Sternum hassasiyeti (olguların 1/3’ü)
• AML’de olduğu gibi sitopenilere bağlı bulgular
• %15’inde hiperlökositoz
• DIK nadir
• Hastaların pek çoğunda dolaşımda blast olmayabilir. !!!
• LP: μL’de sitosantrifujda 5< WBC
• Çoğunlukla Kİ’de nükleuslu hücrelerin %90< blast
• %7’sinde Kİ de yeterli örnek elde edilemeyebilir
• Mediastinal kitlenin değerlendirilmesi için PA akc gr veya Thorax BT çekilmeli (T-ALL’lerde sıktır).
blastlar lenfositlere çok benzer ama nukleolleri daha belirgindir, L2-3
Sitogenetik
• Hipodiploidi (46 kromozomdan az) (%9) • Hiperdiploidi (46-50 kromozom) (%9) (iyi riskkkkkkk)
• Normal (%16-34)
• t (9;22), t (4;11), t(10;14), t (8;14), t (1;19) (kötü riskkkkk)
• 9 p abn
• 6q abn
• 12 p abn
Philadelphia kromozomu: t(9;22)(q34;q11)
• Erişkin ALL’lerin %30’unda bulunur.
• İleri yaş, yüksek lökosit sayısı ve L2 morfolojisi ile ilişkilidir.
• %50-80’inde bcr-abl füzyon geni p190 tirozin kinaz ürünü oluşturur.
• %20-50’si p210’u gösterir.
• 5 yıllık sağ kalım %0-10 civarındadır.
tdvde tirozin kinaz inh kullanılır ve direkt allojenik kök h naklinde yönlendirilir
İmmünfenotip
• %70 prekürsör B
• %25 prekürsör T
• %5 olgun B (burkitt)
• Olgun B-ALL: CD 10, 19, 22, 20, s Ig (K veya L), CD 79
• Prekürsör B : cCD22, c CD79a, 10,19, tdt, HLADR
• T-ALL : CD 1,2,3,4,5 cCD3, CD7,8, Tdt
STANDART RİSK:
< 35 yaş
B kökenli: ≤ 30.000/μL
T kökenli: ≤ 100.000/μL
Timik T-ALL
Tam yanıt zamanı ≤ 4 hafta
İndüksiyon sonrası MKH < %0.01
YÜKSEK RİSK: (ALLOJENİK KHN !!!!!!!!)
≥ 35 yaş
Ph (+)
t (4;11), t (1; 19) 11q23
B kökenli: >30.000/μL
T kökenli: >100.000/μL
Pro B-ALL
Erken T-ALL
Olgun T-ALL
tam yanıt zamanı >4 hafta
İndüksiyon sonrası MKH ≥ %0.01
Tedavi
• Çocuklarda %80 ‘i aşan kür elde edilebilirken
erişkinlerde uzun süreli sağ kalım %30-40
• Genel prensip: İndüksiyon...İntensifikasyon....İdame
• SSS profilaksisi mutlaka uygulanmalı!
• Vinkristin/prednizon tedavinin temelidir
• Bir protokolün diğerine bireysel üstünlüğü yok
• Allojenik transplantasyon en iyi tedavi modalitesi !!
Kök hücre nakli
• Performansı uygun olan tüm hst ve olası akraba vericilerinde tanı anında HLA doku uyumu bakılmalı.
• Tüm yüksek riskli hastalara ilk remisyonda allo önerilir.
• Standart risk olgularda tam uyumlu kardeş varlığında allojenik nakil hasta ile birlikte değerlendirilmeli.
MKH (minimal kalıntı hastalık) varlığında yapılabilir.
Aksi takdirde 2. remisyonda kardeş veya akraba dışı HLA uyumlu vericiden önerilir
Ph (+) ALL
• %20-30 sıklıkla
• Kötü prognoz
• İlk tam remisyonda ALLOJENİK kök hücre nakli önerilir
• En iyi küratif tedavi:
Tirozin Kinaz inh+ Kemoterapi ve ardından uygulanan allogenik kök hüc transplantasyonudur. !!!!!!!!!
Yeni tedaviler
• Ph (+) ALL’ de Tirozin Kinaz inh kullanımı
• B-ALL’ de antikor tedavileri (rituximab, inotuzumab ozogamisin, BİTE antikorlar)
• CAR T hüc tedavileri
95
Meme Hastalıklarında Cerrahi Yönden Tanı
MEMEYE YÖNELİK
SEMPTOM TİPİ NE OLURSA OLSUN,
FİZİK MUAYENE SONRASINDA
HER HASTAYA GÖRÜNTÜLEME İSTEYİN
En çok görülen 2 kanser hormona duyarlı. Erkeklerde prostat, kadınlarda meme ca.
%30’luk bir oranı temsil ediyor.
50 yaş üstündeki 3 erkekten 1inde prostat ca görülür. (testosterona bağlı)
8-9 kadından 1inde meme ca görülür. (östrojene bağlı)
2. Sırada çok uzun zamandır Akciğer kanseri var. Sigara tütün risk faktörü.
En çok ölüm sebebi son 30 yıldır değişmiyor. Akciğer kanseri. Çok öldürücü.
Meme kadınlarda öldürücülükte 2. sırada. Bugün için 4-5 histolojik türü var. Triple negative türü çok öldürücü.
3. Sıra da yaklaşık 30 yıldır değişmiyor. Kolorektal kanser.
Son 20-30 yıldır deri tümörleri arttı.
Tiroid kanseri arttı. (Çevresel radyasyon çok arttığı için)
MELANOM artışını vurguladı.
Fast food vb rafine gıdalar kanser riskini artırır.
Östrojene maruziyet
-Erken menarş
-Geç menopoz
24 yaşından önce gebe kalıp emzirirse risk azalır.
Yaş ilerledikçe risk artar.
MEME CA RİSK FAKTÖRLERİ
Değiştirilebilir:
•Yaşam tarzı
VKİ> 25
inaktivite / egzersiz
sebze-meyveden uzaklaşma
batı tipi beslenme
alkol
HRT / kontraseptifler
Işık-uyku
Endokrin bozucular
Değiştirilemez:
•Kadın olmak
•Yaş
•Mutasyonlar
•Reprodüktif öykü (erken menarş, geç menopoz)
•Dens Meme
•Proliferatif histoloji
•Radyasyona maruziyet
Basit değişiklikler riski % 30 azaltır, kendi kendini muayene-tarama mortaliteyi azaltır
Genetik yatkınlık ve ırsiyet farklı şeylerdir.
HEREDİTER MEME CA YAŞAM BOYU >%45 RİSK
Genetik mutasyonlar
•BRCA 1, BRCA 2
•PTEN,
•P53
•ATM
•Chek 2
•CDH1
Aile öyküsü
•Yakın 3 bireyde meme kanseri
•Kızkardeş meme + over
•Kızkardeş meme, erkek kardeş prostat
•2 yakın, birisi bilateral
•2 yakın birisi multisentrik
•40 yaş altında TNBC
•Aşkenazi olmak
•Erkek meme kanseri yakını
Amsterdam kriterleri
Erkek meme kanserinde ırsiyet yüksektir.
Meme dens yani bağ dokusu, yağ dokusundan daha fazla olduğu zaman kanser riski artar.
Lobüler karsinoma in situ risk faktörü kabul edilir. Kanser kabul edilmez.
patolojik risk fak: duktal hiperplazi, kompleks fibroadenom (kist, >3 mm, kalsif, skleroze adenoz, papiller apokrin değ), papilloma, papillamatoz, radial skar,
atipik duktal/lobüler hiperplazi ise yüksek risk
LCIS> ADH/ALH> radial skar> papiller lezyon> FEA (flat epitelyal lezyon)
Lobüler karsinoma in situ sıkı takip edilir. Profilaktik ameliyatlar yapılabilir.
Kendi kendini muayene her ay
Hekim muayenesi yılda bir mens dönemi dışında
Yalnız meme muayenesi yapılmaz.
Meme kontur düzensizliği
Meme başı özellikleri
Deri değişikliği
Deride çekilme
Palpabl kitle patolojiktir !!!!!! ÖNEMLİ
Aksilla muayenesi
Supraklav ve infraklav muayene
Hasta sırt üstü yatırılır. Eğer çok büyük memesi varsa omzunun altına yastık koyulup 3 parmakla bu şekilde muayene edilir. KADIN HASTAYA ASLA OTURTULARAK PALPASYON YAPILMAZ.
Erkekte esas meme dokusu areola çevresindeyken kadında üst dış kadrandadır.
En büyük risk faktörü Klinefelter Sendromu
Jinekomasti erkekte risk faktörüdür.
Erkekte sırt üstü palpasyon zorunlu değil.
• Ağrısız kitle
• Spn meme başı akıntısı (kanlı, kansız)
• Tarama programında
• Mastalji
• Lokal ileri bulgular
• Metastaz bulguları
Mamografi yaptık. Bir sorun yok. Bu ne kadar süre hastayı garantiler? 1 YIL
Paget: Meme kanserinin meme başını tutan formu
portakal kabuğu görünümü ileri evredir, ödem bulgusudur
-Özellikle ileri yaşta palpabl kitle olursa tümör düşünürüz.
-Erken yaşta fibroadenom düşünebiliriz
Spontan akıntılar daima patolojiktir !!!!!!!! ÖNEMLİ
-Spontan
-Tek meme
-Tek duktal sistem
-Seroz, hemorajik
yağlı akıntılar pek patolojik değil
Bir kadının emzirmesi bittikten ne kadar süre sonra memesinden süt gelmesi patolojiktir? 1 YIL
laktasyon dışı süt gelmesi: galaktore
önce areola kasılır, sonra her bir çevresindeki nokta palpe edilir
Çoklu kanaldan geliyorsa: Hiperprolaktinemi, hipotiroidim, ilaç
Tek kanaldan geliyorsa: En çok kanlı intraduktal papillomlar sebep, DCIS, paget
EN ÇOK BİYOPSİ ÇEŞİDİNE SAHİP ORGAN MEMEDİR
Patolojik meme başı akıntısı
•Sürüntü sitolojisi
•Duktal lavaj
•Duktoskopi
•Duktoskopik biyopsi
•Subareolar eksplorasyon
micronodektomi
ductal tree excision
Meme başı akıntısı lama yayılıp alkol dökülüp patolojiye yollanır. SÜRÜNTÜ
Küçük bir kanülle girilir. İçeriye sıvı verilir. Aspire edilir, santrifüj edilir, yayılır, boyanır. Patolojiye yollanır. DUKTAL LAVAJ
Spontan akıntı olduğu zaman subareolar eksplorasyon yapılır. Akıntının olduğu kanal çıkartılır. Buna micronodektomi denir. Ya da tüm duktal ağaç yapısı çıkartılır. Buna ductal tree excision denir.
areolaya 8 duktus açılır
meme başı akıntısı 1/3 kanserdir
Bazen kanalın içerisi mavi boyayla boyanır, çıkarılır.
* Biyopsi girişimleri daima görüntüleme tamamlanınca yapılır.
* Biyopsi kararı palpabl lezyonlarda genel cerraha, non-palpabl lezyonlarda radyoloğa aittir.
* Palpabl BIRADS3, tüm BRADS4,5 lezyonlar biyopsi gerektirir. !!!!!!!!!!
iğnenin numarası arttıkça incelir
>18 ince iğne
<18 tru-cut iğnesidir (kalın)
tru-cut, USG eşliğinde ve lokal anesteziyle yapılır
tru-cut yeterlidir, vakum anlamsız (pahalı ama tdv amacıyla da kullanılabilir)
tru-cut, tümörü alt kategorilere ayırır
eğer kitle nonpalpabl ve malignse telle işaretlenerek bx yapılır
malign mikrokalsifikasyonlar
palpabl ise direkt eksizyon
trucut ile doğrulandıktan sonra meme koruma
inop tm insizyonel bx tercih edilir (sadece bir parça alınır)
önce sistemik tdv
ülsere tm T4tür yani ileri evre
Bir meme ameliyatında mutlaka lenf nodu kontrol edilmeli (metastaz açısından)
Tümörün ulaştığı ilk lenf düğümü: Sentinel, bekçi lenf düğümü
İlk lenf düğümünde yayılım yoksa diğerlerinde de yoktur. !!! GEREKSİZ AKSİLLER LN DİS YAPMAMIZI ENGELLER
izosülfan ile mavi boyanma inceleniyor
radyonüklidle artık yapılıyor, yan etkisi daha az
96
MEME KİTLELERİNDE TANI
Görüntüleme yöntemleri
1- Mammografi
Altın standart görüntüleme**
Dijital MG, Tomosentez, kontrastlı spektral MG (CSM)
2-Ultrasonografi
3-Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
4-Radyonüklid yöntemler (Sintimammografi, PET vb. dozu yüksektir, sistemik evrelendirmede)
Memenin lokal olarak görüntülenmesi için değil daha çok sistemik evreleme için kullanıyoruz. !!!
MAMMOGRAFİ
• Yumuşak doku görüntüleme tekniğidir
• X ışınları
• Özel cihaz gerektirir
• Meme sıkıştırılarak incelenir
• Hasta dozu her meme için 2-4 mGy
Memenin aldığı X ışını dozu
• Taramada göreceli risk %0.06
Doz çok düşük buna rağmen karsinojen olan X ışınları risk yaratıyor. Ama meme kanserini erken yakaladığınızda özellikle 50 yaş üstü kadınlarda sağkalımı en az yüzde 30 artırdığımızı biliyoruz.
Onun için bu risk oranı istatiksel olarak ihmal edilebilir.
Mammografi ne zaman yapılır
• Tarama amaçlı
• Ele gelen kitlenin incelenmesinde
• Kitle dışı bulguların değ
• Malign biyopsi tanısında
• HRT alan olgularda
• Malign olgunun tedavi sonrası izleminde
• Mammografinin meme kitlelerini saptamada duyarlılığı % 85-90
2 pozisyonu var CC (kraniokaudal) ve MLO (mediolateral)
BENİGN BULGULAR
• iyi sınırlanan lezyonlar
• Yuvarlak ,daha sıklıkla da oval
• Genellikle orta der dansite gösterirler
• Fibroadenomlar bazen “patlamış mısır” şeklinde kaba kalsifikasyonlar gösterirler
• Kistik lezyonlar da düzgün sınırlıdır
Fibroadenom, yağ içeren lezyonlar, radyolüsent görünümler
MALİGN BULGULAR
Fokal tümörün doğrudan bulguları:
• Meme dokusunda parankimden dens lezyon (Işınsal)
• Spiküler veya düzensiz sınırlı lezyon
• Lobule (deniz tarağı gibi), iyi tanımlanamayan sınır
• Yuvarlak-oval, sınırları kısmen tanımlanabilen lezyon
• Mikrokalsifikasyonlar (Yumuşak doku dansitesi ile beraber veya değil)
• Yapısal distorsiyon
• Meme dokusunda asimetri
Fokal tümörün dolaylı bulguları:
• Meme başında çekinti
• Komşu deri veya parankimde lokal çekinti
• Cooper ligamanlarında kalınlaşma (Memenin destek dokusu)
• Trabeküler (AĞSI) kabalaşma ** ÖDEM
• Pektoral kasta çekilme veya fiksasyon
• Büyümüş aksiller lenf düğümleri
((((((((En önemlisi)))))))) !!!!!!!!!!!!!
Diffüz büyüyen tm bulgular : (ZOR TANI)
• Yaygın mikrokalsifikasyonlar
• Normal parankime göre artmış yaygın dansite
• Karşı memeye göre asimetrik dansite
• Memede kontur deformitesi
• Kalınlaşmış Cooper ligamanları
• Memenin yapısal elemanlarının ayırt edilememesi
• Cilt kalınlaşması
• Ciltaltı ve pektoral kas önü yağ dokusunda trabeküler görünüm.
Duktal karsinoma insitu (DKİS) bulguları
• %80-85’inde tek bulgu mikrokalsifikasyon !!! (kitle varsa invazivdir, KİS değil)
• %10 olguda ışınsal kitle
• %5-10 olguda İrregüler kitle
• %1 den az oranda iyi sınırlı nodül
** lobüler KİS mamografide bulgu vermez!
BIRADS Sınıflaması (Breast Imagig Reporting and Data System)
BIRADS 0 İnceleme yetersiz: Ek MG pozisyonu, US veya ileri tanı gerekli
BIRADS I Normal mamogram: Yaş gereği izlem
BIRADS II Benign lezyon: Yaş gereği izlem
BIRADS III Olasılıkla benign lezyon: Kısa aralıklarla izlem (6 ay, 2 yıl)
BIRADS IV Olasılıkla malign lezyon: Biyopsi
BIRADS V Malign lezyon: Biyopsi
BIRADS VI Biyopsi ile kanıtlı kanser: Değerlendirme ve / veya izlem
Meme koruyucu cerrahi sonrası artık birads 6 değil birads 2 diyoruz. (Post-op)
!!!!!!!!!!
BIRADS 0:
tamamlanmamış inceleme, ek mamografi, başka yöntem, eskiyle karşılaştırma
BIRADS 1: tamamen normal bulgu,
yaş grubuna göre izlenir
BIRADS 2 Benign lezyon:
Kist, patlamış mısır (AMORF, TANISAL !!!!!!!) şeklinde kalsifikasyon gösteren fibroadenomlar, yağ içeren lipom hamartom gibi lezyonlar, multipl sekretuar kalsif (halkasal), galaktosel, mikst dansitede hamartom, intramammarian LN, implant, vasküler kalsif, cerrahiye sekonder doku distorsiyonu
yumurta kabuğu kalsif
vaskülerler tren rayı gibi gözükür, MI riski var!!!
BIRADS 3 Olasılıkla benign lezyon: Malignite olasılığı < %2
Düzgün sınırlı solid lezyon,
az sayıda düzgün şekilli kalsifikasyonlar
1) nonkalsif düzgün sınırlı solid kitle
2) fokal asimetri
3) küme yapmış punktat kalsif
** emdişe veya izlemde değ varsa bx (gen pozitifliği, aile öyküsü vs)
USG YAP KİSTSE İZLEMEEEEE
BIRADS 4 Olasılıkla malign lezyon: Malignite olasılığı % 2- 95
Sınırları net değerlendirilemeyen , kısmen düzensiz sınırlı kitleler,
dağılım ve şekilleri kuşku uyandıran gruplaşmış kalsifikasyonlar
öneri: TRUCUT BX
BIRADS 5 Malign lezyon:
Malignite olasılığı >% 95
Tamamen şekilsiz veya ışınsal sınırlı kitleler ve çizgisel, segmental dağılımlı olan; pleomorfik, vermiküler kalsifikasyonlar, yüksek dansiteli, irregüler, lineer dizilimli mikrokalsif, pleomorfik kalsif
Birads 4te yüzde 2 ile yüzde 85 arasında (geniş bir spektrum), biyopsi gereken
Hastayı gözden kaçırmamız lazım o yüzden ABC sınıflaması var:
Birads 4A- malignite olasılığı yüzde 10un altında, eğer biyopsiden de benign tanı aldıysak hastayı izleme alabiliriz, 6 ayda bir, abse komplike kist, sınırlar kısmen düzgün, fibroadenom görünümlü
Ama B ve C sınıflandırmasında artık malignite olasılığı artmakta, B’de yüzde 50ye kadar malignite olasılığı var, orta der riskli, patoloji-radyoloji KORELASYONU***
C’de ise olasılık yüzde 50nin üzerinde. Kötü sınırlı irregüler kitle, yeni ort çıkmış ince pleomorfik kümeleşmiş kalsif
O nedenle biyopsiden benign tanı alsak bile biyopsiyi tekrarlamak veya lezyonu çıkarmak gerekebilir.
97
MAMOGRAFİK TARAMA
1) ASEMPTOMATİK: >40y yıllık, 70-75 tartışmalı
2) YÜKSEK RİSKLİLER: risk analizi (claus, gail, tyler-cusick), gerekirse genetik danışma, USG yetersizdir*, 25-30y arası >%20 risk varsa MR yıllık, >30y mammografiiiiiii
AKSİLLER BÜYÜMÜŞ LENF BEZLERİ... Kitle izlenmese bile , özellikle tek taraflı olduğunda meme kanseri yönünden en önemli bulgulardandır...! AKSİLLER KALIN KORTEKSLİ LENF BEZLERİ LN TUTULUMU
Hangi durumlarda meme US yapılmalı
• Kistik-solid lezyon ayırıcı tanısı
• Mammografik olarak yoğun olan meme dokusunda lezyon aranması
• Biyopsiye kılavuz yöntem olarak
• Lokalizasyonu nedeniyle mammogramlara dahil olmayan lezyonlarda
• Aksiller lenf bezlerinin incelenmesinde
Malign kitlelerde US bulguları: !!!!!! ÇIKMIŞ SORU
• %90’ı hipoekoiktir
• Düzensiz veya hiperekojen sınır gösterirler
• Derinlik/genişlik oranı yüksektir
• İç yapıları heterojendir
• Santral veya egzantrik arka duvar gölgesi mevcuttur
• Yapısal distorsiyon bulguları izlenir
• Elastik değildirler
• Mobil olmayabilirler
Benign kitlelerde US bulguları:
• Kistik lezyonlar anekoik, solid lezyonlar yağ dokusu ekojenitesinde veya daha yüksek ekojenitede izlenirler
• Yuvarlak veya oval,nadiren lobule şekildedirler
• Düzgün sınırlıdırlar
• Derinlik/genişlik oranı küçüktür
(D/W<0.8)
• İç yapıları homojendir
• Çevre dokularda farklılaşmaya yol açmazlar
• Elastiktirler
• Mobil lezyonlardır
Derinlik/genişlik oranı malign lezyonlarda yüksektir (D/W>0.8)
Derinlik/genişlik oranı benign lezyonlarda küçüktür (D/W<0.8) (eni daha fazla, göğüs duvarına paralel)
GİRİŞİMSEL İŞLEMLER
• Galaktografi
– Duktografi
- Duktoskopi
• Kist aspirasyonu
• Preoperatif işaretleme (lokalizasyon) yöntemleri
• İğne Biyopsi yöntemleri (özellikle trucut)
Kılavuz Yöntemler
Mamografi (Delikli plaka, Stereotaksi, manuel)
Ultrason
Manyetik Rezonans
Galaktografi
Tomosentez
GALAKTOGRAFİ
Patolojik akıntı; spontan seröz, berrak ya da kanlı, genellikle tek taraflı tek ya da birkaç duktustan gelen, sitolojik bulguları olan akıntıdır
Preoperatif Lokalizasyon Yöntemleri: ele gelmeyenler için
1) boya (metilen mavisi, karbon)
2) iğne-tel **** en sık
3) roll (radyonüklid okkült lezyon)
4) çekirdek işaretleme (radyoaktif, manyetik, radyofrekans, radar/IR)
İğne Biyopsi Yöntemleri !!!!!!!!!
• İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) 20-22 G
• Kesici (Core) iğne biyopsisi 14 G ve daha kalın **trucut**
• Vakum yardımlı biyopsi 8-11 G
MRG ENDİKASYONLARI
Pirimeri bilinmeyen kanser
Cerrahi sınırların değerlendirilmesi
MKC sonrası yineleme
Neoadjuvan KT izlemi
Memede rekonstrüksiyon, protez uyg. Yüksek riskli olguda tarama (>%20 risk)
Asimetri ? Yapısal bozulma ? Gerçek mi ? diye
Mammografik Tarama
*Meme kanseri mortalitesini azaltan en önemli uygulama
Semptomsuz olgularda
• 40-50 yaş arası yıllık
• 50 yaş üzeri ulusal protokol yıllık- 2 yılı aşmamalı
• 70 yaş üzeri tartışmalı
RİSK FAKTÖRLERİNİN VARLIĞINDA MAMMOGRAFİK TARAMA 25 yaş sonrası MRG izlem
30 yaşından sonra yıllık mammogramlar + MRG
Risk faktörleri
I. Derece akrabada meme kanseri
Karşı memede bilinen kanser
Öyküde eski biyopside saptanan riskli lezyon (malignite şüphesi!)
Hodgkin hastalığı (RTden 8-10 yıl sonra)
Genetik testler pozitif ise
TOMOSENTEZ
• X-ray tüpü bir yay boyunca hareket ederek memeyi tarar
• Farklı açılardan düşük doz görüntülerin oluşturduğu bir seri alınır
• Total doz 2D mamografiye yakın
• Görüntüler 1 mm lik kesitler halinde rekonstrükte edilir
CAD Bilgisayar Destekli Tanı
• Tarama mamografisinde yanlış (-) tanı %10-30
• %25-41 kanserli olgunun bir önceki mamogramında kanser saptanıyor (Kanser tanınamamış)
• Çift okuma yapılarak tarama ile saptanan kanserlerin sayısını %5-15 arttırabilir
• Diğer çare Bilgisayar destekli tanı (%7.6-19.5) (Kalsifikasyon ve dansite) !!!
KONTRASTLI DİJİTAL MAMOGRAFİ CEDM (Spektral Görüntüleme)
• Mekanizma meme MR ile aynı, kontrastlıdan kontrassızı çıkarır, MR’ı kullanamayanlar için iyidir
• Malign neovaskülarite görüntülenir
• Modifiye DM cihazı
• İki yöntem
1- Kontrast öncesi ve sonrası temporal çıkarmalı görüntüler (Tek pozisyonda ve harekete duyarlı)
2- Dual enerji tekniği : Önce yüksek enerjili, kontrastın ardından hem yüksek hem de düşük enerjili görüntüler ve temporal çıkarma işlemi
98
Doku tanısı:
Mammografi bulgusu şüpheli olan veya palpe edilebilir kitlesi olan hastada tanısal yöntemdır.
Tanısal amaçlı olarak palpasyon veya görüntüleme yardımıyla iğne aspirasyonu veya kor* biyopsi ile
doku örneklemesini önerilmektedir.
Cerrahi biyopsi, meme biyopsisinin mümkün olmadığı durumlarda önerilmektedir.
kor= trucut altın standart
-Operasyon öncesinde invaziv veya in situ karsinom tanısının teyit edilmesi ve cerrahi prosedürün planlaması açısından önemlidir.
- Prosedüre sentinel lenf düğümü biyopsisinin ve gerektiğinde aksiller diseksiyonunun eklenmesini sağlar.
~
Duktal karsinoma in situ
- DKİS tanısı alan hastalarda cerrahi eksizyonun geniş olmasını sağlayabilir
İnce iğne aspirasyonunun avantajları:
• Özel hasta hazırlığı, özel tesisler gerektirmemesi
• Uygulamanın kolay olması
• Hızlı ve ucuz bir yöntem olması
İnce iğne aspirasyonunun dezavantajları:
• İn situ ve invaziv karsinom ayrımı mümkün değil !!!!!!!!
• Memenin papiller lezyonlarında definitif tanıya gitmek mümkün değil (Tru-cut bx de bunda zayıftır)
• Örneklem yetersizliği olabilir (palpe edilen lezyonlarda %5-%10, non-palpable lezyonlarda %30 a varan sıklıkta)
• Değerlendirmesi deneyim gerektirir. Yalancı negatiflik fazla olabilir !!!
İnce iğne aspirasyonu;
• Basit meme kistlerinde uygulanabilir; Basitlerde kist sıvısı berrak, sarı, gri, sütsü olabilir.
• Hemorajik sıvılarda ise tru-cut biyopsi alınması gerekli (genellikle komplike bir lezyonu düşündürür)
• Palpe edilen kitlelerde aspirasyonun USG eşliğinde yapılması doğru örnekleme açısından önemli
İİAB: Ayrım yapılamıyor. Sadece neoplastik hüc var yorumu yapılabiliyor.
Eksizyon: İn situ ve invaziv tümör ayrımı yapılabiliyor
Kor biyopsi;
Stereotaksik biyopsi: palpe edilemeyen lezyonlarda tercih edilir; mamografi eşliğinde yapıldığından kor biyopsinin doğru yerden alınmasını sağlar; küçük memede, göğüs duvarı ya da meme başına yakın lezyonlarda ve kalsifikasyon belirsiz ise uygun değil
USG eşliğinde kor biyopsi: mammografideki şüpheli alanın USG olarak belirlenebildiği lezyonlar için uygundur; mikrokalsifikasyonlar için uygun değil
USG ile görülüyosa USG
mamografide görülüp USGde görülmeyenler stereotaksi veya tomosentez
MRla görülen second look USG (eğer USGde de görülürse bx USG eşliğinde yapılır)
sadece MR ile saptanıyosa MR
Kor iğne biyopsisi: Avantajları:
* Definitif histolojik tanı sunması
* Yetersiz örneklemenin az olması
* İnvaziv ve in situ karsinom ayrımının yapılabilmesi
* Güvenilir olması
* Küçük örnekte hem tanı verilmesi hem de biyolojik belirleyicilerin çalışılması mümkün olur.
- Hem prognostik hem prediktif
çalışma sağlar.
Dezavantajları
*Memenin papiller lezyonları (enkapsüle papiller, solid papiller, invaziv papiller...)
Östrojen ve progesteron reseptörleri. Nükleer boyanma paterni
ER pozitifse Tamoksifen ve Aromataz İnhibitörleri ile tedavi
Egfr ailesinin bir üyesidir. HER2 olarak da adlandırılır. Membranöz boyanır. HER2 pozitif tümörlerde tedavi transtuzumab
C-erb B-2
Ki-67: Proliferatif aktiviteyi gösterir. Yüksekse KT verilir.
• İnsizyonel biyopsi
• Kor veya deri punch bx tanısal olmadığı, meme lezyonunun eksize edilemeyecek kadar büyük olduğu durumlarda tanısal amaçlı olarak yapılabilir.
• Eksizyonel biyopsi
• Kor biyopsi;
– tanısal değil ise
– tanı ve görüntüleme bulguları arasında uyuşmazlık var ise
– histolojik tanıda risk taşıyan bulgular var ise (atipik hiperplazi, radial skar, memenin papiller lezyonları veya lobüler karsinoma in situ gibi) lezyonun tümünün eksizyonu tercih edilir.
• Eksizyonel biyopsi
• Kompleks kistler; radyolojik olarak kompleks kitle olarak sınıflandırılan, kor bx yapılması mümkün olmayan lezyonlarda
• Aspire edilmesine rağmen sebat eden kistlerin değerlendirmesinde kor biyopsi ya da eksizyon tercih edilebilir.
• Kor biyopside benign tanısı alan ancak takip sırasındaki görüntülemelerinde boyutsal artış veya kuşkulu değişiklikler var ise
• Patolojik tanının görüntüleme bulguları ile örtüşmediği ya da atipik, belirlenemeyen veya malign olarak değerlendirilen olgularda koruyucu meme cerrahisinde tercih edilir
Tel işaretli meme bx
• Meme muayenesinde ele gelmeyen, saptanamayan fakat yapılan görüntüleme yöntemleri sonrasında şüpheli bulunan ve alınmasına karar verilen dokunun yerinin ameliyat öncesi işaretlenmesi ve çıkarılması işlemidir.
• 1- Histolojik tanıda lezyonun yerinin belirlenmesini
• 2- Şüpheli lezyonlarda komplet eksizyonun sağlanmasını
• 3- Malign kalsifikasyonun eksizyonunu takiben rezidü kuşkulu kalsifikasyonların çıkarılmasını sağlar
99
Lokalizasyon teli bulunsun veya bulunmasın palpe edilemeyen veya mikrokalsifikasyonların eşlik ettiği palpe edilen lezyonlarda spesmen mammografisi, lezyonun çıkarıldığının ve/ veya cerrahi sınırların durumunun belirlenmesi açısından önemlidir.
Reeksizyonel biyopsi
• İntraoperatif konsültasyon ya da eksizyonel bx sonucu cerrahi sınır pozitif olarak bildirilen olgularda, belirtilen cerrahi sınır bölgesinden yapılır.
Subareolar eksplorasyon
*Duktusun tamamının çıkarıldığı yöntem
• Patolojik meme başı akıntısı olan hastalarda uygulanan bir yöntem
Sıklıkla;
• intraduktal papillom
• Karsinom in situ
• Duktal ektazi
• İnflamasyon
Kanlı akıntı kanser riski açısından önemli
MASTEKTOMİ
memede farklı lokalizasyonlarda en az 2 tm bulunması
meme bx malign tanısı almış, yaygın veya malign görünümde kalsifikasyon varlığında (mikrokalsifikasyonlar)
öncesinde RT almış rekürrensin izlendiği meme ca olgularda
gebelerde
genetik mut nedeniyle meme ca riski yüksek olanlarda
tm boyutunun meme boyutuna kıyasla büyük olduğu olgularda
skleroderma veya lupus gibi konnektif doku hst (RT kontrendike olduğu için)
Sentinel Lenf Lenf Düğümü:
Frozen kesitle metastaz var mı diye operasyon esnasında değerlendirilir. Frozen her zaman doğru sonuç vermeyebilir.
mikrometastaz: 0,2-2 mm
prognostik fak: T, N, M, lenfovask inv, özel histolojik tipler, KT yanıtı, gen eksp profili
N0: yok
N1: mikromet
N2: 1-3 LN+
N3: >4 LN+
kötülüğe göre:
bazal keratin>HER2>Ki67>ER
BRCA1 %55, %40-90 kadın %1 erkekte, %20-40 ovarian, fallopi tüpü, pankreas, prostat, TNBC
BRCA2 %35, %30-60 kadın %6 erkekte, %10-20 ovarian, pankreas, prostat, ER+, fanconi anemisinin biallelik mut formu
en önemli risk fak östeojenik stim ve yaş
lüminal kanserler A ve B olmak üzere ikiye ayrılıyorlar: prolif azsa A, çoksa B
100
GERİATRİK SENDROMLAR
trde ve dünyada %14.9
homeostaz %30 genetik, %70 çevresel faktörlerle belirlenir
HOMEOSTAZDA BOZULMA
*Ortalama 4,36 komorbidite
Gelen hastalar genelde birden çok hastalıkla gelir. Meme ca hastalarında yapılan araştırmada komorbidite durum fazlalığı ölüm sayısını arttırmakta
ÖNEMLİ SINAVDA ÇIKABİLİR !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Demans yaş arttıkça oranı geometrik artan bi hastalık.
Amaç yaşam süresini, kalitesini arttırmak ve bütçeyi düşünmek
Geriatrik Olgularda sık olarak görülen, yaşam kalitesini bozup, morbidite ve mortaliteyi arttırabilen klinik durumlar; !!!!!!!!!!!
Akut bir patoloji ile presipite olur
Atipik semptomlarla kendini gösteren
Tekrarlayıcı
Çoğunlukla fonksiyon kaybı
Birçok organ etkilenebilir,
Birden fazla patolojik süreç olaya eşlik eder
Kolayca komplike olur,
Klinik oldukça SİLİK olabilir,
Enfeksiyona duyarlılık fazladır,
Doku hasarı ciddi olabilir ve organ yetmezliği kolaylıkla gelişebilir,
İyileşme yavaştır,
Semptomlar yaşlılığa atfedilebilerek yok sayılabilir
Hastalığın aksine sendromda sıklıkla bilinmeyen etiyoloji ve/veya patogenez ve çoğunlukla birden fazla semptom ve bulgular birlikteliği söz konusudur.
Normalde bulgu semptomlara yol açarken burda semptomlar sonucu bulgu oluşmakta
Kanıtlanmış Multifaktöriyel Etyoloji:
Deliryum
Senkop
Düşmeler
Akut fonksiyonel kayıp
Baş dönmesi
Malnutrisyon
İnkontinans
Sarkopeni
Osteoporoz
Kırılganlık
Muhtemel Multifaktöriyel Etyoloji
Disfaji
Yürüme Bozuklukları
Demans
Dehidratasyon
Depresyon
Bası yarası
Uyku bozuklukları
İhmal
Kaşıntı
Yorgunluk
en fazla DEMANS
sonra ÜRİNER KONTİNANS (60-69 en fazla)
Dekatlar arttıkça geriatrik sendromlar ve birlikte görülme oranı artmakta
geriatrik sendromlar: düşmeler, üriner inkontinans, depresyon demans, polifarmasi, malnutrisyon, fraity, sarkopeni, bası ülseri
Kırılganlık
Kişinin hayata direnci demek
Güç, dayanıklılık ve fizyolojik fonk azaltıp, kişinin bağımlılık ve ölüm gelişimine yol açarak savunmasızlığını arttıran bir Geriatrik sendrom
Bireyin strese maruz kaldığında sağlık sorunları ve/veya ölüm riskindeki artışa yol açan savunmasızlık durumu’dur.
Yaşa bağlı nöromuskuler, metabolik ve immün sistemdeki fizyolik rezervde azalmaya bağlı eksternal stresörlere karşı olan savunmasızlıktaki artış hali…
Hasta seçiminde en objektifi kırılganlık. Eğer tek bir odamız varsa yaşı genç olanı değil sağlıklı olanı seçeriz
Kırılganlık komorbid durumlardan bağımsız bir şeklilde yaşlının fonksiyonel kapasitesini olumsuz bir şekilde etkileyebilmektedir.
Yaş 65-75 bireyler %3-7
>80y bireyleri % 25-50
Progresif seyirli (5-15 yıl) %28-44
Epizodik bozulmalarla karakterize (deliryum, düşme, immobilite)
Önlenebilir!!
Yaşam kalitesi üzerine etkili.
Fonksiyonel yetersizlik ve komorbidite kombinasyonu değil
Kırılganlık risk faktörleri:
Yaş
Düşük eğitim seviyesi
Sigara
Yalnızlık
Depresyon-Antidepresan
Entelektüel disabilite
Kronik böbrek yetersizliği, kalp yetersizliği, kanser, immünyetersizlik sendromları gibi hastalıklar
Düşme ve kalça fraktürü
Post op cerrahi komplikasyonlar
Hastanede yatış sıklığı
IL6, nöroend disfonk
IGF1, DHEAS, seks steroidleri
yavaşlık, güçsüzlük, kilo kaybı, düşük akt, yorgunluk
Kırılgan Yaşlı Modeli:
semp: kilo kaybı, bitkinlik, halsizlik, iştahsızlık, hareketsizlik
belirtiler: sarkopeni, osteopeni, denge-yürüme boz, yavaş yürüme
freil tarama, fried takip için kullanılır
fried daha objektif
KIRILGANLIK TDV
D vit. Türkiyede çok az. Yaşlılarda senede iki kez kontrol edilmeli.
egzersiz
kalori ve protein desteği
25-OH-D
polifarmasinin engellenmesi
KOGNİTİF YAŞLANMA
İlerleyen yaşla unutkanlık çok sık
Hatırlananlar tekrar unutulabilir
Amnestik sendromlardan daha iyi test performansları vardır
Selim Yaşlılık Unutkanlığı:
EN SIK görülen unutkanlık tipi
Yaş > 50
Günlük yaşamda belleğe ilişkin yakınmalar
Genç erişkinlere göre 1 standart sapma daha düşük nesnel bellek performansı
Demans mevcut değil
Normal ya da normalin üstü zeka seviyesi
Günlük yaşamında tümüyle bağımsızdır
Prevalans 65 yaşından sonra her beş yılda X2 yapar.
KOGNİTİF YIKIM NEDENLERİ
Geri dönüşümlü:
Depresyon
Delirium
Tiroid hastalıkları
İlaç yan etkileri
İlaç toksisitesi
Vit B12 eksikliği
Enfeksiyonlar
Organ yetmezlikleri
Elektrolit imbalansı
Geri dönüşümsüz: !!!!!!!!!!!!
Alzheimer Hastalığı
Vasküler demans
Frontotemporal demans
Lewy cisimcikli demans
Parkinson demansı
Kortikobazal Dejenerans
Multisistem Atrofi
Yer kaplayıcı lezyon
Kemoterapi de kognitif boz sebep olur
POSTOPERATİF KOGNİTİF ETKİLENME
PERİOPERATİF NÖROKOGNİTİF BOZUKLUK
Ameliyat sonrası ortaya çıkar. Operasyon geçmişi sorulmalı
101
DEMANS
Önceki işlevselliğe göre bozulma
Bilinç Bulanıklığı Olmaksızın
2≤ kognitif alanda bozulma
GYA’ni etkileyen zihinsel ve davranışsal sorunlar
Anamnez/muayenede zihinsel bozulma
ALZHEIMER HASTALIĞI
EN SIK görülen demans nedeni
Presenil yaş grubunda
Klinik ve histopatolojik ayırımı ?
Birçok akıl hastalığından biri
Frontoparyetotemporal atrofi
Leptomeninkslerde kalınlaşma
Ventriküllerde genişleme
Senil plaklar-Nörofibriller yumaklar
Granülovakuoler dejenerasyon
Hirano cisimciği
İlerleyici şuur kaybı
Kişilik değişikliği
Aldatma hezeyanları
Apraksi
ALZHEİMER HASTALIĞI RİSKİ:
Değiştirilemez:
İleri yaş
Kadın cinsiyet
Aile hikayesi
Apolipoprotein E4
Değiştirilebilir:
Serebrovasküler hastalık
Hipertansiyon
Diabetes Mellitus
Homosistein
Hiperkolesterolemi
Obezite
Nörotoksinler, sigara, alkol
Depresyon
Stress
Sık kafa travması
İşitme Kaybı
Sosyal İzolasyon
Alzheimer Önleyici:
Yüksek eğitim seviyesi
Fizik Aktivite
Aktif Yaşam Biçimi
Ilımlı Alkol
Anti-oksidanlar
Balık Yağı
Anihipertansif
Kahve
Statinler
İnfeksiyonlar
Tedavide mutlak kür yok, risk faktörleri belirlenmeli
KALP İÇİN İYİ OLAN BEYİN İÇİN DE İYİDİR
fiziksel akt: Kognitif Semptomlarda Stabilizasyon, hipokampal volümü arttırıyor
DEPRESYON
Bellek bozukluğu eşlik eder
Bilişsel kusurlar
Depresyona yol açan beyin sapı nöronal işlev bozukluğu
Biyojenik amin yetersizliği
Akut demansa deliryum denir
kronik konfüzyon: demans
akut konfüzyon: deliryum
DELİRYUM
Primer olarak dikkat bozukluğu
Kognitif değişikliklerle karakterize
Bilinçlilik düzeyinde akut, geçici bir bozulma
DELİRYUM RİSK FAKTÖRLERİ:
ileri yaş, ERKEK, dehidratasyon, KM, kronik ağrı, fonksiyonel kayıp, deliryum öyküsü, duyusal kayıp, düşme, malnutrisyon, kırılganlık, demans, depresyon, polifarmasi, bası yarası, inakt, inme/GİA öyküsü, terminal hst, sosyal izolasyon, hipoksi, enf, anemi, iskemi, hipo/hipernatremi, hipoalb, metabolik boz, kateter, üriner retansiyon, kabızlık, uyku boz, ilaç, cerrahi, uzamış hst yatışı, YBÜ, kırık,
deliryum ilişkili ilaçlar: antikolinerjik, benzodiazepin, dopamin ago, meperidin, lityum
Bilinç Bozukluğu:
KOMA, STUPOR, LETARJİ, UYANIKLIK, HİPERİRR
bir haftayı geçmez, uykusuz, huzursuz, ışık intoleransı
Akut bilinç bozukluğu, En erken ortaya çıkan belirti, Akşam saatlerinde belirgin !!!
Başlangıç Semptomları:
Prodromal faz (1-3 GÜN ÖNCE)
Huzursuzluk
Anksiyete
İrritabilite
Dikkat dağınıklığı
Başağrısı
Yorgunluk
Kabus görme
Uyku bozukluğu
Sese/ışığa karşı aşırı duyarlılık
Akut başlangıç
Saatler ve günler içinde
Dalgalı klinik seyir
Önceden öngörülemez
Geceleri kötüleşme !!!
Oryantasyon bozukluğu
Bellek Bozukluğu:
Geçicidir, dalgalıdır. Hasta konu dışı konuşmaya başlar.
Önce yakın bellek…
Deliryum süresi uzadıkça uzak bellek de etkilenir
Düşünme ve Konuşma Bozukluğu:
Doğru ve berrak şekilde düşünememek
Delüzyonlar
Konfobulasyon
Düşünce dağınıklığı
Yargılama kavrama yeteneğinde bozulma
Sanrılar
Anlamsız, tutarsız, ilgisiz düşüncelerden oluşan yüksek sesli konuşma
-Doğru adlandıramama veya kelime bulmada güçlük
-Ne denildiğini anlamakta güçlük
Bir kelimeye takılıp kalma ve sürekli tekrarlama
-Kelimelerin olduğundan çok farklı anlamlarda ve birbiriyle alakasız şekilde kullanılması
Algılama Bozukluğu:
-Halüsinasyon: Görsel (en sık), İşitsel, Taktil
-Yanlış yorumlama
-İllüzyonlar
Adli sorunlar!
Psikomotor-Uyku Bozukluğu:
AJİTASYON
Yatağından kalkıp dışarıya çıkmaya çalışma
Evin ya da bahçenin içinde amaçsızca dolaşma
Dren, kateter, sonda veya damar yolunu çıkarmaya çalışma
Yataktayken sürekli postur değiştirme
RETARDASYON
Yataktan çıkmak istememek
Sorulara kısa cevaplar vererek geçiştirmek
Sözel ifadede azalma
Rüyaların gerçekten ayırtedilememesi
Akşama doğru artan davranış bozukluğu, kognitif yetersizlik
Geceleri artan ajitasyon ve uykusuzluk
Gündüz uyuklamaları
Bakıcı Tükenmişliği
Sağlık personelinin konu ile ilgili eğitiminin yeterli olmaması
Klasik değerlendirmede mental sorgulamanın olmaması
İlerleyen yaş
Komorbit hastalıkların varlığı
Demans ve depresyonla karıştırılması
Dalgalı seyir
Hipoaktif deliryumun varlığı
Konfüzyon Değerlendirme Metodu (CAM)
MENTAL DURUMDA AKUT DEĞİŞİKLİK
DİKKAT DAĞINIKLIĞI / BİLİNÇTE DALGALANMA
DİSORGANİZE DÜŞÜNME
BİLİNÇ BOZUKLUĞU
Sensitivite % 94-100
Spesifite % 90-95
102
ÜRİNER İNKONTİNANS
Sosyal ve/veya hijyenik sonuçlara yol açacak sıklık ve miktarda
Objektif olarak ortaya konabilen
Yaşamın ilk 1 yılı hariç olan idrar kaçırmalar patolojiktir.
Yaşlanmayla beraber idrar kaçırma fizyolojik değildir.
Ev %10-25
Hastane %30-40
Bakımevi %50-75
Alt üriner sistem fonksiyonu üretra,üretral sfinkter ve mesaneyi innerve eden parasempatik (kolinerjik), sempatik (adrenerjik) sinirler arasındaki etkileşime bağlıdır.
Mesanenin dolumu, intravesiküler basınçta az miktarda artışla ya da hiç artış olmadan gerçekleşir. Dolum ve depolama esnasında sempatik aktivite hakimdir.
Detrusor kastaki beta-adrenerjik reseptörler mesane relaksasyonunu sağlar.
Paragangliyonlardaki alfa-reseptörlerin stimülasyonu ise parasempatik aktivite inhibisyonu ile detrusor kasını gevşetir.
Frontal serebral korteks
artanlar:
Alt üriner sistem semptomları
Mesane kontraksiyonu
Postvoid rezidüel idrar volümü
Noktüri
azalanlar:
Mesane kapasitesi
İdrar akım hızı
Üretral basınç profili (özellikle kadınlarda)
DETRUSOR KAS FONKSİYONUNDA BOZULMA
MESANE DUVARI FİBROZİSİ
ARTMIŞ NÖROTRANSMİTTER DUYARLILIK (NOREPİNEFRİN)
Deri lezyonları
Bası yaraları
Üriner sistem infeksiyonları / sepsis
Düşme/kırıklar
Utanma, damgalanma, depresyon
Bakımevine yerleştirilme riskinde artış
Bakıcı tükenmişliği
Maliyet
İnkontinans tedavi komplikasyonları
GEÇİCİ UI NEDENLERİ
Deliryum
Enfeksiyonlar
Atrofik vajinit-üretrit
İlaçlar
Psikojenik (Ciddi depresyon)
Aşırı idrara çıkma
Hareket kısıtlaması
Fekal impakt
Overflow tip: özellikle erkeklerde prostat büyümesi gibi nedenlerle obstrüksiyona bağlı idrarın birikip taşması sonucu
Fonksiyonel tip: hastanın kontinans mekanızması normal ama hasta immobil olduğu için ( yatalak hasta, atel takılmış hasta) kaçırmalar olur
Stres tip: intra abdominal basınç artışı yaratan durumlarda oluşan idrar kaçırmaları ( gülme, öksürme, eğilip ayakkabı bağlama vs )
Urge tip: mesane hiperfonksiyonuna bağlı aniden gelen idrar yapma hissiyle idrarın kaçırılması
ÜRİNER İNKONTİNANS RİSK FAKTÖRLERİ:
Yaş, İlaçlar, Menopoz
Kognisyon
Pelvik cerrahi - İrradyasyon
Çocukluk nokturnal enurezisi
İmmobilite-azalmış günlük aktivite
Komorbidite
Obezite KKY Demans Diyabet
Sigara Depresyon Konstipasyon Fekal
İmpakt Stroke-TİA Kr öksürük KOAH
Obstetrik hikaye
Parite Vajinal doğum Epizyotomi
TANISAL GİRİŞİMLER:
Hikaye-FM
İlaçlar !!!
Mesane günlüğü
Stres test (specificity >90%)
Post-voiding rezidü
Rutin biyokimya
İdrar kültürü-sitoloji
İdrar akımında zayıflama, duraklama, damlama obstrüksiyonu düşündürür prostat gibi
İNKONTİNANS TEDAVİSİ
Mesanenin tam olarak boşaltılması kateterle
Mesane çıkış direncinin hafifletilmesi
Mesane kapasitesinin arttırılması
Detrüsör instabilitesinin giderilmesi (urge tipi)
Olguların %35’i yaşamlarının belirgin olarak olumsuz etkiler
POLİFARMASİ
Rasyonel polifarmasi: hastanın durumuna göre endikasyon olmasıyla kullanılan 5 ve 5’ten fazla ilaç
İrrasyonel polifarmasi: Rastgele kullanılan 5 ve 5’ten fazla ilaç
hiperpolifarmasi en az 10 ilaç
%62 5≤
%15 10≤
%2 15≤
Semptomatik yaklaşım
Depresyon
Duyu Kaybı
Kognitif disfonk
Bakıcı yetersizliği
Eğitim seviyesi
Hastaların fazla ilaç beklentileri
OTC ilaçlara kolay erişim
Komşu tavsiyesi
Yeni İlaçlara eğilim
Kayıtların yetersizliği
Geriatri bilgisinin eksikliği
Ayrıca son altı ay içinde hastaneye yatarak tedavi olmuş olmak
kadın olmak
Tedavinin Basitleştirilmesi ve Hastanın Uyumunu Artırma
Düşük Dozla Başla
Doz Artışlarında Aceleci Olma
Günde 1 / 2 doz alınabilecek ilaçlar tercih et
İlaçların sıvı formülasyonu
İlaç kutuları belirgin olarak etiketlenmeli
İlaç kutularının kolay açılır kapanır
Yeterli bilgi (tercihen yazılı olarak)
Ayrıntılı Geriatrik Değerlendirme
BASINÇ ÜLSERİ
Yara yerlerinde Pseudomonas ve Stafilokok üremeleri görülebilir
Genellikle bir kemik çıkıntı üzerinde basınç veya basınçla beraber makaslama (parçalayıcı) ve/veya sürtünmenin birlikte olması sonucunda meydana gelen
hastane> bakımevi> ev
evre 1 %47
evre 2 %33
evre 3 %20
Bası yarası;
Maliyet
Yaşam kalitesi
Hastalık Seyri
Morbidite ve mortalite (4.5 kat)
Bakım Kalitesinin göstergesi
Komplikasyonları;
Enfeksiyon
Osteomyelit
Sepsis (mortalite oranı % 50)
Bası hasarı gelişimine yardımcı faktörler
* Çevresel faktörler: Giyim, oturma ve transfer, nem.
* Sosyal faktörler: İzole edilmiş kişilere destek veren kişi ve kurumların yeterliliği.
* Mali kaynak: Evde ve hastanede bakım olanakları.
* Biyolojik faktörler: Kemik yapısı, deri tipi, vücuttaki yağ oranı, dolaşım, bağ/mesane disfonksiyonu.
* Psikolojik faktörler: Günlük bakım, hijyen, düzenli basınçtan kendini koruma, diyet ve beslenme, kişisel değerlendirme, erken müdahale, sigara
Bası yaralarının gelişmesindeki en önemli faktör giderilmeyen basınçtır
Yara açılmasında;
Direkt basınç
Parçalayıcı (makaslayıcı) güçler
Sürtünme
SORUUUUUUUU
Normal kapiller basınç 32 mmHg,
hasta sırt üstü yatarken 40-60 mmHg,
otururken ise 75-100mm Hg
Uzun süreli Aşırı basınç (2 saatin üzerinde)
iskemik doku kalıcı hasar
bası yarası
Nem:
Yüzey gerilimini artırır.
basınç, makaslama ve sürtünmeye hassas
Bası yarası riski 5 kat
Hastanın pozisyonuyla yaraların oluşum yerleri koreledir
BRADEN Risk Tanımlama Ölçeği
BASINÇ ÜLSERİ Evre 1: Basınçla solmayan hiperemi
Bası yarasını bu evrede yakalayabilirsek sadece var olan basıncı ortadan kaldırarak durumu düzeltebiliriz
BASINÇ ÜLSERİ Evre 2: Epidermis/dermiste yüzeyel ülserasyon
BASINÇ ÜLSERİ Evre 3: Tam kat deri tabakası + subkutan dokuyu tutan ülserasyon
BASINÇ ÜLSERİ Evre 4: Kas, kemik, eklem ve iç organlarını tutan ülserasyon
Evrelendirilemeyen bası yarası, En az evre 3 olduğu söylenebilir ama kompleks bir yara olduğu için tam ayrım yapılamayabilir
Şüpheli derin doku yaralanması:
Evre 1 gibi düşünülür ama hastada ciddi bir hassasiyet oluşmuştur. Doppler yapılarak bu bölgedeki kanlanma artışı gösterilebilir ve tanıya gidilebilir.
Derin Doku Yaralanması: Cilt bütünlüğü sağlam, ancak ciltte renk ve ısı değişiklikleri, ağrı, hassasiyet olabilir; altta lezyon mevcut
Grade (Genişlik) a.0-2 cm b.2-5 cm c.5-10 cm d. 10 cm ve üzeri
Malnutrisyonun önlenmesi
Hipoproteinemi Ülser gelişimi hızlı, yara iyileşmesi yavaş
Albumin < 3.5 g/dl
Total protein < 6.4 g/dl
Prealbumin < 20 mg/dl
**T ½: 2-3 gün olup, nutrisyonel durumun takibinde daha sensitif.
Eser elementler (Çinko, C vitamini)
Anemi tedavisi
Kanın oksijen taşıma kapasitesinin düşmesi basının iskemik etkilerine dokunun rxn verme ve iyileşme yeteneğini bozar.
Hemoglobin için Kritik değer 12 mg/dl
En önemli tedavi etkeni yara üzerindeki basıncı ortadan kaldırmaktır. Bir diğer önemli etken de o dokunun oksijenizasyonunun sağlanmasıdır (anemi vs durumlar düzeltilmeli)
Spastisite tedavisi
Hastanın döndürülmesi ve pozisyon verilmesini engeller
Makaslayıcı kuvvetleri artırır.
Kontraktürlere yol açar (Özellikle kalça ve dizlerde)
Uygun pozisyon, egzersiz, fizik tedavi, ilaç, cerrahi tedavi
Ödem
Kapiller ve hücre membranı arasında mesafe yaratır, oksijen ve diğer besleyici maddelerin difüzyonunu azaltır.
Özellikle ekstremitelerin çıkıntılı bölgelerinde cilt toleransı düşer
Elevasyon, varis çorabı, bandaj, pnömotik kompresyon
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
Eki mekanizması iki yönlüdür
Yüksek basıncın doğrudan etkisi
Yüksek basınçlı ortamında yapılan %100 oksijen solunumu nedeniyle vücut sıvı ve dokularında yüksek oranda çözünen O2 nin etkisi
Amaç: mikrovasküler devamlılığı ve selüler viabilite için O2 sağlamak
HBO tedavisi ile ilgili yapılmış kontrollü klinik çalışma yok.
Maggot Debritman Terapi
103
ERİTROPOEZ
• Eritrositlerin kemik iliğinde en erken hücresi proeritroblasttır.
• Proeritroblast bölünme sürecine 1 girerek sırasıyla bazofilik
eritroblast, polikromatofilik
eritroblast, ortokromik eritroblast evrelerinden geçerek sonuçta
retikülosit ve eritrosit oluşur.
retikülosit genç eritrosittir, içinde RNA var
Proeritroblasttan retikülosit oluşana kadar geçen süre 5 gündür.
• Perifere çıkan retikülositler 24-72 saat içerisinde olgun eritrosit şeklini alırlar.
• Eritrositlerin yaşam süresi ise ortalama 120 gündür.
• Normal Hemostatik şartlarda yapılan eritrosit kadarı yıkılmaktadır• Erişkin bir kişide günde 5x10^4/ul eritrosit yapılmaktadır
• Normal koşullarda yaşlanan eritrositler karaciğer ve dalakta RES fagositik
hüc tarafından yok edilir.
Dolaşımdaki eritrositlerin yaşam sürelerinin kısalmasına bağlı (100 gün) ort çıkan anemiler HEMOLİTİK ANEMİ olarak tanımlanır.
• Hastanın kendi eritrositlerinin memb komponentlerine karşı antikor gelişimi ile karakterize ise İMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER olarak tanımlanır.
Antikor aracılı gerçekleşmiyorsa non-immün hemolitik anemi deniyor. (kompleman, TTP, HÜS)
İMMÜN HEMOLOTİK ANEMİLER
OTO İMMÜN→Oto antikor
ALLO İMMÜN→Allo antikor
OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ
eritrositlerin yüzeyinde antijenik yapılar var, glikoprotein yapısındadır
antijenik yapılar: Rh, duffy
sıklıkla IgG yapısında
• Erişkinlerde → – kadınlarda (%65)
1/100.000A – kronik gidiş gösterme eğilimindedir
Erişkinlerde daha sık ve daha kronik
• Çocuklarda → 0.2/100.000
– erkeklerde daha sık
– akut başlangıçlı olup bir süre sonra kendiliğinden iyileşir
Sıcak antikorlarla oluşan OİHA %87
• -Genellikle IgG yapısında
• 37C ısıda aktiftirler
• Hemolitik özelliktedirler
• Çoğunlukla eritrosit aglutinasyonuna yol açmazlar
EKSTRAVASK ALANDA HEMOLİZZ
Soğuk antikorlarla oluşan OİHA %13
Normalde kanda olan bir antikor ama soğukta aktive oluyor.
• Genellikle IgM yapısında
• Soğuk ortamlarda eritrosit aglutinasyonuna
• hemoliz yapma özellikleri daha azdır
<37 derece
eritrositlerin kompleman aracılı hemolizlerine neden olurlar
Donath-Landsteiner antikoruna bağlı OİHA
Sıcak ve soğuk antikorun karışımı gibi
• IgG yapısında otoantikor
• eritrositlere soğuk ortamlarda bağlanmakta (bifazik antikorlar)
eritrositlerin sıcak ortama geçtiği dönemlerde kompleman akt yol açarak hemoliz yapma özelliğine sahiptir
Sıcak antikorlarla oluşan OİHA
En sık tür (%80),
Genellikle IgG yapısında antikorlar
37C ısıda aktiftirler
otoantikorlar genellikle poliklonaldir
– Monoklonal malign lenfoproliferatif hastalıkların eşlik ettiği durumlarda da poliklonal antikorlara sık rastlanmakta.
--
IgG3 ve IgG1 yapısındaki antikorlar daha fazla eritrosit yıkımına yol açmaktadır (G2ye göre)
–
komplemanı fiske etme kapasitelerinin yüksek olması
* Kompleman aracılı hemoliz her zaman daha fazla hemoliz yapar
– –
Rh grubu antijenik yapıları ve glikoforin antijenler en sık hedef antijenik yapılar
sıklıkla tüm bireylerde ortak bulunan eritrosit yüzey antijenlerine karşı
Sıcak antikorlarla oluşan OİHA ETYOLOJİ
İdiyopatik (primer) (%60)
Bazı hastalıklara eşlik edebilir (sekonder)
-Viral enfeksiyonlar (özellikle çocuklarda, özellikle respiratuvar viral, EMN, CMV, T-bc)
-İmmün yetmezlikle giden hastalıklar
Trombositopeni eşlik ediyorsa evans sendromu olur
4 -Otoimmün ve bağ dokusu hastalıkları !le presente olab!lyor (sıklıkla SLE) EN SIK
-İmmün sistemin maligniteleri (NHL,&KLL en sık), özellikle pürin analogları ile tedavi edilenler)
-Allojenik kan transfüzyonu veya hematopoetik kök hücre nakli yapılmış olan
-İlaçlar(*metil dopa en sık)
-Evans sendrom (sıcak tip OİHA+trombositopeni)
• Kollagen vasküler hastalıklar
– Romatoid artrit
– Siklorederma
– Poliarteritis nodoza
– Serum hastalığı
– Sjögren sendromu
• Lenforetiküler maligniteler
– Makroglobulinemi
– Hodgkin lenfoma
– Multiple myeloma
– Mycosis fungoides
– Akut lösemiler
– Timoma
– Karsinom (kolon, böbrek, akciğer, over
• Diğer
―Myeloid metapilazi izlenen myelofibrozis
―Ülseratif kolit
―Pernisiyöz anemi
―Troid hastalıkları
―Over kisti
―Kawasaki hastalığı
―Konjenital immün yet hastalıkları
―Gullien-Barre sendromu
―Primer biliyer siroz
―Sık tx yapılan hemoglobinopatiler
anemi klinik bulguları (Eforla veya istirahat halinde dispne, halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, kulaklarda uğultu ...)
– Asemptomatik veya hafif anemi bulguları
– Orta veya ağır anemi bulguları (Olguların çoğu)
– Ağır anemilerde → yaşamı tehdit eden klinik tablolar
↳ • Hızlı ve düzeltici tedaviye (kortikosteroidler, intravenöz immünglobulim (IVIG),
transfüzyon) erken başlanılması çok önemli
• Bulunabilen en uygun kanlarla transfüzyon yapılması
Fizik muayene
– aneminin şiddetine göre sarılık ve solukluk izlenebilir.
– Dalak genellikle orta derecede
büyümüştür.
– Ağır anemili ve/veya kardiak hastalığı olan bireylerde kalp yetmezliği bulguları saptanabilir.
Hemoglobin 7-10g/dL aralığında
• Retikülosit sayısı, %2 üzeri
• Laktik dehidrogenaz (LDH)
indirekt bb düzeyi artmış
• haptoglobin düzeyi ise belirgin olarak azalmış kompleman
• İntravasküler hemoliz göstergeleri genelde beklenen bir bulgu
değildir.
– ,hemoglobinüri,hemosiderinüri
• Trombositopeni çocuklarda daha sık izlenen Evans Sendromu dışında nadiren karşılaşılan bir durumdur.
Akut hemolize rağmen retikülosit oranı
beklenenden düşük (% 20-35) !!!!!!!!!
↳
• Kemik iliği yanıtının hemolitik atağa geç yanıt vermesi
• Ortokromatik normoblastlarda da bulunan antijenik yapılara karşı gelişen antikorların (Rh reseptörleri)
retikülosit oluşumunu engellemesi
• Parvovirüs B19 vb. enf kemik iliğini
baskılaması (Daha nadir)
Periferik yaymada sferositler izlenebilir.
↳
Polikromazi görülebilir
Polikromazi: retikülosit artışının indirekt göstergesidir.
Retikülosit içinde kalan rna parçaları farklı renge boyanır
• MCHC artmış olabilir
– Retikülositozla birlikte ortalama eritrosit hacminde de (MCV) artış izlenmektedir.
Sıcak antikorlarla oluşan OHA TANI
• Kesin tanı eritrosit yüzeyinde antikor ve/veya kompleman bileşenlerinin varlığının gösterilmesi ile konulur.
Direkt Antiglobulin Test (Direkt Coombs Testi)
↳ coombs+ ise otoimmun
- ise herediter sfetositoz, HÜS, G6PD eks düşünebiliriz
DİREKT ANTİGLOBULİN TEST
kan EDTAlı tüpe konur
eritrositleri yıkanır
coombs serumu eklenir
eritrosit yüzeyinde antikor varsa aglütinasyon görülür
+den ++++ sonucu görülebilir
• Testin uygun koşullarda yapıldığı durumlarda
• anti-IgG, anti-C3d ve /veya ikisi ile birden pozitif rxn izlenir (% 97-99)
• % 45 IgG ve kompleman DAHA SIK
• % 30 sadece IgG,
• % 25 sadece kompleman
– Sağlıklı bireylerde ise bu testlerin pozitiflik oranı % 1 den azdır
İlaçlar vb. yalancı pozitiflik yapabilir hemoliz yoksa önemli değil
• Hiçbir hemoliz belirtisi göstermeyen bazı kişilerde direkt antiglobulin testi pozitif bulunabilir. Bu nedenle klinik paralellik önemlidir.
• Nadiren direkt Coombs testi otoantikorun gösterilmesinde yeterli duy sahip olmayabilir.
-Otoantikorların Ig A veya M şeklinde olması (nadirdir)
Bu durumlarda daha hassas testler kullanılmalıdır.
• anti-IgA veya anti-IgM içeren reaktiflerle yapılan Coombs testleri ile tanı konabilir.
İNDİREKT ANTİGLOBULİN TEST
↳Direkt test pozitif gelince yapılır / hangi antijene karşı antikor oluştuğunu gösterir
hastadan kan alınır, serumu ayrılır, 0 rh+ kanın eritrositlerinden %2-5lik eritrosit hazırlanır
hasta serumundan 1-2 damla konur, üzerine ES 1-2 damla konur ve karıştırılır
aglütinasyon olup olmadığına bakılır
• İki veya üçlü (ticari olarak satılan) O grubu ve Rh(DCcEe), Kell(Kk), Kidd(Jka,Jkb), Duffy, MNS (M,N,S,s) gibi bir dizi antijenik yapısı bilinen eritrosit süspansiyonu ile karşılaştırılır
ANTİKOR TANIMLAMA TESTİ
• Antikor tarama testi pozitif çıkan hastalarda çalışılır
• Hastadan alınan serum/plazma örneği en az 11 çeşit yapısı tanımlanmış O grup eritrosit ile karşılaştırılır.
• Eritrosit ile hasta serum/plazmasının verdiği aglütinasyon rxn ve reaksiyonun enzim ve ısı ile gösterdiği değ değerlendirilir.
• Antikorun hangi eritrosit antijenine karşı olduğu araştırılır.
• Oto ve allo-antikorların bir arada bulunduğu durumlarda adsorbsiyon yöntemleri ile otoantikorlar ortamdan uzaklaştırıldıktan sonra allo- antikor tanımlama çalışmaları tekrarlanır.
Sıcak antikorlarla oluşan OİHA Ayırıcı tanı
– ilaçlarla oluşan hemolitik anemi
– soğuk antikorlarla oluşan soğuk aglutinin hastalığı
– Bu amaçla;
• hastaların ilaç kullanım öykülerinin dikkatle değerlendirilmesi
• soğukla temas ile hemoliz başlangıcı arasındaki ilişkinin saptanması
Sıcak antikorlarla oluşan OİHA TEDAVİ
Transfüzyon (cok gerekmedikce yapılmamalı)
• Kritik vakalarda transfüzyonlar, çaprazlama sorunları nedeniyle önlenmemeli ve geciktirilmemelidir.
Ağır semptomatik anemi varlığında uyumsuz çapraz karşılaştırma testlerine rağmen ABO uyumlu kan tx YAPILIR
• Sıcak OİHA’de antikor, kan grubu antijenlerine karşı olduğu için çaprazlaması uygun eritrosit
bulunamaz; fakat hastada alloantikorlar yoksa eritrosit transfüzyonu güvenle yapılabilir.
• Antikor taramasıyla hastanın otoantikorunun hangi eritrosit antijenine karşı olduğu saptanabilirse, bu antijenin bulunmadığı bir eritrosit süspansiyonunun verilmesi idealdir. Bu durum mümkün değilse, uygunluk testleriyle en uygun olduğu saptanan eritrosit süspansiyonu verilir. (ABO ve Rh (D) uyumu yanısıra diğer Rh antijenleri ve Kell antijen uygunluğu özellikle önerilir)
• Transfüzyonda 20 ml kan hızlı verilir ve hasta 20 dk gözlenir, reaksiyon yoksa alışılmış hızda transfüzyona devam edilir.
İskemi bulgusu varsa kan vermek zorundaysak onun dışında kan vermiyoruz
1.Steroid tedavisi
İlk tercih edilecek ajandır... tedavisine yanıtlı
Prednizolon veya metilprednizolon 1-2 mg/kg/gün
Hemoglobin düzeyi 10 g/dl ulaştığında doz yavaş olarak azaltılır.
3-4 ay gibi bir sürede azaltılarak kesilmesi önerilir.
Direkt antiglobulin testi negatifleşmeden tedavi kesilmez.
Tedaviye 4-6 haftada yanıt alınamayan hastalarda diğer tedavi seçenekleri düşünülmelidir.
15mg/gün üzerinde idameye ihtiyaç duyulanlarda ikinci sıra tedavi düşünülmelidir
1. Ayın sonunda hemoglobin 10 üzerine çıkmadıysa 2. basamağa geçilir
Coombs negatifleşmeden tedavi bırakılmaz
104
2.Splenektomi (major yıkım yeri olan dalağın uzaklaştırılması amacı)
• En etkili ikinci sıra tedavidir
• Operasyondan 2 hafta önce S. pneumoniae, H. influenzae type B, ve N. meningitidis serogroup C için aşılama yapılmalıdır
• Hastaların 2/3’ünde yanıt alınır
• Kür: %20
3. Rituximab (anti‐CD20)
375 mg/m2 /hafta -4 hafta süreyle Medyan %60 oranında yanıt
Yanıt süresi 2‐95 ay
Haftada bir
Yanıta kadar geçen süre değişken: çabuk yanıt alınanlar yanında haftalar veya aylar sonra ortaya çıkan yanıtlar
• Immünosüpressif ve sitotoksik ajanlar
- Steroide yanıtsız veya intoleransı olan olgularda tercih et
-Bu ilaçlara genellikle cevap çok değişken (%30-60).
- Azotiopürin siklofosfamid en sık
-Siklosporin 10 mg/kg/gün.
-Danazol: 600 mg/gün po, denenebilir.
• IVIG etkinliği immün trombositopenilere göre daha
düşüktür.
Steroid ve splenektomiye dirençli veya başlangıçta ağır hemolizi olan olgularda kullanılabilmektedir.
Evans sendromunda IVIG verilir yoksa verilmez !!!
2. Soğuk aglütininlere bağlı OİHA
(IgM ilişkili)
Daha çok i/I antijenine karşı
• Genellikle eritrosit memb antijenlerine karşı üretilen ve düşük ısılarda (en iyi 32 derece) aktif olan IgM tipi antikorlar vardır.
• Soğuk ortamda eritrositleri aglutine ettikleri için “soğuk aglutininler” adıyla
• Eritrositler esas olarak kcde sekestre olur ve hemoliz için kompleman akt ihtiyaç vardır.
• Bu tür hemoliz komplemanla olan opsonizasyon sonucu ekstravasküler alanda gerçekleşir. Nadiren de doğrudan lizis ile intravasküler alanda da
olabilir.
Kompleman aracılı yıkım vardır !
Soğuk antikorlarla oluşan OİHA ETYOLOJİ !!!!!!! SORUUUUU
1. PRİMER
*En sık idiopatik olarak görülür.
2. SEKONDER
*Mikoplazma pnömonia*** (en sık sekonder sebep), Ebstein Barr, CMV, sıtma ve tripanozoma gibi enf
*B-hücreli örneğin lenfoma*** ve KLL’de sekonder olarak görülebilir. Bu durumlarda antikor genellikle monoklonaldır ve elektroforezde monoklonal pik yapar.
Soğuk antikorlarla oluşan OİHA KLİNİK
• Hastalık soğuk ortamlarda daha sıktır, raynaud benzeri tablo veya akrosiyanoz ile seyredebilir.
Akrosiyanoz : daha çok eks ucunda morarma
• Anemi ve hafif sarılıkla seyredip diğer lab bulguları hemolizi gösterir.
• Soğuk aglutininler eritrositlere yüzeyel damarlarda bağlanarak, kan akımını bozarlar ve akrosiyanoza yola açarlar.
• Mikrosirkülasyonda oluşan dolaşım boz sonucunda livedo retikülaris izlenebilir.
• Bu hastalarda genellikle splenomegali izlenmez. !!!
• Retikülositoz
• Serum haptoglobin azalmış
• LDH ve ind. Bil düzeyleri artmış
• Periferik yaymada otoaglutinasyon tipiktir. (Eritrositlerin bir araya gelip kümelenmesi)
• Direkt Coombs tes çıkabilir Direkt Coombs testi C3 ile (+) (kompleman).
• Soğuk aglutinin titresi 1/10.000’in üzerinde olması tanı için önemlidir.
Soğuk antikorlarla oluşan OİHA TANI
• Tanı;
– yüksek titrede soğuk aglutinin varlığı, (1/10.000’in üzerinde)
– kompleman ile direkt Coombs testinin pozitif, IgG ile genelde negatif olması
– mikoplazma enf, enfeksiyoz mononükleoz veya lenfoprolif bir hastalığın varlığı
- En efektif tedavi ritüksimab tedavisidir;
Rituximab→Konvansiyonel tedavilere yanıt vermeyen olgularda başarılı sonuçlar alınabilmektedir
-Ritüksimab dirençli vakalarda eculizimab, bortezomible iyi yanıtlar
-Steroidler ve splenektomiye yanıt vermez
1) Nedene yönelik tedavide: Bu hastalara kan ısıtılarak verilmeli
2) Plazmaferez yaparak tedavi etmiyoruz, plazmayı değiştirerek otoantikorlar geri üretilene kadar zaman kazanıyoruz
3) Genelde nedene yönelik tedavi / sıcak yerlere taşınmasını söylüyormuşuz
4) BU HASTALARDA SPLENOKTEMİNİN YERİ YOK !
Paroksismal soğuk hemoglobinürisi Donath-Landsteiner antikorlar
• Geçmiş yıllarda→sifiliz
• Günümüzde→çocuklarda (ort yaş 5)
– Sıklıkla viral enf (USYE)
– Nadiren bakteriyel enf
– Hedef antijen (P kan grubu sistemi)
Artık çok görülmüyor sifilize bağlı
• Donath-Landsteiner antikoru
– IgG yapısında
– Komplemanın ilk 2 bölümünü soğukta fikse ediyor ve kaskadın devamı sıcakta aktifleşiyor
– +4 C’de eritrositlere bağlanan antikorlar kompleman da bağlar ve vücut sıc kompleman akt ile hemoliz
gerçekleşir.
Hem kompleman hem de IgG var
• Tanı
-D. Coombs testi kompleman (C3) pozitif iken soğukta yapılmadıkça IgG negatif bulunur.
-(Donath-Landsteiner testi) gösterilmesi • Özel bir tedavi yok
- Steroidler ve IVIG genelde etkisiz
– Soğukla temasın engellenmesi
– Hastanın ısıtılması
– Plazmaferez etkisi tartışmalı
plazma titresi soğukta yüksek
hemolizin de soğukta
İLACA BAĞLI GELİŞEN İMMÜN HEMOLİTİK ANEMİ
• Günümüzde en çok sefalosporinler, penisilin ve deriveleri, nonsteroidal anti inflamatuar ilaçlar ve kinin/kinidin ile immün hemolitik anemi izlenmektedir.
• İlaçlara bağlı iki tip reaksiyon gelişebilir
1.eritrosit üzerinde yer alan antijenin yapısını değiştirip orijinal antijen ile çapraz rxn verebilen antikor üretimine yol açmakta
2.hapten rolü oynayarak antijenin bir parçası haline gelip antikor üretimini indüklemekte
ANTİJENİK YAPININ DEĞİŞMESİ
• en tipik örnek metil dopa
• İlaç başlandıktan haftalar veya aylar sonra antikor gelişebilir ve genellikle ilaç kesildikten 3-4 ay kadar sonra eritrosit yaşamına paralel bir şekilde antikor yapımı azalarak kaybolur.
•Direkt Coombs C3 negatiftir.
• Hemoliz ekstravasküler alanda gerçekleşir.
HAPTEN ROLÜ
• Örnek ilaçlar penisilin ve fuadin
• Başlangıç ani ve şiddetli olabilir. İlacın kesilmesi ile genelde birkaç gün
içinde hemoliz bulguları yatışır.
• Direkt Coombs testinde genellikle penisilin tipi reaksiyonlarda anti-IgG pozitif , anti-C3 negatif iken; fuadin tipi reaksiyonlarda anti-IgG negatif, anti-C3 pozitif olarak saptanır. !!!!!!!!!!
• İndirekt Coombs testi ancak sorumlu ilacın eklenmesi ile pozitif reaksiyon verir.
primer (sıcak): ilk tdv KS, sonra rituksimab-IVIG-splenektomi / siklosporin-AZA-MMF-danazol/ siklofosfamid
paroksismal soğuk hemoglobinürisi: destek tdv/ KS
soğuk aglutinin hst: soğuktan kaçınma-plazma değişimi/ rituksimab
retikülositlere kadar yapım Kİde olur
yenidoğan hemolitik hst alloimmundur
sıcak-soğuk ayrımını yapan direkt antiglobulin test
105
İMMUN TROMBOSİTOPENİ (ITP)
1/3 asemp
trombositopeni<100k
Esik değer 100 x109 olarak kabul edilmistir. Cunku trombosit sayısı 100-150 x109 arasında olan eriskinlerde herhangi bir klinik bulgu beklenmemektedir, tedavi endikasyonu yoktur.
tanı trombositopeni yapan diğer nedenlerin dışlanmasına dayanır.
• Trombosit sayısı < 100,000/mm3;
• Başka saptanabilen bir neden olmayacak !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• Erişkinlerde en sık trombositopeni nedeni İTP
• 30-60 yaş E/K: 1⁄2
• Çocukluk çağında akut başlangıç sık, spontan remisyon sık,%20-30'u kronik Yetişkinlerin yaklaşık %60’ı kronik bir seyir
PRİMER ITP %80
Trombositopeniye neden olan başka sebepler olmaksızın otoimmun ilişkili çevresel kan PLT<100x109/L olması.
SEKONDER ITP %20
Primer ITP dışındaki tüm otoimmün trombositopeniler (SLE, APS, CVID…)
sekonderi ekarte ettikten sonra primer ITP diyebiliriz
Trombositopeni eğer altta yatan başka bir otoimmün hastalık, ilaç, gebelik gibi bir durum ile ilişkiliise sekonder immün trombositopeni olarak isimlendirilir. Eğer immün trombositopeni tek başına ortaya çıkmışsa primer immün trombositopeni
• Artmış trombosit yıkımı
– Otoimmun mekanizma
– Normal PLT yüzey proteinleri Ag gibi davranarak immun sistemi uyarıp Ab oluşumu
– Sitotoksik T- hücre ilişkili PLT fagositozu
• Azalmış trombosit yapımı
-Megakaryosit matürasyon azalmasına bağlı suboptimal trombosit oluşumu
-Plazmada bulunan faktörlere bağlı megakaryositlerin apopitozu
Ag+Ab birleşimi dalakta yıkılır. O yüzden splenektomi yapılabilir. Trombopoetin res agonisti tedavide kullanılıyor
IgG en sıkkkkk ITPde
en sık antijenik yapılar Gp1b-9 / 2b-3a
Kİ’de megakaryosit baskılanması
Antikor en çok Gp2B-3A ya karşı oluşur. GpIb- IX’a karşı da ag oluşur. Megakaryositlerin yüzeyinde de aynı antjien olduğu için onları da baskılar.
Yıkım hep olduğu için transfüzyon etkili değildir.
ITP- Tanı
• Trombosit sayısı < 100.000/μl
Malignite geliştirme riskı yoktur.
Daha çok mukoza kanamasıyla gelir. Hemofili, sss kanamaları beklemeyiz. En sık semptomsuz gelir. !!!!!!!!!!!!!
• peteşi,purpura, konjiktival kanamalar, mukakutanöz kanamalar
• Tanı: Diğer nedenler ekarte edilerek (SLE, malignite,ilaçlar vs)
1) ilk yapılması gerekenler: TKS, PY, retikülosit, Ig ölçümü, kan grubu, seçili hst Kİ örneklemesi, direkt antiglobulin testi, helikobak pylori, HIV, HCV
2) refrakterse: glikopro spe ab, antifosfolipit ab, antitiroid ab, TFT, gebelik testi, ANA, CMV
3) yapılmaması gerekenler !!
trombopoetin, retiküle plt, PalgG, kanama zamanı, serum kompleman, plt survival study
– Kanamanın şekli, ciddiyeti ve süresi
– İlaçlar,
– Yakın zamanda geçirilmiş enf,
– Aşılama otoimmün sistemi en fazla tetikleyendir. !!
– Kanser,
– Cerrahi girişim,
– Gebelik öyküsü,
– Transfüzyon öyküsü,
– Eklem problemleri,
– Görme bozuklukları,
– Böbrek bozuklukları,
– Oral ülserler,
– Tekrarlayan infeksiyon öyküsü, kombine immün yetmezlik olabilir. IgG ve IgM bakılmalıdır.
Tonik su (kinin), antibiyotikler (sülfonamidler, kloramfenikol), metimazoo, fenitoin ve alkol gibi çok sayıda ilaç ve madde trombositopeniye neden olabilir
IVIG, primer ve sekonder ayrımını yapmaz
– Familyal ITP
İlgili bir aile öyküsü, eşlik eden klinik özellikler, önceden normal trombosit
sayısı yoksa veya 1. bas tedaviye yanıt eksikliği varsa konjenital
trombositopeniden şüphelenilebilir.
Bu tür hastalarda genetik testi düşünün.
Çok daha nadir görülen konjenital trombositopenilerden (örneğin, Bernard-
Soulier sendromu, MYH9 ile ilişkili sendromlar (MYH9 = miyozin, ağır zincir 9)Bilinen tüm İTP tedavilerine karşı yanıt görülmemesi ve diğerleri) ayırt edilmelidir.
Bununla birlikte, kalıtsal immün trombositopeni sendromları da vardır
• Tedavi ile 10.000/mm3’den az yükselmesi
(Wiskott-Aldrich sendromu, otoimmün lenfoprolif sendrom sendrom= Canale smith sendromu)
• Fizik muayene - >
– kanama bulguları dışında normal olmalıdır.
Palpabl organomegali
varlığında sekonder nedenler mutlaka dıslanmalıdır. !!!!!
• Tam kan sayımı
– İzole trombositopeni olmalıdır
• Periferik yayma
– Psödotrombositopeni dışlanır ve tüm seri elemanlarının morfolojik olarak normal olmalı. Şiştozit görülürse TTP olabilir!!!!!!!!!!!
• ITP’ye özgün tedavilere yanıt olması (IVIg, anti-D)
Direkt antiglobulin (Coomb’s ) testi (Evan’s sendromu) yapılmalı
PY: Atipik hücre, şistositler, Döhle cisimciği, eritrosit ve lökositlerde
displazi bulgusu olmamalı
PT/ aPTT, fibrinojen, ddimer = normal olmalı
Biyokimyasal analiz= Normal
• Bazal IgG, IgA, IgM düzeyi ne
CVID ve selektif IgA eksikliğinde immunsupresyon tedavi ve
IVIg tedavi öncesi
• HIV serolojisi (HIV+ izole trombositopeniyle gelebilir)
• Hepatit virüsleri (HBV, HCV) serolojisi
• Kan grubu tayini (ABO-Rh)
• Helikobakter pilori testi
– Üre-nefes testi (Grade IIA) veya
– Dışkıda antijen bakılması önerilmektedir (Grade IIA)
Kemik İliği İncelemesi
• Erişkin hastalarda Primer İTP ile ilişkilendirilemeyen, başka
hematolojik hastalık düşündürecek bulguları olanlarda mutlaka kemik iliği incelemesi yapılmalıdır
• 60 yaşın üstündeki hastalarda
• Splenektomi yapılacak olan olgularda kemik iliği asp ve bx yapılabilir.
• Ekartasyonda ayrıca Lenfomalar önemlidir!
➢ Kemik iliğinde megakaryositler normal sayıda ya da artmış olabilir.
➢Yıkım çok fazlaysa artan artan megakaryositler daha immatür ve hipolobule nukleuslu ve
hipogranuler sitoplazmalı olabilir.
Refrakter hastalıkta ileri tetkikler yapılmalıdır. Atinükleer antikorların, antifosfolipid antikorların ve lupus antikoagülanının saptanması prognostik önem taşır çünkü bu hastalarda tromboz daha sık görülür.
Uzun Aptt beklenir. Dalak alınmadan önce aksesuar dalağa bak!!!
Reseptörlere bakmana gerek yok!!!!!Kanama değerini düzgün tutmak yeterlidir
Trombosit Otoantikorları Testi
• GP Ib ve IIb/IIIa'daki epitoplara karşı bağlı otoantikorlar hst %60- 80'inde saptanabilir.
• Trombosit antikorları için test yapılması rutin bir test olarak önerilmez.
• Sadece bağlı antikorlar önemlidir, serbest antikorlar ise çok hassas
değildir. !!!
• Bununla birlikte, persistan veya kronik ITP'si ve atipik bulguları olan hastalar için, trombosit antikorlarının saptanması bazen ITP tanısını doğrulamaya veya diğer ayırıcı tanıları dışlamaya yardımcı olabilir.
• Unutmayın: Yalnızca GP antijenlerine karşı otoantikorlar, birincil veya ikincil ITP tanısını destekler.
Trombositlerde insan lökosit antijenlerine (HLA) karşı antikorlar, klinik rutinde (örneğin trombosit tx sonra) çok daha yaygındır ancak bunların ITP ile ilgisi yoktur.
ITP- Klinik
* 2/3 Semptomsuz
• Peteşi, purpura, ekimoz- Sık
• Epistaksis, diş eti kanaması, menoraji- Sık
• GİS kanama ve hematuri- Nadir
• İntrakranial kanama- Çok nadir
• Kas içi hematomu ve hemartroz- Görülmezzzzzzzz
• Yeni Tanı (akut) ITP: ilk 3 ay
• Persistan ITP:
3-12. ay arasında spn ya da tam yanıt alınamayan hastalar
• Kronik ITP
12 aydan uzun süren hastalık
• Ağır ITP
Başlangıçtan itibaren ya da izlem süresinde tdv gerektirecek kanama semp olan hastalar
• Tam cevap:
– >100.000/mm3
• Cevap:
– 30.000-100.000/mm3
• Cevapsız:
↳ – <30.000/mm3 veya
– kanama bulgularının varlığı
• Refrakter:
– Splenektomi sonrası cevapsız veya relaps + kanama bulgularının varlığı
Kortikosteroid bağımlılığı:
-Trombosit sayısı> 30.000/mm3 /kanamanın onlenebilmesi icin devamlı veya aralıklı olarak en az 2 ay KS kullanması (normalde 1 ay kullanılır, 4.hf kesilir)
!!!! Splenektomi yapılmamış olgularda refrakter İTP’den söz edilemez. !!!!
• Normal PLT değerleri yerine hasta için güvenli PLT değerlerine ulaşmalıyız
Vücudundaki morarmalardan dolayı sosyal izolasyon
– Sportif akt kısıtlanma
– Libido azalması
– Kadınlarda çocuk sahibi olamama potansiyeli
– KS’e bağlı yan etkiler; kilo alımı, DM, HT, osteoporoz
kanama varsa: IVIG+ steroid
yoksa steroid
>50k her türlü ameliyat yapılabilir
***sadece IVIG VER*** (gebe, acil, ims)
106
Kanama riski en yüksek grup >60 yaş ve daha önceden kanama öyküsü olanlar.
Temel Amaç
✓ Trombosit sayısı >30.000/mm3
✓ En az yan etki ile sabit, güvenli bir
trombosit sayısı hedef alınmalıdır
BASAMAKLI İTP TEDAVİSİ
1. bas tdv: gözlem, KS, IVIG (antiD)
2. bas tdv: splenektomi (6-12. aya kadar erteleme), TPO res ago, rituksimab
3. bas tdv: ims, sitotoksik ajanlar
Refrakter İTP Tedavi:
eltrombopag
İmmunsupp. Anti CD 20
Acil kanamalarda IVIG+ STEROİD
30.000 altı Trombosit kanamasız ise steroid sadece
Bir daha kanama riski olan grup 60.000 altı ve kanama öyküsü olanlar
KORTİKOSTEROİD
%20 relaps
•1mg/kg/g sıklığında veriyoruz
• 100x10^9 olunca steroid dozu yarıya inilip, bu şekilde 3 haftaya tamamlanabilir
• 1-4 hafta içinde azaltılarak kesilir
• Yanıtsız olan hastalarda 4 haftadan sonra azaltılarak kesilir
• Başlangıç yanıtı: % 70-80
PLT>30 000-50 000/μL düzeyine kadar
• Kalıcı yanıt:%10-30
• Yan etkileri kısıtlayıcı
IVIG
• 1 g/kg 1-2 gün
• 24 saatte yanıt
• Yanıt genellikle geçici; 1-3 haft
Reaksiyonu çok fazla etkisi kalıcı değil. 8 saatte trombosit düzeyini düzeltir. Acil durumda kullanılabilir. Steroid başlangıç yanıtı %70-80 dir. İTP’nin iyi yönlerinden biri zor kanamasıdır. Çünkü trombosit fonksiyonları normaldir.
• Yan etkiler
– Baş ağrısı
– Nötropeni
– Renal yetmezlik
– Aseptik men enjit
– Tromboz
– Ateş, titreme
– HIV; HCV, HTLV-1 bulaşı
– Az miktarda IVIGA bulundurabilir: IgA eksikliği olan hastalarda anaflaksi
Hasta Rh+ ise, hastada otoimmün hemolitik anemi (Evans sendromu) yok ise ve daha önce splenektomi yapılmadıysa Anti-D tedavisi kullanılabilir
Rh pozitif Hafif hemoliz İyi yanıt
ACİL ITP TEDAVİSİ !!!
• Acil cerrahi işlem, SSS , GIS, GÜS kanamaları
– IV Metilprednisolon
– IVIg 1 g/kg/gün 2 gün
– Trombosit transfüzyonu / birlikte IVIg
– Diğer
• IV anti-D 75 μg/kg
• IV Vincristin 1-2 mg
• Trombosit fonk bozan ilaçların kesilmesi
• TxA (3x1g po), EACA (1-4g 4-6 saatte bir)
• FVIIa inf
antid ve Ivıg 1-3 günde cevap
Splenektomi
• Splenektomi oranı düşmekle birlikte tedavideki yerini korumaktadır.
• Splenektomi en az 6-12 ay ertelenmeli (concensus report)
• PLT yıkımı ve Ab oluşum bölgesi ↓
• Başlangıç yanıtı % 85
• ~ % 66 kür
• relaps %15
• Mortalite laparotomi ile %1, laparoskopi ile %0.2
↳• İnfeksiyon, sepsis, tromboz riskiiiii
– Polivalen pnömokok aşısı 2 hf önceden yapılmalı, 5 yıl sonra rapel yapılmalı
2. Basamakta splenektomi ve akılcı ilaç olan rituximab kullanılır.
Rituximab
• 375 mg/m2/hf haftada bir, toplam 4 doz
– %60 (%40 tam yanıt)
• Yanıt süresi: 3-7 hafta
CD20 ile B hüc bağlanıp otoantikoru engeller.
• Toksisite: mortalite%2,9
– Infüzyon rxn
– İnfeksiyon
– Hepatit B reakt
– Progresif multifokal lökoensefelopati
Trombopoetin Reseptör Agonistleri
• Romiplostim
Peptid molekül, kovalen bağla bağlı 2 Fc domain AKTİF NOKTA, SC
– Megakaryositler üzerinde TPO res olan Mpl R’e bağlanır
– Endojen trombopoetin ile c-MPL için kompetetif myeloprolif lösemi virüs
onkogeni (c-MPL))
– 250 μg ve 500 μg vial formu
Trombopoetin KC’de üretilir.
– Haftalık SC (1μg/kg, max10 μg/kg)
• Eltrombopag -> Oral
– Nonpeptid, sentetik trombopoetin reseptör agonisti
– 50-75 mg/gün po
HEPATOTOKS
• Trombopoietin reseptör agonistleri, kemik iliğinde trombosit üretimini uyarmak için vücudun endojen trombopoietinin etkisini taklit eder. Diğer mevcut tedavilerin aksine, bunlar immünosupresif değildir.
TPO AGO ÖMÜR BOYU KULLANILMALI
TPO kcde baskın olarak sürekli sentezlenir ve salgılanır.
Plazma TPO seviyesi, trombositlerde veya megakaryositlerde TPO res bağlanarak TPO tüketimi ile düzenlenir.
Trombosit kütlesi arttığında, TPO'nun megakaryositlere göreceli miktarı azalır ve trombosit üretiminin baskılanmasına neden olur.
• Göreceli trombopoietin eksikliği:
• ITP hastaları sıklıkla trombositopeniye yetersiz bir trombopoietin yanıtı gösterir.
• Bunun bir nedeni, trombopoietinin trombositlere bağlanması ve daha sonra trombositle birlikte karaciğer ve dalakta parçalanması olabilir.
• Ek olarak, ITP hastalarının kemik iliğinde artan megakaryosit sayısı da trombopoietini bağlar.
• Sonuçta bu göreceli bir trombopoietin eksikliğine yol açar.
POTANSİYEL YAN ETKİLER
• Tromboz (DVT, PTE, MI, SVO)
• Hepatobiliyer Laboratuvar Anomalileri (ALT veya AST ≥ 3xNÜS, veya bilirübin veya AF >1.5xNÜS)
• Kemik İliğinde Fibrozis Riski (Megakaryositlerden TGF-β ve diğer sitokinlerin salınımı)
Gebelikte Trombositopeni Nedenleri:
En sık gestasyonel olarak görülür
1) gestasyonel ENNNN SIKKK ***
2) otoimmun
3) preeklampsi, eklampsi
4) SLE, antifosfolipid send
5) HELLP send
6) TTP
7) gebeliğin akut yağlı kc
8) folat eks
9) Kİ YET
Gestasyonel Trombositopeni
Vakaların %60-80’ini oluşturur.
Kan hacminde, trombosit akt ve klerensinde artış
Azalma ılımlıdır (%10) .
2/3 vakada trombosit sayısı 130- 150.000/mm3’dür
Geç olarak daha çok 3. trimestrde görülür, fakat 3. trimestrde son haftalarda ortaya çıkan bir trombositopeni HELLP sendromunun da bir bulgusu olabilir
Trombosit değeri genellikle 70.000/mm3 değerinin uzerindedir,
kanama riski yoktur, bebekte trombositopeniye yol açmaz
Gebelikte eğer 1. trimesterden itibaren izole trombositopeni varsa ve trombosit değeri herhangi bir trimesterde <50x 109 oluyorsa, oncelikle ITP dusunulmelidir
• Gebelerde ITP tanısı icin diğer tum trombositopeni sebeplerinin dıslanması gereklidir
• Tanıda eriskin ITP hastalarının tanı algoritması kullanılır
• İlk iki trimesterde trombosit sayılarının 20 x 109 /L'nin üzerinde tutulmasını, terme yakın dönemde veya sezaryen gerekli olması durumunda 50 x 109 /L'nin üzerinde korunması önerilmektedir.
• Bir hastanın spinal veya epidural anesteziye ihtiyacı varsa trombosit sayısı 75 x 109 /L'nin üzerinde olmalıdır. !!!!!!!!
ITP gebelikte her zaman görülebilir fakat sıklıkla ilk trimestrde
tanı konur ve bu periyodda en sık izole trombositopeni sebebi
20kya kadar bekle doğuma yakın 50-75k yap
IVIG+ STEROİDDDDDD
gestasyonel trombositopeni: 3.tri, >50k, neonatal tp yok, postpartum iyileşme
ITP: her zaman, <100k, gebelik dışı tp, neonatal tp, postpartum iyileşme olabilir
Gebelikte ITP Tedavisi
• Kortikosteroidler ve/veya IVIg ilk basamakta tercih edilir.
• Anti-D ve splenektomi az sayıda olguda uygulanmıstır.
• Azatioprin ve rituksimab cevapsız olgularda secilebilir.
• Danazol, vinka alkaloidleri, TPO-reseptor agonistleri, azatioprin dısındaki immunsupresiflerin kullanımı Önerilmez.
!!!
genel olarak relaps/refrakterlik oranı %35
107
• Sadece sıvı kısmın çıkışı ile ödem ve üçüncü boşluklara sıvı toplanması
• Hem sıvı hem şekilli elemanların damar dışına çıkışı ise KANAMA
Beklenenden daha uzun, daha fazla, daha az bir müdahale ile ya da
kendiliğinden olan kanama KANAMA DİYATEZİ
• Birincil hemostaz Trombosit tıkacı, küçük kanama
• İkincil hemostaz Stabil Fibrin, büyük kanama
çocuklar konjenital
erişkin dışardan alınan maddeyle (ilaç, destekleyici)
• Kalıtsal (Doğmalık) bozukluklar
• Bu açıdan erişkinde ayırıcı tanıda en çok dikkat edilmesi gereken durum;
VonWillebrand Hastalığı
• Sonradan Kazanılan bozuklular
• Endotel ilişkili
• Trombosit ilişkili
• Koagülasyon faktörleri ilişkili
• Fibrinoliz ile ilişkili
anamnez:
• Daha önceki kanama öyküsü
• Ailede kanama öyküsü
• İlaçlar
• Alternatif tıp uygulamaları, destek bitkisel ürünler....
• Daha önceki diş çekimi, operasyon, sünnet, doğum gibi durumlarda kanama öyküsü
BİRİNCİL HEMOSTAZ • Hemogram
• PERİFERİK YAYMA • Kanama Zamanı
İKİNCİL HEMOSTAZ
• Hemogram
• Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri (faktörler için önemli)
• Periferik Yayma • PT, aPTT, TT
• İleri değerlendirme testleri
sadece PT artıyosa faktör 7 ve kc sirozu, hemofili A, B
ayırıcı tanı mixing testiyle yapılır, normal insan kanıyla %50 karıştırılır, immun hastalıksa yine çöker PT uzamış olur ama faktör eksikliğiyse PT normal
tromboplastin ve plazma Ca da önemli
tip1 vwh kısmi eks
tip3 tam eks
tip 2a (gp1b az, büyük eks)
tip 2b (büyük eks)
tip 2m (gp1b az)
tip 2n (f8 az)
• Erişkin hastalarda kanama bozukluğu düşünüldüğünde ilk akla gelen DIŞ FAKTÖRLER olmalıdır
• İlaçlar
• Bitkisel Ürünler
• Yatan hastada önce hastanın aldıkları değerlendirlmelidir
• Aile öyküsü unutulmamalıdır
• Klinik yansıma ayırıcı tanıda yardımcıdır • Peteşi Purpura-------BİRİNCİL
• Ekimoz devamlı kanamalar--------İKİNCİL
108
Radyoterapi
• Kanser tedavisinde en sık kullanılan
• Etkili ve ucuz
• Hastayı iyileştirmek amaçlı (Küratif): Tek başına RT (radikal) Başka tedavilere ek (neo/adjuvan) Önlem (profilaktik)
• Yakınmaların giderilmesi (Palyatif)
**spinal kord basısında RT şart
• Tümöre en yüksek
• Sağlam dokulara en az doz
• Tedavi alanı (tümör) içinde homojen doz dağılımı
Radyoterapinin Uygulama Şekilleri:
• Eksternal RT (Dış tedavi)
• Brakiterapi (İç tedavi)
• Sistemik RT
Süreç:
•Tedavi
• Tedavi süresince kontrol
• Tedavi sonu izlem (Tm yanıtı ve yan etkiler açısından)
Klasik (Konvansiyonel) RT
Port (kontrol) Film
Modern Simülasyon (CT Sim)
GTV: Görüntülenebilir (gross) tümör hacmi
CTV: Klinik hedef hacim
PTV: Planlanan hedef hacim
Tedavi planlamada teknolojik gelişmeler
• 3B planlama programları
Doz Dağılımları (DVH)
Görüntü Rehberliğinde Tedavi (IGRT)
Doz (kg başına absorbe edilen joule)
• Gray
• Gy
• J/kg
Tedavi:
• Seanslara (fraksiyonlara) bölünerek verilir
• 10x3 Gy= 10 seansta 30 Gy
Plazma Hüc Tümörlerde RT Endikasyonları:
• Lokalize durumlarda (soliter kemik plazmositomu ve ekstramed plazmositom) primer tedavi olarak
• kemoterapiye yanıtsız ağrılı kemik lezyonlarında
• Ağırlık taşıyan kemiklerde patolojik fraktürü önlemek için
• Spinal kord veya sinir kökü basısının hafifletilmesi amaçlı
• Ekstrameduller yerleşimli lezyonların palyasyonunda
Palyatif RT’nin Analjezik Etkisi
• Analjezik etki 48 saat içinde başlar, 4 hafta içinde belirgin.
• Akut etki: Ağrıya yol açan kimyasal maddelerin salınımının inhibe edilmesi
• Geç etki: Tümör hücrelerinin ölümü
• Osteoklastik aktivite azalır.
• Osteoblastik aktivite kemik trabekülasyonunu çoğaltır.
• Rekalsifikasyon RT’den 3-4 hafta sonra, remodelizasyon ise 6 ay sonra oluşur.
sistemik tedavi rt sadece palyasyon amacıyla olmalı
• Multipl myelomada ana tedavi kemoterapidir.
• Kemik iliği rezervlerinin olumsuz etkilenmemesi çok önemlidir.
• Bu nedenle multipl myelomada palyatif RT yalnızca gerekli durumlarda ve ilgili kemiğin semptom ve/veya sorun yaratan bölümüne uygulanmalıdır.
Kemiğe Yönelik Palyatif RT Volümü
• Özellikle uzun kemik ışınlamalarında kemiğin tümünün alan içine alınması gerekli değildir.
• Vertebraya yönelik palyatif ışınlamalarda yalnızca 2 üst ve 2 alt vertebranın alana dahil edilmesi yeterlidir.
• Özellikle yoğun kemik iliği içeren pelvik ışınlamalarda RT alanı olabildiğince küçük tutulmalıdır.
Palyatif RT dozu
• Medyan doz toplam 36 Gy, fx dozu günlük 2-3 Gy
• Işınlanan bölgelerde ağrı yalnızca % 8.8 oranında yinelemiştir.
Spinal Kord Basısı
• Hastada nörolojik defisit varsa Dexamethasone (bolus 10 mg IV; ardından 6 saatte bir 4 mg IV) uygulanır.
• Tanısal testlerin sonucunu beklerken kortikosteroid tedavisi kesinlikle geciktirilmemelidir. !!
• Tedavi acil palyatif RT’dir. **** !!!!!
• Ancak bazı durumlarda acilen cerrahi uygulanması gerekebilir.
Multipl myelom da palyatif RT’nin sık kullanıldığı durumlardan biridir.
• Epidural bası yapan tümöre bazen birkaç saat içinde müdahale edilmediği için hastada kalıcı nörolojik defisit gelişebilir.
• Spinal kord basısı RT’nin en acil endikasyonudur. !!!!!!!!!!!!!!
hastaların % 90’ı tedavi sonrası yürüyebilir.
• Bu nedenle spinal kord basısında erken tanı palyatif RT başarısını belirleyen en önemli faktördür. !!!!!!!!!
Spinal kord basısına bağlı nörolojik defisiti olan hastalarda kortikosteroid başlandıktan sonra EN GEÇ 24 SAAT içinde palyatif RT başlanmalıdır. !!!!!!
Uzun şemalar içinde toplam tedavi süresinin azlığı, tedavi maliyetinin düşüklüğü nedeniyle 10x3 Gy şeması tercih edilebilir.
• RT genellikle destek/lokal
tedavi olarak amacıyla uygulanır.
**soliter plazmositomda kuratif rt, mm de palyatif rt **
Palyatif Yarım Vücut Işınlaması
• Multipl myelomda yarım vücut ışınlamasının (YVI) bedel-etkin bir palyasyon sağladığı izlenmiştir.
• Ancak YVI toksiktir ve sağkalım açısından da lokal ışınlamalara üstünlüğü gösterilememiştir.
• Bu nedenlerden dolayı multipl myelomda YVI günümüzde nadiren kullanılmaktadır.
• RT endikasyonu: Ağrı %42
patolojik fraktür %28
spinal cord basısı %10
Multipl Myelom da RT
• Ağrı palyasyonu
• Patolojik fraktur prevansiyonu, kord basısı amacıyla
• %80 üzerinde ağrı palyasyonu sağlanır
• Periferik kan kök hücre naklini olumsuz etkilemez
• İkincil malignite riskini arttırmaz
Soliter Plazmasitom
• Kemik veya kemik iligi dışında lokalize plazma hüc tümör
• Kemik taramasında baska lezyon bulunmamalı
• Böbrek yetmezliği, Anemi, Hiperkalsemi
olmamalı
soliter plazmasitom diyebilmek için !!!!!!!
• Tüm plazma hüc tümörlerin %5
• Çoğunlukla vertebrada
• 55-65 yaş
• %50-60 MM’ e progrese
Ekstrameduller Plazmasitom
• Tüm plazma hüc tümörlerin %3
• Çoğunlukla BAŞ BOYUN yerleşimli
• %10-15 MM’e progrese
SP Tedavi
• Standart tedavi lokal
• Lokal tedavi: Radyoterapi
• Radyoterapi: Tutulu alan RT
• Tedavisiz izlem önerilmez
Radyoterapi/Doz
•Radyoduyarlılığı çok yüksek •%80 üzeri LK
•Kemik plazmositoma da SK10 %90 ve üzeri
•RT tek başına veya cerrahi sonrası adjuvan
Radyoterapi/Doz
• Düşük dozlarda bile etkili (30 Gy)
• Önerilen 45-50 Gy (1.8-2 Gy/fraks)
• Planlamada MR’ın rolü büyük
Tedavi volümü
•MR da görülen kitle 2-3 cm emniyetle •Vertebra tutulumunda; 1 üst 1 alt vertebra
•Elektif nodal ışınlama önerilmez
•3BKRT veya IMRT
• Genel sağ kalım %50-78
• Progresyonsuz sağ kalım %35-75
• Lokal yineleme %0-22
109
Özet
• Radyoterapi kanser tedavisinde çok sık kullanılan, etkili, ucuz, yan etkisi az tedavi yöntemidir
• Güncel RT teknikleriyle daha az yan etkiyle daha yüksek dozlar verilerek tedavi başarısı artmıştır.
• RT hem kuratif hem palyatif amaçla uygulanır
• Plazma hücreli tümörlerde RT hem küratif (SP) hem palyatif (MM) amaçla uygulanır
Özet
• MM da:
RT Ağrı, patolojik fraktür, meduller bası, vital organ kompresyonlarında palyatif amaçla uygulanır
10x3 Gy en sık uygulanan şemadır
yüksek palyasyon oranları sağlanır
Modern sistemik ajanlarla uygulanabilir OKİT üzerine olumsuz etkisi yoktur
İkincil malignite riskini arttırmaz
Özet
soliter plazmositom
•SPda:
RT küratif amaçla radikal (definitif) olarak uygulanır
Konvansiyonel olarak (1.8-2 Gy/frk)
45-50 Gy
Cerrahi sonrası rezidü mikroskobik/makroskopik hastalık varlığında Cok iyi lokal kontrol sağlanır
Kemik dışı hastalıkta sagkalım daha iyi !!
MM a progresyon önemli sorun !!
Genç yaş, tm boyutu ve vertebral yerleşim önemli prognostik faktör
LENFOMALARDA RT
Hodgkin: sıralı tutulum, yaygın hastalık seyrektir, ekstranodal (ekstralenfatik) yerleşim seyrektir
Non-Hodgkin: sıralı değil, yaygın hastalık sık, ekstranodal (ekstralenfatik) yerleşim sık
Evreleme ve
Tedavi Yanıtı değerlendirmesinde PET
“Bulky” mediastinal hastalık Direkt grafi
relaps sık ancak iyi seyirli
Bulky mediastinal hst tanımı
A + B bölü C > 1/3
vena cava superior syndrome
VCSS’a yol açmış “bulky” mediastinal hst
Toraks BT
hastanın eli yüzü kızarır juguler vende dolgunluk
Hodgkin Lenfoma Tedavisi
1965-1985 Dönemi
Tek başına RT
• MOPP kullanımının sınırlanması (sterilite, lösemi, Kİ toksisitesi)
• Evreleme laparotomisinin uygulanması (% 20-35 olguda gizli abdominal hst)
• EFRT (STLI/TLI)
• Yüksek RT dozları (36-44 Gy)
1980-1995 Dönemi
• İkincil tm gelişimi ile ilgili veriler
• Sterilite ve ikincil tm gelişimi yönünden daha güvenli olan
ABVD’nin erken evrelerde rutin kullanımı
• Laparotomi yerine radyolojik evreleme
• KT+IFRT çalışmaları
involved field radiotherapy
Radyoterapi Alanları
• Total lenfoid ışınlama: Mantle ve ters Y sahaları (+ Waldeyer ve dalak)
↓
• Subtotal lenfoid ışınlama Mantle + paraaortik alan (+ dalak hilusu) ↓
• Extended field (geniş alan): Mantle ve ters Y ↓
• Involved field (tutulu alan)
• İnvolved site (tutulu taraf)
• İnvolved node (tutulu nod)
20-36 Gy şimdi INRT/ISRT
HL’DA ÖLÜM NEDENLERİ
Tedavi sonrası
• ilk 15 yıl HL
• > 15 yıl İkincil kanserler ve kardiyak nedenler
• Total lenfoid ışınlama:
Mantle ve ters Y sahaları (+ Waldeyer ve dalak)
• CTV: 30.6 Gy (1.8-2 Gy fx dozu)
• GTV: 36 Gy (1.8-2 Gy fx dozu)
EVRE III-IV HL’DA RADYOTERAPİ
• KT kürlerinin sonunda CR’da RT’nin rolü
kt ye tam yanit alindiysa ve bulky hastalik yoksa rt nin yarari yok
• “Bulky” hastalıkta RT’nin eklenmesi
• KT sonrası kısmi yanıtın (PR) CR’a dönüştürülmesinde RT
• Kısaltılmış KT programlarına RT’nin eklenmesi
• Yüksek doz “kurtarma tedavisi”nin bir bileşeni olarak RT
• Yalnızca KT ile başlangıçtaki “bulky” tutulum bölgelerinden nodal yineleme riski % 50
• Özellikle BMH’ta RT eklenmesi ile HSK ↑
• Yeni KT rejimlerini araştıran randomize çalışmalarda “bulky” hst.ta mutlaka RT (+)
↓
> % 86 GSK !!!
• BMH’ta KT’ye eklenen RT’nin GSK’a etkisi randomize çalışmalarda henüz gösterilememiş ancak RT HSK’ı arttırdığı için gerekli...
• Günümüzde ‘İnvolved Site RT (ISRT)’ uygulanmaya başlandı
TUTULU LENF NODU RT
(INRT)
• Henüz standart tedavi değil
(Standart IFRT/ISRT)
• Pre ve post KT PET-BT gerekli.
• Sadece deneyimli merkezlerde yapılması öneriliyor.
• KT’yi gereken sayı ve aralıklarla optimum şekilde almayan hastalarda önerilmiyor.
• INRT uygulayacak merkezlerin RT planlama ve verilişi ile ilgili prospektif bir kalite güvenliği programı oluşturmaları ve titizlikle yürütmeleri öneriliyor.
Özet
• RT Lenfomaların tedavisinde önemli rol oynamaktadır.
• Yıllar içerisinde tedavi alanları küçülmüştür
• Total lenfoid ışınlamadan tutulu taraf ışınlamasına dönüldü
• Toplam dozlar azaltıldı
• Yan etkisi daha az tedavi sonuçları elde edilmeye başlandı
• Tutulu lenf nodu ışınlaması şu an için standart değil
110
Küçük olan lenf bezleri de patolojik olabilir.
lenfositler, lenf damarları, lenf bezleri, dalak, tonsiller, adenoidler, peyer plakları, timustan oluşur
LENF NODU BÜYÜME SEBEPLERİ:
● Antijenlere yanıt olarak lenfosit ve makrofajların sayısında artış
● İnfeksiyonda inflamatuvar hücrelerin infiltrasyonu
● Malign lenfositlerin birikimi
● Metastatik malign hücrelerle infiltrasyon
● Lenf nodlarının lipid yüklü MF’larla
infiltrasyonu
-infeksiyöz sebepler
-malignite için öncül bir bulgu olabilir
-malign lenfositlerin infiltrasyonu
-lenf bezi kanserleri
-antijenlere yanıt olarak lenfosit ve makrofajlarda artış
- otoimmün hastalıklarda
-depo hastalıklarda karşımıza çıkar
!!!! YAYGIN LAP:
komşu olmayan iki LAP, sistemik hst
LOKALİZE LAP:
bir lenf bölgesinde veya komşu lenf bölgelerinde, lokal hst veya erken sistemik hst
● %55 Baş ve boyun
● %25 Yaygın (Jeneralize)
● %14 İnguinal
● %5 Aksiller
● %1 Supraklaviküler (Malignite !)
-
Daima patolojik, büyük ihtimalle maligndir! Supraklaviküler ve posterior servikal lenf bezleri önemli*
VİRAL: EBV, CMV, hiv, hepatit, herpes, vzv, rubella, kabakulak, adenov, virus aşıları, epidemik keratokonjuktivit, covid
BAKTERİYEL:
Streptokok* ve stafilokok inf., kedi
tırmığı hastalığı*, bruselloz*, tularemi,
tüberküloz*, atipik mikobakteri infeksiyonları, sifiliz, difteri......
Brusellozis her türlü hastalığı taklit eder. Unutmamak gerek.
PARAZİTER: Toxoplazma*, leishmania*,
flaria, trypanazoma
FUNGAL: Histoplazma, koksidomikoz, para koksidomikoz
RİKETSİYAL: Tifüs
KLAMİDYAL: Lenfogranulomavenerum, trahom
MALIGN HAST:
HL, NHL, akut lenfoblastik lösemi, KLL, tüylü hüc lösemi, waldenström makroglob, castelman hastalığı, solid tm met
*****periferik yayma bak
Bir kadında aksiller lenf bezi büyüklüğü varsa meme ca mutlaka akla gelmeli!
LİPİD DEPO- ENDOKRİN HASTALIKLAR
● Gaucher, Fabry.... ● Hipertiroidi
DİĞER NEDENLER
● Sarkoidoz,**
● Ailesel akdeniz ateşi*,
● Şiddetli hipertrigliseridemi,
● Amiloidoz,
● Langerhans hücreli histiositozis,
● Kawasaki hastalığı
● Kikuchi Fujimato (Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
ÖYKÜ
>50y %60 malign hst
gençlerde enfeksiyonlar (viral, inf mononükleoz, tbc, tokso) ve lenfoma
insanların hayvanlarla olan teması atlanmamalı, sorulmalı
cybh, meme ve over ca, prostat, testis
Meslek
Hayvancılık (brusellozis, toxoplazmozis, kedi tırmığı)
Taze peynir, çiğ süt mutlaka sorulmalı
Brusellozis, onkolojide melanoma
her türlü hastalığı taklit eder.
“peynir humması”
İlaç Kullanımı
Difenil hidantoin, Penisilin, allopurinol, kaptoril, primetamin, altın tuzları, hidralazin, atenolol, kinidin, TMP/SMX
Ek Semptom
● Kilo kaybı
● Öksürük
● Gece terlemesi
● Ateş
● Bası bulguları (ses kısıklığı, nefes darlığı, VKSS, yutma güçlüğü)
+HALSİZLİK!!!
Özellikler
● Süre
● Büyüklük
● Kıvam
● Hareketliliği
● Fistülüze mi? (Akıntı var mı?)
● Ağrılı mı?
● Yeri neresi? Lokalize mi yaygın mı?
Genç, adolesan: İMN
İlaç, sık kan transfüzyonu: AIDS
Yaygın: Sistemik enfeksiyon, lenfoma
Kilo kaybı, ateş, gece terlemesi
Fizik bakıda lenf bezi büyüklüğünün KC ve dalak büyüklükleriyle beraber olduğu durumlara dikkat edilmeli, doğru şekilde değerlendirilmeli.
inguinal>2 cm
diğer> 1 cm
>2 HAFTA PATOLOJİKKKKKK
Lenf bezi muayenesi, parmak uçlarıyla küçük dairesel hareketlerle yapılır.
Lenfbezlerihastanınönündeduraraküç parmak ile ya da arkadan muayene edilmelidir.
● Önden muayenede bir el başı öne eğer diğer el ile lenf bezleri anatomik lokalizasyonuna göre palpe edilir.
● Arkadan yaklaşımlı muayenede ise baş öne eğilir her iki el ile palpasyon yapılır.
BENİGN= ağrılı, hassas, küçük, yumuşak, mobil
MALİGN= sert, fikse, ağrısız, büyük
**** eğer kanama, hızlı büyüme, nekroz, enfeksiyon varsa ağrılı da olabilir malign
** lastik kıvamında ve mobilse LENFOMA
Antibiyotik ile küçülen lenf bezi
SPLENOMEGALİ+LAP!!!!!!!!!
● Akut ve kronik lösemiler
● Lenfomalar
● Toksoplazmozis
● Brusellozis, histoplazmozis
● İnfeksiyoz mononükleoz (yumuşaktır)
● Gaucher hastalığı
● SLE, Felty sendromu
LAP LAB
Tam kan, ESH, CRP, periferik yayma, rutin biyokimya, gerekirse prokalsitonin ● Kliniğine göre;
● Boğaz kültürü, gerekirse diğer kültürler
● EBV, CMV, HIV, toxoplazma, brusella testleri
● ANA, Anti-dsDNA
● Tiroid fonksiyonları
● Tümör belirteçleri
GEREKLİ İSE;
● Sarkoidoz için skalen biyopsisi, kan ACE düzeyleri, BAL sıvısında CD4/CD8 oranı
● PPD
● Kemik iliği
LAB GÖRÜNTÜLEME
Pa akc, batın USG, EBUS, EUS, torakoabd BT, MR, PETBT
LBB araştırılıyorsa Ac grafisi yetmez, BT ile de araştırmak gerekir.
UNİLATERAL: bakt pnö, mikobakteri, fungal enf, tularemi, psittakozis, pertusis, granülomatoz, bronş ca, meme ca, gis ca, HL, NHL
BİLATERAL: sarkoidoz, berilyoz, HL, NHL, metastatik ca, kalsifiye tbc, histoplazma, silikozis
İntraabdominal ve RP LBB;
Lenfoma, tbc, germ hüc tümörler !!!!***
Germ hücreli tümörleri mutlaka düşün—kür olabilecek hastalık, atlamamak
gerek- testis kanseri gibi
111
ekojen hilus yoksa malign
Benign lenf nodunda santral kanlanma paterni
Merkezi kanlanma varsa o daha çok benign dir.
Perifer kanlanması varsa malign
Benign lenf nodunda power Doppler US ile izlenen santral kanlanma paterni
Malign lenf nodunda power Dopler US ile izlenen mikst kanlanma paterni
malignite lehine: yuvarlak şekil, hiler ekojenite kaybı, kontür lobülasyonu, nekroz
● Malignprosesilerlediğindenodalboyut artışının olacağı ve nodun şeklinin küre haline geleceği ifade edilmiştir .
● Neoplastikkolonizasyon,nekrozve desmoplastik reaksiyon sebebiyle lenf nodunun orijinal yapısı deforme bir görünüm alır.
Tümör hücresi tarafından üretilen anjiogenetik faktörler sonucu vasküleritenin artacağı, paterninde periferal ya da mix vasküler patern
Biyopsi
<%5 yapılıyor
Değerlendirme, TKS, periferik yayma ve bazı mikrobiyolojik incelemeler gibi noninvaziv yöntemler lenf nodu biyopsi gereksinimini önleyebilir.
BİYOPSİ ENDİKASYONLARI:
1) ısrar eden ve açıklanamayan LN büyümesi olan hastaya tanı koymak için
2) LAP eşlik eden kilo kaybı, ateş gibi açıklanamayan semp olan hst araştırılması
3) kuşkulanılan tanının doğrulanması
4) bilinen malign bir hst yaygınlık derecesini saptamak
5) malign lenfomalı bir hastada, hst gelişimini izlemek için
Biyopsi Tekniği
Tercihen ekzisyonel biyopsi- kapsül bütünlüğü korunmalı- pataloğa kapsülü bütün bir şekilde gitmeli!
iiabx yetersiz
eksizyonel bx: en büyük olan, pet’te suvu en yüksek olan (tutulumj en fazla), kapsül korunmalı (nodal yapı), ilk tercih supraklavikuler, son tercih inguinal
Erişkinlerde inguinal lenf nodları mümkünse çıkarılmamalıdır. Çünkü bu lenf nodları önceden geçirilmiş lenfadenit ile ilişkili skarlaşma/fibrozis gibi değifliklikler içerebilir. Bu durum histopatolojik yorumda karışıklığa neden olabilir.
Karar vermek için pet/ct kullanılır
Aksiller lenf nodlarının ortalarında sıklıkla yağlanma (Yağlı değişim: fatty involution) gözlenir. Bu değişiklik de patologların istemediği bir durumdur.
Servikal/supraklaviküler lenf nodları genel olarak patologların en tercih ettikleri bölgedir. (Ancak hastalar da kozmetik/estetik nedenlerle bu bölgeyi pek tercih etmeyebilirler).
Büyümüş multipl lenf nodu var ise, mümkün olan birkaç nodun çıkarılması daha detaylı bilgi sağlayabilir.
tedavi altta yatan sebebin tdv
sebebi bulunamıyorsa izlem
112
LENFOİD NEOPLAZİLER
Matür T lenfositleri dolaşımdaki lenfositlerin % 60-70’idir.
LN’da parakortikal alanda bulunur.
Matür B lenfositleri dolaşımdaki lenfositlerin % 10- 20’sidir.
LN’da süperfisyel kortekste, dalakta beyaz pulpada primer lenfoid folliküllerde bulunur.
Ag. uyarısı ile aktive oldukları zaman primer follikül genişler, transforme olur ve germinal merkez;
Mantle zon
(küçük matür B hücreleri)
Marjinal zon
(mantle zon çevresinde daha geniş sitoplazmalı B lenfositleri)
sekonder fol= germinal, mantle, marjinal
lenfoid hüc TDT eksp ederse lenfoblasttır
Tingible body makrofaj
prekürsör B= B lenfoblastik lösemi (Kİ)
preGC= mantle cell (interfol)
GC= foliküler lenfoma, burkitt, DLBCL, hodgkin
postGC= marjinal zon&MALT, lenfoplazmositik, CLL/SLL, DLBCL, plazma cell myeloma (perifol)
(t(11;14)(q13;q32):MCL,
t(14;18)(q32;q21):FL,
t(8;14)(q24;q32):BL,
HTLV1
EBV (nazofarenks ca, BL)
HHV8 (kaposi sarkomu)
HP (midede marjinal zon lenfoma, MALT)
B. Burgdorferi (deride marjinal)
C. Psittaci (gözde, konjuktivada), C. Jejuni)
•Çevresel etkenler (herbicide, pesticide) •İatrojenik faktörler (RT, KT) •İmmunsupresyon
t(11;18)(q21;q21):MALT)
• Neoplastik B ve T hücreleri normal karşıtlarının özelliklerini gösterme eğilimindedir
*(T cell lenfoma→parakortikal, B cell lenfomada folliküler patern gibi)
Lösemi: Kİ’de yaygın tutulum ve periferik kanda çok sayıda tümör hücresi bulunur.
Lenfoma: Neoplastik hücrelerin ayrı bir doku kitlesi olarak proliferasyonudur.
* sistemik semptomlar *LAP, organomegali
Lenfoid neoplaziler; B cell>T cell> NK cell
HODGKİN LENFOMA: Hemen tümü nodal, lokalize yada yaygın
NON-HODGKİN LENFOMA: 2/3’ü nodal, geri kalanı ekstranodal (deri, mide vb.), daha heterojen
B hücre: CD10, CD19, CD20, CD22, CD79a, CD200, PAX5
T hücre: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8
Myeloid/monosit: CD11b, CD13, CD15, CD33, CD64, CD117, myeloperoksidaz
CD1a, CD207: Langerhans hücreleri
CD10: erken/pre-B hücreleri (immatür B Hücre)
CD11c, CD25, CD103, CD123: «Hairy cell» lösemi
CD14, CD64: Monositik hücre (AML-M4, AML-M5)
CD15: Reed-Sternberg hücreleri nötrofiller
CD16, CD56: NK hücreleri
CD23(+) ve CD5(+): CLL/SLL
CD23(-), CD5(+): Mantle Hücreli Lenfoma
CD15(+) ve CD30(+): RS hücresi
CD30(+), CD15(-): Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma
CD31: Endotel hücresi
CD34: Stem hücre, endotel hücresi
CD41, CD61: Megakaryosit
CD68: Histiyosit
cd45 hepsinde var (lca)
Lenfoblastik Lösemi / Lenfoma
• İmmatür prekürsör B yada T LENFOBLASTtır.
* ALL kemik iliği ve kanda,
* LBL primer olarak nodal veya ekstranodal bölgelerde lenfoblastik hücre infiltrasyonu ile karakterlidir.
• ALL olgularının % 85’i B hücrelidir.
B-ALL / B-LBL;
• TdT (+) ve yüzey Ig (-) (Agresif)
• Sıklıkla çocuklarda,
• Yaygın Kİ ve değişken periferik kan tutulumu,
• Kİ tutulumuna bağlı pansitopeni bulguları olur.
T-ALL / T-LBL;
• TdT (+) ve genelde timik orjinli prekürsör T hüc gelişir. (Agresif)
• Genelde adölesan erkeklerde,
• Timik kitle sık,
• Dalak, KC ve Kİ tutulumu
kanda PY, giemsa boyama
Lenfoblastlar; kondanse nükleer kromatin, küçük-belirsiz nükleol ve dar agranüler sitop.
matür lenfositten biraz daha büyüktür.
*Mitoz yüksektir.
*Neoplastik hüc arasında dağılmış benign “tingible body” makrofajlar ile
”starry sky” paterni. (yüksek dereceli lenfomalarda görürüz***** burkitt, diffüz b hüc, lenfoblastik lenfomada !!!)
• Agresif KT ile komplet remisyon sık. (KT çoğalan hücreye etki eder)
Kötü prognoz; !!!!!!!
*2 Y altı
*Adölesan ya da adult dönem
*Periferik kanda >100.000 blast
*t (9;22)
Küçük Lenfositik Neoplaziler
• Küçük Lenfositik Lenfoma / Kronik Lenfositi Lösemi
• «MONOKLONAL B LENFOSİTOZ»
• Marjinal Zon Lenfoma
• Mantle Hücreli Lenfoma
• Folliküler Lenfoma
splenik, nodal, ekstranodal (MALT, göz, hasmitoda lenfoid foliküller)
PERİFERAL B HÜCRE NEOPLAZİLERİ
•KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ / KÜÇÜK LENFOSİTİK LENFOMA (CLL/SLL)
*Bunlar morfolojik, fenotipik ve genotipik olarak ayrılamaz
*Ayırım; periferik kandaki lenfositoz ile olur. CD20+ CD23+
•Kronik Lenfositik Lösemi: Ekstramedüller tutulum yoksa, PK’da
> 5 X 10^9/L lenfosit
•Küçük lenfositik lenfoma: Tanı anında kanda lenfositoz yok
Küçük yuvarlak nükleuslu lenfositler ile arada değişik sayıda daha büyük prolenfositler
Proliferasyon merkezi
• % 50-60; yaygın LAP ve HSM görülür.
• Ort. 60 Y, E>K
• Asemptomatik veya Kilo kaybı, iştahsızlık
İLERİ YAŞ HASTALIĞIDIR
Yavaş gidişli, survi; 4-6 yıl (10 yıl)
& *Prolenfositik transformasyon - *Richter sendromu: Diffüz Büyük B
hücreli lenfomaya dönüşür. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ***
(en çok KLLde olur, prognoz birden kötüleşir)
MANTLE HÜCRELİ LENFOMA
•NHL’ın % 3-10’u,
•Germinal merkez çevresindeki Mantle zon
•Noduler, diffüz hücrelerinden,
•Sentrosit benzeri, daha az düzensiz hücreler var.
Sentroblast-immünoblast YOK.
•CD5+,
cyclinD1+ (füzyon, translokasyon sonucu, normalde lenfomalarda yok), CD10-, CD23-
• Prognoz; orta derecede agresif • LAP yaygın
• Splenomegali %50
• Survi:3-4 yıl
• Genelde kür yok.
• Agresif varyantlar: Blastoid, Pleomorfik
MARJİNAL ZON LENFOMA
•Splenik MZL (primer, nadir)
•Nodal MZL
• * Pediatrik NMZL
•Ekstranodal MZL (MALT) **Oİ hst sık
Sentrosit benzeri h, monositoid h, sentroblast-immünoblast benzeri h.
• OI veya enfeksiyöz etyolojiye bağlı kronik enflamatuar hastalık ile ilişkili
• Uzun süre lokalize kalabilir ve geç dönemde sistemik yayılım olabilir.
• İncitici ajan ortadan kalkarsa regresyon olur (HP gibi)
FOLLİKÜLER LENFOMA
• NHL’ın %20’si.
• Çocuklarda görülmez*/çok nadir.
• Orta yaş, K=E
• Neoplastik hüc germinal merkez hüc benzer.
2 tip hücre:
*Sentrosit: Küçük, düzensiz veya çentikli nükleer kontur
*Sentroblast: Daha büyük, birden fazla nükleol, orta miktarda sitoplazma
PATERN: Folliküler: >%75
Folliküler ve diffüz: %25-%75
Fokal folliküler: <%25
Diffüz
Kİ tutulumu %85
•Dalakta beyaz pulpa ve KCde portal
alan tutulumu
•BCL-2, CD20, CD10 ekspresyonu
•t (14;18) (BCL2)
• Yaygın LAP (+)
• Ekstranodal tutulum seyrek (GIS, SSS,testis)
• Yavaş gidişli. Kür (-)
• Survi: 7-9 yıl
• Diffüz Büyük B hücreli lenfomaya transformasyon olabilir.
Testiküler FL İn-situ FN Duodenal tip FL
PEDİATRİK TİP FL
113
DİFFÜZ BÜYÜK B-HÜCRELİ LENFOMA
• Tüm adult NHL’ın %25-30’u
• Agresif
• E > K, tüm yaşlarda, (ort. 60 Y).
• %40 ekstranodal
DBBHL, NOS:
•Morfolojik varyantlar: Sentroblastik İmmunoblastik
Anaplastik
Diğer
Moleküler alt tip:
Germinal Merkez Hücre Kökenli
Aktive B Hücre Tipi
Yüksek dereceli B hücreli lenfoma, MYC ve BCL2 ve/veya BCL6 rearr. «Double expressor», «triple expressor» !!!!!!
Nodal ya da ekstranodal alanda hızlı büyüyen semptomatik kitle.
• Dalak ve KC’de büyük kitle olabilir.
• GİS, deri, kemik, beyin gibi ekstranodal
tut olabilir.
• Kİ tutulumu genelde ileri evrede olur.
• lenfositlerin 4-5 katı boyutunda büyük lenfositler
• Diffüz patern
• Multilobüle yada çentikli nükleus,
• Nükleol belirgin
• Sitoplazma bol olabilir.
Germinal merkez/postgerminal merkez B hücrelerinden
BURKITT LENFOMA
ç•Bazofilik sitoplazmalı, çok sayıda mitoz gösteren monomorfik orta boyuttgerminal merkez B hücrelerinden oluşur. “starry sky” paterni
•Ekstranodal tutulum ile ort çıkabilen oldukça agresif bir lösemi/lenfomadır.
•Genetik olarak MYC bölgesini tutan translokasyon vardır. !!!!!!!!
Endemik (Afrika tipi): *Çocuklarda, E>K, %95 EBV+
*Çene, orbita, maksilla gibi yüz kemikleri, SSS, yanısıra, distal ileum, çekum, omentum, over, böbrek, meme tut sık
*Lenf nodu ve kemik iliği tut seyrek
•Sporadik (nonendemik):
*Dünyada yaygın, çocuklar ve genç erişkinlerde, E>K
*>%30 EBV
*Bazen lenf nodu ve kemik iliği *Abdominal kitle, ileoçekal bölge (apandisit gibi), SSS, over, böbrek, meme
•İmmun yetmezlik ilişkili BL HIV enfekte kişilerde:
*%25-40 EBV+
*SSS ve meningeal tut yanısıra, lenf nodu ve kemik iliği tutulumu sık
PLAZMA HÜCRE NEOPLAZİLERİ
•Tek bir homojen Ig veya onun fragmanı salgılanır.
•Kanda gösterilen monoklonal Ig M-komponenti.
ya kappa ya da lambda
MM çok odaktayken plazmositom tek odaktadır
• Kİ’de yaygın / LN tutulumu yada periferik kanda lösemik tutulum seyrek.
*İskelet sistemi tutulumu ve lokal kemik destrüksiyonu (zımba deliği, osteolitik görünüm)
CD38+
matür T ve NK hüc neoplazileri
CD56+
PERİFERAL T HÜCRELİ VE NK HÜCRELİ NEOPLAZİLER
• PERİFERAL T HÜCRELİ LENFOMA (spesifiye edilemeyen) (NOS) **EN SIK**
*Küçük, orta, büyük boyutta
*Zeminde eozinofil, makrofaj, matür lenfositleri içeren reaktif infiltrat
*Periferal-matür B hücre neoplazilerine göre daha kötü prognozlu !!!!!
ANAPLASTİK BÜYÜK HÜCRELİ LENFOMA
** EN AGRESİF**
• Çocuk ve genç adultlarda
• LN ve yumuşak dokuda tutulum
• Agresif
• ALK (+)
********* at nalı görünümü
HODGKIN LENFOMA
1) Nodüler Lenfosit baskın Hodgkin Lenfoma
2) Klasik Hodgkin Lenfoma
Nodüler sklerozan KHL
Lenfositten zengin KHL
Mikst sellüler KHL
Lenfositten fakir KHL
HODGKIN LENFOMA (HL);
•Nodular lymphocyte predominance HL (NLPHL) (%5)
•Klasik HL (%95): Nodüler skleroz, Mikst sellüler, Lenfositten zengin, Lenfositten fakir
**nodüler skleroz, kadınlarda mediastende
** lenfositten zengin en iyi prognoz
** lenfositten fakir en kötü prognoz !!!
germinal merkezde hasarlanmış B lenf köken alır ve B hüc özelliği göstermezler
• Özellikle servikal bölge olmak üzere LN tutulumu
• Genelde genç adultlarda
• Neoplastik olmayan enflamatuar zeminde dağılmış halde neoplastik hüc
• Tüm lenfomaların yaklaşık %30’u
• HL’nın germinal merkez B hüc
- NLPHL nın L&H hüc; Ig sentezleme kapasitesine sahip, fonksiyonel B hcr.
- Klasik HL’nın R-S ve varyantı hüc; Ig sentez kapasitesi olmayan, hasarlanmış germinal merkez veya postgerminal merkez B hcr. dir.
reed-stenberg hüc
mononükleer hodgkin (hodgkin hücresi)
1) NLPHL; (%4-5)
•Klinik gidiş düşük dereceli B h.’li NHL’ya benzer.
•L&H (popcorn) hüc.
•NLPHL olgularında NHL gelişme riski CHL’dan fazla.
En sık: DLBCL
•NLPHL ile DLBCL composite olabilir.
2) Klasik HL;
Noduler Sklerozan HL; (%60) *en sık*
• Nodüler patern, fibröz bantlar, nekroz
• Laküner tip R-S hüc. artmış, klasik R-
S azalmış
servikal ve med LAP
Mikst sellüler HL; (%15-30)
Klasik R-S h. artmış, mononükleer varyant ve nadir laküner h.
Lenfositten fakir HL; (%1)
•Genelde hiposellüler görünümde diffüz infiltrat, fibrozis ve nekroz
•R-S h. artmış, bizar sarkomatö varyantları
•Zeminde inflamatuar h. çok az
Lenfositten zengin klasik HL; (%6)
•NSHL ve MCHL’nın erken fazı
•Klasik R-S hüc.+
•Zeminde; lenfositler çok fazla, eozinofil az/Ø
İMMUNYETMEZLİK İLİŞKİLİ LENFOPROLİFERATİF HASTALIKLAR
Primer İmmun hastalıklar ile ilişkili Lenfoproliferatif Hastalıklar
HIV İlişkili Lenfomalar
Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalık (PTLD)
Non-destrüktif PTLD
Polimorfik PTLD
Monomorfik PTLD (B-, T/NK hücreli tip) Klasik HL PTLD
Diğer iatrojenik immunyetmezlik ilişkili lenfoproliferatif hastalıklar
↑
HİSTİYOSİTİK VE DENDRİTİK HÜCRELİ NEOPLAZİ çok nadir
Histiyositik sarkom
Langerhans Hücrelerinden Gelişen Neoplaziler
- Langerhans hücreli histiyositozis (sistemik, kemik tut)
- Langerhans hücreli sarkom
Dendritik hüc tm (tipi belirlenemeyen)
İnterdigitating dendritik hücreli sarkom Folliküler dendritik hücreli sarkom
- İnflamatuar Psödotümör Benzeri Folliküler/Fibroblastik DHS
Fibroblastik retiküler hücreli tümör Dissemine juvenil ksantogranülom Erdheim/Chester hastalığı
114
AMİLOİDOZ
Amiloidozu simgeleyen "A" ile başlar.
•• Sonra biriken proteini simgeleyen harf/harfler gelir.
•– serum amiloid A (SAA) ile oluşan amiloidoz "AA"
•– immünoglobulin hafif zinciri (light- L) birikimine bağlı ise, AL
•– Fibrinojen ilişkili herediter amiloidoz ise AFib.
•• Herediter formlar;
•– Spesifik mutasyonlar da isimlendirmeye dahil edilebilir.
•– ATTRV122I doğal transtiretinin en sık mutant formudur
•• 122. pozisyondaki valin, izolösin ile yer değiştirmiştir.
•Herediter amiloidozlar, AFib, ATTR
Çözülemeyen polimerik protein fibrillerinin doku ve organların ekstrasellüler alanlarında birikimi ile ortaya çıkan,
•Işık mikroskopik olarak benzer görünümlü ancak, farklı biyokimyasal yapıda proteinlerin depolanması ile karakterli, bir grup hastalıktır.
Katı, dallanma göstermeyen ve belirli bir uzunluğu olmayan fibrillerden oluşan amiloid, proteolitik sindirime dirençli ve kolay çözülemeyen bir yapıdır
Hücreler arası iletişimin bozulmasından dolayı, hücre ölümü artmakta ve sonuçta doku (ya da organ) işlev göremez hale gelmektedir.
•H&E boyamada amorf yapıda
•β tabakalı (plili) katlanma
•Kongo Kırmızısı ile polarize ışıkta yeşil röfle , çift kırılma
Amiloid, retikülin lifi hemen hiç içermez. Bu nedenle MS negatifdir.
PAS ile zayıf pozitiflik verir,
Trikrom boyaları ile mavi renge boyanır,
Kongo kırmızısı ile kuvvetli pozitif boyanır.
kongo red beta katlantı
stimulus, çözünebilir öncü protein, çözünemeyen fibriller
monoklonal B lenfosit çoğalması, IL1-6, plazma hüc, ig hafif zincir, AL protein
kronik inflamasyon, makrofaj akt, kc hücreler, SAA protein, AA protein
Öncül proteinin birikimi
Beta tabaka oluşumu
Fibril öncülü agregat
Amiloid fibrilleri ve uzaması
•• Öncü amiloid protein
•– AA, AL kappa - lambda, AH, ATTR
•• Serum amiloid P komponent
•• Apolipoprotein E
•• Glikozaminler (GAG)
SİSTEMİK AMİLOİDOZ
•Primer amiloidoz
•Rekatif sistemik amiloidoz (sekonder amiloidoz)
•Hemodiyalize eşlik eden amiloidoz
LOKALİZE AMİLOİDOZ
•Senil serebral amiloidoz
•Medüller tiroid kanseri
•İzole atrial amiloidoz…
HEREDİTER AMİLOİDOZ (çoğunluğu sistemik)
•AAA
•Sistemik senil amiloidoz
•Familyal amiloid Nöropatisi
AB2M ve AL hem lokal hem sistemik
sistemik: AA, ATTR, AApo1-2, AGel, ALys, AFib
alzheimer AB
kronik hemodiyaliz AB2M
sekonder amiloid inflamasyon
ailesel amiloid polinöropati ATTR
EN SIK GÖRÜLEN AMİLOZDOZ FORMLARI
•1-Amiloid hafif –light- zincir (AL), yaşlılarda, böb tutulumu sık
•2-Amiloid Asosiye (AA), böb tut sık
•3-Transtiretin (TTR)
•4-ß2 mikroglobulin (AB2m)
•5-ß-amiloid protein (AB)
•6-Deriye lokalize amiloid (AK)
•7.Endokrin amiloid (AE)
35 farklı protein
•• Birikimler birçok dokuda saptanır
•– Lokalize amiloidoz
•• Kutanöz amiloidoz
•• Veziküloseminalis amiloidozu
•• Nöroendokrin tümörler
•• Tümoral amiloid birikimler
•– Sistemik Amiloidoz
•• Kalp – Kalp nakli?
•• Böbrekler - Dializ ve transplantasyon
Kc- kc ve böb tx
sekonder amiloidoz sistemik en şiddetlisidir
AA amiloid: böb, dalak, lenf nod, adrenal, tiroid
AL amiloid: kalp, böb, GİS, periferal sinirler, deri, dil (immünosüt diskrazileriyle birlikte)
Böbrek
•Organ tutulumunun EN SIK ve en şiddetli formudur
•Amiloide bağlı ölümün MAJOR sebebidir
•Böbrek normal veya büyük olabilir. İleri dönemde küçülür
•Histolojik olarak primer olarak glomerülde, mesangium ve glomerülün kapiller bazal membranlarında birikir
•İnterstisyel peritubuler doku, arterler ve arteriollerin duvarlarında birikir
Dalak
•Normal, orta veya çok büyük (800gm a kadar) olabilir
•Birikim 2 paternde olabilir
•1.Foliküller tutulur (Sago dalağı) ****!!!
•2.Splenik sinüslerin duvarı ve kırmızı pulpanın yumuşak doku ağı tutulur. Haritaya benzer görünümlü “Lardaceous dalak” oluşur. Foliküller tutulmaz.ü
Karaciğer
•Normal, orta veya çok büyük (8000 gm a kadar) olabilir
•Amiloid, ilk olarak Disse aralığında birikir
•Karaciğer fonksiyonları çoğu zaman korunur !!!!!! (sonra kolestatik tip ALP, GGT, direkt bb artışı, kaşıntı)
Kalp
•Senil sistemik amiloidoz, immünosit diskrazileri ile birlikte amiloidoz ve reaktif sistemik amiloidozda tutulabilir
•Sıklıkla büyüklük normaldir, büyük de olabilir
•Birikim fokal subendokardial ve fibriller arasında başlar. Birikim arttıkça basınç atrofisine neden olur. RESTRİKTİF TİP DOLUM YETMEZLİĞİ
•İleti sistemi hasarı ve EKG de anomaliler bazı hastalarda görülebilir
Solunum yolu
•Fokal veya difüz olarak larinksten en küçük bronşiollere kadar tutulabilir, ses kısıklığı, öksürük
Diğer organlar
•Genelde sistemik amiloidozda, adrenaller (hipotansiyon), tiroid (miksödem) ve hipofiz glandı sıklıkla tutulur
•Adrenallerde ilk tutulum zona glomerulozadan başlar, sonra diğer zonlara ilerler
•Gİ yol, gingiva, dilden rektuma kadar herhangi bir seviyede tutulabilir. Erken lezyonlar kan damarları çevresinde başlar
•Dilde nodüler birikim, makroglossi oluşabilir
Amiloidozlu immünosit diskrazisi (primer amiloidoz)
MM-monoklonal B hücre hast., AL, Ig hafif zinciri
Reaktif sistemik amiloidoz (seconder amiloidoz)
Kr.inflamatuar ve enfeksiyöz hast., AA
SAA
Hemodiyalize bağlı amiloidoz, KBY
Aβ2M, Β2 mikroglobulin
HEREDİTER AMİLOİDOZ
Ailevi akdeniz ateşi
AA
SAA
Ailevi amiloidotik nöropati
ATTR
Transtiretin
Sistemik senil amiloidoz
ATTR
Transtiretin
LOKALİZE AMİLOİDOZ
Senil serebral amiloidoz
Alzheimer hastalığı
Aβ
APP
Medüller tiroid karsinomu
Acal
kalsitonin
Langerhans adacıkları
Tip 2 DM
ATAPP
Adacık amiloid peptit
Başlangıçta bulgu olmayabilir. Birikim ilerleyip arttıkça en sık böbrek, kalp ve Gİ yol tutulumu ile ilgili klinik tablo belirir
•Böbrek tut, proteinüri ve nefrotik send ile belirir, renal yetmezlik ve üremi ile sonlanır
•Kardiak amiloidoz: Sinsi, gizli kalp yet nedenidir. En ciddi durum ileti sistemi boz ve aritmilerdir. Bazen restriktif kardiomyopati nedenidir.
Gİ amiloidoz: Malabsorbsiyon, diare, sindirim bozuklukları nedeni olabilir.
•Sistemik amiloidozda, böbrek tutulumu bulguları var ise en sık böbrek biyopsisi yapılır. Bunun dışında tanı amaçlı gingival, rektal biyopsiler yapılır
•Abdominal yağ aspiratlarının Kongo red boyaması
•İmmünosit diskrazileri ile birlikte amiloidozda, serum, idrar, protein elektroforezi, immünelektroforez yapılabilir
•Multipl myelom (MM) yok ise, kemik iliği aspiratları sıklıkla plazmasitoz gösterecektir
sık enf+ bel ağrısı+ alb-Ig ters dönmesi > MM, sekonder amiloidozis
1) AL AMİLOİDOZ
ki plazma hüc klonal büyümesi, primer amiloidoz, daha sıklıkla lambda, MM, HL, waldenstrom gibi B hüc lenfoprolif hst gelişebilir
•Multiple Myeloma
•WM ,MGUS % 6-15
•B hücreli NHL
geri kalanı primerdirrrrr
•Tek başına monoklonal serum protein varlığı tanısal değil.
•AL amiloidozda birikim yaygın
•Hızlı ilerleyen klinik
•Başlangıç sıklıkla halsizlik kilo kaybı
•EN SIK tutulan organ böbrek
Birikim glomerüler ağırlıklıysa nefrotik düzeyde proteinüri ve
şiddetli hipoalbuminemi ve buna bağlı anazarka ödem,
tübüler ağırlıklıysa belirgin proteinüri olmadan azotemi
•İkinci en sık başvuru şekli kardiak semp
(Diastolik disfonk, EKG de hipovoltaj, konsantrik hipertrofi bulguları)
sistolik fonk geç döneme kadar korunurrrrr
Hepatomegali
(Sentez fonk uzun dönem korunur, kolestatik anormallikler ön plandadır)
►Makroglossi (patognomonik)
►Dalak sıklıkla tutulur
(Splenomegali olmadan fonksiyonel bozukluk olabilir)
Kolay ekimoz (damar duvarında birikim ve faktör 10 eks bağlı)
(Göz çevresinde ise « Rakun gözleri »)
►Endokrinopatiler (hipotiroidizm , hipoadrenalizm , hipopituitarizm)
•Nöropati (Karpal tünel sendromu) ** daha sık AB2Mde
Kimlerde AL amiloidozdan şüphenelim!!!!!!!!!!! SORUUUUUU
•Diyabet dıșı nefrotik sendrom
•İskemik olmayan ve EKO’da hipertrofi bulunan KMP
•Hepatomegali-ALP yüksekliği
•Monoklonal protein varlığıyla birlikte kronik inflamatuar demiyelinize edici polinöropati
•Açıklanamayan halsizlik, ödem, kilo kaybı veya parestezi
115
AA AMİLOİDOZİS
•Önceki sık nedenler: Tbc, bronşiektazi, osteomyelit, İnfektif Endokardit
•Bugün: RA, ankilozan spondilit, inflamatuar bağ hastalığı: rejional enterit ve ülseratif kolit
•Heroin-uyuşturucu kullananlarda deri enfeksiyonları nedeni ile
•Non-immün orjinli tümörler. en sık böbrek hücreli karsinom ve Hodgkin lenfomada
•Birikim sınırlı
•Böbrek en sık başlangıç
•Hepatomegali , splenomegali , nöropati olabilir
•Kardiyomiyopati nadir
•Başlangıçta organlar normal büyüklükte olabilir
•Birikim ilerledikçe,
•Makroskopik olarak organlar genişlemiş, katı ve mumsudur. Kesit yüzeyi iodin ile sarı, sülfirik asit uygulaması ile mavi, viole renge dönüşür
•Çok ileri dönemde organlar büzüşüp, küçülebilir
•Otosomal dominant bir grup familial hastalıkda periferik ve otonomik sinirlerde amiloid birikir
•Familial amiloidotik polinöropatiler diye bilinir
•Bu grup hastalarda biriken amiloid fibriller, mutant transtiretindir (ATTR)
Lokalize amiloidozis
•Tek bir organ veya dokudaki nodüler veya mikroskopik birikimler
•Nodüler (tümör oluşturan) olanlar en sık akciğer, larinks, deri, mesane, dil ve göz çevresindedir
•Nodüler amiloid çevresinde lenfosit ve plazma hücreleri vardır
Endokrin amiloid
•Endokrin tümörlerde lokalize amiloid mikroskopik olarak birikebilir
•Tiroid medüller karsinomu, pankreasın adacık tümörleri, feokromositomlar, midenin undiferansiye karsinomu, Tip II DM’da pankreas Langerhans adacıklarında
•Amiloid bu durumlarda, hormonlar (medüller Ca da) veya proteinlerden (adacık amiloid polipeptid gibi) kaynaklanır
Yaşlılık amiloidi
(aslında bir sistemik amiloidozdur)
•Genelde 7. ve 8. dekaddaki sis amiloid birikimidir
•Dominant tutulum, kalp tutulumu ve kalbin disfonksiyonuna neden olduğundan
•“senil kardiak amiloidoz” olarak bilinirdi
•Restriktif kardiomyopati ve aritmilere neden olabilir
•Biriken amiloid ATTR dir
AF amiloidoz
•Herediter , ailesel
•OD
•Orta yaş
•En sık transtiretin (TTR = prealbumin)
•Sentez karaciğer
benzer klinik ve başlangıç yaşı
•Sıklıkla polinöropati yada kardiyomiyopati
•Riskli etnik popülasyonlar (Portekiz kökenli Afrikalı ve Amerikalılar)
AB2M
•β2 mikroglobulin
•MHC class I mol bir komponenti olan normal bir serum proteini
•Uzun süre hemodializ (Dializde protein dializ memb geçmediği için plazmada uzun süreli yüksek kalır) olan hastalarda sinoviyum, tendon ve eklem kılıflarında birikir !!!
•Romatolojik belirtiler
(Karpal tünel sendromu , ısrarcı eklem efüzyonu , spondilartropati , kistik kemik lezyonları) !!!!!!!!!!!!*******
AB
ß-amiloid protein
•Alzheimer hastalığında beyindeki plakların merkezinde ve kan damarları duvarlarında birikir
•Amiloid prekürsör protein (APP) denen büyük bir transmemb glikoproteinden oluşur
BİYOPSİ
•Subkutan yağ doku
•Küçük tükürük bezleri
•Rektal mukoza
•Tutulan organ
Amiloidoz tanısı dokularda amiloid birikiminin gösterilmesi.
•Amiloidoz düşünülen hastada aşağıdaki testler yapılır:
•Kongo kırmızısı ile boyanmış *abdominal, subkütan yağ d aspirasyonu* !!! başlangıç arama işlemi olarak kullanılabilir.
•Böbrek fonksiyon testleri: erken dönemde amiloidoz teşhisi için en önemli testtir. İdrarda fazla protein çıkması amiloidoz düşündürür.
•Protein elektroforezi: fazla protein ve bunun kaynağının tespit edilmesinde çok önemli bir testtir.
•Biyopsi: doku biyopsisi teşhise yardımcı olur,
•EKG, Ekokardiyografi: amiloidoz düşündürecek bulguların tespitinde önemlidir
Histolojik tanıda
•En sık kullanılan ve en güvenilir olan “Kongo Kırmızısı” dır ve amiloidin ß katlantı düzlemi yapısına bağlı olarak tüm amiloid formlarında pozitifdir. Polarize ışık altında ise yeşil renkli çift kırma gösterir
•AA protein potasyum permanganat ile temastan sonra “Kongo Kırmızısı” negatif olur. Diğer amiloid formlarında bu durum görülmez
TANI
•İHK’sal da ayrım yapılabilir. AA, AB2m ve ATTR birikimi bu şekilde gösterilebilir
•AL amiloid, hafif zincir sabit bölgesini değil, değişken bölgesini içerdiği için lambda ve kappa hafif zincir ile her zaman İHK sal olarak boyanmayabilir
•Ekokardiyografide myokardiyumun benekli bir görünümünü,
•ATTR amiloidozunda 99-Teknetiyum sintigrafisi kalp tutulumu,
•Multipl miyelomda litik kemik lezyonları,
•Diyalizle ilişkili amiloidozda kistik kemik lezyonları.
Radyoizotop etiketli serum amiloid P bileşeni (SAP) ile sintigrafi, amiloid dağılımını belirleyebilir ve fibriler birikimin toplam vücut yükünü tahmin edebilir.
•SAP sintigrafisinin kullanımı sınırlıdır
•Sistemik amiloidozda kötü
•Myelomla birlikte ise kötü
•AA tipi sistemik amiloidozda, bir derece daha iyi ve alttaki hastalığın tedavisi ile kontrolüne dayanır
GEÇ KALINMIŞSA PROGNOZ KÖTÜDÜR
•Kemoterapi: KT ile amiloidin üretimi ve birikimi kontrol altına alınmaya çalışılır
•Kök hüc tedavisi: Primer ve herediter amiloidoz tedavisinde kullanılmaktadır.
•Organ tx: Özellikle böb amiloidozu sonucu gelişen böbrek yet tedavisinde böbrek nakli tek çözümdür.
•Splenektomi: Primer ve sekonder amiloidoz tedavisinde yapılabilir.
Ailesel akdeniz hastalığında hastaların kolşisine yanıtı çok dramatiktir.
Antiinflamatuar ilaçlar özellikle AA birikim tipinde olmak üzere faydalı olabilir.
•Tüm amiloid formları için kullanılan ortak ilaçlar ise :
Diüretikler, Steroid ilaçlar
Ağrı kesici ilaçlar gerektiği zaman kullanılmalıdır.
ERKEN TEŞHİS AMİLOİDOZU DURDURMANIN EN ETKİLİ YOLUDUR.
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
1.Amiloid pro miktarının azaltılması
2.Öncül pro kararlılığının korunması
3.Beta tabakası oluşumunun engellenmesi
4.Fibril uzamasının engellenmesi
5.İmmüntedavi
6.Amiloid bileşenlerinin hedeflenmesi
AA Amiloidozda Tedavi
•AAA -> 1.2-1.8 mg/gün kolşisin
•Eprodisat= Dokuda GAG ile AA amiloid proteinlerinin etkileşimini bozarak fibril formasyonunu önler.
•Tedavi, primer (AL) amiloidozda altta yatan plazma hüc diskrazisini; sekonder (AA) amiloidozda altta yatan infeksiyöz veya inflamatuvar boz hedeflemektedir.
•Mutant amiloid prekürsör proteininin kc tarafından üretildiği kalıtsal amiloidozlar (örn., Transtiretin, apolipoprotein A-I ve fibrinojen Aa) için, karaciğer transplantasyonu, bazı durumlarda amiloidin daha fazla birikmesini önleyebilir ve yerleşmiş birikimlerin gerilemesine neden olabilir.
•Belirtilerin ort çıkmasından sonraki ilk yıl içerisinde yapılması idealdir.
AB2Mde diyaliz veya böb tx
•Ailevi Akdeniz Ateşi, AA olguları içinde ülkemizde en sık görülen amiloidoz etkenidir (%29.3). Bunu takiben kronik infeksiyon ve inflamatuar hastalıklar gelmektedir.
•AA amiloidoz nedenleri arasında kronik enfeksiyonlar azalmakta iken kronik inflamatuar hastalıkların görülme sıklığı artmaktadır.
•Amiloidozu olan hastalarda en sık semptom ve fizik muayene bulgusu pretibial ödemdir.
•AA amiloidozu olan hastalarda AL amiloidozu olanlara göre ferritin, CRP ve lökosit sayıları daha yüksektir. Bu yükseklik altta yatan inflamasyonun bir göstergesi olarak düşünülebilir.
•Amiloidozu olan hastalarda böb sağ kalımını etkileyen en önemli iki faktör tanı anındaki serum kreatinin seviyesinin yüksekliği ve serum albüminin düşüklüğüdür.
• Amiloidozu olan hastalarda hasta sağ kalımını etkileyen en önemli faktör yaş olarak bulunmuştur.
•AAA’ya bağlı amiloidozu olan hastalarda, diğer etiyolojik faktörlere bağlı amiloidozu olanlara göre hasta sağ kalım oranları daha iyi bulunmuştur.
Amiloidoz, en az farklı 35 amiloid öncü proteinin ekstrasellüler birikimi ile karakterize sistemik veya lokalize,tanısı histopatolojik değerlendirmeye dayalı nadir hastalıklardır.
•Her yerde tutulum olabilir
•Kongo kırmızısı ile yeşil refle
•Tanı = Klinik + Biyopsi
•Özgün tedavi yok
116
LENFOMA
• ateş
• LAP
• ödem
• splenomegali
• kilo kaybı
• gece terlemesi vb
• Lenfosarkom
• mezenkimalden köken alıyorsa : -sarkoma
• Malign
• Neden benign isimlendirme ?
• tespit edildiği yerde değil her yerde
• Lokasyon; Vücudun tüm bölgeleri
• tedaviyle malign tümörün verdiği beklenen zarardan kurtulunabildiği için
• benignmiş gibi iyi bir yaşam süresi sağladığı için
SORULARRR
!!!!!low grade en sık foliküler lenfoma
!!!!! t lenfoma az ama en çoğu dev hüc
!!!!!!!agresif non hodgkin en sık DLBCL
!!!!!! siklin d+ mantle cell lenfoma
lenfomalar heterotipiktir, tek tür hüc infilt olmaz
Histopatolojik Tanı
• Periferik kan
• Tam kan sayımı
• Periferik yayma
• Akım sitometrik değerlendirme
Kemik iliği
• Aspirasyon, Biyopsi
• Akım sitometrik inceleme
Sitogenetik, moleküler incelemeler
• Lenf nodu, dalak, diğer organlar
• Biyopsi
• Akım sitometrik inceleme
-tanı patolojik olarak konur, görüntüleme yöntemleri ile tanı konulamaz
mikozis fungoide, t hüc lenfoma
%30 konstitusyonel semp
korneada hüc yok, lenfoma da yok
Patolojik Değerlendirme
• Hematoksilen eozin
• İmmünhistokimya
• Moleküler testler
• Klonalite çalışmaları
• Hodgkin Lenfoma
• Reed - Sternberg Hücresi
• Lenfosit predominant nodüler HL (CD20+, rituksimab tedavisi) !!!!!!! SORU
• Klasik HL
• Lenfositten zengin (en iyi prognoz) !!!!!
• Mikst sellüler
• Nodüler sklerozan (genç kadınlarda, mediastinal LAP) !!!!!!
• Lenfositten fakir (en kötü prognoz) !!!!!
• CD15 ve CD30 pozitif
Kemik iliği tutulumu ilişkili
• Anemiye bağlı solukluk
• Trombositopeniye bağlı kanama
• Lökopeniye bağlı ateş
B semptomları: Ateş (>38), Kilo kaybı, Gece terlemesi
1- tanı nasıl konulur: tutulu alandan biyopsi yapılır
2- hangi hücre kökenli
3- evreleme: anatomik yerleşim yerinde inceleme, hastalık ne kadar yayılmış diye bakıyoruz. kemik iliği biyopsisi, BT ve PET BT kullanılabilir
ANN ARBOR EVRELEMESİ
1= tek bir lenf bölgesinin tut veya bir tane ekstranodal
2= diyarframın sadece bir tarafında birden fazla lenf bölgesinin tut
3= diyaframın her iki tarafında
4= kc ve veya kemik iliği, diğer ekstralenfatik yaygın organ tut
ateş >38 der
kilo kaybı son altı ayda kendi kilosunun %10 kaybı
gece terlemesi atlet değiştirecek düzeyde
BU SEMP YOKSA A, VARSA B EVRESİ
S: dalak tut
E: ekstranodal lokalize tut
X: kitle hastalığı (bulky) kitle >6 cm
primer tedavi sitotoksik ilaç (KT), mab
Hodgkin Lenfoma
• Tedavi
• Evreye dayalı
• Erken Evre Evre I-II
• İleri Evre III-IV
• Erken Evre
• Favourable
• Unfavorable
• erken evrede, yani evre 1a, 1b ve 2a da: kısa süreli kemoterapi ve tutulu alan radyoterapisi yapılıyor
%85-90 kür
%10-20 primer dirençli
%20-30 erken veya geç nükseder
erken evre olguların %15-20si, ileri evrelerin de %35-40ı nüks eder
Tedavi SORUUUU !!!!!!
• bleomisin: akciğer toks (İAH)
• adriamisin: kardiyotoksik
• vinblistin: nörotoksisite
(uyuşma, karıncalanma gibi)
HL, radyosensitiftir ama advers etkilerden dolayı kullanılmıyor, özellikle genç hastalarda sekonder solid tm riski var
DEAUVİLLE KRİTERLERİ SORU !!! (HL TDV YANITI DEĞERLENDİRME PETBT İLE)
1: tutulum yok
2: tutmediastenkc (orta derecede artmış)
5: tut>kc (belirgin artmış) veya yeni hastalık alanları
10: lenfoma ile ilişkili gibi durmayan yeni tut alanları
Tekrarlamış Ya da Dirençli
• Periferik kök hüc destekli
yüksek doz KT dur
• Hasta bu işleme uygunsa
• Önce Platin temelli ikinci sıra KT
• Yanıt varsa
• OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ
tekrarlamış lenfomaya yapılır
Hasta bu işleme uygun değilse
• Brentiksumab Vedotin
• Anti CD30
• Antibody drug conjugate (mab+sitotoksik)*****!!!!!!!! SORUUUU
Yine de tekrarlarsa
• Brentiksumab almamışsa uygulanır
• Aldı ise İMMÜNOTERAPİ
• Uygun hastada ALLOGENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ
• Düşük Dereceli (Low Grade) ya da İndolent (Yavaş Seyirli)
Folliküler Lenfoma
Küçük Hücreli lenfoma/ Kronik Lenfositik Lösemi
• Yüksek Dereceli (High Grade) ya da Agressive (Saldırgan)
Diffüz Büyük B Hücreli NHL
• Çok Yüksek Dereceli (Very High Grade) Burkitt lenfoma
TEDAVİ
• İndolen lenfoma
• Hastalık akt göre
• BEKLE GÖR
• Sadece monoklonal antikor (Anti CD20) • R- kemo
• R idame
her relaps daha saldırgan oluyor
• Tekrarlarsa
• Otolog nakil için değerlendirme
• Yine Tekrarlarsa
• Allo nakil
AGRESİF LENFOMA
• Ritüksimab kemo (RCHOP)
•Tekrarlarsa
• Otolog nakil
• Yine Tekrarlarsa
• Allonakil
• İmmünoterapiler
• Nivolumab
• CAR-T hüc temelli tedavi kişiye özel tedavi
117
DİK
yaygın inravasküler trombozlarla ve şiddetli kanamalarla karakterize bir klinikopatolojik sendromdur.
Diğer bir deyişle DİK, koagülasyon sistemindeki ince ayarın bozularak düzensiz bir hale dönüşmesidir.
DİK kendi başına bir hastalık olmayıp her zaman için altta yatan bir nedene ikincil olarak gelişmektedir.
DİK SEBEPLERİ:
Sepsis ya da şiddetli infeksiyon
Neoplastik hastalıklar: Lösemiler (APL, AMoL .... FAB M3 apoptoz fazlalığı)
Solid tümörler (adenokarsinom faktör 10 salgılar, diğerleri de TF)**
Politravma
Beyin hasarı
İleri derecede yanık
Ölü fetus sendromu (massere fetus TF salgılar)
Amnion sıvısı embolisi
Abrupsiyo plasenta
Dev hemanjiom
Kasabach-Merrit sendromu
Büyük aortik anevrizmalar
Anaflaksi
Hemolitik transfüzyon reaksiyonları
Şiddetli güneş çarpması
Yılan zehri
Tatlı suda boğulma (en az 24s izle, şişmeye bağlı eritrositler patlar, DİK)
sepsis infl kaskadı akt eder ENNN SIKKK
kanser prokoag salgılar
travma endotel hasarı
fibrin inh
PLT anomalisi
proteolitik inakt
kanama diyatezi
aşırı FDP artışı (fibrin pol inh eder, stabilizasyon gerçekleşmez)
TF salınımında artış
RBC fragmantasyonu (mikroanjiop hemolitik a)
antikoag proteinler devreye girer (prc,s,at3)
koag pro proteolitik inakt
DİK KLİNİKKKKKKKKKKK**
purpura, hemorajik bül, kanama, fokal nekroz, akral gangren
şok, asidoz, AMI, TIA, tromboz
oligüri, hematüri, ABY, renal kortikal nekroz
sarılık, KCY
hipoksemi, ödem, akc kanaması, ARDS
gis kanama, mukozal nekroz veya ülserasyon, intestinal iskemi
sss kanama, konvülsiyon, fokal lezyonlar, koma
adrenal kanama, nekroz, adr yet
Hb düşüyor, yaygın kanama, mikroanjioop hemolitik anemi
PLT düşüyor, yaygın kanama, yaygın trombotik olay
şistozit, fragmante eritrositler !!!!!!! DİK'İN OLMAZSA OLMAZIIIIIIII
TT, PT, APTT uzar, koagülan pro tüketimi
**FİBRİNOJEN DE DİK'TE MUTLAKA AZALIR (plazmin saldırdığı için)
** FDP VE DDİMER ARTARRRRR
FPA,B (trombin bunları serbestleştirir, artarlar, trombini gösterir)
TAT kom, PAP kom artar
!!!!! DİK tanısı konulmuş hastada eğer PY şistozit görmüyorsak tanıyı gözden geçirrrrrrrrrrrrrrr
AKUT DİK
1) hemogram
2) PY
3) FDP, ddimer
DİK TANISINDA ISTH SKORLAMA SİSTEMİ
altta yatan hst 2 puan
plt<100k 1 puan, <50k 2 puan
ddimer/fdp artış 2-3 puan
PT uzama: 3-6 sn ise 1 puan, >6 ise 2 puan
fibrinojen düzeyi <1g/L 1 puan
SKOR >5 BELİRGİN DİKKKKKKK
<5 ise henüz DİK değil, günlük yinele
DİK MORT<%50
DİK= hipertrombinemi ve hiperplazminemi
DİK AYIRICI TANISI
Primer fibrinoliz (patolojik fibrinoliz)
Şiddetli karaciğer hastalığı
Trombotik mikroanjiyopati (TMA; TTP / HÜS )
Vitamin K eksikliği
normalde fibrinolitik sistem pıhtıyı eritir
patolojik fibrinolizis (primer)te ise pıhtı çoktur, koag sistemi aktif değildir, hiperplazminemi ile karakterizedir
PRİMER FİBRİNOLİZİSTE TROMBİN OLUŞMAZZZZZZZZ
PRİMER FİBRİNOLİZİS
Koagulasyon sis akt olmaksızın (Trombin asla oluşmaz) hiperplazminemi ile karakterize bir antitedir.
Plazminojen aktivatörlerinden zengin dokuların tümörlerinde (akciğer, prostat, mesane tm) ve özellikle de bunların cerrahisinde ortaya çıkabilir.
Tedavi amaçlı fibrinolitik aktivatörlerin uygulanması !!!!!!!!!!!!
Bazı bölge yılanlarının zehri
KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Sirozlu olguların %75’inde trombositopeni (<150.000) görülür (%10 olguda <75.000).
-Portal HT’a bağlı sekestrasyon EN SIK*
-Trombopoietin düzeyinde düşüklük
-Tüketim
*** trombosit sayısı düşüktür ama stabildir, DİKteki gibi saatler içinde düşmez
ddimer NORMAL, FDP ARTMIŞ
FVIII ve vWF dışındaki tüm koagulan proteinlerin sentezleri azalmıştır !!!!!!!!!!!!!
hipokoagulabl durum kanama riski
PLT sayısı stabildir, FDP ancak hafif düzeyde yüksektir (kronik, intermittan fibrinoliz)
TMA ( TTP )
**TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ**
ADAMTS 13 akt düşüklüğe bağlı endotel hüc salınan büyük vWF multimerleri küçük fonksiyonel formlara dönüştürülemez.
*** BEYAZ TROMBÜS (koag faktörleri devrede değilll, sadece TROMBOSİT TROMBOZLARI)
Bu büyük multimerler vasküler sistemde trombositleri agrege ederek DİFFÜZ trombosit trombozlarına yol açarlar (DİK’teki fibrin trombozlardan farklı)
Tanı anında genellikle PLT sayısı < 20.000
Koagulasyon faktörlerinde tüketim yoktur. !!!
VİTAMİN K EKSİKLİĞİ
PT’ de ve daha az olarak da aPTT’ de uzamaya neden olabilir ve kanama diyatezi ile birlikteliği akut DİK ile karışabilir.
Vit-K eks trombositler normaldir. !!!!!!!!!
2,7,9,10,prc,prs k vit bağlıdır
** VİT K EKS TROMBOSİTLER NORMAL, AT k vit bağlımlı olmadığı için NORMALKEN prc ve prs azalmıştır !!!
** şistozit DİK ve TMA
**PT, APTT, TT, fibrinojen TMADA NORMAL
** FDP TMA VE VİT K EKS NORMAL
** ddimer dikte artar sadece
AKUT DİK’ TE TEDAVİ YAKLAŞIMI
Olası ise tetikleyen nedenin saptanıp ortadan kaldırılması (infeksiyon, ölü fetus sendromu gibi)
( Kanıtlanmış tek tedavi seçeneği*** )
Yerine koyma tedavisi
TDP
RBC suspansiyonu
PLT suspansiyonu
Heparin (şant yoksa, heparin ikinci sıra tedavidir çünkü antitrombini akt ederek de etki gösterir, TDP ile tüketilmiş antitrombini de veriyoruz)
rhAPC (acil, ybü)
ddimer: fibrinojenin stabil trombinle yıkılması
FDP: plazminle yıkılması
TMAda anemi ve şistozit var, hepsi normal
TTP PENTATI:
MAHA
trombositopeni
böb işlev boz
ateş
fluktuasyon gösteren SSS bulguları
118
Palyatif-Destek Bakıma ihtiyaç duyan
hasta sayısı 40 milyon kişiden fazla
1.%39 Kardiyo-vasküler Hastalık ENNN SIKKKKK KVSSSSS
2. %34 Kanser
3. %10 Kronik Akciğer Hastalıkları
%5 Diyabet vb metabolik sorunlar
sadece yaklaşık% 14'ü
şu anda bunu almaktadır..
%83 hastaya yeterli ağrı palyasyonu
yapılmıyor
Palyatif-Destek Bakım:
Kanser
Kalp Yetmezliği
Karaciğer Yetmezliği
Böbrek Yetmezliği
Nörolojik Hastalıklar (Motor Nöron vb.)
Solunum yetmezliği
Ek hastalıklar (İnsan İmmün Yetmezlik
Virüsü Hastalıkları vb)
*Nüfus Yaşlanıyor
*Ömür uzuyor
*Kronik hastalar artıyor
*Bakım yapacak akrabaların sayısı ve imkanı azalıyor
*Bakana da baktırana da zor
*Hastanelerde uzun süreli yatışlar mümkün değil
Neden Palyatif-Destek
Ucuz
Kolay
İnsan Hakkı
Maliyet etkin
Yaşam Kalitesi
Yaşam süresini de anlamlı arttırır
Akrabalar birbirinden uzaklaşmış
Aileler ‘çekirdek aileler’ halini almış,
Hane başı nüfus sayısı azalmış
Yakın sosyal ilişkiler giderek zayıflamıştır.
Yaşam sonu bakım, palyatif bakımın içindedir.
Dünya Sağlık Örgütü;
Palyatif bakım;
Yaşamı tehdit eden bir hastalıkla yüz yüze
kalan, hasta ve hasta yakınlarının, yaşam
kalitesinin artırılmasına yönelik bir
yaklaşım olup, başta ağrı olmak üzere
fiziksel, psikososyal ve ruhani problemlerin
erken tespit ve tedavisini hedefler.
!!!!!!!!!!! SORUUUUUUU
Palyatif-Destek Bakım;
Yaşamı tehdit eden bir hastalıkla karşı
karşıya kalan hasta ve yakınlarına,
hastalık sırasında (yakınlarına yas
döneminde) küratif tedavi yanında veya
sonrasında -bazen küratif tedavi
verilemediği durumlarda- verilen her türlü
destek, tedavi ve yapılan yaklaşımlara
«Palyatif Tıp-Destek Bakım» denir.
Palyatif bakımın prensipleri
Maksimum semptom kontrolü ve minimum morbidite
Hasta ve ailesinin yaşam kalitesini yükseltmek
Maliyet etkinlik konusuna özen göstermek
Öğrenci ve asistan eğitimine yer vermek
Tedavide devamlılık sağlamak
!!!!!!!!!Primer hekim
İlgili dal Hekimi
Algolog
Cerrah
Diğer uzmanlar
Fizyoterapist
Meşguliyet terapisti
Hemşire
Bakıcı
Klinik psikolog
Sosyal hizmet uzmanı
ECZACI
Görevimiz ve amacımız !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kür sağlamak bazı zamanlarda
Sıkıntıyı hafifletmek çoğu zamanlarda
Konforu sağlamaksa her zaman
Eskiden kullanılan. Önce hastalar
küratif tedaviyi alıp sonrasında
palyatif tedaviyi alırdı
Şimdi ise hastanın, hastalığın durumuna göre küratif
palyatif tedavi sıralaması değişmektedir.
Hastanın performansı küratif tedavi verme endikasyonlarında olduğu kadar
palyatif bakımda desteğin niteliği ve yararlılığı konusunda da belirleyicidir.
ECOG Performans Skalası
Karnofski Performans Skalası
Palyatif Bakım Performans Skalası
The Palliative Performance Scale version
Katz İndeksi - Günlük Yaşam Aktiviteleri
Palyatif Bakımda yine olası yaşam süresinin belirlenmesi temel konulardan
birisidir.
Palyatif Prognostik İndeks
Kliniğe yatan hastaların %80’i
Polikliniğe başvuran hastaların %50’si
Palyatif bakıma ihtiyaç duymaktadır
Semptom %
Ağrı 84
Yorgunluk 69
Anoreksi 66
Ağızda kuruma 57
Konstipasyon 52
Çabuk doyma hissi 51
Dispne 50
>10% kilo kaybı 50
Semptom Yönetiminin Temel Özellikleri: !!!!!!!!!
Özneldir (her hst bireysel yaklaşılmalıdır)
Dinamik bir süreçtir (hastanın durumu
sürekli değişir)
Çok boyutludur (her açıdan hasta
değerlendirilmelidir)
Semptom Yönetim İlkeleri !!!!!!!!!!!!!!!
Semptomlara dikkat ve özen…
Semptomların pato-fizyolojisi
Öncelik sıralaması.. (hastaya özel öncelik
sıralaması yapılmalıdır)
İlaçlara/yan etkilerine tam hakimiyet..
Bireysel bazlı değerlendirme
Sık sık yeniden değerlendirme..
AĞRI SEMP GÖRÜLME ORANI yüzde
kanser 84-96
kardiak hst 41-77
KBY 47-50
Ağrı
“Var olan veya olası doku hasarına eşlik
eden veya bu hasar ile tanımlanabilen,
hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel
deneyim”
ağrının şiddetini ve öz değ
psikososyal değ
fiziksel ve nörolojik değ
diagnostik değ
Ağrı ölçümleri için bir sınıflama
“Doğrudan Ölçüm” ve
“Dolaylı Ölçüm”
seklinde yapılan sınıflamadır.
Doğrudan ölçümler ağrının doğasını
ortaya koymaya yöneliktirler. Dolaylı
ölçümler ise ağrının yasam kalitesine
etkisini ölçerler.
AĞRILI HASTADA FİZİK MUAYENE
Vital bulgular, genel görünüş,
yürüyüş, nörolojik muayene, kas –
iskelet sistemi, eklem hareket açıklığı bakılır.
Acil bir durum var mı? önemli !!!!!!!!
Onkolojik acil bir durumla ilişkili Ağrıyı (Kemik fraktüründen veya kırılmak üzere olan ağırlık taşıyan kemikten kaynaklı ağrı; beyin, epidural veya leptomenengial metastazlar; enfeksiyon nedenli ağrı;
tıkanmış veya perfore olmuş iç organ) ayırt etmek önemlidir.
AĞRI TEDAVİSİ
Ağrı tedavisinde esas olarak farmakolojik
tedavi ile %75-85 hastada fayda sağlar.
Farmakolojik tedaviyle yanıt alınamayan
hastalarda ise non farmakolojik tedaviler
uygulanır.
Yapılan tedavilere cevap vermeyen ağrıda
invaziv teknikler uygulanır
ÖNEMLİİİİİİİİİİİ !!!
1. basamak: non-opioid analjezik (+adjuvan)
2. basamak: zayıf opioid analjezik+non-opioid analjezik (+adjuvan)
3. basamak: kuvvetli opioid analjezik+non-opioid analjezik (+adjuvan)
Bazen çok ağrısı olan hastalara asansör sistemi de uygulanabilir. Kuvvetli opioid
ile tedaviye başlanır.
119
YETİŞKİN KANSER HASTALIĞININ AĞRISI
Ağrı yoğunluğu, sayısal veya resimsel
derecelendirme ölçeğinden elde edilen bir 0-10
0, ağrı yok; 10, en kötü ağrı.
Hafif ağrı (1-3),
Orta derece ağrı (4-6)
Ciddi ağrı (7-10)
Kronik olarak opioid almayan
hastalar (opioid naive)
Kanser nedeniyle daha önceden ya
da kronik olarak opioid alan
hastalar (opioid tolerant)
OPİOİD NAİVE HASTALARDA AĞRI TEDAVİSİ
Ciddi ağrı (7-10) çeken opioid naive hastalar
hızlı titrasyonla kısa etkili opioid
almalıdırlar
Hafif ağrısı (1-3) olan hastalara NSAID veya
asetaminofen gibi nonopioid aneljezik
tedavisi veya kısa etkili opioidlerin daha
yavaş titrasyonla verilmesi uygundur.
OPİOİD NAİVE HASTALARDA AĞRI TEDAVİSİ
Daha önceden opioid verilmemiş bir hastada standart başlangıç ilacı: morfin
Oral uygulaması tercih edilen yoldur.
Başlangıç olarak 5-15 mg oral doz kısa etkili morfin sulfat veya eşdeğeri
Parenteral uygulama yapıldığında eşdeğer doz oral dozun 1/3’üdür.
2-5 mg IV morfin sulfat veya eşdeğeri önerilir
Opioid kullanımında en önemli yan etki kabızlıktır.
oralle başla ennnnnnnn son IM
opioid yan etkileri:
bulantı, kusma, kabızlık, sedasyon, kaşıntı, idrar retansiyonu, hiperaljezi, solunum depresyonu
Kullanımı önerilmeyenler !!!!!!!!!!!! ÖNEMLİ
Mix agonist-antagonistler (ör: butorphanol,
pentazocine); Etkisi sınırlı ve eğer saf opioid
agonisti aneljezik alan hastalarda kullanılırlarsa opioid yoksunluğuna neden olabilirler
Meperidine; Bozulmuş böbrek fonk olan
veya dehidrate hastalarda, metabolitlerinin
birikmesine bağlı olarak nörotoksisite (epilepsi) veya kardiak aritmiler !!!!!!!!!
Plasebolar: Etik değil
Hasta bağımlı oluyor.
Adjuant Tedaviler
Adjuvan: analjezi etkisini arttırmak veya bir opioidin yan etki yapacak doza çıkmasını engellemek için yardımcı olarak uygulanan ilaçlar
Genellikle kemik ağrısı, nöropatik ağrı, viseral ağrı tdv önemlidirler.
NSAID
Antikonvülzanlar (gabapentin, pregabalin),
Antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar),
kortikosteroidler,
Lokal anestezikler (lidokain bandı) gibi birçok çeşit ilaç grubunu içerir.
Girişimsel
İlaç tedavisine rağmen yetersiz ağrı kontrolü
Yan etkiler nedeni ile opioidi tolere edilemiyorsa
Hastanın bir kronik medikal tedavi yerine girişimsel yöntemleri tercihi
Ağrının tamamen kaybolması ya da ağrı düzeyinde belirgin derecede azalma
Kullanılan sistemik analjeziklerde belirgin azalma
Girişimsel
Sinir blokajları,
Analjeziklerin bölgesel infüzyonu (epidural,
intratekal, ve bölgesel pleksuslar)
Vertebroplasti,
Kifoplasti
RT Litik lezyonlarda ağrıyı azaltmak için RT yapılır.
Radyofrekans ablasyon:
Yeterli analjeziye ulaşılamayan kemik lezyonlarının ağrı tedavisinde
anoreksi iştahsızlık Nedeni önemli. Hastanın iştahı mı azalmış
yoksa yemek mi yiyemiyor? önemli
120
MEME KANSERİNDE METABOLİK GÖRÜNTÜLEME
Her 8 kadından birinde
Kadın kanserlerinin % 28’i
%5-20 Lokal İleri Evre Meme Ca
(kitlenin 3cmden buyuk ve koltuk altinda da olmasi)
en sık flor deoksi glukoz (FDG) kullanilir
TX: Primer tümör tanımlanamıyor.
TO: Primer tümör bulgusu yok.
Tis: İn situ karsinom
Tis (DCIS): Duktal karsinoma insitu
Tis (LCIS): Lobüler karsinoma insitu
Tis (Paget): Paget Hastalığı
T1: <20 mm
T1mi: <1 mm
T1a: <5 mm
T1b: 5-10 mm
T1c: 10-20 mm
T2: 20-50 mm
T3: >50 mm
T4: Boyutu ne olursa olsun, göğüs duvarı veya cilde (ülserasyon, deri nodülleri) direkt yayılım gösteren tümör
T4a: Göğüs duvarına yayılım (pektoral kas tutulumunu içermez)
T4b: Ödem (peau d'orange görünümü), meme derisinin ülserasyonu, veya
aynı memede deri nodülleri
T4c: İki özelliğin birlikte olması (T4a ve T4b)
T4d: İnflamatuar karsinom
NX: Bölgesel lenf bezleri değerlendirilemiyor
NO: Bölgesel lenf bezi metastazı yok
N1: Aynı tarafta seviye I-II aksiller lenf bezlerinde hareketli metastaz
N2: Aynı tarafta birbirine veya çevre yapılara fikse lenf bezi metastazı
N2a: Seviye I-II aksiller lenf bezlerinde fikse metastaz
N2b: Klinik olarak aksilla negatif iken aynı taraf internal mamarial lenf bezi metastazı
N3: İnfraklavikular, supraklavikular (seviye I-II aksiller lenf bezi metastazı olsun veya olmasın) veya intramammarial (seviye I-II aksiller lenf bezi metastazı ile birlikte) lenf bezi metastazları
N3a: Aynı taraf infraklavikular lenf bezi metastazı
N3b: Aynı taraf intramammarial ve aksiller lenf bezi metastazı
N3c: Aynı taraf supraklavikular lenf bezi metastazı
EN SIK AKSİLLER LENF NODUNA MET YAPAR
SONRA PARASTERNAL
pN1:
pN1mi: Mikrometastaz (0.2mm den büyük ve/veya 200 hüc az ve 2mmden küçük)
pN1a: Aksilla 1-3 lenf bezinde 2mm den büyük metastaz
pN1b: SLNB ile tespit edilmiş internal mamarial lenf bezi metastazı
pN1c: N1a+N1b
pN2:
pN2a: Aksilla 4-9 lenf bezinde 2mm den büyük metastaz
pN2b: Aksiller lenf bezi metastazı yokluğunda internal mamarial lenf bezi
metastazı
pN3:
pN3a: Aksilla 10 veya daha fazla lenf bezi metastazı veya infraklavikular
lenf bezi metastazı
pN3b: Aksilla ve intramamarial lenf bezi metastazı
pN3c: Aynı taraf supraklavikular lenf bezi metastazı
Lenf nodunu patolog değerlendirmişse başına p gelir.
EVRE 0 Tis,N0, M0
EVRE IA T1, N0, M0
EVRE IB T0, N1mi, M0
T1, N1mi, M0
EVRE IIA T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
EVRE IIB T2, N1, M0
T3, N0, M0
erken evre olarak tanimlanan, koltuk altinda muayene ve usg ile konumlandirilamayan kitlelerde SLNB yapilir
EVRE IIIA T0, N2, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
EVRE IIIB T4, N0, M0
T4, N1, M0
T4, N2, M0
EVRE IIIC Herhangi bir T, N3, M0
EVRE IV Herhangi bir T, herhangi bir N, M1
PET-BT (İLERİ EVREDE MET ARAŞTIRILIR)
Erken evrede koltuk altı slnb negatifse pet/bt yapmaya gerek yoktur.
SENTİNEL LENF NODUNUN TESPİTİ (lenfatik yolu takip ederek radyokolloid madde veriyoruz ve lenf nod tut bakıyoruz)
Mavi Boya: ESKİDEN, AMELİYATTA
Methylene blue
Isosulfan blue
Patent blue-V
Cyalume
Flourescein
Radyokolloid: !!!!!!!!!!!
Tc-99m Dextran
Tc-99m HSA
Tc-99m Antimony sulfide
Tc-99m Nanokolloid !!!!!!!!!
5-25nm hücreler arası aralıktan
50-75nm pinositoz
>75nm enjeksiyon alanı
Tc-99m Sulfur colloid
Ameliyat sırasında slnb+ gelirse, aksilla diseksiyonuna geçilir
Sentinel lenf nodu
Palpe edilen meme tümörlerinde:
yaklaşık %30
Palpe edilemeyenlerde:
yaklaşık %10
aksiller lenf nodu disseksiyon %70-90’ı gereksiz
SLN’da metastaz saptanmaması, bölgesel lenf nodu disseksiyonunu da gereksiz kılmaktadır
Bölgesel disseksiyona ait komplikasyonların oluşumu da engellenir.
Aksilla diseksiyonu komplikasyonları:!!!!!!!!!!!!!
* Parestezi (% 50-70) (karıncalanma, uyuşukluk)
* Ağrı (% 30-40)
* Güçsüzlük (% 25)
* Lenfödem (% 10-15)
* Enfeksiyon (% 5-10)
* Omuz disfonksiyonu (% 17)
* Seroma
Ne zaman yapılmalı? !!!!!!!!!
* Erken evre (T1-2, N0, M0)
* Aksiller palpabl veya pake lenf düğümleri
olmayan
radyonüklidle SLNB
Kesin kontrendikasyon: !!!!!!!!!!!!!!!!
* Aksilla metastazı
* Lokal ileri evre
* Geçirilmiş geniş biyopsi (>6cm) veya cerrahi
Rölatif kontrendikasyon:
* Hipersensitivite
* Hamilelik ve emzirme
FDG PET
1cm’den küçük lezyonlar
* Lobuler tip meme kanseri
* Düşük dereceli tümörler
* Düşük mitotik aktivite
Primer meme tümörü tanısını
koymada yeterli kanıt yok
kullanilan molekul kansere spesifik olmadigi icin
Beyin, çizgili kas ve düz kasta tutulduğu için glikoz, buralardaki tümörlerde çok yardımcı değil.
FDG PET NE ZAMAN
gençlerde dens meme
memede implant olmayanlarda
kalsifikasyon içermeyen DCIS
Tx aksiller kitle
multifokal lezyonlar
lokal ileri evre tanımlanması
fdg tutulmasi %100 malign demek degildir, tutulma miktari arttikca malignite olasiligi artar
PEM (Pozitron Emisyon Mamografi)
Avantajları:
1. Geometrik duyarlılık daha iyi
2. Uzaysal rezolüsyon daha iyi
3. Görüntüleme zamanı kısa
4. Daha az atenüasyon
5. Daha az radyasyon maruziyeti
6. Biyopsiye rehberlik yapabilir
Sınırlamalar:
1. Posterior lezyonlar
2. Küçük tümörlerde değişken tutulum
3. Önceki biyopsilere sekonder yanlış pozitif
tutulum
EVRELEMEEEEEE
* Abdominal USG
* Toraks BT
* Kemik sintigrafisi
* Seçilmiş vakalarda MR (multifokal lezyon varsa)
* PET Evre I-II ve operabl Evre III de endike
değil !!!!!!!!!!!!!!!
Ek sık kemik akciğer karaciğer metazstazı.
!!
120
MEME KANSERİNDE METABOLİK GÖRÜNTÜLEME
Her 8 kadından birinde
Kadın kanserlerinin % 28’i
%5-20 Lokal İleri Evre Meme Ca
(kitlenin 3cmden buyuk ve koltuk altinda da olmasi)
en sık flor deoksi glukoz (FDG) kullanilir
TX: Primer tümör tanımlanamıyor.
TO: Primer tümör bulgusu yok.
Tis: İn situ karsinom
Tis (DCIS): Duktal karsinoma insitu
Tis (LCIS): Lobüler karsinoma insitu
Tis (Paget): Paget Hastalığı
T1: Büyük çapı 20 mm veya daha az tümör
T1mi: En büyük çapı 1 mm veya daha az tümör
T1a: En büyük çapı 5 mm veya daha az tümör
T1b: En büyük çapı 5 mm den büyük, 10 mm den küçük tümör
T1c: En büyük çapı 10 mm den büyük, 20 mm den küçük tümör
T2: En büyük çapı 20 mm den büyük fakat 50 mm den küçük tümör
T3: En büyük çapı 50 mm den büyük tümör
T4: Boyutu ne olursa olsun, göğüs duvarı veya cilde (ülserasyon, deri
nodülleri) direkt yayılım gösteren tümör
T4a: Göğüs duvarına yayılım (pektoral kas tutulumunu içermez)
T4b: Ödem (peau d'orange görünümü), meme derisinin ülserasyonu, veya
aynı memede deri nodülleri
T4c: İki özelliğin birlikte olması (T4a ve T4b)
T4d: İnflamatuar karsinom
LOKAL İLERİ EVRE
* T3 (>5cm) aynı taraf aksilla mobil LN
* Herhangi T, göğüs duvarı invazyonu ve/veya cilt tutulumu
* Aynı taraf fikse LN (N2a)
* Aynı taraf internal mammarial LN (N2b)
* Aynı taraf aksilla ve int. Mam. LN (N3b)
* Aynı taraf infra (N3a) veya supraklaviküler (N3c) LN
İNTERNAL MAMMARİAL LN
Genellikle ulaşılması zor ve örneklenmez
Klinik anlamı ve tedavi belirsiz
Bu lenf nodları nadir görülür, cerrahi olarak çıkarılmaz. Pet/Bt ile görülürse RT uygulanır.
SİSTEMİK HASTALIK
Endikasyon:
* Erken evre (Evre I ve II) önerilmez
* Nüks hastalık şüphesi
- Tümör belirteç yüksekliği (Ca 15-3)
- Klinik semptom
- Şüpheli konvansiyonel görüntüleme
PET/BT Avantajları:
* Tüm vücut tarama
* Konvansiyonel görüntülemeler ile
değerlendirilmesi zor bölgesel nüks hastalığı ve
mediastinal metastatik lenf nodlarını saptayabilir
* Ek lezyonlar gösterebilir
* Tedaviyi değiştirebilir
* RT alanını belirleyebilir
* Nüks hastalık saptandığında yapılan tedaviler
sağkalımı etkilemese de erken tanı sonucu kaliteli
ve komplikasyonsuz hayatı sağlar
121
KEMİK METASTAZI
* En yaygın uzak metastaz yeri
* Genellikle miks tip (litik+blastik) fakat değişken olabilir
* Kemik sintigrafisi rutin prosedür
* Eğer tanı anında ileri hastalık varsa ve PET/BT ile kemik metastazı saptanmış ise kemik sintigrafisi yapılmayabilir
* F-18 NaF PET sonuçları değiştirebilir (Osteoblastik metastazlar gösterir. Osteoklastik metastazları en iyi pet/bt gösterir. !!!!!!)
prostat kanseri genellikle osteoblastik metastaz: kemik yapimiyla gider
tiroid kanseri genellikle osteoklastik metastaz yapar: litik lezyonla gider
akc, kolon, meme mikst
FDG PET TDV YANITI DEĞ: (PERCIST)
Tam metabolik yanıt:
FDG tutulumu yok veya SUV değerinde %80’nin üzerinde azalma
Kısmi metabolik yanıt:
SUV değerinde en az %30 azalma
Stabil hastalık :
SUV değerinde değişiklik yok
Progresif hastalık :
SUV değerinde artma ve yeni odakların ortaya çıkması
Suv değeri ne kadar yüksekse o kadar agresif, mitozu o kadar yüksektir.
* KT’ye yanıt ilk olarak hücre metabolizmasında başlar
* Morfolojik değişim daha yavaş
* FDG PET erken ve doğru sonuç verir
FDG; Canlı tümör hücre dansitesi,
Proliferasyon oranı,
Agresifliği ile ilişkili
“Kanıta Dayalı” metobolik bir parametredir
met ve nüks ca FDGPET olmazsa olmazdır
* Primer meme Ca tanısında önerilmez
* Dens meme, RT sonrası değişikliklerde MG ve MR sınırlı kaldıysa
seçilmiş vakalarda yapılabilir. Mümkünse PEM tercih edilmeli
* Aksilla evrelemesinde SLNB ve aksilla diseksiyonunun yerini alamaz
* Aksilla metastazı olan büyük tümörlerde neoadjuvan veya adjuvan
KT seçiminde faydalı olabilir (uzak met saptanırsa adjuvan KT
verilmeli)
* İç kadran tümörlerinde internal mammarial LN hakkında bilgi
verebilir (RT tedaviye eklenir)
* Tümör belirteçleri yüksekliğinde
* Lokal ileri ve metastatik hastalıkta KT ve RT ye yanıt
değerlendirme
* Lokal ileri ve metastatik hastalıkta RT alanının belirlenmesi
* FDG karşı koldan verilmeli (kanserin olmadığı taraf)
* Açlık gerekli
* Kan glukoz <200mg/dl
* Mümkünse prone pozisyon
* Kollar başın altına alınmalı
* Yanlış pozitif sonuçlara dikkat!!!!!!!!
- Aksiller kahverengi yağ dokusu
- Granülamatöz enfeksiyon
- Yabancı madde
- Benign değişiklikler
122
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
Sıklığı: % 5-10
Erken (Akut) reaksiyonlar
* Transfuzyon sırasında veya ilk 24 saat icinde
I.İmmünolojik reaksiyonlar
Transfuze edilen eritrosit, lokosit, trombosit ve plazma proteinlerinin alıcıda antikor yapımını
stimule etmesiyle oluşurlar.
II. Non-immünolojik reaksiyonlar
Transfuze edilen kan urununun fiziksel ve
kimyasal ozelliğinden dolayı oluşurlar
Geç reaksiyonlar
* Transfüzyondan günler, aylar hatta yıllar sonra izlenen komp.
I. Transfüzyonla bulaşan enfeksiyonlar
* HIV-1/2, HTLV-I/II, HBV, HCV
* CMV,Parvovirüs B19
* Hepatitis A, Sifiliz, Tripanozoma
* Malarya (plazmodium)
II. Diğer geç transfüzyon reaksiyonları
* Geç Tip Hemolitik Reaksiyon (2-10 gün)
* Transfüzyon Sonrası Purpura (5-12 gün)
* Graft Versus Host Hastalığı (4-30 gün)
* İmmünmodülasyon
* Demir Yüklenmesi (80-100 Ü transfüzyon)
AKUT (ERKEN) TRANSFÜZYON RXN
İMMÜNOLOJİK
* Hemolitik Transfüzyon Reaksiyon (AB0 uyumsuz)
-Akut (AHTR) ve Gecikmiş Hemolitik Reaksiyon
* Febril Nonhemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (FNHTR)
* Allerjik reaksiyonlar (Ürtiker ve Anaflaksi)
* Post-transfüzyon Purpura
* Transfüzyon İlişkili Akciğer Hasarı (TRALI)
* Transfüzyon İlişkili Graft-Versus-Host Hastalığı (TA-GVHH)
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
* Hiperkalemi
* Sitrat Toksisitesi
* Hipotermi
* Dolaşım Yüklenmesi
* Hemosiderozis
* Hemolitik
TRANSFÜZYON REAKSİYON RİSKİ
akut hemolitik>TRALI>bakt kontaminasyon>gecikmiş hemolitik
** en kötü en az görülür
TRANSFÜZYONA BAĞLI ÖLÜM NEDENLERİ
* %15.4 Bakteriyel kontaminasyon
* %14.3 Akut hemolitik transfüzyon rxn
* %12.7 TRALI
en ölümcül olan yanlış kan grubu
!!!!!!!!!!!!!!!!!!
* Transfuzyona başlamadan once mutlaka alıcının doğru kişi olduğundan emin olunmalıdır.
* Kan ve komponentlerini uygulamadan once torbanın inspeksiyonu onemlidir. Hemoliz varlığı, renk değişikliği, yoğun bir kıvam ve cokeltilerin varlığı soz konusuysa kan bankasına iade edilmelidir.
* Aynı setten %0.9’luk NaCl dışında hicbir ilac veya solüsyon uygulamamalıdır.
* Transfuzyon oncesi ve sonrası vital bulgular kaydedilmelidir.
* Elektif uygulamalarda her unite icin ilk 25- 50 ml cok yavaş olarak 10-15 dakikada verilmeli !!!!!!
Transfüzyon reaksiyonlarının
belirti ve bulguları
* Ateş
* Titreme
* Ürtiker, rash, kaşıntı
* Yüzde kızarma
* Baş ağrısı
* Bulantı
* Kötü hissetme
* İnfüzyon yerinde ağrı
* Kas ağrısı
* Göğüs veya sırt ağrısı
* Hipotansiyon
* Oligüri, anüri
* Anormal kanama, YDP
* Sarılık
* Hırıltılı solunum
* Raller
* Öksürük
* Nefes darlığı
* Siyanoz
* Akciğer ödemi
* Hemoglobinuri
* Şok
1. ATEŞ
* FNHTR * Hemolitik transfüzyon reaksiyonu - akut ve geç * Septik transfüzyon reaksiyonu * TRALI * GVHH
1. CİLT REAKSİYONU
* Alerjik ve/veya anaflaktik reaksiyon * Hemolitik transfüzyon reaksiyonu * GVHH
3. ŞOK
* Akut hemolitik transfüzyon
reaksiyonu (intravasküler hemoliz) * Anaflaktik reaksiyon * Septik * TRALI
4. SOLUNUM SIKINTISI/ DİSPNE
* Akut hemolitik transfüzyon
reaksiyonu * Anaflaktik reaksiyon * Dolaşım yüklenmesi- kardiyojenik
akciğer ödemi * TRALI
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI - ACİL YAPILACAKLAR !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1) Transfüzyon hemen sonlandırılır (sadece basit ürtiker gelişimi durumunda tx sonlandırmaya gerek yoktur)
2) IV SF
3) Hastanın hayati fonksiyonları kontrol edilir
4) Solunum problemi varsa oksijen verilir
5) Gerekirse kardiyak ve solunum desteği sağlanır CPR
* Transfüzyon raporunu düzenle
* Kan bileşenini torba ve setleri ile kan merkezine gönder
* Transfüzyon sonu kan örneklerini gönder
* Transfüzyon sonu idrar örneğini gönder
LABORATUVAR
* Birinci basamak testler:
* Hemolizi göstermek içindir, nedeni belirlemez.
* Negatif saptanması hemolitik nedenleri ekarte eder.
* Transfüzyon öncesi ve sonrası örneklerde kan grubu teyidi
* Transfüzyon sonu örnekte DAT
* DAT (+) ise transfüzyon öncesi örnekte de çalışılır
* İkinci basamak testler:
* Birinci basamak testlerin pozitif olması durumunda immün hemolizi göstermek için kullanılır.
* Hemoliz saptanamamışsa diğer nedenleri tanımlamayı amaçlar
kinci basamak testler:
* Transfüzyon öncesi ve sonrası örneklerde ve torbada ABO & Rh tayini, antikor tarama veDAT
* Transfüzyon öncesi ve sonrası örneklerde çapraz karşılaştırma
* Transfüzyon sonu ilk idrarda hb aranması (dipstick)
* Transfüzyon öncesi ve sonu Hb değerlerinin karşılaştırılması
* Transfüzyon öncesi ve sonu haptoglobin, bilirübin düzeyleri (4-6 saat sonra tekrar)
* Bakteriyel kontaminasyon kuşkusunda
* Hasta kan örneğinde ve torbada gram boyama, kültür
* TRALI kuşkusunda
* Bağışçı öyküsünü gözden geçir
* Bağışçı plazmasında anti-lökosit antikor ara
* Bağışçı plazması ve alıcı lökositleri ile cross-match
İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
1.Hemolitik transfüzyon reaksiyonları
AKUT Hemolitik transfüzyon reaksiyonu; -semptomlar ilk 24 saat içerisinde ortaya çıkar.
-alıcıda önceden oluşmuş antikorlar aracılığı ile verilen
donör eritrositlerinin intravasküler hemolizi
GECİKMİŞ Hemolitik transfüzyon reaksiyonu; -bulgular 24 saatten daha geç ortaya çıkar.(2-10gün)
- alıcının daha önceki gebelik, transfüzyon ya da
transplantasyon gibi nedenlerle karşılaştığı yabancı eritrosit
antijenleriyle yeniden karşılaşması sonucu gelişen
extravasküler hemoliz
Akut Hemolitik transfüzyon reaksiyonları
(AHTR)
* Transfüzyonun en ciddi önlenebilir reaksiyonudur
* semptomlar ilk 24 saat içerisinde ortaya çıkar.
* alıcıda önceden oluşmuş antikorlar aracılığı ile verilen donör eritrositlerinin intravasküler hemolizi
* Nedenler: En sık *AB0 uygunsuz kan transfüzyonu
* Daha nadiren, transfüzyonla birlikte uygunsuz sıvıların verilmesi:
* 5% Dekstroz * Ringer laktat
* İntravenöz ilaçlar
Eritrosit Süspansiyonunun Geçimli Olduğu Sıvılar
* %0.9 NaCl
* ABO uyumlu plazma
* %5 albumin
mortalite % 40
% 75 ABO uyumsuzluğu
* Kell, Kidd, Duffy
* % 60 önlenebilir nedenler
Patofizyolojisi:
* Kompleman aktivasyonu
* Sitokinler
* Koagülasyon aktivasyonu
* Şok ve böbrek yetmezliği ve DIC
C5-C9 aktivasyonu
* Ateş, titreme
* Ani gelişen anksiyete
* Nefes darlığı
* Sırt ağrısı
* Yüzde kızarma
* Operasyonda aşırı kanama ve yaygın sızıntı
* Taşikardi ve hipotansiyon (ŞOK)
İntravasküler hemoliz bulguları: !!!!!!!!!!!
a. Serum LDH düzeyi artar
b. Serum haptoglobin düzeyi azalır
c. Hemosiderinüri
d. Hbüri
e. İnd. Bil yüksekliği
f. DAT pozitif
histamin
seratonin
katekolaminler
böbreklerde sempatik SS stimulasyonu
bradikinin
kanama, tromboz artışı aynı anda gelişir
renal mikrodolaşımda
fibrin birikimi
iskemi geçici vazokonstrüksiyon
ve/veya trombüs: FONK BY
uzun süreli vazokonstrüksiyon
ve/veya trombüs: ATN
kalıcı glomerüler kapiller trombüs: renal kortikal nekroz
Hemolitik reaksiyon kuşkusu
* Hastabaşı tanım kontrolü
* Kan, idrar ve bileşen torba/setlerinin gönderilmesi
Hemolizi göstermek için en önemli testler !!!!!!!!!!!!!!!!!
*Plazmada hemoglobin aranması
*DAT
*Hemoglobin düzeyi
* Transfüzyon öncesi örnek: normal
* Transfüzyon sonu örnek: pembe-kırmızı boyanma
* Her iki test pozitif: immün hemolitik reaksiyon
* Hb ve Htc beklenen artışın olmaması: hemolitik reaksiyonu destekler
* Plazmada Hb yok ve DAT negatif: hemolitik reaksiyon olasılığı yok sayılabilir
* Hemoliz oluşmuş ise: * PT, aPTT, fibrinogen, trombosit sayımı ve D-Dimer (YDP açısından)
* BUN ve creatinine (Böbrek yetmezliği açısından)
* Hemoliz var DAT negatif: immün mekanizmalar dışı hemoliz nedenleri
123
Akut Hemolitik transfüzyon reaksiyonları TEDAVİ
* Transfüzyon hemen durdurulmalı
* Damar yolundan 100 mL/saat idrar çıkışını sağlayacak şekilde SF infüzyonu başlanmalı (24-48 saat süreyle)
* EKG, KB, kardiak output ve idrar çıkışı izlenmeli
* Erken oligürik dönem furosemide, 80 - 400mg IV (çocuk, 1-2 mg/kg) denebilir
* Şok varsa dopamine, 1 ug/kg/dk (uygun volüm replasmanı ile) başlanır
* Anüri gelişirse diyaliz ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması
* YDP heparin denebilir (5000 U IV yükleme + 1500 U/saat idame)
* Kanama varlığında trombosit ve TDP replasmanı yapılabilir
Gecikmiş hemolitik reaksiyon
* Transfüzyondan *2-10 gün sonra görülür
* Ateş, Hb 1 g/dL azalma, ind.bil veya serum Cr artış, idrar çıkışında açıklanamayan bir azalma başlıca semptom ve bulgulardır
* Hemoliz ekstravasküler alanda gerçekleşir
* Bu olgularda AB0 uygunsuzluğu söz konusu değildir,
* Transfüzyon öncesi testler eksik; antikor tarama ve tanımlama yapılmayanlarda sıktır
* Rh sistemi (D, c, E, C ve e), Kell (anti-K), Duffy (anti-Fy), Kidd (anti-Jk) antikorları sorumlu tutulmaktadır
* DAT pozitiftir
* Anti-Rh, anti-Kell anti-Kidd, anti-Duffy antikorları sıklıkla pozitiftir
* Çoğu zaman tedavi gerektirmez
* Genellikle hafiftir. Ciddi komplikasyonlar nadirdir. Buna rağmen ölümcül transfüzyon reaksiyonlarının %10’u geçikmiş reaksiyondan kaynaklanır.
Transfüzyondan 2/5-10 gün sonra:
* Ateş
* Anemi
* Sarılık
* Bazen Hbüri bulguları gelişir
* periferik yaymada şiştositler
* Şok, böbrek yetmezliği, DIK ile beraber görülen ciddi, hayatı tehdit eden geçikmiş IV hemolitik
transfüzyon reaksiyonları nadirdir
* Tedavi=
* Normalde tedavi gerekli değildir
* Hipotansiyon ve renal yetmezlik oluşur ise akut reaksiyon gibi tedavi edilir
* gecikmiş transfüzyon reaksiyon yaşayan hastalara gerektiğinde yeni transfüzyon öncesi antikor tanımlama
testleri yapılmalı ve bu antijeni içermeyen ürünler ile transfüzyon yapılmalıdır
* Tetkikler:
* Hastanın kan grubu (ABO ve Rh) yeniden kontrol edilir
* DAT genellikle pozitiftir
* İnd. Bilirubin artmıştır
Febril Non- Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları
(FNHTR)
-Görülme oranı= % 0.5-2 (en sık reaksiyon). - Sebep: Trombosit, lökosit antijenleri ve plazma proteinlerine
karşı gelişen immün reaksiyonlara bağlıdır (artan sitokinler; TNF, IL-1). - Klinik: Transfüzyon sırasında veya birkaç saat içinde (0.5- 2 saat) titreme ile birlikte 1 C derecenin üzerinde ateş yükselmesi ile
karakterizedir.
-Başlangıçta hemolitik reaksiyon zannedilebilir. Transfüzyon hemen durdurulup
ayırıcı tanı yapılmalıdır.
FNHTR ayırıcı tanı
* Hemolitik transfüzyon reaksiyonları
* Bakteriyel kontaminasyon
* TRALI
* Hastalık veya tedavi kökenli ateş
* Ayırım zor olabilir ancak genel olarak transfüzyon
sırasında oluşan ateş aksi ispat edilene kadar
transfüzyon reaksiyonu olarak kabul edilmelidir
TEDAVİ:
Antipiretikler verilebilir (asetaminofen)
* Difenhidramin gibi anti-histaminikleri tedaviye eklenmesi GEREKSİZ
* Şiddetli reaksiyonlarda transfüzyon
durdurulmalıdır
* Aşırı titreme olursa meperidin verilebilir.
lökositten fakir kan ürünleri verilmelidir (Filtre)
Ancak lokositlerden salgılanan sitokinler de febril transfuzyon
reaksiyonuna yol açabildiğinden lokosit uzaklaştırma işlemi kanın
depolanmasından once yapılmalıdır.
* FNHTR gösteren kişiler olasılık dahilinde az donor ile temas etmelidir
(havuzlanmış PLT kullanımı?)
filtre GVHDyi önlemez
ALLERJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
I. Ürtiker çok sık
II. Anaflaktik reaksiyon çok nadir
Donör Plazma proteinlerine karşı reaksiyon sonucu gelişir.
Plazma ve trombosit süspansiyonunda daha sıktır.
* Klinik= Döküntü ve kaşıntı ile karekterizedir: ATEŞ yoktur !!!!!!!!
Tedavi: * Hafif olgular
antihistaminik verilerek kontrol edilebilir, transfüzyonun kesilmesine gerek
yoktur. * Chlopheniramine (antihistaminik) 10-20 mg iv, im verilebilir. * Tekrarlayan vakalarda transfüzyon öncesi aynı dozda chlopheniramine
verilmelidir
45 gün açmadan dolapta bekleyebilir, açıldıktan sonra max 4 saat
Alerjik reaksiyon -Anaflaktik reaksiyon
* Çok nadir görülmesine rağmen hayatı tehdit eden akut reaksiyonlardandır.
* En sık nedeni daha önceden gebelik veya kan transfüzyonu alıp kanında anti IgA
bulunan veya doğuştan IgA eksikliği olan kişilere IgA içeren kan ürünleri
verilmesidir
* Klinik=
* Anaflaksi transfüzyon başladıktan çok kısa bir süre sonra başlar
* Birkaç ml plazma verilince dahi başlayabilir
* Ateş genellikle yoktur
* İnfüzyona son verilemeli
* ACİL anaflaksi tedavisi yapılmalı: Adrenalin, antihistaminik, kortikosteroid
IgA eksikliği veya kanında anti IgA antikoru bulunduğu bilinen
kişilere;
Yıkanmış kan ürünleri verilebilir veya
IgA eksikliği olan bir kişiden alınmış kandan transfüzyon
yapılmalıdır
TRANSFÜZYONA BAĞLI AKUT AKCİĞER HASARI (TRALI)
Vericinin plazmasında bulunan HLA veya granülosit spesifik antijenlere karşı
antikorlardır (Lökoaglütininler) * Daha önce transfüzyon uygulanmış veya hamilelik öyküsü olanlarda daha sık
minik trombüsler oluşur
Transfüzyondan sonraki ilk 6 saat içinde ani gelişen
* dispne, * takipne,
* ateş
* siyanoza,
* hipotansiyon
* Hipoksemi
* PaO2/FIO2 < 300 mm Hg
* Oda havası solurken oksijen satürasyonu < %90
* ve akciğerlerde yaygın infiltratif görünüm eşlik eder
FM: yaygın Ral ve etkilenen bölgelerde solunum seslerinde azalma
PA akciğer grafisinde; pulmoner ödemle
uyumlu yaygın bilateral infiltrasyon KELEBEK MANZARASIIIIIII
TRALI -TANIMI
* Akut başlangıç
* Hipoksemi
* PaO2/FIO2 < 300 mm Hg veya
* Oda havası solurken oksijen satürasyonu < %90 veya
* Diğer klinik belirtiler:
- Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon
- Dolaşım yüklenmesine ait bulgu olmaması
1-TRALI Kriterleri SORULABİLİRRRRRRR!!!!!!!
A:ALI
i:Akut başlangıç
ii:Hipoksemi:PaO2/FiO2≤300 veya oda havasında SpO2˂90
iii:PA Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon
iv: Sol atriyal hipertansiyonun kanıtının olmaması (yani volüm yükünün olmaması)
B: Transfüzyon öncesi ALI olmaması
C: Transfüzyon sırasında ya da 6 saat içerisinde gelişmesi
D: ALI gelişimi için geçici alternatif risk faktörlerinin olmaması
2-Muhtemel TRALI Kriterleri
A:ALI
B: Transfüzyon öncesi ALI olmaması
C: Transfüzyon sırasında ya da 6 saat içerisinde gerçekleşmesi
D: ALI gelişimi için geçici, belirgin alternatif risk faktörlerinin olması
nonkardiojenik akc ödemi olacak
LABORATUAR
* RBC serolojisinde uyumsuzluk yok
* Bağışçı ve/veya hasta plazmasında granülosit antikoru taranabilir
* Bağışçı plazması ile hasta lökositleri arasında “crossmatch” yapılabilir.
TEDAVİ YOK
* Transfüzyon durdurulur ve devam edilmez.
* Oksijen verilir ve mekanik ventilasyon uygulanır
* Diüretiklerin yeri yoktur
* Kortikosteroidler amprik olarak kullanılsa da etkinliği kanıtlanmamıştır.
* TRALI mortalitesi %5-10
ÖNLEM
* KB bilgilendirilir ve bağışçının kalıcı reddi sağlanır
filtreyle koruma durumu yok
TRANSFÜZYONLA İLİŞKİLİ GVHH
(TA-GVHH)
Mortalite= %80–90
* Neden=
Verici T lenfositler tarafından konakçıya ait dokuların
yabancı olarak algılanması, gelişen immün yanıtla inflamatuar
sitokinlerin artışı ve sonuç olarak NK hücrelerinin, makrofajların ve diğer
T hücrelerinin yardımıyla konağa ait hedef dokuların hasara uğratılması
ims hastaya ışınsız tx yapılmamalı
KLİNİK
* Transfüzyon sonrası 4-30 gün
* ateş,
* ciltte makülopapüler döküntü,
* karaciğer disfonksiyonu
* diyare
LABORATUVAR BULGULARI
* pansitopeni,
* bozulmuş KCFT
* diyarenin indüklediği elektrolit anormallikler
* Tanı etkilenen bölgelerden alınan biyopsiler ile (çoğunlukla cilt biyopsisi).
KESİN TANI
* alıcı dokularında verici kaynaklı hücrelerin gösterilmesi gerekmektedir.
* Donör kaynaklı hücrelerin varlığı periferik kanda polimeraz zincir reaksiyonu
ile gösterilebilir
KC CİLT GİS PANSİTOPENİ
TRANSFÜZYONLA İLİŞKİLİ GVHH
TEDAVİ
İmmunsupresif ajanlar
* Steroid, siklofosfamid, ATG
* Hiçbir uygulama kesin tedavi edici değildir
* Koruyucu önlem esastır
Önlem: ışınlanmış kan ürünü kullanımı ile önlenebilir
* Işınlama kan ürün torbasının ortasından geçecek hatta 2500 cGy dozunda olmalı (Cesium veya cobalt)
* Işınlama ile lökositler inaktive edilmekte
* Transfüzyonla verilecek lenfositlerin gama ışınlama ile proliferasyonlarının
önlenmesi
124
0: tanı konmamış
1 2 3:benign
1 ve 2: yıllık takip
3:6 aylık takip
4:mikrokalsifikasyon:lobül içinde kireçlenme %80 benign, %20 in situ kanser
5:olası malign
6:tanılı malign
4ten itibaren biyopsi yapıyoruz
MG eşliğinde İİMBX:telle işaretleip ameliyat sonra patoloji
ROLL:Tc99m verilir.15-20dk sonra ameliyat yapılır gama prob eşliğinde
MG eşliğinde tel ile işaretleme biyopsisi
Patoloji
Duktal hiperplazi
Apokrin metaplazi
Atrofik lobülde lüminal MK
MRM: modifiye radikal mastektomi
MKC: Erken evrede altın standart. Ardından RT almalı
MKC yapılmayan !!:
Multifokal, multisentrik tm
Mikrokalsifikasyon varlığı
Gebelik
RT öyküsü olan veya alamayacak olan
Romatolojik hastalıkları
Cerrahi sınırlar salim
ER %100(3+), PR %40(3+), Cerb B-2 (-), Ki-67:%60
17/2 lenf nodu
KT+RT+HT
RT meme+aksiller olmalı
Lokal nüksün en sık nedeni cerrahi sınır +
Aksiller Diseksiyon
SLNB
Kavite+AD
Kavite+SLNB=re- eksizyon
Kavite: ilk ameliyatta çıkarılan alandaki boşluk
Kavite+SLNB
Patoloji
Memede tümör dokusu yok
SLN 2(-) IHC
RT+HT
İİAB,sadece koltuk altı için kullnaılır
Tru-cut
İnsizyonel biyopsi
Metastaz taraması
Toraks+Batın BT
Kemik Sintigrafi
Aksilla için erken evredeki gibi SLNBx yapılır erken evreden farkı daha fazla lenf nodu çıkarılıyor.
Çok nadir komplikasyonlar:
Tru-cut biyopsi sonrası;;;;;;;;
Pnömotoraks
Brakial pleksus yaralanması:
aksiller venin yanına yapılınca
Yara sorunları (~ %30)
DM , KT alan hastalarda daha çok:
Enfeksiyon
Hematom
Seroma
Flep nekrozu/iskemisi
Hematom (~ % 2-10)
Seroma:
Mastektominin en sık komp (~10-80)
Geniş diseksiyon alanlarına ait ölü boşluklarda sıvı birikimi
Geniş eksizyon sonrasında istenen, AD sonrası istenmeyen reaksiyon
Uzamış seroma adjuvan tedavide gecikmeye, enfeksiyona, flep iskemisine ve maliyet artımına yol açar.
Hipertansiyon, obezite, neoadjuvan tedavi, ileri yaş, metastatik lenf düğümü çokluğu bilinen risk faktörleri… !!!!!!!
Aksiller diseksiyon sonrası sık görülüyor.RT gecikmesine neden oluyıor.
aslında kozmetik alanda çökmeyi önlüyor memede olursa.
Var olan paradigma ölü boşluğun giderilmesi
Skleroterapi, baskılı bandaj, elektrokoterin daha az kullanımı, omuz egzersizini geciktirme, flep altı ligasyonlar yaygınlaşmadı..
Geleneksel tedavi, en fazla 7-8 gün emici drenin korunması daha sonra tekrarlayan ponksiyonlar..
Radyoterapi öncesi sorun giderilmeli
Bekçi lenf düğümü biyopsisi sorunu geniş ölçüde önlemekte..
Ponksiyon sıvısı boşaltılmalı
Flep nekrozu/iskemisi:
Risk faktörleri:
Sigara, Diyabet, damar hastalığı olanlar, aşırı gergin kapama, çok ince flep
Kronik ağrı (~ 20-30)
Postoperatif dönemde düzelmeyen, analjeziklere dirençli ağrı
“yanıcı”, “sıkıştırıcı”, “kesilir gibi”
Koruyucu cerrahide daha sık
İpsilateral üst extremite semptomları ile birliktelik..
Risk faktörleri: Genç hasta, büyük tümör, radyoterapi, kemoterapi, depresyon.
Sendrom hasta-hekim sürtüşmelerine neden oluyor
Amitriptalin, venlafaksin gibi serotonin inhibitörlerine iyi yanıt veriyor.
Kol ödemi (~13-27) SLNBx sonrası azaldı.
Aksilla Diseksiyonunun nadir komp.:
Aksiller ven, arter yaralanması
Aksiller web: kolu kaldırınca ağrı duyar. Fizik tedavi ile düzelir.
Şilöz kaçak: açık lenfatiklerden sıvı sızması
125
AMİLOİDOSİS PATOLOJİ
* proteinöz madde,
* intersellüler birikim,
* Tek bir kimyasal antite değil,
* IM: amorf, eozinofilik, hyalen ekstrasellüler madde, !!!!!!!!!
* Ayırıcı Tanı: Kollagen, fibrin
enflamasyon oluşmamasının sebebi, biriken madde bize ait
Histokimya: TANI İÇİN İKİSİ DE OLMALI
* Kongo kırmızısı ile kırmızı boyanır,
* Polarize ışıkta birefringence (elma yeşili).
* Fizik Yapı: Düzenli tabakalar yapan fibriller, * İçerik:
* %95 fibriler materyal
* %5 p komponent protein
* Yanlış kıvrılma (folding) sonucu amorf proteinler oluşur.
* Normalde yanlış kıvrılan proteinler
* Hücre içinde proteosomda
* Hücre dışında makrofajlarda yıkılır
* Çok üretim yanlış kıvrılmaya neden olur. Protein aminoasit dizilimi
olarak normal olabilir ama yanlış kıvrılmaya bireysel yatkınlık olabilir,
bunlar yıkılamayıp agrege olabilir.
* Mutant proteinler yanlış kıvrılmaya ve agrege olmaya eğilimlidir.
KUŞKULAN:
* Yorgunluk, güçsüzlük, Nefes darlığı
* Yutma güçlüğü
* Dilde büyüme
* Deri değişiklikleri, kanamalar
* (Rakun gözleri): damar çevresinde birikim sonucu
* Aritmi
* Kilo kaybı
* İşlevi bozuk ama atrofik olmayan organlar
* Nefrotik sendrom
* İshal, kabızlık
* Karpal tünel sendromu
böbrek tutulumu:
-mezengiumda birikim
-bazal memb kalınlaşması
-mezengiumda proliferasyon görülmez !!!!!!!!
İHK ile hangi protein birikmiş ona bakılır
birden fazla proteinöz madde olabilir
çoklu antikorla boyarız
AL (Amiloid light chain) Primer:
* İmmünosit diskrazileri ile olan formdur. %5-15 multiple myelomada
birikir. (Bence Joyce lambda veya kappa). Sistemik.
* Ciddi bir kısmında miyelom yok bu yüzden primer deniliyor.
Büyük bir kısmı idioopatik.
AA (Reaktif sistemik amiloidozis) Sekonder
* Serum amiloid assosiye protein (SAA),
* Kronik yangı ve kollajenözde izlenir.
* Son dönemde ülseratif kolit, Crohn hastalığı, eroin kullanımı, bazı
maligniteler (böbrek hücreli karsinom, Hodgkin lenfoma gibi)
* IL-1, IL-6 uyaranı ile KC’de SAA artar. (genetik defekt, SAA’yı yıkan
enzimler az veya SAA yıkıma dirençli)
Abeta2: Hemodializ assosiye amiloidozis:
* KBY’de MHC1 ekspresyonu artar
* MHC1 yıkım ürünleri dializle atılamaz
* MHC1 ürünü beta 2 mikroglobulin birikir
* %60-80 hemodializ hastasında ortaya çıkar
**cilt ve eklemde birikiyor, çok zararlı değil
Herediter amiloidozis:
*Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA, FMF):
* Çok miktarda IL-1 ekspresyonu olan bu hastalarda,
bunu denetleyen proinflamatuar sitokin üretimini
düzenleyen “pyrin” önemli
* Periton, plevra, sinovyumda yangı
* Sekonder Amiloidozis (AA, SAA)
Amiloid Transtiretin
* Amiloid Transtireitin (ATTR): Transtiretin (tiroksin ve retinol
transportu yapan serum proteini) kökenli
* Ailesel amilodojenik nöropatiler
* Sistemik senil amiloidoz:
* Özellikle kalpteki birikimler: aritmi ve restriktif kardiyomiyopatiye neden olur
* Homozigot ve heterozigot mutant transtireitin olanlarda daha sık
* Afrika Amerikalılarda %4 mutasyon var
tr'de daha çok sekonder amiloidoz görülür
LOKALİZE (DAHA SIK)
* Senil serebral (Alzheimer)
* beta APP (amiloid öncü
protein)
*Amiloid beta
Endokrin
* Medüller Ca (tiroid) Acal kalsitonin
* Langerhans ada (DMII) Adacık a peptid
* İzole atrial amiloidoz AANF Atrial
natriüretik faktör (atrial iletim boz)
Hangi amiloid türleri var? (kimyasal)
* Amiloid assosiye protein
* Hafif zincir
* Transtireitin
* Beta2- mikroglobulin
* Beta2-amiloid protein
* Prokalsitonin
* Proinsülin
* Atrial natriüretik faktör
Morfolojik Bulgular
* Sekonder: EN SIK böbrek, karaciğer, dalak, lenf nodu, adrenal, tiroid
* Primer: kalp, böbrek, gastrointestinal sistem, periferik sinirler, deri, dil
Böbrek
* Glomerüler tutulum sık
* Önce bazal memb kalınlaşır sonra mezangial nodüller oluşur
* İnterstisyel peritubuler alan, arter ve arterioller tutulur
* Nefrotik sendrom***
* Böbrek yetmezliği
Dalak
*Sago dalak: splenik folliküllerde tutulum
olur
*Lardecous dalak: splenik sinüs duvarlarını
tutar
Karaciğer
* Birikimler önce Disse alanında başlar
* Hepatik sinüslere ve parankime uzanır.
* Vasküler tutulum ve Kuppfer hücre tutulumu sık
* Genellikle karaciğer işlevleri korunur
Kalp
* Fokal subendokardial birikimlerle başlar
* Miyokardiuma ilerler
* Kalp yetmezliği olabilir.
*Aritmi
*Restriktiv paternde kardiyomiyopati
İodin solusyonu ile siyah kahve boyanır, düşük dilüsyonda sülfirik asit uygulanırsa maviye döner
Tanı
* Biyopsi (rektum, böbrek, vb…)
* Radiolabeled serum amiloid P (SAP) ile sintigrafi (amiloid yaygınlığı)
tanı için bx+kongo kırmızısı+polarize filtre mutlaka gereklidir
