Doença Hemolítica Perinatal

Question 1

O que é a Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)?

Answer 1

Também chamada de eritroblastose fetal, é uma doença decorrente da produção de anticorpos maternos contra antígenos presentes nos eritrócitos fetais.

Question 2

Quais os antígenos eritrocíticos envolvidos na DHPN?

Answer 2

O sistema Rh e ABO (98%). Os outros são muito mais raros, como o Kell, Duffy, M e N.

Question 3

Qual o principal antígeno eritrocítico envolvido na DHPN?

Answer 3

O sistema ABO, estando presente em 25-30% das gestações, porém ele raramente causa algum sintoma ou hemólise (2-5%), que é geralmente branda, sendo que uma fototerapia pós-parto é suficiente.

Question 4

Qual a importância do fator Rh na DHPN?

Answer 4

É o principal antígeno (antígeno D) envolvido em formas graves de DHPN (80% dos casos detectáveis), sendo chamado de aloimunização Rh.

Question 5

Em que momento é produzido os anticorpos do sistema ABO e onde esses antígenos estão localizados?

Answer 5

São produzidos poucos meses após o nascimento pois seu epítopo (região do antígeno que é reconhecida) é um carboidrato, apresentando semelhança com outras estruturas, como antígenos bacterianos e alimentos.
Estão presentes não apenas no sangue, mas em todos os tecidos do organismo (exceto no cérebro).

Question 6

Por que o sistema ABO não promove reações tão graves como o sistema Rh?

Answer 6

Pois os anticorpos produzidos contra os antígenos A e B são do tipo IgM, que não atravessam a barreira hemato-placentária pelo seu elevado peso molecular, e são menos antigênicos.

Question 7

Qual a relação entre as reações ao sistema ABO e ao sistema Rh?

Answer 7

Uma incompatibilidade materno-fetal ao sistema ABO é um fator de proteção à aloimunização Rh, pois logo quando o sangue fetal entra em contato com o sangue materno, as hemácias são prontamente destruídas pelos anticorpos anti-A ou anti-B, não dando tempo para sensibilização Rh.
Risco de isoimunização anti-D = 1,5% c/ incompatibilidade ABO x 16% s/ ABO.

Question 8

Quais os antígenos do sistema Rh e qual o mais importante? Por quê?

Answer 8

D, E, e, C e c. O mais importante é o D por ser o mais antingênico, promovendo uma resposta imune mais intensa e gerando quadros mais graves de DHPN. Além disso, é a presença do D que determina se o indivíduo é Rh+ ou -.

Question 9

Qual a localização dos antígenos D?

Answer 9

São encontrados apenas nas membranas das hemácias.

Question 10

O que é o indivíduo com variante Du?

Answer 10

É a pessoa que apresenta uma baixa expressão de antígenos D (expressão fenotípica fraca) na superfície do eritrócito, não sendo detectado por exames laboratoriais (aparecem no resultado do exame como Rh-), porém elas não produzem o anti-D.

Question 11

Qual a diferença do anti-D para os anti-A e anti-B?

Answer 11

Os anti-D necessitam de uma exposição ao antígeno D para serem produzidos. Ou seja, não há produção deles sem contato materno com sangue Rh+. Além disso, o anti-D é da classe dos IgG após segunda exposição, podendo atravessar a barreira hemato-placentária e permitindo o ataque às hemácias fetais.

Question 12

Quais os antígenos atípicos e quando eu devo procurar anticorpos contra eles?

Answer 12

São todos aqueles que não são ABO e Rh, devendo ser rastreados em histórico materno de transfusão sanguínea.

Question 13

Quais os critérios para ocorrer DHPN?

Answer 13

Incompatibilidade sanguínea materno-fetal (mãe Rh- e feto Rh+ obrigatoriamente), aloimunização materna/sensibilização (por exemplo em gestação anterior com filho Rh+), passage de anticorpos pela placenta e ação dos anticorpos no concepto.

Question 14

Defina aloimunização Rh materna.

Answer 14

Também chamado de sensibilização, é quando ocorre a produção de anti-D em mães Rh- em resposta a antígenos D proveniente da circulação fetal Rh positivo.

Question 15

Quais situações promovem contato do sangue materno com o sangue fetal?

Answer 15

Hemorragias fetomaternas (ex: sangramentos de 1° trimestre) e principalmente durante o parto (principalmente o operatório).

Question 16

Qual a incidência de aloimunização Rh?

Answer 16

1/23 gestantes Rh- são sensibilizadas por fetos Rh+.

Question 17

Quando ocorre a hemorragia fetomaterna?

Answer 17

Estima-se que 75% das gestações apresentam hemorragias feto-maternas, porém a enorme maioria é menos de 0,1 mL de sangue fetal (encontra-se sangue fetal no materno à partir de 8-10s). O volume mínimo para ocorrer sensibilização é 0,25 mL. O risco de transfusão materna aumenta no decorrer da gestação e é máximo durante o parto, porém 1/3 das gestantes que entram em contato não são sensibilizadas.

Question 18

O que é o teste de Kleihauer?

Answer 18

É um teste usado para avaliar quanto de sangue fetal está presente no sangue materno.
NÃO CONFIRMA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA.
Caso eu faça a profilaxia e esse teste se manter positivo, eu posso fazer outra dose da imunoglobulina.

Question 19

Qual a fisiopatogenia da aloimunização Rh?

Answer 19

Em uma primeira gestação com mãe Rh- e feto Rh+, a hemorragia materno-fetal promove sensibilização da mãe, porém como é o primeiro contato, os anticorpos produzidos são da classe IgM, não atravessando a BHP (resposta imunológica primária) e raramente desenvolvendo DHPN. Em segunda exposição, haverá novo contato e, pela memória linfocitária, haverá produção de IgG que atravessa a BHP, sendo capaz de ocorrer mesmo em hemorragias pequenas. O processo tende a se tornar cada vez mais rápido e intenso em exposições subsequentes (a doença é progressivamente mais grave).
*Sensibilização ≠ DHPN.

Question 20

Como eu detecto aloimunização Rh?

Answer 20

Pelo teste do coombs indireto (não é capaz de detectar anticorpos IgM).

Question 21

Qual a fisiopatogenia da DHPN?

Answer 21

Após o IgG materno atravessar a BHP, haverá ligação deles com as hemácias fetais, opsonizando-as para fagocitose no baço fetal por M0 (hemólise). A anemia que se instala é compensada pela liberação de eritropoietina e eritropoese medular, que não consegue compensar, havendo eritropoese extramedular (fígado e baço principalmente). A anemia fetal promove redução da viscosidade sanguínea, promovendo hipóxia tecidual e vasodilatação com aumento do débito cardíaco (hipercinesia) podendo evoluir para falência miocárdica com o agravamento da anemia. Além disso, pode haver o desenvolvimento de hipertensão portal e hipoproteinemia, diminuindo a pressão coloidosmótica do sangue (derrame pericárdico, pleural, ascite, edema subcutâneo, cerebral -> hidropsia fetal) e menor conversão da brb (acúmulo de brb indireta nos núcleos da base -> kernicterus).

Question 22

Quais os requisitos para haver incompatibilidade Rh e ABO?

Answer 22

Rh: mãe Rh negativo e feto Rh positivo.
ABO: mãe O e feto A, B ou AB.

Question 23

Qual o uso do coombs indireto?

Answer 23

Definir risco de desenvolver a DHPN por detecção de IgG anti-D (não mede gravidade da doença). A elevação de seus níveis aumenta o risco de desenvolver a doença.

Question 24

Qual a conduta em caso de mãe Rh-?

Answer 24

Fazer o seguimento com o coombs indireto (apenas para mães Rh-) periodicamente no pré-natal e mensalmente após 28s caso CI negativo (28, 32, 36 e 40). Caso CI + (já houve sensibilização), eu acompanho o CI mensalmente quando < 1:16 e, caso ≥ 1:16, fazer investigação de anemia fetal (há risco de doença grave). Isso pois a titulação do CI está relacionada com a gravidade do quadro.

Question 25

Quando é mandatório a realização de profilaxia com imunoglobulina anti-D?

Answer 25

Em todas as mães Rh- não sensibilizadas (coombs indireto negativo) após o parto de RN Rh+ (até 72h de preferência, mas ainda há alguma eficácia em até 28d) e/ou em: sangramentos na gestação (QUALQUER, como aborto, DPP, PP, TPP, prenhez ectópica, mola) e procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese) OU*** ROTINA APÓS 28s SE Rh- e fazer após o parto tbm por consumo desses Ac com o passar da gestação (para TODA mulher Rh-), pois existe um pequeno risco de sensibilização fora dessas condições.
*É interessante comentar que após a profilaxia, o CI fica TEMPORARIAMENTE positivo.

Question 26

Quando eu suspeito de falha na profilaxia?

Answer 26

Quando o coombs indireto permanece positivo após 3 meses da administração da imunoglobulina.
O teste de kelihauer também pode ser empregado, devendo ser negativo (sem hemácias fetais no sangue materno).

Question 27

Como e quando investigar a presença de anemia fetal?

Answer 27

Investigar em caso de CI materno positivo + ≥ 1:16.

Doppler da ACM (primeira escolha, pois não é invasivo) ou cordocentese, amniocentese.

Question 28

Explique a amniocentese.

Answer 28

Faz-se uma espectrofotometria no líquido amniótico obtido por amniocentese, permitindo estimar, de forma indireta, a concentração de brb no líquido amniótico por diferença de densidade ótica. A partir dessa diferença, aplica-se na curva de Liley.

Question 29

Explique a cordocentese.

Answer 29

É o método padrão ouro para avaliação de anemia fetal por permitir avaliação do HT e Hb, além de ver a tipagem sanguínea fetal e quantificar Ac maternos na circulação fetal (coombs direto). Além disso, permite a terapêutica intrauterina por transfusão sanguínea.

Question 30

Por que a cordocentese não é o método ideal para rastreio de anemia fetal?

Answer 30

Pois apresenta muitos riscos, devendo ser restrito quando há forte suspeita de DHPN pelos outros métodos. Além disso, 50% dos procedimentos promove hemorragia materno-fetal, sensibilizando ou piorando uma sensibilização já existente.

Question 31

Qual o melhor exame para rastreio de anemia fetal e por quê?

Answer 31

A dopplerfluxometria da artéria cerebral média, pois é uma técnica não invasiva, sem riscos para o feto e apresenta maior acurácia que a amniocentese com espectrofotometria.

Question 32

Quando há indicação para cordocentese?

Answer 32

Quando houver alteração na dopplervelocimetria de ACM ou na amniocentese, não sendo indicada de rotina nem para casos graves.

Question 33

Explique a cardiotocografia (CTG).

Answer 33

Não é muito bom pois a identificação de anemia fetal por esse exame evidencia um estágio muito avançado da doença (fase terminal). Observa-se o padrão sinusal.

Question 34

Explique a USG.

Answer 34

Não apresenta grande valor pois só é capaz de detectar alterações tardias, como ascite (sinal duplo do contorno da bexiga), derrames pleural e pericárdico, edema subcutâneo, alterações placentárias (hiperecoica) e hidropsia fetal.

Question 35

Explique a Dopplervelocimetria da ACM.

Answer 35

Consiste na verificação da velocidade máxima do pico da sístole que o sangue passa pela ACM. Isso ocorre pois a anemia fetal leva a um estado hiperdinâmico com aumento de DC para tentar compensar a hipoxemia da anemia. Para ser considerado alterado, deve haver aumento de 1,5x no desvio-padrão ou de 1,5x múltiplos da mediana (MoM).

Question 36

Quando deve ser realizada a dopplervelocimetria da ACM?

Answer 36

Quando houver alteração no coombs indireto (maior ou igual a 1:16), devendo ser iniciado a partir da 20-24s e realizar outros para acompanhamento.

Question 37

Qual a conduta caso dopplervelocimetria da ACM > 1,5x em paciente com CI + ≥ 1:16?

Answer 37

Avalio a IG:
Antecipação do parto para fetos > 34s.
Caso IG < 34s: indico a cordocentese (PO para dx de DHPN, me dando a hematimetria fetal e permitindo eu tratar - acesso à transfusão) para me dar mais tempo para o corticoide.

Question 38

Como é feito o tto do feto?

Answer 38

Transfusão intrauterina (TIU) e parto + exsanguineotransfusão.

Question 39

Explique a TIU.

Answer 39

O sangue é administrado pela veia umbilical, sendo recomendado após 20s pela cordocentese.

Question 40

Como é feito o tto do RN?

Answer 40

Confirma-se o tipo sanguíneo e o fator Rh, realização do coombs direto e pode-se usar a fototerapia para auxiliar na redução dos níveis de brb.

Question 41

O que é o coombs direto?

Answer 41

É a pesquisa de Ac maternos ligados nas hemácias do RN/feto.

Question 42

Quais outros fenóticos do sistema Rh? Explique.

Answer 42

Rh fraco (ou Rh Du) e o Rh parcial.
O Du comporta-se como RhD+ porém na tipagem sanguínea ele não aparece (aparece como Rh-). Não produz DHPN.
O Rh parcial possui epítopos alterados, fazendo com que esses indivíduos possam produzir o anti-D. Aparece como Rh+ no exame mas produz os anti-D. Pode produzir DHPN.