Diferença
pré-eclampsia
x
hipertensão gestacional
x
hipertensão cronica agravada pela gestação
🟦 PA ≥ 140x 90 em dias diferentes ou intervalo de 4h
🟦 PA ≥ 160 x 110 por > 15min
🟨HIPERTENSAO ≥ 20 SEMANAS
◾️ Hipertensão Gestacional :
em pacientes previamente normotensa sem a presença de proteinúria ou disfuncao placentária ou disfunção orgânica e que retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério. É um diagnóstico retrospectivo.
◾️ Pré eclampsia :
na presenca de. disfunção orgaos alvos
✅ EAP
✅ comprometimento hepático, hematológico, renal ou neurologico
✅ comprometimento placentário : RCF, DPP, alteracao de doppler
OU
na presença de Proteinuria
✅EAS com proteína “+2”
✅ prot/cr urina ≥ 0,3mg/dL
✅ prot 24h ≥ 300mg/24h
🟨 HIPERTENSAO < 20 SEMANAS
◾️ HAS JALECO BRANCO/ MASCARADA
◾️Hipertensão CRONICA Agravada pela Gravidez (pré-eclâmpsia sobreposta) refere quando paciente com Hipertensão crônica PREEXISTENTE que se agrava na gestação com ≥ 20 semanas, acompanhada do surgimento de proteinúria ou disfunção orgânica ou alteracao Doppler e que persiste por > 12 sem apos gravidez
como realizar rastreio de Pre-eclmapsia
para todas as gestantes (basta um deles)
✅ PLGF < 12
fator produzido pelo citotrofoblasto associado a angiogenese e quando diminuído esta associado aumento de risco de PE. $$ CUSTO ELEVADO $$
✅ USG morfologia de 1º trimestre 11sem3d-13sem6d com doppler de artérias uterinas
com tecnica adequada:
- USG transabdominal 1º tri com CCN 42-84
- PVS > 60 com arteria uterina captada na altura do Orifício interno do colo sob angulo < 30º
🚨 maior for o índice de pulsatilidade (IP) da artéria uterina, em especial acima do p95 ou há incisura protodiastólica., maior o risco de desenvolver pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas).
✅ caracteristicas clinicas
✅ PA em consulta
quais caracteristicas clinicas que indicam profilaxia de pre-eclampsia E COMO FAZER
usar a partir 12 semanas em gestantes com pelo menos 1 dos fatores de alto risco abaixo (maior benefício se iniciado antes das 16 semanas) mas pode ser usado antes das 20semanas e mantido até 36 semanas
ALTO RISCO:
◾️ HAS crônica
◾️ DM 1 ou 2
◾️ DRC
◾️ Historia de PE (pessoal)
◾️ Les ou SAAF
◾️ gestação múltipla
◾️ Obesidade (IMC > 30 na 1º consulta)
OU
Gestante ≥ 2 fatores de risco moderado:
◾️primigesta
◾️ História de pré-eclâmpsia na mãe ou irmã
◾️ Idade ≥ 35 anos
◾️ intervalo > 10 anos entre a última gestação
◾️ etnia afrodescendente/parda
◾️ gestacao anterior com evento adverso relacionado a disfuncao palcentaria
- obito fetal
- RCF
- trabalho parto prematuro
- DPP
Estudos mostraram que AAS em doses baixas eram associados a diminuição síntese TxA pelos plaquetas (mantendo prostacicilinas ) e pelo efeito anti-inflamatório, ja que mediadores inflamatórios são altos na PE, permitindo reduzir frequência de PE e até 20% desfechos como RCF, parto prematuro
◾AAS 100mg VO à noite ≥ 12sem (idealmente antes de 16 sem) e até 36sem
🚨 FEBRASGO se posiciona contra a profilaxia de. carbonato de Cálcio 1g/dia VO de 12sem ate 20 semanas até parto
ex.: Carbonato de cálcio 1250mg (500 mg de cálcio elementar) Tomar 02 cps à noite, da 12ª semana até o parto
NÃO TEM INDICAÇÃO PREVENÇAÕ : restrição de sal, anitoxidantes, vitamina D, heparina, repouso
ffisiopatologia da Pré-eclampsia
Pela ausência da 2ª onda de invasão trofoblástica que não infiltra no miométrio e que deveria diminuir a resistência vascular pela invasão da camada muscular média das artéria espiraladas (ramos terminais da Art uterina) afim de aumentar o fluxo sanguíneo placentário (o que normalmente se inicia no 1º trimestre e se completa por volta da 20ª semana de gestação) mas como não ocorre invasão há hipoxia e isquemia placentária pois as aa espiraladas mantêm ainda seu pequeno diâmetro e alta resistência.
O DNA livre de células da placenta isquêmica liberado na circulação materna desempenha papel na resposta inflamatória sistêmica da pré-eclâmpsia e isso se deve a hipóxia, que aumenta a necrose e apoptose placentária. Todas essas alterações vasculares e inflamatórias geram liberação de radicais livres responsáveis por lesão endotelial e sua disfunção com aumento da permeabilidade, alteração do tônus e expressão anormal de fatores procoagulantes, daí as alterações que afetam órgãos somada a aumento de TXA2 e diminuição de prostaciclinas os quais levam a consumo de plaquetas/agregação plaquetaria + vasoconstrição o que tem interferência em todo o organismo como disfunção orgânica
como diferenciar PE da HAS preexistente
● A hipertensão que ocorre antes das 20 semanas geralmente se deve à hipertensão preexistente, e não à pré-eclâmpsia. Antes das 20 semanas geralmente está associada a uma gravidez molar completa ou parcial
● A proteinúria geralmente está presente e aumenta com o tempo na pré-eclâmpsia, atingindo ocasionalmente a faixa nefrótica; em comparação, a excreção protéica geralmente está ausente ou inferior a 1 g / dia . No entanto, existe PE sem proteinuria, ou seja, quando acontece HAS apos 20 semanas + LOA
( transaminases, dist visuais, plaquetopenia, Cr> 1, EAP)
definição HAS cronica na gestaçao
●a) HAS (PA ≥ 14x9) precede a gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas
●b) sem proteinuria (< 300mg/24h) ou sinais/sintomas/laboratório de PE
●c) persiste após 12 semanas do parto
diagnóstico de Pré-eclampsia
🟦 1) PA ≥ 140x90 com intervalo ≥ 4h
🟦 2) IG ≥ 20 semanas
+
✅ proteinuria
➖ proteinuria: ≥ 2+ na fita ou ptn/cr > 0,3mg/g ou 300mg/24h
ou
✅ disfunção de órgão alvo :
➖ trombocitopenia ≤ 150.000
➖ DHL ≥ 600
➖ bilirrubina ≥ 1,2
➖ Hb ≤ 8
➖ Cr ≥ 1
➖ EAP
➖ disf hepática com TGO ou TGP ≥ 40
➖ epigastralgia/dor em hipocondria, convulsão ou escotomas visuais, cefaleia intensa
ou
✅ comprometimento placentário : RCF, USG doppler alterado, morte fetal, DPP
definição de pré-eclampsia sobreposta
(HAS cronica + pré-eclampsia)
●mulher com HAS previa que após 20semanas
+
●Agravamento da HAS
(com necessidade de ajustes de dose ou associações)
ou
Surgimento/piora da proteinúria previa (>3x)
ou
Disfunção de orgãos alvos
proteinuria patologica para PE (pré-eclampsia)
✅ ≥ +2 proteina em amostra de urina isolada (EAS)
ou
✅ ≥ 0,3 mg/dL da relação Proteina/creatina na amostra de urina isolada
se gestante com PA ≥ 140x90 com sintomas e sua rotina laboratorial.
- QUANDO INTERNAR E QUAL CONDUTA AMBUALTORAL
internar e realizar exames
🔳 hemograma
🔳 transaminases
🔳 proteinuria
🔳 Cr
🔳 DHL, haptoglobina
🔳bilirrubinas totais
INTERNAR PARA CLASSIFICAR OU MANTER SE :
✅ sinais de deterioração clinica/laboraotorial
✅ HELLP
✅ fullPIERS CALCULATOR
estima a probabilidade de a gestante desenvolver complicações maternas graves nas próximas 48 horas (ou até cerca de 7 dias) após a avaliação clínica. Não é probabilidade de pré-eclâmpsia. A paciente já tem pré-eclâmpsia, o modelo estima gravidade e evolução. O fullPIERS é usado principalmente para decidir segurança do manejo expectante na pré-eclâmpsia (<34 semanas) e assim discutir interrupção da gestacao
✅ crise hipertensiva > 16x11
✅ RCF ou oligoamnio
● consultas semanais com avaliação laboratorial SEMANAL + fullPIERS Calculator
● orientar/monitorar sinais eminência de eclampsia
● Anti-HAS VO
* metildopa +/- nifedipino
● MRPA pelo menos 2x/dia
* meta PAD 85
● Reduzir atividade fisica
● USG doppler e monitorar bem estar fetal
● Se IG 37semanas: maternidade resolver gestação
IDEM PARA Hipertensa cronica na gestacao
sinais e sintomas de eminência de eclampsia e conduta
◾️ cefaleia fronto-occipital persistente arroxo
◾️ turvação visual, escotomas, fotofobia, diplopia pelo vasoespasmo arteríolas
◾️ alteração do estado mental
◾️ hiper-reflexia patelar
◾️epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito.
✅ administrar MgSO4 profilático
🟥 resolução da gestação se IG ≥ 34 semanas.
Classificacao da pre-eclampsia (novo 2025) e conduta/manejo
🟨 COM SINAIS DE DETERIORACAO
🟦 SEM SINAIS DE DETERIORACAO
🟨 SINAIS DE DETERIORACAO CLINICA/LABORATORIAL
◾️* PAD ≥ 110mmHg ou PAS ≥ 160 mmHg INDEPDENTE DE SINTOMAS OU HAS refrataria
◾️ Eclampsia
◾️ sinais de eminencia de Eclampsia
● escotomas/flashes,/diplopia/ borrões, cefaleia que não passa, fotofobia, dor epigástrico que irradia para HD ou dor abdominal persistente)
◾️ Sd HELLP (todos abaixo)
● H — hemólise: Hb≤ 8, DHL ≥ 600 ou 2x a referência, esquizócitos , BT ≥ 1,2 , haptoglobina < 25
● EL — elevação enzimas hepáticas: 2xVr ou TGO ≥ 70;
● LP — plaquetopenia < 100.000/mm3.
◾️ Dor torácica
◾️ EAP
(SpO2 < 94%, dispneia, dor peito)
◾️ oliguria ou insuficiência renal
● Cr ≥ 1 ou DU < 500mL/24h
🟦 Se ausência de sinais de deterioração clinica = RESOLVER GESTACAO COM 37 semanas
🟨 conduta se sinais de deterioracao clinica/laboratorial
◾-Hospitalização
- Diminuir PA em 15-25%, atingindo PAS < 140x90 mmHg e manter VO apos controle
🟥 MgSO4
antes do inicio do TP e por 24h após parto
● ATK Mgso4 50% 8mL + 100mL Sf0,9% em 20min + ,manutenção 10mL + SF0,9% 490mL EV em 100mL/h ou correr em 6h
🟥 resolução gestacao imediata se:
◾️ IG ≥ 37sem
◾️ Hellp
◾️ eclampsia ou RNC
◾️ HAS grave refrataria
◾️ DPP
◾️ IRA progressiva
◾️ EAP
◾️ alteracao da vitalidade fetal (diástole zero ou reversa, DV > p95, CTG alterada, morte fetal )
🟥 se IG < 34sem
◾️ DLE, dieta normossodica, PA 4/4h
◾️ resolver quando ≥ 34 semanas
quando usar MgSO4 - profilaxia anticonvulsivante e neuroproteção
🟥 Pré-eclâmpsia + sinais deterioração CLINICA OU LABORATORIAL
🟥 Eclâmpsia
🟥 Iminência de eclampsia
🟥 HELLP
🟥 Crise hipertensiva mesmo assintomática
🟥 IG < 32 sem
▸ MgSO4 50% – ampola 10 mL contém 5g
▸ MgSO4 20% – ampola 10 mL contém 2g
▸ MgSO4 10% – ampola 10 mL contém 1g
⏺️1 ●* USO IM em emergência fora de maternidade sem bomba infusora
sonda vesical + ATK 4g EV (8mL MgSO4 50% + 12mL ABD ou SF lento em 15-20min) + 5g IM (10mL MgSO4 50%) em cada nádega total 10g IM
+
Manutenção 5g IM 4/4h (10mL MgSO4 50%) OU manutenção 8 mL + 100mL SF 0,9% em BIC 300 mL/h, fazendo o volume total em torno de 20 min
⏺️ 2● Uso hospitalar com bomba infusora
ATK 4g EV (8mL MgSO4 50% + 12mL ABD ou SG5% ou SF lento em 20min)
+
manutenção em BIC: 1g/h EV
–Diluir 10ml de MgSO4 50% (1 ampola) em 490 mL de SF 0,9%. A concentração final terá 1g/100mL. Infundir a solução EV na velocidade de 100 mL/h
◾ MANUTENCAO: MgSO4 50% por 24h após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva.
1g/h EV (diluir 12-24mL da solução 50% em SG5% 480mL em BIC a 84mL/h)
🟨 Toxicidade é indicada por depressão respiratoria apenas. Os demais sinais clínicos avaliados de hora em hora e indicam suspensão da infusao
▪️ alteração/abolição do reflexo patelar
▪️ Fr < 16 irpm (suspender e ofertar O2)
▪️ diurese < 25 mL/h (apenas indica reduzir velocidade de infusão pela metade, nao é sinal de intoxicação )
Se REFLEXO AUSENTE ou Depressão Respiratoria
🔵 Gluconato de Ca 10% - 10mL EV (1g) em 5-10min , lento
🟠 suspensão do MgSO4
sinais de intoxicação de MgSO4
Sinais de intoxicação
●1-ausência de reflexo patelar (primeiro sinal de toxicidade)- suspender e monitorar Fr
●2- manter magnesemia 4-6mEq/L
(especialmente se gestante com função renal ruim)
●3-Fr < 12ou >16irpm /dispneia (pois EAP é efeito colateral)
◾Ofertar O2 se Fr < 16irpm
◾Antidoto: Gluconato de cálcio 10% 1g (10mL) IV lento em 10 minutos
◾ Suspender infusão de MgSO4
◾é contra-indicado em mulheres com miastenia gravis e em uso de BCC pelo risco de hipotensão
◾ a diminuição da diurese so indica ajuste de dose/reducao da velocidade de infusão pela metade e nao a suspensão ou intoxicação
quando iniciar e metas para drogas anti-hipertensivas na gestacao ambulatorialmente
✅ SEMPRE que PA ≥ 140 e/ou ≥ 90
❗️pre-eclampsia, HAS gestacional, HAS cronica
* Grau recomendaçao A
* CHIPS trial e revisão sistemática da Cochrane (mostrou reduzir frequência de HAS grave nessas pacientes sem alterar desfechos perinatais)
🟦 META ≤ 135 x 85 (para todas)
- evitar < 110x70 ou hipotensão
DROGAS
◾️ Metildopa VO 250-500mg (faixa 750mg-2g/d)
Doses dividas em 8/8h ou 12/12h
◾️ Nifedipina lib rapida VO 10-20mg 8/8h (max 60mg/d)
◾️ Anlodipino VO 2,5-10mg 1x/dia (Max 10mg 12/12h)
◾️ Hidralazina 25-50mg 12/12h (max 150mg/d)
EVITAR ieca/bra/ tiazidico
o que seria deifnicao de crise hipertensiva, conduta e qual sua complciacao mais grave
✅PAD ≥ 110 ou PAS ≥ 160 por ≥ 15min na ausencia de sintomas ou uma unica medida na presenca de sintomas
❗️sempre usar medicação (hidralazina EV ou nifedipino VO) para atingir reducao 15-25% de PA
conduta
◾️ Hidralazina EV 20mg/mL (nas emergências)
- Diluir uma ampola (1 mL) + 19 mL de AD, assim, obtém-se a concentração de 1 mg/mL. REaliar 5mg EV com reavalizacao a cada 20min usando maximo de 30mg/dia
◾️Nifedipino 10mg VO a cada 30min ate 30mg/max
◾️ NPS
+
◾️MgSO4 EV
🟨 AVC
a maioria é hemorrágico e precedida por dor de cabeça intensa e níveis de PA graves e flutuantes, mas também podem ocorrer AVci.Daí a importância quando PAS ≥160 mmHg e / ou PAD ≥110 mmHg por ≥15 minutos para avaliação e terapia anti-hipertensiva assim que possível, em 30-60 minutos, com o objetivo de prevenir o AVC e o descolamento da placenta.
quais anti-HAS no puerperio se estiver em aleitamento
Metildopa
Enalapril ou captopril
Nifedipino
diagnostico e conduta para sd HELLP
●Hemolise
●Elevated Liver
●Low Platelets
Na presença de sintomas pedir exames (hemograma, bilirrubina, aminotransferases, DHL, esfregaço sangue periférico), mas podem levar algumas 4-6 horas para alterar exames após inicio dos sintomas, devendo ser por isso repetido se houver suspeita. Complicações são: IRA, sangramento, hematoma hepatico,CIVD
DIAGNOSTICO LABORATORIAL (todos 3)
🔳 Hemólise com pelo menos 2 achados abaixo
- DHL ≥ 600UI/L ( ≥ 2x Vn)
- BILIRRUBINA ≥ 1,2mg/dL
- Esquizócitos
- Anemia ≤ 8 (não relacionada a perda sanguínea)
- Haptoglobina baixa (< 25)
🔳 AST/TGO ≥ 2x Vn referencia
🔳 plaquetas < 100.000
NAO EXISTE TRATAMENTO CLINICO PRA HELLP
TRATAMENTO
◾️ Hidralazina ou nifedipino se PAS ≥160mmHg x 110 e manter PAD 80-90
◾️ Corticoide se IG < 34sem e resolução apos ciclo de corticoide 48h
◾️ Realizar PBF e BCF + exames 6/6h
◾️ Profilaxia MgSO4 e infusão continuada por 48h no puerpério
🟥 TRATAMENTO DEFINITIVO : Resolução da gestação independente da IG e preferencialmente VAGINAL (desde que plaquetas > 20.000 e preparo com misoprostol se vaginal)
- Apos mgSo4 se IG > 34sem
- Apos corticoide se IG < 34sem
◾️ Transfusão
- Hemácias se Hb < 7
- Transfusão plaquetas qdo < 50.000 se cesareo ou < 20.000 independente de sangramento com 1cc/10kg
◾️ RESGATE DE DEXAMETASONA” ANTEPARTO para plaquetopenia : 10mg IV de 12 em 12h Sempre que plaquetas ≤ 50.000/µL
◾️ Avaliação Hepática quando dor epigástrica ou Hipocôndrio D para avaliar sangramento ou ruptura hepatica especialmente qdo dor associada à hipotensão e taquicardia; dor no ombro, costas ou pescoço; dispnéia ou dor à inspiração; náusea / vômito;e / ou distensão abdominal além da esperada
◾️ PÓS PARTO = UTI por 72h
(risco eclampsia ainda permanece pos 48h do parto)
- controle diurese > 25mL/h, Pa < 150x100, avaliação laboratorial hemograma, transaminases
- avaliação laboratorial a cada 12h para avaliar MELHORA ASCENDENTE DE PLAQUETAS E DIMINUIÇÃO DHL SÃO esperados após 4dias após parto na ausência de complicações
contagem de plaquetas ideal para realizar parto seja vaginal ou cesareo em paceintes com plaquetopenia
> 50.000
DEFINIÇÃO de eclampsia e conduta
aparecimento súbito de convulsão/coma em gestante com PE ou HAS gestacional, pode acontecer antes, durante ou após parto - dentro de 10 dias pós parto porem mais comumente nas primeiras 48h) e SEM DEFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE após evento na ausência de outras causas como epilepsia, AVC.
🚨 Pode acontecer em até 10d, mais comumente 48h apos parto:
- Ressulfatar
- tratar pico hipertensivo
- checar diurese
Sintomas que antecedem a ocorrência de Eclampsia:
● Hipertensão
● Dor epigástrica ou hipocôndrio
● Alteração estado mental, escotomas, flashes, diplopia, turvação visual
● Cefaleia
● Hiperreflexia e deficit nervos cranianos
CONDUTA
◾1- Oxigenação Cateter /mascara (8L/min)
◾2- DLE + proteção VAS e da língua
◾3- MgSO4* atk 8mL + SF 100mL EV e 20mmin + manutenção 10mL + Df 490mL EV 100mL/h com infusão por até 48h no puerpério
◾4- Hidralazina 2mL + 19mL ABD - fazer 5mL EV até 4x (max 100mg) ou Nifedipino VO ate 3x (max60mg)
◾5- monitorização SSVV e de intoxicação MgSo4
◾6- Ausculta fetal e avaliação laboratorial
◾7- resolução da gestação
relevancia do edema para diagnóstico de pre-eclampsia
Edema pode não estar presente na maioria das mulheres no entanto é anormal quando se tem ganho de peso > 1kg/semana ou 3kg/mês especialmente acompanhado de inchaço no rosto, que não desaparece com repouso e associado a Hipertensão ou proteinuria
Reavaliar dentro de 1-3dias, monitoração rigorosa da PA e detecção de proteinúria
a explicação para tal é a lesão endotelial com aumento da permeabilidade e a necrose periportal hepática pela diminuição de globulinas
quando resolver gestação (MOMENTO DO PARTO) na DHEG
IMEDIATO INDEPENDENTE IG
🟥 HELLP
🟥 Eclampsia
🟥 HAS refrataria
🟥 EAP , DPP, DISF HEPATICA
🟥 sinais eminencia persitente
🟥 Alteracao vitalidade fetal ( diástole zero ou reversa da umbilical ; ducto venoso com PI > p95)
≥ 34 SEM
🟥 PE + sinais de deterioração clinica
≥ 37sem
🟥 PE sem sinais de deterioração clinica
37-39sem
🟥 HAS cronica sem pe, sem RCF, sem LOA e única droga para controle PA
🟥 HAS gestacional
Rotina de pre natal apra HAS cronica
consultas
◾– mensais até 28sem (idem PNRH)
◾– quinzenais das 28 até 34sem ( difere)
◾– semanais após 34sem. (difere)
META ≤ 135 x 85 na pré-eclampsia, HAS cronica e HAs gestacional
●ECG/ECO
●Ur, Cr
●Hemograma
●TGO, TGP
●EAS e Alb/Cr
●USG 1o 11s-13s6d
●USG 2o 20-24sem
●USG obstétrico mensal após 24semanas e Doppler para avaliar LA, fluxo e crescimento fetal
TRATAMENTO
1- Metildopa
2- Nifedipina lib rapida
3- Anlodipino
4- Nifedipina REtard
As gestantes que estiverem bem controladas com medicação antes da gravidez podem ser mantidas com os mesmos agentes, com exceção dos IECA, BRA, BB
-
diagnostico de gravidez e modificações25
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pré- natal48
-
pré-natal intercorrencias47
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eclampsia / DHEG23
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estatica e pelvimetria16
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partograma19
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distocias e partograma17
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assistência ao parto e puerperio23
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cesarea9
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PARTO VAGINAL OPERATORIO6
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Pos datismo6
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Hemorragia pos parto5
-
corrimento vaginal1
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sangramento gestação20
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Drogas Na Gestacao12
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CA colo de utero2
-
emergencias2
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CA endometrio e hiperplasia11
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DMG e tireoide14
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Sofrimento fetal cronico19
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gemelar1
-
puerperio1
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Trabalho parto prematuro5
-
infertilidade6
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liquido amniotico e RPMO14
-
massas anexais e torção1
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Climatério3
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bartholinite1
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Ginecomastia5
-
incontinência urinaria4
