Embolie Pulmonaire

Question 1

Plan du cours de l’EP

Answer 1

• Introduction
• Definition
• Physiopathologie
  1 - Mecanisme
  2 - Consequences
  Respiratoires
  Hemodynamiques
  3 - Facteurs de risque
  Hereditaires
  Acquis
  4 - Manifestations cliniques
  Symptomes
  Score de Wells
  Score se Geneve révisé
  5 - Démarche Dg
  Signes d’orientation ( ECG, TTX, Gazo, Ddimeres )
  Imagerie ( angiotdm, angiographie pulm, echodoppMI, phlebo )
  Stratification du risque de deces precoce par EP ( ETT, biomarqueurs, sPESI )
• Diagnostic differentiel
• Algorithme de la PEC
  1 - EP sans EDC
  2 - EP avec EDC
• Trt de l’EP sans signes de gravité
  1 - Trt anticoagulant initial
  Modalités du trt
  CI
  2 - Trt symptomatique ( O2, expansion, Ionotropes )

Question 2

Plan du cours de l’EP grave

Answer 2

• Definition
• Physiopathologie
• Evaluation de la gravité
  1 - ETT
  2 - Biomarqueurs
• Diagnostic
• Trt de l’EP grave
  1 - Initialement
  2 - Thrombolyse IV ( Indic, benefice/risque, CI, modalités )
  3 - Embolectomie chirurgicale
• Diagnotic differentiel
• Conclusion

Question 3

Physiopathologie de l’EP

Answer 3

• Point de depart :
  Thrombose des MI favorisée par la triade de Virchow : Lesion de la paroi veineuse, stase veineuse, etat d’hypercoagulopathie puis migration du caillot vers la VCI = OD = VD = Branche de l’AP
• Consequences :
  1 - Sur la respiration :
  Branche ventilée mais non perfusée due à l’obstruction ( Effet espace mort )
  Hypoxie par redistribution de la perfusion pulm vers les zones non occluses ( effet shunt )
  Hyperventilation secondaire à l’hypoxie ( Hypocapnie )
  Vasoconstriction arterielle et bronchoconstriction ( Hypoxie et Hypocapnie )
  2 - Sur l’Hemodynamique :
  L’obstruction des vaisseaux plumonaires va augmenter la post chafge du VD ( paps >40mmHg ) d’ou dilatation du VD et augmentation de la précharge du VD donnant une tachycardie réactionnelle.
  La dilatation du VD va donner un mouvement du septum interventriculaire vers le VG d’ou Diminution de la précharge du VG et HypoTA, d’autre part ca donne aussi un ecrasement des vsx epicardiques d’ou ischemie du VD et diminution du debit coronaire.
  Cette dysfonction VD diastolique et systolique donnera une dim du FEVD.

Question 4

Facteurs de risque TE

Answer 4

• Hereditaires :
  Thrombophilie
  Deficit en antithrombine, prot C, S, en fibrinogene, facteur V de Leiden, resistance a la prot C activée, mutation du gene de la thrombine.
• Acquis :
  Atcds familial ou perso de MTE
  Sd des antiphospholipides
  Immobilisation
  Age >60ans
  Neoplasie, chimio
  Patho medicale aigue
  Chir majeure recente
  Trauma ou lesion medullaire
  Grossesse ou Postpartum
  Imc > 30
  Varices des MI
  Contraception ou trt hormonal

Question 5

Manif cliniques de l’EP

Answer 5

Evocateur dans 80% des cas :
Dyspnée, Dlr thoracique et/ou hémoptysie de petite abondance,Tachypnée Tachycardie, palpitation, HypoTA voire EDC, Signes d’IVD, Syncope, Fievre, phlébite clinique.

Scores de probabilité cliniques :
1 - Score de Wells :
Signes de tvp 3
DD moins probable que EP 3
Fc >100 1.5
Immobilisation ou chir <1m 1.5
Atcds de tvp/ep 1.5
Hemoptysie 1
Kc evolutif ou trt<6m ou palliatif 1
Si score <2 pc faible 2-4%
Si 2- 6 pc probable 19-20%
Si >6 foete probabilité 50- 67%

2 - Score de Geneve révisé :
Fct de risque
Atcd MTE 3
Kc actif ou remission <1an 2
Chir ou frct<1m 2
Age >65 1
Symptomes
Dlr unilat d’un membre 3
Hemoptysie 2
Clinique
Fc >95 5
Dlr a la palp d’un trajet veineux ou oedeme unilat 4
Fc entre 75-94 3
Si score <3 peu probable 8%
Score 4-10 prob intermed 28%
Score > 11 forte prob 73%

Question 6

Démarche Dg de l’EP

Answer 6

• Signes d’orientation :
  ECG ( nrl dans 70% des cas, tachy sinusale, FA, BBD, S1Q3, deviation axiale à droite, T negatives de V1- V4 )
  TTX ( nrl dans 20%, grosse artere pulm, dilatation des cavités droites, infarctus pulm, hyperclarté, epanchement pleural, atelectasie.)
  Gazo ( p/f nrl, Hypoxie, Hypocapnie, Alcalose resp, acidose met dans les formes graves.)
  Ddimeres ( Dg eliminé si< 500 )
• Imagerie :
  AngioTDM
  Angiographie pul ( de reference, permet la quantification de l’EP par index de Miller )
  Scinti de ventilation et de perfusion ( si nrl, exclue le dg )
  Recherche de tvp des MI
• Strarification du risque de deces precoce par EP :
  ETT ( DTD> 30mm avec index >1, hypokinesie de la paroi libre, septum interventriculaire paradoxal, IT, paps> 40-60
  Biomarqueurs ( BNP et Pro BNP pour la dysfonction VD, Troponines pour l’ischemie myocardique.
  sPESI ( 6fcts: age> 80, kc, fc>110, pas>100, spo2<90, IC ou IRC

Question 7

Algorithme de la PEC de l’EP

Answer 7

• EP sans EDC :
  Si prob faible a intermed => Ddimeres, si positifs => Scanner, si doute rechercher tvp, discuter la scinti.
  Si prob forte => Scanner, si neg => Echo MI, si neg => Scinti
• EP avec EDC :
  Si patient intransportable => ETT puis ETO si coeur pulm aigu.
  Si patient trabsportable => Scanner.

Question 8

Diagnostic differentiel de l’EP

Answer 8

• Dyspnée aigue : pno, oap, crise d’asthme, poussée de bpco.
• Dlr thoracique : sca, dissection aortique, pericardite.
• EDC.

Question 9

Trt de l’EP sans signes de gravité

Answer 9

• Trt anticoagulant initial :
  Dès que le Dg est suspecté, avant meme les exams complementaires.
  1 - Modalités :
  HNF iv : Bolus de 80ui/kg puis perfusion de 18ui/kg/h adaptée au tca cible 2-3x temoin, mesuré chaque 4-6h apres changement, puis 1 x/j
  HBPM sc : innohep 175ui/kg 1x/jr
  Ou lovenox a dose curative 2x/j 100ui/kg/12h, surveillance antiX, plq
  Si allergie à l’heparine Orgaran 2000ui 2x/jr sc
  FONDAPARINUX : a dose curative 1x/j, poids entre 50- 100 7.5mg/24h
  Poids >100 : 10mg/24h
  Poids <50 : 5mg/24h.

On commence l’avk le 1er jour ( warfarine 5mg/jr), dose ajustée à l’heparine apres au moins 5j et 2inr>2.
Duree du trt 6 à 12mois.

2 - CI aux anticoag :
Coagulopathie severe constitutionnelle ou acquise ( thrombopenie<30.000, hemophilie, tp<30% )
Hgie intracranienne spontanée
Hgie active non facilement controlable.
Chirurgie recente
Thrombopenie à l’heparine

• Trt symptomatique :
  Oxygenotherapie et VM : svt nasale, si VM Vt bas à 7ml/kg et pep 0
  Expansion volémique : limitée, 500ml sauf hypovolémie.
  Ionotropes : Dobutamine de choix, si EDC associer la Nora

Question 10

Trt de l’EP grave

Answer 10

• THROMBOLYSE IV :
• Indications :
  EP avec EDC
  Discutée si EP submassive avec efficacité non demontrée de l’hbpm
  CPA à l’echo +/- enz card +
• Benefices/Risques :
  Dès 2h : amelioration de l’Index cardiaque et dim paps
  2% de risque d’Hgie cerebrale et 13% Hgie majeurs
• CI :
  Absolues : Hgie active, Avc isch <2m, Hgie ibtracranienne
  Relatives : Chir majeure, accouchement, Biopsie profonde, trauma< 15j, neurochir ou ophtalmo<1m, HTA severe, MCE prolongé, grossesse, Endocardite, Rétinopathie diabetique evolutive
• Administration IV :
  Atéplase rTPA : 100mg en 2h ou 0.6mg/kg/15min, efficacité rapide t moins d’ES.
  Streptokinase : 250.000 en 30m puis 100.000ui/h pdt 12 à 24h ou 15Mui/2h
  Urokinase : 4400ui/kg en 10m puis 4400ui/kg/h pdt 12-24h ou 3Mui/3h, relais par hnf
• EMBOLECTOMIE CHIRURGICALE :
  si echec ou CI formelle à la thrombolyse, thrombus intra cardiaque.
  Mortalité per op trés elevée.
  Discuter la pose d’un filtre cave temporaire
  Alternagive si non dispo : embolectomie percut, fragmentation ou aspiration du thrombus.