empiema pleural

Question 1

empiema pleural

Answer 1

Acumulación de pus en la pleura, infección
generalmente desde parénquima pulmonar. Patología en aumento con importante morbimortalidad. No datos en Chile (en otros países 20% casos requiere cx).

Question 2

ETIOLOGÍA

Answer 2

Mayoría 2o a neumonías–> del 100% hospitalizaciones por neumonía, 40% tiene derrame pleural, y de esos 10% progresa a empiema. También hay otras causas: neumonía>cx torácica>otras>trauma>drenaje pleural>infección abdominal

Question 3

Bacteriología

Answer 3

• 2o a NAC–> Streptococcus (45%)
• 2o a neumonías asociados a IAAS, trauma y cx tx–>
  Staphylococcus aureus metilicino resistente.
  En px con neumonías por aspiración, mala higiene dental/alcohólicos bacterias gram (-) o anaerobias como Klebsiella pneumoniae

Question 4

factores de riesgo

Answer 4

edad avanzada, hombres, DM, EPOC, VIH, OH, terapia corticoesteroidal prolongada, abuso de
sustancias, enfermedades SNC y neoplasias malignas.

Question 5

Desarrollo empiema pleural como proceso continuo

Answer 5

Exudativa
- características: pleura engrosada, escasos de depósitos de fibrina, líquido pleural libre
- parénquima: elástico, logra reexpansión completa al evacuar la cavidad pleural
Firbinopurulenta
- características: abundantes depósitos de fibrina, líquido pleural turbio o purulento, presencia de lóculos
- parénquima: menor elasticidad, pulmón atrapado por depósitos de fibrina
Organizada
- características: crecimiento de fibroblastos, pus espeso, tejido granulatorio en cavidad pleural
- parénquima: pulmón rígido, no expande, atrapado por fibrosis

Question 6

clínica

Answer 6

Desde asintomático hasta enfermedad febril con sepsis severa y shock. Varía según etapa enfermedad, eo inmunitario y virulencia microorganismos.
- Sx + frecuentes–> disnea, dolor tx, anorexia y CEG.
- Signos–> fiebre, tos mucopurulenta, baja de peso
- EF–> disminución mov. hemitórax comprometido,
disminución MP y matidez.

Question 7

DIAGNÓSTICO

Answer 7

Sospechar en:
- Px con síntomas y signos descritos
- Neumonía que no responde a ATB luego de 48-72 h
- Sepsis de foco no precisado

Question 8

RXTX

Answer 8

(recordar que solo ve derrames > 200 mL en proyección PA y > 50 mL en lateral, y no diferencia derrame loculado de foco de consolidación
pulmonar)–> solicitar
en conjunto a otra
imagen.

Question 9

TC de tórax con contraste

Answer 9

valioso, precisa con detalle características parénquima pulmonar, pleura y ubicación
de loculaciones dentro de la cavidad pleural. En 68% casos muestra signo de la división pleural–> separación de las pleuras engrosadas por un contenido líquido.

Question 10

Ecografía torácica

Answer 10

rápida, segura y eficaz para estudio empiema pleural. Uso principal–> guiar procedimientos
como toracocentesis o instalación de pleurostomías
- Permite estimar con mayor precisión que TC, el volumen del derrame y engrosamiento pleural.

Question 11

Análisis del líquido pleural

Answer 11

pH, concentración de
proteínas, LDH, glucosa y recuento diferencial leucocitos. Además, se deben enviar muestras para cultivo aerobio,
anaerobio, hongos, Koch y tinción Gram.

Question 12

criterios para diagnosticar empiema pleural

Answer 12

• Presencia de pus.
• Tinción de Gram.
• Cultivo positivo.
  Con cualquiera de los 3 se puede hacer dx!!
• pH < 7,2 en px con sospecha de empiema pleural no es diagnóstico

Question 13

Complicaciones

Answer 13

• Si tto no es a tiempo, infección se puede extender a pared tx–>absceso que puede evolucionar fistulizándose a la piel–> empiema necessitatis.
• Otras–> abscesos mediastínicos, fístula
  broncopleural, osteomielitis costal o vertebral, pericarditis y fibrotórax.

Question 14

Manejo inicial

Answer 14

1. Controlar foco infeccioso
2. Drenar cavidad pleural
3. Lograr expansión pulmonar completa

Question 15

ATB

Answer 15

 Para empiemas pleurales adquiridos en la comunidad–>cefalosporina de 2o o 3o gen, por ej ceftriaxona, asociado a clindamicina o
metronidazol EV. Otra alternativa: betalactámico
asociado a un inhibidor de betalactamasas EV (ej: ampicilina/sulbactam)
- En empiemas asociados a IAAS–>esquema debe incluir agente activo contra Staphylococcus aureus MR y Pseudomona aeruginosa–> vancomicina y piperaciclina/tazobactam. Tto por mínimo 2-6 semanas.

Question 16

2. Drenaje por toracocentesis

Answer 16

una de las principales
herramientas dx, pero se desconoce rol en tto
empiema en etapa exudativa.

Question 17

3. Drenaje por pleurostomía

Answer 17

2 funciones: drenar
contenido y fusionar pleuras visceral y parietal. Indicado en empiemas fases tempranas (exudativa o
fibrinopurulenta inicial) –> en etapas más tardías el líquido viscoso ocluye lumen drenaje y los tabiques impiden un drenaje adecuado de las colecciones. Algunos pasan de drenajes de gran calibre (>28 french) y usan más pequeños tipo “pigtail” (<14 french), guiados por ecografía o TC–> más cómodos para px y que no hay evidencia de inferioridad.

Question 18

Drenaje, decorticación y aseo por VTC asistida
(VATS)

Answer 18

acceder a tx por una incisión < 4 cm de
longitud, complementada con otros accesos
mínimos para visualización e instrumentalización
toracoscópica.
- Indicada cuando falla drenaje con pleurostomía
en etapa exudativa.
- 1o línea de tto para etapa fibrinopurulenta y
puede utilizarse en algunos casos de empiema pleural organizado.
- Permite remoción completa, bajo visión directa, de las loculaciones, fibrina y el peel pleural fino. Además, logra posicionar los drenajes en los sitios proclives a formar nuevas colecciones.
- Se asocia a una menor estadía hospitalaria y dolor postoperatorio, con mejores resultados estéticos.

Question 19

5. Drenaje, decorticación y aseo por toracotomía

Answer 19

indicado en empiema pleural organizado con peel pleural grueso en px incapaces de tolerar ventilación monopulmonar, y durante VATS cuando cirujano no logra cumplir pilares tto.

Question 20

6. Uso de fibrinolíticos

Answer 20

enzimas fibrinolíticas para disminuir viscosidad componente gelatinoso del LP y debridar la capa restrictiva de fibrina sobre la superficie pleural.
- Se administra eEstreptoquinasa (250.000 UI) o Activador Tisular de Plasminógeno (4 mg) en 100 mL de solución fisiológica por el drenaje pleural.
- Se clampea la pleurostomía y se le pide a px que cambie de posición c/20 min para distribuir de manera homogénea el agente instilado.

Question 21

manejo de fibrinolíticos

Answer 21

• Luego de 6 horas se desclampea y se reestablece la aspiración.
• Se puede repetir a diario hasta obtener mejoría clínica, radiológica o disminuir significativamente
  cantidad de líquido drenado.
• Algunos recomiendan uso en px de alto riesgo
  cuando se quiere evitar intervención quirúrgica y
  como terapia complementaria a la cirugía.
• Efectos adversos–> hemorragia, dolor y fiebre.
• Actualidad–> uso controvertido por estudios con resultados contradictorios.

Question 22

tratamiento etapa exudativa

Answer 22

• drenaje por pelurostomía
• drenaje y aseo por VATS

Question 23

tratamiento etapa fibrinopurulenta

Answer 23

• drenaje, decorticación y aseo por VATS
• drenaje, decorticación y aseo por toracotomía
• drenaje por pleurostomía asociado a fibrinolisis

Question 24

tratamiento etapa organizativa

Answer 24

• drenaje, decorticación y aseo por toracotomía
• drenaje, decorticación y aseo por VATS

Question 25

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

Answer 25

- Morbilidad px con tto qx en empiema: 20 a 30% y la mortalidad comunicada es del 3,5 al 20% - Otros factores asociados a mal pronóstico son: > 70 años, comorbilidad neoplásica, fiebre al momento de la cirugía, deterioro de conciencia, deterioro hemodinámico, infección por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter baumannii y necesidad de reoperación o UCI - Una vez tratados, los pacientes deben ser controlados tanto clínica como radiológicamentese recomienda RXTX cada 24–48 horas hasta la resolución del cuadro agudo.