Trombosis venosa profunda y tromboflebitis Flashcards
(34 cards)
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
- TVP: oclusión aguda del sist venoso profundo x formación de un trombo
- TEP
- sd flebítico post-trombótico
clasificación TVP
- TVP proximal: Trombosis que ocurre proximal a la vena poplítea, con un riesgo de TEP de hasta el 50%. La TVP proximal se clasifica a su vez de acuerdo a la relación con el ligamento inguinal: sobre el ligamento inguinal o ileo-femoral, y bajo el ligamento inguinal o femoro-poplitea. Esta clasificación tiene una implicancia terapéutica.
- TVP distal: Trombosis ocurrida distal a vena poplítea, teniendo un riesgo de TEP del 10%. En 20-25% de los casos progresan a TVP proximal
Epidemiología
- El tromboembolismo venoso es la tercera causa más común de patología cardiovascular luego del síndrome coronario agudo y el accidente cerebrovascular
- TEP es la tercera causa más común de mortalidad intrahospitalaria y así como, la causa prevenible más común
- TEP puede ocurrir en un 50 a 60% de TVP no
tratadas con una mortalidad entre el 25 y 30% - 30% de las TVP desarrolla el síndrome flebítico post-trombótico a los 2 años del evento agudo, y un 5 a 10% manifiesta enfermedad severa tal como úlceras venosas crónicas
etiología y FR
- Edad: aumenta el riesgo exponencialmente desde los 40 años, en especial sobre los 75 años.
- Sexo masculino
- Inmovilización
Pacientes hospitalizados, que viven en casas de reposo, que realizan viajes prolongados, o con daño neurológico. El riesgo por inmovilización empieza a los 3 días, y a las 2 semanas aumenta considerablemente - Historia de ETV
Un 25% tiene historia previa de TVP. Un factor de recurrencia de ETV son las trombofilias hereditarias. - Neoplasia maligna
Un 20% de los primeros episodio de ETV están asociados a cáncer, siendo los más frecuentes el de páncreas, riñón, ovario, pulmonar, gástrico y trastornos mieloproliferativos. También se relacionan a agentes de quimioterapia, como el tratamiento del linfoma no Hodgkin y cáncer de mama, y al uso de catéter venoso central para quimioterapia. - Cirugía: La incidencia de TVP en cirugía general electiva es 19%, en neurocirugía es 24%, y en cirugía traumatológica (fractura de cadera, artroplastia de cadera o rodilla) sube a 48%, 51% y 61% respectivamente. El
riesgo de TVP se puede clasificar en: - Trauma En especial la injuria de médula espinal y las fracturas de fémur y tibia.
- Embarazo: La incidencia de ETV aumenta 6 a 10 veces, siendo mayor durante el puerperio.
- Anticonceptivos orales (ACO) y terapia de
reemplazo hormonal (TRH) Los estrógenos aumentan el riesgo de ETV. Los estrógenos disminuyen el PAI-1 y proteína S, aumenta factores de coagulación - Obesidad
- Factores tradicionales de riesgo cardiovascular: Tabaquismo activo, HTA, diabetes y dislipidemia.
- Patología médica: Insuficiencia cardíaca y EPOC.
- Grupo sanguíneo: Mayor asociación con grupo A y menor asociación con grupo O.
- Fármacos: Agentes de quimioterapia, heparina , anticonceptivos orales.
- Trombofilias hereditarias
Mutación del factor V Leiden, mutación del gen protrombina, déficit proteína C y S, déficit de antitrombina, hiperhomocisteinemia,
y disfibrinogenemia.
score de Caprini
determina el riesgo o probabilidad de
desarrollar un evento tromboembólico venoso en riesgo bajo, moderado y alto, además, sugiere la recomendación de profilaxis de acuerdo al riesgo.
riesgo de TVP según cirugía
a. Riesgo bajo: Cirugía simple no complicada, en pacientes menores de 40 años y sin factores predisponentes.
b. Riesgo moderado: Cirugía compleja en pacientes menores de 60 años, sin otros factores de riesgo.
c. Riesgo alto: Cirugía compleja en pacientes de 40 a 60 años con algún factor de riesgo adicional, cirugía compleja en pacientes mayores de 60 años, sin factores de riesgo. Cirugía en pacientes con isquemia miocárdica
previa y en pacientes con otras patologías médicas y factores de riesgo adicionales.
d. Muy alto riesgo: Cirugía compleja en pacientes mayores de 40 años, con TVP previa, cáncer, o síndromes de trombofilia. Cirugía ortopédica mayor. Neurocirugía electiva. Politraumatizados o pacientes con traumatismos agudos de la médula espinal.
fisiopatología
- triada de virchow
1. Estasia sanguínea: Anormalidades en el flujo.
2. Hipercoagulabilidad: Anormalidades en la
coagulación.
3. Injuria vascular: Anormalidades en estructura y función del endotelio. - trombo puede extenderse a proximal o generar un TEP, trombosis recurrente, sd feblítico o post-trombótico e insuficeincia venosa crónica del sist superficial
clínica
- La clínica de TVP es más severa en segmentos proximales y a mayor extensión
- Dolor y sensibilidad a la palpación.
- Edema local, tumefacción o empastamiento gemelar.
- Eritema local.
- Aumento calor local.
- Signo de Homans: Dorsiflexión del pie genera dolor en la pantorrilla.
Score de Wells modificado para evaluación
probabilidad de diagnóstico TVP.
Aumento volumen de toda la extremidad 1
Pantorrilla afectada mayor que 3cm circunferencia que contralateral 1
Edema localizado en extremidad afectada 1
Antecedente de inmovilización o uso de yeso en extremidad 1
Antecedente reposo mayor que 3 días o cirugía
mayor hace menos de 12 semanas 1
Cáncer activo 1
Dilatación sistema venoso superficial no varicoso 1
Antecedente TVP confirmada 1
Diagnóstico alternativo igual o más probable que TVP -2
Un puntaje mayor o igual a 2 le confiere un riesgo alto de TVP, mientras que un puntaje menor a igual a 1 le confiere un riesgo bajo de TVP.
flegmasia cerúlea dolens
implica una trombosis extensa proximal, generalmente del territorio venoso ileo-femoral.
Se presenta con gran dolor, cianosis y edema de todo el miembro inferior comprometido. En casos avanzados presenta compromiso arterial del miembro con alteración de los pulsos arteriales; y se asocia a pacientes con malignidad y trombocitopenia inducida por heparina
flegmasía alba dolens
tiene una menor carga trombótica y habla de una etapa precursora de la anterior, pues mantiene el drenaje venoso de los plexos
dérmicos y subdérmicos, sin presentar una coloración violácea del miembro inferior afectado.
Síntomas y signos del tromboembolismo
pulmonar
síntomas: disnea, palpitaciones, dolor pleurítico, tos, hemoptisis, síncope
signos: taquicardia sinusal, fiebre, desdoblamiento R2, aparición R3, congestión cardiaca
Score Wells modificado para TEP.
Clínica de TVP 3,0
Frecuencia cardiaca mayor o igual a 100 1,5
Inmovilización mayor a 3 días o cirugía hace menos de 4 semanas 1,5
Hemoptisis 1,0
Neoplasia en tratamiento en los últimos 6 meses 1,0
Antecedente de TVP o TEP 1,5
Otro diagnóstico menos probable que TEP 3,0
TEP en probabilidad baja (puntaje menor a 2), intermedio (puntaje entre 2 y 6), y alta (puntaje
mayor a 6). También puede clasificar al paciente con TEP probable (puntaje mayor a 5) y TEP poco probable (puntaje entre 0 y 4).
PESI modificado.
Edad sobre 80 años 1
Antecedente de Cáncer 1
Antecedente de Enfermedad Cardiovascular crónica 1
Frecuencia cardiaca mayor o igual a 110 1
Presión arterial sistólica menor a 100 mmhg 1
Saturación oxígeno menor a 90% 1
- TEP bajo riesgo, mortalidad <2%, riesgo intermedio 3-15%, alto riesgo 15-30%
- PESI simplificado clasifica a los pacientes en riesgo bajo con puntaje menor a 1 con mortalidad a los 30 días de 2% y riesgo intermedio cuando su puntaje es mayor o igual a 1 con mortalidad cercana al 11%.
DÍMERO-D
- alto VPN
- Su indicación principal es en TVP o TEP de baja probabilidad para descartarla en pacientes ambulatorios o en el servicio de urgencia, pues en pacientes hospitalizados no tiene indicación.
ECO DOPPLER VENOSO
- criterios diagnósticos de TVP son: ecogenicidad intraluminal venosa, aumento del diámetro venoso, pérdida de la compresibilidad venosa, ausencia de flujo espontáneo, y ausencia de aumentación del flujo venoso a la compresión distal. La pérdida de la compresibilidad venosa es el más
importante como criterio diagnóstico de TVP. Se solicita cuando la probabilidad de TVP es alta
VENOGRAFÍA
- técnica invasiva
- Su principal indicación es cuando existe una intención terapéutica aparte de anticoagulación (manejo endovascular de TVP proximal ileo-femoral).
ANGIO-TC ARTERIAL O FASE VENOSA
- examen de elección para la confirmación diagnóstica del TEP en pacientes de alto
riesgo para TEP y en pacientes de riesgo intermedio cuando el dímero-D está positivo
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS EN TVP
- En pacientes con una baja probabilidad de TVP, se solicita un dímero-D. Si se encuentra en valores normales, el VPN es cercano al 100%, lo cual excluye el diagnóstico de TVP. En cambio, si el dímero-D se encuentra elevado, se solicita un eco doppler venoso de EEII.
- En pacientes con TVP de alta probabilidad se solicita un eco doppler venoso de EEII y se inicia la anticoagulación independiente de tener o no el eco doppler venoso. Si el eco doppler venoso de EEII es negativo para TVP, se solicita un dímero-D, el cual, si es positivo, se repite el eco doppler venoso de EEII a los 3 a 7 días.
MANEJO INICIAL TVP
- anticoagulante es el pilar de tto
- indicaciones de hospitalización: son: TVP proximal, TVP muy sintomática (proximal o distal), formas graves de presentación de TVP, TVP con TEP, riesgo alto de sangrado, trombocitopenia, pobre soporte en su domicilio y no adherencia al tratamiento)
algoritmo diagnóstico TVP
Score de Wells para TVP
- ptje < o = 1: TVP poco probable, pedir Dímero-D, menos a 500 se descarta, mayor o igual a 500 hacer eco-doppler, si no hay hallazgo repetir en 3-7 días, si se ve TVP, iniciar tto
- ptje > o = 2, TVP probable, pedir eco-doppler, si hay imagen de TVP inicar tto, si no hay hallazgo pedir dímero D, si es mayor o igual a 500 realizar eco en 3-7 días y si es menor a 500 TVP descartada
manejo no farmacológico TVP
Se indica deambulación precoz (reposo relativo) con medias de alta compresión graduada de 30 a 40 mmHg, medias a la
rodilla en caso de TVP distal, y medias al muslo en caso de TVP proximal. El tiempo de duración del uso de medias es de 2 años. Otra medida con menor impacto es la elevación
de miembros inferiores durante la noche cuando hay mucho edema. No se recomienda el reposo en cama.
manejo farmacológico TVP
- contraindicación: cirugía mayor, hemorragia intracraneana, hemorragia digestiva reciente, hematoma retroperitoneal o pélvico, lesión ocular, trastorno de coagulación, enf ulcerosa activa
- HNF: bolo 70-90 UI/Kg luego infusión continua 18 UI/Kg/h, monitorear con TTPA entre 1,5-2,5 veces valor normal
- Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 subcutánea
- Deltaparina 100 UI/Kg cada 12 subcutánea
- fondaparinux, 7,5 mg para peso entre 50-100 kg
- traslape a warfarina o acenocumarol, esperar 48 hrs para el alta, INR debe estar entre 2-3
- Rivaroxabán 15 mg cada 12 via oral y dabigatrán 150 mg cada 12 vía oral
- a los 3 meses se controla con nueva eco, se plantea suspensión de ACO, TVP primaria ACO indefinido
técnicas qx TVP
- endovascular: trombolisis farmacológica y/o mecánica del trombo seguido de anticoagulación lo que disminuye la recurrencia de TVP
- cx abierta x trombectomía cuando está CI la trombolisis
- CI anticoagulación y tuvo evento trombótico estando con ACO se instala filtro de vena cava inferior
