HDB

Question 1

DEFINICIÓN

Answer 1

• cualquier sangrado originado en el
  lumen digestivo que se produce desde el Ángulo de Treitz, ubicado en la unión de la cuarta porción del duodeno y el inicio del yeyuno, hasta la región anorrectal. Es decir, corresponde a más del 80% del tubo
  digestivo.
• La HDB puede clasificarse según las manifestaciones clínicas que presente
• Oculta: Sin sangre macroscópica, su traducción clínica es la presencia de anemia microcítica hipocrómica, siendo casi siempre bien tolerada, o con clínica inespecífica como astenia, adinamia y/o episodios de lipotimia. El test de hemorragias ocultas es positivo.
• Moderada: En estos casos hay traducción clínica macroscópica del sangrado, hematoquezia, proctorragia, o melena. sin compromiso hemodinámico del paciente.
• Severa: Se asocia a compromiso hemodinámico del paciente, ya sea taquicardia, hipotensión, oliguria,
  compromiso de conciencia etc
• Cerca del 85 % de las HDB se presentan como ocultas o moderadas, son autolimitadas y no
  requieren transfusión. La tasa de resangrado antes de un año es cercana al 19%, por lo que resulta fundamental identificar el “sitio y la causa del sangrado”.
• En aquellos casos de presentación severa,
  además de brindar soporte hemodinámico, tras estabilizar al paciente, todos los esfuerzos deben estar orientados a lograr identificar “la ubicación anatómica del sangrado, dejando en
  segundo lugar la causa de este”
  La prioridad de determinar localización anatómica se debe a que hasta un 15 % de las HDB pueden requerir manejo quirúrgico,
  y con el sitio de hemorragia identificado, dirigídamente se pueden realizar resecciones segmentarias

Question 2

EPIDEMIOLOGÍA

Answer 2

• A nivel mundial, la incidencia alcanza
  los 36 casos por cada 100.000 hab, siendo entre los 63 y 77 años el principal rango etario
  de presentación, con una incidencia 200 veces mayor en octogenarios que pacientes jóvenes. - La mortalidad estimada es de un 3,9% durante el primer año y aumentaría hasta un 13% a 5 años del primer episodio
• cerca del 90% están localizadas en colon, recto y ano, además, hasta un 6% resultan ser de origen indeterminado. Además, se debe tener en cuenta que hasta un 10 % de las Hemorragias Digestivas Altas (HDA) pueden presentarse con proctorragia y/o hematoquezia,

Question 3

ETIOPATOGENIA

Answer 3

• Para comprender la anatomía de los vasos que originan la HDB, resulta importante revisar el origen embriológico de los segmentos del tubo digestivo.
• Desde duodeno distal y hasta tercio proximal del colon transverso corresponde a intestino
  medio, recibiendo irrigación de la arteria mesentérica superior y drenando vía sistema portal.
• el resto del colon hasta anorrecto corresponde a intestino posterior, siendo
  irrigado por la arteria mesentérica inferior y realizando su drenaje venoso vía portal, excepto recto distal y anorrecto que
  lo hace mediante vasos iliacos internos y vena cava inferior.

Question 4

En niños y adolescentes la HDB puede tener diversas etiologías.

Answer 4

Divertículo de Meckel 45%
Pólipos 25%
Cuadros inflamatorios intestinales 20%

Question 5

Divertículo de Meckel

Answer 5

Es la malformación congénita más frecuente del aparato digestivo, con una incidencia de 1-3 %. Es un divertículo verdadero, es decir, tiene todas las capas del tubo digestivo, y se produce por la obliteración parcial del conducto onfalo-
mesentérico, persistiendo un segmento unido al tubo digestivo cuya ubicación más frecuente es en los últimos 90 centímetros del íleon. Puede presentar mucosa gástrica secretora susceptible de ulcerarse y ocasionar hemorragia hasta en un 20%

Question 6

Pólipos Juveniles

Answer 6

Son hamartomas benignos que pueden crecer hasta alcanzar tamaño considerable, por lo que tienden a la isquemia con cuadros de sangrado limitado al producirse la autoamputación.

Question 7

etiología en pacientes adultos

Answer 7

Diverticulosis 30%
Patología anorrectal 14 - 20%
Isquemia 12%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal 9%
Neoplasias 6%
Alteraciones Vasculares 3%

Question 8

A. Enfermedad Diverticular

Answer 8

Su incidencia en occidente alcanza un 70 % en mayores de 60 años, y la mayoría ubicados en colon izquierdo. Aunque se estima que solo un 3-5% presentará hemorragia, constituye
hasta un 40% de los ingresos por HDB, siendo mucho más frecuente que ésta tenga su origen en colon derecho cuando la presencia de los divertículos es pancolónica

Question 9

Patología anorrectal

Answer 9

La etiología más frecuente a este nivel corresponde a Enfermedad Hemorroidaria, sobre todo las internas, e infrecuentemente la presencia de una trombosis hemorroidaria externa que drenó de manera espontánea

Question 10

Isquemia

Answer 10

En esta etiología se deben diferenciar dos cuadros:
* Colitis isquémica: Más frecuente, es un cuadro crónico con escasa mortalidad asociada. Se localiza en la mayoría de los casos en el ángulo esplénico del colon y se produce
por alteración de la microcirculación arterial.
* Isquemia mesentérica : En este caso se produce un factor obstructivo arterial (embólico o trombótico) que origina una isquemia aguda asociada a un cuadro séptico
y abdomen agudo quirúrgico, de alta mortalidad.

Question 11

Enfermedad inflamatoria intestinal

Answer 11

• Colitis Ulcerosa: Más frecuente en Chile, se caracteriza por afectar desde recto hacia proximal hasta Ciego. El fenómeno inflamatorio se localiza solo en mucosa y
  submucosa. El compromiso es continuo
• Enfermedad de Crohn: Esta patología puede
  comprometer todo el tubo digestivo (desde la boca hasta el ano). El compromiso inflamatorio en transmural, es decir afecta todas las capas del intestino, y su compromiso habitualmente es en forma de parches.

Question 12

Neoplasias

Answer 12

Corresponde principalmente a cáncer colorrectal. Mientras más cercano al ano se ubica el tumor, más fresca será la hemorragia
(proctorragia), y hacia proximal la manifestación clínica varía desde hematoquezia hasta sangrado microscópico, manifestado por anemia microcítica hipocrómica.

Question 13

Alteraciones Vasculares

Answer 13

• Angiodisplasia: De causa desconocida, se producen tortuosidades arteriovenosas con adelgazamiento de la pared ubicadas en la submucosa favoreciendo su lesión. Se ubican mayoritariamente en colon derecho y tienen
  una tasa de recidiva de hasta un 25%
• Hemangiomas y malformaciones arteriovenosas: Muy poco frecuentes, se ubican de preferencia en intestino
  delgado pudiendo ser únicas o múltiples

Question 14

ANAMNESIS

Answer 14

• Antecedentes de patología digestiva.
• Antecedentes de hemorragias digestivas previas.
• Enfermedades vasculares y enfermedades inflamatorias intestinales.
• Coagulopatías (congénitas o adquiridas).
• Daño hepático crónico.
• Radioterapia en región pélvica.
• Procedimientos invasivos en aparato digestivo (colonoscopía, etc.) especialmente en último mes.
• Antecedentes de neoplasia.
• Endometriosis.
• Uso de anticoagulantes.
• proctorragi sugiere sangrado más cercano al ano y hematoquezia y melena sugiere sangrados hacia proximal (10% HDA tiene hematoquezia o proctorragia)

Question 15

EXAMEN FÍSICO

Answer 15

Se debe cuantificar la magnitud del sangrado. Se debe evaluar los signos vitales
(presencia de inestabilidad hemodinámica, temperatura elevada que oriente a compromiso inflamatorio/infeccioso,
compromiso ventilatorio). Perfusión del paciente (neurológica, cutánea, urológica) y estado del VEC.
- nos orienta a sangrado importante: palidez, astenia, adinamia, diaforesis.
- se debe incluir tacto rectal.
Los criterios para saber que estamos ante una HDB severa o masiva son
* Pulso sobre 100 por minuto.
* Presión Sistólica menor de 100 mmHg.
* Hemoglobina menor a 10 g/dl.
* Hipotensión mantenida luego de una hora de manejo médico ( fluidoterapia).
* Requerimiento transfusional de más de 6 unidades de GR

Question 16

HDB diverticulosis

Answer 16

Anamnesis
* En edades avanzadas
* Afebril
* Distensión abdominal, dolor cólico
* Mayoría de las veces asintomático
Examen físico
* Hematoquezia o melena
* Abdomen indoloro
Laboratoro
* Anemia microcítica hipocrómica
(poco frecuente)

Question 17

HDB hemorroides

Answer 17

Anamnesis
* Sangrado indoloro
* Sensación ano húmedo
* Prurito
* Leve incontinencia
* Cirrosis/embarazo
Ex físico
* Hemorroides prolapsados
* Sangrado fresco al tacto rectal
* Estigmas de cirrosis
* Embarazo
Laboratorio
* Anemia microcítica hipocrómica
(poco frecuente)

Question 18

HDB fisura anal

Answer 18

Anamnesis
* Dolor durante defecación
* Prurito perianal
Ex físico
* Tacto rectal doloroso
* Desgarro mucoso
* Sangrado rojo escarlata
* Deposiciones cubiertas de sangre
Laboratorio
* Sin alteraciones

Question 19

HDB isquemia mesentérica

Answer 19

Anamnesis
* Dolor periumbilical desproporcionado para el examen
* Síndrome nauseoso
* Disentería, baja de peso, anorexia
Ex físico
* Alteraciones mínimas
Laboratorio
* Leucocitosis
* Acidosis láctica
* Hiperamilasemia

Question 20

HDB colitis isquémica

Answer 20

Anamnesis
* Dolor abdominal leve a moderado
* Disentería
Ex físico
* Sensibilidad generalmente en
hemiabdomen izquierdo
* Sangre fresca en recto
Laboratorio
* Leucocitosis
* Lactato, amilasa y LDH elevedos
* Acidosis metabólica
* Anemia

Question 21

HDB enf de crohn

Answer 21

Anamnesis
* Dolor cólico abdominal, diarrea,
esteatorrea.
* Puede haber artritis, compromiso
ocular, trastornos cutáneos y litiasis renal.
Ex físico
* Depende de región comprometida
y si cuadro está activo.
Laboratorio
* Anemia microcítica hipocrómica
* Déficit vitamina B12
* PCR o VHS elevada
* Leucocitosis

Question 22

HDB colitis ulcerosa

Answer 22

Anamnesis
* Deposiciones disentéricas
* Dolor cólico abdominal
* Urgeincontinencia
* Tenesmo
* Diarrea o constipación
Ex físico
* Dolor abdominal
* Sangre fresca en recto
Laboratorio
* Anemia
* VHS elevada
* Albúmina disminuida
* Lactoferrina fecal elevada
* Fosfatasa alcalina elevada

Question 23

HDB neoplasia

Answer 23

Anamnesis
* Baja de peso
* Historia familiar
* Cambio en calibre deposiciones
* Pujo y tenesmo rectal
Ex físico
* Masa palpable
* Signos anémicos
Laboratorio
* Anemia
* CEA elevado
* Examen de sangre oculta en deposiciones (+)

Question 24

exámenes DG HDB

Answer 24

• HDB es clínico, se debe distinguir entre
  si es un sangrado oculto, clínicamente evidenciable o severo.
  En pacientes hospitalizados:
• hemograma: Hg determina si se requiere transfusión (bajo 7 mg/dl es indicación de transfusión de glóbulos rojos, sin embargo, la sospecha de la magnitud del sangrado y la clínica son los principales referentes). Leucocitosis puede orientar a cuadro inflamatorio/infeccioso. se requieren sobre 50.000 plaquetas para realizar cualquier tratamiento endoscópico/quirúrgico.
• Grupo ABO y Rh: en caso de requerimientos transfusionales.
• Función renal: para evaluar repercusión del sangrado. En caso de función renal alterada se suspende el uso de nefrotóxicos en el estudio
• Pruebas de Coagulación: tanto por evaluación etiológica como para toma de conducta.
• en HDB severa la prioridad debe ser la estabilización HD con maniobras de reanimación
• el sangrado masivo puede tener su origen en un segmento proximal al ángulo de treitz, por lo que se puede instalat una SNG que si da contenido bilioso descarta una HDA

Question 25

Es posible realizar un manejo ambulatorio cuando se cumplen los siguientes requisitos:

Answer 25

* HDB leve. * Ausencia de compromiso hemodinámico y/o anemia moderada a severa. * Buenas condiciones generales. * Sin patologías concomitantes. * Comprensión intelectual adecuada del paciente y/o familiares. * Accesibilidad a centro de urgencia.

Question 26

COLONOSCOPÍA

Answer 26

Es el estudio Gold Estándar de la HDB, idealmente realizado antes de 48 h desde el ingreso del paciente, llegando a identificar hasta en un 82% el sitio de hemorragia, siendo terapéutica hasta en el 50 % de los casos - Para realizar un estudio endoscópico de buena calidad se requiere de una buena preparación con uso de laxantes vía oral. - se debe tener a un paciente estable hemodinámicamente y que tolere la ingesta de un volumen significativo de fármaco laxativo, incluso, de ser necesario, sepuede usar sonda nasogástrica para administrar el medicamento tomando las precauciones necesarias para evitar vómitos y/o aspiración

Question 27

ANGIO-TAC

Answer 27

Estudio imagenológico menos invasivo y cada vez más disponible en servicios de urgencia. Este permite identificar hasta un 92% de las hemorragias activas o un 45% de las intermitentes, además de ofrecer más información durante el estudio, detectando el origen anatómico del sangrado y en ocasiones identificando la etiología. Comparte con la angiografía el riesgo derivado del uso de contraste endovenoso, pero no permite procedimientos terapéuticos

Question 28

ANGIOGRAFÍA

Answer 28

Estudio menos sensible, pues al requerir flujos de sangrado mayores a 0,5 ml/min detecta un 40-76% de los sitios de sangrado y su disponibilidad en nuestro país es reducida. Esta técnica permite identificar el sitio de sangrado, así como ofrecer alternativas terapéuticas, característica que solo comparte con la colonoscopía

Question 29

CINTIGRAFÍA DE GLÓBULOS ROJOS

Answer 29

- La cintigrafía con glóbulos rojos marcados puede identificar focos activos de sangrado con sensibilidad de hasta 86%, ya que requiere flujos de sangrado desde 0,1 a 0,5 ml/min. - una especificidad de 50%, por lo que, sumado a la imposibilidad de ofrecer una alternativa de tratamiento, ha hecho que solo sea considerada como alternativa de tamizaje previo a un segundo estudio más invasivo. - En caso que la cintigrafía resulte positiva antes de los dos minutos de escaneo se asocia a un valor predictivo positivo del 75% para la angiografía, mientras que si es negativo el valor predictor negativo para el mismo estudio es del 93%, desaconsejando su uso por lo que el principal rol de la cintigrafía es orientar el estudio subsecuente pero no como elemento único para la toma de decisiones terapéuticas

Question 30

tratamiento inicial

Answer 30

- enfrentamiento inicial debe ir orientado a evaluar estabilidad HD, signos de shock y considerar determinantes sociales (en situaciones de aislamiento, fragilidad, escasa red de apoyo o bajo nivel educacional entre otras). - asegurar la adecuada ventilación y oxigenación, un aporte de cristaloides y/o hemoderivados por vía periférica suficiente para reponer el volumen intravascular, mantener Hg en 7 g/dL, además de corregir discrasias sanguíneas, son el eje del manejo inicial de la HDB severa. - no pretender valores mayores de Hg, ya que la transfusión excesiva empeora el pronóstico - medición de diuresis con instalación de cateterismo urinario - las tomas de muestras sanguíneas seriadas servirán para ajustar el tratamiento o reorientar el diagnóstico. - evaluar la necesidad del manejo en unidad de pacientes críticos (UPC)

Question 31

tratamiento quirúrgico

Answer 31

- El manejo quirúrgico de emergencia es para casos de hemorragia masivo que no responde a la reanimación inicial, en caso de necesitar transfusión de más de 4 unidades de GR o frente a la ausencia de métodos menos invasivos de manejo. - El límite de 6 unidades de GR se define dada la alta morbilidad asociada a los casos en los que debe transfundirse de manera masiva. - lo ideal en el manejo quirúrgico es poder ofrecer una resección parcial de colon debido a la menor morbilidad asociada, la condición es que esté plenamente identificado el sitio de sangrado. - La colectomía segmentaria sin ubicación precisa del sitio de sangrado tiene una tasa de resangrado del 75% y de mortalidad de hasta 50% vs una colectomía segmentaria dirigida que tiene una tasa de resangrado del 3-4% y una tasa de mortalidad del 4%. - De no poder ubicarse con seguridad el sitio de hemorragia, el manejo debe ser la colectomía total

Question 32

Factores que orientan a manejo de HDB en UPC

Answer 32

* Hipotensión al ingreso * Taquicardia persistente 4 horas desde el ingreso * Tiempo de protrombina aumentado * Compromiso de conciencia * Disminución del clearence de creatinina * Patología de base descompensada * Edad mayor a 65 años * Persistencia del sangrado 1 hora después de comienzo manejo médico.

Question 33

Factores que orientan a manejo ambulatorio de HDB

Answer 33

* Buena red de apoyo * Posibilidad de completar estudio ambulatorio * Hemodinamia estable al ingreso * Laboratorio normal (en particular hemograma y pruebas de coagulación). * Sangrado mínimo o ausente - Las HDB silentes o clínicamente evidentes, sin repercusión hemodinámica, deben ser derivados a especialista en forma ambulatoria para estudio y manejo completo.

Question 34

algoritmo de manejo HDB

Answer 34

Paciente hospitalizado - HD inestable (requiere volumen, considerar necesidad de SNG) - paciente inestable: preparar cirugía, colectomía total o parcial - paciente estabilizado: realizar angioTAC, si es positivo preparar cirugía (colectomía total o parcial) - angioTAC negativo, paciente hemodinamicamente estable, realizar colonoscopia Paciente ambulatorio - colonoscopia