Endocrinología Flashcards
(402 cards)
1
Q
Que trastorno acido base ocasiona el hiperaldosteronismo
A
Alcalosis metabolica salino resistente (UCl>40)
2
Q
Px con HTA resistente a Tx, se realiza cribado para hiperlado y se obtiene aldo:renina <10 con aldo alta y renina alta
Sospecha Dx
A
Hiperaldosteronismo secundario
3
Q
CC de tiroiditis de hashimoto
A
Hipotiroidismo con bocio indoloro.
90% permanecen con hipoT
4
Q
Tx de sindrome carcinoide
A
Tx medico: analogos de somatostatina
La qx no es curativa pues el Sx carcinoide supone metastasis. Operar solo si es posible resecar >90% de metastasis para alivio sintomatico
5
Q
3 principales causas de hiperprolactinemia, descartando embarazo
A
1) Farmacos
2) Prolactinoma
3) Macroprolactinemia
6
Q
Cuando esta indicada la reseccion de un incidentaloma suprarrenal NO funcionantes
A
- > 4 cm
- > 10 UH
- Heterogeneo
- Bordes irregulares
- Crecimiento >1 cm respecto a estudio previo
- Contenido denso o vascular
- Antecedente de malignidad
7
Q
Que es la hipoficitis linocitica autoinmune, en que px se suele presentar?
A
Infiltracion de la hipofisis por linfocitos macrofagos y celulas plasmaticas -> Causa de hipopituitarismo
Se presenta en mujeres con otros trastornos autoinmunes y generalmente durante el embarazo
8
Q
Mencione el conjunto de tiroiditis (son 5)
A
1) Aguda/bacteriana
2) Viral/Quervain
3) Linfocitaria transitoria:
——a) Silente
——b) Postparto
4) Linfocitaria crónica/autoinmune/de Hashimoto
5) Fibrosante/Riedel
9
Q
Causas de hipocalcemia con PTH baja
A
Hipoparatiroidismo (multiples causas)
10
Q
En que momento se puede esperar tirotoxicosis por amiodarona?
A
En cualquier momento.
Incluso posterior a retirar al farmaco (V. Media 100 dia)
11
Q
Funcion de la 11 beta hidroxiesteroide-deshidrogenasa
A
Inactiva el cortisol en cortisona, impidiendo su union a receptores mineralocorticoides.
Glucocorticoides a dosis elevadas tienen efecto mineralocorticoide pues rebasan la capacidad de 11 b HSD (causan pseudohiperaldosteronismo)
Deficit de 11 b HSD es tambien causa de pseudohiperaldosteronismo
12
Q
Cuando esta indicado suplmentacion de GH en el deficit de GH
A
Pacientes sintomaticos: mejora masa muscular y calidad de vida
Controvertido pues no mejora densidedad osea ni mortalidad
13
Q
Ante nodulo tiroideo que estudios solicita inicialmente
A
•TSH y USG tiroideo
14
Q
Farmacos implicados en hiperprolactinemia
A
- Bloqueadores de dopamina (antisicoticos, haloperidol, metoclopramida)
- Inhibidores de sintesis de dopamina (Metildopa)
- Antidepresivos
- Opiodes
- Antagonistas de calcio
- Estrogenos
15
Q
Como prevenir alteraciones tiroideas por amiodarona?
A
No se puede.
Solicitar TSH antes de Tx y monitorizar c/4 meses
16
Q
Localizaciones habituales de tumores carcinoides
A
•Tracto respiratorio 35%
•Tracto digestivo 65%
—Intestino delgado (mas frecuente y agresivo)
—Apendice (generalmente benigno)
—Colorrectal
17
Q
Mecanismo de accion de tionamidas
A
Inhibicion de peroxidasa tiroidea.
PTU ademas inhibe conversion periferica T4->T3
18
Q
Causa mas frecuente de deficit de ACTH?
A
1) Tratamiento prolongado con esteroides
2) hipopituitarismo
19
Q
Que es hashitoxicosis
A
Px con tiroiditis de hashimoto con tirotoxicosis transitoria inicial
Asociada a presencia de anticuerpos TSI
Coexistencia de Graves y Hashimoto?
20
Q
Causas de hipocalcemia por secuestro de Ca
A
- Trasfusiones masivas (citrato secuestra Ca)
- Rabdomiolisis
- Sx lisis tumoral
- Pancreatitis
21
Q
Indicaciones para cribado de cancer tiroideo
A
- Antecedente familiar de MEN2 o ca tiroideo
- Antecdente de radioterapia
- Bocio multinodular toxico
22
Q
Que adenomas causan mas frecuentemente panhipopituitarismo, funcionantes o no funcionantes?
A
No funcionantes, pues suelen se de mayor tamaño y comprimir
23
Q
Que tiroiditis cursan con hipotiroidismo
A
Hipotiroidismo:
•Linfocitaria cronica/Hashimoto
•Fibrosante/Riedel
Tirotoxicosis:
•Subaguda/viral
•Linfocitaria transitoria (Silente o Postparto)
Sin alteracion tiroidea:
•Aguda/bacteriana
24
Q
Alteraciones del QT segun calcio
A
Hipercalcemia: acortamiento QT
Hipocalcemia: prolongacion QT
25
Riesgo de malignidad en acromegalia?
Polipos -> Ca de colon
26
% de HipoT en tiroiditis fibrosante/Riedel
25%
27
Mortalidad de los diferentes tumores tiroideos
—Diferenciados—
•Papilar: 1-2% a 20 años
•Folicular: 10-20% a 20 años
—No diferenciados—
•Medular: 25-50% a 5 años
•Anaplasico: 90% a 5 años
28
Causas de hipercalcemia por exceso de Vit D
1) Intoxicacion por Vit D
| 2) Enfermedades granulomatosas (TB, sarcoidosis, Wegener)
29
% de HTA, resistencia a insulina y DM2 en acromegalia?
* Resistencia a insulina: 80%
* HTA 50%
* DM2 50%
30
Px con Cushing ACTH dependiente con PSD dosis alta negativa, que estudio solicita
Buscar Cushing ectopico: RM/TAC torax y abdomen
31
En nodulo tiroideo, que % de BAAF se reportan como significado incierto (Bethesda 3)
Hasta 30%
Repetir BAAF vs Estudio molecular vs Reseccion Qx
32
Como realizar retirada progresiva de glucocorticoides
* Dosis inicial >60 mg/dia: Disminuir 10mg a la semana
* Dosis inicial 20-60 mg/dia: Disminuir 5 mg a la semana
* Dosis inicial 10-19 mg/dia: Disminuir 2.5mg a la semana
* Dosis inicial 5-10 mg/dia: Disminuir 1 mg a la semana
* Dosis inicial <5 mg(dia: Disminuir 0.5 mg a la semana
33
Tx de Ca tiroideo
1- Cirugia
2- Ablacion con yodo (Solo en diferenciados)
3-Remplazo con Levotiroxina a dosis supresora
34
% que desarrollan tirotoxicosis por amiodarona?
* 3% USA
| * 20% Areas deficientes de yodo
35
Test de cribado de eleccion para feocromocitoma con alta probabilidad pretest
•Metanefrinas libres en plasma
Es el mas sensible, pero aumentan falsos positivos
36
En abordaje de Cushing, como se realizan:
* PSD dosis baja 48 hrs
* PSD dosis alta 48 hrs
* PSD dosis alta nocturna
* PSD dosis baja 48 hrs: 0.5 mg c/6 hrs por 48 hrs
* PSD dosis alta 48 hrs: 2 mg c/6 hrs por 48 hrs
* PSD dosis alta nocturna: 8 mg a las 11 pm
37
En el abordaje de nodulo tiroideo cual porque solicitar TSH inicialmente
Descartar nodulos hiperfuncionantes y Tiroiditis de Hashimoto.
Pues el Tx sera especifico a dichas causas.
38
Prevalencia de hipotirodismo iatrogenico posterior a ablacion con yodo
75%
39
Tx de tiroiditis aguda
* Antibioticos (Staph y strepto)
| * Drenaje quirurgico si hay coleccciones
40
Px con Cushing ACTH dependiente, punto de corte de:
* PSD dosis alta nocturna
* PSD dosis alta 48 hrs
* Estimulacion CRH
* Alta dosis nocturna: Cortisol <32% del basal -> Supresion
* Alta dosis 48 hrs: Cortisol <10% del basal -> Supresion
* CRH: Cortisol >20% del basal o ACTH >35% del basal -> Estimulacion
41
Sintomas compresivos de masas hipofisarias?
* Cefalea
* Alteracion de campos visuales
* Paralisis de nervio craneal
* Galactorrea
42
Causas de hipotiroidismo
* Con bocio: •Hashimoto •Riedel •Deficit Yodo
| * Sin bocio: •Central •Yatrogenico (Qx, Ablacion, Radioterapia)
43
Causas de hipoparatiroidismo
* Iatrogenico (Qx, radiacion)
* Hipomagnesemia grave
* Hipermagnesemia
* Autoinmune (SPG 1)
* Infiltrativo (sarcoidosis, hemocromatosis, granulomas)
44
Causa 1 de hiperprolactinemia
Embarazo
Decartar siempre
45
Dx diferencial de masa hipofisiaria?
Adenoma hipofisiario
46
Como se dividen las causas de hiperaldosteronismo SECUNDARIO
—Reninismo primario
•Tumor secretor de renina (muy raro)
```
—Reninismo secundario
•EAR
•Dism Vol Art efectivo
•Diureticos
•Bartter y Gittelman
```
47
Px con pb Cushing, se realiza PSD 1 mg, que valor demuestra hipercortisolismo
Cortisol >1.8
La respuesta normal seria supresion <1.8
48
Son los tumores tiroideos “diferenciados”
Papilar y folicular
49
Test de cribado de eleccion para feocromocitoma con baja probabilidad pretest
•Metanefrinas fraccionadas en orina 24 hrs
50
Px inmunocomprometido. Presenta dolor, rubor, inflamacion de tiroides. Fiebre, leucocitosis, VSG
DX y TX
Tiroiditis aguda/bacteriana
Antibioticos contra Gram + y drenaje si hay colecciones
51
Farmacos que alteran absorcion de levotiroxina
```
Hierro
Calcio
IBP
Sucralfato
Orlistat
```
52
En Tx de hipotiroidismo cada cuanto solicitar TSH para ajustar dosis de Levotiroxina
C/6 semanas
53
Son los 3 test disponibles para feocromocitoma
* Metanefrinas libres en plasma
* Metanefrinas fracionadas en orina 24 hrs
* Catecolaminas libres
* Cromogranina A no es especifico
* Supresion c/Clonidina no es test de cribado
54
En hipopituitarismo, 1er hormona en desaparecer cuando el cuadro es gradual
GH
55
Principal Dx diferencial de crisis suprarrenal
Abdomen agudo
| Nausea, vomito, dolor abdominal, fiebre, leucocitosis
56
PTH y P en hipoparatiroidismo y seudohipoparatirodismo
Ambas con hiperP pues inactividad o carencia de PTH
La PTH es fosfatiurica!!
Pseudo con PTH alta pues hay resistencia
Hipo con PTH baja pues hay carecia
57
Probabilidad de remision de Graves-basedow
50% a los 2 años de Tx
58
Principales causas de hipocalcemia
* Hipoparatiroidismo (multiples causas)
* Deficit de Vit D
* Pseudohipoparatiroidismo
* ERC
* Secuestro de Ca (Pancreatitis, rabdo, lisis tumoral, trasfusion masiva)
* Formacion de hueso acelerada (Hueso ambriento, Paget)
59
Tx de apoplejia hipofisiaria
* Esteroides a dosis de estres
| * Descompresion quirurgica urgente
60
A partir de que nivel la hipercalcemia da sintomas
>12.5
Hipercalcemia severa: >15
61
Tumor tiroideo de mejor pronostico
Papilar
Mortalidad 1-2% a los 20 años
62
Desencadenantes de paroximos en feocromocitoma
* Cirugias
* Anestesia
* Parto
* Trauma
* Manipulacion del tumor
* Ejercicio
* Farmacos: antidepresivos, Bbloqueadores, esteroides
63
Yodo es factor protector o riesgo para Graves-basedow
Desencadena tirotoxicosis (fenomeno de Jod-Basedow)
64
Enfermedad de Plummer es?
Bocio multinodular toxico
65
Que estudios solicitar ante incidentaloma suprarrenal
* PSD 1 mg -> descartar Cushing
* Metanefrinas en orina o plasma -> Descartar feocromocitoma
* Aldo:renina -> Descartar hiperaldo
Aldo:renin solo si HTA, las demas son obligadas
66
En el abordaje de hipercalcemia, posibilidades diagnosticas si PTH baja
1) Malignidad
2) Exceso de Vit D (Granulomatosis vs intoxicacion)
3) Sx de leche y alcali
4) Aumento de metabolismo oseo (Paget, hipertiroidismo, inmovilizacion)
67
Caracteristicas benignas de nodulo tiroideo por USG (Bajo riesgo de la AACE)
Nodulos quisticos o espongiformes.
Malignididad <1%
Biopsiar solo si >20 mm (electivo)
68
Px con hipercortisolismo y ACTH >5
Que estudio solicita y porque
>5 ACTH dependiente, solicitar:
* PSD dosis alta 48 hrs
* PSD dosis alta nocturna
* Estimulacion CRH
Cushing central mantiene eje HHS relativamente intacto, no asi el Cushing ectopico
69
Causas de hipopituitarismo “funcional”
- Ejercicio extremo
- Anorexia
- Alcoholismo
- Desnutricion
- Opiodes
- Envejecimiento (GH)
70
Como se realiza manejo perioperatorio de feoromocitoma
* Bloqueo alfa 10-14 dias previo (Objetivo TA <140/90)
* Bloqueo beta si taquicardia. Siempre POSTERIOR a alfa bloqueo
* Cirugia
71
En hiperaldosteronismo como se realiza test de supresion con Na y puntos de corte
•Carga oral de Na x 3 dias:
—Aldo urinario 24 hrs >12 mcg + Na urinario 24 hrs >200
•Cara con 2 L de SF x 4 hrs
—Aldo serico >5
72
Anticuerpos en enfermedad de Adisson
* Anti 21-hidroxilasa
* Anti 17-hidroxilasa
* Anticuerpos citoplasmaticos
* Anticuerpos antitiroideos
73
Sustancia secretada con mayor frecuencia por tumores carcinoides
Serotonina
Otros: histamina, catecolaminas, ACTH, ADH, gastrina
74
Es el adenoma hipofisiario mas frecuente
Prolactinoma (50%) : la mayoria son microadenomas (90%)
75
CC de tiroiditis postparto
1-6 meses posterior al parto:
Tirotoxicosis leve transitoria (meses) -> Hipotiroidismo transitorio (meses) -> Resolucion (Hipotiroidismo cronico hasta en 50%!)
El CC de silente/indolora es el mismo pero no asociado a embarazo
76
Vida media de la amiodarona
100 dias
77
Ajuste de levotiroxina en embarazo?
Aumentar 30% la dosis
78
Tx de tiroiditis viral/QUervain
* Antiinflamatorios: AINEs, Esteroides
* Tirotoxicosis: Propanolol
Tionamidas sin utilidad!!
79
2 principales pasos para Dx de Sx de cushing
1- Demostrar hipercortisolismo
2- Dx etiologico (ACTH dependiente o no)
80
Tx de dermatopatia por Graves (edema pretibial)
Esteroides topicos
81
Cuadro clinico de deficit de TSH
El mismo que hipotiroidismo primario.
PERO SIN BOCIO!
82
En cushing como se realiza la PSD 1 mg y punto de corte?
* 1 mg dexametasona VO a las 11 pm
| * Cortisol serico 8 am debe ser <1.8
83
Medicamentos utilizados en acromegalia?
* Analogos de somatotatina: Octreotide y Lanreotide
| * Antagonista de receptor GH: Pegvisomant
84
Cuando iniciar Tx IV de hipocalcemia
* Ca <7.5
* Sintomas
* Prolongacion del QT
85
Triada de graves
1) Hipertiroidismo
2) Bocio
3) Oftalmoplejia o edema pretibial
86
Fisiopatologia de tirotoxicosis por amiodarona
* Tipo 1: Graves o bocio multinodular subyacente -> Desencadenao por efecto Jod-Basedow
* Tipo 2: Tiroiditis destructiva por yodo
87
Principal diagnostico diferencial de hipertiroidismo central y como diferenciarlo
Sindrome de resistencia a hormonas tiroideas
Hipertiroidismo central:
- niveles altos de subunidad alfa
- adenoma hipofisario en RMN
88
Como se define hiperprolactinemia?
>25
89
Cuadro clinico de deficit de FSH/LH adquirido
Mujer: amenorrea, infertilidad, dism de libido, osteoporosis
Hombre: perdida de vello, impotencia, infertilidad, osteopenia
90
Durante el embarazo el prolactinoma aumenta o disminuye su tamaño?
Microadenoma: crecimiento en 5% de casos, se puede suspender Tx de manera segura
Macroadenoma: crecimiento en 30%, continuar tratamiento y evaluar campimetria en cada trimestre
91
Px con sospecha de insuficiencia suprarrenal, cortisol serico <3.
Que estudio solicita
Solicitar ACTH para determinar si primario o secundario
Cortisol <3 es practicamente Dx de ins suprarrenal
92
Causas de hipocalcemia con PTH baja
Las diferentes causas de hipoparatiroidismo:
•Iatrogenico
•Hipomagnesemia grave
•Hipermagnesemia
•Autoinmune (SPG 1)
•Infiltrativo (sarcoidosis, hemocromatosis, granulomas)
93
En el abordaje de hiperPRL que descartar antes de sospechar adenoma hipofisiario
Embarazo y puerperio, hipotiroidismo, farmacos, ERC, cirrosis, enfermedad critica
94
En hiperaldosteronismo, cuando esta indicada una prueba de supresion con Na
Solo tras test de cribado positivo (aldo:renina)
Aldo:renia >20 + aldostna >15
95
Prevalencia de nodulo tiroideo
* 5-10% a la EF
* 50% con estudios de imagen
Aumenta con edad y obesidad
96
Que es el pseudohipooparatiroidismo
Alteraciones hereditarios con resistencia periferica a PTH
* Tipo 1a: Albright (estatura baja y retraso mental)
* Tipo 1b: sin alteraciones somaticas
97
En que tumores tiroideos es efectiva la terapia con yodo
En diferenciados: Papilar y folicular
Sin utilidad en anaplasico y medular
98
Efectos adversos de agonistas dopaminergicos
Dosis dependiente: Nausea, mareo, hipotension ortostatica, fatiga.
No dependiente: Tx obsesivo-compulsivo
Administrar durante las noches!
Cabergolina: Valvulopatias (controvertido)
99
Px con cushing ACTH dependiente, en caso de adenoma hipofisiario como espera los siguientes test:
* PSD dosis alta nocturna
* PSD dosis alta 48 hrs
* Estimulacion CRH
* PSD dosis alta nocturna -> Cortisol Suprimido
* PSD dosis alta 48 hrs -> Cortisol Suprimido
* Estimulacion CRH -> ACTH o Cortisol estimulados
100
Indicaciones para realizar cribado de hiperaldosteronismo
* TA >160/100 sostenida por 3 dias
* HTA resistente a tratamiento (>3 farmacos incluido diuretico)
* HTA e hipokalemia
* Incidentaloma suprarrenal
* HTA e historia familiar de HTA o EVC antes de 40 años
* Familiares de 1er grado con HiperAldo
101
En abordaje de Cushing como se realiza la PSD dosis baja + estimulacion con CRH
* Dexametasona 0.5 mg c/6 hrs por 48 hrs
* Luego de 2 hrs administrar CRH IV
* A los 15 min cortisol serico
Px con Pseudocushing mantienen supresion <1.4
Px con Cushing responden >1.4
102
Son las 3 grandes causas de hipermineralocorticismo
1) Hiperaldosteronismo primario
2) Hiperaldosteronismo secundario
3) Pseudohiperaldosteronismo
103
En hipotiroidismo central que se debe descartar antes de iniciar Tx
Deficit concomitante de ACTH y cortisol
Riesgo de crisis suprarrenal!
104
Estudio de imagen de eleccion para oftalmopatia por Graves
RMN de orbita
105
Px con Sx de cushing con cateterimo de senos petrosos con ACTH central/plasmatica <2
Sospecha Dx
<2 Cushing ectopico
>2 Cushing central
106
Que es hipertiroidismo apatico
Hipertiroidismo en pacientes ancianos que asemeja hipotiroidismo: apatia,lentitud mental, depresion
107
Como se define microadenoma hipofisiario
<1 cm (10 mm)
108
Diagnostico diferencial de incidentaloma “masa no funcionante”
* Adenoma no funcionante
* Cancer o metastasis
* Quiste
* Absceso
* Granuloma
* Hemorragia
* Lipoma
109
Px que posterior a infeccion respiratoria: Tiroides inflamada y dolorosa. Disfagia, fiebre y VSG. + Tirotoxicosis.
DX y TX?
Tiroiditis subaguda/viral/Quervain:
* Antiinflamatorios: AINEs, Esteroides
* Tirotoxicosis: Propanolol
Tionamidas sin utilidad!!
110
En feocromocitoma que es una “crisis multisistemica”
Hipertension o hipotension grave + falla organica multiple: renal, hepatica, respiratoria, cardiomiopatia.
Puede ocurrir espontaneamente o generalemente tras Qx o parto.
111
Remision de hipotiroidismo subclinico
50% a los 2 años
Sobre todo si es tipo 1 (leve) y no hay anaticuerpos TPO
112
Manifestaciones oculares en hipertiroidismo de cualquier causa
* Retraccion de parpado superior
| * Mirada fija
113
Que tiroiditis cursa sin alteracion de hormonas tiroideas
Sin alteracion tiroidea:
| •Aguda/bacteriana
114
Posterior a tirotoxicosis transitoria, que % de pacientes desarrolla hipotiroidismo cronico
* Subaguda/viral <5%
* Silente 20%
* Postparto 50%
115
Indicaciones Qx de hiperparatiroidismo primario asintomatico
Sintomatico (nefrolitiasis o osteoporosis) siempre amerita Qx
```
•Px <50 años
•Px >50 años con:
—Ca >1mg por arriba de LSN
—TFG <60
—T-score <2.5
```
116
En insuficiencia suprarrenal, la hiperkalemia y acidosis metabolica nos orientan a que etiologia
Primaria (Adisson)
Pues reflejan afeccion de aldosterona
117
Tx de Sindrome de Cushing
1- Reseccion Qx del tumor hipofisiario/suprarrenal/ectopcio
2-Si fracasa Qx o no se identifica foco -> iniciar Tx medico (mitotano, ketoconazol)
3-Si fracasa Tx medico o intolerancia -> suprarrenalectomia bilateral
•Solo en adenoma hipofisario se puede intentar reseccion Qx por segunda vez o radioterapia
118
Que es el carcinoma de celulas de Hurtle
Variante agresiva de carcinoma folicular tiroideo
119
Tx de insuficiencia suprarrenal PRIMARIA
1) Hidrocotisona 15-30mg/dia (2/3 mañana 1/3 noche)
2) Fludrocortisona 0.05-0.3 mg/dia
3) Jeringa precarda con 4 mg dexametasona para emergencias
120
En hiperaldoteronismo cuando esta indicado cribado genetico y para que
Cuando <20 años
Para descartar hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoide (hiperaldosteronismo familiar tipo I)
121
Px con Cushing ACTH dependiente con prueba de estimulacion positiva, se solicita RM de hipofisis y no se visualiza adenoma.
Que estudio solicita
Cateterismo de senos petrosos inferiores
122
A que se debe la hiperprolactinemia en acromegalia
Cosecrecion de PRL vs Lesion del tallo hipotalamico (perdida de inhibicion dopaminergica)
123
Sx geneticos asociados a hipogonadismo hipogonadotrofico (Central)
Prader Willi
Kallman
Laurence Moon
124
CC de hipercalcemia
* Neurologico: Fatiga, letargia, alt edo mental
* Oseo: Osteoporosis, dolor oseo, fracturas, tumores pardos
* Renal: Diabetes insipida, nefrolitiasis, tubulopatias
* Cardiovascular: Arritmias, acortamiento QT, calcifilaxis
* GI: nausea, vomito, dolor abdominal, pancreatitis
125
CC de acromegalia
* Macroglosia, prognatismo, voz cavernosa
* Hemianopsia bitemporal
* Crecimiento de pies y manos, facciones toscas
* Saludo sudoroso, tunel del carpo
* Fatiga, apena del sueño
* HTA (50%) DM2 (50%)
* Amenorrea y/o Hiperprolactinemia
* Polipos en colon
126
Px con HTA con Aldo:reni >20, prueba de supresion con Na positivo. Que estudio solicita
TAC suprarrenal para determinar etiologia de hiperaldosteronismo primario
127
Que es la enfermedad de Jod-Basedow
Tirotoxicosis inducida por Yodo.
>150 mcg/dia desencadenan:
•Graves
•Bocio multinodular o uninodular toxico
128
Prevalencia de anticuerpos asociados a tiroiditis de Hashimoto
Anti-TPO 90%
Anti- TG 40%
Sin anticuerpos 5%
129
CC de tormenta tiroidea
* Delirium o coma
* Fiebre
* Taquicardia
* Choque cardiogenico
* Vomitos y diarrea
130
Tx de mantenimiento de hipocalcemia (en hipoparatiroidismo)
Ca oral 1-3g/dia :
—Carbonato de calcio se absorbe mejor con pH acido/comidas
—Citrato de calcio se absorbe mejor si ingesta de IBP
Vit D:
—Iniciar con calcitriol (0.25 mcg) si no responde agregar ergocalciferol o colecalciferol
•Si no remite, considerar PTH recombinante
131
En el abordaje de HiperT en que situacion puede prescindirse de captacion RAI
Cuando la clinica de Graves es evidente (Oftalmopatia, bocio, edema preitbial)
132
Tx de tirotoxicosis por amiodarona
* Tipo 1: Antitiroideos
* Tipo 2: Corticoides
Ante duda iniciar ambos
133
En las tiroidits que cursan con tirotoxicosis, cuanto tiempo duran los Sx.
2-6 meses, posteriormente pueden cursar con hipotiroidismo (50%) transitorio o a veces permanente
•Viral/Quervain •Postparto •Silente
134
Seguimiento de nodulos tiroideos que no cumplen criterios para BAAF (ya sea por tamaño <10mm o por patron USG)
Repetir USG
Alto riesgo: 6 meses
Moderado riesgo: 12 meses
Bajo riesgo: 24 meses
Biopsiar si es necesario
135
En hiperaldosteronismo cuando esta indicdo el cateterismo de venas suprarrenales
Cuando se quiere determinar/confirmar unilateralidad del hiperaldo.
Por ser invasivo se recomienda solo si planea Qx
136
Utilidad de determinacion aleatoria de GH en deficit GH
No util, secrecion pulsatil
137
Mortalidad de coma mixedematoso
40% a pesar de Tx
138
Tx de hipercalcemia hipocalciurica familiar
No amerita Tx farmacologico ni Qx
La mayoria son asintomaticos!
139
CC de hipocalcemia
* Parestesias, Tressau, Chvostek, depresion, psicosis, convulsiones
* Prolongacion de QT
* Cataratas, calcificacion de ganglios basales
* Osteomalacia/raquitismo si es por deficit de VitD
* Osteodistrofia renal si es por ERC
140
Causa mas frecuente de tirotoxicosis en ancianos
Bocio mulitnodular toxico
141
Primer causa de hipercalcemia
* Ambulatorio: Hiperparatiroidismo primario: Cronico asintomatico
* Hospital: Malignidad: Agudo sintomatico
Ambas explican 90% de los casos
142
Efectos adversos de tionamidas
Prurito, rash, artralgias, fiebre, nasueas y Agranulocitosis!
Solo PTU hepatitis fulminante
143
% de adenoma hipofisiario que cosecreta GH y PRL
10%
144
En embarazadas, cual es el momento ideal para reseccion de un feocromocitoma
Durante segundo trimestre y antes de 24 SDG
Si >28 SDG es mejor tratamiento medico y cesarea a las 38 SDG, reseccion en mismo tiempo Qx
Evitar el parto pues puede ser letal
145
Similitudes y diferencias entre MEN2a y 2b
Ambos mutacion RET autosomico dominante
Ambos con carcinoma medular tiroideo y feocromocitoma
2b mas agresivo que 2a
2a hiperplasia paratiroides
2b neuromas mucosos
146
Que antitiroideo se prefiere?
Metimazol > PTU
Menor riesgo de hepatitis fulminante
147
Influenciada por concentracion de TBG. T4 o T4L?
T4 total.
Por eso utilizar T4 libre
148
Secuencia de perdida de hormonas en hipopituitarismo progresivo/cronico
* Cronico: GH, LH/FSH, TSH, ACTH
| * Agudo: ACTH, LH/FSH, TSH
149
Px con Sx de Cushing, se demuestra hipercortisolismo en 2 pruebas diferentes.
Que estudio solicita?
ACTH
<5: ACTH independiente
>5: ACTH dependiente
150
Hormonas secretadas por feocromocitoma
* Norepinefrina -> HTA
* Epinefrina -> Taquicardia
* Dopamina (muy raro)
•Paraganglioma solo norepinefrina y es no funcional en 50%
151
Como valorar el exito de una reseccion transesfenoidal de adenoma ACTH
Desarrollo de insuficiencia suprarrenal secundaria (transitoria)
Dura 6-36 meses; suplementar glucocorticoides durante ese tiempo
152
Tx de tiroiditis de Riedel
1ra linea: Tamoxifeno + esteroides
2da linea: Rituximab
3ra linea: Qx (rara vez curativa por adhesiones firmes)
153
Tx de Bethesda 1 (Nodulo tiroideo)
Repetir BAAF
Bethesda 1: muestra insuficiente
154
Tx de hiperprolactinemia
Tx la causa
Farmacos: retirarlos
Macroprolactinemia: No Tx
Prolactinoma: Acorde a indicaciones
Hipotiroidismo: Levotiroxina
155
En manejo perioperatorio de feocromocitoma, porque no administrar bBloqueador antes que alfabloqueador
El bloqueo beta favorecera un estado alfa sin antagonismo -> Crisis/paroxismo
156
Estudio de imagen de eleccion para feocromocitoma
TAC>RM
157
Estudio de imaegn de eleccion de prolactinomoa
RMN con gadolinio
158
En abordaje de Cushing, que test se prefiere para confirmar el hipercortisolismo
Cortisol urinario de 24 hrs
Tras un 1er test con hipercortisolismo se recomienda cortisol urinario como el test confirmatorio (incluso si el primero fue igual cortisol urinario)
159
Desencadenantes de crisis suprarrenal (Adissoniana)
1) Suspension abrupta de glucocorticoide cronico
2) Enfermedad aguda (infeccion, Qx, trauma)
3) Hipertiroidismo o uso de levotiroxina
4) Destruccion aguda de las suprarrenales (causas hemorragicas de addison)
5) Reseccion de adenoma hipofisiario o apoplejia hipofisiaria
160
Criterios para retirar Tx en prolactinoma?
Tras 2 años de tx con agonista dopaminergicos y
* Normalizacion de niveles de PRL
* Reduccion del tamaño >50%
161
Que tumor tiroideo se relaciona con MEN y que gen implicado
Ca medular (paratiroides) en MEN2a y MEN2b
Gen: Ret
162
Cuando esta indicada la radiocirugia estereotactica en acromegila?
(Cyberknife, Gammaknife)
Cuando persiste a pesar de Qx y Tx farmacologico
163
Tx de MEN
MEN1: Reseccion Qx de. Cribado genetico a familiares NO siempre necesario
MEN2: Cribado genetico a familliares 1er grado por alta penetrancia de carcinoma medular tiroideo 95%
164
CC de insuficiencia suprarrenal unicamentes secundaria
Sintomas asociados al hipopituitarismo
•Deficit de otras hormonas
•Sintomas compresivos
165
Que % de adenomas hipofisiarios son productores de TSH
<2%
166
Causas vasculares (hemorragia) de Sx de adisson
* Sepsis
* Anticoagulacion
* SAF
* Trombocitopenia por Heparina
* Trombosis de vena suprarrenal
167
En sx compresivos por adenoma hipofisiario, que nervio craneal se afecta mas
III
168
Que % de adenomas hipofisiarios son secretores de ACTH (enfermedad de cushing)
10-15%
169
Stroma Ovarii es?
Presencia de tejido tiroideo en tumores ovaricos dermoides.
Raro <3%
170
TX de feocromocitoma
Cirugia (de preferencia laparoscopica)
No olvidar manejo perioperatorio
171
Causas de pseudohiperaldosteronismo
* Regaliz
* Sx de Liddle
* Cushing grave (cortisol tiene efecto mineralocorticoide)
* Deficit de 11 b-HSD
172
Px con hipercortisolismo y ACTH <5
Que estudio solicita
<5 ACTH independiente
Solicitar TAC o RM suprarrenal
173
En hiperaldosteronismo, como se evidencia la unilateralidad mediante cateterismo de venas suprarrenales
Aldosterona:cortisol >4 veces respecto a vena contralateral
174
Como diferenciar hipercalcemia por hiperPTH del resto de causas
HiperPTH es la unica con PTH elevada
Las demas PTH suprimida
Excepcion: Hipercalcemia hipocalciurica familiar
175
Las 5 H de la insuficiencia suprarrenal
```
Hipotension ortostatica
Hiponatremia
Hiperkalemia
Hipoglucemia
Hiperigmentacion
```
176
Causas de titoxicosis por HGC?
* Embarazo
* Mola hidatiforme
* Coriocarcinoma
177
Causas de deficit GH en adultos
Tumores hipofisiarios o selares y resto de causas de hipopituitarismo
80% tienen deficit de otra hormona al momento del Dx
178
Nivel de TSH que indica sobretratamiento de hipotiroidismo
<0.1
179
En abordaje de Sx Cushing, como se demuestra hipercortisolismo
Se dispone de 3 pruebas
* Cortisol libre en orina
* PSD 1 mg
* Cortisol salival 11 pm
Se requieren 2 positivas (diferentes).
180
Pronostico de hipertiroidismo subclinico
90% remite espontaneo a los 2 años
10-15% evoluciona a hipertiroidismo franco a los 2 años
181
CC de Cushing
* Obesidad central, debilidad, amenorrea, impotencia, osteopenia, pletora facial, fascie luna llena, HTA, DM2, estrias violaceas.
* Alteraciones psiquiatricas, Infecciones cutaneas, hematomas espontaneos, cicatrizacion lenta
182
Como reponer calcio IV
* Bolo inicial de 1-2 ampulas de gluconato de calcio (90-180mg calcio elemental)
* Posteriomente infusion 50 mg/hr y ajusar en base a Ca serico
183
Fisiopatologia de hipercalcemia por malignidad
* Produccion de PTHr
* Destruccion osea (Ca mama y MM)
* Liberacion de citocinas -> resorcion osea
184
Prueba Dx de acromegalia?
Prueba de supresion GH con Glucosa
La determinacion de IGF-1 tiene mayor utilidad para cribado
185
Causas de insuficiencia suprarrenal
•Primaria:
—Adisson (Multiples causas)
•Secundaria:
—Hipopituitarismo
—Tx cronico con GCs
186
Criterios USG para biopsiar nodulo tiroideo (AACE)
* Patron ecografico de alo riesgo + >10mm
| * Patron ecografico de riesgo bajo o intermedio + >20 mm
187
Diferencias clinicas de ins suprarrenal 2ria de la 1ria
Secundaria:
* Sin hiperpigmentacion (no hay aumento de ACTH/MSH)
* Sin hiperK (se conservan funciones de aldosterona)
188
Cuando y cuanto aumentar esteroides en Px con insuficiencia suprarrenal
•Infeccion •Qx •Traumatismo •Parto
Hidrocortisona 50-100 mg en bolo y posterior 50 mg c/6 hrs por 1 dia
Posterior continuar dosis habitual
A estas dosis se alcanza efecto mineralocorticoide, no aumentar fludrocortisona
189
CC de hiperaldosteronismo
* HTA refractaria leve a moderada
* Hipokalemia 40%
* Alcalosis metabolica
* Poliuria y polidipsia si hipoK es grave
* Debilidad y calambre si hipoK
Sin edema! Por fenomeno de escape
190
Que es Pseudocushing
Enfermedades que cursan con activacion de eje hipofisis-suprarrenal. Comparten signos clinicos de hipercortisolismo
•Enf aguda •Alcoholismo •Depresion •SOP •Obesidad •DM2 descontrolada
191
Porque aumenta la mortalidad cardiovascular en acromegalia?
HTA, DM2, resistencia a insulina, HVI, SAOS
1er causa de muerte en acromegalia
192
Causas de hipocalcemia con PTH alta, cual de ellas con hipoP
* Pseudohipoparatiroidismo
| * Deficit de vit D
193
Cuando esta indicada la radioterapia en prolactinoma
Persistencia a pesar de agonista dopaminergicos y cirugia
194
Px femenino con LES cursando embarazo desarrolla hipopituitarismo, DX probable?
Hipofisitis linfocitiac autoinmune
195
% de incidentalomas en TAC abdominal
4%
196
Edad de presentacion de Graves-Basedow
20-40 años
>Mujeres 8:1
197
En enfermedad de Cushing que % de adenomas son de localizacion ectopica y como identificarlos
5% (seno cavernoso, seno esfenoidal, seno etmoidal)
Realizar cateterismo de senos petrosos inferiores
OJO: adenoma hipofisiario ectopico no es lo mismo que Cushing ectopico
198
Que incluye el MEN2b y patron de herencia
Autosomico dominante, mutacion en protoncogen RET
* Carcinoma medular de tiroides 95%
* Feocromocitoma 50%
* Neuromas mucosos (≠neurofibromatosis)
199
Relacion del Mg con PTH y calcio
* Hipomagnesemia leve estimula PTH
* Hipomagnesemia grave bloquea secrecion de PTH
* Hipermagnesemia bloquea secrecion de PTH
Las ultimas 2 causan hipocalcemia por hipoPTH
200
Px con sospecha de insuficiencia suprarrenal, que estudio solicita y puntos de corte
Cortisol serico
<3 Dx de insuficiencia suprarrenal
>18 Excluye insuficiencia suprarrenal
3-18 Indeterminado: Estimulacion cosintropina
201
Perfil tiroideo en hipertiroidismo central/secundario
T4L elevada, TSH alta o inapropiadamente normal
202
Principal diagnostico difencial de tiroiditis que cursan con tirotoxicosis
Enfermedad de Graves en fase tirotoxica
Captacion RAI:
•Tiroiditis subagudas: No captacion
•Graves: Captacion difusa
203
% de malignidad de nodulos tiroideos
10%
204
Uso de terapia de remplazo hormonal en amenorrea por prolactinoma?
Si, siempre y cuando sea microadenoma
En macroadenomas estimula crecimiento
205
Tx de Bethesda 2 (nodulo tiroideo)
Seguimiento
Bethesda 2: Nodulo benigno
206
Secuencia de perdida de hormonas en hipopituitarismo agudo
* Agudo: ACTH, LH/FSH, TSH
| * Cronico: GH, LH/FSH, TSH, ACTH
207
Cuales tiroiditis cursan con tirotoxicosis transitoria
Tirotoxicosis:
•Viral/Quervain
•Linfocitaria transitoria: •Silente y •Postparto
Las 3 se consideran de evolucion “Subaguda”: Tirotoxicosis transitoria -> hipotiroidismo transitorio -> Recuperacion
208
Patologias con RAI hipocaptante
* Tiroidits
* Fenomeno de Jod-Basedow
* Amiodarona tipo 2
* Tirotoxicosis facticia
* HGC
209
Tx de tormenta tiroidea
* ABC reanimacion
* Metimazol o PTU
* Yodo (buscando efecto Wolff-Chaikoff)
* Propanolol
* Esteroides
Refractario: Plasmaferesis?
210
Indicaciones quirurgicas en prolactinoma
Sx compresivos a pesar de Tx con agonistas dopaminergicos
Rara vez es curativa: recidivas 50-80%
211
Px con prolactinoma + embarazo. Continuar agonista dopaminergico?
Microadenoma: suspender
Macroadenoma: continuar
212
Como diferenciar HiperPTH 1rio de hipercalemia hipocalciurica familiar
HHF con FeCa <0.01 y UCa <100
En HHF no hay hipercalciuria pues el canal sensible de calcio tambien esta afectado en riñon
213
Utilidad de IGF1 en deficit de GH
No muy sensible ni especifica: disminuye en desnutricion, ayuno, diabetes, hipotiroidismo
Pero valores <84 son sugerentes
214
Que adenomas hipofisiarios tienen mas riesgo de apoplejia
Productores de GH y ACTH
215
Que tipo de hipopituitarismo es mas frecuente. Parcial o completo?
Parcial
Deficit parcial de ACTH se desenmascara con estres (qx, infecciones etc)
216
En feocromocitoma cuando esta indicado estudios de medicina nuclear y cual solicitar
Para buscar metastasis
Mas sensible: DOTATOC-PET
217
Perfil tiroideo en hipertiroidismo por amiodarona?
Ya que T4 y T3 siempre elevan un poco con amiodarona…
TSH suprimida y T4 MUY elevada (>20)
218
En hipotiroidismo: causas de TSH elevada a pesar de Tx con Levotiroxina
1) Dosis inadecuada
2) Mal apego
3) Toma de levotiroxina c/alimentos
4) Medicamentos que alteran absorcion
5) Enfermedades malabsortivas
219
Diagnostico de macroplactinemia
Gold standard: cromatografia liquida (muy costosa)
Precipitacion con polietilenglicol: Descenso >40%
220
Mecanismo de accion de cinacalcet
Incrementa sensibilidad sobre el receptor sensible de calcio de la paratiroides
(Calciomimetico)
221
Que hormonas suelen afectar en hipopituitarismo funcional
Principalmente GnRH y GH
222
Px con Sx de Cushing + virilizacion, que etiologia sopsecha
Sx de cushing ACTH independiento por carcinoma suprarrenal
| Produccion excesiva de androgenos
223
Pruebas diagnosticas para sindrome carcinoide
* Acido 5-hidroxiindolacetico (metabolito de serotonina)
| * Octreoscan (los carcinoides tienen receptores para somatostatina)
224
Anticuerpos en Graves-Basedow
* Estimulantes de tiroides TSI (80%)
* AntiTPO
* Anti TG
* ANAs
225
Tx enfermedad de Graves
1ra linea: Farmacologico: •Propanolol •Tionamidas: Metimazol y PTU
2da linea: Yodo radioactivo. De eleccion en ancianos y riesgo cardiovascular
3ra linea: cirugia
226
Tx farmacologico del Sx de Cushing
* Mitotano: actividad citotoxica sobre corteza suprarrenal
* Ketoconazol: inhibidor de esteroidogenesis (11b-hidroxilasa)
* Metirapona: inhibidor de esteroidogenesis (11b-hidroxilasa)
* Mifepristona: compite por receptor de glucocorticoides
227
Tx farmacologico de prolactinoma?
Agonistas dopaminergicos:
* Bromocriptina
* Cabergolina
228
En insuficiencia suprarrenal cuando esta indicada la estimulacion con cosintropina (ACTH)
Puntos de corte?
Cuando cortisol serico zona gris (3-18)
* Respuesta normal: Cortisol eleva >18
* Respuesta anormal traduce ins. suprarrenal primaria o secundaria cronica
229
Desencadenantes de tormenta tiroidea
* Amiodarona (mas frecuente)
* Suspension del Tx
* Infecciones
230
Tx de oftalmopatia por Graves
1) Metilprednisolona
2) Radioterapia
3) Cirugia
YODO CONTRAINDICADO!
231
Criterios de curacion y control de acromegalia
* GH <1 mcg o <0.4 en ensayo ultrasensible
* IGF-1 normal para edad y sexo
Si uso de pegvisomant solo IGF1 pues GH estara elevada
232
Que % de px con HTA tienen un feocromocitoma
0.4%
233
Fuentes habituales de yodo?
Amiodarona
Contrastes yodados
Yodo-povidona
234
Cuadro clinico de apoplejia hipofisiaria
Cefalea intensa, nausea, vomito, meningismo, diplopia.
Urgencia neuroquirugica!
235
Tx de Bethesda 3 y 4 (nodulo tiroideo)
Repetir BAAF vs Estudio molecular vs Reseccion Qx
236
Px con HTA e hipokalemia, se realiza cribado para hiperaldosteronismo y se obtiene aldo:renina >20
Sospecha dx y que estudio solicita
Hiperaldosteronismo primario
Aldo:renina >20 + Aldo> 15
Solicitar prueba confirmatoria con supresion de Na
237
Causa mas frecuente de Sx de Cushing Excluyendo iatrogenia
Adenoma hipofisiario 60-70%
238
CC de Tiroiditis Aguda/bacteriana
Muy raro, generalmente Px inmunocomprometidos. Dolor, rubor, inflamacion de tiroides. Fiebre, leucocitosis, VSG
Sin tirotoxicosis!!
239
4 principales causas de Sx Cushing
1-Iatrogenico
2-Adenoma hipofisiario 60-70%
3-Tumor suprarrenal 15-25%
4-Ectopico 5-10%
240
Mortalidad de tormenta tiroidea
20-30%
241
En que tipo de Neoplasia endocrina multiple encontramos adenomas hipofisarios
MEN 1
242
En insuficiencia suprarrenal, como monitorizar Tx de mineralocorticoides
* Disminuir dosis si: Edema, hipokalemia, HTA
| * Aumentar dosis si: Hiponatremia, hiperkalemia, hipotension
243
En hiperaldosteronismo. Como se realiza prueba de cribado y puntos de corte
* 6 semanas antes suspender espironolactona, eplerenona, ahorradores de K.
* Tratar hipokalemia si es necesario
Aldo:renina> 20 + Aldosterona >15
244
Que incluye el MEN1 y patron de herencia
Autosomico dominante: Mutacion en MENINA
* Hiperplasia>adenoma paratiroides 100%
* Tumor enteropancreatico 70%
* Tumor hipofisiario 40%
245
Causas de acromegalia/gigantismo
99% adenoma GH
<1% malignidad (secrecion ectopica de GH o GHRH): linfoma, ca pancreas, tumor hipotalamico
246
Causas de coma mixedematoso
* Infecciones
| * Mal apego al Tx
247
Causa mas frecuente de Sx de Cushing
Iatrogenia (administracion exogena de esteroides)
248
Unica causa de hipocalcemia con P bajo
Deficit de VitD
249
Causas de Sx de cushing que son ACTH dependientes
* Adenoma hipofisiario
| * Ectopcio
250
Cuando esta indicado el Tx farmacologico en acromegalia?
* Persistencia de adenoma a pesar de QX
* Alto riesgo Qx
* Qx rechazada por el px
251
Que es la hipercalcemia hipocalciurica familiar
Generalmente confundido con hiperPTH.
Mutacion autosomica dominante del receptor sensile de calcio -> Paratiroides sensa falsa hipocalcemia y aumenta PTH
Forma adquirida por autoanticuerpos es poco frecuente
252
Causas de Sx de Cushing que son ACTH independientes
•Tumor suprarrenal
—Adenoma
—Carcinoma
—Hiperplasia nodular bilateral (no ≠ Conn)
253
Ante hipercalcemia con PTH baja que procede
* Descartar malignidad: PTHr, FA, TAC, mastografia
| * Descartar intoxicacion Vit D: 1-25VitD, 25VitD, busqueda de efermedades granulomatosas
254
CC de crisis hipercalcemica
Generalemente con Ca>15
Deshidratacion, poliuria y alteracion del estado mental
255
Que nive de hiperprolactinemia nos hace sospechar de macroadenoma
Macroadenoma: >250
Microadenoma: >100
<100: resto de causas no tumorales
256
Efecto Wolff-Chaikoff
Bloqueo de la produccion de hormona tiroidea por sobrecarga de yodo.
Duracion: dias; posteriormente fenomeno de escape
257
En abordaje de Cushing, en que momento esta indicado el cateterismo de senos petrosos inferiores
* Cuando es ACTH dependiente con estimulacion o supresion positiva pero: RM sin adenoma
* Cuando es ACTH dependiente con estimulacion o supresion negativa pero: sin evidencia de Ectopico
258
Que % de adenomas hipofisiarios son macro y micro
Microadenoma: 90%
259
CC de tumor anaplasico de tiroides
50-60 años. Masa dura inmovil con crecimiento muy rapido que invade estructuras adyacentes, puede ulcerar la piel.
Metastasis en 90% al momento del dx
260
Principal causa de hipotiroidismo subclinico
Tiroiditis de hashimoto subclinico
261
Tx de coma mixedematoso
1) Administrar esteroides dosis de estres
2) 500 mcg Levotiroxina IV bolo
3) Continuar 50-100 mcg IV/dia
262
Seguimiento de prolactinomas
Microadenomas: PRL y RMN 1 vez al año
Macroadenomas: PRL y RMN 6 meses posterior al tratamiento y despues segun sintomas y niveles de PRL
Si afeccion campimetrica: cada mes
263
Indicaciones de Tx en prolactinoma
* Sintomas compresivos
* Macroadenomas (>10 mm)
* Deseo de embarazo
* Deseo de recuperar libido
El Tx siempre primero es farmacologico!
264
Fisiopatologia de hipotiroidismo por amiodarona
Personas suceptibles (Hashimoto subclinico) son incapaces de escapar al efecto Wolf-Chaikoff
265
Px con Cushing ACTH dependiente, con PSD dosis alta positiva, que estudio solicita
RM de hipofisis
266
Seguimiento de incidentaloma suprarrenal con pruebas hormonales negativas
* Pruebas hormonales 1 vez al año por 4 años
| * TAC a los 6 12 y 24 meses
267
Perfil tiroideo en Sx eutiroideo enfermo
* Leve: TSH normal, T4 normal, T3 Baja, T3 inversa alta
* Grave: TSH bajo, T4 bajo, T3 Bajo, T3 inversa alta
La forma grave es indistinguible de hipotiroidismo central
268
Relacion del tabaquismo con trastornos tiroideos
HipoT: Protector
HiperT: Riesgo
269
Incrementan al doble el riesgo de progresion de hipotiroidismo subclinico a hipotiroidismo franco
Anticuerpos AntiTPO
Se recomienda medirlos
270
En que momento un tumor carcinoide se manifiesta como sindrome carcinoide
* En los intestinales solo cuando hay metastasis a higado
| * Los del tracto respiratorio sin que exista metastasis (saltan el metabolismo hepatico)
271
Px con hiperaldosteronismo confirmado, se realiza TAC suprarrenal y se observa lesion >4 cm
Sospecha Dx y Tx
Masas>4 cm probable carcinoma (muy raro)
Tx: Suprarrenalectomia
272
Criterios para tormenta tiroidea?
Burch-Wartofsky
273
Que % de px con tiroiditis lifocitaria cronica desarrollan HipoT cronico
90%
Hasta 10% puede desarrollar hiperT
274
Perfil tiroideo en hipertiroidismo
* T4L elevada
| * TSH suprimida (excepto hipertiroidismo central y resistencia a hormonas tiroideas)
275
En enfermedad de Adisson, cuando considerar estudio de imagen?
Cuando no sea evidente que la etiologia es autoinmune
Descartar: Infeccion, hemorragia, metastasis, deposito
276
Causas de Sx de Cushing ectopico
* Microcitico de pulmon
* Ca medular de tiroides
* Feocromocitoma
* Carcinoides: pulmon, pancreas, ovario, timo
* Ca pancreas
277
Causa 1 de Tirotoxicosis/HiperT
Enfermedad de Graves 60-80%
278
Captacion RAI en enfermedad Jod-Basedow
Hipocaptante
A pesar de que la glandula/nodulo estan hiperfuncionates…
279
Causas de HiperPTH primario
Adenoma 80%
Hiperplasia 20%
Carcinoma paratiroides <1%
280
% de adenomas hipofisarios son secundarios a GH
10%
281
En quienes esta recomendado cribado de hipotiroidismo con TSH
Embarazadas
282
Primer causa de hipotiroidismo
Tiroiditis de Hashimoto
283
Diagnostico diferencial de incidentaloma “masa funcional”
* Adenoma prdocutor de cortisol, aldosteorna (Conn) o androgenos
* Feocromocitoma
* Cancer
* Hiperplasia suprarrenal congenita
284
Que nodulos tiroideos ameritan reseccion Qx segun clasficacion Bethesda
5 y 6
5-Sospecha neoplasia papilar/medular/metastasico
6-Malignidad
285
Tx de hiperparatiroidismo primario que no cumple indicacion quirurgica
Cinacalcet y seguimiento anual con Ca, TFG y densitometria
286
Farmaco contraindicado en tormenta tiroidea y porque
Aspirina y salicilatos.
Disminuye union de hormonas a TBG-> Aumenta hormonas tiroideas libres
287
En abordaje de Cushing, punto de corte del cateterismo de senos petrosos inferiores
Cociente ACTH central/perfierico >2
Si es posterior a CRH entonces >3
288
Anticuerpos asociados a hipotiroidismo de hashimoto y prevalencia
AntiTPO y AntiTG (>90%)
No son obligatorias para el Dx
289
Utilidad de la determinacion de Tiroglobulina
* Identificar tirotoxicosis facticia (Tiroglobulina baja)
| * Seguimiento de Ca tiroideo
290
Tx de bocio multinodular toxico y adenoma toxico
* Ablacion con yodo
* Cirugia
Los antitiroideos unicamente como preparacion p/yodo o cirugia.
291
Tx de hipotiroidismo por amiodarona
Levotiroxina
292
Como es el CC de insuficiencia suprarrenal, agudo o insidioso?
Gradual, insidioso. Retraso en el Dx
Pero puede debutar con crisis suprarrenal
293
Alteraciones EKG de hipercalcemia
Acortamiento del QT
| Arritmias
294
% de remision de prolactinoma?
20% a los 2 años de tratamiento
Por ello es valido evaluar la retirada del Tx a los 2 años
295
Dx bioquimico de acromegalia?
> IGF-1 para edad y sexo
Test supresion GH con glucosa > 1 mcg (>0.3 si ensayo de alta seniblidad)
296
Como se encuentra el perfil tiroideo en px con nodulo tiroideo
La mayoria eutiroideo
Sin embargo siempre se debe solicitar TSH para descartar hipo/hipertiroidismo
297
Tipos de hipotiroidismo subclinico
Tipo 1 Leve: TSH 5-10. (90% de los casos)
Tipo 2 Grave: TSH >10
298
Patologias con RAI hipercaptante
* Graves
* Bocio multinodular toxico
* Bocio uninodular
* Amiodarona tipo 1 (excepto si fenome Jod-Basedow)
299
CC de tiroiditis viral/Quervain
Posterior a infeccion respiratoria: Tiroides inflamada y dolorosa. Disfagia fiebre y VSG. + Tirotoxicosis transitoria -> Hipotiroidismo transitorio -> Recuperacion
Hipotiroidismo cronico en <5%
300
En hipercalcemia, posibilidades diagnosticas si PTH alta
1) Hiperpartiroidismo 1rio o 3rio
2) Hipercalcemia hipocalciurica familiar
HHF: FeCa <0.01 y UCa < 100
301
Que neoplasias pueden dar metastasis a hipofisis y ocasionar panhipopituitarismo?
* Ca de mama 45%
| * Ca de pulmon 20%
302
Tx de Sx eutiroideo enfermo
No amerita Tx hormonal.
| Tratar la enfermadad aguda desencadenante.
303
Px con Sx de Cushing, con 2 test de hipercortisolismo con resultados discordantes.
Que procede?
Test de 2da linea (realizar en hospital)
•PSD dosis baja 48 hrs + estimulacion CRH
304
Caracteristicas USG de nodulo tiroideo de riesgo intermedio AACE
•Ligeramente hipoecoico •Aumento de vascularidad intranodular •Macrocalcificaciones del anillo
Malignidad 5-15%
Biopsiar si >20mm
305
Px con sospecha de acromegalia que estudio solicita?
Cribado: Niveles de IGF-1
Solo si resultado anormal -> Relizar supresion GH con glucosa
306
Tumor tiroideo mas agresivo
Anaplasico
Mortalidad 90%
307
Agonista dopamiergico de eleccion en prolactinoma y embarazo?
Bromocriptina
308
Utilidad de la determinacion de GH aleatoria en acromegalia?
Sin utilidad, la secrecion es pulsatil
Usar IGF-1 o test de supresion con glucosa
309
Como se realiza monitoreo en hipotiroidismo central?
Ajustar dosis de levotiroxina acorde a sintomatologia y exploracion fisica
No utilizar TSH!
310
Causas y cuadro clinico del deficit de PRL
Causas: Sx Sheehan y demas causas de panhipopituitarismo
CC: Incapacidad para lactar, resto ausencia de repercusion clinica
311
CC de crisis suprarrenal
Agravamiento de los Sx tipicos de Addison:
* Nausea vomito
* Hipotension
* Acidosis, hiperkalemia, hiponatremia
* Son clave: Dolor abdominal y fiebre
312
Que % de incidentalomas suprarrenales son funcionantes
Funcionantes 10%
No funcionantes 90%
313
En hiperaldosteronismo cuando esta indicado estudio de imagen y que finalidad tiene
Una vez que se ha confirmado el hiperaldosteronismo (prueba de supresion con Na positiva)
Finalidad: Definir etiologia.
Es util para definir adenoma o carcinoma, pero no es util para definir hiperplasia bilateral VS unilateral
314
Contraindicaciones para captacion RAI
* Embarazo
* Lactancia
* Oftalmopatia en Graves
315
CC de insuficiencia suprarrenal unicamente primaria
* Hipotension ortostatica grave
* Hiperkalemia
* Hiperpigmentacion
* Ansia de sal
316
5 Ps de feocromocitoma
* Presion: HTA persistente o paroxistica
* Pain: Cefalea, dolor precoridal
* Palpitaciones
* Palidez: Crisis de vasoconstriccion (Puede haber Reynaud)
* Perspiration: Diaforesis
317
Que agonista dopaminergico tiene mas efectividad en prolactinoma
Cabergolina: Exito 80%
Aun asi suele iniciarse con bromocriptina.
318
Que es el hiperaldosteronismo primario remediable con glucocorticoides
Sindrome de Sutherland o hiperaldosteronismo familiar tipo 1
Rara entidad autosomica dominante, la aldosterona se sintetiza en zona fasciular y pasa a ser controlada por ACTH
319
Cuadro clinico y tratamiento de macroprolactinemia
Asintomaticos
| No requiere tx
320
Tx de tiroiditis de hashimoto
Levotiroxina
321
3 capas de corteza suprarrenal y que hormonas sintetizan
* Glomerular: Aldosterona
* Fasciular: Corticoides
* Reticular: Androgenos
322
Que incluye el MEN2a y patron de herencia
Autosomico dominante. Mutacion en protoncogen RET
* Carcinoma medular de tiroides
* Feocromocitoma 50%
* Hiperplasia de paratiroides 20%
323
Prevalencia de oftalmopatia en Graves
40%
324
Antitiroideo de eleccion durante primer trimestre de embarazo
PTU (no disponible en Mexico)
325
Dosis “segura” de glucocorticoides?
<5 mg prednisona o equivalente por menos de 3 semanas
326
En insuficiencia suprarrenal, como monitorizar Tx de glucocorticoides
Determinaciones sericas no confiables. Monitoriza por clinica!
* Aumentar dosis si: continua CC de ins suprarrenal
* Disminuir dosis si: insomnio o irritabilidad
327
Prevalencia de hiperaldosteronismo primario en px hipertensos
Hasta 10% de pacientes con HTA tienen hiperAldo primario
Recordar indicaciones de cribado!
328
Causas de tirotoxixcosis
* Graves
* Tiroiditis (Viral, Postparto, Silente)
* Adenomas (Multinodular, unidoular)
* Amiodarona
* Inducida por Yodo (Jod-Basedow)
* Stroma Ovari
* Tumores HGC
* Ca tiroide c/metastasis
* Raros: Adenoma hipofisiario y Resistencia a hormonas
329
Fisiopatologia de macroprolactinemia
Atoinmunidad: La union de prolactina a anticuerpos genera prolactina de alto peso molecular
330
Como preparar un px para abalcion con yodo
* Administrar tionamidas 1-3 meses previos
* Suspenderlos 3 dias previo al yodo
* Reiniciarlos 7 dias posterior a yodo
* Continuarlos 3-12 meses (tiempo que tarda en hacer efecto el yodo)
331
No se recomienda evaluar eje FSH-testosterona/estradiol en que situaciones
En enfermedades agudas, pues disminuyen los niveles
No medir en px hospitalizados!
332
Px con HTA sostenida y paroximos, metanefrinas elevadas en plasma.
Que estudio solicita
TAC suprarrenales
333
Que % de feocromocitomas son detectados “incidentalmente”
50%
Suponen el 4% de incidentalomas
334
Primer hormona en disminuir en hipopituitarismo agudo?
ACTH, generalmente en 2 semanas
335
Clasificacion de Bethesda de nodulo tiroideo (son 6)
```
1- Muestra insuficiente
2- Benigna
3- Significado incierto
4- Sospecha neoplasia folicular
5-Sospecha neoplasia papilar/medular/metastasico
6-Malignidad
```
336
Etiologia de tiroiditis aguda
Infecciones bacterianas por Staph y Streptococco
Ya que la tiroides es resistente a infecciones, se presenta solo en pacientes inmunocomproometidos
337
Marcadores de seguimiento en cancer tiroideo
Diferenciados: Tiroglobulina
Medular: Calcitonina y CEA
338
Px con HTA y familiar de 1er grado con EVC <40 años. Se realiza cribado para aldosteronismo y se reporta aldo baja, renina baja
Sospecha Dx
Pseudohiperaldosteronismo
Aldosterona baja!
339
Tx de hipercalcemia grave independientemente de etiologia
De base son 4…..
* Soluciones isotonicas 4-6 L/dia: Natriuresis favorece calciuria
* Furosemide: Natriuresis favorece calciuria
* Bifosfonatos: Disminuye resorcion osea
* Calcitonina: Estimula calciuria y disminuye resorcion osea
Solo en malignidad: •Glucocorticoides •Denosumab •Cinacalcet (solo en carcinoma paratidieo)
340
Riesgo de recurrencia de tiroiditis postparo
70%
Sobre todo si titulos altos de anti-TPO
341
Ca P PTH y VitD en Hiperparatiroidismo 1rio
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
HiperPTH
1-25 VitD elevada (PTH estimula 1-a-OHX!)
342
Falsos negativos de hiperprolactinemia
* Efecto prozona -> Realizar diluciones
| * La secrecion es pulsatil, repetir determinacion si alta sospecha clinica
343
En abordaje de Cushing, en que momento se solicita RM hipofisis
Tras demostrar que es
1) Hipercortisolismo confirmado
2) ACTH dependiente
3) Supresion DXM positiva o estimulacion CRH positiva
344
A que Sx se asocia la adrenalitis autoinmunitaria y en que %
Sx poliglandular tipo 1 (niños) y tipo 2 (adultos)
En el 50% de los casos
345
Como se denomina la coexistencia de Graves y Bocio multinodular toxico?
Sindrome Marine-Lehart
346
Equivalencia entre hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona y dexamentasona
Hidrocortisona 20 mg equivale a:
* 5 mg de prednisona (pontecia 4)
* 4 mg metilprednisolona (potencia 5)
* 0.75 mg dexametasona (potencia 25)
347
Dosis inicial de levotiroxina
1.5-1.8 mcg/kg
Si cardiopatia isquemica: 0.3-0.5 mcg/kg (12.5-25 mcg/dia)
348
Que % de adenomas de GH son macro?
75%
349
Causas de hiperaldosteronismo primario
* Hiperplasia suprarrenal bilateral/unilateral 60%
* Adenoma (Sx Conn) 30%
* Carcinoma (muy raro)
* Aldosteronismo remediable c/corticoides
350
Es el esteroide de referencia, con potencia 1
Hidrocortisona 20 mg
351
Efecto adverso mas temido de tionamidas y CC
Agranulocitosis/Pancitopenia
CC: Fiebre faringitis y sangrado. Aunque 50% aSx
352
En que tipo de hipotiroidismo nunca encontraremos bocio?
Central / Secundario
353
Efecto adverso descrito de la cabergolina
Incremento de valvulopatias
354
Son los 2 tipos de Sx de silla turca vacia
* Primaria: Sin alteracion hormonal. Etiologia desconocida, asociado a HTA, obesidad, multiparas
* Secundaria: Con hipopituitarismo. Posterior a infarto cirugia o radioterapia
355
Tipos de tirotoxicosis por amiodarona
* Tipo 1: Glandula hiperfuncionante. Doppler c/aumento de vasculatura. RAI captacion aumentada. (Hipocaptante si Jad-basedow)
* Tipo 2: Tiroiditis-> Liberacion pasiva de hormonas. Doppler s/aumento de vasculatura. RAI hipocaptante.
356
Agonista dopaminergico de primera eleccion en prolactinoma
Bromocriptina: Tasa de exito: 70%
Solo si intolerancia o falta de respuesta -> Cabergolina
357
Es el tumor tiroideo mas frecuente
Papilar 70%
| Folicular 20%
358
Cuadro clinico de hiperprolactinemia
* Amenorrea, disminucion de libido, infertilidad, galactorrea
* En hombres la galctorrea y ginecomastia es rara -> retraso en el Dx: sintomas compresivos si adenoma
359
Tx de crisis suprarrenal
1) Obtener cultivos, cortisol y ACTH
2) Sin esperar resultados:
—Hidrocortisona 100 mg en bolo y 50 c/6 hrs
—Fluidoterapia
—Antibioticos?
360
Formula correcion de Ca
Sumar 0.8 por cada Gr de descenso de albumina
Es mejor medir Ca ionizado
361
Tx de eleccion de acromegalia?
Cirugia: alcanza remision en 70%
La mayoria son macroadenomas!
362
Cuando considerar Tx en hipertiroidismo subclinico
* Si FA
* Si TSH < 0.1
* Si osteopenia
* Si alto riesgo CV
363
Porque y cuando realizar pruebas geneticas a px con feocromocitoma
Hasta 40% poseen alguna mutacion de la linea germinal
Realizar si Px joven, enfermedad bilateral, enfermedad fuera de la suprarrenal
364
Como se realiza dx de hiperaldosteronismo
1) Prueba de escrutinio con Aldo:renina
2) Prueba confirmatoria con prueba de supresion de sodio
3) Dx etiologico por imagen (TAC>RM)
365
Causas de hipopituitarismo (9 is)
1) Invasiva: Tumor/metastasis (50%)
2) Infarto: Sheehan y Apoplejia
3) Infiltrativa: Sarcoiodosis, hemocromatosis
4) Injury: Traumatismo
5) Inmunologica: Hipoficitis linfocitica autoinmune
6) Iatrogenica: Cirugia o Radioterapia
7) Infecciosa: TB, sifilis
8) Idiopatica
9) Isolated: Alteraciones geneticas
366
Tx de hipercalcemia grave que no responde a manejo farmacologico
Hemodialisis
367
CC de insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria
* Fatiga y debilidad
* Anorexia
* Hipotension ortostatica
* Nausea y vomito
* Hiponatremia
368
Perfil tiroideo en hipotiroidimo central?
T4L baja y TSH baja o inapropiadamente normal
369
Cuadro clinico de deficit de ACTH
* Debilidad, anorexia, hipotension ortostatica, nausea, vomito, hiponatremia
* Otras manifestaciones de hipopituitarismo
No hiperpigmentacion ni hiperK
370
Cuantos mg de calcio hay en 1 ampula de gluconato de calcio y como preparar infusion
* 1 ampula de 10 ml contiene 1 gramo de gluconato de calcio
* Pero 1 gr de gluconato de calcio contiene solo 90 mg de Ca elemental
* Para preparar infusion 1:1 aforar 11 ampulas en 1000 cc
* Dosis de infusion incial 50 mg/hr
371
CC de tiroiditis fibrosante/Riedel
* Px de mediana edad: Tiroides petrea, inmovil, aumentada de tamaño, sintomas de compresion: disfagia, dolor, dinsea.
* Hipotiroidismo en 25%
* Asociada a otro trastornos fibrosantes (retroperitoneo, mediastino)
372
Test bioquimico de eleccion en deficit GH
* Estimulacion con Macimorelina (secretagogo GH): GH <5
* Alternativas:
- Estimulacion con Glucagon: GH <3
- Estimulacion con Insulina (hipoglucemia)
- Estimulacion con ejercicio (hipoglucemia)
373
% de los diferentes adenomas hipofiiarios
```
50% PRL
10% GH
10% ACTH
<10% FSH/LH
<2% TSH
30% no funcionales
```
374
Caracteristicas de malignidad de nodulo tiroideo por USG (alto riesgo de AACE)
•Solidos •Hipoecoicos •Bordes irregulares •Calcificaciones •Altura>anchura •Lobulados •Adenopatias
Malignidad 50-90%
Biopsiar si >10mm
375
Cuadro clinico de gonadotropinoma?
Hipopituitarismo por compresion. Pues la mayoria de las veces no funcionales.
Hasta 80% de adenomas no funcionales se cree que son secretores de GnRH
376
En hipopituitarismo FSH/LH, como se encuentra FSH?
FSH Normal o bajo
377
CC de hiperparatiroidismo primario
80% asintomaticos
20% Osteporosis o nefrolitiasis
378
Manejo transoperatorio en feocromocitoma si crisis hipertensiva o shock
* Crisis hipertensiva: Nitroprusiato o Nicardipino
* Taquicardia: Esmolol o Atenolol
•Shock: Fluidoterapia y dosis altas de norepinefrina
379
Causas de enfermedad de Adisson
* Adrenalitis autoinmunitaria (90%)
* Infecciones: TB CMV histoplasmosis sifilis (10%)
* Vascular: Hemorragia (sepsis) Trombosis de vena suprrarenal, TIH
Otros:
•Metastasis
•Farmacos: anticonvulsivos, rifampicina, antimicoticos
•Enfermedades por deposito: Amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis
380
Riesgo de malignidad con administracion de GH
No hay riesgo de malignidad ni reaparicion de adenomas hipofisiarios
381
Causas de pseudocushing
•Enf aguda •Alcoholismo •Depresion •SOP •Obesidad •DM2 descontrolada
382
Perfil hormonal en deficit de GnRH?
* Mujer: estradiol en ayuno bajo y FSH normal/bajo
* Hombre: testosterona en ayuno bajo y FSH normal/bajo
En mujer posmenopausica la ausencia de niveles elevados de FSH tambien es Dx
383
Como se instaura el hipopituitarismo en Sx Sheehan, agudo o cronico
Cronico: 10-20 años (suele pasar desapercibido)
Se requiere destruccion del 75% de hipofisis
384
Manifestaciones mas especificas de Sx de Cushing
Miopatia proximal, fascie redonda, pletora facial, estrias violaceas
385
Como se realiza Dx de feocromositoma metastasico
La histopatologia del tumor resecado no es util.
Monitorizar c/6 meses TA y metanefrinas.
Si sospecha realizar estudio medicina nuclear (PET)
386
Cuadro clinico de deficit GH en adultos
Cuadro inespecifico (infradiagnostiado):
Obesidad central, osteoporosis, dislipidemia, disminucion de capacidad fisica y cognitiva -> disminucion de calidad de vidad
387
En abordaje de Sx de Cushing, cuando esta indicada la PSD dosis baja + estimulacion CRH?
Cuando los resultados de los primeros 2 test son discordantes.
(Pb Pseudocushing)
388
Diferencia entre tiroiditis postparto y silente?
Unicamente su relacion temporal con el embarazo.
Ambas linfocitarias transitorias: mismo cuadro clinico!
Mayor riesgo de hipoT cronico en postparto 50% vs 20%
389
Antagonista del receptor GH utilizado en acromegalia
Pegvisomant
Indicado solo tras fracaso de analogos de somatostatina
390
Factores de riesgo para nodulo tiroideo maligno
* Ant de radioterapia en cuello
* Hombre
* Historia familiar
* Crecimiento rapido
* Masa dura e inmovil
* Disfonia
* Linfadenopatia
391
Cuadro clinico de adenoma hipofisiario productor de TSH
Sintomas compresivos + hipertiroidismo con bocio!
392
Tx de hiperaldosteronismo primario segun etiologia
* Hiperplasia: Espironolactona o eplerenona
* Adenoma: Suprarrenalectomia
* Carcinoma: Suprarrenalectomia
* Remediable c/glucocorticoides: Glucocorticoides + espironolactona
393
Que es el pseuhiperaldosteronismo
Cursan con cuadro clinico similar a hiperAldo: HTA, alcalosis metabolica, hipokalemia
Pero aldosterona plasmatica BAJA!
•Liddle •Regaliz •Cushing •Deficit de 11 b HSD
394
% de px con Graves-basedow con anticuerpos TSI
80%
395
Que son las metanefrinas
Metabolitos de las catecolaminas
396
Sx geneticos asociados a feocromocitoma
* MEN2a y MEN2b
* Von Hippel Lindau
* Neurofibromatosis I
* Paraganglioma familiar
397
CC de sindrome carcinoide
* Diarrea
* Rubefaccion cutanea
* Fibrosis de valvulas, retroperitoneal o del pene
Si es tumor no secretor: sintomas de crecimiento local
398
Cuando esta indicado Tx en hipotiroidismo subclinico
* TSH >10
* Embarazo
* Si hay sintomas francos en px Jovenes!
399
Manifestaciones renales de hipercalcemia
* Diabetes insipida nefrogenica: Poliuria, polidipsia, deshidratacion
* Disminucion de TFG
* Nefrolitiasis
400
Como se observan suprarrenales por TAC en enfermedad de adisson segun etiologias?
* Autoinmune: Pequeñas, NO calcificadas
* Infeccioso (TB): Calcificaciones
* Hemorragia/metastasis/deposito: Aumentadas de tamaño
401
En abordaje de Cushing, punto de corte de cortisol urinario
>140 nmol/dia
| >50 mcg/dia
402
Dosis supresora de glucocorticoides
>20 mg prednisona o equivalente por >3 semanas en los ultimos 3 meses
Los tratamientos por <3 semanas pueden suspenderse sin importar la dosis
