- Señale la asociación INCORRECTA respecto a las complicaciones de las enfermedades exantemáticas:
- Exantema súbito: crisis febriles.
- Eritema infeccioso: anemia aplásica.
- E. Kawasaki: aneurismas coronarios.
- Escarlatina: fiebre reumática.
- Rubeola: S. Reye.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: De las enfermedades exantemáticas en el MIR te bastarán unas nociones básicas. Recuerda que el síndrome de Reye es una complicación infrecuente del tratamiento del virus influenza o varicela- zoster con ácido acetilsalicílico (opción 5 falsa). El resto de asociaciones son correctas. Por frecuencia recuerda la asociación exantema súbito con crisis febriles, puesto que ha sido preguntada (opción 1), así como la relación entre Kawasaki y aneurismas coronarios (opción 3) . Entre las complicaciones del eriinfeccioso o parvovirus B19 están: artritis, anemia, aplasia, hydrops fetal y abortos (opción 2) . Por último la escarlatina cualquier infección estreptocócica faríngea se relaciona con riesgo potencial de fiebre reumática (opción 4).
- Niña de 7 años que consulta por cuadro catarral de 5 días de evolución, con aparición en las últimas 48 horas de lesiones cutáneas muy pruriginosas. En la exploración se encuentra febril, con temperatura de 39,2oC, presenta buen estado general, la auscultación cardiopulmonar es normal, el abdomen es blando y depresible y no se palpan masas ni visceromegalias; no presenta rigidez nucal y los signos meníngeos son negativos; la faringe está intensamente hiperémica, pero no presenta placas ni exudados, y la otoscopia bilateral es normal. En la piel se aprecian múltiples lesiones máculo-papulares eritematosas, en algunas zonas vesiculosas. Respecto a la enfermedad que sospecha, señale la afirmación FALSA:
- El tratamiento es meramente sintomático en la mayoría de los casos, con fármacos antitérmicos para la fiebre y antihistamínicos para el prurito.
- La principal vía de transmisión del germen es la respiratoria, aunque también se contagia por contacto con las lesiones cutáneas.
- La complicación más frecuente es la neumonía, y debemos sospecharla ante el empeoramiento de la tos y de la fiebre.
- El tratamiento con fármacos antivirales se recomienda en los casos complicados, neonatales o en inmunodeprimidos.
- Puede asociarse a una encefalopatía aguda con degeneración grasa hepática si se administra ácido acetil salicílico.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Cuadro clínico típico de VARICELA. La pista te la da el hecho de presentar un exantema POLIMORFO (es decir, que coexisten lesiones en distinto estado evolutivo).La principial vía de transmisión de la varicela es la vía respiratoria, por inhalación de partículas tras accesos de tos o estornudos de un huésped infectado. Su periodo de máxima contagiosidad abarca desde las 24 horas antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones se encuentren en fase de costra. El tratamiento es sintomático, y SÓLO está indicado en uso de aciclovir (u otros antirretrovirales) en caso de inmunodeprimidos y neonatos (como dice la respuesta 4). Dentro de las complicaciones debemos recordar que la más frecuente es la sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas por S.pyogenes o S.aureus; esta frase contradice por tanto lo que dice en la respuesta 3 (que la complicaciones más frecuente es la neumonía, siendo ésta muy rara en niños). Como anotación mencionar que la respuesta número 5 se refiere al síndrome de Reye (asociado al tratamiento con AAS)
- Recién nacido, de 37 semanas de edad gestacional, que presenta hipoplasia de la extremidad superior derecha con cicatrices cutáneas, microcefalia, coriorretinitis, cataratas y crisis convulsivas. En la TC se observa atrofia de parénquima cerebral y cerebeloso, sin calcificaciones. El diagnóstico más probable es:
- Infección congénita por parvovirus.
- Infección congénita por varicela-zóster.
- Rubéeola congénita.
- Toxoplasmosis congénita.
- Infección congénita por CMV.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Cuando una embarazada que no ha pasado la varicela la contrae durante el primer trimestre de gestación, hay riesgo de que el feto presente la llamada fetopatía por VVZ, y cuyo rasgo más específico consiste en la presencia de cicatrices deformantes de morfología lineal siguiendo una distribución metamérica. Además puede presentar microcefalia, coriorretinitis, crisis, entre otras.
- Niña de 5 años y medio que acude a urgencias por fiebre de hasta 38,5oC de 7 días de evolución, sin síntomas catarrales ni gastrointestinales. En la exploración se encuentra febril, con temperatura de 38,9oC, hiperemia conjuntival y labios eritematosos, con una adenopatía cervical derecha de 2x1 cm y un exantema de predominio en tronco, maculopapular, que blanquea a la presión. La auscultación cardiopulmonar y la palpación abdominal son normales, así como la otoscopia y el examen neurológico. Se realiza analítica sanguínea en la que se objetivan los siguientes datos: leucocitos 19.380/mm3 (77% neutrófilos, 20% linfocitos), plaquetas 497.000/ mm3, hematíes 3.995.000/mm3, hemoglobina 7,5 gr/dl, coagulación normal, albúmina de 2,7 gr/ dl, GOT 87 mU/ml, GPT 30mU/ml, función renal normal, procalcitonina 1,5ng/ml y proteína C reactiva 25,6 mg/dl. Con el fin de buscar el foco de la infección, se realiza una radiografía de tórax que es normal y un análisis de orina en el que sólo se encuentra piuria leve. Teniendo en cuenta el cuadro clínico que sospecha, señale la afirmación FALSA:
- Se debe iniciar tratamiento con gammaglobulina intravenosa.
- Se debe iniciar tratamiento con salicilatos en dosis antiagregantes.
- Si la fiebre persiste con la administración de dos dosis de gammaglobulina, se debe iniciar tratamiento con corticoides.
- En casos refractarios a los fármacos de primera y segunda línea, se debe valorar el tratamiento con infliximab.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En esta pregunta se describe una enfermedad de Kawasaki. Esta entidad se diagnostica mediante criterios clínicos: fiebre y cuatro de los siguientes: afectación de mucosa orofaríngea, labios o lengua, conjuntivitis no purulenta bilateral, edema, descamación de manos y pies, exantema y adenopatía cervical mayor de 1,5 cm. Además, en la pregunta nos facilitan datos analíticos que apoyan el diagnóstico: leucocitosis, trombocitosis, anemia, elevación de transaminasas, hipoalbuminemia y piuria.
El tratamiento inicial es la gammaglobulina intravenosa con salicilatos a dosis antiinflamatorias (no a dosis antiagregantes, que se usan fuera de la fase aguda). En los casos que no responden a gammaglobulina se suele administrar una segunda dosis, y si persiste la fiebre se administran corticoides. El último escalón de tratamiento en los casos refractarios son los inmunosupresores como el infliximab.
- El síndrome de Reye se acompaña de:
- Acidosis respiratoria.
- Alcalosis metabólica.
- Hiperamonemia.
- Disminución de la creatin-fosfoquinasa plasmática.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre el Síndrome de Reye. Lo más importante es que sepas que se ha asociado su aparición con el consumo de AAS en pacientes con gripe o varicela.
El Síndrome de Reye se caracteriza por el desarrollo de una encefalopatía aguda de origen hepático con degeneración grasa hepática. Es un cuadro de afectación multiorgánica en el que la lesión ocurre fundamentalmente a nivel mitocondrial.
Cursa con vómitos, deterioro del nivel de conciencia, trastornos conductuales y hepatomegalia. Típicamente el paciente esta normocoloreado.
Los datos de laboratorio muestran aumento de transaminasas, CPK y LDH. Hay hiperamoniemia (RC- 3), y si el amonio se eleva al triple o más es muy probable que el paciente entre en coma.
- El uso de ácido acetil-salicílico se ha relacionado con la aparición de síndrome de Reye en niños. A pesar de ello, ¿en cuál de estas situaciones estaría indicado su uso?:
- Lactante de 6 meses con cuadro catarral y fie- bre que no responde a ibuprofeno ni parace- tamol.
- Niño de 7 años con lesiones vesículo-costrosas en piel y mucosas con intenso prurito.
- Niña de 18 meses con tumefacción y dolor arti- cular en ambos carpos, rodilla izquierda y tobi- llo derecho que no responde al tratamiento con naproxeno iniciado hace 3 semanas.
- Niño de 10 años con más de 4 episodios mensua- les de cefalea holocraneal pulsátil con fotofobia y vómitos.
- Niño de 5 años con fiebre elevada, adenopatías cervicales, faringe eritematosa sin exudado y con- juntivitis sicca desde hace 5 días, en el que apa- rece descamación ungueal.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El síndrome de Reye es una encefalo- patía aguda con degeneración grasa del hígado que se ha relacionado con el uso de ácido- acetil salicílico en niños, especialmente cuando durante procesos virales como la gri- pe o la varicela. Es por ello que su uso está contraindicado en la edad pediátrica, salvo algunas indicaciones como la enfermedad de Kawasaki, en la que se usa en un primer mo- mento como antiinflamatorio y posteriormente como antia- gregante.
- Un niño de 10 años comienza con fiebre, adenopatías cervicales, lesiones eritematosas en cavidad oral, labios, palmas y descamación de la piel de los dedos; la biopsia de estas lesiones demuestra infiltración mononuclear de la pared vascular con zonas de trombosis y aneurismas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- Fiebre reumática.
- Síndrome de Behçet.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Enfermedad de Kawasaki.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cuadro clínico es muy compatible con la enfermedad de Kawasaki, cumpliendo los criterios: la existencia de fiebre, linfadenopatía cervical aguda, lesiones de la mucosa oral como lengua aframbuesada o labios agrietados, y las alteraciones características en miembros, como son el edema inicial y posteriormente la descamación periungueal, así como la aparición de un exantema que puede ser muy polimorfo. Únicamente faltaría como lesión característica la aparición de conjunctivitis bilateral. Recuerda que, en la enfermedad de Kawasaki, la afectación ganglionar cervical suele ser unilateral (en este sentido, este caso no es lo típico, pero no impide acertar la pregunta). Anatomopatológicamente existe una vasculitis con proliferación típica de la íntima e infiltración de las paredes por células mononucleares, pudiendo observarse también la aparición de aneurismas en rosario y trombosis.
- Una profesora de escuela de parvulario acudió a consulta por una poliartritis simétrica con rigidez matutina de rápida instauración. En la anamnesis dirigida, refería que, en el lugar donde trabaja, varios de los niños habían tenido fiebre y algún tipo de exantema. ¿Cuál sería su presunción diagnóstica?
- Lupus eritematoso sistémico.
- Artritis reumatoide.
- Artritis por parvovirus.
- Artritis reactiva.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta un tanto imprecisa. El enunciado trata de describirnos un brote de eritema infeccioso en una guardería, para que la respuesta correcta sea la 3… Sin embargo, el autor de la pregunta pasó por alto un detalle importante: el eritema infeccioso no produce fiebre (o lo hace de forma muy excepcional). De todas formas, aunque esto quita fuerza a la respuesta 3, está claro que no puede ser ninguna otra. El propósito de la pregunta es claro, intentan vincular el cuadro de
la profesora a un agente infeccioso que puedan haberle transmitidos sus alumnos.
En lo sucesivo, recuerda que las artritis víricas normalmente son precedidas de antecedentes como el descrito: exposición a niños con enfermedades exantemáticas o la sintomatología previa propia de alguna enfermedad vírica que pudiera estar relacionada. Algunos virus que pueden producir artritis, aparte del que nos ocupa, son el VHB, los enterovirus, adenovirus o CMV. Aunque las manifestaciones clínicas son variables (artralgias, poliartritis, oligoartritis), casi siempre se trata de cuadros autolimitados.
- Paciente de 6 años consulta por fiebre de hasta 40 grados, dolor abdominal y dolor de garganta. Usted aprecia en la exploración física, enantema en paladar con adenopatía cervical anterior dolorosa y exudado en amígdalas. A las 16 horas consulta por exantema papuloso (“rasposo”) que afecta a axilas y a ingles. Además, presenta eritema en mejillas y frente, con zona perioral blanquecina. Señale lo FALSO:
- El cultivo faríngeo es el método de elección para el diagnóstico rápido de la patología que usted sospecha.
- Sería frecuente encontrar elevación de ASLO.
- La facies descrita se denomina de Filatow.
- El periodo de incubación oscila entre 1-7 días.
Respuesta correcta: 1
El dco rápido se haría con el test rápido. El cultivo seria lento
El ASLO son anticuerpos antibetahemoliticos del grupo A, por lo q estarán elevados.
COMENTARIO: Pregunta de dificultad media sobre la escarlatina. En el enunciado, nos presentan un caso con todos los datos característicos de esta enfermedad: la fiebre elevada, la adenopatía cervical anterior dolorosa (no confundir con las retorauriculares y occipitales de la rubéola), el exantema rasposo y la característica facies de Filatov. La opción correcta es la 1, ya que hasta un 20% de la pobación es portadora asintomática del S. pyogenes en la faringe y por lo tanto su aislamiento, si bien es sugerente, no es lo que CONFIRMA la enfermedad. El diagnóstico de la escarlatina es clínico, no microbiológico.
Lactante de 15 meses acude por fiebre elevada de 3 días de evolución; al cuarto día, la fiebre desaparece y brota un exantema maculopapuloso en tórax, que no se objetiva en MMII. Señale lo correcto:
1. Las convulsiones febriles son una rara complicación de este proceso.
2. El agente responsable es un virus ARN.
3. Es más frecuente en mujeres.
4. En las primeras 24 horas es frecuente la neutrofilia con leucocitosis, objetivándose al segundo día leucopenia con linfocitosis.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El curso del cuadro que nos describen es claramente bifásico:
1.- Fiebre elevada.
2.- Exantema de aparición brusca, coincidiendo con la normalización de la temperatura.
Este cuadro, típico de niños muy pequeños, se conoce como exantema súbito y es debido al VHH- 6. La respuesta correcta es la 4, ya que las primeras horas es frecuente encontrar neutrofilia, aunque se trate de una enfermedad vírica. Cuando pasan estas horas, como en la mayor parte de las viriasis, encontraremos linfocitosis.
- Niño de 3 años, con cuadro catarral, fiebre de 39oC y exantema maculoso que se inició en la cara y se ha generalizado, y que afecta a palmas y plantas. En la exploración se observa, además, un exantema rojo en mucosa bucal, facies abotargada, congestión nasal mucopurulenta, párpados hinchados y ojos rojos con lagrimeo intenso. ¿Con cuál de las siguientes complicaciones NO se ha relacionado esta enfermedad infecciosa?
- Orquitis.
- Laringitis estenosante.
- Neumonía de células gigantes.
- Mastoiditis.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El cuadro clínico que nos describen corresponde a un sarampión. Son datos especialmente sugestivos la fiebre alta y el exantema con afectación palmoplantar. También son típicos el enantema faríngeo, la congestión nasal y la conjuntivitis bilateral. Por ello, la respuesta correcta es la 1, ya que esa complicación no es típica del sarampión, sino de la parotiditis.
- Un lactante de 15 meses de edad consulta por fiebre elevada desde tres días antes, sin ninguna otra sintomatología. La exploración física es normal, excepto un exantema morbiliforme generalizado que comienza y desaparece un día después. La aparición del exantema coincidió con la desaparición de la fiebre. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
- Exantema súbito.
- Quinta enfermedad.
- Enfermedad mano-boca-pie.
- Escarlatina.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Las enfermedades exantemáticas son importantes y debes saber distinguirlas. Este caso clínico presenta datos típicos, que ya nos deberían ir sonando incluso en primera vuelta.
Fiebre alta + exantema cuando desaparece = EXANTEMA SÚBITO.
Es muy típico de esta enfermedad que el exantema respeta la cara y extremidades inferiores. Recuerda que el agente causal es el HHV- 6. También es característico de esta enfermedad la presencia de leucocitosis con neutrofilia en las primeras 24 horas y su asociación con las convulsiones febriles.
Es muy importante no confundir esta enfermedad con el eritema infeccioso.
- Señale la afirmación correcta en relación con la infección por sarampión en los niños con SIDA:
- La vacuna del sarampión está contraindicada.
- La neumonía por sarampión tiene una alta
mortalidad. - El exantema aparece siempre y es típico.
- En los contactos con otros niños con sarampión,
no es útil la gammaglobulina específica.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Debes saber las características clínicas más importantes que te permitan diferenciar las distintas enfermedades exantemáticas.
El sarampión es una enfermedad eruptiva febril de carácter agudo. Habitualmente es una enfermedad benigna, de curación espontánea, pero puede dar lugar a distintas complicaciones.
La neumonía intersticial de células gigantes es una complicación rara, pero de elevada mortalidad. Aparece en niños con procesos sistémicos graves, como leucemia, inmunodeficiencia 1a o adquirida o desnutrición intensa. Se caracteriza por síntomas respiratorios graves, infiltraciones pulmonares y células gigantes multinucleadas en el parénquima pulmonar. La neumonitis puede aparecer faltando el exantema típico. Puede vacunarse a pacientes infectados por VIH siempre que conserven una inmunidad “aceptable”. La administración de gamma- globulina está indicada cuando no es posible garantizar el desarrollo de la inmunidad después de la vacuna, como ocurre en pacientes VIH.
- Niña de 13 años que acude a su centro de salud por aparición brusca de fiebre alta y odinofagia intensa. En la exploración, presenta aceptable estado general, la auscultación cardiopulmonar es normal, el abdomen es blando y depresible, presenta algunas adenopatías laterocervicales bilaterales, y en el examen de la orofaringe se aprecia una faringe eritematosa, con amígdalas hipertróficas con placas y exudados bilaterales y lengua saburral. En la piel, se observa tenue exantema con micropápulas muy levemente eritematosas que blanquean a la presión. Teniendo en cuenta su sospecha diagnóstica, señale cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA:
- La infección está producida por Streptococcus pneumoniae.
- El tratamiento de elección es penicilina oral durante 10 días.
- Es útil la recogida de exudado faríngeo para cultivo y detección rápida de antígenos estreptocócicos.
- Si el exantema afecta a la cara, suele respetar el triángulo nasolabial.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Estamos ante un caso de escarlatina: faringoamigdalitis con exantema micropapular que se palpa mejor que se ve y desaparece por descamación en pocos días. La lengua se recubre los primeros días de una capa blanquecina (lengua en fresa blanca o saburral) y posteriormente se descama y aparece hiperémica (lengua en fresa roja). Si se afecta la cara, típicamente respeta el triángulo nasolabial (facies de Filatov). Se trata de una infección debida a Streptococo pyogenes. Para confirmar el diagnóstico es útil tomar una muestra para detección rápida de antígenos o cultivo, y el tratamiento de elección es penicilina oral durante 10 días.
- Respecto a las enfermedades exantemáticas en la infancia, señale la respuesta INCORRECTA:
- El síndrome mucocutáneo ganglionar se relaciona con daño endotelial, causado por superantígenos.
- El tratamiento de elección de la escarlatina es la penicilina, vía oral durante 7 días.
- La neumonía de células gigantes de Hecht se asocia al sarampión.
- Puede producirse una glomerulonefritis postestreptocócica después de un cuadro de escarlatina.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La escarlatina causada por estreptococo beta hemolítico del grupo A (S. pyogenes) puede causar fiebre reumática en los casos secundarios a faringoamigdalitis, mientras que la glomerulonefritis puede ser secundaria a la faringoamigdalitis e infecciones cutáneas. El tratamiento de elección será la penicilina oral durante 10 días para evitar las complicaciones comentadas.
- Lactante de 14 meses que presenta en su domicilio un episodio de desconexión del medio, con revulsión ocular y movimientos tónico- clónicos de las 4 extremidades, de 10 minutos de duración. Llega a Urgencias, 5 minutos después, postcrítico, que se resuelve 5 minutos más tarde. Ha estado con fiebre alta, de 39,5oC como valor máximo, los últimos 3 días, y en el día actual sólo ha presentado febrícula. En la exploración, destaca un exantema maculopapular en tronco y nalgas, mientras que en la analítica destaca leucocitosis con neutrofilia. Señale cuál de los siguientes sería su diagnóstico de sospecha:
- Roseola infantil.
- Megaloeritema.
- Rubeola.
- Mononucleosis infecciosa.
Respuesta correcta: 1.
Comentario: La clínica de fiebre alta con buen estado general y tras la desaparición de la fiebre aparición de un exantema maculo- papuloso, que suele respetar la cara y las extremidades, es sugestivo de roséola infantil, exantema súbito o sexta enfermedad. En la analítica, pese a ser causado por un virus (principalmente el virus herpes humano tipo 6), suele existir leucocitos con neutrofilia. Recordad que la complicación más frecuente que puede dar es la crisis febril.
