Enfermedad Renal por Diabetes Mellitus.

Question 1

Sólo si tienes biopsia confirmatoria se puede llamar nefropatía diabética

Verdadero o Falso

Answer 1

Verdadero

Sin biopsia solo se le puede llamar: Enfermedad Renal asociada a Diabetes

Question 2

Causa #1 de ERC

Answer 2

1: Diabetes Mellitus

Otras causas: Glomerulonefritis, Nefroangioesclerosis (HTA) y Enf poliquística renal

Question 3

La nefropatía diabética es complicación microvascular al igual que la neuropatía y retinopatía

Verdadero o Falso

Answer 3

Verdadero

Question 4

¿Cuál es el porcentaje de Enf Renal x Diabetes en DM1/DM2?

Answer 4

30-45%

Question 5

Factores de predisposición genética para nefropatía diabética

Answer 5

Raza/Etnia: Afroamericanos, Indios Pima, Mexicanos, Aborígenes Australianos, Polinesios

• Si hay familiar 1er grado con DM y nefropatía: Tienes riesgo del 83%
• Si hay familiar 1er grado con DM sin nefropatía: Riesgo del 17%

Question 6

Factores de descendencia (menor número de nefronas) para nefropatía diabética

Answer 6

• Hiperglicemia en embarazo: Se asocia con - peso al nacer, Sd metabólico, hta, hipertrofia glomerular compensatoria (por menos nefronas) e incremento del índice de filtrado por nefrona.

Por lo tanto si hay DM en el descendiente con menos nefronas: progresa + rápido a nefropatía

Question 7

Factores ambientales para nefropatía diabética

Answer 7

• Dieta hipercalórica
• Bebidas azucaradas (Sucrosa o Fructosa/Jarabe de maíz que aumenta ácido úrico, estrés oxidativo y lesión endotelial)
• Tabaquismo (hipoxia renal)

Question 8

Cambios hemodinámicos asociados a nefropatía diabética

Answer 8

• Hiperfiltración glomerular: Hay dilatación aferente (por IGF-I, TGF-B1, VEFG, ON, glucagon y prostaglandinas) y constricción eferente —> Lleva a perder autorregulación: HT glomerular, liberación de citrinas y factores de crecimiento y más reabsorción de Na (Lo que se puede tratar con iSGLT2)
• Hipertrofia renal: Crece glomerulo por hipertrofia mesangial y de asas capilares aumentando superficie para filtrar. (Esto es por los mismos factores de arriba, además de Angiotensina II)
• Expansión mesangial y nódulos: Característico de ERD, involucra Col IV, V, laminina y fibronectina. Nódulos celulares por Col VI.
• Involucrados tmb los productos de glucosilación avanzada, AT II que estimula TGF-B y deficiencia de óxido nítrico (fundamental)

Question 9

Mecanismos involucrados en la proteinuria de nefropatía diabética

Answer 9

• Engrosamiento de MBG por deposito de Col IV y Productos de glucosiáción avanzada
• Disminución de proteoglucanos (heparán sulfato) que dan carga - a la MBG
• Consecuencia: Anormalidad en selectividad y permeabilidad

Question 10

Efectos de la toxicidad de los Productos de Glucosilación Avanzada en la nefropatía diabética

Answer 10

• Depósito en MBG y engrosamiento
• más permeabilidad vascular
• más matriz mesangial –> hipertrofia glomerular –> esclerosis (por eso una vez que hay PGAs el DAÑO ES IRREVERSIBLE, hay que evitar eso controlando la glucosa)

Question 11

¿Cuál es la forma anatomopatológica más frecuente en que empezamos a ver daño renal por diabetes?

Answer 11

Expansión mesangial difusa

Question 12

Estadios de Mogensen de Nefropatía Diabética

Son 5

Nota: En el video dice que no hay clasificación de nefroaptía, pero están estos y hay otros del Cecil.

Answer 12

Estadio 1: Hiperfiltrado glomerular, no albuminuria, aumento de tamaño en glomerulos y riñón

Estadio 2: Filtrado normal o aumentado, microalbuminuria no persistente

Estadio 3: Nefropatía incipiente: Microalbuminuria y HTA, hay expansión mesangial, engrosamiento MB y halinosis arteriolar

Estadio 4: Nefropatía establecida: Proteinuria franca en EGO rangos neuróticos, ya es daño irreversible y descenso progresivo de TFG

Estadio 5: ERC terminal

Según la gráfica:
Estadios 1 y 2 son en los primeros 5 años
Estadio 3 es de los 5 años a 15 años
Estadio 4 es de 15 años a 25 años
Estadio 5 es desde 25 años

Question 13

Estadios de Nefropatía Diabética del Cecil

Son 4

Answer 13

Estadio I: Microalbuminuria ocasional y transitoria. HTA en DM2 y ausente en DM1. Hipertrofia renal. TFG aumenta.

Estadio II: Microalbuminuria persistente de 30 mg/24 horas. TFG normal o elevada. Engrosamiento de MBG y expansión de matriz mesangial.

Estadio III: Nefropatía franca. Proteinuria >500 mg/24 horas y microalbuminuria >200
mg/24 horas. TFG disminuida. HTA. Glomeruloesclerosis focal/nodular (Kimmesteil Wilson). Hialinosis microvascular y fibrosis tubulointersticial.

Estadio IV: IRC y progresión a ERCT. Proteinuria nefrótica >3.5 g/24 horas, glomeruloesclerosis global y fibrosis.

Question 14

¿Qúe objetivo tiene la prevención primaria de nefropatía diabética?

Answer 14

Evitar que pase de normoabuliminuria a microalbuminuria
(evitar de albuminuria normal a moderada)

Question 15

¿Qúe objetivo tiene la prevención secundaria de nefropatía diabética?

Answer 15

Evitar que pase de micro a macro albuminuria y evitar que baje el filtrado glomerular
(evitar de albuminuria moderada a severa)

Question 16

¿Qúe objetivo tiene la prevención terciaria de nefropatía diabética?

Answer 16

Intentar retrasar progresión del daño renal

Question 17

Evaluación de px con DM y proteinuria

Answer 17

• Descartar la presencia infección
• ver en orina si hay cilindros de eritrocitos o leucos
• Cuantificar proteinuria
• US renal
• Serología en sospecha de glomerulonefritis
• ANCA o complemento si se sospecha de otra causa

Question 18

Si viene un px con DM y proteinuria

Cuál es la presentación típica de nefropatía diabética?
Es decir, qué te haría pensar que esta relacionada la proteinuria a la diabetes

Answer 18

• DM1 >10 años
• Retinopatía
• Previa microalbuminuria
• No hematuria macro ni cilindros eritrocitarios
• US riñon aumentado o normal

Ya con esto no requerirías biopsia

En una presentación atípica con cilindros eritrocitarios, sin retinopatía y evolución muy rápida sin tener microalbuminuria: no te haría pensar en que la proteinuria es por Diabetes, entonces habría que biopsia buscando otra causa

Question 19

Se define como la cantidad de albúmina que es excretada por arriba de lo normal y que no puede ser detectada por la prueba estándar de la tirilla reactiva .

Answer 19

Microalbuminuria

Question 20

Para confirmar microalbuminuria se requieren 2 de 3 mediciones elevadas en periodo de 3-6 meses

Verdadero o Falso

Answer 20

Verdadero

Question 21

Según la ADA, con qué frecuencia hay que hacer screening de relación urinaria de albúmina-creatinina y TFGe en pacientes con DM1 y con DM2?

Answer 21

• Mínimo ANUALMENTE en DM1 >5 años de evolución o en DM2 desde el diagnóstico
• En px con nefropatía diabética establecida hay que hacer screening 1-4 veces al año

Question 22

Qué otras causas pueden elevar la relación urinaria de albúmina-creatinina?

Answer 22

• Infecciones urinarias
• Ejercicio en 24hrs previas
• Menstruación
• Fiebre
• ICC
• HTA o hiperglicemia exageradas

Question 23

Cuáles son los niveles de albuminuria según la eliminación de albúmina en 24 horas? (mg)

Nota: Entre más albuminuria: mayor mortalidad

Answer 23

Normoalbuminuria: <30 mg

Microalbuminuria (moderadamente elevada): 30-300 mg

Macroalbuminuria (severamente elevada) >300 mg

Question 24

Cuáles son los niveles de albuminuria según el índice albúmina/creatinina? (mg/gr)

Answer 24

Normoalbuminuria: <30 mg/gr

Microalbuminuria (moderadamente elevada): 30-300 mg/gr

Macroalbuminuria (severamente elevada) >300 mg/gr

Question 25

Cuáles son los niveles de albuminuria según la orina minutada? (microgramos/min)

Answer 25

Normoalbuminuria: <20 microgramos/min Microalbuminuria (moderadamente elevada): 20-200 microgramos/min Macroalbuminuria (severamente elevada) >200 microgramos/min

Question 26

¿Cuáles son las principales medidas terapéuticas para nefropatía diabética?

Answer 26

- Control de albuminuria - Control de PA - Control glucémico - Cambios en estilo de vida

Question 27

En un px con **normoalbuminuria sin HTA** qué sigue en el algoritmo de tx?

Answer 27

Evaluar FR CV y tratarlos (Puede ser con aspirina, estatuas, reducción de peso y tabaco y consejería nutricional) * Si tuviera HTA das IECAS o ARA2

Question 28

En un px con **albuminuria con HTA** qué sigue en el algoritmo de tx? *NOTA: Según el algoritmo dise que si tiene albuminuria sin HTA comoquiera das IECAS o ARA, pero la Dra dice que en guías actuales das los medicamentos **solamente si tiene HTA**

Answer 28

Dar IECAS o ARA2 (evaluar potasio, creatinina, TFG) - Si no mejora PA sumas otros farmacos - Una vez regulada la PA, evaluar y tx FR CV

Question 29

En general, cuáles son las metas de tratamiento de nefropatía diabética al final del algoritmo?

Answer 29

- TFG estable - Albuminuria estable - PA <140/90 (<130/80 en estadio 3, 4 o 5 o riesgo de stroke) - HbA1c menor o igual a 7% - IMC <25 Otros: ERC 4: HbA1c: 6.5 - 7.5 % ERC 5: HbA1c: 7 - 8 % LDL <100

Question 30

Antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoide que disminuye la progresión de enfermedad renal y reducción de riesgo cardiovascular

Answer 30

Finerenona

Question 31

Nivel de HbA1c con el que se previene complicaciones microvasculares

Answer 31

<7% Nota: el control que se menciona en el video es del 6.5% a 8%, promedio 7

Question 32

Cuál sería una indicación para suspender la metformina en un diabético

Answer 32

IFG <30 ml/min por riesgo de acidosis láctica * En notas tmb menciona evitar si Cr serica >1.7

Question 33

Según las guías, en un px con DM2 y ERC con IFG >20 ml/min, qué le deberías de dar en tratamiento?

Answer 33

iSGLT2 (evidencia 1A) - Son cardioprotectores, retrasan ERC y diminuyen albuminuria - Canaglifozina, Empaglifozina y Dapaglifozina

Question 34

En un px con ERC G5 cuál sería la meta del nivel de Hba1c?

Answer 34

< 8% En un px con ERC G1 se pide HbA1c >6.5%

Question 35

Cambios en estilo de vida en CM con ERC

Answer 35

Dieta: 0.8 g/kg/día Ejercicio No tabaquismo Baja de peso: IMC<25

Question 36

Medicamentos de primera linea para px con DM y ERC

Answer 36

- Metformina (IFG >30) - iSGLT2 (IFG >20) - IECA/ARAS - Estatinas

Question 37

Medicamentos de segunda linea para px con DM y ERC

Answer 37

- Agonistas GLP-1 - Antagoniste mineralocorticoide no esteroideo (Finerenona) - Bloqueadores canal de calcio dihidropiridínicos/diuréticos - Antiplaquetarios - Ezetimibe

Question 38

Qué evitar en ps con DM y ERC

Answer 38

- Tabaquismo - Medios de contraste/yodados - Nefrotóxicos como AINES / aminoglucósidos