Fibrillazione atriale

Question 1

Quali Item valuta lo score CHA2DS2 VASc2 per la stratificazione del rischio cardioembolico?

Answer 1

• Congestive Heart failure (FE<40%)
• Hypertension
• Age >75 (+2)
• Diabetes
• Stroke/TIA/TE (+2)
• Vascular disease
• Age 65-74
• Sex: female

Question 2

Quali sono le risposte adattative dell’atrio ala FA?

Answer 2

• alterazioni ioniche (breve termine, 30 min)
• alterazioni cellulari (medio termine)
• alterazioni extracellulari come apoptosi e fibrosi (lungo termine, 5 settimane). Non completamente reversibili.

Question 3

Quali sono i principali fattori che contribuiscono al trigger della FA?

Answer 3

• SNA
• battiti ectopici a partenza dalle vene polmonari

Question 4

Quali sono le principali forme cliniche della FA?

Answer 4

FA silente
- asintomatica
- scoperta “per caso”

FA parossistica
- insorta da <48h
- risposta adattativa rapida

FA persistente
- fino a 7 gg
- rimodernamento a livello cellulare

FA persistente a luno termine
- fino a 12 mesi
- rimodellamento extracellulare (non reversibile)

FA permanente
- >12 mesi

Question 5

Quali sono i principali FdR della FA?

Answer 5

• > 60 aa
• SC
• patologia cv
• ipertensione
• diabete
• obesità
• stress
• infiammazione

Question 6

Quali sono i principali fattori di rischio cardiaci?

Answer 6

• ipertensione, coronaropatia, SC
• arteriopatia periferica
• malattie cerebrovascolari
• diabete
• malattie croniche polmonari
• abuso di alcol
• familiarità per FA

VANNO SEMPRE TRATTATE

Question 7

Come si classificano le FA sulla base della gravità della sintomatologia?

Answer 7

EHRA score
- EHRA1: asintomatica
- EHRA2: sintomatica ma non impedisce le attività quotidiane
- EHRA3: sintomi severi, impediscono alcune attività quotidiane
- EHRA4: malattia disabilitante con necessità di interruzione delle attività quotidiane

Question 8

Qual è il principale effetto collaterale dei NAO? come si può ridurre?

Answer 8

• rischio di sanguinamento GI (soprattutto gastrico)
• IPP

Question 9

Quali sono i farmaci con cui interagiscono i NAO?

Answer 9

• carbamazepine
• claritromicina
• fenitoina
• rifampicina
• ritonavir
• itraconazolo
• ketoconazolo

Question 10

Quali sono i cutoff di filtrato per i NAO?

Answer 10

• < 15 sono controindicati
• < 30 non sono raccomandati

Question 11

Quali sono i fattori di rischio di sanguinamento?

Answer 11

Fattori di rischio minori
- sesso femminile
- 65-75 aa
- coronaropatia
- ipertiroidismo

Fattori di rischio moderati
- >75 aa
- ipertensione arteriosa
- insufficienza cardiaca
- FE < 35%
- DM

Fattori di rischio elevato
- precedente ictus/TIA
- stenosi mitralica
- valvola cardiaca protesica

Question 12

Quali Item valuta lo score HAS BLED per la stratificazione del rischio emorragico?

Answer 12

• Hypertension
• Abnormal liver (+1) or renal (+1) function
• Stroke
• Bleeding
• Labile INR
• Elderly (>65)
• Drugs (+1) or alcohol (+1)

Question 13

Come posso classificare le emorragie da anticoagulanti sulla base della gravità?

Answer 13

Emorragie minori
- si esauriscono spontaneamente

Emorragie clinicamente rilevanti
- ospedalizzazione/incremento del livello di cura
- trattamento medico/chirurgico
- cambiamento della tp antitrombotica

Emorragie maggiori
- SNC, pericardio, occhio, retroperitoneo, articolazioni, muscoli
- perdita di Hb>=2mg/dl
- necessità di >=2 sacche di GR
- intervento chirurgico
- catecolammine ev

Question 14

Come si valuta l’appropriatezza del dosaggio del warfarin?

Answer 14

• INR tra 2 e 3
• Target ranging time > 85% (minore correla con aumento degli stroke -> si usano i NAO)

Question 15

Quali sono i fattori di rischio di ictus in un pz con FA?

Answer 15

• età
• SC
• patologie cardiache valvola
• dilatazione atrio sx
• ipertensione
• diabete
• dislipidemia
• aterosclerosi, disfunzioni endoteliali
• obesità
• fumo
• stati infiammatori
• ipertiroidismo (ipereccitazione neurormonale)

Question 16

Quali sono i pilastri della terapia della FA?

Answer 16

1) controllo della frequenza
2) controllo del ritmo
3) anticoagulazione peri-cardioversione
4) anticoagulazione a lungo termine

Question 17

In quali pz si opta per il controllo della frequenza e in quali per il controllo del ritmo nella FA?

Answer 17

Controllo della frequenza
- FA persistenti
- alto rischio tromboembolico
- alto rischio di reazioni avverse alla cardioversione

Controllo del ritmo
- insorgenza recente
- <70 aa
- cardiomiopatia indotta dalla tachicardia

Question 18

Quali terapie usiamo per il controllo della frequenza nella FA?

Answer 18

Farmacologica
- I linea: beta-bloccanti + Ca-antagonisti (questi solo se non ho disfunzione ventricolare)
- II linea: digossina (soprattutto se ho disfunzione ventricolare
- III linea: amiodarone

Interventistica
- ablazione del nodo AV con pacemaker permanente

Question 19

Quali sono gli obiettivi di FC nei pz con FA in cui vogliamo ottenere il controllo della frequenza?

Answer 19

• FC < 110 bpm: se non ho disfunzione ventricolare sx
• FC < 80 bpm: se è presente disfunzione ventricolare sx

Question 20

Quali sono le strategie di controllo del ritmo in un pz con FA?

Answer 20

Cardioversione
- elettrica pianificata
- farmacologica: flecainide, propafenone

Controllo antiaritmico long term
- amiodarone
- dronedarone
- flecainide
- propafenone
- sotalolo

!!!!!! flecainide + propafenone anche con strategia “pill in the pocket”

Question 21

Quali sono le considerazioni da fare riguardo alla cardioversione di una FA per evitare complicanze tromboemboliche?

Answer 21

FA < 48 h
- si cardioverte subito e si inizia NAO
- per extra sicurezza si può fare TEE

FA > 48h o non databile
- NAO per almeno 3 sett. poi cardioversione
- TEE: se negativo si cardioverte, altrimenti NAO per 3 sett

Question 22

In quali pazienti si somministrano anticoagulanti peri-cardioversione (FA < 48h) e in che modo?

Answer 22

Rischio basso (CHADS-VASc = 0 negli uomini e = 1 nelle donne)
- si può sia non fare anticoagulanti prima, che impostare immediatamente eparina + NAO
- dopo la cardioversione non sono indicati anticoagulanti

Rischio moderato (CHADS-VASc =1 negli uomini e =2 nelle donne)
- si decide sul singolo pz

Rischio alto (CHADS-VASc >= 2 negli uomini e >= 3 nelle donne)
- Prima: Eparina o NAO iniziati subito
- Dopo: anticoagulanti a lungo termine

Question 23

In quali pazienti si somministrano anticoagulanti peri-cardioversione (FA > 48h) e in che modo?

Answer 23

Paziente stabile
- Prima: NAO o VKA per 3 settimane (posso anticipare cardioversione se TEE non vede coaguli)
- dopo: almeno 4 sett di anticoagulanti

Paziente instabile
- NAO o eparina subito e cardioversione in EMERGENZA
- dopo: almeno 4 sett di anticoagulanti

Question 24

In quali casi si fa terapia anticoagulante long term nei pz con FA?

Answer 24

Alto rischio
- CHADS-VASc >= 2 negli uomini e >= 3 nelle donne
- stenosi mitralica moderata/severa, valvole protesiche, cardiomiopatia ipertrofica
-> Raccomandata tp anticoagulante a lungo termine

Rischio moderato
- CHADS-VASc = 1 negli uomini e = 2 nelle donne
-> dipende dal singolo pz

Rischio basso
- CHADS-VASc = 0 negli uomini e =1 nelle donne
-> non raccomandata l’anticoagulazione long term

Question 25

Quali farmaci si utilizzano nella terapia anticoagulante nei pz con FA?

Answer 25

NAO
- tutti tranne pz con valvola meccanica o stenosi mitralica

VKA
- stenosi mitralica o valvola meccanica
- controindicazioni ai NAO
- disfunzione epatica severa
- insufficienza renale cronica

Eparina
- gravidanza
- peri-cardioversione prima di iniziare i NAO

Question 26

Come cambia la profilassi antitrombotica nei pz con coronaropatia e FA?

Answer 26

Malattia in corso
- CHADS-VASC = 0: DATP
- CHADS-VASc= 1: DAPT + anticoagulante

SCA recente
- CHADS-VASc <=1: DAPT
- CHADS-VASc >=2: DAPT + anticoagulante

Post rivascolarizzazione percutanea delle coronarie
- CHADS-VASc= 0: DAPT
- CHADS-VASc >=1: DAPT + anticoagulante

Question 27

Come cambia la profilassi antitrombotica in un pz con cardiopatia ischemica e FA?

Answer 27

1) Subito dopo la SCA
- Anticoagulante + DAPT per una settimana se rischio emorragico
- Anticoagulante + DAPT per un mese se rischio trombotico

2) anticoagulante + clopidogrel per max 1 anno
- se ha fatto angioplastica in elezione max 6 mesi
- diventano 3 mesi se rischio emorragico

3) anticoagulante life long

!!!!! SE CHADS-VASc basso si può fare DAPT anche senza anticoagulante!!!!