Geral Flashcards
Características importantes da endometriose
A endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, embora aumente o risco para alguns tipos de câncer, estrogênio dependente e multifatorial. É mais prevalente em mulheres em idade reprodutiva, os sintomas tendem a melhorar após a menopausa.
Sintomas:
○ Dismenorreia, dor pélvica e dispareunia de profundidade
§ Lembrar dos D’s para facilitar.
§ Disúria e disquezia vai depender se há alterações endometrióticas na
bexiga ou no TGI.
CA 125 não tem nenhum significado para DIAGNÓSTICO!
Tratamento:
● Tratamento clínico – primeira linha:
○ Objetivo: controle de dor pélvica:
§ Sempre primeira escolha, exceto se indicações absolutas para procedimento cirúrgico.
§ Progestagênio contínuo – oral, injetável, SIU-LNC ou implante subdérmico;
§ Anticoncepcional combinado – sem consenso sobre administração
contínua ou cíclica, ou forma de administração (oral, injetável, adesivo
ou anel vaginal);
§ Danazol – inibe a liberação de LH e esteroidogênese, aumenta a testosterona livre;
§ Análogo de GnRH – muitos efeitos colaterais;
§ AINEs;
§ Acupuntura, fisioterapia pélvica, psicoterapia, uso de Gabapentina e
Amitriptilina.
Características importantes da Doença inflamatória pélvica aguda
É uma IST
O diagnóstico é clínico!!!
● Critérios clínicos: todos os critérios maiores + 1 critério adicional
○ Obrigatórios (maiores):
§ Dor pélvica;
§ Dor em região anexial.
§ Dor à mobilização do colo uterino
○ Adicionais (menores):
§ Febre;
§ Secreção vaginal patológica;
§ Marcadores inflamatórios aumentados ou leucocitose;
§ Agentes etiológicos (gonococo, clamídia ou micoplasma) isolados em
secreção endocervical.
● Critérios elaborados: qualquer um estabelece diagnóstico.
○ Exame de imagem: USG transvaginal, RNM pélvica sugerindo a
presença de abscesso tubo-ovariano;
○ Biópsia endometrial com endometrite;
○ Laparoscopia com sinais de infecção pélvica.
Quando internar?
○ DIP complicada:
§ Abscesso tubo-ovariano;
§ Imunossupressão;
§ Falha de antibioticoterapia VO, após 48-72 horas;
§ Instabilidade hemodinâmica ou sepse;
§ Gestação;
§ Dúvida diagnóstica: apendicite? Gravidez ectópica?
§ Associação com DIU: controverso!
Tratamento:
○ Antibioticoterapia:
§ Ceftriaxone 500 mg IM, em dose única.
+
§ Doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias ou Azitromicina (no 1° dia: 1g; seguido com 500 mg nos dias seguintes) por 7 dias.
§ Podemos ou não associar o metronidazol
● DIPa complicada:
○ O tratamento deve ser hospitalar;
○ Opções:
§ Ceftriaxona 1g 12/12h EV + metronidazol 500 mg EV 8/8h OU clindamicina 900 mg EV 8/8h;
● Principalmente se a imagem for sugestiva de abscesso tubo-ovariano.
Deve-se cobrir germes anaeróbios.
§ Clindamicina 900 mg EV 8/8h por 14 dias + gentamicina IM ou EV (dose de ataque: 2mg/kg; dose de manutenção: 3-5 mg/kg/dia por 14 dias)
§ Ampicilina + sulbactam 3g EV 6/6h por 14 dias + doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias.
Transição menopáusica
Período no qual a mulher pode apresentar sintomas climatéricos. A duração é variável (5-20 anos).
SÍNDROME CLIMATÉRICA principal causa (fisiologia)
A síndrome climatérica é causada principalmente pelo hipoestrogenismo.
§ Ovários - estradiol (mais potente)
§ Tecido - estrona (moderado)
● Em pacientes obesas, os sintomas climatéricos são atenuados por
conta da produção de estrona pelo tecido adiposo.
§ A placenta fornece o estriol
● Transição menopausal
○ Irregularidade menstrual devido a variabilidade hormonal,
ovulação inconstante.
○ Diminuição de folículos -> queda do estradiol -> níveis de E2 -> insuficiência para gerar pico de LH -> anovulação
○ Sem formação de corpo lúteo, sem progesterona.
§ Proliferação endometrial sem contrabalanço de progesterona: risco de
CA de endométrio
Sintomas climatéricos e diagnóstico
Sintomas vasomotores:
○ Fogachos;
○ Irregularidade menstrual: ciclos infrequentes -> amenorreia;
○Caracteriza pelo índice de Kupperman
Síndrome urogenital:
○ Secura vaginal, dispareunia, disuria, prurido, urgência miccional, infecção recorrente do trato urinário;
○ Uretra e bexiga também tem receptores de estrogênio, urotelio também fica atrófico;
○ Responde bem a estriol tópico.
Disfunção sexual:
○ Diminuição de libido, irritabilidade, insônia.
*Sintomas vasomotores e urogenitais são decorrentes da falta de estrogênio. Já a disfunção sexual é decorrente da falta de androgênios!
Diagnóstico: Clinico – 01 ano após a data da última menstruação se > 40 anos:
○ Sintomas + idade >40 anos, amenorreia > 1 ano.
● Laboratorial
○ FSH > 40 mUI/mL
○ Estradiol < 20 pg/mL
Tratamento da Síndrome Climatérica
● Objetivos do tratamento
○ Melhorar a qualidade de vida
§ Atividade física reduz a frequência e intensidade dos sintomas motores, melhora qualidade de vida, não é superior à TRH.
§ Estimular dieta saudável
§ Diminuir o estresse
§ Roupas frescas e arejadas
○ Prevenir riscos
§ Avaliar osteoporose, vitamina D
● Sistêmico
○ Terapia hormonal: estrogênio + progesterona (proteção endometrial em
pacientes com útero)
○ Se HAS, tabagista, hipertrigliceridemia = preferir via trans dérmica
○ IRSS melhora os fogachos (em caso de contraindicação para terapia hormonal).
○ Isoflavona, cramberry, vitamina E, cinarizina -> sem evidência
● Tópico
○ Se queixa apenas a síndrome geniturinária, administrar estrogênio tópico, sem absorção sistêmica significativa.
○ A substância usada é o promestrieno (estriol).
Benefícios da TRH
● Benefícios:
○ Redução do risco cardiovascular (aumenta HDL e diminui LDL), de DM2 e controle glicêmico.
○ Redução do risco de CA colorretal
○ Melhora os sintomas vasomotores e síndrome urogenital
○ Prevenção de osteoporose e fraturas
○ Melhora dos sintomas depressivos e insônia
Riscos da TRH
● Riscos:
○ Aumenta o risco de CA de mama (menos de 1% ao ano)
○ Pequeno aumento do risco para TEV
○ Sem aumento no risco de hiperplasia/neoplasia endometrial se associar
com progesterona
Contraindicações (mesmas dos ACO) da TRH
● Contra indicações a TH com estrogênio:
○ Câncer de mama
○ Câncer de endométrio
○ Evento tromboembólico prévio
○ Doença sistêmica descompensada
○ LES/SAAF
○ Doença cardiovascular estabelecida
○ Sangramento genital ou nódulo mamário não investigados
○ Meningioma (apenas progesterona)
Como fazer e qual TRH fazer?
● A TH é feita na janela de oportunidade:
○ Iniciar em até 5-10 anos da menopausa. Esse conceito surgiu após analises de estudos como o WHI.
○ WHI (estudo): introdução de TH em mulheres de qualquer idade, muitas com doença cardiovascular já estabelecida: aumento significativo
no número de óbitos do grupo da TH.
● Tibolona
○ Derivado da 19-nortestosterona, propriedades progestagênica, estrogênica
e androgênica.
○ Ajuda no alívio dos sintomas climatéricos e síndrome geniturinária, prevenção da perda de massa óssea e efeitos positivos sobre a sexualidade e humor.
○ Pode piorar a dislipidemia.
*Ajuda contra endometriose (na menacme)!
Características da INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA
Perda de atividade ovariana antes dos 40 anos
● Amenorreia primária: IOP antes do processo puberal
● Causa de hipogonadismo hiper gonadotrófico
● Causas
○ Autoimunes: 30% dos casos
○ Genéticas: 15% dos casos
○ Síndrome de Turner, disgenesia gonadal pura, trissomia do X, deleções, translocações ou mutações no cromossomo X, Síndrome do X frágil, ou defeitos genéticos autossômicos.
○ Iatrogênicas: dano causado por RT, QT ou cirurgias
○ Infecciosa: parotidite, rubéola, varicela, herpes-zóster, CMV, tuberculose,
malária e Shigella.
○ Idiopática
○ Tabagismo: aumenta o risco
● Diagnóstico
○ Dosagem hormonal é mais relevante
○ Dosagem de FSH > 25 mUI/mL em duas dosagens com intervalo de 4 semanas.
● Tratamento
○ Trata os sintomas do paciente
○ Reposição estrogênica – preferencialmente estrogênio natural (verificar contraindicações) até 50 anos, pelo menos
○ Oral ou transdérmico
○ Iniciar progestagênio 2 anos após, se pré púbere
○ Sempre realizar oposição com progestagênio
○ Se desejo reprodutivo – ovodoação (somente 10-15% engravidam
espontaneamente)
Definição de Incontinência Urinária Mista
Caracterizada pela perda involuntária associada à urgência (SENSIBILIDADE AUMENTADA) e também ao esforço, espirro ou tosse.
Definição de Incontinência Urinária Insensível
Dá-se pela perda involuntária contínua de urina. Independente das atividades da paciente.
Indicação de Rastreamento de CA de colo de útero
Mulheres entre 25 e 64 anos que já iniciaral vida sexual (penetração)
O rastreio é feito anualmente, se dois exames consecutivos normais a frequência pode passar a ser trienal. 1->2->3 (para lembrar, 1 = anual, 2 =
após dois exames normais, 3 = trienal).
Gestante = recomendação de não gestantes
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA, características
○ Mucosa da ectocérvice e da vagina: epitélio escamoso estratificado (EEE)
§ O EEE tem camadas, são elas: basal, parabasal, intermediária e superficial.
○ Representação de 3 epitélios:
§ Escamoso
§ Glandular
§ Metaplásico (JEC)
PREVENÇÃO CA DE COLO DE ÚTERO – VACINA HPV
○ >90% dos casos de CA de colo são relacionados ao HPV.
● Vacinação para HPV: vacina quadrivalente (cobre os tipos 6, 11, 16 e 18), em duas doses.
○ Para meninas e meninos de 9-14 anos de idade
● Pessoas que convivem com o HIV/imunossuprimidos podem tomar a vacina
pelo MS, se >9 anos e <45 anos (sendo importante tomar 3 doses).
ACHADOS NORMAIS NOS RESULTADOS DO PAPANICOLAU
○ Inflamação sem identificação de agente
○ Metaplasia escamosa imatura (reparativa)
○ Atrofia com inflamação (Usa-se o estriol vaginal por 21 dias, espera uma semana e é feita a recoleta)
○ Microbiologia: lactobacillus sp, Cocos, outros bacilos.
○ Células endometriais fora do período menstrual ou menopausa = investigar cavidade endometrial.
ACHADO DE ASC-US NO RESULTADO DO PAPANICOLAU
○ ASC-US (atipia de células escamosas, indeterminada)
§ Alterações intermediárias entre a inflamação e as lesões intraepiteliais.
§ Corrimento vaginal, cervicite, atrofia genital.
§ Corrigir fatores antes da nova coleta.
§ Se dois exames normais = rastreamento habitual.
§ Se novo exame alterado = colposcopia.
● Exceção se paciente imunossuprimida, onde o primeiro resultado alterado indica-se colposcopia
ACHADO DE ASC-H, AGC ou AGC-H NO RESULTADO DO PAPANICOLAU
○ ASC-H (atipia de células escamosas, não se podendo afastar lesão de alto grau):
§ Direto para colposcopia com biópsia.
§ “ver e tratar” é aceitável
§ Se colposcopia normal e satisfatória: repetir CO + colpo em 6 meses
○ AGC ou AGC-H (atipia de células glandulares):
§ Além da colposcopia com biópsia, acrescenta-se a citologia endocervical + USG-TV para investigação do endométrio em pacientes >35 anos, fatores de risco para câncer de endométrio ou SUA.
§ Lembrar de investigar endométrio
ACHADO DE LSIL e HSI NO RESULTADO DO PAPANICOLAU
○ LSIL e HSIL – Lesão intraepitelial de baixo e alto grau
§ LSIL (LI baixo grau)
● Potencial de regressão muito frequente, principalmente nas pacientes <30 anos.
● Encaminhar para colposcopia no caso de persistência.
○ LSIL = repete citologia, manutenção ou piora do
resultado = colposcopia
● Neste caso, o “ver e tratar” é inaceitável
● Quando 2 exames consecutivos normais volta para o rastreamento normal
§ HSIL (LI Alto Grau)
● Colposcopia + biópsia direto
● Aceitável “ver e tratar” no ato da colposcopia
● Se colposcopia satisfatória e normal = lembrar de buscar lesões vaginais! E considera investigar endométrio
ACHADO DE Adenocarcinoma in situ (AIS) ou CA invasor NO RESULTADO DO PAPANICOLAU
Conização mesmo se biópsia negativa
§ Se AIS no anatomopatológico – há margem comprometida?
● Se margens comprometidas na conização = novo cone para excluir doença invasiva
○ Se prole completa: histerectomia simples + citologia anual por 5 anos (segue, mesmo feito histerectomia)
○ Se prole incompleta: seguimento citológico e colposcópico em semestral por 2 anos
§ Lesão macroscópica = biópsia
Resumo dos achados e condutas na colpocitologia oncótica
○ ASCUS, ASC-H e AGC são atipias – o primeiro tem risco menor de progressão.
○ LSIL, HSIL e AIS são lesões verdadeiras – o primeiro tem risco menor de progressão.
○ Até 25 anos de idade = alta chance de regressão e maior morbidade do tratamento!
○ Após os 30, maior risco de progressão!
○ ASCUS e LSIL, “as boazinhas” = Olhar idade da paciente
§ ASCUS
● Até 25 = repete em 3 anos
● Entre 25 e 29 anos = repete em 12 meses
● > 30 anos = repetir em 6 meses
§ LSIL
● <25 anos = repete em 3 anos
● >25 anos = repete em 6 meses
○ ASC-H, AGC, HSIL e AIS “as malvadas”
§ Colposcopia direto em todos os casos
§ AGC = lembrar de investigar o endométrio bem como no caso do AIS
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL tipos e fatores de risco
Proliferação das glândulas endometriais, podendo ser classificada como:
§ Difusa ou focal;
§ Simples ou complexa;
§ Sem atipias (hiperplasia endometrial benigna) ou com atipias nucleares (neoplasia intraepitelial endometrial - NIE), podem coexistir.
○ Estrogênio sem oposição da progesterona em paciente com útero;
○ Endógeno – principalmente os fatores que envolvem anovulação:
§ Obesidade;
§ Síndrome dos ovários policísticos (amenorreia, excesso de
androgênios).
○ Exógeno:
§ Terapia Hormonal (sem associação de progesterona)
§ Uso de tamoxifeno.
○ Outros:
§ DM;
§ Idade (menopausa);
§ Nuliparidade;
§ Infertilidade;
§ Menarca precoce;
§ Menopausa tardia;
§ História familiar/ prediposição genética (Sd. Lynch tipo II)
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL diagnóstico
○ Quadro clínico -> Sangramento uterino anormal (SUA);
○ Ultrassom transvaginal:
§ Avaliar espessura e irregularidade endometrial (hipertrofia focal, pólipo).
Valores de corte do eco endometrial na ultrassonografia:
§ Pós menopausa: < 4-5 mm;
§ Pós menopausa + TRH (terapia de reposição hormonal): < 9 mm,
se assintomáticas;
§ Menacme: sem limite específico – correlacionar com fatores de risco e clínica.
● Diagnóstico histopatológico:
○ Histeroscopia com biópsia (padrão-ouro);
○ Ambulatorial (biópsia ambulatorial)
Músculo referência para classificar a drenagem linfática dos linfonodos axilares no câncer de mama e a classificação
MÚSCULO PEITORAL MENOR
* Nível I (linfonodos axilares, mamários externos e subescapulares): linfonodos que ficam na parte lateral à borda do músculo peitoral menor.
* Nível II (linfonodos centrais e interpeitorais): linfonodos que estão entre as bordas do músculo peitoral menor.
* Nível III (linfonodos subclaviculares): linfonodos medial à borda do músculo peitoral menor.
DÁ origem à placenta
E produz o hPL (somatomamotropina coriônica humana)
sinciciotrofoblasto (camada externa do trofoblasto)
Na hipertrigliceridemia, prefere-se o uso de estrogênios por via parenteral (transdérmico). Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro!
*com progesterona se ainda tiver útero
Indicação de TRH
Deve ser considerada em pacientes com sintomas vasomotores e com menos de 10 anos do início destes sintomas, preferencialmente antes dos 60 anos
Padrão-ouro para investigação endometrial
Histeroscopia com Bx
Causas mais comuns de sangramento pós menopausa
atrofia endometrial e uso de terapia de reposição hormonal
Indicação de Investigação intrauterina está indicada se eco endometrial…
> 4mm em não usuárias de TRH ou >8mm em usuárias de TRH
