Gesundheitssystem DE Flashcards

Question

Sachleistungsprinzip

Answer 1

* Versicherte erhalten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Leistungen als Sachleistungen * Versicherter muss keine Geldmittel aufwenden (Ausnahme: vorgeschriebene Zuzahlungen) * Aus Sachleistungsprinzip folgt: Krankenkassen müssen ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherstellen ➔ Verträge mit Leistungserbringern * Nachteil: der Bürger hat keine Transparenz über die Kosten Anreiz zur Falschabrechnung

Answer 2

* Leistungen nicht konkret definiert im SGB V * Bedarfsdeckungsprinzip: Versicherte haben gesetzlichen Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen * Umfang (SGB V, §11) - Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung (Prävention) - Empfängnisverhütung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch (§20-24b) - Früherkennung von Krankheiten (§25-26) - Behandlung von Krankheiten (§27-52) - Medizinische Rehabilitation, unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen - Versorgungsmanagement, insbesondere bei Übergang in verschiedene Versorgungsbereiche

Answer 3

* Versicherungssystem - paritätische Finanzierung Ausnahme: vollständige AG-Finanzierung der GKV bei Auszubildenden, Minijobbern, Personen im freiwilligen sozialen Jahr - Beiträge nach Solidarprinzip (jeder gibt soviel er kann), GKV-Beitrag wird als % vom Brutto-Einkommen erhoben 2014: 15,5 % 2017: 14,6 % (+ Zusatzbeitrag 100% durch AN) 2019: 14,6 % (+ Zusatzbeitrag, je 50% durch AG und AN) Maximalbeitrag: Beitragsbemessungsgrenze * Beitragssatzstabilität gesetzlich vorgeschrieben (§ 71, §140b SGB V) * mit Einführung Gesundheitsfond haben alle Krankenkassen denselben Beitragssatz (s.u.)

Answer 4

Beitragsstabilität hat über viele Jahre gut funktioniert Sprung 2014 wo GKV Beitrage reduziert wurden damit wieder paritätisch Differenz die dadurch entstanden ist Zusatzbeitrag der bis 2021 AN alleine bezahlen mussten seit 10 Jahren Beitragsstabilität in den Jahren davor war es nicht der Fall wir hatten niedrigere Krankenversicherungsbeiträge die dann schrittweise erhöht wurden

Answer 5

Beitragsstabilität aber Ausgaben der GKV steigen kontinuierlich überproportional zur Wirtschaftskraft seit über 10 Jahren jährlich Zuschussaus Steuermitteln Relativ stark eingestiegen 09-10 seit dem mit relativ konstant

Answer 6

* Ziel: 100% Kostendeckung der Gesundheitsversorgung * Kostenneutralität: Zahlungsströme werden nur neu geordnet * Verbesserung der Beitragsgerechtigkeit: bundesweit einheitlicher Beitragssatz von (Ausnahme landwirtschaftliche KK) * Ausgleich der verschiedenen Risikostrukturen zwischen den Krankenkassen: morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) – faire Verteilung der Beitragsmittel * Stärkung des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen – Wettbewerb in Zukunft auf Basis des Leistungsangebots und nicht wie bisher über den Beitragssatz * Qualitativ verbessertes Leistungsangebot für die Versicherten und wirtschaftlichere Erbringung der Leistungen (Effizienz und Transparenz) Versicherte zahlen Beiträge an KK Zusatzbeiträge oder Rückerstattungen möglich KK leitet weiter an Gesundheitsfonds Staat bezuschusst aus Steuermitteln Arbeitsagentur und RV geben Beiträge in Gesundheitsfonds von Rentnern und Arbeitslose Auszahlung an KK und die zahlen dann Arzneimittel etc

Answer 7

GKV-Kassen erhalten zur Deckung der Ausgaben für jeden Versicherten - eine Grundpauschale (56% der Zuweisungen) - alters-, geschlechts- und morbiditäts- bezogene Zu- und Abschläge (44% der Zuweisungen) - Zuweisungen für sonstige Ausgaben Zuordnungskriterien zu den Morbiditätsgruppe - Stationäre Diagnosen führen direkt zum Zuschlag - Ärztliche Diagnosen im niedergelassen Bereich (2x in 2 unterschiedlichen Abrechnungsquartalen) - Zusätzlich ein entsprechender Therapienachweis (nicht bei allen Erkrankungen, min. 183 Therapietage)

Answer 8

* „Flatrate“-Finanzierung der GKV mit Anreiz zur versicherungsinduzierten Nachfrage (Moral Hazard) * Anspruchsdenken der Bevölkerung * Negative Selektion durch einkommensabhängige Versicherungspflicht * Sektorspezifische Regulierungen erschweren integrierte Versorgung * Gesetzlich festgeschriebene Beitragssatzstabilität macht Kostendämpfungsgesetze notwendig (die seit 1977 keine dauerhaften Wirkungen zeigten

Answer 9

* Beamte (erwerbstätig und pensioniert), ca. 50% aller Privatversicherten - Staat zahlt Großteil der privaten Abrechnungen als Beihilfe - restlicher Anteil privat versichert * Selbstständige, die von GKV ausgeschlossen sind (Ausnahme: GKV- Mitgliedschaft vor Selbstständigkeit) * Arbeitnehmer mit Einkommen über Versicherungspflichtgrenze

Answer 10

* Leistungsspektrum - kann breiter oder geringer sein als GKV - abhängig von Versicherungspacket - individuelle Leistungsvereinbarung zwischen Versicher- tem und Versicherer - Leistungsausschlüsse möglich * Basistarif seit 2009 gesetzlich verpflichtend für alle PKV - mit Leistungsangebot der GKV - darf Höchstbetrag der GKV nicht überschreiten Fazit: privat Vollversicherte genießen in der Regel gleichguten oder besseren Versicherungsschutz als GKV * Leistungsbereiche - ambulante ärztliche und therapeutische Leistungen nach GOÄ (2,3 – 3,5facher Satz) - Krankenhausleistungen nach DRG (wie GKV) - Wahlärztliche Leistungen im Krankenhaus (Wahlarzt erhält zusätzlich zur Krankenhausvergütung Leistungen nach GOÄ 2,3 – 3,5fach bezahlt) - Einzel- oder Zweibettzimmerzuschlag - Sondertarife für Privatkliniken Fazit: es gibt einen 2 Klassenstandard (Komfort, Wartezeit, Essen)

Answer 11

* Beiträge nach Äquivalenzprinzip - Versicherungsprämie kalkuliert nach individuellen Gesundheitsrisiken und ausgehandelte Leistungen - jeder gibt nach seinen wahrscheinlichen Bedürfnissen und empfängt nach tatsächlicher Bedürftigkeit - einkommensunabhängig * Kostenerstattungsprinzip: Versicherte zahlen direkt mit anschließender Kostenerstattung durch Versicherer * Kapitaldeckung: die Ausgaben für Leistungen des Einzelnen werden „angespart * Arbeitnehmer erhalten Zuschuss vom Arbeitgeber (50% bis Obergrenze GKV)

Answer 12

* Ausgabensteigerung in der PKV nahezu doppelt so hoch wie in GKV bei Leistungen der Ärzte, Zahnärzte und Arzneimitteln * Identische Kostensteigerungen bei Krankenhausleistungen

Answer 13

* Versichertenkreis - i.d.R. GKV-Versicherte * Ziel - Leistungsergänzung zur GKV - höherer Service bei versicherten Leistungen - geringere Zuzahlungen * seit 2004 dürfen GKV Zusatzversicherungen anbieten

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