Ginecologia - hemorragias uterinas anormais

Question 1

Hemorragia menstrual - 4 parâmetros a avaliar

Answer 1

Regularidade

Volume

Frequência

Duração

Question 2

Hemorragia menstrual - regularidade

Answer 2

(Variação em dias, de ciclo para ciclo, nos últimos 6 meses; Normal ≤ 9 dias):

• Regular: Variação do ciclo para ciclo ≤ 9 dias, num período de referência de 6 meses
• Irregular: Variação do ciclo para ciclo > 9 dias, num período de referência de 6 meses

Question 3

Hemorragia menstrual - volume

Answer 3

(Normal: 5 a 80 ml; difícil avaliação):

• Abundante: Hemorragia menstrual excessiva que interfere na qualidade de vida. Pode ocorrer isoladamente ou associada a outros sintomas

Question 4

Hemorragia menstrual - frequência

Answer 4

(Normal: a cada 24 a 38 dias, nos últimos 6 meses):

• Frequente: Hemorragia com intervalos < 24 dias (mais de 7 episódios de hemorragia num período de 6 meses)
• Infrequente: Hemorragia com intervalos > 38 dias (4 ou 5 episódios de hemorragia num período de 6 meses)
• Ausente (amenorreia): Hemorragia ausente num período de 6 meses

Question 5

Hemorragia menstrual - duração

Answer 5

(Normal: até 8 dias, nos últimos 6 meses):

• Prolongada: Hemorragia menstrual que ultrapassa os 8 dias de duração

Question 6

Hemorragia Irregular, Não menstrual - 3 tipos

Answer 6

Intermenstrual

Pós-coital

Spotting pré e pós-menstrual

Question 7

Hemorragia Irregular, Não menstrual - intermenstrual

Answer 7

Episódios irregulares de hemorragia, habitualmente escassos e curtos, que ocorrem fora do cataménio

Question 8

Hemorragia Irregular, Não menstrual - pós-coital

Answer 8

Hemorragia após o coito

Question 9

Hemorragia Irregular, Não menstrual - spotting pré e pós-menstrual

Answer 9

Hemorragia que pode ocorrer regularmente 1 ou mais dias antes ou após o cataménio

Question 10

Hemorragia fora da idade reprodutiva - 2 tipos

Answer 10

Pós-menopausa

Menarca precoce

Question 11

Hemorragia fora da idade reprodutiva - pós-menopausa

Answer 11

Hemorragia que ocorre 12 ou mais meses após a última menstruação (menopausa)

Question 12

Hemorragia fora da idade reprodutiva - menarca precoce

Answer 12

Hemorragia antes dos 9 anos de idade

Question 13

HUA aguda - definição

Answer 13

HUA associada a perda hemática em quantidade suficiente para requerer intervençao imediata para controlo da perda

Question 14

HUA cronica - definiçao

Answer 14

HUA que é anormal em duração, volume, e/ou frequência, presente nos últimos 6 meses

Question 15

Etiologia - 2 grupos

Answer 15

Estrutural
e
Não estrutural

Question 16

Etiologia estrutural - 4 causas

Answer 16

Pólipo

Adenomiose

Leiomioma

Malignidade

Question 17

Etiologia não estrutural - 5 causas

Answer 17

• Coagulopatias
• Disfunção ovulatória
• Disfunção endometrial
• Iatrogénica
• Não classificável

Question 18

História clínica - 11 parâmetros a questionar

Answer 18

História menstrual

Antecedentes ginecológicos e obstétricos

Sintomas de anemia

Sintomas associados

Comorbilidades

Antecedentes cirúrgicos

Medicação habitual

Rastreio clínico de distúrbio da coagulação

Antecedentes familiares

Outros

Terapêuticas associadas a HUA

Question 19

História clínica - história menstrual

Answer 19

Gravidade da hemorragia atual (coágulos, número de pensos ou tampões diários)

Data da última menstruação

Ciclo menstrual: regularidade, duração e volume de hemorragia menstrual

Hemorragia intermenstrual ou pós-coital

Dismenorreia

Idade da menarca

Idade da menopausa

Question 20

História clínica - antecedentes ginecológicos e obstétricos

Answer 20

Método contracetivo atual

História de infertilidade

Desejo de fertilidade

História de infeções sexualmente transmissíveis

Rastreios ginecológicos realizados

Índice obstétrico

Question 21

História clínica - sintomas de anemia (3)

Answer 21

Astenia

Tonturas ou lipotimia

Palpitações/taquicardia

Question 22

História clínica - sintomas associados

Answer 22

Dor pélvica (gravidade e terapêutica realizada)

Presença de corrimento vaginal (caraterísticas, sintomatologia associada)

Tensão mamária

Sintomas vesicais e/ou intestinais

Alteração ponderal recente

Galactorreia

Question 23

Medicação habitual

Answer 23

Anticoagulantes, antiagregantes plaquetários ou fibrinolíticos

Antidepressivos (tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina)

Contraceção hormonal ou terapêutica hormonal

Tamoxifeno

Antipsicóticos (1ª geração - clorpromazina e haloperidol; risperidona)

Corticosteroides

Produtos de ervanaria (ginseng, gingko, cavalinha, orelha de leão, sálvia, chasteberry)

Question 24

História clínica - rastreio clínico de distúrbio da coagulação

Answer 24

HUA menstrual abundante desde a menarca

Um dos seguintes antecedentes:
- Hemorragia pós-parto
- Hemorragia perioperatória
- Hemorragia após tratamento dentário

Pelo menos dois sintomas:
- Hematomas (1-2 vezes por mês)
- Epistáxis (1-2 vezes por mês)
- Gengivorragias frequentes
- História familiar de coagulopatias

Question 25

História clínica - antecedentes familiares (3)

Answer 25

Neoplasias Eventos tromboembólicos Coagulopatias

Question 26

História clínica - outros (3)

Answer 26

Impacto da HUA na qualidade de vida Tabagismo e outros hábitos toxicómanos Escolaridade e profissão

Question 27

História clínica - terapêuticas associadas a HUA

Answer 27

-

Question 28

Exame objetivo

Answer 28

Avaliação geral: - sinais vitais - peso e índice de massa corporal - palpação da tiroide - avaliação cutânea: palidez, hematomas, petéquias, estrias, hirsutismo - avaliação abdominal: hepatoesplenomegalia, massas - avaliação mamária: galactorreia Avaliação ginecológica: - inspeção: vulva, vagina, colo, uretra e ânus - toque bimanual com avaliação do útero e fundos de saco - esvaziamento vesical para despiste de hematuria - toque retal se suspeita de hemorragia do trato gastrointestinal ou patologia concomitante

Question 29

Avaliação laboratorial

Answer 29

§ Hemograma com contagem de plaquetas § Teste de gravidez § Provas da coagulação → tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial (na suspeita clínica de patologia) § TSH

Question 30

Exames imagiológicos

Answer 30

§ Ecografia transvaginal → exame de primeira linha para identificar e caracterizar anomalias estruturais e vasculares do útero e lesões anexiais § Histerossonografia § Ressonância magnética § Histeroscopia → gold standard

Question 31

Exames imagiológicos - primeira linha

Answer 31

Ecografia transvaginal → exame de primeira linha para identificar e caracterizar anomalias estruturais e vasculares do útero e lesões anexiais

Question 32

Exames imagiológicos - gold standard

Answer 32

Histeroscopia

Question 33

Biópsia endometrial – indicações

Answer 33

* Hemorragia de qualquer volume em mulher pós-menopáusica se na ecografia pélvica o endométrio tiver > 4 mm de espessura * Hemorragia que é frequente, abundante ou prolongada em mulher > 45 anos, incluindo hemorragia intermenstrual * HUA em mulher < 45 anos com fatores de risco para malignidade endometrial, nomeadamente obesidade (IMC > 30) ou hemorragia que ocorre em contexto de disfunção ovulatória crónica, exposição a estrogénios, falha de tratamento farmacológico ou elevado risco de carcinoma do endométrio (por exemplo, cancro colorretal hereditário não-polipóide, HNPCC)

Question 35

Adolescência - etiologia mais frequente

Answer 35

A etiologia mais frequente é a não estrutural, nomeadamente a disfunção ovulatória fisiológica (causa mais frequente de HUA na puberdade) e as coagulopatias

Question 36

Adolescência - abordagem

Answer 36

Deverá ser excluída gravidez, corpo estranho, traumatismos sexuais e ISTs

Question 37

Adolescência – MCDTs

Answer 37

§ Hemograma e contagem de plaquetas § Ferritina (exceto na fase aguda) § Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina ativado § Teste de gravidez (urina ou ß-HCG) § Ecografia pélvica § RM se exame ginecológico e ecografia pélvica não esclarecedores

Question 38

Adolescência – tratamento

Answer 38

§ Na hemorragia por disfunção ovulatória pretende prevenir-se a recorrência e as consequências da anovulação § A abordagem terapêutica deve ser efetuada de acordo com a intensidade da hemorragia

Question 39

Adolescência – tratamento: HUA ligeira

Answer 39

ou seja, Hb ≥ 12gr - Esclarecimento e tranquilização - Calendário menstrual - Atitude expectante e reavaliação - AINE

Question 40

Adolescência – tratamento: HUA moderada

Answer 40

ou seja, Hb 10 - 12gr Sem hemorragia ativa: - COC monofásica - Progestativo cíclico 10 a 14 dias por mês, durante 3-6 meses - Tratar a anemia Com hemorragia ativa: - Protocolo próprio

Question 41

Adolescência – tratamento: HUA grave

Answer 41

Hb < 10gr Pode ter critérios de internamento e transfusão sanguínea