Ginekologia 1 Flashcards
Anatomia i fizjologia ginekologiczna. Wady wrodzone żeńskich narządów płciowych. Urologia ginekologiczna. Ginekologia operacyjna. Endometrioza. Niepłodność. (196 cards)
1
Q
gonocyty
A
Pierwotne komórki płciowe
Rozwijają się około 4. tyg. życia zarodkowego z endodermy pęcherzyka żółtkowego
i przemieszczają się do zawiązanych gonad.
Są bogate w glikogen i pobudzają aktywność fosfatazy alkalicznej
(dobre markery gonocytów w niektórych nowotworach, np. dysgerminoma i seminoma).
2
Q
Jajnik - czym jest pokryty?
A
jednowarstwowym nabłonkiem mezotelialnym o zmiennej wysokości
(od płaskiego do sześciennego)
3
Q
Więzadła jajnika:
A
1) Właściwe jajnika (lig. ovarii proprium).
2) Wieszadłowe jajnika (lig. suspensorium ovarii),
część więzadła lejkowo-miednicowego.
4
Q
Jajnik – Histologia
A
Część korowa – podścielisko łącznotkankowe.
Zawiera niezróżnicowane komórki przekształcające się pod wpływem LH w komórki tekalne
oraz pierwotne pęcherzyki jajnikowe, czyli komórki jajowe otoczone komórkami nabłonkowymi.
Część rdzenna – zbudowana z tkanki łącznej włóknistej i dużej ilości naczyń krwionośnych.
5
Q
Dojrzewanie pęcherzyków
A
– faza folikularna
Komórki nabłonkowe powiększają się, tworząc warstwę ziarnistą pęcherzyka i syntetyzują estrogeny.
Komórki te otaczają komórkę jajową wraz z jej otoczką (osłonką przejrzystą),
tworząc wieniec promienisty (corona radiata).
Na zewnątrz znajduje się druga osłonka z komórek tekalnych, która syntetyzuje androgeny.
Całkowicie dojrzały pęcherzyk nazywa się pęcherzykiem Graafa
i osiąga wielkość 15–20 mm.
6
Q
Dojrzewanie ciałka żółtego
A
– faza lutealna
Po pęknięciu i uwolnieniu komórki jajowej, pęcherzyk przekształca się w ciałko żółte – zbudowane
głównie z komórek ziarnistych, które intensywnie proliferują, przekształcając się w komórki luteinowe.
Ciałko żółte jest gruczołem dokrewnym – syntetyzuje progesteron (i w mniejszych ilościach estrogeny).
Brak zapłodnienia → ciałko żółte ulega zmianom wstecznym, przekształcając się w ciałko białawe.
Zapłodnienie → hCG powoduje dalszą proliferację i przekształcenie się w ciałko żółte ciążowe.
7
Q
Jajowody – różnicują się z …
A
górnych odcinków przewodów okołośródnerczowych (Müllera)
7
Q
Położenie macicy
A
Prawidłowo położona jest w przodopochyleniu i przodozgięciu,
może być nieznacznie skręcona w prawo.
8
Q
Macica – Embriogeneza
A
Powstaje z niższych partii przewodów okołośródnerczowych (Müllera).
8
Q
Macica – anatomia
A
Dzieli się na szyjkę, cieśń i trzon, który zbudowany jest z 3 warstw:
1) Błony surowiczej – inaczej otrzewnowej.
2) Błony mięśniowej o 4 warstwach.
3) Błony śluzowej (endometrium) – wysoce specyficznej, wrażliwej na estrogeny i gestageny.
9
Q
Macica - wymiary
A
Macica jest narządem nieparzystym o długości 6–8 cm (w tym szyjka 2,5–3 cm), szerokości 4 cm i wysokości 2,5 cm. Masa macicy wynosi 40–50 g.
10
Q
Macica - histologia
A
Kanał szyjki macicy wyściela błona śluzowa, która jest pokryta nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym. Tworzy on również cewy gruczołowe rozgałęziające się w podścielisku błony śluzowej.
W okolicy ujścia przechodzi w nabłonek wielowarstwowy nierogowaciejący,
który pokrywa następnie tarczę szyjki macicy.
11
Q
Przodozgięcie i przodopochylenie
A
12
Q
Torbiele Nabotha
A
Rozdęte wydzieliną śluzową gruczoły szyjki, których ujścia zostały zamknięte,
13
Q
„strefa przejściowa”
A
Obszar ujścia –
powstaje w tym miejscu 95% raków płaskonabłonkowych szyjki macicy.
14
Q
Pochwa – Embriogeneza
A
Powstaje z dolnego odcinka przewodów okołośródnerczowych (górne ⅘ pochwy)
oraz zatoki moczowo-płciowej (dolny odcinek pochwy i jej przedsionek).
15
Q
Unaczynienie – Tętnice jajnikowe i maciczne
A
Parzysta tętnica jajnikowa odchodzi od aorty brzusznej poniżej tętnic nerkowych
(niekiedy może być gałązką tętnicy nerkowej) i oddaje gałązkę jajowodową.
Parzysta tętnica maciczna odchodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej, biegnie w więzadle szerokim wzdłuż brzegu macicy, gdzie dzieli się na gałąź wstępującą (łączy się z tętnicą jajnikową) i zstępującą (oddającą gałęzie pochwową i sromową).
Tętnica maciczna oddaje liczne gałązki na obie powierzchnie trzonu, które w tkance podsurowiczej zespalają się z gałązkami strony przeciwległej i w śrubowatych skrętach wstępują w błonę mięśniową.
16
Q
Oś HPO (hypothalamus–pituitary–ovaries):
A
Podwzgórze – GnRH wydzielany pulsacyjnie, zmiana stężenia hormonu
w obrębie komórki powoduje sprzężenie zwrotne – pętla ultrakrótka.
Przysadka – wydzielanie LH i FSH stymulowane przez GnRH,
sprzężenie zwrotne wpływa na czynność podwzgórza – pętla krótka.
Jajnik – sprzężenie zwrotne między hormonalną czynnością jajnika
a czynnością podwzgórza i przysadki – pętla długa.
17
Q
Prolaktyna – fizjologia
A
Prolaktyna nasila działanie mRNA, doprowadzając do wzrostu syntezy kazeiny i laktoalbuminy.
Prawidłowe stężenie PRL wynosi średnio 8 ng/ml (3–25) u kobiet w okresie rozrodczym i 200–300 ng/ml u kobiet w ciąży. W okresie karmienia piersią stężenie PRL utrzymuje się na poziomie III trymestru, a po zaprzestaniu karmienia spada do wartości obserwowanych u kobiet nieciężarnych.
Nadmiar prolaktyny wywiera działanie antygonadotropowe i może być przyczyną zaburzeń cyklu miesiączkowego.
18
Q
↑PRL:
A
stres, wysiłek fizyczny, sen, TRH, VIP, EGF-czynnik wzrostu nabłonka.
19
Q
↓PRL:
A
dopamina
20
Q
Hormony steroidowe jajnika
Estrogeny:
– 17β-estradiol – największa aktywność w okresie rozrodczym,
– estron – główny estrogen w okresie pomenopauzalnym,
– estriol – najsłabsze działanie biologiczne, powstaje głównie jako metabolit w wątrobie
A
Estrogeny
Gestageny:
Androgeny:
21
Q
Estrogeny
A
– 17β-estradiol – największa aktywność w okresie rozrodczym,
– estron – główny estrogen w okresie pomenopauzalnym,
– estriol – najsłabsze działanie biologiczne, powstaje głównie jako metabolit w wątrobie
22
Q
Gestageny
A
progesteron.
23
Androgeny:
testosteron, androstendion, dehydroepiandrosteron
(mogą być produkowane zarówno przez jajnik, jak i nadnercza).
24
17β-estradiol
Stężenie wynosi w trakcie wczesnej fazy folikularnej około 50 pg/ml, a w okresie owulacyjnym aż 400–600 pg/ml.
Jego większość pochodzi z jajnika, około 5% z obwodowej konwersji z estronu, a niewielka ilość z konwersji androgenów w tkankach obwodowych.
W osoczu związany jest w 60% z albuminami i w 38% z białkiem wiążącym hormony płciowe (SHBG). W wątrobie jest metabolizowany do estriolu.
25
Estron
jest 5-krotnie mniej aktywny, powstaje przede wszystkim na drodze konwersji obwodowej z androstendionu oraz jako metabolit 17β- estradiolu w wątrobie.
26
Estriol
blokując receptor estrogenowy, osłabia działanie proliferacyjne innych estrogenów na endometrium. Powstaje głównie jako metabolit 17β-estradiolu i estronu w wątrobie.
27
Działanie biologiczne estrogenów:
1. warunkowanie rozwoju drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych;
2. stymulacja proliferacji błony śluzowej macicy i przygotowanie do działania progesteronu;
3. zwiększenie masy mięśniowej macicy i perystaltyki jajowodów;
4. działanie rozluźniające na mięśnie okrężne szyjki macicy i zwiększenie ilości przezroczystego śluzu ułatwiającego penetrację plemników;
5. pobudzanie wzrostu i złuszczania komórek nabłonkowych pochwy;
6. pobudzanie wzrostu nabłonka kanalików i pęcherzyków w gruczole sutkowym;
7. zwiększanie libido.
28
Działanie metaboliczne estrogenów:
1. wpływ na biosyntezę tłuszczów, białek, zasad purynowych i pirymidynowych;
zwiększanie syntezy białek wiążących steroidy płciowe (SHBG), kortyzol (CBG) i tyroksynę (TBG);
2. działanie prozakrzepowe, zwiększanie stężenia czynników II, VII, IX i X, a zmniejszanie stężenia fibrynogenu i antytrombiny;
3. hamowanie procesu osteolizy, a pobudzenie kościotworzenia;
4. wpływ na rozmieszczenie tkanki tłuszczowej o typie kobiecym;
5. atrzymywanie wody w ustroju, wpływ na poprawę elastyczności tkanek;
6. korzystny wpływ na stan psychoemocjonalny.
29
Progesteron
We krwi jest transportowany w 80% przez albuminy i w 18% przez CBG (corticosteroid binding globulin). W fazie folikularnej stężenie progesteronu jest bardzo niskie i wynosi około 0,9 ng/ml, w okresie okołoowulacyjnym około 2 ng/ml, a w środku fazy lutealnej aż 10-20 ng/ml. Progesteron jest metabolizowany w wątrobie i wydalany głównie z moczem.
30
Działanie biologiczne progesteronu:
1. wywoływanie cyklicznych zmian sekrecyjnych błony śluzowej macicy przygotowujących do ciąży;
2. powodowanie rozpulchnienia i przekrwienia mięśnia macicy oraz zmniejszenia jej kurczliwości i perystaltyki jajowodów;
3. wpływ na śluz szyjkowy, który staje się gęsty i nieprzenikliwy dla plemników.
4. wywoływanie zmian w nabłonku pochwy, zwiększanie wskaźników grupowania i zwijania komórek;
5. działanie synergistyczne z estrogenami w gruczołach sutkowych (rozplem kanalików i pęcherzyków gruczołowych).
31
Działanie metaboliczne progesteronu:
1. wpływ na wzrost syntezy glukagonu;
2. zmniejszanie hipoglikemizującego działania insuliny;
3. działanie diuretyczne (przez blokowanie aldosteronu w nerkach);
3. podwyższanie temperatury ciała;
4. działanie antyandrogenne – blokowanie 5a-reduktazy.
32
Androgeny - dodatkowe informacje
Krążący testosteron pochodzi w 25% z jajnika, w 25% z nadnerczy, a 50% powstaje w wyniku obwodowej konwersji z androstendionu.
Androstendion jest syntetyzowany w 45% przez jajniki, 45% przez nadnercza, natomiast 10% powstaje w wyniku obwodowej konwersji.
Około 90% dehydroepiandrosteronu i 97% siarczanu dehydroepiandrosteronu produkują i wydzielają nadnercza zgodnie z dobowym rytmem wydzielania kortyzolu.
Narządem docelowym dla androgenów jest skóra, w której zachodzi konwersja testosteronu do aktywnego dihydrotestosteronu (DHT) pod wpływem 5a-reduktazy.
33
Działanie androgenów:
1. warunkowanie rozwoju drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych;
2. działanie anaboliczne, zwiększanie masy mięśniowej;
3. pobudzanie kościotworzenia oraz przyspieszanie kostnienia nasad kości długich;
4. zwiększanie libido;
5. przy nadmiarze – pobudzanie rozwoju nadmiernego owłosienia (hirsutyzmu) i zmian skórnych z łojotokiem.
34
Cykl jajnikowy – Faza folikularna
1) Pęcherzyki primordialne (zawiązkowe) są pierwszym stadium pęcherzyka i przekształcają się kolejno w pęcherzyki pierwotne i wtórne (preantralne), co w całości składa się na fazę przedantralną.
Ten rozwój jest niezależny od gonadotropin.
2) FSH i estrogeny powodują przekształcenie: pęcherzyk preantralny → pęcherzyk antralny
(tworzenie płynu pęcherzykowego, formowanie jamek, komórki ziarniste tworzą wzgórek jajonośny).
3) Selekcja pęcherzyka dominującego: jeden z pęcherzyków zaczyna wydzielać ↑↑↑ estradiolu, co powoduje sprzężenie zwrotne (–) i ↓ FSH
(zapobiega to rozwojowi innych pęcherzyków i reguluje oś HPO).
4) Pęcherzyk dominujący → pęcherzyk przedowulacyjny
(wydziela on ↑↑↑↑↑ estrogenów, co aktywuje sprzężenie zwrotne (+) i ↑↑↑ LH).
Szczyt wydzielania estrogenów: 24–36 godz. przed owulacją.
Sprzężenie zwrotne (+) działa na LH i FSH, natomiast inhibina hamująca wydzielanie FSH maskuje jego wzrost.
5) Inicjuje to równocześnie proces luteinizacji (w powstających wakuolach gromadzi się żółty pigment – luteina)
i następuje produkcja niewielkiej ilości progesteronu i inhibiny (selektywnie wywołującej ↓ FSH).
Prawidłowa faza folikularna warunkuje rozwój ciałka żółtego i odpowiednie stężenie progesteronu.
35
Cykl jajnikowy – Owulacja
10–16 godz. po ↑↑↑ LH; 24–36 godz. po ↑↑↑↑↑ estrogenów.
1) Progesteron – destabilizacja ściany pęcherzyka.
2) Wzrost ciśnienia i stężenia prostaglandyn w płynie pęcherzykowym.
3) Złożone działanie FSH, LH i progesteronu na aktywację enzymów proteolitycznych.
4) Pęknięcie pęcherzyka Graafa i uwolnienie kompleksu oocyt–wzgórek jajonośny (tuż przed pęknięciem komórka jajowa wydziela tzw. I ciałko kierunkowe,
przekształcając się w oocyt II rzędu = oocyt wtórny).
5) Jeśli komórka jajowa w ciągu 12–24 godz. od owulacji nie zostanie zapłodniona → obumiera.
36
Cykl jajnikowy – Faza lutealna
1) Po pęknięciu pęcherzyka dochodzi do intensywnej waskularyzacji ciałka żółtego.
Szczyt przypada na 8.–9. dzień po owulacji, co jest równoznaczne ze szczytem wydzielania
progesteronu, które zależne jest z kolei od pulsów LH.
2) Regresja ciałka żółtego rozpoczyna się około 10.–11. dnia po owulacji (chyba że kobieta zajdzie w ciążę).
Cała faza lutealna trwa około 14 dni.
3) Jeśli doszło do zapłodnienia, funkcja ciałka żółtego stymulowana jest przez hCG i utrzymuje się do około 10. tygodnia ciąży – do momentu przejęcia steroidogenezy przez łożysko.
36
Faza sekrecyjna
15.–28. dzień cyklu
Błona śluzowa macicy jest również źródłem wielu hormonów, czynników wzrostowych oraz cytokin. Produkuje m.in.:
lipidy: prostaglandyny, tromboksan, leukotrieny;
cytokiny: interleukiny, interferon-γ, TNFα;
peptydy, m.in. relaksynę, endorfinę, endotelinę 1, czynnik wzrostu nabłonka (EGF), insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF).
Insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF) promują różnicowanie i zwiększenie mitozy w komórkach nabłonka błony śluzowej: IGF-1 w fazie folikularnej i wczesnej lutealnej, a IGF-2 w późnej fazie lutealnej.
Prostaglandyny, głównie PGF2α, produkowane są przez komórki nabłonkowe i podścieliska odpowiedzialne za skurcze macicy i złuszczenie endometrium. Wytwarzanie prostaglandyn gwałtownie spada w przypadku implantacji zarodka.
Fibronektyna i laminina produkowane są przez podścielisko w odpowiedzi na stymulację progesteronem i biorą udział w procesie implantacji.
37
Pacjentkom z MRKH często towarzyszą wady
układu moczowego,
kostnego oraz niedosłuch.
37
Cykl endometrialny
Faza miesiączkowa / 1.–5. dzień cyklu
Prostaglandyny – biorą udział w procesie złuszczania endometrium.
Obkurczają tętniczki spiralne i powodują skurcze macicy.
Faza proliferacyjna / 6.–13. dzień cyklu
Ściśle związana ze wzrostem pęcherzyków w jajniku i zależna od estrogenów.
38
MRKH – diagnostyka
Wykonanie laparoskopii wskazane jest tylko u pacjentek z bólami brzucha sugerującymi obecność czynnego endometrium w szczątkowej macicy lub szczątkowym rogu macicy.
Nie zaleca się rutynowego wykonywania laparoskopii u pacjentek z zespołem MRKH.
38
Wrodzony brak macicy i pochwy – Definicja i etiopatogeneza
Najczęściej pod postacią zespołu Mayera–Rokitansky’ego–Küstera–Hausera (MRKH):
– przyczyna nie została do końca poznana, pacjentki mają prawidłowe jajniki i kariotyp 46, XX,
– 1:4000 – 10 000 noworodków płci żeńskiej.
Rzadziej jako element zespołu CAIS – całkowitej niewrażliwości na androgeny:
– konsekwencja działania hormonu antymüllerowskiego (produkowanego przez komórki Sertolego w jądrach)
na przewody przyśródnerczowe,
– pacjentki mają jądra i kariotyp 46, XY.
39
Wady obstrukcyjne – Definicja
Uniemożliwiają ewakuację krwi miesiączkowej, powodując powstanie krwiaków zastoinowych:
– w pochwie (hematocolpos),
– w macicy (hematometra),
– w jajowodach (hematosalpinx).
Możliwe jest wsteczne odpływanie krwi miesiączkowej do jamy otrzewnej,
co może skutkować rozwojem endometriozy.
40
mucocolpos
nagromadzenie śluzu w pochwie
- występuje niekiedy u płodu i noworodka z niedrożnością błony dziewiczej
41
Poprzeczna przegroda pochwy – leczenie
całkowite wycięcie przegrody i zespolić śluzówkę części proksymalnej pochwy (ponad przegrodą) ze śluzówką części dystalnej (poniżej przegrody).
Operacja jest tym trudniejsza, im bardziej proksymalnie (wyżej) położona jest przegroda i im jest ona grubsza, tzn. im dłuższy jest odcinek pochwy bez światła.
Ograniczenie zabiegu do nakłucia lub nacięcia przegrody jest błędem, zawsze prowadzi do restenozy, a także grozi rozwojem zakażenia wstępującego, z zapaleniem otrzewnej i posocznicą włącznie.
42
Wady macicy – Charakterystyka
Najczęstszą wadą rozwojową macicy jest przegroda macicy (macica przegrodzona).
43
U pacjentek z wadami macicy występuje zwiększone ryzyko występowania:
– poronień w pierwszym i drugim trymestrze ciąży,
– przedwczesnego porodu,
– IUGR,
– zaburzeń czynności skurczowych macicy podczas porodu.
Wady macicy nie wiążą się z obniżoną szansą na zajście w ciążę
(na zapłodnienie)
44
Wady macicy - diagnostyka obrazowa
USG – najlepiej w II fazie cyklu (grube endometrium ułatwia ocenę kształtu macicy), alternatywnie:
sonohisterografia (USG po podaniu 5–25 ml 0,9% NaCl do jamy macicy; najlepiej wykonać w I fazie cyklu) lub USG 3D.
45
Szczątkowy róg macicy z jamą należy usunąć wraz z jajowodem, aby:
– zlikwidować przyczynę bolesnych miesiączek,
– zapobiec rozwojowi endometriozy,
– uniknąć implantacji ciąży w rogu
(hipoplazja błony mięśniowej szczątkowego rogu stwarza ryzyko jego pęknięcia).
46
Wady macicy - leczenie operacyjne a ciąża
Pacjentka może zachodzić w ciążę po upływie 2 miesięcy od operacji.
47
Wady pochwy – Objawy
Zazwyczaj nie powodują objawów, ale mogą być powodem dyspareunii,
przedłużających się krwawień miesiączkowych lub ropnych zakażeń pochwy.
48
Wady pochwy –leczenie
Leczeniu operacyjnemu poddaje się wyłącznie pacjentki prezentujące objawy.
Polega ono na chirurgicznym usunięciu przegrody.
49
Zaburzenia statyki
Anatomia i fizjologia
W warunkach prawidłowych szyjka macicy znajduje się nie niżej niż linia międzykolcowa.
Dno macicy znajduje się na poziomie kresy granicznej.
Ściany pochwy nie ukazują się w szparze sromowej (nawet podczas parcia).
Wszystko w prawidłowym położeniu utrzymuje aparat powięziowo-mięśniowy:
– aparat podporowy,
– aparat wieszadłowy.
50
Zaburzenia statyki
Anatomia i fizjologia
Aparat podporowy:
– zamyka otwór dolny miednicy i stanowi go przepona miednicy (m. dźwigacz odbytu i m. guziczny)
oraz przepona moczowo-płciowa (m. poprzeczny głęboki krocza, m. zwieracz cewki moczowej).
51
Zaburzenia statyki
Anatomia i fizjologia
Aparat wieszadłowy:
– stanowią go przymacicza i więzadła utrzymujące narządy płciowe w miednicy mniejszej
(więzadło podstawowe, odbytniczo-maciczne, obłe macicy, więzadło wieszadłowe i właściwe jajnika)
52
Czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej
Czynniki genetyczne,
wiek,
wystąpienie menopauzy,
przynależność do grupy etnicznej,
ciąże,
porody drogami i siłami natury,
przebycie zabiegu korekcji zaburzeń statyki w wywiadzie,
wycięcie macicy,
współistnienie chorób zwiększających ciśnienie śródbrzuszne (np. POChP),
rodzaj wykonywanej pracy (ciężka praca fizyczna przez długi czas),
otyłość,
nikotynizm
53
Zaburzenia statyki
Nieprawidłowości – Etiologia i czynniki ryzyka
Osłabienie działania aparatu wieszadłowego:
– uszkodzenie poprzez porody, zwłaszcza z tzw. ochroną krocza,
– wrodzone lub pomenopauzalne obniżenie jakości tkanki łącznej.
Nadmierne działanie sił przemieszczających narządy:
– praca fizyczna związana z dźwiganiem,
- praca w pozycji stojącej,
– przewlekłe zaparcia / choroby układu oddechowego (kaszel),
– wodobrzusze.
54
Zaburzenia statyki
Nieprawidłowości – Epidemiologia/
Zaburzenia statyki obserwuje się u 15% kobiet.
50% kobiet przynajmniej raz w życiu doświadczyło poniższych dolegliwości.
55
Zaburzenia statyki
Nieprawidłowości –objawy
Objawy zaburzeń statyki są niespecyficzne – wyjątek stanowi charakterystyczne uczucie
pełności i ucisku w kroczu (bulging).
Poza tym mogą wystąpić takie niespecyficzne objawy jak:
– bóle w podbrzuszu i okolicy krzyżowej,
– zaburzenia mikcji i defekacji (retencja lub wysiłkowe nietrzymanie moczu bądź stolca).
56
Skala POP-Q
57
Zaburzenia statyki
Nieprawidłowości – Leczenie – Zachowawcze
Pacjentki z objawowymi zaburzeniami statyki dna miednicy, które:
1) mają przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego;
2) nie zgadzają się na leczenie zabiegowe;
3) planują kolejną ciążę,
mogą być leczone zachowawczo za pomocą
PESSARÓW, czyli insertów dopochwowych.
Pessary dopochwowe służą do mechanicznego podparcia narządów płciowych
bez konieczności stosowania leczenia inwazyjnego.
58
Zapalenia żeńskich narządów płciowych
Naturalna obrona – Chemiczna
1) Kwaśne środowisko pochwy (pH 3,8–4,2) –
ginie w nim większość bakterii chorobotwórczych, m.in. E. coli, paciorkowce i gronkowce.
2) Zasadowy odczyn czopa śluzowego w kanale szyjki macicy (pH 7–7,5)
zatrzymuje drobnoustroje, którym odpowiada kwaśne środowisko pochwy – rzęsistki i drożdżaki.
3) Istotna jest flora fizjologiczna pochwy składająca się z różnych bakterii, głównie szczepów
pałeczki kwasu mlekowego (pałeczki Döderleina = Lactobacillus acidophilus = Lactobacillus vaginalis).
W pochwie zdrowej kobiety występuje średnio 4–7 różnych szczepów pałeczki Döderleina.
59
Zapalenie sromu – Ostre zapalenie gruczołu okołocewkowego (Skenego)
Występuje znacznie rzadziej.
Postępowanie analogiczne:
leczenie polega na nacięciu i drenażu, antybiotykoterapia w szczególnych sytuacjach.
60
Zapalenie sromu – Ostre zapalenie gruczołu przedsionkowego większego (Bartholina)
Najbardziej typowe schorzenie sromu – prowadzi do powstania ropnia.
Najczęściej wywołane przez: E. coli, P. mirabilis, Bacteroides, N. gonorrhoeae. Może nawracać.
Objawy charakterystyczne:
– typowy silny ból wargi sromowej nasilający się przy chodzeniu, uniemożliwiający siedzenie,
– dolegliwości narastają gwałtownie (w ciągu kilku dni).
Leczenie: nacięcie i marsupializacja ropnia.
Antybiotykoterapia w szczególnych sytuacjach.
60
Zapalenia żeńskich narządów płciowych
Naturalna obrona – Biologiczna
1) Układ krwinek białych i przeciwciał klasy IgA, które znajdują się w treści pochwowej
i śluzie szyjkowym.
2) Neutrofile i monocyty wytwarzające peroksydazę, która działa bakteriobójczo
poprzez nadtlenek wodoru.
3) Eozynofilia śluzu szyjkowego.
4) Układ makrofagów.
5) Działanie bakteriobójcze substancji obecnych w granulocytach
(lizozym, laktoferyna, kolagenaza, elastaza, fosfolipazy).
61
Zapalenie sromu – Wirusowe zapalenie sromu – Opryszczka
Etiopatogeneza:
– 85% HSV-2 (praktycznie 100% w przypadku nawrotnego zapalenia sromu),
– 15% HSV-1.
Objawy charakterystyczne:
– wieloogniskowe, drobne pęcherzyki i sączące się uszkodzenia naskórka, silny ból i gorączka,
– przy pierwotnym zakażeniu utrzymują się przez 12 dni, przy nawrotowym ok. 6 dni.
Leczenie: doustnie acyklowir / walacyklowir / famcyklowir.
61
Leczenie kłykcin kończystych:
– zachowawcze: podofilotoksyna, imikwimod, sinekatechina;
– zabiegowe (skuteczność >90%): krioterapia, koagulacja chemiczna, elektrokoagulacja,
chirurgiczne wycięcie zmian, laseroterapia.
62
Pierwotne zakażenie HSV u ciężarnej
stanowi bezwzględne wskazanie
do leczenia acyklowirem w związku z towarzyszącą wiremią
i ryzykiem transmisji zakażenia do płodu.
Stanowi to również wskazanie do ukończenia ciąży cięciem cesarskim
z chwilą rozpoczęcia samoistnego porodu.
63
Zapalenie pochwy – Rzęsistkowica
ogólnie
Zakażenie wywołane przez rzęsistka pochwowego (Trichomonas vaginalis) należy do najczęstszych
chorób pasożytniczych człowieka przenoszonych drogą kontaktu płciowego.
U 70-85% kobiet przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo.
64
Zapalenie pochwy – Rzęsistkowica
Najczęstsze objawy to:
– obfite, zielonożółte, wodniste i pieniste upławy,
– świąd i pieczenie sromu oraz pochwy, szczególnie dotkliwie odczuwalne podczas oddawania moczu,
– dyspareunia i plamienia kontaktowe,
– bolesność w podbrzuszu.
65
Zapalenie pochwy – Rzęsistkowica
Podczas wziernikowania
można zaobserwować charakterystyczną wydzielinę pochwową,
zaczerwienienia sromu, przedsionka pochwy, pochwy i szyjki macicy
(szyjka truskawkowa z punktowymi wybroczynami krwotocznymi).
pH pochwy >5,0.
66
Zapalenie pochwy – Rzęsistkowica
Leczenie:
Metronidazol stosowany doustnie w dawce jednorazowej 2,0 g lub 500 mg 2×/dobę przez 7 dni
LUB
tynidazol stosowany doustnie w dawce jednorazowej 2,0 g.
Konieczne jest równoczesne leczenie obojga partnerów oraz powstrzymywanie się od współżycia
i od picia alkoholu do zakończenia terapii (ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulfiramowej).
W przewlekłych zakażeniach skuteczna jest szczepionka Solco Trichovac.
67
Zapalenie pochwy – Grzybice
ogólnie
Związane są z zaburzeniem prawidłowego stanu odpornościowego organizmu gospodarza.
U około 75% wszystkich kobiet w ciągu całego życia rozwija się grzybica pochwy, która u około połowy pacjentek ma charakter nawrotowy. U 80–90% chorych czynnikiem etiologicznym jest Candida albicans.
68
Zapalenie pochwy – Grzybice
Objawy:
– świąd lub bolesność pochwy i sromu,
– upławy pochwowe w postaci serowatej wydzieliny,
– dyspareunia i bolesne oddawanie moczu.
69
Zapalenie pochwy – Grzybice
Czynniki predysponujące:
– ciąża,
– otyłość,
– antybiotykoterapia,
– steroidoterapia,
– immunosupresja.
Ponadto nawracająca grzybica pochwy może być pierwszym objawem cukrzycy,
dlatego obliguje lekarza do oceny glikozurii i glikemii
70
Zapalenie pochwy – Grzybice
1) Zakażenia niepowikłane:
– sporadyczne,
– łagodny lub umiarkowany przebieg,
– rozpoznawane u kobiet bez zaburzeń odporności.
71
Zapalenie pochwy – Grzybice
2) Zakażenia powikłane:
- nawracające,
– ciężki przebieg,
– wywołane przez inne grzyby z rodzaju Candida,
– rozpoznawane u kobiet z cukrzycą, zaburzeniami odporności, infekcją HIV lub leczonych kortykosteroidami,
– rozpoznawane u 10–20% zakażonych kobiet.
72
Zapalenie pochwy – Grzybice
Leczenie miejscowe:
– kremy i globulki dopochwowe
(miejscowe leki azolowe, np. klotrimazol, wykazują większą skuteczność niż nystatyna),
– wspomagająco dopochwowe kapsułki z pałeczką kwasu mlekowego,
– u ciężarnych, szczególnie przed porodem, pędzlowanie gencjaną.
73
Zapalenie pochwy – Grzybice
Leczenie
Leczenie doustne:
– należy stosować pochodne azolowe
(flukonazol, 150 mg w pojedynczej dawce).
Leczenie partnera seksualnego:
Niepowikłana kandydoza narządów płciowych zwykle nie jest nabywana podczas stosunku seksualnego, w związku z czym nie ma konieczności leczenia partnera seksualnego.
74
Zapalenie pochwy – Waginoza bakteryjna
Czyli niespecyficzne zapalenie pochwy.
Jest zaburzeniem ekosystemu pochwy związanym z nadmiernym wzrostem liczby bakterii, głównie beztlenowych, które wypierają pałeczki kwasu mlekowego i powodują ↑ pH w pochwie do 7,0.
50% pacjentek nie ma objawów zakażenia.
Główny objaw to wydzielina pochwowa o charakterystycznym, cuchnącym, rybim zapachu.
Rozpoznaje się po wykluczeniu zakażenia grzybiczego i rzęsistkowicy.
75
Zapalenie pochwy – Waginoza bakteryjna
Leczenie:
Metronidazol, 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.
Ciąża: I trymestr – 2% klindamycyna w kremie dopochwowym,
II i III trymestr – metronidazol.
76
Zapalenie pochwy – Podsumowanie
77
Zapalenie szyjki macicy – Charakterystyka
Główną rolę w etiopatogenezie choroby ogrywają bakterie
(gronkowce, pałeczki okrężnicy, chlamydie, dwoinki rzeżączki).
Przyczyną zapalenia mogą być także wirusy.
Widoczna jest śluzowo-ropna wydzielina z kanału szyjki macicy.
78
Zapalenie szyjki macicy – Promienica
Przewlekła choroba wywołana przez Gram(+) beztlenową pałeczkę Actinomyces.
W postaci infekcji narządów płciowych występuje stosunkowo rzadko.
Infekcja endogenna.
Może być związana z przerwaniem ciągłości błony śluzowej bądź obecnością ciała obcego.
Charakterystyczne jest występowanie miejscowego obrzęku, ropni, włóknienia tkanek, przetok.
Leczenie: długotrwałe podawanie penicylin lub sulfonamidów.
79
Czynniki ryzyka PID (pelvic inflammatory disease,)
1. Duża liczba partnerów seksualnych oraz niestosowanie barierowych metod antykoncepcji.
2. Choroba przenoszona drogą płciową w wywiadzie.
3. Rozszerzenie kanału szyjki macicy (możliwe przedostanie się drobnoustrojów do górnego odcinka układu rozrodczego):
a) samoistne:
menstruacja,
poród,
poronienie,
b)jatrogenne (podczas wykonywania zabiegów ginekologicznych):
założenie wkładki wewnątrzmacicznej,
wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy,
histerosalpingografia (HSG), histerosalpingosonografia kontrastowa (HyCoSy), histeroskopia,
transfer zarodka w przebiegu procedury zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro fertilization, IVF).
80
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) – Etiologia i czynniki ryzyka
Zapalenie rozwija się na podłożu bakteryjnym.
Najczęstszy czynnik etiologiczny – choroby przenoszone drogą płciową:
– 75–90% rzeżączka i chlamydioza,
– rzadziej: Mycoplasma genitalium, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, bakterie beztlenowe lub paciorkowce.
Często infekcje mają charakter mieszany.
Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą wstępującą z dolnego odcinka układu rozrodczego
(możliwe rozprzestrzenienia się choroby drogą krwionośną oraz przez ciągłość, np. przez wyrostek robaczkowy).
81
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) – Objawy
Często są niecharakterystyczne, sprawiają duże problemy diagnostyczne
(szczególnie w różnicowaniu z zapaleniem wyrostka robaczkowego i ciążą ektopową):
– silny, stopniowo narastający ból w podbrzuszu,
– gorączka (>38°C),
– upławy lub krwawienia z dróg rodnych,
– ból podczas współżycia,
– zespół Fitz–Hugha–Curtisa (ograniczone zapalenie otrzewnej wywołane przez gonokoki)
82
Schematy ambulatoryjnego leczenia zapalenia narządów miednicy mniejszej (PID)
Ceftriakson, 500 mg i.m. w pojedynczej dawce
+ doksycyklina, 100 mg p.o 2 razy dziennie przez 14 dni
+ metronidazol, 500 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni
LUB
ofloksacyna*, 400 mg p.o. 2 razy 1 przez 14 dni
+ metronidazol, 500 mg, p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni
LUB
cefoksytyna, 2 g i.m. w dawce pojedynczej
+ probenecyd, 1 g w doustnej w dawce pojedynczej podane jednocześnie
+ doksycyklina, 100 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni
+ ewentualnie metronidazol, 500 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni.
*Ze względu na rosnącą na terenie Europy liczbę szczepów Neisseria gonorrhoeae opornych na fluorochinolony u kobiet obciążonych wysokim ryzykiem etiologii rzeżączkowej należy zalecać schemat z ceftriaksonem.
83
Wskazania do hospitalizacji w przypadku zapalenia narządów miednicy mniejszej (PID)
Według zaleceń CDC (Centers for Disease Control and Prevention) hospitalizacja jest wskazana:
gdy nie można wykluczyć ostrego stanu chirurgicznego wymagającego leczenia operacyjnego (np. zapalenia wyrostka robaczkowego),
u kobiet ciężarnych,
w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie ambulatoryjne (po 72 godzinach od rozpoczęcia terapii),
w przypadku ciężkiego stanu ogólnego,
w przypadku ropnia jajowodowo-jajnikowego,
w przypadku nietolerancji leczenia doustnego,
u pacjentek mających trudności z zastosowaniem się do zaleceń lekarza.
84
PID leczenie - hospitalizacja
W trakcie hospitalizacji podaje się preparaty dożylne, które należy kontynuować przez 24 godziny od uzyskania poprawy stanu klinicznego i po tym czasie przejść na terapię w formie doustnej.
Schematy leczenia parenteralnego
Cefotetan, 2 g i.v. co 12 godzin
+ doksycyklina, 100 mg p.o. lub i.v. co 12 godzin
LUB
cefoksytyna, 2 g i.v. co 6 godzin
+ doksycyklina, 100 mg p.o. lub i.v. co 12 godzin
LUB
klindamycyna, 900 mg i.v. co 8 godzin
+ gentamycyna w dawce nasycającej, 2 mg/kg mc i.v. lub i.m., następnie kontynuacja w dawce podtrzymującej, 1,5 mg/kg mc. co 8 godzin i.v. lub i.m.
Terapia doustna
Klindamycyna, 450 mg co 6 godzin,
LUB
doksycyklina, 100 mg 2 razy dziennie
+ metronidazol, 500 mg 2 razy dziennie.
Całkowity czas terapii (dożylna z przejściem na doustną) powinien wynosić 14 dni.
85
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) – Powikłania
Decydują o ciężkości schorzenia. Zaliczają się do nich:
– wtórne bolesne miesiączkowanie,
– dyspareunia,
– zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej,
– ropień jajnikowo-jajowodowy,
– 6–10-krotny wzrost ryzyka rozwoju ciąży ektopowej,
– niepłodność.
jeden epizod PID – ryzyko leczenia z powodu niepłodności wynosi 12%,
dwa epizody PID – ryzyko leczenie z powodu niepłodności wynosi 25%,
ponad dwa epizody PID – ryzyko leczenia z powodu niepłodności wynosi około 50%.
86
Zapalenie błony śluzowej macicy – Etiopatogeneza
Najczęściej przyczynowo związane z wykonywaniem zabiegów drogą przezpochwową.
Często patogenem jest C. trachomatis, N. gonorrhoeae lub endogenna mikroflora pochwy.
Ryzyko rozwoju zakażenia jest największe po zabiegu usunięcia ciąży, ale mniejsze niż 10%
(dlatego nie zaleca się rutynowego podawania antybiotyków nieobciążonym pacjentkom).
87
Zapalenie błony śluzowej macicy – Czynniki ryzyka przy zabiegu usunięcia ciąży
1) Zapalenie przydatków w wywiadzie;
2) po zabiegach łyżeczkowania ciąży ze współistniejącą wkładką wewnątrzmaciczną;
3) po usunięciu ciąży obumarłej.
Wiążą się ze wskazaniem do okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej
(w Polsce najczęściej doksycyklina, ampicylina lub kotrimoksazol).
88
Zapalenie błony śluzowej macicy – Objawy
1) Silny ból w podbrzuszu i gorączka (>38°C).
2) Mogą pojawić się krwawienia z macicy i śluzowo-ropna wydzielina z szyjki macicy.
3) Bolesność macicy podczas badania dwuręcznego
(w związku z rozprzestrzenieniem się infekcji mogą występować objawy typowe dla zapalenia przydatków).
89
STD
Z owrzodzeniem – Wrzód weneryczny
- objawy
Wywołany przez bakterie Haemophilus ducreyi.
Objawy:
– bolesne owrzodzenia,
– powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych.
90
STD
Z owrzodzeniem – Wrzód weneryczny
Kryteria rozpoznania (konieczne spełnienie wszystkich):
– jeden lub więcej bolesnych wrzodów narządów płciowych,
– regionalna limfadenopatia,
– wykluczenie zakażenia T. pallidum (na podstawie badania wysięku z owrzodzenia w ciemnym polu oraz badania serologicznego wykonanego min. 7 dni po wystąpieniu objawów),
– ujemny wynik badania w kierunku HSV
(PCR-HSV lub hodowli HSV z wysięku).
91
STD
Z owrzodzeniem – Wrzód weneryczny
Leczenie:
azytromycyna 1 g p.o. / ceftriakson 250 mg i.m. w pojedynczej dawce
LUB
cyprofloksacyna 500 mg p.o. 2×/d. przez 3 dni
LUB
erytromycyna 500 mg p.o. 3×/d. przez 7 dni.
92
STD
Z owrzodzeniem – Opryszczka
objawy i diagnostyka
Wywołana przez HSV-1, HSV-2.
Objawy:
– bolesne pęcherzyki lub owrzodzenia,
– może występować bezobjawowo.
Diagnostyka:
– izolacja HSV w hodowli komórkowej (złoty standard),
– wykrywanie DNA HSV / DIF / ELISA.
93
STD
Z owrzodzeniem – Opryszczka
Leczenie:
– acyklowir,
– famcyklowir,
– walacyklowir.
94
Kiła – Etiologia:
krętek bladyTreponema pallidum, bakteria Gram(–).
95
Kiła wczesna
– występuje do 2 lat od zakażenia, dzieli się na kiłę:
– I okresu,
– II okresu,
– wczesną utajoną.
96
Kiła późna
– rozwija się po ponad 2 latach od zakażenia, dzieli się na kiłę:
– późną utajoną, (Kiła utajona oznacza dodatnie odczyny serologiczne w kierunku T. pallidum przy jednoczesnym braku objawów charakterystycznych dla kiły I, II lub III okresu.)
– III okresu (związana z zajęciem układu nerwowego lub sercowo-naczyniowego
bądź z wystąpieniem kilaków).
97
Kiła I okresu:
– owrzodzenie w miejscu wniknięcia krętków,
– powiększone, niebolesne węzły chłonne są twarde, przesuwalne i nie tworzą pakietów.
98
Kiła II okresu (wynik krwiopochodnego rozsiewu krętków):
- zmiany skórne o charakterze osutki, bez cech owrzodzenia,
– możliwe niebolesne powiększenie węzłów chłonnych i objawy ogólne.
99
Kiła III okresu:
– objawy narządowe w układzie sercowo-naczyniowym,
układzie nerwowym lub powstanie kilaków.
100
Kiła II okresu – zmiany skórne
Zmiany skórne mogą mieć charakter:
plamkowy,
grudkowy,
grudkowo-łuskowy,
krostkowy.
Początkowo są to bladoczerwone, nieswędzące plamki zlokalizowane na tułowiu lub na proksymalnych częściach kończyn.
Po kilku tygodniach obserwuje się czerwone grudki, pojawiające się najczęściej na dłoniach, stopach, twarzy i skórze głowy.
W okolicy odbytu, sromu oraz w innych wilgotnych miejscach ciała grudki mogą ulegać powiększeniu, tworząc kłykciny płaskie.
U 25% osób zakażonych nie obserwuje się zmian dermatologicznych.
101
STD
Z owrzodzeniem – Kiła – Diagnostyka
W diagnostyce kiły wykorzystuje się metody identyfikacji bezpośredniej oraz odczyny serologiczne.
1) Metody bezpośrednie: badanie w ciemnym polu widzenia, PCR, metoda immunohistochemiczna
oraz metoda barwienia srebrem.
Umożliwiają one pewne rozpoznanie kiły I i II okresu.
2) Odczyny serologiczne: testy krętkowe (FTA-ABS, TPPA, TPHA, FTA, EIA)
oraz niekrętkowe (VDRL, RPR).
Aby rozpoznać kiłę, należy wykonać co najmniej dwa odczyny serologiczne:
jeden niekrętkowy i jeden krętkowy.
102
STD
Z owrzodzeniem – Kiła – Leczenie
Leczenie – kiła wczesna:
penicylina benzatynowa 2,4 mln j. i.m. w 1 dawce
LUB
penicylina benzylowa 1 mln j. i.m. dziennie przez 10–14 dni
LUB
penicylina prokainowa 600 000 j. i.m. dziennie przez 10–14 dni.
103
STD
Z owrzodzeniem – Kiła – Leczenie
Leczenie – kiła późna:
penicylina benzatynowa 2,4 mln j. i.m. tygodniowo, podając w 1., 8. i 15. dniu
LUB
penicylina prokainowa 600 000 j. i.m. dziennie przez 17–21 dni.
104
Ziarnica weneryczna pachwin
Wywołana przez Chlamydia trachomatis.
Objawy:
– jednostronne powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych lub udowych,
– w miejscu wniknięcia drobnoustroju do skóry powstaje niewielkie owrzodzenie.
105
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – Chlamydioza – Etiologia/objawy
Wywołana przez Chlamydia trachomatis.
Najczęstsza bakteryjna STD (rozpoznawana zwykle u kobiet poniżej 25. rż.).
Objawy:
– ropna lub śluzowo-ropna wydzielina oraz krwawienie z szyjki macicy,
– najczęściej skąpo- lub bezobjawowy przebieg,
– zrosty w miednicy mniejszej powstające na skutek zakażenia
mogą dawać objawy bólowe i skutkować niepłodnością
lub rozwojem ciąży ektopowej.
106
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – Chlamydioza – Postępowanie
W przypadku oceny nosicielstwa obok wymazu z szyjki macicy
należy pobrać wymaz z cewki moczowej i odbytu oraz wymazy ze spojówek wewnętrznej powierzchni górnej i dolnej powieki.
Zakażenie często współistnieje z innymi STD (należy wykonać dodatkowe testy w kierunku rzeżączki, kiły, WZW B i C oraz HIV).
107
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – Chlamydioza – Leczenie
Leczenie:
azytromycyna 1 g doustnie w pojedynczej dawce
LUB
doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.
108
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – Rzeżączka – Etiologia/objawy
Wywołana przez Gram(–) dwoinki Neisseria gonorrhoeae.
U kobiet często bezobjawowa
(u mężczyzn ból podczas oddawania moczu – rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej).
Ponadto mogą wystąpić:
upławy, bóle podbrzusza, objawy dyzuryczne.
Najczęstszą postacią rzeżączki u kobiet jest zapalenie kanału szyjki macicy.
109
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – Rzeżączka – Rozpoznanie
Brak odporności na reinfekcję po przebyciu zakażenia.
Często współistnieje z zakażeniem Chlamydia trachomatis.
Rozpoznanie poprzez badanie mikroskopowe, molekularne (NAAT) lub hodowlę.
110
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – Rzeżączka – leczenie
ceftriakson (250 mg domięśniowo w pojedynczej dawce)
+
azytromycyna (1 g doustnie w pojedynczej dawce).
111
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – Rzeżączka – Powikłania
Zespół stawowo-skórny (arthritis-dermatitis syndrome) – najczęstsze powikłanie!
Zapalenie stawów występuje u 30–40% chorych. Zwykle ma charakter łagodny i odczynowy.
Może dotyczyć każdego stawu, choć najczęściej zajęte są stawy:
– nadgarstkowe,
– śródręczno-paliczkowe,
– skokowe,
– kolanowe.
Zajęte stawy są obrzęknięte i bolesne, a objawy często ustępują samoistnie.
112
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – HPV – Etiopatogeneza
HPV należy do rodziny Papillomaviridae, która obejmuje ponad 100 typów wirusów.
Zakażenie dotyczy głównie młodych osób (15–25 lat).
Użycie prezerwatywy nie chroni przed zakażeniem, a jedynie zmniejsza ryzyko.
Onkogenne typy HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73.
Związane są z powstawaniem zmian przednowotworowych i nowotworów narządów płciowych, odbytu oraz gardła.
Typy nieonkogenne: 6, 11.
Odpowiadają za powstawanie kłykcin kończystych, CIN 1 oraz nawrotowej brodawczakowatości dróg oddechowych.
113
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – HPV – Przebieg
Najczęściej przebiega bezobjawowo.
Ulega samowyleczeniu w ciągu 12–18 miesięcy.
Utrzymywanie się infekcji powyżej 24 miesięcy to główny czynnik rozwoju raka szyjki macicy.
Przebycie infekcji HPV nie daje trwałej odporności przeciwko kolejnym infekcjom HPV.
114
STD
Z zapaleniem szyjki macicy – HPV – Szczepienia
Czterowalentne: 6, 11, 16, 18.
Dwuwalentne: 16, 18.
Dziewięciowalentne: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.
Przeznaczone głównie dla dziewcząt i chłopców 9–12 lat, którzy nie rozpoczęli współżycia seksualnego.
Obecnie finansowane przez Ministerstwo Zdrowia są szczepienia dla młodzieży w wieku 12 i 13 lat.
115
STD
Z upławami – Przykłady
1) Waginoza bakteryjna,
2) rzęsistkowica,
3) kandydoza.
116
STD
Bez objawów w narządach płciowych – Przykłady
HIV
HCV
HBV
117
Urologia
Nietrzymanie moczu – Wysiłkowe
Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej występuje mimowolne oddawanie mocz
(podczas kaszlu, ciężkiej pracy fizycznej).
Typowe jest bezwiedne oddawanie moczu bez uczucia parcia.
Nie obserwuje się zwiększenia częstości mikcji w ciągu dnia i nocy.
Przyczyny:
1) Nadmierna ruchomość szyi pęcherza.
2) Niewydolność mechanizmu zwieraczowego.
118
Przejściowe nietrzymanie moczu
Może towarzyszyć:
stanom zaburzonej świadomości,
zmianom zapalnym w układzie moczowym,
zmianom zanikowym nabłonka ścian pochwy i cewki moczowej
oraz ciężkim stanom depresyjnym.
Niektóre leki, np. stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, przyjmowane zwłaszcza przez kobiety starsze, mogą również być przyczyną przejściowego nietrzymania moczu.
118
Urologia
Nietrzymanie moczu – Naglące
Mimowolne popuszczanie moczu pod wpływem niekontrolowanych skurczów pęcherza moczowego.
Bezwiedne oddawanie moczu poprzedzone silnym parciem i nykturia.
Co najmniej dwukrotne oddawanie moczu w ciągu nocy.
Przyczyny:
– nadreaktywność mięśnia wypierającego pęcherza,
– mała podatność ścian pęcherza moczowego.
119
Nietrzymanie moczu – Pozazwieraczowe
Bezwiedne oddawanie moczu przez przetokę, która omija czynnościowo sprawny mechanizm cewkowy.
Skutek powikłań pooperacyjnych, radioterapii, naciekania nowotworowego,
urazu okołoporodowego.
Przyczyny:
– przetoki,
– wady rozwojowe.
119
Nietrzymanie moczu – Z przepełnienia
Upośledzona kurczliwość mięśnia wypierającego prowadząca do nadmiernego wypełnienia pęcherza.
Okresowe popuszczenie niewielkich ilości moczu
w miarę przepełnienia się pęcherza moczowego.
Przyczyny:
– niedoczynność mięśnia wypieracza (uszkodzenie OUN, MS, polineuropatia cukrzycowa, dyskopatia),
– przeszkoda w odpływie.
120
Urologia
Nietrzymanie moczu – Diagnostyka
4) Niezbędne badania dodatkowe:
– badanie ogólne moczu, ocena zalegania moczu,
– u kobiet z objawami ZUM – posiew moczu z antybiogramem.
5) W postępowaniu podstawowym nie są zalecane:
– cystoskopia,
– badanie ultrasonograficzne (z wyjątkiem USG przezpochwowego ze wskazań ginekologicznych),
– badanie urodynamiczne,
– test podpaskowy,
– test Q-tip,
- test Bonneya i Marshalla.
121
Nietrzymanie moczu – Leczenie – Operacyjne
Obecnie złotym standardem w leczeniu WNM są taśmy podcewkowe, zwane slingami, które przyczyniają się do redukcji hipermobilności cewki moczowej, zmniejszając tym samym częstość występowania niekontrolowanego oddawania moczu
spowodowanego wysiłkiem fizycznym.
121
Urologia
Nietrzymanie moczu –
Leczenie farmakologiczne:
- estrogeny miejscowo,
- leki antymuskarynowe,
- agonista receptorów β3 – mirabegron,
- w wysiłkowym nietrzymaniu moczu można rozważyć podanie duloksetyny
122
Przetoki moczowo-płciowe – Etiologia
Wrodzone:
– występują rzadko; głównie wady rozwojowe układu moczowego.
Nabyte – powikłania:
– operacji ginekologicznych (80%)
(najczęstszą przyczyną jest objęcie szwem/podwiązką moczowodu pęcherza moczowego lub cewki moczowej),
– porodu,
– radioterapii,
– urazów,
– nowotworów złośliwych.
123
Przetoki moczowo-płciowe – Objawy
Wyciek moczu przez narządy płciowe (stały lub okresowy).
Rozpoznanie przetoki może być opóźnione we wczesnym okresie pooperacyjnym ze względu
na towarzyszące inne powikłania (opróżnianie się krwiaka, wyciek treści ropnej/surowiczej).
Ponadto mogą towarzyszyć:
– podwyższona temperatura ciała,
– leukocytoza,
– dolegliwości bólowe.
Wyciek poza-/dootrzewnowy → mogą wystąpić niedrożność jelit i objawy zapalenia otrzewnej.
Charakterystyczny dla przetoki pęcherzowo-macicznej
jest okresowo występujący krwiomocz i wyciek moczu z kanału szyjki macicy.
124
Przetoki moczowo-płciowe – Rozpoznanie
Szczególnie przydatne jest badanie wziernikowe po podaniu środków zabarwiających mocz
(indygokarmin, błękit metylenowy).
Konieczne elementy badania to
cystoskopia i urografia
125
Ginekologia operacyjna
Łyżeczkowanie
Wskazania:
1) Nieregularne krwawienia maciczne (diagnostyka endokrynologiczna).
2) Krwawienia maciczne w okresie pomenopauzalnym.
3) Krwiomacicze, ropomacicze.
4) Zabieg diagnostyczny w niepłodności.
5) Usunięcie niekompletnego poronienia (u ciężarnych).
126
Ginekologia operacyjna
Łyżeczkowanie
Technika operacyjna:
– sondaż macicy – wprowadzenie metalowej sondy pozwala określić długość jamy macicy,
– rozszerzenie kanału szyjki macicy – przy użyciu rozszerzadeł Hegara,
– łyżeczkowanie – najpierw kanał szyjki, potem ściany jamy macicy.
Po zabiegu:
– ampułka metylergometryny,
– regeneracja endometrium trwa 5 dni.
126
Zespół Ashermana
– nabyte zarośnięcie jamy macicy
Najczęściej jest wynikiem zbyt dokładnego wyłyżeczkowania jamy macicy po porodzie lub w okresie późnego połogu. Początkowo mamy do czynienia z miejscowym stanem zapalnym, a następnie wewnątrz jamy macicy powstają zrosty.
127
Histeroskopia – Diagnostyczna
Wskazania:
1) Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii.
2) Diagnostyka niepłodności.
3) Obecność ciała obcego w jamie macicy.
4) Przegrody, zrosty i wady rozwojowe macicy.
5) Ocena zaawansowania zmian endometrium
(w krwawieniach w okresie pomenopauzalnym; kontrola po leczeniu rozrostu endometrium; w raku endometrium).
127
Histeroskopia – Operacyjna
Wskazania:
1) Pobieranie celowanych wycinków z jamy macicy.
2) Usuwanie ciała obcego.
3) Przecinanie i usuwanie zrostów wewnątrzmacicznych.
4) Usuwanie polipów endometrialnych z jamy macicy.
5) Elektrochirurgiczna resekcja endometrium.
6) Wycięcie mięśniaków podśluzówkowych (głównie na tylnej ścianie macicy).
127
Histeroskopia – Przeciwwskazania
1) Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny w obrębie narządów płciowych.
2) Obfite krwawienie z macicy.
3) Ciąża.
4) Rak szyjki macicy.
128
Konizacja szyjki macicy
Wykonywana w przypadku podejrzenia stanu przedrakowego lub bardzo wczesnej postaci raka szyjki macicy
(jednoczasowo wykonuje się wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy i jamy macicy).
Wskazania (wystarczy jedno z poniższych):
1) Patologiczny obraz cytologiczny.
2) Patologiczny obraz histologiczny.
3) Patologiczny wynik badania kolposkopowego.
128
Konizacja szyjki macicy
Technika:
– tarczę części pochwowej zabarwia się roztworem Lugola;
obecny w prawidłowym nabłonku płaskim glikogen powoduje zabarwienie powierzchni (nabłonek jest jodopozytywny).
Tkanki rakowe, także w swojej wczesnej postaci, są pozbawione glikogenu wskutek nadmiernego zużycia cukrów
i nie ulegają zabarwieniu – są jodonegatywne;
129
Przeciwwskazania do do operacji laparoskopowej w ginekologii
Bezwzględne
- Brak zgody pacjentki,
- rozlane zapalenie otrzewnej,
- zaburzenia krzepnięcia krwi o dużym nasileniu,
- stan po rozległych operacjach onkologicznych w zakresie żołądka i jelit.
130
Przeciwwskazania do do operacji laparoskopowej w ginekologii
Względne
- Schorzenia internistyczne,
- otyłość,
- duże guzy,
- ciąża >12. hbd,
- przebyte operacje w jamie brzusznej,
- podeszły wiek,
- zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej.
131
Endometrioza
Wstęp – Epidemiologia
Szacuje się, że występuje u 6–10% kobiet w wieku rozrodczym
oraz u 50% populacji pacjentek z zaburzeniami rozrodu
lub zespołem bólowym miednicy mniejszej.
Zwykle chorują młode kobiety
(szczyt zachorowań przypada między 18. a 30. rokiem życia).
Może też występować (choć rzadko) w okresie przedpokwitaniowym
oraz pomenopauzalnym.
132
Endometrioza
Wstęp – Etiopatogeneza
Przyczyna nie jest do końca poznana – do najważniejszych teorii zaliczamy:
1) Teorię transplantacji – Sampson
(opiera się na występującym u prawie każdej kobiety zjawisku wstecznego przepływu krwi miesiączkowej przez jajowody,
co może powodować transplantację fragmentów błony śluzowej macicy w nowym środowisku).
2) Teorię metaplazji – Waldeyer.
3) Teorię indukcji – Levande i Norman.
4) Teorię uszkodzenia i naprawy (TIAR – Tissue Injury And Repair) – Leyendecker i Kunz.
133
Do czynników ryzyka wystąpienia endometriozy zalicza się:
1) zaburzenia odpływu krwi miesiączkowej (wady rozwojowe);
2) przedłużoną ekspozycję na endogenne estrogeny (otyłość, wczesna menarche, późna menopauza);
3) krótkie cykle płciowe;
4) małą urodzeniową masę ciała;
5) ekspozycję na toksyny środowiskowe, np. dioksynę.
133
Klasyfikacja – Anatomiczna
Endometriosis genitalis interna –
ogniska endometrium znajdują się w mięśniu macicy (adenomioza) lub w jajowodzie.
Endometriosis genitalis externa –
endometrium znajduje się w tkankach pozostałych narządów płciowych.
Endometriosis extragenitalis –
endometrium znajduje się poza narządami płciowymi.
134
Endometrioza
Klasyfikacja – Histologiczna – Według Brosensa
1) Typ śluzówkowy – występuje w torbielach endometrialnych jajnika.
2) Typ otrzewnowy – wykazuje wieloogniskowość zmian oraz różnorodność morfologiczną, tzn.:
– zmiany wczesne, aktywne – gruczołowe lub pęcherzykowe,
– zmiany zaawansowane – czarne i pomarszczone,
– zmiany zaleczone – białe, fibrotyczne.
3) Typ gruczolakowaty – główny element stanowi nie endometrium,
lecz tkanka włóknisto-mięśniowa.
135
Endometrioza
Klasyfikacja – rASRM
Zmodyfikowana klasyfikacja endometriozy wg ASRM (American Society for Reproductive Medicine)
opiera się na punktowej ocenie zmian w jajnikach, otrzewnej, miednicy i w zatoce Douglasa oraz zrostów wokół jajnika i jajowodów.
Stopień I (1–5 pkt) – postać minimalna.
Stopień II (6–15 pkt) – postać łagodna.
Stopień III (16–40 pkt) – postać umiarkowana.
Stopień IV (>40 pkt) – postać ciężka.
Uwzględnia wpływ endometriozy na płodność.
136
Endometrioza
Objawy
Główne dolegliwości skłaniające do wizyty u ginekologa to:
– problemy z płodnością (endometrioza może doprowadzać do niedrożności jajowodów oraz powstania autoprzeciwciał antyfosfolipidowych),
– zaburzenia cyklu miesięcznego, w tym dysmenorrhoea (bolesne miesiączki),
– przewlekły ból w miednicy mniejszej nasilający się przed miesiączką,
– dyspareunia (bolesne współżycie).
137
Endometrioza
Objawy
Rzadziej obserwuje się:
– plamienia lub krwawienia acykliczne,
– nadmierne krwawienia miesięczne (typowe dla endometriozy wewnętrznej = adenomyosis),
– krwawienia z przewodu pokarmowego oraz ból przy defekacji (postać jelitowa),
– krwiomocz (postać pęcherzowa),
– plamienia kontaktowe (lokalizacja szyjkowa).
138
Endometrioza
Powikłania w czasie ciąży
1) Zwiększone prawdopobieństwo ciąży ektopowej.
2) Ryzyko wystąpienia łożyska przodującego i przedwczesnego oddzielenia się łożyska
(poród przedwczesny).
3) Dwukrotnie częściej dochodzi do porodu przez cięcie cesarskie
(w porównaniu z grupą kobiet niechorujących).
4) Do głównych powikłań poporodowych zaliczamy endometriozę w bliźnie
po cięciu cesarskim.
139
Endometrioza
Diagnostyka
Laparoskopia diagnostyczna/operacyjna lub laparotomia jest często jedyną metodą pozwalającą na ocenę endometriozy.
Weryfikacja histologiczna nie jest konieczna do rozpoznania choroby.
Badanie ginekologiczne – w tym schorzeniu często spotykane jest tyłozgięcie macicy i jej ograniczona ruchomość.
USG – przydatne w diagnostyce torbieli endometrialnych jajnika.
MR – jedyna metoda przydatna do diagnostyki adenomyosis.
140
Leczenie endometriozy
u kobiet starszych, bez chęci rozrodu lub u kobiet młodszych w ramach leczenia zachowawczego:
H → czyli Hormony
Gestageny / progestageny / preparaty estrogenowo-progestagenowe → jajniki produkujące hormony.
Leki hamujące wydzielanie gonadotropin → zablokowane GnRH.
Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel.
Inhibitory aromatazy → nos wciągający „aromat”(azę).
Modulatory receptorów progesteronu.
141
Endometrioza
Leczenie – Farmakologiczne
Preferowana forma terapii u kobiet, u których dolegliwości powróciły pomimo leczenia chirurgicznego.
Obejmuje terapię hormonalną (supresja czynności jajników i atrofia ektopowych ognisk endometrium) oraz leczenie objawowe (w tym przypadku przeciwbólowe).
1) Progestageny / preparaty estrogenowo-progestagenowe (dienogest, linestrenol).
2) Leki hamujące wydzielanie gonadotropin lub analogi gonadoliberyny (aGnRH) – goserelina, danazol
(ma to na celu zahamowanie podziałów komórkowych endometrium, głównie poprzez zmniejszenie poziomu estrogenów).
3) Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel.
4) Inhibitory aromatazy.
5) Selektywne modulatory receptorów progesteronu.
141
Endometrioza
Leczenie – Chirurgiczne
preferowaną metodą leczenia jest laparoskopia.
Celem jest usunięcie możliwie największej liczby ognisk endometriozy, torbieli endometrialnych i zrostów, co zmniejsza objawy bólowe u chorej.
Zasadą zachowawczego postępowania chirurgicznego jest całkowite usunięcie zmian z zachowaniem narządów płciowych i przywróceniem prawidłowej anatomii miednicy mniejszej.
W ciężkich przypadkach usuwa się jajniki,
zwykle już zniszczone przez torbiele czekoladowe i zrosty.
142
Endometrioza
Leczenie a nawrót
Obie metody leczenia nie eliminują przyczyn choroby i nie uchronią pacjentki
przed ryzykiem nawrotu dolegliwości (13% po 3 latach oraz 40% po 5 latach).
143
Oznaki endometriozy wg Apgar:
1. Guzki w zagłębieniu odbytniczo-macicznym.
2. Bolesność uciskowa i stwardnieniowa w obrębie miednicy.
3. Zgrubienia w obrębie przydatków.
4. Ustalone tyłozgięcie macicy.
5. Wzmożone oznaki podczas menstruacji.
6. Guzki wzdłuż więzadeł krzyżowo-macicznych.
144
Niepłodność to:
– niemożność uzyskania ciąży klinicznej,
– przez 12 miesięcy mimo regularnych (2–4 razy w tygodniu) stosunków płciowych,
– bez stosowania antykoncepcji.
145
Nomenklatura niepłodności
Infertilitas – niezdolność do urodzenia żywego dziecka.
Sterilitas – brak możliwości zajścia w ciążę.
Terminów „niepłodność” i „bezpłodność” nie należy używać zamiennie.
Bezpłodność rozumie się jako całkowity brak możliwości posiadania potomstwa (np. u kobiety pozbawionej narządów rozrodczych).
145
Niepłodność
Wstęp – Definicje
Niepłodność pierwotna – nigdy wcześniej nie rozpoznano ciąży.
Niepłodność wtórna – w przeszłości pacjentka była już w ciąży
(niezależnie od tego, czy zakończyła się ona porodem czy nie).
Ciąża kliniczna – uwidocznienie w badaniu ultrasonograficznym pęcherzyka ciążowego
(włączając w to ciążę pozamaciczną).
146
Niepłodność jest chorobą pary –
konsekwencje niemożności zajścia w ciążę zawsze dotyczą obojga partnerów,
nawet jeżeli w trakcie diagnostyki rozpoznano czynnik kobiecy lub męski.
50% kobiet i 30% mężczyzn może mieć objawy depresji.
146
Niepłodność
Wstęp – Epidemiologia
W krajach rozwiniętych niepłodność dotyczy 10–15% par.
Szacuje się, że niepłodność w Polsce dotyka 1–1,5 miliona par.
Częstość jej występowania jest zależna od wieku badanej populacji:
– około 8% u kobiet w wieku 15–35 lat,
– ponad 30% u kobiet po 40. roku życia.
Spadek płodności z wiekiem wynika głównie z pogarszającej się jakości biologicznej komórek jajowych,
a w mniejszym stopniu ze spadku ich liczby.
147
Niepłodność
Etiologia
Przyczyny niepłodności dzieli się zazwyczaj na:
- kobiece – 50–65% przypadków,
– męskie – 20–40% przypadków,
– o niewyjaśnionym pochodzeniu – 20–30% przypadków.
40% przypadków niepłodności ma etiologię wieloczynnikową.
148
Niepłodność
Etiologia – Żeński czynnik niepłodności
Żeńskie czynniki niepłodności:
1) czynnik jajnikowy – zaburzenia owulacji, zmniejszona rezerwa jajnikowa,
2) czynnik jajowodowy – zmiany zapalne i pozapalne, przeszkody anatomiczne, zrosty,
3) czynnik maciczny – wady rozwojowe macicy, wady nabyte macicy,
4) endometrioza i zrosty otrzewnowe.
149
Torbiele „czekoladowe”.
Endometrioza może być zlokalizowana w jajniku w postaci torbieli wypełnionej gęstym, brązowym płynem.
Torbiele zmniejszają szanse na uzyskanie dziecka.
Zmiany o wielkości powyżej 1 cm klasyfikuje się jako endometriozę co najmniej III stopnia.
leczenie operacyjne, gdy duży rozmiar zmian (na ogół >3–4 cm według różnych autorów i rekomendacji),
nie zaleca się rutynowego usuwania mniejszych zmian – ryzyko powstawania zrostów i zmniejszenia rezerwy jajnikowej,
leczenie hormonalne endometriozy w niepłodności nie powinno być stosowane, a wręcz przeciwwskazane – prowadzi do braku jajeczkowania, uniemożliwia zajście w ciążę i opóźnia rozpoczęcie przyczynowego leczenia.
150
Niepłodność
Etiologia – Męski czynnik niepłodności
30–60% przypadków niepłodności.
Problem stanowią zazwyczaj:
– zbyt mała koncentracja plemników w ejakulacie,
– nieprawidłowy ruch plemników,
– nieprawidłowa budowa plemników.
Męski czynnik niepłodności jest często związany z obecnością żylaków powrózka nasiennego.
151
Niepłodność
Etiologia – Męski czynnik niepłodności
Na płodność negatywnie oddziałują choroby takie jak:
– cukrzyca i nadciśnienie tętnicze,
– choroby tarczycy,
– nowotwory,
– choroby ośrodkowego układu nerwowego,
– choroby zakaźne (świnka) i zakażenie narządów płciowych,
– wnętrostwo.
152
Niepłodność
Etiologia – Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia
Dotyczy pary, u której rutynowa diagnostyka nie wykazała przyczyny niepłodności i stwierdzono:
– prawidłowe cykle owulacyjne,
– prawidłową drożność jajowodów i budowę jamy macicy,
– prawidłową rezerwę jajnikową,
– prawidłowy wynik seminogramu (badania nasienia).
Stanowi 20–30% przypadków niepłodności i wiąże się z gorszymi wynikami leczenia z zastosowaniem technik rozrodu wspomaganego.
153
Niepłodność
Diagnostyka – Informacje podstawowe
Diagnostykę rozpoczyna się przeważnie po roku (zgodnie z definicją niepłodności) bezskutecznych starań o ciążę.
Szybsza diagnostyka dotyczy pacjentek w zaawansowanym wieku reprodukcyjnym:
– u kobiet >35. roku życia – po 6 miesiącach starań o dziecko,
– u kobiet >40. roku życia – bezzwłocznie (od razu po zadeklarowaniu chęci posiadania dziecka).
154
Niepłodność
Diagnostyka – U kobiet
We wstępnej diagnostyce ważne jest ustalenie, czy..
pacjentka ma cykle owulacyjne.
Zaburzenia jajeczkowania odpowiadają za około 30% przypadków niepłodności.
Przyjmuje się, że regularne miesiączki (eumenorrhoea, cykle długości 28 ± 7 dni)
w zdecydowanej większości przemawiają za cyklami owulacyjnymi.
- w razie wątpliwości:
– oznaczenie stężenia progesteronu w surowicy krwi w fazie lutealnej – duża czułość i swoistość.
154
Niepłodność
Diagnostyka – U mężczyzn – Badanie nasienia
Rutynowe badanie nasienia jest najważniejszym narzędziem diagnostycznym
w przypadku niepłodności męskiej.
155
Niepłodność
Diagnostyka – U mężczyzn – Badanie nasienia
Ocena makroskopowa uwzględnia:
– objętość,
– barwę,
– konsystencję,
– zapach.
156
Kryteria jakości nasienie wdg WHO:
157
Niepłodność
Diagnostyka – U mężczyzn – Badanie nasienia
Ocena mikroskopowa obejmuje:
– koncentrację plemników,
– ruchliwość,
– morfologię,
– obecność leukocytów w nasieniu.
158
Nieprawidłowości w badaniu nasienia
Azoospermia – brak plemników w próbce.
Oligozoospermia – zmniejszona liczba plemników <15 mln/ml.
Astenozoospermia – ruchliwe plemniki stanowią <32%.
Teratozoospermia – morfologicznie prawidłowe plemniki stanowią <4%.
Wśród mężczyzn o udowodnionej płodności (mają potomstwo) jedynie 5% wykazuje parametry nasienia poniżej obowiązujących norm.
Wśród par bezdzietnych kryteriów tych nie spełnia nasienie aż 16% mężczyzn.
159
Niepłodność
Leczenie – Stosowane leki
1) Cytrynian klomifenu.
2) Letrozol.
3) Gonadotropiny:
– ekstrahowane z moczu,
– rekombinowane.
4) Analogi gonadoliberyn:
– agonistyczne,
– antagonistyczne.
5) Leki stosowane w leczeniu hiperprolaktynemii
(bromokryptyna, kabergolina i chinagolid).
160
Niepłodność
Leczenie – Metody leczenia
W przypadku niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia:
Na obecnym etapie wiedzy stosuje się postawę wyczekującą, a u kobiet po 38. roku życia IVF.
Inseminacja domaciczna – niejasna rola w tej postaci niepłodności (niska skuteczność), jednak wiele towarzystw naukowych dopuszcza zastosowanie tej metody w cyklach stymulowanych.
160
Cytrynian klomifenu
1. Agonista i antagonista wobec rec. estrogenowego.
2. Aktywność antagonistyczna na poziomie podwzgórza i przysadki.
3. Blokuje negatywne sprzężenie zwrotne między estrogenami a gonadotropinami – w rezultacie stężenia FSH i LH rosną, co powoduje wzrost stymulacji jajnika tymi endogennymi gonadotropinami oraz wzrost jednego lub większej liczby pęcherzyków jajnikowych.
4. 50–200 mg/dobę przez 5 dni, zaczynając w początkowych dniach cyklu (najczęściej w 3. dniu cyklu).
5.Podstawowe wskazanie do stosowania: eugonadotropowe zaburzenia owulacji (klasa II WHO, przede wszystkim PCOS).
Skuteczność w wywoływaniu owulacji w tym wskazaniu wynosi 70–80%, a wskaźniki ciąż na cykl 15-20%.
Lek jest zazwyczaj dobrze tolerowany.
Działania niepożądane: zaburzenia naczynioruchowe (uderzenia gorąca) u ok. 10% przyjmujących go kobiet, wahania nastroju, rzadziej zaburzenia widzenia (widzenie podwójne, nieostre).
Odsetek ciąż wielopłodowych wynosi około 8%.
Antyestrogenowe właściwości cytrynianu klomifenu powodują u części pacjentek niepełną przemianę proliferacyjną endometrium oraz zmniejszenie ilości i jakości śluzu szyjkowego – ten niekorzystny efekt zależy od dawki leku i wiąże się ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa ciąży.
160
Kontrolowana hiperstymulacja jajników (Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH) –
stymulacja hormonalna mająca na celu doprowadzenie komórek jajowych do dojrzewania:
COH → rozwoju wielu pęcherzyków → pozyskanie większej liczby komórek jajowych → rozwój większej liczby zarodków → zwiększenie odsetka ciąż.
Protokoły postępowania:
1) z użyciem GnRH-agonistów:
krótki,
długi;
2) z użyciem GnRH-antagonistów.
161
Niepłodność
Leczenie – Rozród wspomagany medycznie
Techniki rozrodu wspomaganego (assisted reproduction techniques, ART) polegają na zastosowaniu
pobranych gamet (oocytów i plemników). Najpowszechniej stosuje się:
– klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro fertilization, IVF lub in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET),
– mikroiniekcję plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (intracytoplasmatic sperm injection, ICSI).
Inseminacja domaciczna (intrauterine insemination, IUI) jest powszechną metodą rozrodu wspomaganego medycznie, w której pobraniu i preparatyce poddaje się jedynie gamety męskie.
161
Letrozol
1. Inhibitor aromatazy (hamuje aromatyzację androgenów do estrogenów).
2. Zarejestrowany do leczenia raka piersi, ale wykazuje także wysoką skuteczność w indukcji jajeczkowania.
3. Zahamowanie syntezy estradiolu, co skutkuje zwiększeniem wydzielania FSH przez przysadkę.
Dochodzi do krótkotrwałego wzrostu stężeń androgenów w komórkach pęcherzyków jajnikowych, co zwiększa ekspresję receptorów dla FSH.
4. T 2,5–5 mg/dobę przez 5 dni na początku cyklu
Wskazania: eugonadotropowe zaburzenia owulacji, w tym PCOS (klasa II WHO).
Szczególnie przydatny w stymulacji u kobiet po przebytym raku piersi lub obciążonych ryzykiem wystąpienia tego rodzaju raka.
Wywołuje owulację w 70–84% przypadków, a wskaźniki ciąż na cykl wynoszą 20–27%.
Obserwuje się podobne działania niepożądane jak w przypadku klomifenu (uderzenia gorąca, wahania nastroju, zaburzenia widzenia), ale zdecydowanie rzadziej występują efekty antyestrogenowe w macicy (lepsza jakość śluzu i większa grubość endometrium).
162
Kontrolowana hiperstymulacja jajników (Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH) –
Protokół krótki z agonistami
Wprowadzenie agonistów GnRH w 1. dniu cyklu → efekt flare-up (↑ gonadotropin).
Wprowadzenie gonadotropin (3. dzień cyklu).
Monitorowanie procesu: USG, stężenie estradiolu.
Gdy pęcherzyk dominujący >18 mm, a estradiol >300 pg/pęcherzyk → podanie hCG = stymulacja owulacji.
Pobranie dojrzałych komórek jajowych za pomocą punkcji (OPU).
163
Kontrolowana hiperstymulacja jajników (Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH) –
Protokół długi z agonistami
Wprowadzenie agonistów GnRH w fazie lutealanej poprzedniego cyklu → desensytyzacja przysadki (↓ gonadotropin).
Wprowadzenie gonadotropin (po osiągnięciu desensytyzacji).
Monitorowanie procesu: USG, stężenie estradiolu.
Gdy pęcherzyk dominujący >18 mm, a estradiol >300 pg/pęcherzyk → podanie hCG = stymulacja owulacji.
Pobranie dojrzałych komórek jajowych za pomocą punkcji (OPU).
164
Kontrolowana hiperstymulacja jajników (Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH) –
Protokół z antagonistami
Wprowadzenie gonadotropin w 1. dniu cyklu → efekt flare-up (↑ gonadotropin).
Wprowadzenie antagonistów GnRH, gdy pęcherzyk >14 mm.
Monitorowanie procesu: USG, stężenie estradiolu.
Gdy pęcherzyk >18 mm, a estradiol >300 pg/pęcherzyk → podanie hCG = stymulacja owulacji.
Pobranie dojrzałych komórek jajowych poprzez punkcję (OPU).
165
Ciąże wielopłodowe jako powikłanie technik wspomaganego rozrodu
Wskaźnik ciąż wielopłodowych (po zapłodnieniu pozaustrojowym) na świecie wynosi 20–25%, a w Polsce poniżej 10%. W większości są to ciąże bliźniacze.
Przyczyny:
przeniesienie do macicy więcej zarodków (celem zwiększenia szansy na uzyskanie ciąży),
w przypadku IVF/ICSI wzrasta szansa na ciąże wielopłodowe monozygotyczne – większe ryzyko podziału zarodka na skutek hodowli w sztucznych warunkach in vitro oraz przedłużania hodowli zarodków.
166
Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)
Stymulacja owulacji może czasem skutkować jednoczesnym rozwojem zbyt dużej liczby pęcherzyków jajnikowych. Patofizjologia zespołu OHSS:
1. rekrutacja i dojrzewanie dużej liczby pęcherzyków antralnych na skutek podaży gonadotropin,
2. z licznych luteinizujących się pęcherzyków (na skutek podania hCG) wydziela się naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF),
3. w obrębie pęcherzyków VEGF powoduje powstanie nowych naczyń (neowaskularyzacja) oraz zwiększenie ich przepuszczalności,
4. płyn oraz duże ilości VEGF przedostają się z tkanek jajnika do jamy otrzewnej,
w jamie otrzewnej pojawia się bogatobiałkowy wysięk, a upośledzenie czynności naczyń krwionośnych dalej postępuje,
5. w jamach ciała narasta wysięk (ascites, hydrothorax), dochodzi do hipowolemii, a w konsekwencji do niewydolności nerek, serca, wątroby oraz niewydolności oddechowej,
6. do spektrum objawów dołączają powikłania zakrzepowo-zatorowe.
OHSS może być ginekologiczną przyczyną ostrego brzucha.
167
Postać łagodna OHSS:
znaczne powiększenie jajników – możliwe uczucie pełności, bóle brzucha,
nudności,
wymioty,
biegunka.
168
Postać umiarkowana OHSS:
nasilenie objawów postaci łagodnej,
odchylenia w badaniach laboratoryjnych: wzrost hematokrytu, leukocytoza, hipoproteinemia.
wodobrzusze.
postępowanie:
postawa wyczekująca,
doustne nawodnienie (1–2 litry),
monitoring stanu klinicznego.
169
Postać ciężka i bardzo ciężka OHSS:
gwałtowny wzrost masy ciała,
wysięk opłucnowy,
zaburzenia zakrzepowo-zatorowe,
niewydolność krążeniowo-oddechowa,
niewydolność nerek.
postępowanie:
monitorowanie nasilenia wysięków w jamach ciała,
ocena elektrolitów,
ocena czynności nerek, wątroby i układu krzepnięcia,
płynoterapia (płyny bogatobiałkowe),
profilaktyka przeciwzakrzepowa,
wykonanie punkcji w przypadku nasilonego wodobrzusza.
170
Czynniki ryzyka: OHSS:
przebyty OHSS,
PCOS (zespół policystycznych jajników),
wysoka rezerwa jajnikowa (wysokie AMH lub AFC),
niskie BMI,
duża liczba (>20) dojrzewających pęcherzyków,
wysokie stężenia estradiolu podczas stymulacji,
stosowanie hCG w celu wywołania piku owulacyjnego lub podtrzymania fazy lutealnej,
zajście w ciążę (wydzielanie hCG przez trofoblast).
171
Niepłodność
Leczenie – Rozród wspomagany medycznie – Powikłania
Częstość występowania powikłań spada wraz z rozwojem technik wspomaganego rozrodu.
Do najczęstszych z nich należą:
1) ciąże wielopłodowe,
2) zespół hiperstymulacji jajników OHSS.
Komplikacje związane z punkcją jajników (najbardziej inwazyjny etap IVF),
takie jak krwawienie czy zakażenie, są bardzo rzadkie.
172
Niepłodność
Leczenie – Zachowanie płodności
Do uznanych metod zachowania płodności, które można zaoferować kobietom, należą:
1) mrożenie zarodków (kriokonserwacja),
2) mrożenie dojrzałych oocytów.
173
Niepłodność
Leczenie – Zachowanie płodności
Inne techniki zachowania płodności u pacjentek leczonych onkologicznie:
1) stosowanie osłon na gonady,
2) chirurgiczne przeniesienie gonady do innej lokalizacji anatomicznej (ooforopeksja) przed radioterapią okolicy miednicy mniejszej,
3) trachelektomia (chirurgiczne usunięcie szyjki macicy) w przypadku raka szyjki macicy.
174
Niepłodność
Leczenie – Prawne uwarunkowania
2) Jeśli brak jest istotnych przesłanek klinicznych, nie powinno się zapładniać w jednym cyklu IVF
więcej niż 6 komórek jajowych.
3) Dopuszcza się mrożenie i przechowywanie zarodków.
4) Leczenie technikami wspomaganego rozrodu może być oferowane tylko parom (nie może być wykorzystane w przypadku samotnych kobiet, par jednopłciowych); nie dopuszcza się podania zarodków do macicy matki zastępczej (gestational carrier).
