Ginekologia 5 Flashcards
Ciąża o przebiegu nieprawidłowym (233 cards)
1
Q
Poronienie
Informacje wstępne – Definicja
A
1) Wydalenie jaja płodowego
przed ukończeniem 22. tygodnia ciąży.
2) Około 15–25% rozpoznawanych ciąż ulega samoistnemu poronieniu.
3) Następujące po sobie 3 lub więcej poronienia klasyfikuje się jako poronienia nawracające.
2
Q
Poronienie
Informacje wstępne – Epidemiologia
A
1) Około 25% wszystkich kobiet, które zaszły w ciążę, straciło jedną lub więcej ciąż.
2) Częstość poronień koreluje z wiekiem ciążowym:
im bardziej zaawansowany wiek ciążowy, tym mniejsze ryzyko poronienia.
Poronienia najczęściej mają miejsce między 4. a 6. tygodniem ciąży.
Po 14. tygodniu poronienia występują już tylko w 2% przypadków.
3
Q
Możemy wyróżnić 3 grupy czynników zwiększających ryzyko poronienia:
A
4
Q
Poronienie
Obraz kliniczny
Objawy dominujące to:
A
1) Krwawienie:
– barwa żywoczerwona (oddzielenie się kosmówki),
– barwa ciemnobrunatna (wydalanie obumarłej wcześniej ciąży).
2) Ból podbrzusza.
5
Q
Diagnostyka poronień nawracających
A
Badanie kariotypu u pacjentki i jej partnera (celem badania jest wykrycie zrównoważonych wzajemnych lub Robertsonowskich translokacji bądź mozaicyzmu, które mogą być przekazywane do płodu).
Diagnostyka w kierunku trombofilii.
Ocena budowy macicy – podstawą badania jest wykonanie USG sondą przezpochwową w wymiarze strzałkowymi i poprzecznym, uzupełnieniem jest wykorzystanie sondy 3D.
Diagnostyka w kierunku dysfunkcji tarczycy, cukrzycy i zaburzeń wydzielania prolaktyny.
6
Q
Poronienie
Diagnostyka/rozpoznanie
A
1) Badanie ultrasonograficzne:
– USG przezpochwowe.
2) Badania hormonalne:
– oznaczenie stężenia β-hCG,
– ocena dynamiki spadku stężenia β-hCG.
3) Badanie ginekologiczne:
– ocena we wzierniku (krwawienie, rozwarcie szyjki macicy),
– ocena napięcia macicy.
7
Q
Wyróżniamy 3 rodzaje poronień:
A
1) Poronienie zagrażające.
2) Poronienie w toku:
– niezupełne,
– zupełne.
3) Poronienie zatrzymane.
8
Q
Poronienie zagrażające
A
Krwawienie z macicy, czasami współistniejące ze skurczami macicy o niewielkim natężeniu bez rozwarcia szyjki macicy i wydalenia elementów jaja płodowego.
W badaniu ginekologicznym:
-uformowana część pochwowa,
-miernie nasilone krwawienie z kanału,
- powiększona i okresowo napięta macica.
Możliwości leczenia są ograniczone, zaleca się cotygodniowe kontrolne wykonywanie badania USG do momentu całkowitego ustąpienia objawów.
Zapewnienie ciężarnej pełnego spokoju fizycznego i psychicznego zwiększa szansę na ustąpienie objawów i dalszy prawidłowy rozwój ciąży.
Zaleca się spoczynkowy tryb życia, unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów oraz współżycia płciowego (leżenie w łóżku może pomóc zmniejszyć ból, ale prawdopodobnie nie wpływa na poprawę warunków rozwoju płodu).
9
Q
Poronienie w toku
A
Krwawienie i ból o różnym nasileniu oraz skrócenie szyjki macicy z drożnym ujściem wewnętrznym, w którym widoczne są elementy jaja płodowego.
Poronienie całkowite (zupełne) – całkowite wydalenie elementów jaja płodowego.
Poronienie niecałkowite (niezupełne) – częściowe wydalenie elementów jaja płodowego (np. płód bez łożyska).
Postępowanie jest przede wszystkim zachowawcze (obserwacja objawów bez stosowania dodatkowego leczenia farmakologicznego). Przy poronieniu niekompletnym, przebiegającym z nasilonym krwawieniem z dróg rodnych, zaleca się zabiegowe opróżnienie jamy macicy (za pomocą wyłyżeczkowania lub metody próżniowej).
10
Q
Poronienie zatrzymane
A
Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu z całkowitym zachowaniem elementów jaja płodowego.
Objawem klinicznym jest brak powiększania się macicy przez kilka tygodni.
Stężenia podjednostki β-hCG wykazują tendencję spadkową, a w badaniu USG nie stwierdza się czynności serca płodu.
UWAGA! Poronienie zatrzymane należy odróżnić od pustego pęcherzyka ciążowego, w którym rozwija się kosmówka, natomiast brak jest elementów płodu. Należy uważać, aby mylnie nie rozpoznać pustego pęcherzyka ciążowego, gdy pęcherzyk ciążowy ma już około 25 mm i nie stwierdza się elementów jaja płodowego → w tej sytuacji raczej miało miejsce wcześniejsze obumarcie i resorpcja płodu z pozostałością trofoblastu.
11
Q
Leczenie poronienia zatrzymanego
A
polega najczęściej na podaniu dopochwowo 800 µg prostaglandyn (mizoprostol), które indukują rozwarcie szyjki i skurcze macicy → poronienie zwykle następuje do 12 godzin od momentu podania pierwszej dawki leku (miarą efektywnego leczenia jest „pusta” jama macicy). Leczenie można powtarzać.
W przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego należy wykonać zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy, a uzyskany po zabiegu materiał należy zawsze przekazać do badania histopatologicznego.
12
Q
Ciąża ektopowa rozwija się poza jamą macicy.
A
Najczęstszą lokalizacją ciąży ektopowej jest jajowód,
rzadziej problem dotyczy szyjki macicy, jajnika oraz jamy otrzewnej.
12
Q
Ciąża ektopowa
Informacje wstępne – Etiologia – Czynniki ryzyka
A
1) Przebyte zapalenie miednicy mniejszej:
– szczególnie w przebiegu zakażenia Chlamydia trachomatis,
2) Przebyte zabiegi operacyjne w obrębie miednicy mniejszej:
– operacje na jajowodach,
– appendektomia,
3) Stan po przebyciu ciąży jajowodowej.
4) Długotrwałe leczenie niepłodności:
– w tym stosowanie technik wspomaganego rozrodu.
5) Stosowanie dietylostilbestrolu.
6) Stosowanie kształtki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź.
7) Niewydolność ciałka żółtego (niskie stężenie progesteronu).
8) Endometrioza.
9) Palenie papierosów
13
Q
Ciąża ektopowa
Obraz kliniczny
Klasyczna triada objawów:
A
1) zatrzymanie miesiączki,
2) plamienie/krwawienie z pochwy,
3) ból podbrzusza.
Wczesne postaci ciąży jajowodowej są najczęściej skąpo- lub bezobjawowe.
Zagrażającą życiu manifestacją kliniczną jest wstrząs hipowolemiczny.
13
Q
Ciąża ektopowa
Różnicowanie
Sytuacje kliniczne zlokalizowane w rzucie narządu rodnego kobiety / w podbrzuszu:
A
– ciąża wewnątrzmaciczna,
– poronienie samoistne,
– endometrioza,
– skręcona lub pęknięta torbiel jajnika,
– krwawiące ciałko żółte,
– zapalenie przydatków,
– zapalenie wyrostka robaczkowego.
14
Q
Ciąża ektopowa
Umiejscowienie
A
1) Zdecydowana większość ciąż ektopowych jest zlokalizowana w jajowodzie.
2) Najczęściej ciąża ektopowa lokalizuje się w części bańkowej jajowodu.
3) Ciąże ektopowe zlokalizowane w jajniku, szyjce macicy czy jamie brzusznej występują bardzo rzadko (ciąża brzuszna wiąże się z największym ryzykiem zagrażających życiu pacjentki powikłań).
4) Szczególną postacią ciąży ektopowej jest ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim.
14
Q
Ciąża ektopowa
Rozpoznanie
A
1) Badania hormonalne: β-hCG, progesteron.
2) Ultrasonografia.
3) Laparoskopia
15
Q
Ciąża ektopowa
Rozpoznanie – β-hCG
A
1) Ciążę o przebiegu prawidłowym cechuje wzrost stężenia β-hCG
(wzrasta, podwajając się co 2–3 dni).
W przebiegu ciąży ektopowej obserwuje się mniej dynamiczny wzrost.
2) W około 23% ciąż pozamacicznych obserwuje się
prawidłową dynamikę wzrostu stężenia β-hCG.
3) Jeżeli nie obserwujemy obecności pęcherzyka ciążowego (w USG przezpochwowym)
przy wartościach β-hCG wynoszących 1000–1500 mIU/ml,
możemy podejrzewać istnienie ciąży ektopowej.
16
Q
Ciąża ektopowa:
Rozpoznanie – Ultrasonografia
1) Badanie ultrasonograficzne ma na celu ustalenie, czy:
A
– pęcherzyk ciążowy znajduje się w jamie macicy,
– widoczna jest zmiana poza jamą macicy mogąca odpowiadać ciąży ektopowej,
– w zmianie odpowiadającej ciąży ektopowej obecny jest zarodek
i widoczna jest czynność serca,
– przyczyną nieprawidłowego stężenia hCG jest ciąża ektopowa
czy poronienie samoistne.
2) Uwidocznienie pęcherzyka ciążowego wewnątrz jamy macicy nie wyklucza ciąży ektopowej
(w około 10% przypadków ciąży ektopowej w jamie macicy jest stwierdzany „pseudopęcherzyk” będący depozytem niewielkiej ilości krwi).
3) Brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy przy stężeniu β-hCG
powyżej 1000–1500 mUl/ml wskazuje z dużym prawdopodobieństwem
na ciążę ektopową.
17
Q
Ciąża ektopowa
Rozpoznanie – Laparoskopia
A
1) Charakterystyczny obraz w badaniu laparoskopowym:
– ograniczone rozdęcie jajowodu,
– zasinienie jego ściany.
2) Bardzo wczesną ciążę umiejscowioną w cieśni jajowodu łatwo przeoczyć –
należy powtórzyć badanie po kilku dniach przy utrzymujących się objawach klinicznych.
18
Q
Ciąża ektopowa
Leczenie
A
1) Leczenie wyczekujące.
2) Leczenie farmakologiczne.
3) Leczenie operacyjne:
a) zachowawcze,
b) radykalne.
4) Procedury endowaskularne.
19
Q
Ciąża ektopowa
Leczenie – Wyczekujące
A
1) Warunki podjęcia postępowania wyczekującego:
– średnica zmiany zlokalizowanej w jajowodzie poniżej 4 cm;
– ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa mniejsza niż 100 ml;
– stężenie hCG nie większe niż 1000 mIU/ml.
2) W przypadku wdrożenia postępowania wyczekującego należy 2 razy w tygodniu
oznaczać stężenie hCG i prowadzić stałą ocenę kliniczną.
20
Q
Przeciwwskazania do farmakoterapii metotreksatem w ciąży pozamacicznej
A
Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (np. morfologii),
niedobory odporności,
choroby układu krwiotwórczego,
marskość lub inne przewlekłe choroby wątroby,
aktywne choroby płuc,
choroba wrzodowa,
niewydolność nerek,
obecna czynność serca płodu,
ciąża heterotopowa (współistnienie ciąży ektopowej z wewnątrzmaciczną),
karmienie piersią,
nadwrażliwość na metotreksat.
21
Q
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne
A
- mniejsze uszkodzenie jajowodu
przy zachowanej funkcji rozrodczej i jest tańsze niż leczenie operacyjne. - Lekiem z wyboru jest METOTREKSAT
(antagonista kwasu foliowego, który zaburza syntezę DNA). - Co najmniej 40% kobiet z ciążą ektopową może być zakwalifikowanych do leczenia farmakologicznego,
a około 90% z nich ma szansę na terapię zakończoną sukcesem i uniknięcie operacji.
22
4) Najlepsze rokowania co do skuteczności terapii metotreksatem dotyczą
wydolnych hemodynamicznie pacjentek spełniających następujące warunki:
– surowicze stężenie hCG poniżej 5000 mIU/ml, najlepiej malejące;
– średnica zmiany w jajowodzie poniżej 3,5 cm;
– brak wykładników przerwania ciągłości ściany jajowodu i aktywnego krwawienia;
– brak akcji serca zarodka.
23
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne – Schematy leczenia
1) Schemat wielodawkowy:
– domięśniowe podawanie metotreksatu w dawce 1 mg/kg mc. w 1., 3., 5. i 7. dniu leczenia,
do maksymalnie 4 dawek,
– podawanie kwasu folinowego w dawce 0,1 mg/ kg mc. w 2.,4., 6. i 8. dniu leczenia,
– spadek stężenia β-hCG o minimum 15% w dwóch pomiarach wykonanych
w odstępie dwudniowym upoważnia do zaprzestania dalszego podawania leku.
24
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne – Schematy leczenia
2) Schemat jednodawkowy:
– domięśniowe podanie 50 mg metotreksatu na m2 powierzchni ciała,
– nie ma konieczności suplementacji kwasu folinowego,
– stężenie β-hCG podlega ocenie w 4. i 7. dniu leczenia – jeżeli w 7. dniu terapii stężenie β-hCG spadnie o mniej niż 15%, należy podać kolejną dawkę leku,
– schemat jednodawkowy jest coraz powszechniej stosowany ze względu na mniejszą liczbę działań niepożądanych oraz lepszą tolerancję przez pacjentki.
24
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne
Najczęstsze objawy uboczne:
– bóle brzucha,
– przedłużone krwawienie z macicy,
– zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,
– umiarkowany wzrost poziomu transaminaz (AlAT, AspAT).
25
Leczenie – Farmakologiczne
Możliwa sytuacja kliniczna wynikająca z objawów niepożądanych trwania terapii:
a) po 3–4 dniach silny ból brzucha (który może sugerować pęknięcie ciąży ektopowej),
b) przyczyna: zapalenie błony śluzowej żołądka,
c) postępowanie: obserwacja pacjentki, seryjne oznaczanie miana hCG (spadek miana sugeruje skuteczność terapii).
25
Ciąża ektopowa
Leczenie – Farmakologiczne – Monitorowanie skuteczności terapii
Pacjentki leczone metotreksatem powinny mieć oznaczane stężenie β-hCG co tydzień, aż do uzyskania wyników ujemnych.
W przypadku pojawienia się ostrych objawów sugerujących krwawienie do jamy brzusznej
lub wzrost stężenia β-hCG o ponad 50% w ciągu 2 dni po zastosowaniu czterech dawek metotreksatu zgodnie z protokołem wielodawkowym
lub dwóch dawek według protokołu jednodawkowego,
należy wdrożyć leczenie operacyjne.
26
Ciąża ektopowa
Leczenie – Operacyjne
laparoskopia jest uważana za postępowanie operacyjne z wyboru w przypadkach niepękniętej ciąży jajowodowej.
salpingotomia
(linijne nacięcie ściany jajowodu na wysokości ciąży po stronie przeciwnej do przyczepu krezki)
z następczą ewakuacją produktów koncepcji.
Należy rozważyć salpingektomię (usunięcie jajowodu) w przypadku obfitego krwawienia z loży po ciąży wymagającego rozległej koagulacji lub jeśli jajowód jest znacznie zniszczony przez trofoblast.
27
Leczenie operacyjne ciąży ektopowej
Zaoferuj zabieg chirurgiczny jako leczenie pierwszego rzutu kobietom, które nie mogą wrócić na kontrolę po leczeniu metotreksatem lub jeśli występuje którekolwiek z poniższych:
ciąża pozamaciczna i znaczny ból;
ciąża pozamaciczna z masą obejmującą przydatki o wielkości 35 mm lub większej;
ciąża pozamaciczna z FHR widocznym na badaniu ultrasonograficznym;
ciąża pozamaciczna i poziom hCG w surowicy wynoszący 5000 IU/litr lub więcej.
28
Ciąża ektopowa
Leczenie – Operacyjne
2
Wstrząs hipowolemiczny jest jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem
do laparoskopii (w tej sytuacji wskazana jest laparotomia).
W okresie pooperacyjnym należy monitorować stężenie β-hCG
aż do spadku poniżej 5 IU/l (jeżeli taki spadek nie następuje,
należy jednorazowo podać domięśniowo metotreksat w dawce 50 mg/m2 powierzchni ciała).
U pacjentek z grupą krwi Rh(–) po leczeniu operacyjnym konieczne jest podanie 50 µg immunoglobuliny anty-D (profilaktyka konfliktu serologicznego).
29
Ciąża ektopowa
Powikłania
1) Powikłania wynikają najczęściej z opóźnienia rozpoznania i/lub dostępności leczenia.
2) Do powikłań zaliczamy:
– poronienie trąbkowe (NAJCZĘSTSZE),
– pęknięcie jajowodu (NAJCIĘŻSZE),
– pęknięcie macicy,
– masywne krwawienie,
– zmniejszoną zdolność prokreacyjną kobiety,
– zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej
w kolejnych ciążach.
30
Ciąża ektopowa
Powikłania – Poronienie trąbkowe
1) NAJCZĘSTSZE powikłanie ciąży ektopowej – poronienie trąbkowe
jest rezultatem zagnieżdżenia się zarodka w części bańkowej jajowodu
2) Zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana w fałdach błony śluzowej części bańkowej jajowodui zagnieżdza się w ten sposób, że jej część drąży wgłąb warstwy mięśniowej jajowodu,
a reszta rośnie w kierunku jego światła.
3) Miejsce zagnieżdzenia jest niekorzystne dlatego dochodzi do obumarcia ciąży.
4) Po kilku tygodniach pęka zwrócona do światła jajowodu cienka pokrywa z błony śluzowej jajowodu i następuje poronienie trąbkowe, któremu towarzyszą skurcze podobne do porodowych
oraz krwawienie.
5) Oddzielone jajo płodowe wydalane jest w kierunku jamy otrzewnowej.
6) Część wynaczynionej krwi krzepnie w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoka Douglasa) i od strony pochwy jest wyczuwana jako miękki, ciastowaty guz, który można nakłuć.
31
Ciąża ektopowa
Powikłania – Pęknięcie jajowodu
1) NAJCIĘŻSZE powikłanie ciąży ektopowej – masywne krwawienie tętnicze!
2) Zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana w fałdach błony śluzowej lub w uchyłku
cieśni jajowodu. Jajo płodowe rozwija się głównie w ścianie jajowodu (śródściennie).
3) Trofoblast (kosmki) wżera się w całą grubość ściany jajowodu, na skutek czego następuje
pęknięcie jajowodu z krwawieniem do jamy otrzewnej.
4) Pęknięte naczynia krwionośne należą do obszaru unaczynianego przez tętnicę jajnikową (a. ovarica).
Następuje nagłe, obfite krwawienie do wolnej jamy otrzewnej.
5) W ciągu 20–40 minut do jamy otrzewnowej może wydostać się około 1–2 l krwi.
Krwawienie spowodowane pęknięciem jajowodu może stanowić zagrożenie życia!
6) Część wynaczynionej krwi krzepnie w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoka Douglasa) i od strony pochwy jest wyczuwana jako miękki, ciastowaty guz,
który można nakłuć.
32
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Definicja
Według definicji WHO:
poród przedwczesny (preterm delivery – PTD)
to poród PO UKOŃCZENIU 22. a PRZED UKOŃCZENIEM 37. tygodnia ciąży
(po 154. dniu i przed 259. dniem ciąży).
– poród PO ukończonym 22. tc., a PRZED ukończonym 37. tc.,
– poród między: 22.–36. ukończonym tc.
33
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
Możemy wyróżnić 5 głównych grup czynników PTD:
– historia położnicza,
– stany związane z obecną ciążą,
– czynniki matczyne,
– czynniki środowiskowe i zawodowe,
– czynniki genetyczne.
33
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
- schemat
34
1) Ze względu na przyczyny występowania PTD wyróżniamy:
– poród przedwczesny samoistny (idiopatyczny),
– poród przedwczesny w wyniku pPROM,
– poród przedwczesny jatrogenny.
35
Poród przedwczesny
Informacje wstępne – Patomechanizm
35
PTD jatrogenny – Medyczne wskazania do zakończenia ciąży
35
Wcześniactwo – Powikłania
35
Dojrzałość płuc płodu można ocenić na podstawie
niektórych substancji zawartych w płynie owodniowym.
W tym celu określamy stosunek lecytyny do sfingomieliny (wskaźnik L/S).
Interpretacja wyniku:
a) ⩾2 → prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania wynosi około <5%,
b) <2 → prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania wynosi około 25–90%.
Wynik ⩾2 można uzyskać około 35. tygodnia ciąży.
35
Ciężarne z dużym ryzykiem porodu przedwczesnego (wywiad położniczy):
– ultrasonograficzna ocena szyjki macicy
I/LUB
– ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie szyjkowo-pochwowej.
36
Poród przedwczesny
Diagnostyka/rozpoznanie
Rozpoznanie ZAGRAŻAJĄCEGO porodu przedwczesnego:
a) OBECNOŚĆ fibronektyny (duże stężenie) w wydzielinie szyjkowo-pochwowej,
b) SKRÓCENIE szyjki macicy (⩽15 mm).
37
Poród przedwczesny
Diagnostyka/rozpoznanie
Rozpoznanie ROZPOCZĘTEGO porodu przedwczesnego:
a) wiek ciążowy między 22. a 37. tygodniem ciąży
+
b) udokumentowane skurcze mięśnia macicy 4 na 20 minut
+
c) udokumentowane zmiany szyjki macicy
LUB
d) skrócenie szyjki macicy o ⩾ 80%
LUB
e) rozwarcie szyjki macicy ⩾ 2 cm.
38
Poród przedwczesny
Diagnostyka/rozpoznanie
Schemat
39
Leczenie – Poród przedwczesny w następstwie samoistnej czynności skurczowej mięśnia macicy
1) Steroidoterapia:
– BETAMETAZON,
– DEKSAMETAZON.
2) Tokoliza – leczenie hamujące czynność skurczową macicy:
– antagonista receptora oksytocynowego: ATOSIBAN,
– agonista receptora β: FENOTEROL.
3) Profilaktyka zakażeń noworodków paciorkowcami β-hemolizującymi grupy B (GBS):
– PENICYLINA i.v.,
– AMPICYLINA i.v.
40
Steroidoterapia prenatalna
40
Poród przedwczesny
Leczenie – Tokoliza
Schemat
41
Poród przedwczesny
Leczenie – Profilaktyka zakażeń noworodków paciorkowcami β-hemolizującymi grupy B (GBS)
42
Poród przedwczesny
Profilaktyka
1) Progesteron:
– dopochwowo,
– zmniejsza czynność skurczową macicy.
2) Szew okrężny:
– w niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
3) Pessar szyjkowy:
– w niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
43
Wskazania do założenia szwu okrężnego są: profilaktyczne, pilne i nagłe.
Profilaktyczne – obciążony wywiad położniczy – co najmniej dwie straty ciąż w II trymestrze związane z bezbolesnym rozwieraniem szyjki macicy, bez czynności skurczowej mięśnia macicy oraz bez krwawienia z dróg rodnych; jest to wywiad sugerujący niewydolność szyjki macicy; w tym przypadku rekomendowane jest założenie szwu okrężnego między 13. a 14. tygodniem ciąży;
Pilne – terapeutyczne – szyjka macicy w USG poniżej 25 mm przed 24. tygodniem ciąży, ale tylko u ciężarnych z porodem przedwczesnym przed 34. tygodniem ciąży w wywiadzie;
Nagłe – ratunkowy szew okrężny – stwierdzenie w badaniu wewnętrznym przed 24. tygodniem ciąży dużego rozwarcia szyjki macicy, u pacjentki bez czynności skurczowej mięśnia macicy oraz bez objawów sugerujących przedwczesne oddzielenie łożyska lub infekcję wewnątrzmaciczną.
Szew zdejmuje się po donoszeniu ciąży, tzn. po ukończeniu 37. tygodnia ciąży (tak samo pessar).
44
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Informacje wstępne – Definicja
1) Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (hyperemesis gravidarum):
– bardzo nasilone wymioty,
– rozpoczynają się przed 16. tygodniem ciąży,
– powodują utratę 5% masy ciała,
– powodują znaczną ketonurię.
2) Rzadko występują w drugiej połowie ciąży.
45
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Informacje wstępne – Etiopatogeneza
Przyczyny nie zostały dokładnie poznane. Możemy podzielić je na:
a) somatyczne:
– podwyższony poziom hCG w I trymestrze,
– nadczynność tarczycy,
– infekcja Helicobacter pylori.
b) psychogenne:
– podwyższony poziom lęku u kobiet ciężarnych, szczególnie podczas pierwszej ciąży.
46
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
1) Otyłość.
2) Ciąża wielopłodowa.
3) Choroby trofoblastu.
4) Niepowściągliwe wymioty ciężarnej w poprzedniej ciąży,
5) Ciąża u nieródki.
6) Nadczynność tarczycy.
7) Nadczynność przytarczyc.
8) Zaburzenia metabolizmu lipidów.
9) Dysfunkcje wątroby,
10) Zaburzenia odżywiania przed ciążą (np. bulimia).
47
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Obraz kliniczny – Ciężarna
1) Odwodnienie:
– utrata 5% masy ciała.
2) Zaburzenia elektrolitowe.
3) Zaburzenia metaboliczne:
– ketonuria.
4) Niedobory pokarmowe:
– tiamina (ryzyko wystąpienia encefalopatii Wernickego),
– ryboflawina,
– witamina A,
– białko wiążące retinol.
48
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Obraz kliniczny – Płód
Zazwyczaj nasilone wymioty nie wywierają negatywnego wpływu na płód.
2) W rzadkich przypadkach niewyrównane zaburzenia elektrolitowe i utrata powyżej 5% masy ciała mogą prowadzić do:
– niskiej masy urodzeniowej noworodka,
– porodu przedwczesnego,
– krwotoków podczas ciąży.
49
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Postępowanie
1) Wykonanie USG:
– aby potwierdzić żywą ciążę wewnątrzmaciczną,
– aby potwierdzić/wykluczyć ciążę wielopłodową oraz zaśniad groniasty.
2) W celu ustalenia diagnozy i sposobu leczenia wykonanie badań laboratoryjnych:
– morfologia krwi, elektrolity, badanie ogólne moczu,
– enzymy wątrobowe, amylaza, lipaza,
– kreatynina, mocznik,
– TSH i hormony tarczycy,
– β-hCG.
50
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Leczenie
1) Zmiany w diecie i trybie życia:
– lekka dieta węglowodanowa,
– posiłki w myśl zasady „mniej, a częściej”,
– jedzenie osobno potraw stałych i płynnych w odstępie przynajmniej 2 godzin,
– unikanie nieprzyjemnych zapachów.
2) W razie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych:
– wyrównanie niedoborów elektrolitowych,
– płyny i.v., powstrzymanie się od posiłków drogą doustną przez 24 godziny,
– w razie nieustępowania dolegliwości – karmienie
przez sondę nosowo-żołądkową.
3) Metody leczenia:
a) leczenie farmakologiczne,
b) leczenie alternatywne:
– akupunktura,
– psychoterapia.
51
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Leczenie – Farmakologiczne
1) Leki przeciwwymiotne:
– doksylamina,
– metoklopramid,
– ondansetron (ZOFRAN),
– dimenhydrynat (AVIOMARIN).
2) Kortykosteroidy:
– metyloprednizolon (efekt przeciwwymiotny GKS).
3) Suplementy diety:
– ekstrakt z kłącza imbiru.
52
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Leczenie – Farmakologiczne
Tabelka z klasami leków
53
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Diagnostyka różnicowa
1) Zapalenie żołądka i jelit.
2) Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
3) Zapalenie trzustki.
4) Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
5) Pierwotna nadczynność tarczycy.
6) Pierwotna nadczynność przytarczyc.
7) Dysfunkcje wątroby.
54
Konflikt serologiczny
Informacje wstępne – Definicja
1) Konflikt serologiczny i będąca jego wynikiem choroba hemolityczna płodu i/lub noworodka
jest uwarunkowaną immunologicznie niedokrwistością płodu/noworodka
z erytroblastozą (obecnością niedojrzałych, zawierających jądra krwinek czerwonych)
wywołaną wzmożoną regeneracją krwinek czerwonych u płodu.
55
Konflikt serologiczny
Informacje wstępne – Etiopatogeneza
Przyczyną immunizacji mogą być praktycznie wszystkie antygeny krwinek czerwonych.
Najczęściej dochodzi do niej w wyniku niezgodności matczyno-płodowej w zakresie antygenu D z układu Rh.
W ostatnich latach ze względu na upowszechnienie krwiolecznictwa i brak swoistej immunoprofilaktyki notuje się wzrost występowania konfliktów w zakresie pozostałych antygenów układu Rh (np. C, E) oraz w innych układach grupowych krwi
(np. AB0, Kell, MNSs, Duffy).
Antygeny krwinek czerwonych płodu w warunkach fizjologicznych
przenikają przez barierę łożyskową w śladowych ilościach – zazwyczaj zbyt małych,
aby wywołać immunizację.
Wszelkie sytuacje, które sprzyjają zwiększeniu przecieku płodowo-matczynego,
stwarzają warunki do wytworzenia immunizacji (np. podczas krwawień w trakcie trwania ciąży,
podczas porodu fizjologicznego lub porodu patologicznego).
56
Układy grup mogące być przyczyną konfliktu serologicznego
57
Konflikt serologiczny
Uruchamiane przez płód mechanizmy kompensacyjne
polegają na tworzeniu ognisk
erytropoezy pozaszpikowej w wątrobie, śledzionie, płucach, nerkach i łożysku.
Nie są jednak na tyle wydolne, by zapobiec chorobie.
W nieleczonych przypadkach taki stan prowadzi do uogólnionego obrzęku płodu, zgonu wewnątrzmacicznego lub urodzenia chorego,
niezdolnego do życia noworodka.
58
Chorobę hemolityczną uwarunkowaną antygenem D możemy podzielić na trzy stopnie:
I stopień:
– niedokrwistość,
– hiperbilirubinemia.
II stopień:
– I stopień + żółte zabarwienie płynu owodniowego.
III stopień:
– I/II stopień + uogólniony obrzęk płodu.
59
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne
1) Serodiagnostyka.
2) Ultrasonografia.
3) Spektrofotometria.
60
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne – Serodiagnostyka
1) Oznaczenie grupy krwi (AB0, Rh).
2) Wykonanie badania w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych (PTA – Pośredni Test Antyglobulinowy, tzw. odczyn Coombsa).
3) Kordocenteza (w celu oznaczenia stężenia hemoglobiny u płodu).
4) Genotypowanie płodu (oznaczenie cech płodowego układu Rh za pomocą analizy DNA z matczynego osocza).
61
Pośredni odczyn Coombsa (pośredni test antyglobulinowy)
Sprawdza się nim obecność przeciwciał u gospodarza.
Do badania bierze się surowicę krwi dawcy oraz wzorcowe krwinki. Jeśli w tej surowicy są przeciwciała przeciwko tym krwinkom, to te przylepią się do nich. Następnie próbkę przemywamy, zostawiając same krwinki (związane już z ewentualnymi przeciwciałami badanego), czyli doprowadzimy do takiego etapu, na jakim na starcie są krwinki w teście bezpośrednim.
Teraz dajemy przeciwciała anty-ludzkie – jeśli w badanej surowicy były przeciwciała pacjenta, to zwiążą się one z przeciwciałami antyludzkimi – dojdzie do aglutynacji. W taki sposób ocenia się np. obecność przeciwciał w konflikcie serologicznym.
62
Pośredni test antyglobulinowy stosuje się do:
wykrywania alloprzeciwciał odpornościowych w surowicy krwi dawców i biorców,
dobierania krwi do przetoczeń,
wykrywania alloprzeciwciał odpornościowych u kobiet ciężarnych,
badania antygenu D z układu Rh wyłącznie u dawców,
oznaczania antygenów na krwinkach za pomocą odczynników aktywnych w tym teście.
63
Bezpośredni odczyn Coombsa (bezpośredni test antyglobulinowy)
Sprawdza się nim obecność przeciwciał (najczęściej, ale mogą być to też składowe dopełniacza) na erytrocytach.
Pozyskuje się krwinki pacjenta i dodaje do nich przeciwciała anty-ludzkie. Jeśli na krwinkach na starcie są jakieś przeciwciała (oczywiście ludzkie, bo skąd miałyby wziąć się inne), to dojdzie do aglutynacji – przeciwciała antyludzkie zwiążą przeciwciała ludzkie, a do tych przyczepione są erytrocyty.
64
Bezpośredni odczyn Coombsa (bezpośredni test antyglobulinowy)
Wykonuje się go:
u noworodków z podejrzeniem choroby hemolitycznej (ChHN),
u chorych z podejrzeniem niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (NAIH)
u biorców krwi w badaniach powikłań poprzetoczeniowych.
65
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne – Ultrasonografia
1) Obecnie główne narzędzie diagnostyczne w ocenie nasilenia choroby hemolitycznej.
2) Dokonujemy oceny dopplerowskiej przepływów w tętnicy środkowej mózgu.
3) U płodów z niedokrwistością obniżona lepkość krwi i zwiększony rzut serca
wpływają na podwyższoną prędkość przepływu naczyniowego.
4) Najlepszą korelację z parametrami morfologii krwi płodu wykazuje
maksymalna prędkość skurczowa (peak systolic velocity – PSV)
w tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral artery – MCA).
66
Konflikt serologiczny
Metody diagnostyczne – Spektrofotometria
1) Ocenie spektrofotometrycznej poddajemy płyn owodniowy.
2) Patologiczne dodatki barwne, jak np. produkty płodowej hemolizy, zmieniają prawidłowy przebieg krzywej absorpcji fali świetlnej przez płyn owodniowy.
3) W konflikcie serologicznym RhD intensywność zabarwienia płynu owodniowego koreluje ze stopniem zagrożenia płodu.
67
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
1) U każdej ciężarnej wykonujemy w I trymestrze ciąży (do 10. tygodnia):
a) oznaczenie grupy krwi w układzie AB0 i RhD,
b) wykrywanie przeciwciał odpornościowych za pomocą PTA
(PTA – pośredni test antyglobulinowy, tzw. odczyn Coombsa).
68
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
2) Dalsze postępowanie
69
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
w zależności od miana wykrytych przeciwciał:
3) Następnie dalsze postępowanie jest uzależnione od miana wykrytych przeciwciał:
– do 1:16 → postępowanie zachowawcze i comiesięczna kontrola,
– 1:32 i powyżej → poszerzona diagnostyka i opieka w poradni specjalistycznej.
4) Kolejna ciąża konfliktowa również wymaga opieki
w poradni specjalistycznej.
5) Rozszerzona diagnostyka i opieka w poradni specjalistycznej:
– ultrasonograficzne badanie dopplerowskie przepływów w tętnicy środkowej mózgu.
6) Ultrasonograficzne badanie dopplerowskie przepływów w tętnicy środkowej mózgu wykonuje się:
– od 24. tygodnia (w pierwszej ciąży konfliktowej),
– od 18. tygodnia (w kolejnej ciąży konfliktowej).
70
Konflikt serologiczny
Rozpoznanie - metodą z wyboru jest
badanie przepływów metodą Dopplera – stwierdzenie nieprawidłowych parametrów przepływów w tętnicy środkowej mózgu jest wystarczającym wskazaniem do wdrożenia leczenia z pominięciem dalszego procesu diagnostycznego i praktycznie wyeliminowano
zastosowanie inwazyjnych zabiegów diagnostycznych
(amniopunkcja, kordocenteza).
71
Konflikt serologiczny
Postępowanie/rozpoznanie
Schemat
72
Konflikt serologiczny
Leczenie
1) Obecnie jedyną skuteczną metodą prenatalnej terapii choroby hemolitycznej,
którą stosujemy w ośrodkach specjalistycznych,
jest wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi egzogennej.
2) Krew podaje się zazwyczaj bezpośrednio do łożyska naczyniowego do żyły pępowinowej) lub do jamy otrzewnowej (przy problemach technicznych, we wczesnej ciąży).
3) Terapię prenatalną należy prowadzić nie dłużej niż do 35. tygodnia ciąży.
Po tym okresie zalecane jest ukończenie ciąży (36.–37. tydzień)
i kontynuacja leczenia u noworodka.
73
Konflikt serologiczny
Profilaktyka
1) Nieswoista (konflikty RhD i nie-RhD).
2) Swoista (konflikty RhD):
a) profilaktyka w stanach patologii ciąży,
b) profilaktyka śródciążowa,
c) profilaktyka poporodowa.
74
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Nieswoista
1) Przetaczanie krwi zgodnej grupowo pod względem
poszczególnych antygenów układu czerwonokrwinkowego.
2) Używanie jednorazowego sprzętu do wstrzyknięć.
3) Unikanie zbędnych kontaktów z obcą krwią.
75
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Mechanizm
5) Podanie immunoglobuliny anty-D (IgG) blokuje wytwarzanie własnych przeciwciał anty-D.
6) Podana immunoglobulina anty-D wiąże się również z płodowymi krwinkami i przyspiesza
ich szybką eliminację z krążenia matczynego, zanim spowodują wytworzenie przeciwciał.
76
Profilaktyka – Swoista
Przed podaniem immunoglobuliny anty-RhD należy wykonać
następujące serologiczne badania kwalifikacyjne:
a) u ciężarnej:
– określenie grupy krwi AB0 i antygenu RhD,
– badanie na obecność przeciwciał odpornościowych wobec krwinek czerwonych.
b) u dziecka:
– określenie antygenu RhD we krwi (np. pępowinowej).
77
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista
2) Do podania immunoglobuliny anty-RhD kwalifikuje się kobietę:
– RhD-ujemną,
– u której NIE wykryto przeciwciał anty-RhD,
– której dziecko jest RhD-dodatnie.
3) W przypadku gdy krew dziecka jest niedostępna, do podania immunoglobuliny kwalifikuje się kobietę RhD-ujemną, u której nie wykryto przeciwciał anty-RhD.
77
Profilaktykę swoistą w stanach patologii ciąży stosujemy w następujących przypadkach:
a) poronienie samoistne lub przerwanie ciąży,
b) inwazyjna diagnostyka prenatalna (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza),
c) usunięcie ciąży pozamacicznej,
d) w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego, przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych,
e) po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu.
78
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – W stanach patologii ciąży
Dawka i miejsce podania
Dawka immunoglobuliny anty-RhD zależy od wieku ciążowego
(im wyższy wiek ciążowy, tym potencjalnie większe krwawienie i immunizacja):
a) do 20. tygodnia ciąży: 50 µg,
b) po 20. tygodniu ciąży: 150 µg.
3) Immunoglobulinę anty-RhD podaje się domięśniowo
w czasie nieprzekraczającym 72 godz. od domniemanego
przecieku płodowo-matczynego.
79
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Śródciążowa
stosuje się około 28. tygodnia ciąży –postępowanie takie jest godne polecenia, ponieważ zabezpiecza ciężarną
przed immunizacją, do której może dojść w III trymestrze ciąży.
2) Należy zastosować dawkę 300 µg.
3) Immunoglobulinę anty-RhD podaje się domięśniowo.
Zastosowanie profilaktyki śródciążowej nie zwalnia
z podania immunoglobuliny anty-RhD po porodzie kobietom Rh-ujemnym, których dziecko jest RhD-dodatnie.
80
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Poporodowa
Dawka immunoglobuliny anty-RhD zależy od przebiegu porodu:
a) poród fizjologiczny: 150 µg,
b) poród patologiczny: 300 µg.
mmunoglobulinę anty-RhD podaje się domięśniowo w czasie nieprzekraczającym 72 godz. od porodu.
81
Jako poród patologiczny zaliczamy:
a) cięcie cesarskie,
b) poród mnogi,
c) poród martwego płodu,
d) poród z zabiegiem Credego (wyciśnięciem łożyska),
e) poród z ręcznym wydobyciem łożyska.
82
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Podsumowanie
83
Konflikt serologiczny
Profilaktyka – Swoista – Uwagi
1) W przypadku kompletnego poronienia samoistnego do 12. tygodnia ciąży (bez łyżeczkowania jamy macicy), które przebiegło bez silnych dolegliwości bólowych,
immunoglobuliny anty-RhD NIE podaje się.
W takich przypadkach czas trwania ciąży powinien być udokumentowany badaniem USG.
2) W przypadku powtarzających się krwawień podczas ciąży należy rozważyć podawanie dawki immunoglobuliny w standardowej dawce co 6 tygodni.
3) W sytuacji gdy immunoglobulina anty-RhD nie została podana w rekomendowanym
okresie 72 godz., należy ją zastosować niezwłocznie,
jednak nie później niż 10 dni od czasu narażenia na immunizację.
84
Łożysko przodujące
Informacje wstępne – Definicja
1) Łożyskiem przodującym (placenta praevia) nazywa się nieprawidłowo zagnieżdżone łożysko.
Łożysko znajduje się w obrębie dolnego odcinka macicy.
2) Wyróżnia się cztery stopnie przodowania w zależności od stopnia pokrywania ujścia wewnętrznego szyjki macicy.
84
Łożysko przodujące
Informacje wstępne – Typy łożysk przodujących
85
Łożysko przodujące
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
1) Rodność (częściej u wieloródek).
2) Ciąża wielopłodowa.
3) Wiek pacjentki (im pacjentka starsza, tym większe ryzyko).
4) Palenie papierosów.
5) Rozpoznanie wady u płodu.
6) Zmiany w obrębie błony śluzowej jamy macicy
(w miejscach, gdzie znajdowały się łożyska w poprzednich ciążach lub gdzie nastąpiły jej wcześniejsze uszkodzenia – np. cięcie cesarskie, operacyjne usunięcie
mięśniaków macicy).
85
Łożysko przodujące
Informacje wstępne – Etiologia
1) Przyczyny łożyska przodującego nie są do końca jasne.
2) Główną rolę odgrywa uszkodzenie błony śluzowej macicy:
– zmiany zanikowe po szybko następujących po sobie porodach,
– uszkodzenie mechaniczne po łyżeczkowaniach, zabiegach ginekologicznych, po cięciach cesarskich,
– niedotlenienie, skurcz naczyń i zmiany zanikowe wskutek palenia tytoniu.
3) W wyniku powyższych mechanizmów następuje zmniejszone ukrwienie uszkodzonych miejsc
i niewystarczające zaopatrzenie jaja płodowego, dlatego zagnieżdża się ono
nie w górnej części trzonu, lecz w dolnym odcinku macicy.
86
Łożysko przodujące
Informacje wstępne – Patogeneza
1) Dolny odcinek macicy już podczas pierwszych i najsłabszych skurczów jest rozciągany
(tam, gdzie znajduje się łożysko przodujące).
2) Łożysko „nie może podążyć za rozciągającym się podłożem”.
3) W rezultacie część łożyska oddziela się.
Skutkiem tego są krwawienia z oddzielonej części łożyska przodującego.
4) Łożysko przodujące znajduje się przed częścią przodującą płodu –
skutkuje to często nieprawidłowym położeniem płodu.
86
Łożysko przodujące
Obraz kliniczny
1) Niemal każdy przypadek łożyska nieprawidłowo zlokalizowanego prowadzi
do krwawienia w czasie ciąży i/lub w okresie okołoporodowym.
2) Krwawienie przedporodowe w drugiej połowie ciąży jest często pierwszym i jedynym objawem klinicznym łożyska przodującego.
3) W przypadku łożyska przodującego obserwowane są tzw. KRWAWIENIA ANONSUJĄCE.
Pojawiają się po 30. tygodniu ciąży z powodu nieodczuwalnych skurczów przepowiadających.
4) Jeżeli nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie kolejne epizody pojawiają się CZĘŚCIEJ
i są bardziej OBFITE.
5) Krwotok zagrażający życiu matki i płodu zazwyczaj występuje późno – w III trymestrze lub podczas porodu.
86
Łożysko przodujące
Postępowanie/leczenie
Rozpoznanie łożyska przodującego jest wskazaniem do hospitalizacji oraz intensywnego nadzoru nad ciężarną i płodem.
2) Przy współistniejącym zagrożeniu porodem przedwczesnym należy:
a) podać ciężarnej glikokortykosteroidy → stymulacja dojrzewania układu oddechowego płodu,
b) zastosować leczenie tokolityczne → zapobieganie porodowi przedwczesnemu /
ograniczenie krwawienia.
87
Łożysko przodujące
Rozpoznanie
1) Ostateczne rozpoznanie można postawić dopiero w II połowie ciąży, kiedy łożysko jest w pełni rozwinięte.
2) Złotym standardem diagnostycznym jest ultrasonografia przezpochwowa.
3) Bezwzględnie przeciwwskazane jest badanie wewnętrzne –
duże ryzyko krwotoku.
4) W szczególnych sytuacjach możliwa jest ocena we wzierniku.
87
Bręborowicz = hospitalizacja z łożyskiem przodującym a inne wyty zne:
Warto nadmienić, że u około 80% kobiet, u których w badaniu USG TV w drugim trymestrze ciąży stwierdzi się łożysko przodujące lub nisko schodzące, w terminie porodu będzie miało łożysko położone prawidłowo.
Z tego powodu większość zaleceń sugeruje ponowną kontrolę rozpoznania u bezobjawowych pacjentek w 32. tygodniu ciąży. W przypadku ponownego stwierdzenia występowania łożyska przodującego, można przyjąć, że stan taki utrzyma się aż do terminu porodu (dzieje się tak w 90% przypadków).
88
Łożysko przodujące
Postępowanie/leczenie
schemat
88
Czynniki determinujące zakończenie ciąży z łożyskiem przodującym
88
Łożysko przodujące
Postępowanie/leczenie
Gdy płód jest dojrzały,
wtedy niezależnie od stopnia przodowania łożyska
zaleca się zakończenie ciąży i poród poprzez cięcie cesarskie.
Poród drogami natury należy do wyjątkowych sytuacji i dotyczy łożyska nisko schodzącego, gdy:
– poród jest już w stadium bardzo zaawansowanym,
– nie obserwuje się krwawienia,
– nie obserwuje się objawów zagrożenia płodu.
89
Łożysko przodujące
Postępowanie/leczenie
Gdy płód jest niedojrzały:
– leczenie farmakologiczne (betametazon, leki tokolityczne),
– zapobieganie urazom (NIE STOSOWAĆ BADANIA WEWNĘTRZNEGO),
– zapewnienie spokoju i leżenie.
89
Łożysko przodujące
Postępowanie/leczenie
Bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia matki
jest wskazaniem do zakończenia ciąży, mimo braku wymaganej dojrzałości płodu.
90
Czynniki wpływające na termin zakończenia ciąży i wybór postępowania w przebiegu łożyska przodującego (zachowawcze vs. operacyjne):
Dynamika krwawienia i wielkość utraty krwi.
Stan ogólny ciężarnej lub rodzącej.
Dojrzałość płodu.
Ocena dobrostanu płodu.
Stopień zaawansowania porodu.
91
Łożysko wrośnięte
Informacje podstawowe
Nieprawidłowo zagnieżdżone łożysko (dochodzi do bezpośredniego kontaktu kosmówki z mięśniem macicznym i zrastania z nim).
W zależności od stopnia inwazji kosmówki wyróżnia się kilka podtypów (łożysko przyrośnięte, wrośnięte i przerośnięte).
Występuje rzadko (1:7000 porodów, do 15% przypadków pacjentek z łożyskiem przodującym), jednak częstość zwiększa się z powodu zwiększającego się odsetka cięć cesarskich.
92
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Informacje wstępne – Definicja
Całkowite lub częściowe oddzielenie łożyska od ściany macicy:
– w drugiej połowie ciąży lub podczas porodu,
– z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego,
– dotyczy prawidłowo zlokalizowanego łożyska
(łożysko przodujące także oddziela się przedwcześnie, ale przyczyną jest jego nieprawidłowe usadowienie).
93
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Informacje wstępne – Epidemiologia
Ciężkie przypadki z klasycznymi objawami zdarzają się rzadko (0,2–0,5%).
Lżejsze i bezobjawowe przebiegi występują z częstością ok. 1%.
Ryzyko powtórnego wystąpienia tego powikłania wzrasta przy każdej następnej ciąży
(kolejna ciąża – do 15%, dwie wcześniejsze ciąże z przedwczesnym oddzieleniem łożyska – do 25%).
94
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Informacje wstępne – Etiologia
W większości przypadków (do 70%) niejasna.
Główne przyczyny to dysfunkcje naczyniowe w obrębie macicy i łożyska oraz gwałtowne zmiany hemodynamiczne w krążeniu maciczno-łożyskowym.
95
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Wśród czynników ryzyka wymienia się m.in.:
1) nadciśnienie tętnicze – uszkodzenie ścian naczyń miejsca łożyskowego i zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych,
2) wielowodzie, ciąża wielopłodowa – nagłe zmniejszenie ciśnienia wewnątrzmacicznego po pęknięciu pęcherza płodowego / porodzie pierwszego bliźniaka,
3) uraz mechaniczny – upadek na brzuch, uderzenie,
4) zbyt krótka pępowina – pociąganie łożyska,
5) używki – palenie tytoniu, przyjmowanie kokainy,
6) wiek ciężarnej – ciężarne >35. roku życia.
96
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Obraz kliniczny
Do klasycznych objawów zalicza się:
1) krwawienie z dróg rodnych – stwierdza się w 70–80% przypadków, zwykle ciemna krew,
2) zwiększone napięcie macicy i jej bolesność,
3) ból brzucha – często kłujący.
Ponadto: nieprawidłowości w zapisie KTG – m.in. bradykardia, deceleracje, zapis sinusoidalny.
Możliwy przebieg bezobjawowy.
Brak krwawienia zewnętrznego jest najczęściej objawem niekorzystnym, ponieważ w takim przypadku dochodzi do całkowitego oddzielenia łożyska i zaburzeń w układzie hemostazy. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i umieralności matek i płodów/noworodków.
97
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Rozpoznanie
Głównie na podstawie objawów klinicznych.
Badanie USG – ograniczone zastosowanie (niska czułość),
niekiedy pomocne w rozpoznaniu krwiaka pozałożyskowego.
98
Badanie ultrasonograficzne w przewczesnym oddzieleniu się łożyska
Krwiak łatwo widoczny przede wszystkim w przypadku łożyska usadowionego na przedniej ścianie, trudniej, gdy znajduje się ono na tylnej ścianie macicy,
na świeże krwiaki założyskowe wskazują obszary o mniejszej/podobnej echogenności co łożysko,
starsze krwiaki założyskowe uwypuklają łożysko, są echododatnie,
czasami udaje się zaobserwować zorganizowane skrzepy krwi lub oddzielenie płyty łożyska,
w ultrasonografii metodą Dopplera: brak przepływu w obrębie krwiaka.
99
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Diagnostyka różnicowa z łożyskiem przodującym - schemat
100
Diagnostyka różnicowa dotyczy wszystkich przyczyn krwawienia z dróg rodnych w późnym II i III trymestrze ciąży.
Obejmuje najczęściej łożysko przodujące, pęknięcie macicy, poród i uraz.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić również inne, niepołożnicze przyczyny dolegliwości bólowych, np.:
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
zapalenie otrzewnej,
zapalenie trzustki,
odmiedniczkowe zapalenie nerek,
krwotok wewnętrzny.
101
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Powikłania
1) Wstrząs hipowolemiczny.
2) Zaburzenia w układzie krzepnięcia (DIC).
3) Udar maciczno-łożyskowy (macica Couvelaire’a).
4) Niedokrwienie narządów odległych (nerki, wątroba, nadnercza, przysadka).
5) Zator płynem owodniowym.
6) Niedotlenienie płodu.
7) Wcześniactwo i jego powikłania.
8) Zgon matki/płodu.
102
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Postępowanie
Uzależnione od stanu ogólnego pacjentki i płodu, wieku ciążowego oraz nasilenia krwawienia.
Nie wyklucza się podjęcia próby porodu drogami natury,
ale obowiązuje ścisłe monitorowanie stanu matki i płodu (ryzyko nagłego pogorszenia).
103
Naczynia przodujące
Informacje wstępne – Definicja
Naczynia biegną w błonach płodowych (nie należą ani do sznura pępowinowego, ani do łożyska),
przechodzą nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy (lub w bliskiej odległości)
i mogą ulec rozerwaniu w momencie pęknięcia błon płodowych.
Należą do krążenia płodowego – w razie ich przerwania dochodzi
do zagrażającego życiu krwotoku.
Częstość występowania: około 3 na 10 tysięcy porodów.
104
Naczynia przodujące
Informacje wstępne – Czynniki ryzyka
1) Nieprawidłowa budowa lub lokalizacja łożyska – np. łożysko nisko usadowione.
2) Nieprawidłowa budowa pępowiny – błoniasty przyczep pępowiny.
3) Ciąża wielopłodowa.
4) Ciąże powstałe w wyniku technik wspomaganego rozrodu.
105
Błoniasty przyczep pępowiny
W prawidłowych warunkach sznur pępowinowy przyczepia się na środku łożyska i jest w całości otoczony przez błony płodowe. Naczynia pępowinowe są dodatkowo chronione przez galaretę Whartona, która chroni je przed uszkodzeniem w trakcie porodu.
Błoniasty przyczep pępowiny to patologia, kiedy sznur pępowinowy przyczepia się poza obszarem łożyska, na powierzchni błon płodowych, a naczynia pępowinowe nie są chronione przez galaretę Whartona.
W przypadku pęknięcia błon płodowych może dojść do przerwania ciągłości naczyń pępowinowych, a w konsekwencji do wykrwawienia i często śmierci płodu.
106
Naczynia przodujące
Obraz kliniczny
1) Krwawienie – pojawia się nagle po pęknięciu błon płodowych.
2) Pulsujące naczynie – wyczuwalne palpacyjnie w trakcie badania ginekologicznego.
3) Pogorszenie stanu płodu – nieprawidłowy zapis KTG, a w ostateczności obumarcie płodu.
4) Naczyniom przodującym mogą towarzyszyć wady anatomiczne płodu – m.in. przepuklina pępowinowa, rozszczep kręgosłupa.
107
Naczynia przodujące
Diagnostyka
Diagnostyka przedporodowa możliwa jest przy użyciu USG
(w tym opcja Doppler uwidaczniająca naczynia).
Wczesne rozpoznanie ma zasadnicze znaczenie w aspekcie przeżycia płodu
(97% w grupie z wczesnym rozpoznaniem, 44% w grupie z rozpoznaniem w trakcie porodu).
107
Naczynia przodujące
Postępowanie
seryjne badania USG Doppler (sonda przezpochwowa).- możliwość przesunięcia się naczyń przodujących poza ujście wewnętrzne szyjki macicy (około 15% sytuacji).
planowe ukończenie ciąży cięciem cesarskim około 37. tygodnia ciąży.( powinno być wykonane bardzo delikatnie,
aby nie naruszyć ciągłości błon płodowych.)
Do momentu uzyskania dojrzałości płodu zaleca się
postępowanie zachowawcze (stymulacja dojrzewania układu oddechowego płodu).
108
Wielowodzie – komentarz
Podręcznik Bręborowicza w wydaniu z 2020 r. podaje w dwóch miejscach różne punkty odcięcia dotyczące wielowodzia i AFI:
tom I, s. 30: 24 cm,
w rozdziale o wielowodziu – tom I, s. 134: 25 cm.
UpToDate, czyli nieustannie aktualizowane źródło wiedzy medycznej zgodnej z EBM, wskazuje również na 24 cm.
W związku z tym prezentujemy tutaj informację o 24 cm jako punkcie odcięcia.
109
Wielowodzie
Rozpoznanie
1) Objętość płynu owodniowego >2000 ml w III trymestrze ciąży.
2) USG:
– AFI ≥24 cm,
– SDP/MVP ≥8 cm.
110
Wielowodzie
Przyczyny
1) Przyczyna wielowodzia może leżeć po stronie płodu lub matki.
2) Gdy przyczyna wielowodzia nie może zostać zdefiniowana,
mówimy o wielowodziu idiopatycznym.
111
Przyczyny wielowodzia - tabelka
112
Wielowodzie
Obraz kliniczny
1) Większy obwód brzucha ciężarnej:
– napięta, błyszcząca skóra,
– rozstępy z wylewami krwawymi,
– nasilone obrzęki kończyn dolnych,
– uczucie duszności, nudności.
2) Dolegliwości wynikające z przeciążenia:
– bóle pleców.
3) Trudności podczas badania ciężarnej/płodu:
– niemożność wybadania elementów płodu,
– trudności w wysłuchaniu czynności serca płodu.
113
Wielowodzie
Powikłania
1) Przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
2) Poród przedwczesny.
3) Słaba czynność skurczowa podczas porodu (nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy) –
zaburzone ustalenie główki płodu we wchodzie (położenie miednicowe).
4) Ograniczenie wydolności krążenia łożyskowego
(wysokie ciśnienie w jamie owodniowej powoduje ograniczenie przepływu krwi przez łożysko).
114
Wielowodzie
Leczenie
1) Objawowe:
– amnioredukcja drogą amniopunkcji,
– INDOMETACYNA / SULINDAK (NLPZ).
115
Wielowodzie
Leczenie
2) Przyczynowe:
– leczenie chorób matki
(cukrzyca, niedoczynność tarczycy, konflikt serologiczny),
– zamknięcie krwionośnych naczyń łączących
w łożysku jednokosmówkowym w ciąży wielopłodowej,
– wewnątrzmaciczne zamknięcie przepukliny oponowo-rdzeniowej.
116
Zakres prawidłowych wartości Indeksu Płynu Owodniowego (AFI - Amniotic Fluid Index) od 5 do 25 cm może być stosowany w odniesieniu do pacjentek:
tylko po 24. tygodniu ciąży w ciąży pojedynczej.
117
Małowodzie
Rozpoznanie
1) Objętość płynu owodniowego <200 ml w III trymestrze ciąży.
2) USG:
– AFI <5 cm,
– SDP/MVP <2 cm.
117
Małowodzie – zaburzenia w produkcji moczu
Zaburzenia w produkcji moczu obserwuje się w:
agenezji nerek,
zwyrodnieniu wielotorbielowatym nerek (głównie drobnotorbielkowatym),
chorobach infekcyjnych płodu,
niewydolności krążenia płodu,
znacznej niewydolności łożyska,
ciąży wielopłodowej
jednokosmówkowej powikłanej zespołem przetoczenia krwi między płodami (w worku owodniowym dawcy).
117
Małowodzie
Przyczyny
1) Przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
2) Brak wydalania moczu przez płód:
a) zaburzona produkcja moczu,
b) zaburzenia odpływu moczu.
+ inne
117
Małowodzie – przyczyny
Łożyskowe
Przedwczesne odklejenie łożyska;
zespół przetaczania krwi między płodami (TTTS);
zawał łożyska,
zakrzepica naczyń łożyskowych.
117
Małowodzie – przyczyny
Matczyne
Czynniki związane z niewydolnością łożyska (stan przedrzucawkowy,
nadciśnienie tętnicze,
zapalenia naczyń,
nefropatia,
nadkrzepliwość);
leki: ACEI, NLPZ, trastuzumab.
118
Małowodzie – przyczyny
Płodowe
Aberracje chromosomowe;
wady wrodzone (szczególnie te związane z nieprawidłowym wydalaniem moczu przez płód);
IUGR (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu);
wewnątrzmaciczne obumarcie płodu;
ciąża przenoszona;
przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM).
119
Małowodzie
Obraz kliniczny
1) Mniejsza wielkość macicy w stosunku do wieku ciążowego / mały obwód brzucha /
mały przyrost masy ciała.
2) Brak ruchomości części przodującej w badaniu wewnętrznym / łatwość palpacji części płodu przez powłoki brzuszne.
3) W subiektywnej ocenie ruchy płodu w małowodziu są dobrze odczuwalne, a nawet bolesne.
120
Małowodzie
Powikłania
1) We wczesnej ciąży:
– deformacja płodu (zlepy błon owodniowych ze skórą płodu).
2) W późnej ciąży:
a) hipoplazja płuc,
b) kompresja pępowiny (niedotlenienie i śmierć wewnątrzmaciczna),
c) hipotrofia płodu,
e) spłaszczenie twarzoczaszki,
f) deformacje kończyn.
121
Małowodzie
Leczenie
1) Przedwczesne pęknięcie błon płodowych → leczenie zachowawcze /przezskórne amnioinfuzje do jamy owodniowej.
2) Hipoperfuzja nerek → poprawa wydolności krążenia płodowego (digoksyna) /wewnątrzmaciczna korekta wady.
122
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Informacje wstępne – Definicja
1) Niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu.
2) W wyniku bezbolesnego rozwierania szyjki macicy następuje:
– pojawienie się błon płodowych w kanale szyjki,
– przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
123
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Informacje wstępne – Etiologia
124
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Obraz kliniczny
1) Brak jest charakterystycznych wykładników niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
2) Można zaobserwować:
– plamienia,
– zwiększenie ilości wydzieliny pochwowej,
– uczucie wzmożonego ciśnienia w podbrzuszu.
125
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Kryteria rozpoznania
Przy BRAKU CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ stwierdzamy:
– skrócenie (zgładzanie) szyjki macicy,
– rozwieranie się kanału szyjki macicy.
126
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Metody diagnostyczne
Ultrasonografia przezpochwowa:
1) Ocena długości kanału szyjki.
2) Ocena stanu ujścia wewnętrznego;
jeżeli następuje rozwarcie ujścia wewnętrznego → „objaw LEJKA”.
126
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Leczenie
1) Metody chirurgiczne:
założenie SZWU OKRĘŻNEGO obejmującego skracającą się część pochwową szyjki macicy
(warunki: brak czynności skurczowej, skrócenie kanału szyjki <25 mm, rozwarcie <4 cm).
2) Wspomagające leczenie farmakologiczne:
okresowe stosowanie tokolityków w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.
126
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Leczenie – Postępowanie
127
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Informacje wstępne – Definicja
1) Przez pęknięcie błon płodowych rozumie się przerwanie ciągłości błon płodowych (owodni i kosmówki) po uprzednim oddzieleniu się kosmówki od doczesnej.
2) Jeżeli pęknięcie błon płodowych następuje przed rozpoczęciem porodu, rozpoznaje się przedwczesne pęknięcie błon płodowych
(ang. premature rupture of membranes, PROM).
128
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Etiopatogeneza – Czynniki ryzyka
1) Niski status socjoekonomiczny.
2) Choroby przenoszone drogą płciową.
3) Poród przedwczesny w wywiadzie (szczególnie spowodowany przedwczesnym pęknięciem błon płodowych).
4) Zagrażający poród przedwczesny w aktualnej ciąży.
5) Rozciągnięcie ścian macicy (wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nieprawidłowe położenie płodu).
6) Obecność szwu okrężnego na szyjce macicy.
7) Wady rozwojowe macicy oraz płodu.
8) Zabieg amniopunkcji.
9) Palenie tytoniu, niedobór witaminy C.
129
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Etiopatogeneza – Czynniki infekcyjne
1) Najpowszechniejsza etiologia PROM-u.
2) U kobiet rodzących przedwcześnie, zarówno z zachowanymi, jak i pękniętymi błonami płodowymi, obserwuje się najczęściej:
– drobnoustroje patogenne w pochwie,
– waginozę bakteryjną,
– bezobjawową bakteriurię.
3) Zakażenie powoduje stymulację wytwarzania prostaglandyn,
które pobudzają czynność skurczową macicy.
4) Drobnoustroje są również źródłem enzymów proteolitycznych,
które powodują osłabienie, a następnie pęknięcie błon płodowych.
129
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Objawy kliniczne
1) Ciężarna zgłasza się do lekarza w związku z odpływaniem płynu owodniowego.
2) Zazwyczaj brak innych objawów.
3) Wystąpić może:
– czynność skurczowa macicy,
– objawy zakażenia.
130
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Rozpoznanie
131
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Powikłania
1) Ryzyko powikłań zależy od:
– stopnia zaawansowania ciąży,
– czasu, jaki upłynął od momentu pęknięcia błon do chwili porodu.
2) Najczęstsze powikłania to:
– infekcja wewnątrzmaciczna,
– niedotlenienie płodu,
– wcześniactwo,
– deformacja płodu.
132
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Leczenie
1) Istnieją trzy zasadnicze sposoby postępowania:
a) zachowawcze,
b) aktywne,
c) inwazyjne.
133
PROM
Pacjentkom, które ukończyły 34. tc., ze względu na fakt, iż ryzyko powikłań związanych
z infekcją wewnątrzmaciczną przekracza ryzyko powikłań związanych z wcześniactwem,
można zaproponować
elektywne zakończenie ciąży.
134
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Leczenie
Tokoliza jest zasadniczo przeciwwskazana w ciążach powikłanych PROM,
ale może być rozważona tylko na czas steroidoterapii.
Antybiotykoterapia o szerokim spektrum
to najistotniejsza metoda postępowania u ciężarnych z PROM.
135
PROM SCHEMAT LECZENIA
136
Postępowanie w przypadku PROM-u w zależności od wieku ciążowego według rekomendacji PTGiP
<22 + 6 tygodni ciąży
Kontynuacja ciąży jedynie przy braku wykładników zagrożenia ciężarnej i jednoznacznej udokumentowanej na piśmie woli pacjentki (postępowanie wyczekujące z zastosowaniem profilaktycznejantybiotykoterapii);
zakończenie ciąży przy zagrożeniu zdrowia i życia matki (farmakologiczna indukcja poronienia lub metody zabiegowe).
137
Postępowanie w przypadku PROM-u w zależności od wieku ciążowego według rekomendacji PTGiP
22+6 – 33 + 6 tygodni ciąży
Przy braku objawów infekcji wewnątrzmacicznej postępowanie wyczekujące z zastosowaniem profilaktycznej antybiotykoterapii, steroidoterapii oraz neuroprotekcji (przed ukończeniem 32 tygodni ciąży);
przy objawach infekcji wewnątrzmacicznej zakończenie ciąży (cięcie cesarskie lub poród drogami natury).
137
Postępowanie w przypadku PROM-u w zależności od wieku ciążowego według rekomendacji PTGiP
34+0 – 36 + 6 tygodni ciąży
Przy braku objawów infekcji wewnątrzmacicznej postępowanie wyczekujące z zastosowaniem profilaktycznej antybiotykoterapii;
przy objawach infekcji wewnątrzmacicznej zakończenie ciąży (cięcie cesarskie lub poród drogami natury).
138
Postępowanie w przypadku PROM-u w zależności od wieku ciążowego według rekomendacji PTGiP
≥37 + 0 tygodni ciąży
Indukcja porodu lub cięcie cesarskie;
dopuszczalne postępowanie wyczekujące do 48 godzin od odpłynięcia płynu owodniowego (przy braku wykładników infekcji wewnątrzmacicznej).
139
PROM schemat leczenia 2.0
140
Bliźnięta dwujajowe/dwuzygotyczne – Nadpłodnienie
Dodatkowe zapłodnienie drugiej komórki jajowej uwolnionej w tym samym cyklu płciowym
przez plemniki pochodzące z oddzielnych stosunków płciowych,
odbytych w krótkim czasie po sobie, z tym samym partnerem
lub z różnymi partnerami.
Kolejne zapłodnienie w odstępie 3–4 dni.
141
Ciąża wielopłodowa
Bliźnięta jednojajowe/jednozygotyczne – Czynniki etiologiczne
1) Podział blastomerów w trakcie wylęgania z osłony przejrzystej.
2) Rozpad blastomerów w wyniku osłabienia połączenia między komórkami.
3) Przeszczepienie komórek tarczy zarodkowej w trakcie procesu
zapadnięcia się blastocysty.
142
Ciąża wielopłodowa
Ciąża trojacza
50% – pochodzą z zapłodnienia dwóch komórek jajowych,
z których jedna ulega dalszemu podziałowi.
25% – trojaczki trójzygotyczne, zapłodnienie 3 komórek jajowych
w wyniku poliowulacji.
20% – trojaczki jednozygotyczne, nadbliźniactwo.
143
Ciąża wielopłodowa
Czynniki występowania ciąż bliźniaczych dwuzygotycznych
1) Przynależność rasowa: czarna 2–4,5%, biała 0,9–1,4%, żółta 0,4–0,5%.
2) Wiek matki >35 lat.
3) Liczba odbytych porodów >3.
4) Wysoki wzrost kobiety (2× częściej u kobiet wysokich).
5) Otyłość (BMI >30).
6) Duża liczba odbywanych stosunków płciowych.
7) Ciąża poczęta w czasie laktacji.
8) Pora roku (miesiąc poczęcia maj–wrzesień).
9) Preparaty stymulujące owulację.
10) Okres po przerwaniu doustnej antykoncepcji
(przez jeden lub dwa cykle).
143
Czynniki występowania ciąż bliźniaczych jednozygotycznych
Przyjmuje się, że powstanie bliźniąt jednozygotycznych jest dziełem czystego przypadku (liczba takich bliźniąt jest stosunkowo stała i wynosi około 0,4% ogólnej liczby porodów).
Sugeruje się jednak następujące „czynniki ryzyka” ciąży bliźniaczej jednozygotycznej:
niewielka dziedziczna skłonność do występowania bliźniąt jednozygotycznych w linii matczynej,
zapłodnienie pozaustrojowe (zwłaszcza po zastosowaniu ICSI – intracytoplasmic sperm injection),
sztuczne wywoływanie owulacji,
transfer do jamy macicy embrionu 5-dniowego (w porównaniu z transferem embrionu 3-dniowego).
144
Ciąża wielopłodowa
Jatrogenna
Wzrost o 20–40% prawdopodobieństwa wystąpienia
ciąży wielopłodowej w leczeniu cyklów bezowulacyjnych
cytrynianem klomifenu i gonadotropinami.
Przeniesienie więcej niż jednego zarodka w IVF/ICSI (in vitro)
145
Ciąża wielopłodowa
Popłody ciąż bliźniaczych monozygotycznych
30% – łożysko dwukosmówkowe dwuowodniowe
(podział zygoty ≤4. dnia od zapłodnienia).
66% – łożysko jednokosmówkowe dwuowodniowe
(podział zygoty 4.–7. dnia od zapłodnienia).
4% – łożysko jednokosmówkowe jednoowodniowe
(podział zygoty ≥7. dnia od zapłodnienia).
Podział zygoty >13. dnia → płody niecałkowicie rozdzielone.
146
Ciąża wielopłodowa
Określanie zygotyczności
Wszystkie ciąże jednokosmówkowe są jednozygotyczne.
Wśród ciąż dwukosmówkowych znajdują się:
– wszystkie ciąże dwuzygotyczne,
– ⅓ ciąż jednozygotycznych.
147
Ciąża wielopłodowa
Rozpoznanie
Podstawowa metoda w I trymestrze – USG:
Objaw ósemki – ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa.
Objaw „tau” – ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa.
Objaw dwóch obręczy – ciąża dwukosmówkowa.
Objaw „lambda” – ciąża dwukosmówkowa.
148
Ciąża wielopłodowa
Powikłania
1) Poród przedwczesny
(najczęstsze powikłanie ciąży wielopłodowej).
2) Asymetryczne wzrastanie wewnątrzmaciczne bliźniąt.
3) Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów.
4) Ciążowa choroba trofoblastyczna.
5) Zespół przetoczenia krwi między płodami.
6) Zespół odwróconego kierunku przepływu krwi.
7) Płody niecałkowicie rozdzielone.
8) Płody pasożytujące.
9) Zespół „lustrzanego odbicia”.
149
Ciąża wielopłodowa
Czynniki skrócenia ciąży
1) Zbytnie rozciągnięcie mięśnia macicy,
2) Zwiększona wrażliwość na prostaglandyny i oksytocynę.
3) Nadmierna reakcja na zmiany stosunku stężenia estrogenu do progesteronu.
4) Wzrost połączeń typu gap junction.
5) Wielowodzie.
6) Subkliniczne zakażenie.
7) Krwawienie.
8) Niewydolność cieśniowo-szyjkowa.
9) Stres.
149
Ciąża wielopłodowa
Asymetryczne wzrastanie wewnątrzmaciczne bliźniąt – Przyczyny
1) Ciąże bliźniacze dwukosmówkowe:
– różny potencjał wzrastania,
– nierówna powierzchnia łożysk,
– rozbieżność wad rozwojowych,
– zespoły genetyczne,
– zatłoczenie w jamie macicy.
150
Ciąża wielopłodowa
Asymetryczne wzrastanie wewnątrzmaciczne bliźniąt – Przyczyny
2) Ciąże bliźniacze jednokosmówkowe:
– nierówny podział pierwotnie pojedynczej blastocysty,
– TTTS,
– rozbieżne wady rozwojowe,
– różny przyczep pępowiny
(błoniasty lub brzeżny przyczep pępowiny jednego z płodów)
151
Ciąża wielopłodowa
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów
W zależności od okresu ciąży, w którym nastąpiło obumarcie płodu, wyróżnia się trzy postaci tego powikłania:
– I trymestr ciąży – zespół „znikającego płodu”,
– II trymestr ciąży – płód papierowaty,
– III trymestr ciąży – płód zmacerowany.
152
Ciąża wielopłodowa
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów – Przyczyny
I trymestr:
– wady rozwojowe (80%) oraz nieprawidłowości w implantacji łożyska i przyczepu pępowiny.
II i III trymestr:
– niewydolność łożyskowa (nadciśnienie tętnicze, IUGR),
– nieprawidłowości w implantacji łożyska i przyczepu pępowiny,
– wady rozwojowe,
– ucisk sznura pępowinowego, węzeł prawdziwy pępowiny,
– TTTS (w ciąży jednokosmówkowej),
– zapętlenie i zawęźlenie sznurów pępowinowych
(w ciąży jednoowodniowej).
153
Ciąża wielopłodowa
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów – Objawy
1) Nagłe zahamowanie powiększania się macicy.
2) Chwilowe krwawienie pochwowe.
3) Gwałtowne wystąpienie lub ustąpienie objawów stanu przedrzucawkowego.
4) Nagły ból w dole brzucha.
5) Pojawienie się skurczów macicy.
6) Pęknięcie błon płodowych.
7) Ustąpienie TTTS.
154
Ciąża wielopłodowa
Zgon wewnątrzmaciczny w II i III trymestrze ciąży – Postępowanie
1) Zakończenie ciąży:
– ciąża dwukosmówkowa/jednokosmówkowa dwuowodniowa: ≥34. tygodnia,
– ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa: ≥28. tygodnia.
2) Zachowawcze:
– profilaktyka GKS w przypadku niedojrzałości płuc przeżywającego płodu,
– tokoliza w zagrażającym porodzie przedwczesnym.
155
Postępowanie w przypadku zgonu wewnątrzmacicznego jednego z płodów w I trymestrze:
okresowa kontrola USG,
niepowikłany zespół „znikającego płodu” nie wymaga specjalnej opieki położniczej.
155
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) – Postać ostra
Szybki przeciek krwi od jednego z płodów do drugiego
poprzez powierzchniowe anastomozy:
– niemożliwy do stwierdzenia w USG,
– występuje zwykle podczas skurczów porodowych na skutek wzrostu ciśnienia w układzie krążenia jednego z płodów,
– hipowolemia i niedokrwistość u bliźniaka „dawcy”
oraz hiperwolemia i policytemia u „biorcy”.
156
Ciąża wielopłodowa
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) – Postać przewlekła
Śródciążowy transfer pełnej krwi od bliźniaka „dawcy” do bliźniak
„biorcy” przez głębokie, występujące w kosmkach końcowych pośrednie anastomozy tętniczo-żylne:
– „dawca”: hipotrofia, hipotensja, hipowolemia, niedokrwistość, małowodzie,
– „biorca”: hipertrofia, hipertensja, hiperwolemia, policytemia, wielowodzie.
157
Ciąża wielopłodowa
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) – Powikłania
1) Uszkodzenie OUN.
2) Kardiomegalia.
3) Niedomykalność zastawki trójdzielnej.
4) Niewydolność prawokomorowa serca (obrzęk uogólniony).
5) Hipotensja.
6) ONN.
7) Wady strukturalne.
158
Ciąża wielopłodowa
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) – Postępowanie
Selektywna laserowa fotokoagulacja naczyń łączących w łożysku (SLPCV) –
jedyna skuteczna, przyczynowa metoda leczenia!
Postępowanie zachowawcze:
– powtarzane amnioredukcje,
– zakończenie ciąży po osiągnięciu dojrzałości płuc płodów.
158
Zespół odwróconego kierunku przepływu krwi (TRAP)
Współistnienie prawidłowo rozwijającego się bliźnięcia „dawcy”
i bliźnięcia „biorcy”, które wzrasta mimo braku akcji serca
w ciąży jednokosmówkowej.
W konsekwencji zatrzymania czynności serca i jego wtórnego zaniku →
→ górna połowa ciała „biorcy” stanowi kulistą, obrzękniętą masę.
umieralność okołoporodowa tych bliźniąt- "dawców" ("pump" twin) sięga 70% i spowodowana jest głównie niewydolnością układu krążenia i wcześniactwem" Bręborowicz strona 156
159
Ciąża wielopłodowa
Wady rozwojowe i anomalie chromosomalne
U bliźniąt występują istotnie częściej:
– stopa końsko-szpotawa,
– wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego,
– wady serca,
– przepuklina mózgowa,
– wady przepony,
– nerki torbielowate.
159
Ciąża wielopłodowa
Zespół odwróconego kierunku przepływu krwi (TRAP) – Postępowanie
1) SLPCV.
2) Amnioredukcje.
3) Digoksyna w leczeniu NS „dawcy”.
4) Zaciśnięcie sznura pępowinowego „biorcy” (płodu „bez serca”).
160
Ciąża wielopłodowa
Płody niecałkowicie rozdzielone – Klasyfikacja
1) Thoracopagus (złączone klatkami piersiowymi) – 35%.
2) Omphalopagus (złączone środkową częścią brzucha) – 30%.
3) Pygopagus (złączone okolicą kości krzyżowej) – 19%.
4) Cephalopagus (złączone głowami) – 1%.
160
Ciąża wielopłodowa
Płody niecałkowicie rozdzielone – Definicja
Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone to bliźnięta złączone ze sobą
co najmniej jedną częścią ciała.
Powstają w wyniku niecałkowitego podziału
po 13. dniu od zapłodnienia.
161
Ciąża wielopłodowa
Płody niecałkowicie rozdzielone – Postępowanie
Wszystkie takie ciąże powinny być rozwiązane
cięciem cesarskim w 38. tygodniu.
162
Ciąża wielopłodowa
Płody niecałkowicie rozdzielone – Czynniki predysponujące
1) Zmniejszona aktywność genu Lephty.
2) Ciąża bliźniacza po długotrwałym stosowaniu doustnej antykoncepcji.
3) Niedowaga.
4) Nadmierne spożywanie alkoholu.
5) Zamieszkiwanie w Afryce lub w Indiach.
162
Obumarcie płodu
Podział
1) Wczesne poronienie: do 12. tc.
2) Późne poronienie: po 12. tc.
3) Ciąża obumarła wczesna: od 22.–28. tc.
4) Ciąża obumarła późna: po 28. tc.
80% poniżej 12. tyg.
163
Istnieje zależność między liczbą pęcherzyków żółtkowych a liczbą owodni:
jeden pęcherzyk żółtkowy = ciąża jednoowodniowa
163
Ciąża wielopłodowa
Umieralność okołoporodowa
4–11× większa niż w ciążach pojedynczych.
Przyczynami umieralności są głównie IUGR i wcześniactwo.
164
Obumarcie płodu
Przyczyny
schemat
165
Obumarcie płodu
Rozpoznanie – USG
1) Brak czynności serca, brak ruchów.
2) Zachodzenie na siebie kości czaszki.
3) Obrzęk skóry i czepca ścięgnistego.
4) Czasem gaz wewnątrz płodu.
166
Obumarcie płodu
Rozpoznanie
Obraz kliniczny:
– brak odczuwania ruchów płodu,
– niepowiększanie się macicy,
– brak wzrostu masy ciała,
– pojawienie się mleka w sutkach,
– nieobecność akcji serca płodu.
167
Obumarcie płodu
Postępowanie
hospitalizacja
Postępowanie może być aktywne (chirurgiczne ukończenie ciąży, gdy występuje zagrożenie życia matki, np. w następstwie przedwczesnego oddzielenia łożyska z obfitym krwotokiem
lub rozpoczynającego się zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)
lub zachowawcze (zalecane z punktu widzenia zdrowia ciężarnej oraz jej ewentualnych dalszych planów rozrodczych).
Najczęściej występującymi powikłaniami obumarcia wewnątrzmacicznego
w drugiej połowie ciąży są zaburzenia krzepnięcia z zużycia oraz zakażenie.
168
Obumarcie płodu
Rozpoznanie – RTG – Kręgosłup i kości długie
1) RTG – kręgosłup:
objaw Tagera – zmiana ułożenia kręgosłupa w zależności od pozycji ciężarnej.
2) RTG – kości długie:
bezładny i nieregularny układ.
169
Obumarcie płodu
Rozpoznanie – RTG – Głowa
Objaw Spaldinga – dachówkowe zachodzenie na siebie kości czaszki.
Objaw Hornera – asymetria i workowate zwiotczenie.
Objaw aureoli – przestrzeń między czepcem a kośćmi czaszki.
170
Koagulopatie położnicze
DIC
DIC to nie oddzielna jednostka chorobowa,
lecz objaw kilku patologicznych sytuacji klinicznych
wiążących się z ogromnym ryzykiem powikłań dla matki i płodu.
DIC obejmuje różne procesy, w przebiegu których dochodzi do licznych,
nakładających się na siebie zaburzeń w układzie hemostazy.
DIC charakteryzuje się nadmierną uogólnioną wewnątrznaczyniową
aktywacją krzepnięcia. Zachodzi również aktywacja komórek odpowiedzi zapalnej.
170
Ciąża jest stanem wzmożonej krzepliwości:
– ochrona przed nadmiernym krwawieniem
z miejsca łożyskowego w III okresie porodu,
– zabezpieczenie prawidłowego przepływu krwi
przez naczynia jednostki matczyno-płodowej w czasie trwania ciąży.
170
Obumarcie płodu
Postępowanie
indukcja etc.
W celu przygotowania szyjki macicy do porodu siłami natury
można zastosować prostaglandyny (mizoprostol dopochwowo),
a następnie cewnik Foleya oraz oksytocynę.
Bezpośrednio po zakończeniu ciąży konieczna jest immunoprofilaktyka konfliktu serologicznego
przez podanie immunoglobuliny anty-D u kobiet Rh-ujemnych
(wyjątkiem jest sytuacja, gdy przed obumarciem płodu określono jego grupę krwi jako Rh-ujemną).
Po ukończeniu ciąży płód powinien podlegać autopsji,
a popłód badaniu histopatologicznemu.
171
Koagulopatie położnicze
DIC – Przyczyny
Wśród położniczych przyczyn DIC najczęściej obserwuje się:
– przedwczesne oddzielenie łożyska,
– masywny krwotok poporodowy, krwotoki wywołane innymi przyczynami
(łożysko przodujące, łożysko wrośnięte),
– wewnątrzmaciczne obumarcie płodu,
– ciężki stan przedrzucawkowy / rzucawkę / zespół HELLP,
– ostre ciążowe stłuszczenie wątroby,
– zator płynem owodniowym,
– zakażenie (poronienie septyczne / zakażenie wewnątrzmaciczne / sepsa).
171
DIC
a ciąża
DIC ostry – szybkie zużycie płytek i czynników krzepnięcia (np. w przypadku ciężkiego krwotoku).
DIC przewlekły – częstszy w położnictwie, obecność mikrozakrzepów (np. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu).
Głównymi celami leczenia DIC w okresie ciąży są:
leczenie choroby podstawowej, zapewnienie odpowiedniej
perfuzji tkanek i narządów (leczenie wstrząsu) oraz utrzymanie równowagi płynowej.
Priorytetem jest leczenie czynnika sprawczego, czyli choroby będącej podstawą rozwoju DIC
(często sprowadza się to do ukończenia ciąży, np. w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego
czy przedwczesnego oddzielenia łożyska).
172
Koagulopatie położnicze
DIC – Objawy
1) Objawy w fazie krzepnięcia:
niewydolność narządowa (nerek, wątroby, oddechowa), martwica skóry, zakrzepica żylna.
2) W fazie powstawania plazminy dominują objawy skazy krwotocznej:
wybroczyny, zasinienia, krwawienia z błon śluzowych, z miejsc wkłuć, z ran chirurgicznych,
z przewodu pokarmowego, z drzewa oskrzelowego i do ośrodkowego układu nerwowego.
173
Koagulopatie położnicze
ŻChZZ – W okresie ciąży
Czynniki ryzyka w okresie ciąży:
– epizod ŻChZZ w wywiadzie,
– wiek ≥35 lat,
– wielorództwo,
– otyłość (BMI >30),
– cukrzyca,
– hospitalizacja (szczególnie powyżej 3 dni),
– zabiegi chirurgiczne,
– ZUM,
– zapalenia jelit,
– żylaki kończyn dolnych.
173
Koagulopatie położnicze
Choroba von Willebranda
1) Najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna u kobiet w ciąży.
2) Wydłużenie APTT i zmniejszenie aktywności czynnika VIII, z kolei PT w granicach normy.
3) Wzrost ryzyka krwawienia poporodowego.
4) Nie jest przeciwwskazaniem do porodu naturalnego.
5) Leczenie: desmopresyna i preparaty krwiopochodne,
koncentrat czynnika VIII.
174
Koagulopatie położnicze
ŻChZZ – Po porodzie
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zakrzepicy po porodzie:
– nadciśnienie tętnicze,
– poród przedwczesny,
– krwotok okołoporodowy,
– palenie papierosów,
– unieruchomienie,
– infekcja,
– odwodnienie,
– współwystępowanie żylaków kończyn dolnych i chorób zapalnych jelit,
– nowotwory złośliwe,
– BMI >25,
– wiek ≥ 35 lat,
– cięcie cesarskie; poród operacyjny droga pochwową,
– przedłużający się poród,
– urodzenie martwego płodu.
175
Koagulopatie położnicze
ŻChZZ – Leczenie
Lekami z wyboru są heparyny (podstawowa – heparyna drobnocząsteczkowa).
dla enoksaparyny 1 mg/kg mc. co 12 godzin lub 1,5 mg/kg mc. co 24 godziny,
dla dalteparyny 200 lU/kg mc. co 24 godziny lub 100 lU/kg mc. co 12 godzin.
Warto jednak zauważyć, że terapię ostrej postaci ŻChZZ powinno się rozpocząć od podania heparyny niefrakcjonowanej i.v. w dawce 80 lU/kg mc., a następnie we wlewie ciągłym w dawce 18 lU/kg mc. przez minimum 3 dni. Potem można przejść na HDCz w dawkach dostosowywanych.
W leczeniu długoterminowym po porodzie można zastosować HDCz, HNF lub antagonistę witaminy K (dozwolone w okresie laktacji).
176
Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania heparyn:
– obecność skazy krwotocznej,
– krwawienie z przewodu pokarmowego,
– nadciśnienie wrotne i rozwarstwienie aorty.
176
Koagulopatie położnicze
Wrodzona trombofilia
Jest przyczyną 50% przypadków ŻChZZ.
Heparyna drobnocząsteczkowa zapobiega poronieniom u kobiet
z wrodzoną trombofilią.
177
Małopłytkowość ciężarnych
1) Nie stwierdza się objawów skazy krwotocznej u matki.
2) Wywiad w kierunku małopłytkowości poza ciążą ujemny.
3) Pojawia się w III trymestrze ciąży, a liczba płytek krwi jest najniższa w okresie okołoporodowym,
7) Nie stwierdza się małopłytkowości u płodu.
4) Ustępuje samoistnie po porodzie.
5) Może pojawiać się w kolejnych ciążach.
6) Jest diagnozą z wykluczenia (brak swoistego testu diagnostycznego).
177
Koagulopatie położnicze
Małopłytkowość – Informacje ogólne
1) W ciąży liczba płytek jest niższa niż u kobiet nieciężarnych
(szczególnie w III trymestrze – efekt hemodylucji),
2) W łagodnym przebiegu nie ma znaczenia klinicznego dla matki i dla płodu.
3) Najczęściej – małopłytkowość ciężarnych (5–8% wszystkich ciąż).
178
Koagulopatie położnicze
Małopłytkowość – Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)
1) Choroba przewlekła z okresami zaostrzeń i remisji.
2) Obecność przeciwciał przeciwko antygenom płytek krwi.
3) Przeciwciała te przechodzą przez łożysko → monitorowanie noworodka między 2. a 5. dniem życia.
4) Jeśli liczba płytek u noworodka spadnie poniżej 50 000/mm3,
powinno się wykonać USG przezczaszkowe.
5) ITP nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.
178
Koagulopatie położnicze
Małopłytkowość – Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)
Leczenie
6) Wskazania do rozpoczęcia leczenia ITP:
- wystąpienie objawów skazy krwotocznej,
- liczba płytek poniżej 20–30 000/mm3,
- konieczność zwiększenia liczby płytek przed wykonaniem inwazyjnych procedur medycznych.
7) Leczenie: GKS, IVIG.
8) Przeciwwskazane: alkaloidy vinca, cyklofosfamid, danazol,
agoniści receptora trombopoetyny, rituksimab, skojarzona chemioterapia
(TERATOGENNE!).
179
Hipotrofia – Informacje podstawowe
Hipotrofia = przewidywana masa urodzeniowa <3. percentyla.
IUGR = proces prowadzący do hipotrofii.
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) dotyczy 3–10% ciąż.
W 40% przypadków jest idiopatyczne.
180
Hipotrofia – Aktualny podział kliniczny
a) Hipotrofia wczesna:
– rozpoznanie – pod koniec II trymestru ciąży,
– przyczyny – czynniki genetyczne i infekcyjne, zaburzenia funkcji łożyska,
– postępowanie – monitorowanie płodu, zakończenie ciąży w momencie zagrożenia życia płodu.
b) Hipotrofia późna:
– rozpoznanie – pod koniec ciąży,
– przyczyny – strukturalne i czynnościowe zaburzenia łożyska,
– postępowanie – zakończenie ciąży.
181
Hipotrofia – Profilaktyka
Profilaktyczne przyjmowanie 150 mg/dobę ASA (kwasu acetylosalicylowego) u kobiet z:
– nadciśnieniem tętniczym,
– cukrzycą,
– otyłością,
– chorobami autoimmunologicznymi,
– hipotrofią płodu w wywiadzie,
– stanem przedrzucawkowym w wywiadzie.
182
Hipotrofia – Czynniki ryzyka
tabelka
183
Hipotrofia – Monitorowanie
Parametry sugerujące pogorszenie stanu płodu:
– małowodzie,
– spadek pulsacji w tętnicy środkowej mózgu,
– wzrost pulsacji / brak lub odwrócony przepływ w tętnicy pępowinowej,
– wzrost pulsacji w przewodzie żylnym.
184
Hipotrofia – Postępowanie
1) Intensywne monitorowanie ciąży.
2) USG celem potwierdzenia IUGR – minimum 2 pomiary biometryczne
w odstępie minimum 2 tygodni.
3) Suplementacja witaminowa, dieta wysokobiałkowa, tlenoterapia, ASA – są niewystarczające.
4) Jedyny efektywny sposób leczenia to indukcja porodu!
185
Hipertrofia – Informacje podstawowe
1) Hipertrofia płodu = przewidywana masa urodzeniowa >97. centyla.
2) Charakterystyczne powikłanie: dystocja barkowa (objaw żółwia).
186
Hipertrofia – Czynniki ryzyka
186
Hipertrofia – Powikłania – U matki
1) Wydłużenie czasu trwania porodu.
2) Wtórna atonia macicy.
3) Zakażenia połogowe.
4) Uszkodzenie kanału rodnego.
5) Rozejście się spojenia łonowego.
187
Hipertrofia – Powikłania – U płodu
1) Ryzyko dystocji barkowej przy masie >5000 g – 40%.
2) Uszkodzenie splotu barkowego.
3) Złamania obojczyka, kości ramiennej.
4) Encefalopatia niedotlenieniowa,
5) Powikłania późne: wzrost ryzyka otyłości, cukrzycy,
nadciśnienia tętniczego.
188
Hipotrofia spowodowana niewydolnością łożyska występuje w:
2) nadciśnieniu w ciąży;
4) cukrzycy klasy F wg White;
5) cukrzycy klasy R wg White.
