Ginekologia 3 Flashcards
Antykoncepcja. Ciąża o przebiegu prawidłowym (139 cards)
1
Q
Wskaźnik Perla
A
2
Q
Wskaźnik Perla różnych metod
A
3
Q
Naturalne metody
A
1) Wstrzemięźliwość płciowa.
2) Metoda kalendarzykowa Ogino–Knausa.
3) Metoda objawowo-termiczna.
4) Stosunek przerywany.
5) Metoda termiczna.
6) Metoda Billingsów (śluzowa).
4
Q
Antykoncepcja - Naturalne metody – Metoda kalendarzowa
A
Wyznaczenie początku okresu płodnego: należy odjąć 18 dni od czasu trwania najkrótszego z cykli.
Wyznaczenie końca okresu płodnego: należy odjąć 11 dni od czasu trwania najdłuższego z cykli.
W praktyce u kobiet z cyklami o długości 26–32 dni abstynencja seksualna przypada
na okres od 8. do 21. dnia cyklu, czyli na 14 dni w czasie cyklu.
5
Q
Antykoncepcja
Naturalne metody – Inne
Metoda termiczna:
A
– ciałko żółte → progesteron → ↑ temp. o 0,2–0,6°C.
6
Q
Antykoncepcja
Naturalne metody – Inne
Metoda Billingsów (śluzowa, ocena śluzu szyjkowego):
A
– estrogen (wzrost przed owulacją) → śluz płodny (obfity, przezroczysty, ciągliwy, śliski),
– progesteron (hormon ciążowy) → śluz niepłodny (gęsty, lepki, kleisty).
7
Q
Antykoncepcja chemiczna
A
1) Tabletki dopochwowe.
2) Globulki dopochwowe
3) Pianki dopochwowe.
4) Żele dopochwowe.
Zawierają nonoksynol-9:
– zmiana struktury śluzu szyjkowego,
– działanie plemnikobójcze.
8
Q
Antykoncepcja
Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)
A
Mechanizm działania:
– wzrost gęstości śluzu szyjkowego (drażniące działanie wkładki, gestageny),
– upośledzenie ruchliwości plemników (działanie plemnikobójcze jonów miedzi),
– uniemożliwienie plemnikom przejścia do jajowodów (ramiona poprzeczne wkładki
stanowią w tym przypadku barierę mechaniczną),
– zmiany w endometrium utrudniające zagnieżdżenie blastocysty (pseudoendometritis).
Typy:
– z jonami miedzi,
– z lewonorgestrelem (Mirena).
Kobiety z założoną wkładką miedzianą mogą tracić więcej krwi podczas miesiączki.
Mirena zmniejsza utratę krwi podczas miesiączki, jednak może wywołać plamienia
(leczenie endometriozy, obfitych krwawień miesięcznych).
Działanie gestagenu:
– zmiana struktury śluzu szyjkowego (śluz niepłodny),
– zmiany w endometrium zapobiegające zagnieżdżeniu,
– powoduje prawie całkowite zahamowanie krwawień miesiączkowych
(leczenie endometriozy, obfitych krwawień miesięcznych).
9
Q
Antykoncepcja
Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) – Przeciwwskazania
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do założenia wkładki są:
A
– podejrzenie ciąży,
– zakażenia w obrębie narządu płciowego,
– niewyjaśnione, nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych,
– wady anatomiczne macicy,
– uczulenie na miedź,
– choroba Wilsona (wkładki zawierające Cu).
btw Wkładka wewnątrzmaciczna może być stosowana u nieródek.
10
Q
Antykoncepcja
Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) – Przeciwwskazania
Do względnych przeciwwskazań zalicza się:
A
– przedłużające się lub obfite krwawienia miesiączkowe,
– mięśniaki macicy,
– guzy przydatków,
– leczenie immunosupresyjne,
– zakażenie HIV lub pełnoobjawowy AIDS,
– wady zastawek serca,
– stan po wszczepieniu zastawek.
11
Q
Antykoncepcja
Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) – Powikłania
A
1) Przebicie macicy podczas zakładania.
2) Przedostanie się wkładki do jamy otrzewnej.
3) Bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej.
4) Obfitsze krwawienia (wkładki z miedzią) i plamienia międzymiesiączkowe (Mirena).
5) Zakażenia miednicy mniejszej (PID).
6) Ciąża ektopowa.
12
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Estrogenowo-gestagenowa
Mechanizm
A
13
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Estrogenowo-gestagenowa – Skuteczność
Przerwa w zażywaniu:
A
– przyjęcie 7 kolejnych tabletek jest wystarczające do „uśpienia jajników”,
– tabletki 8-21 „utrzymują jajniki we śnie”,
– 7 tabletek można pominąć bez ryzyka wystąpienia owulacji,
– pominięcie więcej niż 7 tabletek zagraża wystąpieniem jajeczkowania,
– dopuszczalne jest przesunięcie do 12 godz.
14
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Estrogenowo-gestagenowa – Korzyści
1) Układ rozrodczy:
A
– ↓ występowania PID,
– ↓ ryzyka ciąży pozamacicznej (o 90%),
– ↓ występowania torbieli czynnościowych jajników,
– ↓ ryzyka raka endometrium (przez 15 lat od zakończenia przyjmowania tabletek),
– ↓ ryzyka raka jajnika (przez 30 lat od zakończenia przyjmowania tabletek).
15
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Estrogenowo-gestagenowa – Skuteczność - modulacja przez leki
A
16
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Estrogenowo-gestagenowa – Korzyści
2) Ogólnoustrojowe:
A
– ↓ objawów łojotoku i hirsutyzmu,
– ↓ ryzyka osteoporozy,
– rzadsze występowanie niezłośliwych nowotworów i zmian dysplastycznych sutka,
– łagodniejszy przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów,
– łagodniejszy przebieg choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy,
– łagodniejsze objawy nadczynności i niedoczynności tarczycy.
17
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Estrogenowo-gestagenowa – Działania niepożądane
A
1) Nudności i wymioty.
2) Krwawienia w trakcie przyjmowania tabletek.
3) Bóle głowy.
4) Przyrost masy ciała.
5) Zmiany skórne:
– trądzik, łojotok, hirsutyzm,
– teleangiektazje, trądzik różowaty, pajączkowate naczyniaki, rumień wielopostaciowy i guzowaty,
– brunatne przebarwienia.
18
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Estrogenowo-gestagenowa – Powikłania
A
1) Powikłania zakrzepowo-zatorowe.
2) Zawał serca.
3) Nadciśnienie tętnicze.
4) ↑ ryzyka kamicy pęcherzyka żółciowego.
5) ↑ ryzyka przedinwazyjnego i inwazyjnego raka szyjki macicy.
6) Wtórny brak miesiączki (tzw. post-pill amenorrhoea).
19
Q
Antykoncepcja - przeciwwskazania
A
19
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Progestagenowa
A
„Minipill”:
– dopuszczalne przesunięcie do 3 godzin,
– przyjmowana w sposób ciągły,
– brak miesiączek i nieregularne krwawienia to główne niedogodności.
Grupy docelowe:
kobiety z przeciwwskazaniami lub nietolerujące dwuskładnikowej OC,
kobiety w okresie laktacji (od 6 tyg. po porodzie), palaczki.
20
Q
Antykoncepcja
Antykoncepcja hormonalna – Po stosunku
A
Zawiera dużą dawkę hormonów.
90–95% skuteczności przy przyjęciu w ciągu 72 godzin po stosunku.
Najwyższa skuteczność do 12 godzin po stosunku.
21
Q
Zapłodnienie
Przygotowanie komórki jajowej do zapłodnienia
A
1) Procesy przygotowujące gamety do zapłodnienia
zaczynają się w okresie życia wewnątrzmacicznego.
2) Do momentu owulacji, chromosomy komórki jajowej znajdują się
w późnej profazie I podziału mejotycznego (zostają zatrzymane w stadium diplotenu).
3) Poprzedzający owulację szczyt LH umożliwia dokończenie I podziału mejotycznego
(W wyniku pierwszego podziału redukcyjnego powstaje oocyt z haploidalną liczbą chromosomów (n = 23)
oraz tzw. pierwsze ciałko kierunkowe. Zawiera ono pozostały materiał genetyczny i ulega degeneracji).
21
Q
2) Do mechanizmów obronnych, które zabezpieczają komórkę jajową przed polispermią, należą:
A
a) reakcja osłony – osłonka przejrzysta zmienia swoje właściwości,
a receptory dla plemników ulegają inaktywacji,
b) reakcja korowa – dochodzi do zmiany potencjału błonowego
i sekrecji proteaz z ziarnistości korowych komórki jajowej,
w następstwie czego jej osłonki stają się nieprzepuszczalne dla plemników.
22
Q
Zapłodnienie
Morula, blastocysta
A
1) W 3.–4. dobie rozwoju zygota osiąga jamę macicy (jest w stadium moruli – 12–16 blastomerów).
2) W 5. dobie morula przekształca się w blastocystę (powstaje jama zarodka).
3) Blastocysta zbudowana jest:
z trofoblastu (zewnętrznej warstwy komórek, z której powstaje nabłonek kosmówki)
i embrioblastu (wewnętrznej grupy komórek, z których rozwijają się:
zarodek, owodnia, pęcherzyk żółtkowy, omocznia).
22
Zapłodnienie
Implantacja
1) Między 6. a 7. dniem od zapłodnienia następuje zagnieżdżenie (implantacja) blastocysty
w zmienionej ciążowo błonie śluzowej macicy (doczesnej).
23
Popłód
Definicja
1) Popłodem określa się szereg struktur morfologicznych funkcjonujących podczas ciąży
i umożliwiających jej prawidłowy rozwój.
2) Rola popłodu kończy się w chwili porodu,
a jego wydalenie na zewnątrz jamy macicy odbywa się w III okresie porodu.
23
Etapy rozwoju prenatalnego
Okres przedzarodkowy – 1. tydzień życia wewnątrzmacicznego,
Okres zarodkowy – trwa od 2. tygodnia do końca 8. tygodnia życia wewnątrzmacicznego,
Okres płodowy – rozpoczyna się z początkiem 9. tygodnia rozwoju i trwa do końca ciąży.
24
Uwaga: tętnica/żyła pępkowa = tętnica/żyła pępowinowa
Komentarz: w miejscu odejścia tętnic pępowinowych część krwi odpływa tętnicami do łożyska, ale część pozostaje w krążeniu systemowym po to, by dotrzeć do komórek, zostawić tlen, zebrać metabolity i wrócić następującą drogą: żyła → żyła główna → PP → otwór owalny → LP → LK → aorta → odejście tętnic pępowinowych, gdzie znów część krwi trafi do tętnic pępowinowych, a część popłynie kolejne okrążenie. W krążeniu płodowym jest parę przecieków i sporo mieszania, więc ostatecznie bilans wygląda następująco:
krew w żyle pępowinowej jest wysycona tlenem w około 80%,
krew w tętnicach pępowinowych jest wysycona tlenem w około 60%.
24
Popłód
Podział
25
Popłód
Łożysko – Zadania
1) Wymiana gazów i substancji odżywczych między krwią matczyną a płodową.
2) Usuwanie produktów przemiany materii płodu.
3) Wytworzenie wielu ważnych hormonów
(hCG-gonadotropina kosmówkowa, hPL-laktogen łożyskowy, progesteron, estrogeny),
bez których rozwój ciąży byłby niemożliwy.
4) Bariera immunologiczna między jajem płodowym a matką.
25
Popłód
Łożysko – Budowa
1) Łożysko powstaje z tkanek matczynych i płodowych:
a) od strony matki → doczesna,
b) od strony płodu → kosmówka.
2) Podstawowymi jednostkami morfologiczno-czynnościowymi łożyska
są zraziki łożyska (liścienie).
3) Dojrzałe łożysko:
– jest okrągłe/owalne,
– jego średnica: 20 cm,
– jego masa: 500 g.
4) O wykształconym łożysku u człowieka można mówić dopiero pod koniec I trymestru ciąży.
26
Popłód
Pępowina – Budowa – Żyła pępkowa
1) Pojedyncza żyła pępkowa towarzyszy w obrębie pępowiny
dwóm tętnicom pępkowym.
2) Jest to żyła pępkowa LEWA.
3) Żyła pępkowa prawa zanika we wczesnym okresie życia płodowego.
27
Popłód
Pępowina – Budowa – Tętnice pępkowe
1) Tętnice pępkowe to parzyste gałęzie tętnicy biodrowej wewnętrznej.
2) Początkowo przebiegają po wewnętrznej powierzchni przedniej ściany brzucha
w kierunku pierścienia pępkowego, a po jego minięciu wnikają do pępowiny.
27
Popłód
Pępowina – Budowa
1) Łożysko połączone jest z płodem poprzez elastyczny, walcowaty przewód zwany pępowiną.
2) Długość pępowiny zwykle wynosi około 60 cm.
3) Zbyt krótka pępowina może utrudniać swobodne poruszanie się płodu w jamie owodni, zaś zbyt długa (powyżej 1 m) – doprowadzić do powstania węzłów prawdziwych, w wyniku czego może dojść do zamknięcia światła naczyń krwionośnych.
4) W pępowinie zwykle przebiegają 3 naczynia: 1 żyła i 2 tętnice.
5) Żyła pępkowa prowadzi krew bogatą w tlen z łożyska do płodu.
6) Tętnicami pępkowymi płynie krew uboga w tlen od płodu do łożyska.
7) Naczynia krwionośne otacza niezwykle sprężysta tkanka łączna
zwana galaretą Whartona.
28
Popłód
Płyn owodniowy – Zadania
1) Chroni przed zakażeniem (ma właściwości antybakteryjne).
2) Chroni płód w przypadku urazów brzucha matki.
3) Zabezpiecza sznur pępowinowy przed nadmiernym uciskiem.
4) Stanowi zbiornik płynu i składników odżywczych dla płodu.
5) Zapewnia podaż niezbędnych płynów oraz czynników wzrostu, umożliwiających rozwój płuc,
przewodu pokarmowego i układu mięśniowo-szkieletowego płodu.
29
Popłód
Płyn owodniowy – Wytwarzanie – Czynność wydzielnicza płuc
1) Płuca płodu wydzielają około 100-krotnie więcej płynu niż jest to niezbędne dla prawidłowego ich rozwoju.
2) Podczas epizodów ruchów oddechowych płodu, nadmiar produkowanego płynu przedostaje się przez tchawicę do jamy owodniowej.
3) Reszta płynu (prawie połowa) jest połykana przez płód.
30
Popłód
Płyn owodniowy – Wytwarzanie
1) W produkcji płynu owodniowego istotne są następujące struktury i czynniki:
– owodnia,
– skóra płodu,
– nerki płodu (mocz płodu),
– płuca płodu,
– przewód pokarmowy (jama ustna płodu),
– jama nosowa płodu,
– transport od matki przez błony płodowe.
2) Zakres udziału poszczególnych struktur w procesie wytwarzania
płynu owodniowego zmienia się w trakcie trwania ciąży.
31
Popłód
Płyn owodniowy – Wytwarzanie – Wydalanie moczu przez płód
1) Dzienna objętość moczu wydalanego przez płód wynosi około 300 ml/kg.
2) Przed porodem następuje zmniejszenie wydalania moczu przez płód.
32
Popłód
Płyn owodniowy – Resorpcja
1) II trymestr ciąży:
– połykanie przez płód.
2) III trymestr ciąży:
– połykanie przez płód,
– transport śródbłonowy (między płynem owodniowym a krwią płodu),
– transport przezbłonowy (między płynem owodniowym a krwią matki).
33
Popłód
Płyn owodniowy – Skład
1) Właściwości biochemiczne:
– woda (98–99% objętości),
– związki organiczne i sole mineralne (1–2% objętości).
2) Elektrolity.
3) Aminokwasy, lipidy, węglowodany.
4) Białka:
a) wytwarzane przez płód:
– transferyna,
– β2-mikroglobulina,
– α-fetoproteina,
– fibrynogen,
b) wytwarzane przez matkę:
– albuminy,
– immunoglobuliny,
– białka wiążące hormony płciowe.
5) Mocznik, kwas moczowy.
6) Hormony, enzymy, witaminy.
7) Upostaciowane elementy płynu owodniowego.
34
Hormony i białka w płynie owodniowym
35
Popłód
Płyn owodniowy – Objętość
1) Ilość płynu owodniowego wzrasta wraz z wiekiem ciążowym.
2) W 31.–33./34. tygodniu obserwuje się maksymalną objętość płynu owodniowego w ciąży.
3) Po 33./34. tygodniu ciąży obserwuje się stopniowy spadek objętości płynu owodniowego.
36
Popłód
Płyn owodniowy – Ultrasonograficzna ocena objętości płynu
Najczęściej w praktyce klinicznej wykorzystujemy następujące parametry:
1) Indeks płynu owodniowego (AFI – amniotic fluid index).
2) Największa pojedyncza kieszonka płynu owodniowego (MVP – maximum vertical pocket).
37
Popłód
Płyn owodniowy – Ultrasonograficzna ocena objętości płynu – AFI
1) Ocenę indeksu płynu owodniowego rozpoczyna się
od podzielenia macicy na cztery kwadranty.
2) AFI oblicza się, sumując głębokość (w cm) czterech różnych kieszonek płynowych
(niezawierających sznura pępowinowego ani kończyn płodu).
38
Popłód
Płyn owodniowy – Ultrasonograficzna ocena objętości płynu – MVP
1) To wymiar podłużny największej kieszonki płynu owodniowego
niezawierającej sznura pępowinowego ani kończyn płodu.
2) Głowicę USG podczas pomiaru należy ustawić prostopadle do podłogi.
39
Popłód
Płyn owodniowy – Ultrasonograficzna ocena objętości płynu – Interpretacja
Bręborowicza z 2020 r.
tom I, s. 30: 24 cm,
w rozdziale o wielowodziu – tom I, s. 134: 25 cm.
UpToDate, czyli nieustannie aktualizowane źródło wiedzy medycznej zgodnej z EBM, wskazuje również na 24 cm.
40
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ sercowo-naczyniowy – Rzut serca
1) Rzut serca zwiększa się w czasie ciąży:
– wzrost o około 30–50% (I trymestr: wzrost o około 30–40%).
2) Zwiększenie rzutu serca w czasie ciąży jest wynikiem:
– przyspieszenia czynności pracy serca (o 15–20/min),
– obniżenia oporu obwodowego,
– wzrostu objętości wyrzutowej.
41
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ sercowo-naczyniowy – Systemowy opór naczyniowy
1) Podczas ciąży systemowy opór naczyniowy ulega obniżeniu.
2) Obniżenie systemowego oporu naczyniowego jest następstwem
powstania niskooporowego łożyska naczyniowego oraz wazodylatacyjnego wpływu estrogenów, prostacyklin i progesteronu.
42
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ sercowo-naczyniowy – Ciśnienie krwi
1) Ciśnienie tętnicze obniża się w czasie ciąży (spadek MAP o 10 mmHg).
Progesteron rozszerza naczynia krwionośne → zmniejszenie oporu obwodowego o około 20%.
2) Ciśnienie skurczowe obniża się nieznacznie (spadek o 8%).
Spadek ciśnienia rozkurczowego jest bardziej zaznaczony (spadek o 20–25%).
3) Najniższe wartości ciśnienia tętniczego obserwuje się około 24. tygodnia.
43
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ sercowo-naczyniowy – Rzut serca, systemowy opór naczyniowy, ciśnienie krw
44
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ sercowo-naczyniowy – Ucisk na żyłę główną dolną i aortę
1) Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną i aortę brzuszną może powodować spadek rzutu serca.
2) U ciężarnych leżących na wznak macica uciska na żyłę główną dolną:
– w pozycji leżącej „na wznak” u około 10 % kobiet pojawia się zespół żyły głównej dolnej, który manifestuje się spadkiem ciśnienia tętniczego, bladością powłok,
wzmożoną potliwością, nudnościami, wymiotami, omdleniami,
– zmiana pozycji ciała z „na wznak” do „na lewym boku” → pochylenie 15°, powoduje obniżenie ciśnienia w żyle głównej dolnej i powrót przepływu krwi.
3) U ciężarnych leżących na wznak macica uciska również aortę brzuszną:
– obniżenie ciśnienia w tętnicach macicznych,
– niedotlenienie płodu manifestujące się bradykardią u płodu.
45
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Hematologia – Objętość krwi
1) Objętość całkowita krwi:
wzrost o 45% (III trymestr).
2) Objętość osocza:
wzrost o 50% (III trymestr).
46
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Hematologia – Objętość krwi
Hiperwolemia w ciąży spełnia następujące funkcje:
1) zmniejszenie lepkości krwi, ułatwienie swobodnej perfuzji łożyska;
2) pokrycie zapotrzebowania w krew bogato unaczynionej macicy;
3) zaopatrywanie nerek matki odpowiedzialnych za wydalanie produktów przemiany materii
oraz zaopatrywanie skóry warunkującej termoregulację;
4) ochrona matki oraz płodu przed efektami zaburzonego powrotu żylnego;
5) zwiększona objętość krwi stanowi rezerwę w przypadku
okołoporodowej utraty krwi.
47
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Hematologia – Komórki krwi
1) Liczba krwinek czerwonych:
– początkowy spadek w pierwszych tygodniach ciąży, następnie stopniowy wzrost pod wpływem EPO,
– wzrost o 30% (III trymestr).
2) Hematokryt:
– spadek o około 15% (III trymestr),
– przyrost objętości osocza jest większy niż przyrost objętości krwinek czerwonych (hemodylucja).
3) Hemoglobina:
– spadek o około 15% (III trymestr),
– spadek wynika ze zjawiska hemodylucji oraz zwiększonego zapotrzebowania na żelazo.
48
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Hematologia – Objętość krwi, komórki krwi
49
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Hematologia – Białka osocza
1) Albuminy:
– spadek o około 14%,
– zmiana farmakokinetyki i farmakodynamiki leków (dotyczy leków wiążących się z białkami).
2) Ciśnienie koloidoosmotyczne:
– spadek o około 18%
– predyspozycja do powstawania obrzęków.
50
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Hematologia – Krzepnięcie
1) Płytki krwi:
– niewielki spadek o około 0–5%,
– na obniżenie liczby płytek składa się zjawisko hemodylucji oraz zwiększone zużycie płytek.
2) Krzepnięcie:
– skrócony czas PT i APTT,
– zwiększona krzepliwość odgrywa istotną rolę podczas porodu – ograniczenie krwawienia.
3) Fibrynoliza:
– spadek aktywności fibrynolitycznej osocza.
51
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Hematologia – Białka osocza, krzepnięcie
52
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ oddechowy – Zmiany anatomiczne
1) Przekrwienie błony śluzowej jam nosa, gardła i krtani:
– trudności podczas oddychania przez nos,
– incydenty krwawienia z nosa,
– zmiana głosu.
2) „Beczkowaty” wygląd klatki piersiowej u kobiet:
– uniesienie przepony o 4 cm,
– zwiększenie wymiaru poprzecznego klatki piersiowej o 2 cm,
– zwiększenie obwodu klatki piersiowej o 5–7 cm,
– zwiększenie kąta podżebrowego (z 68° do 103°).
53
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ oddechowy – Mechanika oddychania
1) Podczas ciąży głównym mięśniem oddechowym jest przepona:
– wdechowe ustawienie żeber ogranicza ruchy klatki piersiowej,
– przeponowy tor oddechowy.
2) Opory w drogach oddechowych:
– obniżony całkowity opór płucny,
– relaksacja mięśni gładkich oskrzeli w wyniku działania progesteronu, kortyzonu i relaksyny,
– podatność płuc nie ulega zmianie.
3) W ciąży zmieniają się parametry dotyczące objętości i pojemności płuc
a) czynnościowa pojemność zalegająca (FRC = RV + ERV):
– z powodu uniesienia przepony ulega obniżeniu o około 25%,
– objętość zalegająca (RV) ulega obniżeniu o około 25%,
– zapasowa objętość wydechowa (ERV) ulega obniżeniu o około 25%
b) objętość oddechowa (TV):
– rośnie stopniowo od I trymestru,
– wzrost o około 45% (III trymestr).
4) Wentylacja minutowa:
– wzrost o około 50% (III trymestr),
– wzrost ten jest wynikiem zwiększenia objętości oddechowej,
– częstość oddechów NIE ulega zmianie (ew. wzrost o 0–15%),
– progesteron oraz zwiększona produkcja dwutlenku węgla wpływa na wzrost objętości oddechowej.
54
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ oddechowy – Mechanika oddychania - skrót
55
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ oddechowy – Gazometria
1) W ciąży występuje zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne:
– zużycie tlenu wzrasta o 20%.
2) Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej:
– wzrost do 100–110 mmHg (norma u kobiet nieciężarnych: 75–100 mmHg),
– za wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu odpowiada zwiększona wentylacja minutowa płuc.
3) Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi:
– spadek do 27–32 mmHg (norma u kobiet nieciężarnych: 35–45 mmHg),
– obniżenie PaCO2 prawdopodobnie ułatwia płodowi eliminację dwutlenku węgla przez łożysko do krwiobiegu matki.
4) Wodorowęglany:
– stan zasadowicy oddechowej jest wyrównywany poprzez utratę wodorowęglanów przez nerki.
56
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ moczowy – Zmiany czynnościowe – Współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR)
1) Zwiększony GFR odnotowuje się już po 1 miesiącu od momentu zapłodnienia.
Wzrost GFR wynika ze zwiększonego rzutu serca i przepływu krwi przez nerki.
2) Maksymalny wzrost GFR obserwuje się na początku II trymestru – wzrost o 40–50%.
3) Następnie dochodzi do delikatnego spadku aż do czasu porodu.
57
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ moczowy – Zmiany anatomiczne – Nerki,
– wzrost objętości nerek o 30% (zwiększona objętość naczyń krwionośnych nerek i objętość tkanki śródmiąższowej),
– poszerzenie miedniczek nerkowych oraz kielichów nerkowych
(spowodowane działaniem progesteronu i uciskiem moczowodów przez wzrastającą macicę).
57
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ moczowy – Zmiany czynnościowe – Kreatynina, mocznik, kwas moczowy
Wzrost GFR powoduje:
1) Obniżenie stężenia mocznika w osoczu.
2) Obniżenie stężenia kreatyniny w osoczu.
3) Obniżenie stężenia kwasu moczowego w osoczu.
Stężenie w początkowym okresie zmniejsza się, jednak pod koniec ciąży osiąga stężenia typowe dla kobiet nieciężarnych.
58
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ moczowy – Zmiany czynnościowe – Białko, aminokwasy, glukoza
Wzrost GFR sprawia, że kanaliki nerkowe muszą poradzić sobie z większą objętością moczu.
W efekcie tracą one częściową zdolność do reabsorpcji, co skutkuje:
1) Zwiększonym wydalaniem białka z moczem (do 200 mg/24 godz. w III trymestrze).
2) Zwiększonym wydalaniem aminokwasów z moczem.
3) Zwiększonym wydalaniem glukozy z moczem.
59
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ moczowy – Zmiany anatomiczne pęcherz moczowy
– obrzęk i przekrwienie błony śluzowej,
– zmniejszanie reaktywności pęcherza (relaksacyjne działanie progesteronu),
– zmniejszenie objętości pęcherza (ucisk wzrastającej macicy).
60
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ pokarmowy – Jelita, pęcherzyk żółciowy
3) Jelita:
– zaparcia (efekt działania progesteronu),
– żylaki odbytu (efekt zaparć, ucisku macicy na żyłę główną dolną).
4) Pęcherzyk żółciowy:
– zmniejszona kurczliwość pęcherzyka żółciowego,
– zastój treści pęcherzykowej
i podwyższone ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej.
60
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ pokarmowy – Jama ustna, żołądek
1) Jama ustna:
– wzrost ryzyka wystąpienia/progresji próchnicy (w ciąży następuje wzrost stężenia amylazy w ślinie → zwiększona dostępność substratów dla rozwoju bakterii → spadek pH śliny).
2) Żołądek:
– zgaga (przemieszczenie się żołądka ku górze, wzrost ciśnienia wewnątrz żołądka).
61
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Układ moczowy – Zmiany anatomiczne – Moczowody
– poszerzenie moczowodów
(częściej po stronie prawej, co może wynikać ze skręcenia ciężarnej macicy na prawo z powodu ucisku przez zlokalizowaną po stronie lewej esicę).
– zastój moczu w moczowodach, w miedniczkach nerkowych
(sprzyja to gromadzeniu bakterii).
62
Ciąża stanowi czynnik zwiększający ryzyko rozwoju ZUM. Sprzyjają temu:
- utrudniony odpływ moczu (wskutek wolniejszej perystaltyki moczowodów i ucisku powiększającej się macicy na drogi moczowe),
- glikozuria,
- zwiększone pH moczu,
- przesunięcie pęcherza moczowego ku górze i do przodu (co skutkuje zaleganiem moczu po mikcji).
Już od 10. tygodnia ciąży może być widoczne w USG poszerzenie układu kielichowo-miedniczkoweg
63
Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży
Macica – Położenie w zależności od tygodnia
64
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Gonadotropina kosmówkowa (hCG) – Wstęp
1) Sialoproteina wytwarzana przez syncytiotrofoblast, złożona z dwóch podjednostek – α i β.
O właściwościach biologicznych decyduje podjednostka β.
2) Pojawia się 9. dnia po zapłodnieniu.
3) Podczas prawidłowej ciąży stężenie hCG wzrasta, podwajając się co 2–3 dni.
4) Największe stężenie między 60. a 80. dniem (9.–12. tydzień ciąży)!
65
Test potrójny
(β-hCG + AFP + estriol)
Test przesiewowy pomocny we wczesnym wykrywaniu wad rozwojowych płodu w II trymestrze ciąży.
PTG rekomenduje przeprowadzenie tego badania między 15. a 20. tygodniem ciąży. Powinno być zaproponowane ciężarnym, które nie wykonywały wcześniejszych badań przesiewowych lub jako uzupełnienie badania I trymestru w uzasadnionych przypadkach.
65
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Gonadotropina kosmówkowa (hCG) – Rola biologiczna
1) Podtrzymanie czynności ciałka żółtego – wytwarzanie progesteronu.
2) Regulacja biosyntezy steroidów w łożysku i nadnerczach płodu.
3) Stymulacja komórek Leydiga jąder płodu do syntezy testosteronu.
66
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Gonadotropina kosmówkowa (hCG) – Zastosowanie
1) Rozpoznanie wczesnej ciąży.
2) Diagnostyka ciąży wielopłodowej.
3) Diagnostyka rozrostu trofoblastu (zaśniad groniasty częściowy/całkowity).
4) Marker nowotworów pochodzenia trofoblastycznego (rak kosmówki, nowotwory germinalne jądra/jajnika).
5) Przewidywanie poronienia samoistnego.
6) Diagnostyka ciąży ektopowej.
7) Diagnostyka prenatalna wad płodu → wraz z AFP i estriolem stanowi test potrójny (wzrost w trisomii 21!).
67
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Laktogen łożyskowy (hPL) – Zastosowanie
67
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Laktogen łożyskowy (hPL) – Wstęp
1) Laktogen łożyskowy (hPL) jest hormonem polipeptydowym
podobnym w budowie do somatotropiny (hormonu wzrostu).
2) Wytwarzany i wydzielany przez syncytiotrofoblast łożyska.
3) Wzrost stężenia hPL odzwierciedla wzrost i dobrostan łożyska.
4) Wpływa również na przygotowanie gruczołów sutkowych do laktacji.
68
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Laktogen łożyskowy (hPL) – Stężenie w ciąży
69
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Estrogeny – Wstęp
1) Estrogeny są produkowane przez łożysko w ilościach proporcjonalnie wzrastających od 6. tygodnia ciąży.
2) We wczesnej ciąży oznaczenie ma mniejsze znaczenie diagnostyczne niż ocena hCG.
3) W II i III trymestrze ciąży stężenia estrogenów świadczą o stanie jednostki płodowo-łożyskowej:
– duże lub wzrastające wskazują na dobrostan rozwijającego się płodu,
– małe wskazują na różne postaci patologii ciąży.
69
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Estrogeny – Zastosowanie
W stanach patologii ciąży obserwuje się zmniejszone stężenie estrogenów:
– pierwotna niewydolność łożyska,
– przedwczesne oddzielenie łożyska,
– nadciśnienie tętnicze i stan przedrzucawkowy,
– ciąża przenoszona,
– wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu znacznego stopnia,
– wady ośrodkowego układu nerwowego płodu.
70
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Białko PAPP-A – Wstęp
1) PAPP-A jest wielkocząsteczkową glikoproteiną zwaną ciążowym białkiem osoczowym (powstaje w trofoblaście).
2) Znamienny wzrost jego stężenia obserwuje się w 6. tygodniu ciąży.
Następnie stężenie dalej rośnie aż do porodu.
3) Odgrywa rolę w immunosupresji (nierozpoznawalność trofoblastu jako ciała obcego).
70
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Progesteron – Wstęp
1) W czasie ciąży wytwarzany jest najpierw przez ciałko żółte (do 11. tygodnia),
a następnie przez łożysko we wzrastających ilościach aż do porodu.
2) Fizjologicznie najwyższe stężenie progesteronu u kobiet
obserwuje się w końcowym okresie ciąży.
71
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Progesteron – Zastosowanie
Stężenie metabolitu progesteronu, pregnandiolu, maleje w stanach patologii ciąży:
– niewydolność lutealna łożyska,
– ciąża przenoszona,
– wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu,
– stan przedrzucawkowy.
72
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Białko PAPP-A – Zastosowanie
1) Stężenie PAPP-A wzrasta w przebiegu ciąży prawidłowej.
2) Zatem nieprawidłowy niski poziom może świadczyćo pewnych nieprawidłowościach w przebiegu ciąży.
3) W trisomii 21. wykazano zmniejszenie jego stężenia w osoczu.
4) Diagnostyka prenatalna wad płodu → wraz z β-hCG stanowi test podwójny.
73
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Fibronektyna – Wstęp
1) Fibronektyna jest glikoproteiną występującą w płynach ustrojowych,
błonach komórkowych i macierzy międzykomórkowej.
2) Fibronektyna płodowa stanowi składnik macierzy międzykomórkowej
połączenia matczyno-płodowego.
3) Fizjologicznie fibronektyna występuje w wydzielinie pochwowej w minimalnych stężeniach.
Pojawienie się fibronektyny w wydzielinie pochwowej oznacza patologię i może być zapowiedzią porodu przedwczesnego.
74
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Fibronektyna – Zastosowanie
1) Diagnostyka porodu przedwczesnego
(pomiar stężenia w wydzielinie śluzowej pochwy → fibronektyna (+) → zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego).
2) Marker nadciśnienia indukowanego ciążą i stanu przedrzucawkowego
(wzrost stężenia w surowicy matki w przypadku uszkodzenia naczyń łożyska w przebiegu NT).
3) Marker IUGR (wzrost stężenia w surowicy matki w przypadku uszkodzenia naczyń łożyska w przebiegu NT → IUGR w konsekwencji).
75
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
α-fetoproteina (AFP) – Wstęp
1) AFP to glikoproteina wytwarzana początkowo przez pęcherzyk żółtkowy,
a następnie przez wątrobę płodu.
2) Stężenie AFP w surowicy krwi płodu osiąga maksymalną wartość na początku II trymestru, a następnie ulega zmniejszeniu.
3) Matczyne stężenie AFP wzrasta wraz z wiekiem ciążowym (zwiększająca się produkcja AFP przez płód i transfer przez łożysko).
76
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
α-fetoproteina (AFP) – Zastosowanie
Znaczący wzrost stężenia AFP w surowicy krwi matki:
1) Wady ośrodkowego układu nerwowego płodu
(bezmózgowie, rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowa, wodogłowie).
2) Inne wady rozwojowe
(zarośnięcie przełyku, wytrzewienie).
3) Stany zagrożenia płodu
(ciężka immunizacja Rh, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, IUGR).
77
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
Test podwójny i potrójny w trisomiach
77
Biochemiczna ocena rozwoju płodu
α-fetoproteina (AFP) – Zastosowanie
Znaczący spadek stężenia AFP:
– trisomie,
– zespół Turnera,
– ciąża obumarła,
– zaśniad groniasty.
78
Nudności i wymioty w ciąży
Nudności i wymioty pojawiają się u 50–70% ciężarnych już od 4.–6. tygodnia i zwykle ustępują po 14., maksymalnie 16., tygodniu ciąży.
Największe nasilenie nudności obserwuje się w godzinach porannych, jednak mogą się one pojawiać o dowolnej porze dnia i być prowokowane przez określone zapachy i pokarmy.
79
Rozpoznanie ciąży
Objawy podmiotowe
1) Brak miesiączki:
2) Poranne nudności i wymioty:
– zwykle pojawiają się rano i utrzymują się kilka godzin,
– spowodowane przez podwyższone stężenie gonadotropiny kosmówkowej
i estrogenów.
3) Tkliwość i bolesność piersi.
4) Częste oddawanie moczu.
5) Zaparcia.
6) Zmęczenie i drażliwość.
7) Wyciek siary (colostrum).
8) Pierwsze ruchy płodu (wyczuwane przez pacjentkę):
80
Pierwsze ruchy płodu (wyczuwane przez pacjentkę):
– opisywane jako kołatanie lub bańki gazowe,
– wieloródki zaczynają odczuwać ruchy płodu około 15.–18. tygodnia,
– pierwiastki zaczynają odczuwać ruchy płodu później – około 18.–20. tygodnia.
PP → „Pierwiastki Później”.
81
Rozpoznanie ciąży
Objawy przedmiotowe – Prawdopodobne
2) Powiększenie brzucha:
– powiększanie się brzucha rozpoczyna się w 12.–14. tygodniu ciąży,
– zauważalne jest szczególnie w 16.–22. tygodniu ciąży.
82
Rozpoznanie ciąży
Objawy przedmiotowe – Prawdopodobne
1) Zmiany w obrębie narządów płciowych:
a) objaw Piskáčka – asymetryczne powiększenie jednego z rogów macicy
(zagnieżdżenie zarodka i inwazja trofoblastu),
b) objaw Chadwicka – zasinienie ścian pochwy oraz szyjki macicy
(pod wpływem działania progesteronu),
c) objaw Hegara – rozpulchnienie cieśni macicy
(w trakcie badania wydaje się, że szyjka macicy i dolny odcinek macicy to dwie odrębne struktury).
83
Rozpoznanie ciąży
Objawy przedmiotowe – Prawdopodobne
CD
3) Zmiany na skórze:
a) rozstępy ciążowe,
b) powiększenie piersi, przebarwienie brodawek i obwódek piersiowych,
c) hiperpigmentacja linii pośrodkowej ciała,
d) pajączki naczyniowe,
e) rumień dłoniowy.
4) Podwyższenie podstawowej temperatury ciała.
5) Wzmożona wydzielina z pochwy (leukorrhea).
84
Rozpoznanie ciąży
Objawy przedmiotowe – Pewne
Do rozpoznania ciąży upoważnia stwierdzenie pewnych objawów ciąży:
1) Wysłuchanie czynności serca płodu:
– dawniej za pomocą stetoskopu położniczego (słuchawka Pinarda),
– obecnie za pomocą aparatu KTG oraz metody Dopplera.
2) Wyczucie ruchów płodu:
– położnik może zaobserwować ruchy płodu oraz wybadać przez powłoki brzuszne elementy płodu.
3) Stwierdzenie obecności płodu w badaniu USG (przy użyciu głowicy dopochwowej):
4) Dodatnie wyniki testów ciążowych:
85
3) Stwierdzenie obecności płodu w badaniu USG (przy użyciu głowicy dopochwowej):
– najbardziej przydatna i najpewniejsza metoda we wczesnym wykrywaniu ciąży,
– pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4.–5. tygodniu ciąży,
– czynność serca płodu jest widoczna w 5.–6. tygodniu ciąży,
– CRL możliwe do pomiaru w 6. tygodniu ciąży.
86
Testy ciążowe z moczu:
– dają pozytywny wynik przy stężeniach β-hCG we krwi w zakresie 10–50 mIU/ml,
co w większości wypadków pozwala na wykrycie ciąży przed dniem lub w dniu spodziewanej miesiączki;
87
Testy ciążowe z surowicy krwi:
– bardzo wysoka czułość (1–2 mIU/ml),
– umożliwiają bardzo wczesne potwierdzenie ciąży,
– pozwalają na wcześniejsze wykrycie podjednostki β-hCG niż testy ciążowe z moczu.
88
Ustalenie terminu porodu
Ile trwa ciąża?
1) Wyliczając od pierwszego dnia ostatniej miesiączki
(przy założeniu, że kobieta przed ciążą miała regularne cykle miesiączkowe trwające 28 dni):
280 dni.
2) Wyliczając od ostatniej owulacji:
266 dni.
89
Ustalenie terminu porodu
Reguła Naegelego
1) Definicja:
metoda określania terminu porodu, licząc czas trwania ciąży od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.
2) Wzór:
(pierwszy dzień ostatniej miesiączki) + (7 dni) − (3 miesiące) + (1 rok).
3) Uwagi:
metoda stosowana u kobiet z występującymi przed ciążą regularnymi cyklami miesiączkowymi.
90
Ustalenie terminu porodu
Reguła Naegelego – Podsumowanie
91
Zmodyfikowana reguła Naegelego brzmi następująco:
Data pierwszego dnia ostatniej miesiączki + 1 rok + 7 dni – 3 miesiące ± X dni = termin porodu
X dni oznacza liczbę dni, o którą różni się długość cyklu u danej kobiety od cyklu 28-dniowego:
cykl dłuższy niż 28 dni → dodajemy dni,
cykl krótszy niż 28 dni → odejmujemy dni.
92
Ustalenie terminu porodu
Badanie USG
Badanie pomiaru CRL wykonuje się między 6. a 14. tygodniem ciąży.
(długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (CRL – crown-rump length)
– badanie pomiaru CRL jest NAJDOKŁADNIEJSZYM
badaniem umożliwiającym określenie wieku ciążowego,
– metoda stosowana u kobiet, u których miesiączki są NIEREGULARNE,
– wynik pomiaru w późniejszym okresie ciąży jest niemiarodajny
(wielkość płodu może być nieprawidłowo duża lub nieprawidłowo mała).
93
Ustalenie terminu porodu
Badanie ginekologiczne
Podczas badania dwuręcznego ocenia się palpacyjnie wysokość dna macicy
i porównuje się wiek ciąży z podanym przez kobietę terminem ostatniej miesiączki.
Pomiędzy 26. a 34. tygodniem ciąży wysokość dna macicy dobrze koreluje z wiekiem ciążowym.
Na 3–4 tygodnie przed porodem następuje obniżenie dna macicy
do poziomu odpowiadającego 31.–34. tygodniowi ciąży.
94
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Witamina D
1) Wpływa na regulację stężenia wapnia i fosforu w osoczu, hamowanie nadmiernej proliferacji i stymulowanie różnicowania komórek w układzie krwiotwórczym, modulowanie funkcji układu odpornościowego.
2) Ważnym źródłem witaminy D dla człowieka jest jej synteza przez skórę,
która zachodzi poprzez ekspozycję na promieniowanie słoneczne
(w Polsce jest to możliwe w okresie od marca do września).
3) Odpowiednia suplementacja witaminy D obniża ryzyko waginozy bakteryjnej,
która koreluje z niektórymi powikłaniami ciąży (samoistnymi poronieniami, porodem przedwczesnym, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, zakażeniem błon płodowych oraz połogowym zakażeniem endometrium).
4) Niedobór witaminy D w okresie ciąży wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem małej urodzeniowej masy ciała i stanu przedrzucawkowego.
94
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Masa ciała
Zalecany przyrost masy ciała w ciąży:
dla niskiego BMI (<18,5) → 12,5–18 kg,
dla normalnego BMI (18,5–24,9) → 11,5–16 kg,
dla wysokiego BMI (25,0–29,9) → 7–11,5 kg,
dla bardzo wysokiego BMI (≥30,0) → 5–9 kg.
95
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Kwas foliowy
2) W przypadku braku obecności kwasu foliowego w diecie już po 4 miesiącach
dochodzi do wyczerpania jego zapasów w organizmie.
3) Niedobór kwasu foliowego w diecie ciężarnej może spowodować u płodu/noworodka:
– otwarte wady ośrodkowego układu nerwowego,
– wady serca,
– wady zaporowe układu moczowego.
4) Niedobór kwasu foliowego u ciężarnej może spowodować:
– niedokrwistość megaloblastyczną,
– wzrost ryzyka poronienia,
– zakrzepicę.
96
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Jod
1) Polska jest krajem o średnim ryzyku niedoboru jodu w diecie
2) Podczas ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod:
– wzrost aktywności dejodynaz,
– utrata jodu przez nerki,
– zapotrzebowanie płodu.
3) Niedobór jodu powoduje u ciężarnej:
– wzrost ryzyka poronień,
– wzrost ryzyka porodów przedwczesnych,
– wole.
4) Niedobór jodu w diecie ciężarnej powoduje u płodu/noworodka:
– wzrost ryzyka niedorozwoju umysłowego (zaburzenie mielinizacji włókien nerwowych, uszkodzenie OUN, niedosłuch i głuchota noworodków).
97
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Kwas foliowy, witamina D, jod – Rekomendacje
98
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Żelazo
Anemia u kobiet ciężarnych może zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego.
3) Niedokrwistość u matki podczas karmienia piersią, może podnosić ryzyko niedokrwistości u dzieckaoraz ograniczyć jego rozwój psychomotoryczny.
5) Suplementacja żelaza powinna być przeprowadzona przed planowaną ciążą,
a następnie włączona ponownie po 8. tygodniu ciąży.
(Ryzyko wysokich stężeń żelaza w płynie pęcherzykowym → wzrost ryzyka powstania wad rozwojowych).
6) Niedokrwistość z niedoboru żelaza definiuje się jako stężenie hemoglobiny poniżej 11 g/dl.
99
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Magnez
1) Reguluje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – podwyższa próg pobudliwości, przez co obniża kurczliwość mięśni gładkich i poprzecznie prążkowanych.
2) Wpływa na rozkurcz mięśniówki gładkiej w naczyniach krwionośnych,
a tym samym obniżenie ciśnienia tętniczego.
3) Wpływa na prawidłową gospodarkę mineralną kości.
4) Niedobór magnezu może powodować wzrost przepuszczalności błon komórkowych dla jonów sodu i wapnia, dając wzrost ich stężenia wewnątrz komórki, zwiększając kurczliwość mięśni i ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego.
5) Objawem niedoboru magnezu są bolesne kurcze mięśni.
100
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA)
1) Są składnikami błon fosfolipidowych układu nerwowego i siatkówki oka.
2) Prawidłowa zawartość PUFA w diecie matki warunkuje dla płodu/noworodka:
– prawidłowy rozwój siatkówki oka,
– wzrost masy urodzeniowej bez ryzyka makrosomii,
– zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, alergii oraz choroby nadciśnieniowej w wieku dorosłym.
3) Prawidłowa zawartość PUFA w diecie matki warunkuje dla matki:
– wydłużenie czasu trwania ciąży,
– spadek ryzyka porodu przedwczesnego.
101
Żywienie w czasie ciąży i połogu
Żelazo, magnez, PUFA – Podsumowanie
102
Ultrasonograficzna ocena płodu
Profil biofizyczny płodu (test Manninga)
Ocena stanu płodu na podstawie analizy 5 parametrów:
– czynność serca płodu,
– ruchy oddechowe płodu,
– ruchy płodu,
– napięcie mięśniowe,
– ilość płynu owodniowego.
Wykonuje się go w III trymestrze ciąży.
103
Ultrasonograficzna ocena płodu
Profil biofizyczny płodu (test Manninga)
1) Polega na 30-minutowej obserwacji płodu w USG i wykonaniu 30-minutowego niestresowego badania czynności serca płodu.
2) Jeżeli parametr jest prawidłowy, nie ma konieczności dalszej jego obserwacji,
więc test może trwać krócej niż 30 min!
3) Pozwala ocenić ryzyko wystąpienia niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
4) Duża korelacja ze stanem noworodka po porodzie.
Im gorszy wynik testu, tym bardziej intensywne postępowanie.
104
Ultrasonograficzna ocena płodu
Profil biofizyczny płodu (test Manninga)
Parametry
105
Czynniki wpływające na parametry profilu biofizycznego:
1) Hipoglikemia i hiperglikemia matki.
2) Przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
3) Arytmie płodu.
4) Wrodzone wady układu moczowego płodu.
5) Palenie papierosów przez matkę.
6) Leki przyjmowane przez matkę – uspokajające, pobudzające,
narkotyki, indometacyna.
106
Biometria płodu
To pomiary poszczególnych wymiarów płodu i określenie szacunkowej masy ciała na podstawie wymiarów biometrycznych.
Szacunkowa masa ciała jest obliczana na podstawie matematycznych formuł,
np. Hadlocka, Sheparda, Combsa i in.
Parametry biometryczne:
1) Wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD).
2) Obwód główki płodu (HC).
3) Obwód brzucha płodu (AC).
4) Długość kości udowej (FL).
Dodatkowe parametry – opcjonalne:
– długość kości ramiennej (HL),
– wymiar poprzeczny móżdżku (TCD).
107
Harmonogram badań w ciąży
Ultrasonografia
Standard ultrasonograficznego badania położniczego obejmuje:
1) Wykonanie trzech badań ultrasonograficznych – przesiewowych w ciąży:
–11.–14. tydzień ciąży,
– 20. tydzień ciąży (+/– 2 tygodnie),
– po 30. tygodniu ciąży (+/– 2 tygodnie).
2) W uzasadnionych sytuacjach zalecane jest wykonanie badania ultrasonograficznego przed 10. tygodniem ciąży.
108
Harmonogram badań w ciąży
Do 10. tygodnia ciąży – Ultrasonografia
W tym okresie celem badania ultrasonograficznego ze wskazań lekarskich jest:
1) Uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego.
2) Ocena wieku ciążowego (GS, CRL).
3) Uwidocznienie czynności serca płodu (FHR).
4) Ocenę liczby zarodków, kosmówek i owodni.
5) Stwierdzenie prawidłowego lub patologicznego rozwoju ciąży.
109
Harmonogram badań w ciąży
Do 10. tygodnia ciąży – Podsumowanie
110
Badania i konsultacje do 10. tygodnia ciąży:
111
Harmonogram badań w ciąży
11.–14. tydzień ciąży – Ultrasonografia
Szczegółowa ocena struktury jaja płodowego obejmuje następujące elementy:
1) Liczba zarodków w jamie macicy.
2) Ocena czynności serca płodu (FHR).
3) Pomiary biometryczne:
– długość ciemieniowo-siedzeniowa (CRL),
– wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD).
4) Wstępna ocena anatomii płodu:
– czaszka (kształt), sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych,
– ściany powłok jamy brzusznej (uwzględniając fizjologiczną przepuklinę pępkową do 12. tygodnia ciąży),
– żołądek,
– serce płodu – lokalizacja,
– pęcherz moczowy,
– kręgosłup,
– kończyny górne i dolne,
– ocena kosmówki (oraz ocena kosmówkowości w ciąży mnogiej).
5) Ocena ryzyka wystąpienia najczęstszych aberracji chromosomowych:
– wywiad,
– ocena markerów biochemicznych,
– ocena markerów ultrasonograficznych (FHR, przezierność karkowa – NT).
112
Nieprawidłowe wartości przezierności karkowej sugerują podwyższone ryzyko wystąpienia:
a) aberracji chromosomalnych,
b) zaburzeń hemodynamicznych,
c) wad serca płodu,
d) zespołu przetoczenia krwi między płodami.
113
Duże markery ultrasonograficzne aberracji chromosomowych
Przepuklina przedniej ściany brzucha.
Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVSD).
Pęcherz moczowy olbrzymi (megacystis).
Przepuklina przeponowa.
Holoprosencefalia.
W przypadku obecności wymienionych wyżej markerów, niezależnie od innych markerów, rośnie ryzyko aberracji chromosomowych u płodu.
114
Dodatkowe markery ultrasonograficzne aberracji chromosomowych
Kość nosowa u płodu (NB – Nasal Bone).
Indeks pulsacji w przewodzie żylnym.
Przepływ przez zastawkę trójdzielną.
Ocena tych markerów podwyższa współczynnik wykrywalności aberracji chromosomowych do 95%.
115
Harmonogram badań w ciąży
11.–14. tydzień ciąży – Badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie
1) Lekarz prowadzący powinien przedstawić KAŻDEJ ciężarnej propozycję wykonania badania w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (badanie zalecane).
2) W 11.–14. tygodniu ciąży wykonuje się TEST PODWÓJNY.
3) TEST PODWÓJNY składa się z oceny stężenia:
– PAPP-A,
– β-hCG.
Test podwójny powinien być wykonywany łącznie z oceną przezierności karkowej.
116
Harmonogram badań w ciąży
11.–14. tydzień ciąży – Podsumowanie
117
Harmonogram badań w ciąży
15.–20. tydzień ciąży – Badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie
1) Lekarz prowadzący powinien przedstawić KAŻDEJ ciężarnej propozycję wykonania badania w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (badanie zalecane).
2) W 15.–20. tygodniu ciąży wykonuje się TEST POTRÓJNY.
3) TEST POTRÓJNY składa się z oceny stężenia:
– β-hCG,
– estriolu,
– AFP.
118
Harmonogram badań w ciąży
15.–20. tydzień ciąży – Podsumowanie
118
Harmonogram badań w ciąży
21.–26. tydzień ciąży – Podsumowanie
119
Harmonogram badań w ciąży
21.–26. tydzień ciąży – Test OGTT
1) Test OGTT – badanie stężenia glukozy po doustnym obciążeniu 75 g glukozy
należy wykonać u KAŻDEJ ciężarnej w 24.–26. tygodniu ciąży (badanie obowiązkowe).
2) Jest to test przesiewowy stosowany w celu wykrycia cukrzycy ciążowej.
120
Harmonogram badań w ciąży
27.–32. tydzień ciąży – Profilaktyka konfliktu serologicznego
1) Każdej ciężarnej Rh-ujemnej (bez przeciwciał anty-D) należy zaproponować podanie immunoglobuliny anty-D (IgG).
2) Immunoglobulinę anty-D w dawce 300 μg należy podać w 28.–30. tygodniu ciąży.
121
Harmonogram badań w ciąży
27.–32. tydzień ciąży – Podsumowanie
122
Harmonogram badań w ciąży
33.–37. tydzień ciąży – Podsumowanie
123
Harmonogram badań w ciąży
Po 38. tygodniu ciąży – Podsumowanie
