Ginekologia 7 Flashcards
Połóg. Onkologia ginekologiczna. (197 cards)
1
Q
Połóg
A
– okres po ciąży i porodzie, w którym anatomiczne,
morfologiczne i czynnościowe zmiany ciążowe stopniowo ustępują, a ustrój wraca do stanu sprzed ciąży.
2
Q
Okresy połogu:
A
1) Bezpośredni – pierwsze 24 godziny po porodzie.
2) Wczesny – pierwszy tydzień po porodzie.
3) Późny – do 6 tygodni po porodzie.
3
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Zmiany hormonalne – hCG
A
Gonadotropina kosmówkowa:
– pod koniec 1. tygodnia <100 mIU/ml,
– całkowicie zanika między 11. a 16. dniem połogu.
4
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Zmiany hormonalne – Hormony płciowe
A
Po 1 tygodniu progesteron, estron i estradiol wracają do poziomu sprzed ciąży, estriol nieco później.
Karmienie piersią opóźnia powrót prawidłowych stężeń!
5
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Zmiany hormonalne – Prolaktyna
A
Najwyższe stężenie w końcowym okresie ciąży i w połogu,
szczególnie podczas ssania.
Regularne karmienie ok. 6 razy na dobę powoduje
utrzymywanie się wysokich stężeń przez ponad 1 rok
6
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Pierwsza miesiączka
A
1) Pierwsza miesiączka po porodzie następuje w cyklu bezowulacyjnym i towarzyszy jej niewydolność ciałka żółtego.
2) Termin pojawienia się pierwszej owulacji także jest bardzo indywidualny, zwykle jest opóźniony przez karmienie piersią.
3) U 10–15% niekarmiących matek owulacja występuje około 6. tygodnia po porodzie,
a u 30% w ciągu 3 miesięcy po porodzie.
7
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ krążenia – Utrata krwi
A
Objętość krwi krążącej spada z 5–6 l przed porodem do ok. 4 l w ciągu 3 tygodni połogu:
1) wzmożona diureza,
2) utrata krwi podczas porodu,
3) utrata krwi z odchodami połogowymi.
Utrata krwi = ↓ hemoglobiny i ↓ hematokrytu!
8
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ krążenia – Rzut serca
A
Rzut serca bezpośrednio po porodzie jest o około 80% wyższy w stosunku do przedporodowego
- powrót do prawidłowej wartości objętości wyrzutowej, normalizacja ciśnienia
i częstości akcji serca następuje stopniowo w ciągu 1. tygodnia połogu.
Ryzyko niewydolności serca u pacjentek z chorobami serca, nadciśnieniem i anomaliami naczyniowymi.
8
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ krążenia – Składniki krwi
A
1) Erytrocyty ↓ o 14% (w ciąży ↑ o 30%).
2) Leukocyty ↑ nawet do 25 000/μl po porodzie (zwłaszcza granulocyty).
3) Żelazo ↓ po porodzie, normalizacja w 2. tygodniu połogu.
4) Układ krzepnięcia.
Płytki krwi, fibrynogen i inne składniki układu krzepnięcia:
↓ w pierwszej dobie,
↑ w kolejnych dobach,
najwyższe stężenie między 3. a 5. dniem połogu.
9
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Układ moczowy
A
1) Zmniejszone napięcie ścian pęcherza moczowego:
– osłabienie uczucia parcia na pęcherz,
– niecałkowite opróżnianie pęcherza,
– zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego,
– przepełniony pęcherz → gorsze obkurczanie się dolnego odcinka macicy.
2) ↑ diurezy – do 3000 ml między 2. a 5. dniem połogu.
3) ↑ stężenia kreatyniny i mocznika
(kreatynina normalizuje się pod koniec 1. tygodnia, mocznik nieco później).
10
Q
Połóg
Zmiany w organizmie – Masa ciała
A
Przeciętna utrata masy ciała podczas porodu – 5,5 kg
(płód, popłód, wody płodowe).
Przeciętna utrata masy ciała podczas połogu – 4 kg
(płyny i elektrolity nagromadzone w czasie ciąży).
11
Q
Połóg
Postępowanie
A
Większość pacjentek wypisywana jest do domu w 2.–3. dobie połogu
(niektóre pacjentki po 24 godzinach).
Po cięciu cesarskim – w 3.–7. dobie.
12
Q
Połóg
Postępowanie
A
1) Temperatura ciała:
– w pierwszej dobie jest nieco podwyższona,
– w kolejnych: >38°C → diagnostyka zakażenia.
2) Odchody:
– towarzyszą przez 2–6 tygodni,
– cuchnące → diagnostyka zakażenia.
3) Tętno:
– w pierwszej dobie 60–70,
– w kolejnych dobach 70–80,
– pod koniec 1. tygodnia stabilizacja.
4) Ciśnienie:
– niskie = możliwe krwawienie.
– wzrost ciśnienia >140/90 mmHg może wskazywać na ryzyko
rozwoju rzucawki w połogu.
5) Uruchomienie:
– 6–8 godz. po porodzie naturalnym,
– 12 godz. po cesarskim cięciu.
6) Gruczoły piersiowe:
– 1.–2. doba – miękkie, jednorodne,
– 3. doba – bardziej ucieplone, napięte, wyczuwalna zrazikowatość.
13
Q
Połóg
Powikłania – Stan emocjonalny
1) Przygnębienie poporodowe (postpartum blues):
A
– ustępuje w ciągu 2 tygodni,
– nie zakłóca funkcjonowania.
Wymaga pomocy psychologa i psychiatry.
13
Q
Połóg
Powikłania – Stan emocjonalny
2) Depresja okołoporodowa
A
– cięższa postać zaburzeń, która może pojawić się już w okresie ciąży lub w pierwszych tygodniach po porodzie.
Depresja poporodowa – rozpoczyna się w pierwszym roku po porodzie.
14
Q
Połóg
Powikłania – Stan emocjonalny
3) Psychoza poporodowa:
A
– gwałtowna, kilka dni po porodzie,
– częściej u pierwiastek,
– często objawy psychiatryczne w wywiadzie.
15
Q
Zakażenie połogowe – Rany krocza i pochwy
A
1) Bolesność i zaczerwienienie tej okolicy.
2) Rozejście rany.
3) Leczenie chirurgiczne
(oczyszczenie, drenaż, przymoczki z antyseptykiem, ponowne zszycie).
15
Q
Połóg
Powikłania – Zakażenie połogowe – Definicja
A
Temperatura ciała >38°C w co najmniej 4 pomiarach
przez co najmniej 2 dni.
Najczęściej występują zakażenia:
dróg rodnych, układu moczowego, gruczołów piersiowych.
16
Q
Zakażenie połogowe – Endometrium – Objawy
A
Najczęściej w 3. dniu po porodzie.
1) Temperatura do 39–40°C, złe samopoczucie, tachykardia.
2) Bolesność macicy.
3) Spowolnienie zwijania macicy,
4) Obfite odchody o nieprzyjemnej woni.
16
Q
Zakażenie połogowe – Endometrium – Powikłania
A
1) Rozszerzenie zapalenia na przymacicza lub otrzewną miednicy mniejszej.
2) Porażenna niedrożność jelit (wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca).
3) Sepsa.
17
Q
Zakażenie połogowe – Rana powłok brzusznych
A
Najczęściej w 4.–7. dniu po operacji.
1) Obrzmienie, podminowanie, zaczerwienienie, bolesność rany.
2) Wydzielina surowiczo-ropna lub ropna.
3) Leczenie chirurgiczne
(otwarcie, oczyszczenie, zapewnienie swobodnego odpływu wydzieliny).
18
Q
Połóg
Powikłania – Choroba zakrzepowa – Informacje ogólne
A
Kobiety ciężarne są narażone na wystąpienie zakrzepicy 2–5 razy częściej niż nieciężarne.
W okresie połogu ryzyko to wzrasta 60-krotnie.
Najwyższe ryzyko odnotowuje się w 3.–6. tygodniu połogu,
następnie zmniejsza się ono aż do 12. tygodnia po porodzie.
Najczęściej występuje zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
19
Q
Połóg
Powikłania – Choroba zakrzepowa – Zapalenie żył miednicy mniejszej – Objawy
A
Stan zagrożenia życia.
Między 2. a 4. dniem po porodzie zabiegowym, nieco później po porodzie naturalnym:
– ból w podbrzuszu – częściej po prawej stronie,
– bolesny opór w sąsiedztwie macicy,
– ogólne objawy zapalenia (gorączka, tachykardia).
20
Q
Zakażenie połogowe – ZUM
A
5% pacjentek.
1) Ostre zapalenie pęcherza – 1. lub 2. doba połogu
(zaleganie moczu, cewnikowanie, uraz pęcherza).
2) OOZN – 3. lub 4. doba połogu.
20
Choroba zakrzepowa – Zapalenie żył miednicy mniejszej – Powikłania
1) DIC.
2) Zator tętnicy płucnej.
3) Rozsiana zatorowość płucna.
4) Rozsiane ogniska ropne.
21
Późne krwawienia poporodowe – Informacje ogólne
>24 godz. od porodu.
Najczęstsze przyczyny:
– zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego,
– obecność resztek tkanki łożyskowej,
– zapalenie błony śluzowej macicy.
Zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego objawiają się spowolnionym procesem obkurczania macicy z towarzyszącymi większymi odchodami o charakterze krwistym.
22
Późne krwawienia poporodowe – Diagnostyka
1) Badania laboratoryjne – układ krzepnięcia.
2) Ocena stanu układu rozrodczego
(stopień obkurczenia macicy, uszkodzenie dróg rodnych).
3) Abrazja kanału szyjki i jamy macicy.
23
Połóg
Powikłania – Późne krwawienia poporodowe – Leczenie
Leczenie zależne od wielkości krwawienia:
a) duże → kontrola instrumentalna macicy,
b) mniejsze → środki obkurczające macicę, antybiotykoterapia.
24
W mechanizmie laktacji po porodzie za wytrysk mleka odpowiada:
oksytocyna
24
Laktacja
Informacje ogólne – Etapy
Mammogeneza – wzrost sutka i jego rozwój.
Laktogeneza – rozpoczęcie wydzielania mleka.
Galaktopoeza – utrzymywanie sekrecji mleka.
Galaktokineza – opróżnianie gruczołów piersiowych.
25
Laktacja
Informacje ogólne – Hormony
26
Pokarm – Siara
Colostrum – wydzielina przedmleczna:
– produkowana w ostatnich miesiącach ciąży i 2–3 dni po porodzie,
– ma łagodne właściwości przeczyszczające (ułatwia wydalenie smółki),
– więcej – białka, witaminy A, immunoglobulin, sodu, chlorków,
– mniej – węglowodanów, potasu, tłuszczu.
27
Laktacja
Informacje ogólne – Rozwój gruczołu piersiowego
1) Pierwsza połowa ciąży:
– proliferacja komórek nabłonka pęcherzykowego,
– nowe przewody wyprowadzające,
– rozwój architektury zrazików.
2) Druga połowa ciąży:
– zróżnicowanie w kierunku aktywności wydzielniczej.
Każda z piersi przybiera na masie około 400 g.
Przepływ krwi zwiększa się 2×.
28
Pokarm – Skład mleka
1) 87% woda.
2) 7% węglowodany:
– głównie laktoza,
– czynnik wzrostu dla Lactobacillus bifidus
(najważniejszej bakterii flory jelitowej niemowlęcia karmionego naturalnie).
3) 3–5% tłuszcze:
– wpływ na mielinizację układu nerwowego.
4) 0,9% białka:
– kazeina + białka serwatkowe,
– laktoferyna (ułatwia wchłanianie żelaza z mleka).
5) 0,2% składniki mineralne:
– wszystkie z wyjątkiem witaminy K w dostatecznej ilości.
6) Wartość energetyczna = 60–75 kcal/100ml
7) Immunoglobuliny:
– wszystkich klas, ale najwięcej IgA (90%).
8) Leukocyty:
– głównie jednojądrzaste i makrofagi,
– limfocyty T i B.
9) Czynniki przeciwbakteryjne:
– lizozym, interferon, laktoferyna.
29
Zastój pokarmu – Przyczyny
Gwałtowny przypływ pokarmu – nawał:
– zwiększona sekrecja mleka,
– przekrwienie gruczołów piersiowych,
– niedostateczne udrożnienie przewodów wyprowadzających.
30
Zastój pokarmu – Objawy
1) Piersi obrzmiałe, bolesne, twarde, ucieplone.
2) Często znaczny, krótkotrwały wzrost temperatury ciała matki.
31
Zastój pokarmu – Leczenie
1) Masaż ręczny.
2) Opróżnianie piersi mechaniczne i przez karmienie.
3) Ciepłe lub zimne okłady.
4) Środki przeciwbólowe.
5) Oksytocyna donosowo.
31
Uszkodzenie brodawki sutkowej
Częste w pierwszych dniach karmienia.
Leczenie:
– maść z witaminą A i D,
– lanolina,
– ciepłe suche okłady,
– nagrzewanie lampą,
– kapturki ochronne,
– okresowe przerwanie karmienia.
32
Zapalenie piersi
(mastitis) to stan zapalny obejmujący jeden lub więcej płatów gruczołu, zazwyczaj związany z laktacją, przebiegający z silnym, samoistnym bólem piersi, zaburzeniami przepływu pokarmu, często z towarzyszącymi objawami ogólnymi. Zwykle wywołane jest przez S. aureus.
33
Zapalenie piersi
rozpoznanie
Dotyczy na ogół jednej piersi,
pokarm wypływa ze zdrowej części gruczołu,
dziecko ssie i słychać przełykanie,
fragment piersi lub cała pierś jest zaczerwieniona, mocno ucieplona, obrzmiała, samoistnie bolesna
temperatura ciała podwyższona >38,5°C,
stan ogólny średni,
objawy ogólne tj. dreszcze, bóle mięśniowe, ból głowy, nudności, wymioty,
złe samopoczucie: rozbicie, senność, zmęczenie.
34
Zapalenie piersi
Różnicowanie
Nawał,
obrzęk i zastój piersi,
zatkanie przewodu mlecznego,
ropień piersi,
nowotwór piersi.
35
Zapalenie piersi
Leczenie farmakologiczne:
W leczeniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, najczęściej ibuprofen w dawce 200–400 mg co 4–6 godz. Rozpoznanie zakażonego zapalenia piersi, rozwijającego się torem infekcyjnym, wymaga niezwłocznego podania antybiotyku. Wśród wskazań do antybiotykoterapii należy wymienić: stwierdzenie uszkodzenia/ran brodawek, brak poprawy w ciągu 24–48 godzin mimo zastosowania postępowania zachowawczego, pogorszenie stanu ogólnego matki lub zły stan w momencie zgłoszenia, w posiewie jeden szczep dominujący w mianie >10^3/ml.
36
Zapalenie gruczołów sutkowych – Definicja
2–3% pacjentek;
najczęściej w 2. lub 3. tygodniu połogu.
Czynniki etiologiczne:
– Staphylococcus aureus,
– Staphylococcus epidermidis,
– E. coli,
– Proteus vulgaris.
37
Zapalenie gruczołów sutkowych – Droga zakażenia
1) Przezbrodawkowa – zdecydowanie częstsza;
od noworodka, personelu, bielizny, sprzyjają jej pęknięcia i uszkodzenia brodawek,
2) Krwiopochodna – bardzo rzadka.
38
Zapalenie gruczołów sutkowych – Leczenie
1) Antybiotykoterapia,
2) Regularne opróżnianie zdrowej piersi przez karmienie,
a dotkniętej zapaleniem przez masaż i odciąganie pokarmu.
Objawy ustępują w ciągu 2–3 dni, ale leczenie należy kontynuować przez 10 dni.
39
Zapalenie gruczołów sutkowych – Objawy
1) Gorączka do 39–40°C.
2) Tachykardia.
3) Leukocytoza.
4) Gruczoł piersiowy napięty, gorący, zaczerwieniony.
5) Najczęściej jeden segment
(kształt klina wyraźnie odcinający się od reszty).
40
Ropień gruczołów sutkowych –
powikłanie nieleczonego lub zbyt późno leczonego zapalenia.
objawy
1) Bolesny, ograniczony, chełboczący obszar umiejscowiony obwodowo od brodawki.
2) Powiększenie węzłów chłonnych pachowych.
3) Podwyższona temperatura ciała.
41
Ropień gruczołów sutkowych – Leczenie
1) Drenaż chirurgiczny.
2) Antybiotykoterapia.
42
Ropień gruczołów sutkowych – Karmienie
W miarę ustępowania ostrych objawów można kontynuować karmienie bezpośrednie
lub odciąganym pokarmem (jeśli dziecko w trakcie ssania dotyka ustami drenowanej okolicy).
Gdy nie przewiduje się szybkiego wyleczenia, należy zahamować laktację
bromokryptyną 2,5 mg 2–3× dziennie przez 7–10 dni.
43
Laktacja
Leki
1–2% dawki leku otrzymywanej przez matkę trafia do mleka.
Ogólnie zaleca się unikanie podawania leków karmiącej matce.
Lek teoretycznie jest bezpieczny, jeśli jego ¹⁄₂₀ dawki jest nieszkodliwa dla noworodka.
43
Laktacja – leczenie cukrzycy
Leki bezpieczne: insulina, metformina, pochodne sulfonylomocznika: glipizyd, gliburyd.
Leki przeciwwskazane: akarboza, tiazolidynodiony, leki inkretynowe, flozyny (brak wystarczających danych potwierdzających bezpieczeństwo ich stosowania).
44
Laktacja
Leki – Bezpieczne
1) Leki przeciwko nadkwasocie i chorobie wrzodowej.
2) Wybrane leki przeciwcukrzycowe (WAŻNE: ).
3) Glikozydy naparstnicy.
4) Wybrane leki przeciwnadciśnieniowe (WAŻNE: ).
5) Leki rozszerzające naczynia wieńcowe.
6) Penicyliny, cefalosporyny, erytromycyna.
7) Wybrane leki hormonalne (lewotyroksyna, prednizon, prednizolon).
8) Leki przeciwgruźlicze.
9) Większość leków przeciwdrgawkowych
(karbamazepina, fenytoina, kwas walproinowy).
10) Leki przeciwwirusowe.
11) Środki znieczulające.
12) Leki przeciwbólowe
(stosowane sporadycznie przez krótki czas).
45
Laktacja – leczenie nadciśnienia
Leki bezpieczne: metyldopa, beta-blokery (np. labetolol), blokery kanałów wapniowych (np. nifedipina) oraz leki rozszerzające bezpośrednio mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych (hydralazyna), niektóre diuretyki*.
Leki przeciwwskazane:
- Diuretyki pętlowe także mogą zmniejszać laktację i są wydzielane do mleka matki. Stosowanie diuretyków oszczędzających potas, takich jak spironolakton, amiloryd i triamteren, u kobiet karmiących piersią wydaje się bezpieczne.
-Labetalol, blokujący zarówno receptory adrenergiczne α, jak i β, jest skuteczny i stosunkowo bezpieczny w okresie karmienia piersią. Nie ma danych na temat stosowania u kobiet karmiących piersią β-blokerów o działaniu rozszerzającym naczynia, takich jak karwedilol i nebiwolol.
- do poczytania temat...slajd 60
45
Laktacja
Szczepienia
Należy unikać podawania szczepionki przeciwko żółtej gorączce (teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa).
Jeżeli matka karmiąca zamierza podróżować na obszary endemiczne zagrożone dużym ryzykiem
żółtej gorączki, szczepienie należy bezzwłocznie wykonać.
Wszystkie inne szczepionki mogą być stosowane podczas laktacji.
Wyjątkiem jest niedostępna w Polsce szczepionka przeciwko ospie prawdziwej (nie mylić z ospą wietrzną!).
46
Laktacja
Antykoncepcja
Prolaktyna hamuje owulację, ale nie w 100% → może dojść do zapłodnienia!
Bezpieczne metody antykoncepcji:
– minipill z progestagenem (desogestrel),
– preparat progestagenny o przedłużonym działaniu (medroksyprogesteron) i.m. 1 dawka/3 mies.,
– wkładka wewnątrzmaciczna,
– prezerwatywa.
47
Strefa przejściowa/strefa transformacji (T-zone):
– miejsce, w którym nabłonek wielowarstwowy płaski styka się z nabłonkiem gruczołowym,
– najczęściej rozpoczyna się tu atypowy rozrost nabłonka (proces dysplazji) i dochodzi do rozwoju
zmian przedrakowych i raka szyjki macicy,
– cytodiagnostyka ginekologiczna powinna uwzględniać materiał komórkowy
pochodzący z tego obszaru.
48
Rak szyjki macicy – Epidemiologia
1) Najczęstszy nowotwór złośliwy narządów płciowych na świecie.
2) Spadek liczby zachorowań w Polsce (populacyjny program profilaktyki).
3) Najczęściej rak płaskonabłonkowy.
4) Najczęściej kobiety po menopauzie: 55.–59. rż.
49
Rak szyjki macicy – Czynniki ryzyka
50
HPV (wirus brodawczaka ludzkiego):
– DNA wirusa w 99% raków szyjki macicy,
– najczęstsze zakażenie przenoszone drogą płciową na świecie (80% w krajach rozwijających się),
– 80% zakażeń ulega samowyleczeniu (8–24 miesięcy),
– 20% zakażeń przechodzi w zakażenie przetrwałe,
–7–10 lat mija od zakażenia wirusem HPV do rozwoju CIN,
– 3–5 lat mija od CIN do rozwoju raka szyjki macicy.
51
HPV (wirus brodawczaka ludzkiego):
typy
– typy 16, 18, 31, 33, 39, 45 (wysokiego ryzyka, onkogenne) → rak szyjki macicy,
– typy 6, 11 (niskiego ryzyka, nieonkogenne) → kłykciny kończyste (condylomata acuminata),
– w rozmazie występują koilocyty (kluczowa cecha cytologiczna infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego).
W wyniku wbudowania HPV DNA do DNA komórki nabłonkowej następuje
zablokowanie białek supresorowych komórki gospodarza (TP53 i RB),
przez co komórka nabywa zdolność do nieograniczonej proliferacji.
52
Badanie cytologiczne:
– polega na pobraniu komórek z tarczy i kanału szyjki macicy przy pomocy szczoteczki,
– jest testem przesiewowym,
– wynik nie pozwala na rozpoznanie raka szyjki macicy,
– ciąża nie jest przeciwwskazaniem
(należy wykonać badanie na początku ciąży u każdej ciężarnej),
– nie należy wykonywać w czasie miesiączki,
– materiał należy pobrać przed USG przezpochwowym.
czułość w najlepszych ośrodkach wynosi 65–70% (co czwarty wynik testu nie odpowiada stanowi faktycznemu),
swoistość nie przekracza 80%, wyniki mogą być fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne.
52
O istnieniu raka inwazyjnego decyduje
tylko wynik rozpoznania patomorfologicznego
na podstawie wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki macicy.
Badanie cytologiczne ocenia stan morfologiczny złuszczonych komórek nabłonkowych,
nie dostarcza natomiast danych o układzie tkankowym i stanie podścieliska.
52
Rozmazy cytologiczne ocenia się, stosując:
– klasyfikację Papanicolaou (stosowaną coraz rzadziej),
– system Bethesda (TBS) (rekomendowany w większości krajów rozwiniętych, w tym w Polsce).
52
Rak szyjki macicy – Stany przedrakowe
CIN:
– zmiany ograniczone do nabłonka,
– może się z nich potencjalnie rozwinąć płaskonabłonkowy rak inwazyjny,
– termin histologiczny (wymaga pobrania biopsji),
– nie zawsze są spowodowane zakażeniem HPV,
– najczęściej w strefie transformacji,
– stopnie I–III,
– CIN III jest bezpośrednim prekursorem raka inwazyjnego.
52
Klasyfikacja Papanicolaou:
PAPA I – prawidłowe komórki warstwy powierzchownej i pośredniej, pojedyncze leukocyty.
PAPA II – jw. + obecne są komórki metaplastyczne i flora bakteryjna.
PAPA IIIA – obecne są komórki dysplastyczne, zmiany ustępują po leczeniu przeciwzapalnym.
PAPA IIIB – obecne są typowe komórki dysplastyczne.
PAPA IV – komórki dysplastyczne oraz nieliczne komórki nowotworowe.
PAPA V – obecne są komórki nowotworowe z licznymi leukocytami i erytrocytami.
53
Terminologia skali Bethesda
54
Porównanie klasyfikacji Papanicolaou i systemu Bethesda
55
Test DNA HPV:
– nie jest samodzielnym testem screeningowym,
– stosowany u kobiet z rozpoznaniem cytologicznym ASC-US w celu walidacji rozpoznania,
– służy do wykrywania obecności wysokoonkogennych typów HPV,
– nie pozwala na ocenę czasu trwania zakażenia = nie różnicuje kobiet z infekcją przygodną i przetrwałą,
– określa ryzyko rozwoju zmian przedrakowych i raka szyjki macicy.
56
Test DNA HPV:
Wynik ujemny:
– wyklucza obecność CIN 3 i raka szyjki macicy,
– wskazuje, że u badanej kobiety nie rozwinie się rak szyjki macicy w ciągu 6 lat,
– nie wyklucza obecności CIN1 i CIN2, ponieważ część tych zmian może być spowodowana wirusami
o niskim potencjale onkogennym,
– kolejne badanie cytologiczne w ramach rutynowego screeningu za 6–12 miesięcy.
57
Test mRNA HPV:
– pozwala na różnicowanie zakażenia przetrwałego i przygodnego,
– obecność w pobranej próbce mRNA HPV świadczy o rozpoczęciu procesu karcynogenezy,
– dodatni wynik oznacza, że kobieta jest w grupie bardzo wysokiego ryzyka
rozwoju CIN i raka szyjki macicy.
57
Test DNA HPV:
Wynik dodatni:
– świadczy tylko o obecności DNA wirusów onkogennych
w pobranej próbce komórek.
58
Badanie kolposkopowe:
– metoda weryfikacji nieprawidłowych wyników cytologicznych,
– polega na wykonaniu kolposkopii z zastosowaniem próby octowej oraz próby Schillera,
– po ocenie kolposkopowej zaleca się wykonanie biopsji celowanej szyjki macicy,
– do badania histologicznego należy również pobrać materiał z kanału szyjki macicy.
59
Diagnostyczno-terapeutyczne wycięcie zmiany:
– polega na wykonaniu zabiegu konizacji szyjki macicy,
– celem jest dalsza diagnostyka, a jednocześnie leczenie zmiany podejrzanej o CIN,
– uzyskany materiał jest przekazywany do badania histopatologicznego,
– w przypadku nieprawidłowego wyniku cytologicznego niedopuszczalne jest leczenie
zmian szyjki macicy przy użyciu destrukcji tkankowej (krioterapia, koagulacja chemiczna,
elektrokoagulacja, laserowaporyzacja) → brak materiału do oceny histologicznej!
60
Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy (PTKiPSM) rekomenduje wykorzystanie w skriningu podstawowym raka szyjki macicy:
testu w kierunku wysokoonkogennych typów HPV,
testu HPV wykonywanego jednoczasowo z cytologią (tzw. test połączony – cotesting),
cytologii na podłożu płynnym (LBC),
cytologii konwencjonalnej.
Jako preferowany test skriningowy rekomenduje się pierwotny test HRHPV (test HPV z oznaczaniem genotypów 16 i 18, wykonywany w pierwszym etapie, z następową LBC przy wyniku HRHPV‐dodatnim). Opcjonalnie zaleca się wykonanie pierwotnego testu połączonego (jednoczasowe wykonanie testu HRHPV i LBC). Dla rozpoznań HRHPV-ujemny LBC NILM zalecany interwał kontrolny wynosi 3–5 lat, natomiast dla rozpoznań HRHPV-ujemny ASC-US lub HRHPV-ujemny LSIL – rok.
HPV‐zależny skrining w kierunku raka szyjki macicy rekomendowany jest od ukończenia 25. roku życia bez górnego limitu wieku (minimum do 74. roku życia).
61
Zmiany w programach profilaktycznych na NFZ
Od 1 listopada 2023 r. profilaktyczną cytologię na NFZ mogą zrobić kobiety w wieku 25–64 lata.
Wcześniej bezpłatna cytologia była dostępna dla kobiet w wieku 25–59 lat.
62
Rak szyjki macicy – Profilaktyka
1) Badanie cytologiczne:
– pierwsze badanie do 3 lat po inicjacji seksualnej lub do 30. rż.,
– brak zmian cytologicznych i czynników ryzyka → powtórne badanie za 3 lata (między 25. a 64. rż.).
Badanie należy powtarzać co roku w przypadku:
– HIV,
– wieloletniej immunosupresji, np. po przeszczepach,
– kontroli onkologicznej po leczeniu z powodu śródnabłonkowej neoplazji lub raka szyjki macicy,
– zakażenia przetrwałego onkogennym typem HPV,
– osób, u których poprzedni wymaz wykazał brak komórek nabłonka gruczołowego
lub komórek pochodzących ze strefy przekształceń.
63
Rak szyjki macicy – Profilaktyka
2) Szczepienia profilaktyczne:
2a) Szczepionka czterowalentna (Gardasil):
– szczepienie potrójne w schemacie 0, 2, 6,
– szczepienie podwójne możliwe u pacjentek w wieku 9–13 lat.
2b) Szczepionka dwuwalentna (Cervarix):
– szczepienie potrójne w schemacie 0, 1, 6.
2c) Szczepionka dziewięciowalentna (Gardasil 9)
przeciwko typom 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6 i 11.
Nie zmieniają zasad screeningu profilaktycznego.
Szczepionki są skierowane do dziewczynek i chłopców.
Najodpowiedniejszy wiek dla dziewczynek to 11. rż.
U osób, które już rozpoczęły życie seksualne, nie działa na aktualne zakażenie,
ale zapobiega kolejnym.
63
Rak szyjki macicy – Postępowanie – ASC-US
ASC-US:
1) Kolposkopia.
2) Można odstąpić od kolposkopii, jeśli równolegle do badania cytologicznego
wykonano badanie HPV DNA i wynik był ujemny.
W takiej sytuacji wykonuje się ponowne badanie cytologiczne za 6–12 miesięcy:
– wynik prawidłowy → rutynowa kontrola cytologiczna za 3 lata,
– wynik nieprawidłowy → kolposkopia.
64
Rak szyjki macicy – Objawy
Brak objawów klinicznych we wczesnych stadiach. Stopniowo mogą pojawić się:
1) krwawienia międzymiesiączkowe, pomenopauzalne i kontaktowe po stosunku;
2) wodniste upławy o przykrym zapachu, podbarwione krwią;
3) dyskomfort/ból w okolicy podbrzusza;
4) wodonercze, ZUM (zakażenie układu moczowego),
jednostronny obrzęk kończyny dolnej.
65
Rak szyjki macicy – Postępowanie – LSIL, HSIL, rak szyjki macicy
LSIL, HSIL, rak szyjki macicy:
1) kolposkopia
+
2) biopsja podejrzanych miejsc
+
3) łyżeczkowanie kanału szyjki macicy.
65
Rak szyjki macicy - klasyfikacja FIGO 2018
66
Postępowanie w raku szyjki macicy według klasyfikacji FIGO
Postępowanie terapeutyczne:
w stanach przedrakowych oraz wczesnych postaciach (FIGO IA1) – wycięcie guza z marginesem zdrowych tkanek,
FIGO IA2 i IB – operacje radykalnego wycięcia macicy oraz limfadenektomia,
wyższe stopniach zaawansowania – radio- i chemioterapia. Stosuje się brachy- i teleterapię oraz podaje pochodne platyny.
W nowotworach niskozaawansowanych przy braku niekorzystnych czynników prognostycznych (m.in. naciekanie naczyń krwionośnych i limfatycznych, stopień dojrzałości nowotworu) możliwe jest przeprowadzenie leczenia z zachowaniem płodności. Wykonuje się wówczas radykalną trachelektomię, czyli usunięcie szyjki macicy aż do ujścia wewnętrznego wraz z przylegającymi tkankami.
66
Rak szyjki macicy – Postępowanie
W zależności od klasyfikacji:
– CIN I → obserwacja,
– CIN II/III → chirurgiczne wycięcie zmiany
(konizacja „zimnym nożem”, zabieg LLETZ/LEEP, konizacja laserowa).
– nawrót (lub rozsiew) raka szyjki macicy leczymy chemioterapią,
jeśli wcześniej zastosowano radioterapię,
– jeśli pacjentka nie była leczona radioterapią,
wznowę leczymy radiochemioterapią.
67
Rak szyjki a radioterapia i chemioterapia
W najbliższym sąsiedztwie okolic napromienianych znajdują się
narządy o znacznie większej promieniowrażliwości, tj. pęcherz moczowy,
dystalne odcinki moczowodów, odbytnica, fragmenty jelita grubego i cienkiego.
Chemioterapia ma ograniczone znaczenie w leczeniu raka szyjki macicy.
Najczęściej jest stosowana po wyczerpaniu możliwości leczenia chirurgicznego i radioterapii
lub w razie nawrotów (w połączeniu z radioterapią).
68
Rak endometrium – Informacje ogólne
1) Adenocarcinoma – najczęstszy nowotwór złośliwy trzonu macicy.
2) Najczęstszy i najlepiej rokujący nowotwór złośliwy żeńskich narządów płciowych
w krajach rozwiniętych.
3) Zachorowalność wzrasta w okresie okołomenopauzalnym.
4) Wiek jako zły czynnik predykcyjny.
5) Wzrost liczby zachorowań w Polsce.
69
Rak endometrium – Czynniki protekcyjne
1) Krótszy okres rozrodczy:
– późna menarche,
– wczesna menopauza.
2) Wielodzietność
(ochronne działanie gestagenów w czasie ciąży).
3) Laktacja i karmienie piersią.
4) Zażywanie aspiryny.
5) Antykoncepcja hormonalna dwuskładnikowa.
6) Wkładka wewnątrzmaciczna.
7) Hormonalna terapia zastępcza.
8) Palenie tytoniu.
9) Dieta bogata w warzywa i owoce.
10) Wysiłek fizyczny.
69
Rak endometrium – Czynniki ryzyka
1) Nadmierna stymulacja estrogenowa → wzmożona proliferacja endometrium → rozrost:
– otyłość,
– PCOS,
– długotrwałe podawanie estrogenów niezrównoważone gestagenami (np. tamoksyfen w terapii raka piersi),
– późna menopauza,
– wczesna menarche,
– choroby wątroby wpływające na metabolizm estrogenów.
2) Cukrzyca.
3) Nadciśnienie tętnicze.
4) Nierództwo
(gestageny w ciąży mają działanie protekcyjne)
5) Predyspozycje genetyczne:
– dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (zespół Lyncha II),
– zespół Cowden.
70
Rak endometrium – Typy
71
Rak endometrium – Stany przednowotworowe
Rozrost endometrium z atypią – stan przednowotworowy raka endometrium typu I
(w rakach typu II brak jest stanów przednowotworowych).
Objawy: krwawienie z dróg rodnych.
Leczenie:
– pacjentki pragnące zachować macicę → możliwe leczenie zachowawcze gestagenami,
– po menopauzie → leczenie operacyjne (wycięcie macicy z przydatkami).
72
Leczenie zachowawcze rozrostu endometrium – terapia gestagenami
Najczęściej rekomenduje się stosowanie octanu medroksyprogesteronu (100 mg/dobę) lub octanu megestrolu (60 mg/dobę).
Można także zastosować wkładki wewnątrzmaciczne z lewonorgestrelem.
Nadzór nad takimi pacjentkami wymaga wykonywania cyklicznych histeroskopii i biopsji endometrium co 6 miesięcy.
Należy także doprowadzić do redukcji masy ciała, ponieważ zwykle są to kobiety ze znaczną otyłością.
W przypadku braku reakcji na leczenie zachowawcze lub stwierdzenia podczas biopsji braku regresji lub progresję choroby należy dążyć do leczenia chirurgicznego.
Takie samo postępowanie jest zalecane po ukończeniu rozrodu.
Nawroty choroby po leczeniu zachowawczym występują najczęściej w ciągu 2 lat od zakończenia terapii i dlatego w tym czasie należy chore kontrolować co 3 miesiące.
73
Rak endometrium – Objawy
1) Nieprawidłowe krwawienia maciczne:
– krwawienia po menopauzie,
– wydłużone i bardziej obfite miesiączki oraz nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe
przed menopauzą.
2) Rozrost endometrium (badanie USG).
3) Ropomacicze.
4) Bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej.
5) Obrzęki kończyn dolnych
(wyższe stopnie klinicznego zaawansowania).
Przerzuty najczęściej drogą limfatyczną do węzłów chłonnych
biodrowych i okołoaortalnych.
74
Rak endometrium – Diagnostyka
Brak badań przesiewowych
(choroba występuje często, ale z uwagi na objawy łatwo ją wykryć we wczesnym stadium i skutecznie wyleczyć).
1) USG:
– pomiar grubości endometrium,
– u kobiet po menopauzie endometrium jest cienkie i atroficzne,
– wskazaniem do biopsji endometrium jest grubość endometrium:
≥4 mm u pacjentek nieprzyjmujących HTZ,
≥8 mm u pacjentek przyjmujących HTZ.
2) Biopsja endometrium (uwzględnienie w tej procedurze błony śluzowej kanału szyjki macicy
ma znaczenie przy określaniu stopnia zaawansowania klinicznego) – do wyboru:
– klasyczne diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy,
– biopsja celowana podczas histeroskopii,
– biopsja aspiracyjna (zassanie materiału przy użyciu kaniuli Pipella),
– mikroskrobanie (przyrząd Endorette).
Rozpoznanie raka endometrium ustala się na podstawie wyniku histologicznego.
75
Rak endometrium – Klasyfikacja FIGO
75
Rak endometrium – Leczenie
W raku trzonu macicy stosuje się:
– leczenie chirurgiczne (podstawowa metoda leczenia, zwłaszcza w przypadku guza ograniczonego do trzonu macicy),
– radioterapię (brachy- i teleterapię),
– leczenie systemowe (hormonoterapię i chemioterapię),
– leczenie skojarzone.
W hormonoterapii stosuje się progestageny.
76
Rak endometrium – grading (stopień zróżnicowania histopatologicznego)
Stopień zróżnicowania raka endometrium określa się na podstawie procenta utkania litego w stosunku do komponentu zróżnicowanego gruczołowo (tworzącego cewki):
G1 – rak wysoko zróżnicowany, <5% utkania części litej;
G2 – rak średnio zróżnicowany 6–50% utkania części litej;
G3 – rak nisko zróżnicowany >50% utkania części litej).
76
Nowotwory jajnika – Podział
1) Nowotwory nabłonkowe = raki jajnika (95%):
– typ I (25%) – dobrze rokuje, rozwija się na podłożu zmian łagodnych i guzów granicznych,
– typ II (75%) – źle rokuje, rozwija się od początku jako nowotwór złośliwy.
2) Nowotwory germinalne.
3) Nowotwory gonadalne.
4) Nowotwory mieszane germinalno-gonadalne.
77
Rak endometrium – Leczenie
Wskazania do limfadenektomii:
– raki o zróżnicowaniu G3,
– guz >2 cm,
– rak jasnokomórkowy, brodawkowaty surowiczy,
– naciek myometrium >50%,
– z naciekiem szyjki lub przerzutami do jajników.
78
Nowotwory jajnika – Etiologia
1) Ponad 95% nowotworów złośliwych jajnika ma pochodzenie nabłonkowe.
2) Rak jajnika może wystąpić w każdym wieku, najczęściej jednak chorują kobiety w wieku 50–60 lat.
3) Największa liczba zgonów w stosunku do liczby zachorowań.
4) 4. pod względem przyczyn zgonów nowotworowych u kobiet
(po raku płuc, piersi i jelita grubego).
79
Podział raka jajnika na podstawie czynników biologicznych i prognostycznych - tabelka
80
BRCA – statystyka
rak piersi
W zdrowej populacji rak piersi rozwinie się u około 12% kobiet.
Pośród nosicielek mutacji w genach BRCA, przed 80. rokiem życia, rak piersi rozwinie się u 72% kobiet z BRCA1 i 69% kobiet z BRCA2.
Szacuje się, że 20 lat po rozpoznaniu raka piersi u około 46% kobiet z BRCA1 i 25% kobiet z BRCA2, rozwinie się rak w drugiej piersi.
80
Nowotwory jajnika – Guz graniczny
1) Wolniejszy wzrost, przebieg kliniczny podobny do raka.
2) Współistnienie wszczepów w otrzewnej i sieci, które mogą być nieinwazyjne (90%)
lub inwazyjne (cecha charakterystyczna).
3) Brak destrukcyjnej inwazji podścieliska.
4) Rzadko podwyższone stężenie Ca125.
5) 60–90% lokalizuje się w jednym jajniku.
6) 75% guzów granicznych rozpoznawanych jest w stopniu I.
7) W 75% przypadków stwierdza się podtyp surowiczy, w pozostałych śluzowy.
8) Występuje zwykle u kobiet w wieku rozrodczym.
80
Nowotwory jajnika – Typy histologiczne
1) Surowiczy (75%).
2) Śluzowy.
3) Endometrioidalny.
4) Jasnokomórkowy.
5) Guz Brennera.
81
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Czynniki ryzyka
1) Genetyczne:
– nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i BRCA2,
– zespół Lyncha,
– zespół Li–Fraumeni,
– zespół Cowden,
– zespół Peutza–Jeghersa,
– zespół ataksja–teleangiektazja,
– rak jajnika występujący w rodzinie.
82
BRCA – statystyka
rak jajnika
W zdrowej populacji rak jajnika rozwinie się u około 1,3% kobiet.
Zachorowanie na raka jajnika związanego z mutacjami BRCA1/BRCA2 pojawia się u kobiet 10 lat młodszych w porównaniu z rakami występującymi sporadycznie.
Pośród nosicielek mutacji w genach BRCA, przed 80 rokiem życia, rak jajnika rozwinie się u 35–46% kobiet z BRCA1 i 13–23% kobiet z BRCA2.
10% pacjentek z rozpoznanym rakiem jajnika posiada mutację w genach BRCA (według Bręborowicza: 10–14%).
Rak jajnika związany z mutacjami BRCA1/BRCA2 charakteryzuje się lepszą odpowiedzią na leczenie i długimi okresami bez nawrotu choroby.
Charakterystyczne dla nosicielek mutacji w genach BRCA jest również zwiększone ryzyko pojawienia się raków jajowodu i otrzewnej.
83
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Czynniki ryzyka
2) Duża liczba owulacji
(owulacja → uszkodzenie nabłonka → torbiele inkluzyjne)
na przestrzeni życia kobiety:
– niepłodność,
– mała liczba ciąż,
– wczesny wiek menarche,
– późny wiek menopauzy.
84
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Czynniki ryzyka inne
3) Endometrioza jajnika.
4) Napromienianie miednicy mniejszej.
5) Przebyta świnka.
6) Używanie kosmetyków z talkiem do higieny intymnej.
7) Hormonalna terapia zastępcza (>10 lat).
85
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Czynniki protekcyjne
1) Stosowanie antykoncepcji hormonalnej (>5 lat).
2) Liczne ciąże.
3) Okluzja jajowodów.
4) Wycięcie jajników i jajowodów.
5) Karmienie piersią.
86
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Screening
1) Brak badań przesiewowych.
2) Wykrycie raka jajnika we wczesnych postaciach dotyczy
niewielkiego odsetka kobiet (20–30%).
3) Nowotwór rozpoznaje się w wyższych stopniach zaawansowania (III i IV)
u około 70% kobiet.
86
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Objawy
Niezaawansowany rak jajnika nie daje żadnych objawów klinicznych.
Z czasem większość kobiet doświadcza wczesnych,
ale niespecyficznych objawów ze strony jamy brzusznej.
1) Dolegliwości bólowe w miednicy lub jamie brzusznej.
2) Wzdęcia, uczucie pełności.
3) Powiększenie obwodu brzucha spowodowane obecnością
płynu puchlinowego.
4) Częstomocz.
5) Zaparcia.
6) Parcia naglące.
Zaawansowany rak jajnika objawia się w badaniu klinicznym
obecnością guzów w jamie brzusznej.
86
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Profilaktyka
Usunięcie jajników i jajowodów
u nosicielek mutacji BRCA.
87
zespół Meigsa
Często współistnieje wodobrzusze i/lub wysięk w opłucnej:
= guz jajnika + hydrothorax + ascites.
88
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Diagnostyka
1) USG przezpochwowe.
2) Ca-125.
3) Marker HE4.
4) Indeks RMI.
5) Test ROMA.
89
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Diagnostyka
1) USG przezpochwowe – cechy sugerujące raka:
– duża średnica guza,
– guz wielokomorowy,
– przegrody między komorami,
– wyrośla w świetle nowotworu,
– ogniska lite,
– obustronne guzy,
– współistnienie wolnego płynu w jamie otrzewnowej.
89
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Diagnostyka
2) Ca125:
– u 85% chorych z rakiem jajnika >35 U/ml (tylko u 50% w stopniu FIGO I),
– podwyższony również w endometriozie, mięśniakach macicy, marskości wątroby,
PID, raku endometrium, piersi, płuc, trzustki, w czasie miesiączki i ciąży,
– monitorowanie efektywności leczenia,
– monitorowanie wznowy,
– nie jest stosowany do screeningu,
– specyficzność wzrasta po menopauzie.
90
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Diagnostyka
3) Marker HE4 (human epididymis protein 4):
– norma do 120–150 pmol/l,
– nadekspresja w nowotworach złośliwych jajnika,
– poziom zależy od typu histologicznego, nie od stopnia zaawansowania
(najwyższy w raku surowiczym i endometrialnym).
90
5) Algorytm ROMA
= HE4, Ca125, status menopauzalny.
91
Podwyższone stężenie HE4 występuje również w przypadku:
raka płuca,
raka trzustki,
raka piersi,
raka z komórek przejściowych,
niewydolności nerek.
91
4) Wskaźnik RMI
(Risk of Malignancy Index):
RMI = indeks USG × status menopauzalny × Ca125.
92
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Leczenie chirurgiczne
Celem pierwotnego leczenia chirurgicznego jest:
– potwierdzenie rozpoznania raka jajnika,
– określenie stopnia zaawansowania,
– całkowita, ewentualnie optymalna cytoredukcja nowotworu.
Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest makroskopowe całkowite wycięcie zmian.
Chore zdyskwalifikowane otrzymują chemioterapię neoadjuwantową,
a następnie poddawane są kolejnej ocenie kwalifikującej do operacji – tzw. odroczona operacja cytoredukcyjna.
93
Nowotwory jajnika – Rak jajnika
FIGO 2014
94
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne nowotworu ograniczonego makroskopowo do narządu rodnego
(inspekcja jamy brzusznej wykluczyła zmiany poza miednicą):
– pobranie płynu i popłuczyn do badania cytologicznego (przed rozpoczęciem procedur chirurgicznych),
– obustronne usunięcie przydatków,
– całkowite wycięcie macicy,
– wycięcie sieci większej,
– pobranie rozmazów,
– losowe pobranie wycinków z otrzewnej,
– limfadenektomia miedniczna i aortalna,
– usunięcie wyrostka robaczkowego obligatoryjne
w przypadku śluzowej histologii.
95
Nowotwory jajnika – Rak jajnika – Chemioterapia
W stopniu FIGO IA i IB G1 nie stosuje się adjuwantowej (pooperacyjnej) chemioterapii.
U pozostałych chorych – uzupełniająca chemioterapia: 6 cykli paklitakselu i pochodnych platyny.
U chorych z rakiem w stopniu FIGO III optymalnie zoperowanych rozważa się chemioterapię
dootrzewnową (wydłuża okres wolny od nawrotu i całkowite przeżycia, ale zwiększa ryzyko ciężkich powikłań:
niedrożność porażenna jelit, gorączka, ból i zakażenia).
W terapii celowanej raka jajnika stosuje się bewacyzumab
(lek o działaniu antyangiogennym, inhobitor VEGF).
96
Nowotwory jajnika – Nowotwory germinalne jajnika
Nowotwory germinalne:
– rozrodczak (dysgerminoma),
– potworniak,
– rak pęcherzyka żółtkowego,
– rak embrionalny,
– rak kosmówki pierwotnie rozwijający się w jajniku,
– mieszane guzy germinalne.
97
Rozrodczak (dysgerminoma)
Duży guz (ponad 10 cm) posiadający torebkę,
w 90% występuje jednostronnie, ale jako jedyny nowotwór germinalny może również występować obustronnie,
jest najczęściej rozpoznawanym złośliwym guzem jajnika u ciężarnych,
może rozwinąć się z gonadoblastoma,
markerem wykorzystywanym do diagnozowania rozrodczaków jest LDH (dehydrogenaza mleczanowa),
leczenie obejmuje adneksektomię oraz uzupełniającą chemioterapię.
98
Potworniak niedojrzały (teratoma immaturum)
nowotwór złośliwy,
elementy guza przypominają tkanki embrionalne (zarodkowe),
1% wszystkich złośliwych nowotworów jajnika,
stanowi 10–20% guzów złośliwych jajnika rozpoznawanych przed 20. rokiem życia,
praktycznie nie występuje u kobiet po menopauzie,
występuje zwykle jednostronnie,
mniej niż rozrodczak wrażliwy na chemioterapię (bardzo ważne jest całkowite wycięcie wszystkich ognisk nowotworu).
99
Potworniak dojrzały (teratoma maturum)
najczęściej łagodny,
zbudowany z elementów trzech listków zarodkowych (w przypadku dominacji jednej tkanki może się różnicować np. w kierunku wola jajnika i powodować objawy nadczynności tarczycy),
najczęstszą postacią jest torbiel skórzasta (dominują elementy ektodermy),
zwykle u kobiet w wieku reprodukcyjnym (20–30 lat),
niekiedy rozpoznawany w okresie ciąży (przy znacznych rozmiarach może stanowić przeszkodę porodową),
leczony chirurgicznie.
100
Rak pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor)
Złośliwy nowotwór nabłonkowy wywodzący się z pierwotnego pęcherzyka żółtkowego,
rośnie bardzo szybko (średnia wielkość guza wynosi około 15 cm),
rozwija się jednostronnie,
jest lity, kruchy i ma cienką torebkę,
średnia wieku chorych wynosi 18 lat (⅓ dziewcząt jest przed pokwitaniem),
wydziela α-fetoproteinę (AFP) – czuły marker używany do monitorowania leczenia.
101
Rak embrionalny (carcinoma embrionale)
Występuje bardzo rzadko,
średnia wieku chorych wynosi 14 lat,
może wydzielać estrogeny, AFP (α-fetoproteinę) i β-hCG (gonadotropinę kosmówkową).
101
Nowotwory jajnika – Nowotwory gonadalne jajnika
Nowotwory gonadalne:
– ziarniszczak (folliculoma) – najczęstszy!
– otoczkowiak (thecoma),
– jądrzak (androblastoma),
– sertolioma,
– leydigoma,
– gyneblastoma,
– gynandroblastoma.
101
Ziarniszczak
Najczęstszy nowotwór gonadalny,
występuje u kobiet w każdym wieku,
najczęściej jest jednostronny (tylko 2% w obu jajnikach),
wydziela estrogeny, co u dziewcząt przed pokwitaniem powoduje objawy przedwczesnego dojrzewania oraz inhibinę, która jest użytecznym wskaźnikiem do monitorowania leczenia oraz wykrywania nawrotów,
objawy są niespecyficzne,
u miesiączkujących kobiet często jest przyczyną nieregularnych i nadmiernie obfitych miesiączek, braku miesiączki lub nieprawidłowych krwawień z macicy,
często towarzyszy mu rozrost endometrium (25%–50%) lub rak endometrium (5%),
w 10% przypadków stwierdza się wodobrzusze,
łatwo pęka, co związane jest z narastaniem objawów otrzewnowych i koniecznością natychmiastowej operacji,
leczony operacyjnie (jednostronne usunięcie przydatków u pacjentek ze zmianami w stopniu FIGO IA – jeśli drugi jajnik jest makroskopowo powiększony, należy wykonać jego biopsję;
u kobiet, które nie chcą już zachodzić w ciążę, histerektomia z przydatkami i siecią większą),
uzupełniająco stosuje się chemioterapię (nie jest zalecana w I stopniu klinicznego zaawansowania nowotworu),
jedyny nowotwór narządów płciowych, który może mieć późne nawroty (średni czas nawrotu to 4–6 lat, ale wznowa może nastąpić po 30 latach od leczenia pierwszego guza),
guzy nawrotowe mogą być zlokalizowane w różnych miejscach jamy brzusznej,
rokowanie zależy od stopnia zaawansowania guza w momencie rozpoznania (75–90% chorych ze zmianami w I stopniu zaawansowania zostaje wyleczonych, w przypadku wyższych stopni wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosi 55%, a 10-letnich tylko 34%).
102
Nowotwory jajnika – Nowotwory gonadalne jajnika
a HORMONY
Najczęstszy: ziarniszczak
(z komórek ziarnistych → estrogeny i tekalnych → androgeny).
Najczęściej odtwarzający struktury jądra: jądrzak
(androblastoma z komórek Sertolego → estrogeny i Leydiga → androgeny).
Najrzadziej odtwarzający struktury jądra: otoczkowiak
(thecoma - estrogeny, rzadko androgeny).
103
Nowotwory jajnika – Przerzuty do jajnika
Przerzuty stanowią około 15% nowotworów jajnika.
Do jajnika przerzutują:
– rak żołądka (50%),
– rak jajowodu,
– rak sutka,
– rak drugiego jajnika,
– rak jelita grubego.
103
Rak jajowodu – Klasyfikacja FIGO
104
Rak pochwy – Objawy
1) Upławy:
– krwiste,
– cuchnące.
2) Międzymięsiączkowe plamienia .
105
Najczęstszym ogniskiem pierwotnym dla przerzutowego raka jajnika jest:
żołądek
106
Rak pochwy – Epidemiologia
1) 3% wszystkich nowotworów złośliwych narządów płciowych.
2) Najczęściej rak płaskonabłonkowy.
3) Brak screeningu.
4) VaIN (vaginal intraepithelial neoplasia) – stan przednowotworowy.
106
Rak pochwy – Leczenie
1) Radioterapia jest podstawową metodą leczenia.
2) Raki niskozaawansowane → leczenie operacyjnie.
106
Rak pochwy – Rozpoznanie
1) Rozpoznawany zwykle w wysokim stadium zaawansowania
(krwawienie lub upławy z pochwy).
2) W pochwie często rozwijają się przerzuty raka innego narządu
(szyjki macicy, endometrium lub sromu).
3) Biopsja szyjki macicy, endometrium i ewentualnie sromu w celu wykluczenia ogniska przerzutowego.
107
Rak sromu
3–8% wszystkich nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych.
Brak screeningu ze względu na niską częstość występowania.
Ponad 90% wszystkich nowotworów sromu to raki płaskonabłonkowe
(ca. planoepitheliale).
Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
108
Rak sromu – Stany przedrakowe
Hiperplastyczny liszaj twardzinowy:
– zanik poszczególnych warstw sromu,
– skóra przybiera połyskliwe zabarwienie,
– towarzyszy mu uporczywy świąd,
– stan ten poprzedza rozwój raka rogowaciejącego,
– leczenie miejscowe: I rzut GKS (np. propionian klobetazolu),
pomocniczo maść z estriolem.
108
Rak sromu – Stany przedrakowe
VIN (vulvar intraepithelial neoplasia):
– poprzedza rozwój raka płaskonabłonkowego,
– czynnikiem etiologicznym jest zakażenie HPV.
109
Rak sromu – Czynniki ryzyka
1) Liszaj twardzinowy sromu.
2) VIN.
3) Zakażenie HPV i HIV.
4) Duża liczba partnerów seksualnych / wcześnie rozpoczęte współżycie.
5) Palenie tytoniu.
6) Niski status socjoekonomiczny.
110
Rak sromu – Objawy
1) Świąd
(pierwszy i najczęstszy objaw).
2) Guz
(może dawać uczucie rozpierania miejscowego).
3) Ból.
4) Miejscowe krwawienie.
5) Cuchnąca wydzielina.
111
Rak sromu – Leczenie
1) Leczenie:
– leczenie chirurgiczne
(najczęściej radykalne wycięcie sromu z węzłami chłonnymi pachwinowymi),
– radioterapia,
– chemioterapia.
2) Rokowanie:
– nawroty dotyczą 30% pacjentek.
111
Chujowe cytaty z podręcznika ale pod test odnośnie skriningu
1) skrining w kierunku raka pochwy i sromu nie jest prowadzony ze względu na małe rozpowszechnienie chorób w populacji – jest to dosłowny cytat z książki Bręborowicz, Położnictwo i ginekologia, Tom II, 2020, s. 274.
2) skrining w kierunku raka endometrium nie jest prowadzony, gdyż pierwsze objawy w postaci krwawienia z macicy są łatwo zauważane przez kobiety i zgłaszane lekarzowi – jest to przyczyna dla której pomimo częstego występowania raka endometrium, nie prowadzi się skriningu. (Bręborowicz, Położnictwo i ginekologia, Tom II, 2020, 273-274)
3) skrining w kierunku nowotworów nienabłonkowych jajnika, trzonu macicy i pochwy nie jest prowadzony ze względu na rzadkość występowania tych schorzeń – jest to dosłowny cytat z książki Bręborowicz, Położnictwo i ginekologia, Tom II, 2020, s. 274. Również nieznane są w tym wypadku elementy profilaktyki pierwotnej.
112
Ciążowa choroba trofoblastyczna
– heterogenna grupa patologii,
których cechą charakterystyczną jest nadmierna proliferacja trofoblastu.
Cechy chakterystyczne:
– patologicznie wysoki poziom β-hCG,
– wysoka wrażliwość na chemioterapię.
112
Zaśniad groniasty – Etiologia
1) Zaśniad całkowity:
– 2 plemniki lub zduplikowane DNA 1 plemnika + 1 pusta komórka jajowa,
– diploidalny (46 chromosomów),
– cały materiał genetyczny pochodzi od ojca (całkowicie od ojca),
– brak tkanek płodu
(płód nie może się rozwinąć, ponieważ brak jest materiału genetycznego matki),
– złożony całkowicie z rozrośniętego trofoblastu,
– wszystkie kosmki objęte są rozrostem.
113
Zaśniad groniasty – Etiologia
Najczęstsza patologia trofoblastu.
Przyczyną są nieprawidłowości w zapłodnieniu komórki jajowej,
która implantuje się i proliferuje w macicy.
Dochodzi do powstania patologicznego łożyska
z pęcherzykowym obrzmieniem kosmków i rozrostem trofoblastu
(może wypełniać nawet całe światło macicy).
113
Ciążowa choroba trofoblastyczna – Podział
1) Rozrosty trofoblastu:
– zaśniad groniasty całkowity,
– zaśniad groniasty częściowy.
2) Nowotwory trofoblastu:
– zaśniad inwazyjny (niszczący),
– rak kosmówki,
– guz miejsca łożyskowego.
114
Zaśniad groniasty – Czynniki ryzyka
1) Wiek <20 lat.
2) Wiek >40 lat.
3) Przebyty zaśniad groniasty.
114
Zaśniad groniasty – Etiologia
2) Zaśniad częściowy:
– 2 plemniki + 1 haploidalna komórka jajowa,
– triploidalny (69 chromosomów),
– materiał genetyczny od matki i ojca,
– tkanki płodu obecne wśród rozrośniętego trofoblastu,
– część kosmków niezmieniona.
115
Zaśniad groniasty – Objawy
1) Nieregularne krwawienia z pochwy (odklejenie się zwyrodniałych kosmków i wydalanie pęcherzyków)
2) Niepowściągliwe wymioty (↑β-hCG).
3) Nadmierne powiększenie macicy (przez obrzmiałe kosmki).
4) Patologicznie wysoki poziom β-hCG.
5) Objawy nadczynności tarczycy
(hCG budową przypomina TSH, naśladując jej działanie).
6) Wczesne niepowodzenie ciąży.
116
Zaśniad groniasty – Rozpoznanie
2) Zaśniad częściowy:
– poziom β-hCG jest adekwatny lub obniżony względem wieku ciąży,
– diagnostyka ultrasonograficzna utrudniona,
– często o rozpoznaniu rozstrzyga wyłącznie wynik badania histopatologicznego.
116
Zaśniad groniasty – Rozpoznanie
1) Zaśniad całkowity:
– brak płodu,
– obecność torbieli tekaluteinowych,
– objaw zamieci śnieżnej w USG,
– patologicznie wysoki poziom β-hCG.
117
Zaśniad groniasty – Klasyfikacja FIGO
I – choroba ograniczona do macicy.
II – choroba ograniczona do narządu płciowego.
III – przerzuty do płuc bez względu na zajęcie narządu płciowego.
IV – przerzuty do pozostałych narządów.
117
Zaśniad groniasty – Postępowanie
1) Zaśniad całkowity:
– ewakuacja z macicy ssakiem po rozszerzeniu mechanicznym szyjki,
– nie należy stosować indukcji poronienia - oksytocyny i prostaglandyn
(ryzyko zatoru płucnego komórkami trofoblastu).
118
Zaśniad groniasty – Postępowanie
2) Zaśniad częściowy:
– zakończenie ciąży z wykorzystaniem środków farmakologicznych
(minimalne ryzyko przetrwałej choroby trofoblastycznej),
– seryjne oznaczanie β-hCG co 7 dni aż do momentu spadku stężenia poniżej czułości testu.
119
Zaśniad groniasty – Monitorowanie
1) Warunkiem prawidłowej oceny wyników leczenia i ryzyka nawrotu jest oznaczanie poziomu
β-hCG 1×/tydzień w tym samym laboratorium.
2) Pożądany poziom hormonu w okresie 5-tygodniowej obserwacji (po zakończeniu ciąży)
powinien wynosić <1000 mIU/ml.
3) Poziom >1000 mIU/ml = przetrwała choroba trofoblastyczna.
4) Utrzymywanie się wysokiego stężenia β-hCG w kolejnych oznaczeniach stanowi wskazanie do chemioterapii.
5) Zwykle w leczeniu zaśniadu groniastego stosuje się metotreksat.
120
Zaśniad groniasty – Powikłania
Wraz z zaawansowaniem ciąży wzrasta ryzyko:
– niedokrwistości,
– stanu przedrzucawkowego,
– nadczynności tarczycy,
– zatoru komórkami trofoblastu.
120
Uwaga!
U niektórych kobiet z powodu dysfunkcji lub braku wydzielania hormonów przez jajniki podwyższony
poziom LH ...
może wskutek krzyżowych reakcji dawać fałszywie zawyżone wyniki pomiarów β-hCG.
Zastosowanie hormonalnej antykoncepcji blokuje LH i pozwala na uzyskanie
miarodajnych pomiarów poziomu β-hCG.
121
Zaśniad groniasty – Rokowanie
U 20% chorych po opróżnieniu macicy może rozwinąć się przetrwała choroba trofoblastyczna.
U kobiety, która przeszła zaśniad groniasty, ryzyko powtórnego zaśniadu wzrasta.
122
Inhibina A.
Marker występujący głównie w folliculoma. Innymi nowotworami są gonadoblastoma oraz Sertolioma-Leydigoma
123
Rak kosmówki
1) Jeden z najbardziej agresywnych nowotworów złośliwych u kobiet.
2) Występuje bardzo rzadko.
3) Nie prezentuje struktury kosmkowej.
124
Rak kosmówki – Etiologia
Może rozwinąć się po:
– zaśniadzie całkowitym (najczęściej),
– zaśniadzie częściowym,
– ciąży zakończonej porodem,
– ciąży ektopowej.
Najbardziej niebezpieczny jest rak kosmówki, który rozwija się po porodzie!
125
Rak kosmówki – Leczenie i monitorowanie
1) Chemioterapia (nawet w zaawansowanym stadium) – metotreksat.
2) Oznaczanie β-hCG:
– co 1 miesiąc przez pierwsze 2 lata,
– następnie co 6 miesięcy do końca życia.
3) Zalecana jest hormonalna antykoncepcja.
4) Chore nie powinny zachodzić w ciążę w ciągu pierwszych 2 lat.
125
Rak kosmówki – Objawy
1) Krwawienie (rzadko).
2) Objawy przerzutów w płucach, jelitach, wątrobie, nerkach i OUN
(drogą krwionośną).
3) Nierzadko raka kosmówki rozpoznaje pulmonolog, neurolog,
a nawet laryngolog.
125
Rak kosmówki – Rozpoznanie
1) Na podstawie wysokiego stężenia β-hCG.
2) Badania obrazowe nieprzydatne.
3) Wykonywanie biopsji niewskazane
(wysokie unaczynienie + kruche naczynia → krwotok).
126
Nowotwory łagodne – Mięśniaki macicy – Informacje ogólne
1) Najczęściej występujący nowotwór narządu rodnego.
2) Histologicznie: mięśniak gładkokomórkowy.
Ryzyko transformacji złośliwej mięśniaka do mięsaka gładkokomórkowego jest niewielkie, szacuje się je na 0,1–0,8%.
3) Pod względem lokalizacji wyróżnia się mięśniaki:
podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe, uszypułowane, szyjkowe, międzywięzadłowe
4) W 90% przypadków mięśniaki są mnogie.
5) Najczęstsze są mięśniaki śródścienne.
6) Mięśniaki podśluzówkowe mogą niekorzystnie wpływać na funkcję endometrium (a przez to na płodność).
Mięśniaki śródścienne >4 cm mają negatywny wpływ na płodność.
127
Mięśniaki macicy – Epidemiologia
Bardzo rzadko stwierdza się je przed 20. rokiem życia,
natomiast po 50. roku życia występują u około 70% badanych kobiet.
127
Mięśniaki macicy
Wśród czynników ryzyka wymienia się:
– czynniki metaboliczne,
– rodność,
– rasę czarną (większe ryzyko wystąpienia, wcześniejszy wiek pierwszej manifestacji w porównaniu do rasy kaukaskiej),
– wiek (najczęściej manifestują się w wieku okołomenopauzalnym),
– czynniki genetyczne,
– wiek wystąpienia pierwszej miesiączki (miesiączka przed 12. rż. zwiększa ryzyko). i czynniki ryzyka
128
Rodność a mięśniaki macicy
Ciąże przed 25. rokiem życia zmniejszają ryzyko mięśniaków macicy,
ciąże po 30. roku życia nie wywierają efektu protekcyjnego,
ciąża i połóg mogą się przyczyniać do znikania małych mięśniaków macicy – mechanizm tłumaczy się apoptozą komórek mięśniaków na skutek fizjologicznego zmniejszenia ukrwienia macicy w trakcie połogu i jej połogowego remodelingu.
128
Metaboliczne czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia mięśniaków macicy obejmują:
otyłość,
nadciśnienie tętnicze,
dietę bogatą w czerwone mięso,
wysoką podaż kofeiny i alkoholu.
Palenie tytoniu paradoksalnie to ryzyko zmniejsza.
129
Czynniki genetyczne a mięśniaki macicy
Wśród czynników genetycznych zwiększających ryzyko mięśniaków macicy wymienia się:
wysoką ekspresję genów kodujących receptory estrogenowe i receptory dla progesteronu,
polimorfizmy w zakresie genów metabolizmu płciowych hormonów steroidowych,
rearanżację chromosomów (chromotrypsję).
130
Mięśniaki macicy – Objawy
1) Mięśniaki macicy najczęściej są bezobjawowe.
2) Wśród objawów klinicznych mięśniaków objawowych wyróżnia się:
– nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych (obfite, przedłużające się krwawienia miesiączkowe,
krwawienia poza cyklem, a w następstwie niedokrwistość z niedoboru żelaza),
– dolegliwości bólowe,
– niepłodność (mięśniaki mogą zawężać lub zamykać jajowód, utrudniać zagnieżdżenie zarodka),
– poronienia.
131
Duże i mnogie mięśniaki objawiają się:
– powiększeniem brzucha,
– obfitymi i długotrwałymi miesiączkami, zaparciami, przewlekłymi bólami krzyża,
– częstym oddawaniem moczu (jeśli mięśniak jest duży i powoduje ucisk na pęcherz moczowy),
- bolesnym współżyciem, trudnościami w zajściu w ciążę, poronieniami.
132
Mięśniaki macicy – Diagnostyka
1) Wywiad.
2) Badanie ginekologiczne.
3) USG – ocena położenia i wielkości zmian
133
Leczenie farmakologiczne mięśniaków macicy – mechanizm
- selektywne modulatory receptora progesteronowego hamują ich proliferację oraz wzbudzają zewnętrzny oraz wewnętrzny szlak apoptozy; do tych leków zaliczamy octan uliprystalu – zapewnia skuteczną kontrolę krwawień miesiączkowych oraz powoduje zmniejszenie objętości mięśniaków.
W leczeniu objawowym:
-progestageny, stosowanie progestagenów jest obarczone ryzykiem występowania krwawień przełomowych, mogą one też czasami promować wzrost mięśniaków, dlatego ta grupa leków znajduje zastosowanie raczej w zmniejszaniu objawów, a nie zwalczaniu mięśniaków.
Danazol
– hamuje steroidogenezę jajnikową, co prowadzi do mniejszego wydzielania estradiolu. Ma także działanie androgenowe, antyestrogenowe i antyprogestagenne. Cechuje się działaniami niepożądanymi w postaci np. hirsutyzmu czy trądziku, co bardzo ogranicza jego stosowanie (maksymalnie do 6 miesięcy). Niestety badania również są sprzeczne – jedne potwierdzają skuteczność w postaci regresji mięśniaka w połączeniu z analogami GnRH, inne nie wykazują istotnej różnicy.
Gestrinon jest lekiem o działaniu antyprogesteronowym i antyestrogenowym. Główną zaletą stosowania gestrinonu może się okazać długotrwałe zmniejszanie wielkości mięśniaków, utrzymujące się po przerwaniu terapii. Jednak tak jak w przypadku danazolu – większość kobiet zgłaszała wystąpienie działań niepożądanych związanych z działaniem androgennym, takich jak trądzik, hirsutyzm czy zwiększenie masy ciała.
133
Mięśniaki macicy – Leczenie
– leczenie farmakologiczne,
– minimalnie inwazyjne metody nieoperacyjne,
– minimalnie inwazyjne metody operacyjne,
– chirurgia klasyczna
134
Progesteron odgrywa kluczową rolę w patogenezie mięśniaków macicy.
Udowodniono, że pobudza on proliferację tkanki mięśniaka, a także zmniejsza nasilenie apoptozy komórek.
135
Preparaty zmniejszające wielkość mięśniaków
(selektywne modulatory receptora progesteronowego, agoniści i antagoniści GnRH, inhibitory aromatazy)
są najczęściej stosowane jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego minimalnie inwazyjnego
(histeroskopia, laparoskopia, minilaparotomia).
136
Mięśniaki macicy – Leczenie – Farmakologiczne
1) Agonistyczne analogi GnRH (GnRHa). -Wywołują hipoestrogenizm i często wyraźne objawy zespołu klimakterycznego.
Czas terapii jest ograniczony do 6 miesięcy ze względu na ryzyko osteoporozy.
2) Antagoniści GnRH – centroreliks, ganireliks lub elagoliks, terapia eksperymentalna.
3) Selektywne modulatory receptora progesteronowego (SPRM) – np. octan uliprystalu.
4) Inhibitory aromatazy – terapia eksperymentalna.
5) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
6) Inhibitory fibrynolizy – kwas traneksamowy, objawowe leczenie krwawień.
7) Leki uterotoniczne.
8) Antykoncepcja hormonalna.
9) Modulatory ECM – np. doksycyklina.
137
Mięśniaki
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Mechanizm działania
wiąże się z hamowaniem cyklooksygenazy i kaskady prozapalnej,
zwykle podaje się je na kilka dni przed krwawieniem miesiączkowym i kontynuuje leczenie aż do zakończenia krwawienia,
najczęściej stosuje się: ibuprofen (600–1800 mg/dobę) lub naproksen (550–1100 mg/dobę).
137
Selektywne modulatory receptora progesteronowego (selective progesterone receptor modulators, SPRM)
Nowa metoda wykorzystująca mechanizmy molekularne modulowania ekspresji genów biorących udział w procesach proliferacji, różnicowania i apoptozy,
np. octan uliprystalu,
powodują zahamowanie tempa proliferacji komórek, przebudowę macierzy pozakomórkowej (ECM) związaną ze wzrostem ekspresji metaloproteinazy typu 2 macierzy zewnątrzkomórkowej (matrix metalloproteinases 2, MMP-2) oraz indukcję procesu apoptozy.
138
Mięśniaki macicy – Leczenie – Małoinwazyjne nieoperacyjne
1) Embolizacja – tętnic macicznych lub selektywna embolizacja naczynia odżywiającego mięśniaka. -
względnie przeciwwskazana u pacjentek planujących ciążę.
2) Krótkotrwała (6-godzinna) przezpochwowa okluzja tętnic macicznych.
- Metoda leczenia w fazie eksperymentalnej,
- wysokie ryzyko uszkodzenia moczowodów,
- niepolecana pacjentkom planującym ciążę.
3) Technika skondensowanej wiązki ultradźwiękowej I i II generacji
(HIFU, high intensity focused ultrasound / FUS, focused ultrasound).
139
Mięśniaki macicy – Leczenie – Małoinwazyjne operacyjne
1) Histeroskopia – mięśniaki podśluzówkowe, średnica do 3 cm.
2) Laparoskopia (w tym techniki laparoskopowe z zastosowaniem robota operacyjnego Da Vinci).
3) Ablacja termiczna za pomocą fal radiowych w asyście laparoskopowej.
4) Ultraminilaparotomia (długość nacięcia do 4 cm) lub minilaparotomia (długość nacięcia do 8 cm).
139
Technika skondensowanej wiązki ultradźwiękowej (HIFU/FUS, high intensity focused ultrasound/focused ultrasound) I i II generacji
Metoda zmniejszania mięśniaków macicy u pacjentek spełniających następujące kryteria kwalifikacyjne:
-l okalizacja mięśniaków: przednia ściana i dno macicy,
liczba: do 3,
wielkość: średnica 3–7 cm (najczęściej nie przekracza 12 cm),
struktura: typ I lub II według podziału Funakiego i wsp.,
grubość brzusznej warstwy tkanki tłuszczowej: <2 cm.
140
Histeroskopia
Jest wskazana w przypadku obecności mięśniaków podśluzówkowych (typ 0, 1 i czasem typ 2 według FIGO).
Jest to metoda stosunkowo bezpieczna i charakteryzująca się małym ryzykiem pęknięcia macicy w przypadku późniejszej ciąży.
Jej skuteczność jest oceniana na 85–95%.
141
Mięśniaki macicy – Leczenie – Chirurgiczne
1) Przezpochwowe wycięcie macicy – metoda najmniej inwazyjna, zalecana u pacjentek otyłych.
2) Laparotomia.
142
Porównanie dostępów operacyjnych przy technice otwartej operacji mięśniaków macicy
143
Mięśniaki macicy – Leczenie – Chirurgiczne
Niezależnie od wyboru metody (z wyjątkiem histeroskopii) zakres operacji może obejmować:
1) wyłuszczenie mięśniaka/mięśniaków;
2) częściowe międzywięzadłowe usunięcie trzonu (fundektomia) – rzadko wykonywana i trudna technicznie;
3) nadszyjkową amputację trzonu macicy – najczęściej wykonywana w Polsce;
4) całkowite wycięcie macicy.
144
U pacjentek planujących ciążę po wyłuszczeniu mięśniaków macicy zakaz zachodzenia w ciążę wynosi:
3 miesiące od daty wykonania operacji, jeśli w trakcie miomektomii nie otwierano jamy macicy,
6 miesięcy po operacji, jeśli jama macicy była otwierana w trakcie operacji i zszywana po wykonaniu procedury wyłuszczenia guza.
145
Całkowite wycięcie macicy
Z reguły wraz z jajowodami – mniejsze ryzyko raka jajnika w przyszłości.
zabieg obarczony 1–2% ryzykiem uszkodzenia dolnej części układu moczowego (moczowody, pęcherz moczowy) przy wyborze drogi przezbrzusznej (laparoskopia, laparotomia),
droga przezpochwowa wiąże się z około 4-krotnie mniejszym ryzykiem powikłań ze strony układu moczowego.
146
Nowotwory łagodne – Polipy trzonu macicy
1) Przyczyną są na ogół zaburzenia hormonalne (estrogeny).
2) Nie występują przed menarche.
3) Możliwość rozwoju zmian złośliwych!
4) Polipy o znacznych wymiarach u kobiet w wieku rozrodczym mogą być przyczyną
niepłodności lub poronień.
147
Do czynników ryzyka wystąpienia polipów w jamie macicy zalicza się:
wiek (wzrost częstości występowania wraz z wiekiem),
cukrzycę,
otyłość,
endometriozę,
leczenie tamoksyfenem.
148
Polipy trzonu macicy objawy
5) Powodują nieprawidłowe krwawienia:
– obfite, przedłużające się miesiączki,
– plamienia międzymiesiączkowe,
– maciczne krwawienia pomenopauzalne.
6) Obecność polipów może być bezobjawowa.
149
Polipy trzonu macicy
leczenie
Leczenie jest zabiegowe:
– wycięcie zmian polipowatych podczas histeroskopii + wyłyżeczkowanie jamy macicy,
– w każdym przypadku diagnostyka histopatologiczna.
150
Polipy szyjki macicy
1) Przyczyną powstawania polipów szyjki macicy jest zwykle stan zapalny.
2) Najczęściej bezobjawowe.
3) Powodują nieprawidłowe krwawienia:
– krwawienia kontaktowe,
– plamienia międzymiesiączkowe,
– maciczne krwawienia pomenopauzalne.
4) Diagnostyka oparta na wywiadzie oraz wziernikowaniu pochwy, uzupełnionym o endosonografię lub histeroskopię.
5) Leczenie jest zabiegowe:
– ukręcenie zmian polipowatych wraz z szypułą + wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy,
– w każdym przypadku diagnostyka histopatologiczna.
