GOPP ✓

Question 1

Objawy raka przełyku

Answer 1

Wczesne: podobne do tych w ch. refluksowej

• dysfagia (stałe, potem płynne)
• uczucie przeszkody
• nudności, wymioty
• ↓ apetytu i m.c.
• bóle w KP i nadbrzuszu
• krwawienie z p.pok.
• wyniszczenie

Question 2

Objawy raka trzustki

Answer 2

• ból
• żółtaczka
• utrata m.c.

Question 3

Objawy raka żołądka

Answer 3

• utrata m.c. i apetytu
• przewlekły ból brzucha (takie niecharakterystyczne, jak w nieżycie/wrzodach → bagatelizowane)
• ból w nad/śródbrzuszu (zwykle zwz z posiłkiem)
• okresowe nudności, wymioty (zwł. w zmianach obwodowych)
• smoliste stolce
• dysfagia gdy okolice wpustu

Question 4

Objawy raka dróg żółciowych

Answer 4

• żółtaczka

- ból brzucha

Question 5

Objawy raka wątrobowokomórkowego

Answer 5

-brak charakterystycznych

Question 6

Rozpoznanie nowotworów GOPP

Answer 6

Biopsja (ognisko pierwotne czy przerzuty?)
-grubo i cienkoigłowa

Rak trzustki:
-bez biopsji w przypadku leczenia radykalnego

HCC - klasyfikacja LI-RADS:

• dla pacjentów o wysokim ryzyku HCC (marskość, przewlekła inf. HBV, wywiad HCC)
• Ocena w TK z kontrastem, MRI z kontrastem lub CEUS (USG z kontrastem)

Question 7

Co możemy ocenić w EUS w nowotworach GOPP? +co możemy zrobić?

Answer 7

-głębokość naciekania
-lokalne ww. chł.
+można zrobić biopsję
-można też wybarwić płynem Lugola wczesne zmiany w raku przełyku

Question 8

Jakie badania używane w stagingu nowotworów GOPP?

Answer 8

Badania obrazowe:

• Tomografia
• Rezonans magnetyczny
• CEUS
• PET/TK, PET/MRI

Badania endoskopowe

• Gastroskopia
• EUS

-Laparoskopia

Question 9

Jakie markery do stagingu nowotworów GOPP? Co mówią?

Answer 9

• CEA
• CA 125 (rozsiew do otrzewnej)
• CA 19.9
• AFP (HCC, zajęcie wątroby)

Złe rokowanie przy podwyższonych, ale rzadko zmieniają postępowanie

Question 10

Leczenie nowotworów GOPP

Answer 10

Choroba zlokalizowana → operacja

Choroba miejscowo zaawansowana → Leczenie indukcyjne

Rozsiew → chemioterapia

Question 11

Rak przełyku - 2 typy

Answer 11

SCC=płaskonabłonkowy:

• palenie i alkohol
• M=K
• spadek częstości (ale dalej najczęstszy)
• cz. środkowa i proksymalna (górna) przełyku

Adenocarcinoma=gruczołowy:

• otyłość i refluks - na podł. przełyku Barretta
• M>K
• wzrost częstości
• dystalny przełyk (dolna 1/3)
• młodsi (5.-6. dekada)

Question 12

Rak przełyku - od czego zależy postępowanie?

Answer 12

Czy jest:
-Ograniczony (T1-T2 N0 M0)

-Zaawansowany miejscowo (T3-4 lub N1-3, M0) → wtedy po pierwszej linii leczenia robimy restaging, i wtedy postępowanie w zależności czy zrobiło się M1

Question 13

Rak przełyku T1-T2 N0 M0 - leczenie

Answer 13

resekcja

Question 14

Rak przełyku miejscowo zaawansowany T3-4 lub N1-3 M0 - od czego zależy leczenie?

Answer 14

Czy jest płaskonabłonkowy(SCC) czy gruczołowy(adenocarcinoma)

Question 15

Rak przełyku miejscowo zaawansowany T3-4 lub N1-3 M0 SCC - leczenie

Answer 15

2 opcje:
CRTH neoadiuwantowa → restaging (wykluczenie M1) → resekcja

CRTH → follow-up co 3 miesiące → resekcja ratująca

Question 16

Rak przełyku miejscowo zaawansowany T3-4 lub N1-3 M0 adenocarcinoma - leczenie

Answer 16

2 opcje:
CTH okołooperacyjna → restaging (wykluczenie M1) → resekcja

CRTH neoadiuwantowa → restaging (wykluczenie M1) → resekcja

Question 17

Jak walczyć z ryzykiem zaburzeń odżywiania w raku przełyku?

Answer 17

• Konsultacja dietetyczna (fortyfikacja diety=sztuczne wzbogacenie)
• Proteza przełykowa
• Sonda żołądkowa
• PEG
• Jejunostomia
• Żywienie pozajelitowe

Question 18

Gruczolakorak żołądka operacyjny - postępowanie

Answer 18

T1N0:
-rozważ endoskopowo/zachowawczo

> T1, N0: 2 opcje:
Ta lepsza: CTH przedoperacyjna → operacja → CTH pooperacyjna

Ta druga: operacja → CTH lub CRTH

Question 19

Gruczolakorak żołądka nieoperacyjny lub przerzutujący - postępowanie

Answer 19

CTH paliatywna (reassess: po niej może być możliwa operacja i potem C(R)TH) →

-HER2(-): (cis, karbo)platyna + fluoropirymidyna (5-fluorouracyl) (2 lub 3 leki)

-HER2(+):
trastuzumab +
cisplatyna z 5-FU lub kapecytabiną

-Weź pod uwagę badania kliniczne

→
2. linia chemioterapii

(jak nie da się leczyć to leczenie wspomagające)

Question 20

Leczenie radykalne raka żołądka

Answer 20

Chemioterapia okołooperacyjna:

• FLOT (oksaliplatyna, paclitaxel, 5-fluorouracyl)
• XELOX (oksaliplatyna, kapecytabina)

Chemioradioterapia uzupełniająca wg Macdonalda:
-5-fluorouracyl

Question 21

Chemioterapia paliatywna raka żołądka

Answer 21

Trastuzumab + XELOX(oksaliplatyna, kapecytabina)/PF (cisplatyna, 5fluorouracyl)

XELOX, PF

Paclitaxel, irynotekan, kapecytabina

Question 22

Typy raka trzustki

Answer 22

Gruczolakorak

Guzy neuroendokrynne:

• NET, NEC
• guzy aktywne hormonalnie (insulinoma, glukagonoma itd)

Question 23

Ścieżka diagnostyczna guza trzustki

Answer 23

TK:

1. brak przerzutów, zmiana resekcyjna → EUS:
   - potwierdzenie resekcyjności, nie trzeba biopsji, od razu operacja
   - zmiana na granicy resekcyjności → biopsja
   - zmiana zaawansowana miejscowo → biopsja
   - przerzuty → biopsja
2. zmiana zaawansowana miejscowo → EUS i biopsja
3. przerzuty → biopsja przerzutów i nic poza tym

Question 24

Rak trzustki - postępowanie

Answer 24

Ocena resekcyjności:
-chemioterapia
lub
-operacja (z leczeniem indukcyjnym lub bez) i po niej chemioterapia uzupełniająca

Question 25

Leczenie rozsiewu raka trzustki

Answer 25

mFOLFIRINOX (Oksaliplatyna, irynotekan, fluorouracyl) Gemcytabina+ nab-paklitaksel Gemcytabina Kapecytabina

Question 26

Leczenie uzupełniające raka trzustki

Answer 26

mFOLFIRINOX (Oksaliplatyna, irynotekan, fluorouracyl) CAP/GEM (kapecytabina, gemcytabina) Gemcytabina

Question 27

Staging BCLC raka wątrobowokomórkowego

Answer 27

Stadium 0 (bardzo wczesne) - PS 0, Child-Pugh A, pojedynczy HCC <2cm Stadium A (wczesne) - PS 0, Child-Pugh A-B, pojedynczy HCC lub 3 węzły <3cm Stadium B (pośrednie) - PS 0, Child-Pugh A-B, wielowęzłowe HCC Stadium C (zaawansowane) - PS 1-2, Child-Pugh A-B, zajęcie żyły wrotnej, przerzuty węzłowe, odległe przerzuty Stadium D (terminalne) - PS >2, Child-Pugh C PS - chodzi o skalę sprawności ECOG

Question 28

Skala sprawności ECOG

Answer 28

0 sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego wykonywania codziennych czynności 1 obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i wykonywania lekkiej pracy 2 zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, spędza w łóżku około połowy dnia 3 ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, spędza w łóżku ponad połowę dnia 4 konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku cały dzień 5 zgon

Question 29

klasyfikacja Childa-Pugha

Answer 29

bierze pod uwagę: - encefalopatię - wodobrzusze - bilirubina - albumina - czas protrombinowy Wynik: A - marskość wyrównana B i C - marskość niewyrównana, wskazanie do przeszczepienia wątroby

Question 30

Postępowanie w HCC - BCLC 0-A

Answer 30

``` Resekcja Przeszczepienie wątroby lub - gdy nie kwalifikują się do wycięcia: Ablacja Chemioembolizacja (TACE) ``` Można też:: Brachyterapię, stereotaktyczną radioterapię (SBRT), selektywną wewnętrzną radioterapię=radioembolizację (SIRT)

Question 31

Postępowanie w HCC - BCLC B

Answer 31

Przeszczepienie wątroby Resekcja lub Chemioembolizacja (TACE) Można też: selektywną wewnętrzną radioterapię=radioembolizację (SIRT) Gdy TACE nie działa -> terapia systemowa

Question 32

Postępowanie w HCC - BCLC C

Answer 32

Sorafenib, lenvatinib lub nivolumab (niższa klasa wskazań) Potem (2 linia?) - regorafenib - kabozantinib - ramucirumab - nivolumab - pembrolizumab

Question 33

Postępowanie w HCC - BCLC D

Answer 33

BSC - najlepsze leczenie wspomagające...

Question 34

Rak dróg żółciowych - postępowanie we wczesnym stadium

Answer 34

1. Operacja: - nie bioptować przezskórnie - można zdrenować żółć przed operacją - czasem można neoadiuwantową terapię 2. CRTH adiuwantowa 3. CTH adiuwantowa 4.Obserwacja

Question 35

Rak dróg żółciowych - postępowanie w stadium miejscowo zaawansowanym i przerzutującym

Answer 35

CTH systemowa: - leczenie skojarzone (cisplatyna i gemcytabina) - monoterapia gemcytabiną - II. linia CTH i leczenie celowane - niewystandaryzowane Terapia lokoregionalna: - RTH - radioembolizacja Itrem 90 Leczenie wspomagające (np. operacyjnie zapewnić swobodny odpływ żółci)

Question 36

Czynniki ryzyka raka przełyku:

Answer 36

- alko wys.%, palenie i żucie tytoniu (płaskonabłonkowy) - otyłość, przełyk Barretta (gruczołowy) - długotrw. zap. bł. śluzowej przełyku, achalazja, z. Plummera-Vinsona - dieta (niedobory, grzyby, gorące i marynowane) - wcześniejszy rak j.ustnej, gardła, krtani

Question 37

Jak szerzy się rak przełyku? Gdzie przerzutuje?

Answer 37

Miejscowo, nacieka okolicę i regionalne ww.chł. (w śródpiersiu, nadbrzuszu, na szyi) Przerzuty odległe → wątroba, płuca

Question 38

Leczenie przełyku Barretta:

Answer 38

Bez dysplazji/niska dysplazja → leczenie p/refluksowe (dieta, IPP itd) Wys. stopnia dysplazja → resekcja endoskopowa lub ablacja prądem

Question 39

Rokowanie w raku przełyku

Answer 39

Złe (70% umiera w 1.roku od rozpoznania)

Question 40

Późne objawy raka żołądka:

Answer 40

wyczuwalny guz, powiększenie ww.chł. w lewym dole nadobojczykowym (Virchowa), powiększ. wątroby, przerzut do jajnika (guz Krukenberga), żółtaczka, wysięk w opłucnej Stwierdzenie któregoś z nich = zazwyczaj zaawansowane stadium, uniemożliwiające radykalne leczenie

Question 41

Ktoś się zgłasza z objawami dyspeptycznymi, co robisz?

Answer 41

Gastroskopię, bo danie IPP bez wyjaśnienia przyczyny to błąd.....

Question 42

Wstępne testy w podejrzeniu raku żołądka:

Answer 42

1. Gastroskopia (można wycinki → typ raka + ekspresja HER2) 2. USG j.brzusznej + RTG KP 3. Test na H.pylori

Question 43

Podstępna (w endoskopii) postać raka żołądka

Answer 43

postać linitis plastica = śródścienny naciek bez zmian błony śluzowej, wycinki z gastroskopii (-) -jest zaburzenie kurczliwości i pogrubienie ściany w TK

Question 44

Rak żołądka - etiologia

Answer 44

- dieta (konserwowane z dużą il. soli, azotynów, wędzone) - palenie tytoniu, niski stat. socjo-ekonomiczny - metaplazja jelitowa bł. śluzowej z towarzyszącą dysplazją - nieżyt zanikowy bł. śluzowej, w tym autoimmunologiczny (np. niedokrwistość złośliwa) - stan po częściowej resekcji żołądka (przez zarzucanie treści żółciowej do żołądka) - gruczolaki żołądka - H. pylori (bo przewlekłe zap. bł. śluzowej) - wrzód (rzadko kiedy się transformuje) - genetyka

Question 45

Metaplazja jelitowa a dysplazja przed rakiem żołądka

Answer 45

Metaplazja jelitowa - odwracalny proces przy różnych zapaleniach Dysplazja - stan przedrakowy

Question 46

Do czego może doprowadzić nieżyt zanikowy bł. śluzowej żołądka?

Answer 46

→ metaplazja → dysplazja → rak

Question 47

Patomorfologia w złośliwych nowotworach żołądka

Answer 47

95% to gruczolakoraki (adenocarcinoma) | 5% to chłoniaki (MALT), raki neuroendokrynne, guzy stromalne (GIST)

Question 48

Klasyfikacja Laurena nowotworów żołądka:

Answer 48

- typ jelitowy - typ rozlany - typ mieszany

Question 49

Klasyfikacja Laurena nowotworów żołądka - typ jelitowy

Answer 49

- najczęściej na podłożu zmian przedrakowych, - tzw. typ epidemiczny, - czynniki środowiskowe ważne, - często obwodowo, - raczej u M, - rokuje nieco lepiej niż rozlany

Question 50

Klasyfikacja Laurena nowotworów żołądka - typ rozlany

Answer 50

- często na podł. niezmienionej bł. śluzowej - tzw. typ endemiczny (=w rejonach o niskiej zachorowalności) - raczej u K i młodszych osób - w proksymalnej cz. żołądka - częściej rodzinnie i u osób z gr. krwi A - rokowanie gorsze niż w jelitowym

Question 51

wczesny rak żołądka - czyli jaki?

Answer 51

Nacieka bł. śluzową i podśluzową (bez bł. mięśniowej), niezależnie od przerzutów w ww.chł.

Question 52

Lokalizacja nowotworów żołądka

Answer 52

>50% odźwiernikowa 25% ok. wpustu 15-20% trzon

Question 53

Leczenie raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Answer 53

- Resekcja - jedyna metoda która może wyleczyć - nie przeszczepia się wątroby - ablacja lub RCTH jak operacja była nieradykalna i nie można poszerzyć jej zakresu paliatywnie: CTH systemowa lub sorafenib (inh. kinaz tyrozynowych)