H7: Ziekte- en invaliditeitsverzekering Flashcards
(21 cards)
Gemeenschappelijke bepalingen voor de sector gezondheidszorgen en uitkering
De ziekteverzekering bestaat uit 2 onderscheidene takken
1. De geneeskundige verstrekking (terugbetaling van medische kosten)
2. De uitkering wegens arbeidsongeschiktheid (compensaties van loonverlies als gevolg van ziekte of ongeval
Gemeenschappelijke bepalingen voor de sector gezondheidszorgen en uitkering, organisatie
Het RIZIV (= rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering) wordt gefinancierd door de bijdragen van werkgever en werknemer via de RSZ → het RIZIV maakt de nodige bedragen over aan ziekenfondsen & zij betalen om hun beurt de uitkeringen of terugbetaling van medische zorgen aan de rechthebbenden (de burger).
Wie niet aangesloten is bij een ziekenfonds is automatisch aangesloten bij de hulpkas in de ziekteverzekering & ongeacht zal de gerechtigde dezelfde uitkering en terugbetaling van medische kosten krijgen → staat ook in de ZIV-wet.
Algemene voorwaarden van ziekteverzekering
De eerste voorwaarde voor zowel de geneeskundige verzorging & de uitkeringen is dat je aangesloten moet zijn bij een ziekenfonds (wordt vrij gekozen bij welke) & lidmaatschapsbijdrage betalen + aansluitingsverplichting geldt van elke persoon die:
- Ouder is dan 25
- Jonger is dan 25 jaar en werkt
- Jonger dan 25 jaar, werkloos is en een uitkering ontvangt
De tweede algemene voorwaarden is dat er voldoende RSZ bijdragen betaald werden in een bepaalde periode → als de bijdragen te laag zijn dan zal door de gerechtigde een aanvullende bijdrage moeten worden betaald aan het ziekenfonds.
Ziekteverzekering – sector gezondheidszorgen, toepassingsgebied gerechtigden
Is iedereen die in BE werkt, bijdragen betaald en ter uitbreiding gewerkt heeft en bijdragen betaald heeft = om verzekerd te blijven van de terugbetaling voor gezondheidszorgen moet de gerechtigde voldoende bijdragen betalen
MAAR voor gerechtigden met een vervangingsinkomen vb. werklozen, arbeidsongeschikten en gepensioneerden geldt een bijzondere regeling.
Gerechtigden zijn onder meer:
- Werknemers, ambtenaren en zelfstandigen
- Gepensioneerde werknemer- Arbeidsongeschikte werknemer met een uitkering in de ziekteverzekering
- Personen met een sociale zekerheidsuitkering; werklozen, arbeidsongeschikte personen en gepensioneerden- Personen met een handicap
Ziekteverzekering – sector gezondheidszorgen, toepassingsgebied personen ten laste
Als persoon ten laste kan je geen uitkering krijgen. Logisch want die heeft geen eigen inkomen
Personen ten laste van gerechtigden recht op terugbetaling van hun medische kosten en geneeskundige verzorging & om als persoon ten laste gezien te worden:
- Moet men deel uitmaken van het gezin van de gerechtigde
- Mag men geen eigen recht hebben
- Mag men geen beroeps- of vervangingsinkomsten hebben hoger dan 2500euro per kwartaal
- Moet men behoren tot een van onderstaande categorieën:
o Echtgenoot van de gerechtigde
o Persoon die samenwoont met de gerechtigde
o Kinderen van de gerechtigde, van de echtgenoot of van de samenwonende persoon tot 25 jaar
o (groot)Ouders van de gerechtigde die deel uitmaken van het gezin en geen arbeid verrichten
Ziekteverzekering – sector gezondheidszorgen, toepassingsgebied persoonlijke bijdrage
Wie geen ziekteverzekering als gerechtigde of persoon ten laste kan krijgen kan zich vrijwillig aansluiten bij een ziekteverzekering als hij een kwartaalbijdrage betaalt aan het ziekenfonds + mensen die een leefloon krijgen moeten zich ook vrijwillig aansluiten & zij moeten ook geen persoonlijke bijdrage betalen aan hun ziekenfonds
Ziekteverzekering, terugbetaalbare prestaties:
- medische verstrekkingen
- medicatie
- ziekenkosten
- maximumfactuur
- forfaits
Ziekteverzekering, terugbetaalbare prestaties: medische verstrekkingen, wat wordt er terugbetaald?
Nomenclatuur = de tariferingen van alle mogelijke medische en paramedische verstrekking die kunnen geleverd worden.
Als een bepaalde medische behandeling niet in de nomenclatuur staat dan moet de patiënt dat volledig zelf betalen. Bv. baby Pia
Bv.: kinesist, de prijs 100 euro per sessie. De prijs wordt verdeeld in remgeld en tegemoetkoming. Van die 100 euro is er 25 remgeld en 75 tegemoetkoming. Dit is de verhouding van de basis zorg.
Rem geld: bedoeld om ons als burger bewust te maken dat het niet gratis is en dat de overheid er ook aan moet betalen. Zo consumeren we niet te veel. Dat is de reden van het remgeld
Er zijn terugbetalingen die 100% zijn, maar meestal is er een kleine fractie remgeld. Dit om ons bewust te blijven zijn dat het geld kost als we iets medisch consumeren.
Ziekteverzekering, terugbetaalbare prestaties: medische verstrekkingen, wat wordt niet terugbetaald?
Een geconventioneerde arts = ik volg de afspraken en sluit mij aan bij de
Een niet geconventioneerde arts = ik mag mijn prijs zelf bepalen en vraag meer. Het ziekenfonds betaald hierop evenveel als bij een geconfectioneerde arts
.
.
.
.
.
…
Ziekteverzekering, terugbetaalbare prestaties: medicatie
Medicatie is ingedeeld in groepen:
Klasse A
- middelen die ten koste v het ziekenfonds vallen; levensnoodzakelijke middelen die een groot nut moeten hebben voor de patiënt 20
- Vb. medicatie inzake kanker, epilepsie… → hier betaal je maar een heel beperkt REMgeld op
Klasse B
- minder noodzakelijk
- Vb. antibiotica, een klasse lager & terugbetalingstarief ligt hier al lager
Klasse C
- minder nuttige geneesmiddelen op sociaal en geneeskundig vlak
Klasse D:
- niet terugbetaalbare geneesmiddelen, een comfort middel
- Vb. slaapmiddelen, vitamines, pijnstillers
Generische middelen = het wit product = geneesmiddelen die onder een andere naam op de markt komen. → met een reverse ingeniring. Het bedrijf dat dat product ontwikkeld mag daar een patent op nemen en gedurende een aantal jaar verkopen. Als dat termijn verstreken is komt dat product vrij en kunnen andere Farmaceutica het “na maken” aan een lagere prijs = wit product.
Ziekteverzekering, terugbetaalbare prestaties: ziekenkosten
Verblijfskosten:
‘hotelkosten’; er wordt een kamer ter beschikking gesteld: drinken, eten, slapen etc. → je betaald een basisbedrag + ziekenfonds betaald ook een deel daarvan; bij deze kosten zitten er wel verschillen op v verblijf → meerpersoonskamer = alles wordt terug betaald/gedekt door de hospitalisatieverzekering & eenpersoonskamer = rekenen ze meer aan en ook artsen mogen hier extra middelen aanrekenen → uit medische oorzaak in een eenpersoonskamer liggen dan zijn die supplementen niet van toepassing & is het het gewone nomenclatuur rekening
Forfaitaire kosten:
per opname mag het ziekenhuis een deel vd kosten aanrekenen met een vast bedrag vb. de prestaties v klinische biologie en medische beeldvorming worden niet meer volledig vergoed per prestatie zoals omschreven id nomenclatuur
Honoraria:
= ereloon → artsen die patienten ontvangen en een bedrag vragen voor het werk dat ze verricht hebben; ziekenfonds komen hier ook in tussen & artsen mogen hier hun vergoeding aanrekenen en dat is via die nomenclatuur & daar kunnen ze al dan niet geconventioneerd zijn
Ziekenvervoer:
dringen vervoer = MUG en ambulance en daar betaal je ook een deel jezelf in maar ziekenfonds betaald hier een groot deel van of niet dringend vervoer = opgehaald v thuis voor in het ziekenhuis/vervoer tussen ziekenhuizen
Ziekteverzekering, terugbetaalbare prestaties: maximumfactuur
…
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: algemeen
Ziektekosten zijn terugbetalingen v kosten als we ziek zijn
→ ze kijken niet kun je nog werken of niet maar betalen gewoon een stuk van de ziekte terug maar als die persoon zo ziek of gevolgen heeft van een ongeval dat die niet meer kan gaan werken dan gaan ze overschakelen naar uitkeringen
→ zijn los van elkaar te beschouwen
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: gerechtigden
Een persoon ten laste kan geen bijdrage krijgen
Iedereen die gerechtigd is op een ziekteverzekering kan ook een uitkering krijgen
Zijn alle werknemer voor wie RSZ-bijdragen worden betaald → zijn gerechtigden op een uitkering in de ziekteverzekering DUS voorwaarde; er moet een arbeidsovereenkomst zijn en omwille v arbeidsongeschiktheid kan die niet worden uitgevoerd vb. gevolg v ziekte, letsel
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: Voorwaarden
Wachttijd: Recht op uitkeringen wordt geopend nadat de wn een wachttijd heeft doorlopen & die bedraagt 12 maand waaronder min. 150 arbeidsdagen → schoolverlaters moeten geen wachttijd doorlopen wanneer ze tewerkgesteld worden binnen de 13 maand na het beëindigen v studies of ze werkloosheidsuitkering ontvangen
Arbeidsongeschikt zijn:
- Je moet alle werkzaamheden stop gezet hebben.
- Het stopzetten van de arbeid moet het gevolg zijn van de intrede of het verergeren van een letsel of een ziekte.
- Door de intrede of verergering van het letsel of de ziekte moet er een vermindering van het verdien vermogen optreden tot 1/3 of minder van wat een persoon van dezelfde opleiding of stand kan verdienen (refertepersoon)
o Gedurende de eerste 6 maanden, adviserend arts. Die moet dat controleren en bepalen. Op basis van het laatste beroep van de persoon.
o Meer dan 6 maanden 66%.
o Als beide artsen niet overeen komen dan gaat het naar de gerechtsdeskundige arts
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: aangifte van werkonbekwaamheid
Wettelijk gezien moet iedereen die arbeidsongeschikt is binnen de twee dagen (48u) dit aangeven bij het ziekenfonds → in de praktijk heeft dit weinig zin want de meeste ziekten duren 2-3 weken.
MAAR
Eerste periode gewaarborgd loon dat door de werkgever betaald wordt. Die periode van de eerste twee weken komt het ziekenfonds niet tussen bij een werknemer. Stel dat iedereen dit wel meteen aangeeft → ziekenfondsen willen dat niet want veel te veel onnodig papierwerk
Enkel doen bij het begin van arbeidsongeschiktheid:
- Voor een arbeider de eerste twee weken van je ziekte
- Voor een werkgever de eerste maand van je ziekte
Wat als iemand laattijdig aangifte doet? Soms doen ze dit maar naar 2-3 maanden, personen doen dat omdat ze eerst nog loon krijgen, dan weten ze niet hoe het systeem werkt, denken dat het ziekenfonds wat achter komt
Bv. iemand die 15 manden nadien aangifte doet. Ze had kanker dus hoofd staat daar op. Partner werkt nog. Niet perse geld te kort. Uiteindelijk vraagt de behandelende arts of ze een ziekte-uitkering krijgt. Dit is niet zo en via de arts doet ze toch nog een laattijdige aangifte met de uitleg. Ze krijgt nog een uitkering van de komende maanden met een sanctie van 10% op de voorgaande maanden. De sanctie is er omdat ze niet voldoende controle kunnen doen of ze effectief ziek is.
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: bedrag van de ziekte-uitkering
Er is een onderscheid tussen de periode van primaire arbeidsongeschiktheid en de periode van invaliditeit. Er zit een jaar tussen beide
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: bedrag van de ziekte-uitkering: Primaire vergoeding
We gaan in eerste instantie uit van het laatste maandloon. We vertrekken van het loon en doen dat maal 60%. Niet 60% van het maandelijks netto loon, iets meer zelfs
Het geheel wordt nog eens gedeeld door 26. Dit is omdat men altijd betaald in dagbedragen, dus men wil komen tot een dagbedrag = 26 dagen uitbetaald in de maand. We gaan nog steeds uit van een 6 dagen week.
MAAR
Op dat dag bedrag is er een plafond gezet (een maxima). Het maximale dagbedrag is ongeveer 180 euro.
Na 12 maanden veranderd het naar een invaliditeitsuitkering. Voor een gezinshoofd verhoogd dit voor de alleenstaande en samenwonende verlaagt dit.
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: bedrag van de ziekte-uitkering: Invaliditeitsuitkering
Er wordt rekening gehouden met de gezinstoestand
- Gezinshoofd (hoofd verdieners): Verhoging → 65%
- Alleenstaanden: Gaan een beetje achteruit → 55%
- Samenwonenden: Krijgen een grote klap → 40%
Dit daalt om de mensen aan te moedigen om terug te gaan werken. Behalve bij het gezinshoofd.
Wat als iemand terug begint te werken, maar naar 4 maand terug ziek wordt. Als het een andere aandoening of letsel is begint er een nieuwe periode. Zo niet wordt het gezin als een herval als het binnen de periode van 1-2 weken is.
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: moederschapsuitkering en andere verbonden aan het krijgen van een kind: Periode van moederschapsrust
Het eerste wat de dokter doet is de bevallingsdatum bepalen. Vanop die datum uit kunnen ze het prenataal en postnataal verlof berekenen. De beide samen heeft de moeder recht op 15 weken rust.
- 6 weken prenataal
- 9 weken postnataal
1 week voor de vermoedelijke bevalling MOET er gestopt worden met werken. Als ze enkel die week opneemt kan ze de andere 5 weken overzetten naar het postnataal verlof. De 9 weken postnataal verlof is ook verplicht.
Ziekteverzekering – sector uitkeringen: moederschapsuitkering en andere verbonden aan het krijgen van een kind: Uitkeringen in de periode van moederschapsrust
De eerste 30 dagen bedraagt de uitkering 82% van het brutoloon. Na 30 dagen valt men terug op die 75%. Die eerste periode van 30 dagen is onbegrensd van de 31ste is het wel begrenst.
Als je voor de periode voor die 6 weken MOET stoppen met werken als vorm van veiligheidsmaatregel. Dan krijg je een uitkering van 78%
Wat indien een vrouw na haar postnataal verlof niet aan het werk kan. Dan wordt het behandeld als een gewone ziekte en valt ze terug op 60% en dan op basis van gezinstoestand.
