HC 1.10: Metabole botziekten Flashcards
(49 cards)
1
Q
leerdoelen:
A
- je hebt inzicht in de calcium en fosfaat regulatie
- en hoe verstoringen hierin leiden tot aandoeningen van het skelet
- je snapt de pathogenese en daardoor ook de behandeling van veel voorkomende metabole botziekten:
- osteomalacie
- hyperparathyreoidie
- je kent (maar minder gedetaileerd) ook nog wat andere metabole botziekten
2
Q
functies van het skelet:
A
- mechanische functies: aanhechtingsplaats voor spieren en houding
- beschermende functie: beschermt vitale organen en huisvest beenmerg
- metabole functie: reservoir mineralen, calcium en fosfaat
- hormoonproducerend
3
Q
skelet:
A
- 15% van het totale lichaamsgewicht
- droog skelet (water en vet verwijderd) 10% van totale gewicht
- 65-70% mineralen
- calcium 38%
- fosfaat 18%, ratio 2:1, vrij constant
- 30-35% droog organisch
4
Q
belang van calcium en fosfaat:
A
CALCIUM
- prikkelgeleiding/spiercontractie
- immuunrespons
- bloedstolling
- botstevigheid
FOSFAAT
- energiehuishouding
- DNA/RNA
- botstevigheid
–> calcium en fosfaat spiegels worden daarom strikt gereguleerd!
5
Q
calcium balans:
A
- je krijgt gemiddeld 1-1,5 gram calcium per dag binnen
- dat wordt vanuit de darm opgenomen in het lichaam
- er vindt een uitwisseling plaats met het bot
- en uitscheiding vindt plaats via de nieren en de feces
–> doormiddel van deze regulatie wordt dus de calcium spiegel strikt gereguleerd. hormonen hebben daar invloed op.
6
Q
waar zit calcium en fosfaat in?
A
- calcium zit met name in zuivelproducten
- fosfaat zit ook in eieren, brood, vlees en groente
7
Q
fosfaat balans:
A
- wordt opgenomen via de darm
- er vindt uitwisseling plaats met bot
- en er vindt excretie plaats via de nier en de darm
–> en ook hier wordt dus het fosfaat mooi gereguleerd
8
Q
belangrijke hormonen in de calcium en fosfaat huishouding:
A
- Vitamine D (met name het actieve)
- PTH
- FGF23
9
Q
hoe werkt de calcium huishouding?
A
- als het serum calcium daalt, dan registreren de bijschildklieren deze verandering
- als het calcium omlaag gaat, dan gaat de bijschildklier meer PTH maken
- PTH stimuleert in het bot via de osteoclasten, botresorptie, waardoor calcium en fosfaat vrijkomt
- het PTH zorgt er ook voor dat niet-actief vitamine D wordt omgezet in actief vitamine D. waardoor je in je darm meer calcium en fosfaat gaat opnemen.
- daarmee gaan dus zowel je calcium als fosfaat spiegel omhoog
- PTH heeft een remmende werking op een aantal enzymen in de nier, waardoor je meer calcium reabsorptie en fosfaat uitscheiding krijgt in de urine
–> door al deze dingen normaliseert de calcium spiegel/level
–> maar naast de normalisatie van het calcium, zie je dat het fosfaat juist weer omhoog gaat
–> dus door de normalisatie van het calcium, krijg je een stijging van het fosfaat
10
Q
wat gebeurt er als het calcium weer genormaliseerd is, maar daardoor het fosfaat is gestegen?
A
- als reactie op de stijging van het fosfaat, gaat het bot FGF23 maken
- dat FGF23 remt dan de PTH afgifte in de bijschildklier
- het FGF23 remt ook het 1alfa-hydroxylase, waardoor inactief vitamine D niet meer wordt omgezet in actief vitamine D. daardoor krijg je minder calcium en fosfaat resorptie in de darm.
- FGF23 remt ook die enzymen in de nieren. daardoor krijg je minder fosfaat reabsorptie, waardoor je meer fosfaat gaat uitplassen
–> en door al deze dingen samen, zorgt dat het te hoge fosfaat weer omlaag gaat en je weer een normale fosfaat spiegel krijgt
11
Q
maar als het fosfaat weer is hersteld, dan zie je dat het calcium weer daalt. je komt dan eigenlijk weer terug in de situatie van het begin, dus dat het serum calcium daalt en de bijschildklier PTH gaat afgeven.
–> dit systeem is dus continu in balans, als alles goed gaat
A
ZIE PLAATJE IN WORD
12
Q
vitamine D: verhoogt Calcium, verhoogt fosfaat
PTH: verhoogt calcium, verhoogt/verlaagt fosfaat
FGF23: verlaagt fosfaat
A
13
Q
vitamine D:
A
- op basis van cholesterol en zonlicht kan vitamine D3 worden geproduceerd
- vitamine D3 kan ook in je voeding/dieet zitten, zoals in vis, vlees en supplementen
–> dat vitamine D3 wordt in de lever omgezet in 25-hydroxyvitamine D3
–> en dat wordt met behulp van het 1alfa-hydroxylase omgezet in het actieve vitamine D
14
Q
wat gebeurt er als iemand een vitamine D deficiëntie heeft?
A
- er is een te laag actief vitamine D
- daardoor verminderde calcium en fosfaat absorptie in de darm
- daardoor dalen het serum calcium en fosfaat
- de sensor in de bijschildklier merkt op dat het serum calcium te laag is
- het PTH gaat omhoog
- er komt meer calcium vrij uit het bot
–> maar als je maar genoeg calcium en fosfaat uit je bot blijft halen, dan is dat niet gunstig voor de mineralisatie van je bot
–> als je dus lang een vitamine D tekort hebt, dan raakt de mineralisatie van je bot verstoord, waardoor de botdichtheid lager wordt en het bot dus zwakker
15
Q
als er uiteindelijk een botprobleem ontstaat, door dus een tekort aan vitamine D en dus verstoorde minderalisatie, dan noemen we dat:
A
- rachitis (bij kinderen)
- osteomalacie (bij volwassenen)
16
Q
rachitis en osteomalacie, oorzaak:
A
oorzaak: een absoluut of relatief tekort aan actief vitamine D
- vitamine D-deficiëntie
- tekort in voeding
- onvoldoende blootstelling aan zonlicht
- malabsorptie
- onvoldoende 25-hydroxylering (leverziekten)
- onvoldoende 1alfa-hydroxylase activiteit (nierziekten)
- overige
- vitamine D resistentie (hypofosfatemische rachitis)
- anti-epilepticagebruik (versnelde afbraak van vitamine D)
17
Q
bij rachitis zie je dat kinderen kromme benen krijgen, omdat de botten zwak zijn en het gewicht niet aankunnen. ook zie je gestoorde mineralisatie van de tanden.
A
18
Q
bij zowel rachitis als osteomalacie staat de gestoorde mineralisatie van het bot centraal.
A
19
Q
bij kinderen met rachitis is dus de mineralisatie van botten gestoord. daardoor is er ook onvoldoende mineralisatie in de matrix van de groeischijven.
–> je krijgt daardoor dus ook minder lengtegroei
A
20
Q
door het vitamine D tekort, waardoor dus rachitis of osteomalacie ontstaat, krijg je dus gestoorde mineralisatie van het bot. maar daarnaast krijg je ook:
A
- hypocalciëmie (spierzwakte, hypotonie, tetanie)
- botpijn
- verhoogd fractuur risico
21
Q
diagnostiek van rachitis en osteomalacie:
A
- laboratoriumonderzoek (calcium, fosfaat, vitamine D, PTH, alkalisch fosfatase (die is verhoogd))
- afbeeldend onderzoek (conventioneel röntgenonderzoek, DEXA scan)
22
Q
wat meet je met een DEXA scan?
A
- de mineralisatie van het bot
- het aantal botbalkjes
23
Q
het conventionele röntgenonderzoek gebruik je vooral om te kijken of er pseudofracturen zijn. en bij kinderen kan je kijken hoe erg de kromstand van de benen is.
A
24
Q
behandeling van osteomalacie en rachitis:
A
- vitamine D suppletie
- preventie bij kleine kinderen
25
X-gebonden Hypofosfatemie (XLH):
- genmutatie (PHEX-gen) waardoor verhoogde urine-excretie van fosfaat o.b.v. verhoogde FGF23 spiegels
- deze patiënten hebben een laag serum fosfaat
- de mineralisatie van het bot is vanaf de geboorte al verstoord
- komt voor bij 1 op de 20.000 levendgeborenen
- kleine lengte, verkromming benen, bot-en spierpijn, tandproblemen
- behandeling:
- fosfaat drank en actief vitamine-D
- Burosumab, een monoklonaal antilichaan tegen FGF23
26
magnesium beïnvloedt de PTH secretie. als er weinig magnesium is, dan kunnen de bijschildklieren minder makkelijk PTH uitscheiden.
27
hyperparthyreoïdie:
- aandoening van het calcium- en botmetabolisme, secundair aan een toegenomen secretie van PTH door de bijschildklieren
- primaire vorm: meestal t.g.v. een afwijking in de bijschildklieren zelf
- secundaire vorm: ontstaat bij een neiging tot een daling van de serum calciumconcentratie (nieraandoening, ernstig vitamine D gebrek)
- tertiaire vorm: ontstaat al bij patiënt met een secundaire vorm de bijschildklieren autonoom gaan functioneren
28
klinisch beeld hyperparathyreoïdie:
- meestal licht verhoogde serum calciumconcentratie zonder symptomen
- afhankelijk van de variant: wisselende fosfaatspiegels (bij primaire hyperparathyreoïdie: verlaagd)
- vermoeidheid, buikpijn, spierzwakte, psychische veranderingen, poly-urie en niersteenkolieken
29
botafwijkingen bij hyperparathyreoïdie:
- gegeneraliseerd botverlies
- subperiostale botresorptie
- multipele botcysten (osteitis fibrosa cystica) door sterk toegenomen activiteit van osteoclasten
- zout-en-peper aspect schedel
- pathologische fracturen
- bruine tumoren (histologisch lijkend op een reusceltumor)
30
behandeling hyperparathyreoïdie:
- oorzaak weghalen: bij voorkeur chirurgisch
- cinacalcet: verhoogt gevoeligheid van calciumreceptor voor extracellulair calcium, daardoor vermindering PTH aanmaak
31
osteoporose:
- is een afwijking van het gehele skelet, gekenmerkt door een verlaging van de botmassa en een verlies in de onderlinge samenhang van botbalkjes.
- er is een disbalans tussen de resorptie en formatie van bot
32
risicofactoren osteoporose:
- leeftijd (hoge leeftijd)
- geslacht
- positieve familieanamnese/monogenetisch
- gewicht/lengte (laag BMI)
- medicatie (oa. corticosteroïdgebruik)
- onderliggende (chronische)ziekte
- immobiliteit/lichamelijke activiteit
- roken/alcohol
- voeding
33
secundaire oorzaken van osteoporose:
- endocrien: hyper(para)thyreoïdie, hypogonadisme, hypercortisolisme, diabetes, laag vitamine D en/of laag calcium/fosfaat
- medicamenteus (oa. steroiden, anti-epileptica)
- nier/leverziekten
- auto-immuunziekten
- infectieziekten
- etc.
34
welk aanvullend onderzoek moet er verricht worden bij patiënten met een hoog fractuurrisico?
- DEXA-scan (inclusief VFA)
- laboratoriumonderzoek
- inschatting valrisico en interventies
35
hoe moeten patiënten met hoog fractuurrisico behandeld worden?
- inname van alcium en vitamine D behoefte
- gevarieerde voeding met voldoende zuivel, groente, noten en fruit
- gezonde leefstijl (oa. niet roken, weinig alcohol)
- beweegadviezen
- valpreventie
- (eventueel) medicatie
36
behandeling medicamenteus:
Remmers van de botafbraak (antiresorptiva)
- oestrogenen (HRT)
- SERM's (raloxifene)
- bisfosfanaten: oraal dagelijks, wekelijks, maandelijks en intraveneus 1x/jaar
- antilichamen tegen RANKL (Denosumab): subcutaan, twee maal per jaar
Stimulatoren van de botaanmaak (anabolica)
- Teriparatide (PTH1-34)
- Abaloparatide (PTH related peptide 1-34): nog niet in Nederland
- Romosozumab (antilichaam tegen sclerostine): recents
37
osteoporose vs osteomalacie:
- osteoporose: bot afbraak > bot aanmaak, waardoor verlaging botmassa
- osteomalacie: onvoldoende mineralisatie van het osteoid
38
M. Paget:
- Osteitis Deformans
- zelden voor het 40ste levensjaar
- focale skeletaandoening van 1 (mono-ostotisch) of meerdere (poly-ostotisch) locaties
- toegenomen botombouw (activiteit osteoclasten omhoog, waarna activiteit osteoblasten omhoog)
- oorzaak niet duidelijk: sporadisch, genetisch, viraal
39
M. Paget klinische uitingen:
- meestal asymptomatisch
- symptomen: botpijn, fracturen, botdeformiteiten, zenuwbetrokkenheid door compressie
- locaties: schedel, wervelkolom, bekken, femur/tibia
- lijkt verhoogd risico op osteosarcoom: 0,2-1,0%
40
M. Paget diagnostiek:
- laboratoriumonderzoek: calcium, fosfaat, vitamine D, ALKALISCHE FOSFATASE
- afbeeldend onderzoek: botscan, conventioneel röntgenonderzoek
41
M. Paget behandeling:
- remmen van osteoclasten activiteit waarbij Bisfosfanaten de 1e keuze zijn
- symptomatisch
- asymptomatisch met localisatie steunend bot
- klachten en biochemische markers bepalen intensiteit en duur
- streven alkalisch fosfatase binnen normaalwaarden te krijgen
- soms orthopaedische operatie bij artrose, standsverandering, fractuur of wervelkanaalstenose
42
Fibreuze Dysplasie:
- gezond bot plaatselijk wordt vervangen door fibreus bot
- deformatie, pijnklachten, zenuwproblematiek
- behandeling: bisfosfanaten, denosumab
43
hypofosfatasia:
- zeldzaam
- erfelijke, heterogene aandoening met gestoorde mineralisatie van bot en gebit door een tekort aan alkalisch fosfatase door een pathogene loss-of-functie variant van het ALPL-gen
- dat gen is coderend voor het 'tissue-nonspecific isoenzym' van alkalisch fosfatase
- gestoorde mineralisatie van het osteoid
- extracellulaire ophoping van mineralen wat kan leiden tot chondrocalcinose en calcificaties in periarticulaire structuren
44
bij hypofosfatasia is er een grote klinische variabiliteit gecorreleerd aan het overervingspatroon en het type mutatie, omdat dit een variabel effect geeft op de activiteit van het alkalisch fosfatase:
- erstige vorm: mutaties die de AF activiteit (bijna) volledig onderdrukken
- mildere vorm: mutaties die leiden tot een reductie van de AF activiteit
--> en afhankelijk van de 'age-of-onset' zijn er verschillende vormen
45
behandeling hypofosfatasia:
- geen genezing mogelijk, en vooral ondersteunende maatregelen, zoals pijnstilling, tandheelkundige zorg, fysiotherapie, behandeling fracturen door orthopeed
- asfotase alfa is geregistreerd voor patiënten met 'pediatric-onset' hypofosfatasia (<6 maanden)
- contra-indicatie voor bisfosfonaten (kunnen het mineralisatie probleem verergeren, verhoogd risico op atypische femur fracturen)
46
osteogenesis imperfecta:
- groep van erfelijke ziekten
- abnormale ontwikkeling van type 1 collageen
- type 1 collageen is aanwezig in: huid, gewrichten, ogen en osteoid
- verschillende genetische defecten
- spectrum van aandoeningen met verschillende ernst
- blauwe sclerae
- multipele fracturen en dientengevolge deformiteiten
47
osteopetrose:
- 'marble bone disease'
- aandoeningen door insufficiëntie osteoclastactiviteit
- moleculaire basis is heterogeen
- corticaal bot is dikker (botten zijn denser)
48
ziekte van van Buchem:
- genmutatie waardoor gebrek aan sclerostine
- prevalentie is < 1 per 1.000.000
- hierdoor veel bot, met name van de schedel
- zenuwen die door het bot lopen kunnen beschadigd raken
49
