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Flashcards in HEMATO Deck (413):
1

Que es la hematologia?

rama de la medicina que estudia la sangre, sus componentes y patologías relacionadas.


Está compuesta por dos partes:
1. Parte clínica (Fisiopatología II) 2. Parte oncológica (Hematología)

2

A donde se encuentra medula osea roja?

La medula ósea roja (M.O) solo se encuentra en la cabeza (hueso plano), tronco (columna, esternón, costillas, etc) y las epífisis de los huesos largos.

3

A donde se encuentra la medula osea amarilla?

En la diáfisis de los huesos largos se encuentra la medula ósea amarilla (rica en Tej. Adiposo).

4

Porque no se usa TNM para patologias oncologicas hematologicas?

La medula ósea roja no es más que un tejido líquido, por tal motivo las patologías oncológicas de la hematología a excepción de la micosis fungoide no utiliza estadios clínicos TNM ya que estos son utilizados para tumores sólidos. Además la leucemia no utiliza estadios debido a que estas células neoplásicas circulan todo el cuerpo y equivale a lo máximo en TNM

5

Que es la medula osea roja?

Es un tejido liquido. La medula ósea roja es un tejido que trabaja más que cualquier otro, esta puede producir alrededor de 6 billones de células por kg de peso al día, por lo tanto es uno de los tejidos de mayor actividad proliferativa, por esta razón se puede afectar fácil y frecuentemente debido a tóxicos o radiaciones que afectan a las células que se encuentran en división celular produciendo miolotoxicidad y con el tiempo neoplasias malignas (ejemplo: los residuos de las bombas atómicas en Japón).

6

Componentes % de medula osea roja?

50-60% - Grasa

40-50% - Celulas

7

Como son los huesos al momento del nacimiento?

Al momento del nacimiento todos los huesos poseen en mayor proporción medula ósea roja con el paso de los años el crecimiento óseo es mayor de lo que puede expandirse la medula ósea roja ubicándose en los lugares mencionados anteriormente.

(en la cabeza (hueso plano), tronco (columna, esternón, costillas, etc) y las epífisis de los huesos largos. )

8

A partir de los 25 anos , que sucede con la medula osea? 50 anos?

a partir de los 25 años comienza el reemplazo de médula ósea roja por médula ósea amarilla. A los 50 años se produce la mitad de la hematopoyesis que va disminuyendo con la edad.

9

Que es la aguja de Jamsidi?

es la utilizada por para biopsias de medula ósea roja

Atraviesa el periostio (dolor), cortical o y por último el hueso esponjoso (donde está ubicada la medula ósea roja).

10

A partir de que se producen todas las celulas de la sangre periferica?

A partir de una célula totipotencial con la capacidad de autorenovarse y diferenciarse a diferentes tejidos, se producen todas las células de la sangre periférica (linfocitos T, linfocitos B, linfocitos NK, plaquetas, eritrocitos, granulocitos como los basófilos, neutrófilos, eosinófilos y monocitos).

11

Como son los Transplantes de BM?

, al paciente receptor se le mata la medula ósea roja y se sustituye por la del donador, dentro de 14-19 díqas es capaz de producir las células sanguíneas.

12

que es la hemtopoyesis?

es un proceso de proliferación y maduración celular, cuya autorenovación, a partir de un grupo de células germinales primitivas, asegura producción permanente de elementos maduros a sangre periférica.

Incluye: Eritropoyesis, Trombopoyesis, Leucopoyesis

13

Cuales son los 4 compartimientos donde occure la hematopoyesis?

1. Célula progenitora o madre totipotencial (poseen la capacidad de producir cualquier tejido).

No se pierde la totipotencialidad inmediatamente.
Algunas céls. Germinales poseen bipotencialidad.


2. Células germinales (comprometidas genéticamente para producir una línea celular).

Se pierde la totipotencialidad.


3. Células precursoras (se pueden identificar morfológicamente en un microscopio óptico).


4. Células maduras (linfocitos, plaquetas, eritrocitos, granulocitos).

14

como se pueden identificar las celulas progenitoras y germinales?

un inmunifenotipo

15

Que son los leucocitos?

(inmunidad específica e inespecífica).

Inmunidad específica: Defensa de memoria. Linfocitos T: inmunidad celular.
Linfocitos B: inmunidad humoral (Ig).

Inmunidad inespecífica: Primera línea.

Granulocitos: atacan indistintamente lo que produce una injuria en el organismo.

16

Que son los RBCs?

transportan O2

17

Que son los Plaquetas?

coagulación, intervienen en la hemostasia primaria

18

Que es la hemostasia?

Contención o detención de una hemorragia mediante los mecanismos fisiológicos del organismo o por medio de procedimientos manuales, químicos, instrumentales o quirúrgicos.

19

Distribucion de Células en proceso de maduración en medula ósea: ?

I
Granulocítica: - Neutrófila - Eosinófila - Basófila

(Promielocitos Mielocitos Metamielocitos Cayados Polimorfonucleares)

60%




II - Eritroblastica
(Proeritroblastos Eritroblastos)

20%


III - Linfoíde: - Monocítica - Megacariocitica

(Linfocitos y céls. Plasmáticas Monocitos y Macrófagos Megacaríocitos)

20%

20

Relacion granulo/eritroide?

3:1

En medula ósea los granulocitos se producen en mayor proporción que los glóbulos rojos.

21

Componentes de sangre periferica?

En sangre periférica tenemos entre 5-6 millones de glóbulos rojos y entre 4-11 mil glóbulos blancos por mm3.

Relación de 99.9% - 0.1%

Es decir que la relación se invierte debido a que la vida media del glóbulo rojo son 120 días en comparación con la vida media de los granulocitos que son 18-24 horas. Por lo que es necesario producir más granulocitos en medula ósea que glóbulos rojos.

22

Vida media de RBC

120 days

23

Vida media de granulocitos

18-24 horas

24

Vida media de plaquetas

8-12 dias

25

Otros organos importantes en la hematopoyesis?

rinon
higado

26

que sucede en el rinon?

En el riñón se produce la eritropoyetina (hormona indispensable para la serie roja).

En el riñón encontramos un sensor de O2 que se estimula dependiendo de los niveles de O2 que recibe.

Cuando los niveles de hemoglobina están disminuidos habrá un aporte menor de O2 al riñón, porque los mecanismos compensadores de las anemias son la vasoconstricción generalizada y el suministro prioritario de O2 al cerebro y corazón; en este proceso además sufren los otros órganos.

27

Low levels of O2 -->

se activa el sensor renal --> aumenta sintesis de eritropoyetina


La eritropoyetina se dirige a la medula ósea para estimular a la serie roja y producir un aumento de la masa globular eritrocitaria para compensar la disminución de hemoglobina en sangre periférica.

28

tx para px diabeticos con fallo renal?

suministrarle eritropoyetina

29

a donde se produce la trombopoyetina?

En el hígado se produce la trombopoyetina, hormona de la serie megacariocítica para producir plaquetas.

30

Eritropoyetina vs. Trombopoyetina

Estas dos hormonas hematopoyéticas poseen un 25% de similitud en su estructura química por lo que actúan indistintamente en ambas líneas, es decir que actúan en la línea contraria (serie roja o megacariocítica).

La eritropoyetina actúa un poco sobre la trombopoyesis.
Se origina @ rinon --> Regula la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides. - Incrementa la cantidad de reticulocitos circulantes. - Acorta el tiempo de paso de eritroblasto a reticulocito. - Interviene en la megacariopoyesis. (poseen sinergismo la eritropoyetina y trombopoyetin

La trombopoyetina actúa un poco sobre la eritropoyesis
Origin @ higado
--> Regulador de proliferación y diferenciación de magacariocitos. - Sinergismo con EPO, IL-3 y stem cell factor en fase primitiva de la hematopoesis

31

Que son celulas germinales?

Son unidades formadoras de colonias ya que conservan algo de potencialidad, estas pueden ser o.

32

Porque las celulas germinales pueden ser usadas para trannsplantes?

estas células pueden ser usadas para trasplantes, ya que siguen conservando el antígeno de superficie CD34 que identifica las células madres totipoténciales.

33

A donde se encuentra celulas germinales

circulando en sangre periferica

34

Como se hacen los transplantes?

los trasplantes se hacen según el peso del paciente en kg. Durante este proceso el px debe ser sostenido con trasfusiones sanguíneas hasta que la medula ósea empiece a funcionar. El trasplante es un proceso sencillo ya que se coloca directamente en sangre periférica.
Se puede donar medula ósea mediante sangre periférica hoy en día gracias a medicamentos quimioatrayentes de células germinales y un proceso de aféresis, antes se puncionaban las espinas iliacas.

35

BFU-E

Unidades de brotes eritropoyetina dependientes.

--> CFU-E --> erythroblastos --> Hematies

36

CFU-E

Unidades formadoras de colonias eritroides

37

CFU-GM (G,M)

Unidades formadoras de colonias de granulocitos y macrófagos

G --> neutropile --> poli neutroil

M --> promonocio --> monocito

38

CFU-Eo

Unidades formadoras de colonias de eosinofilos.

39

CFU-B

Unidades formadoras de colonias de basofilos.

40

CFU-MK

Unidades formadoras de colonias megacariocíticas.


-->MC--> plaquetas

41

CFU-S

Unidades formadoras de colonias en el bazo. Pueden originar colonias para formar: - Eritrocitos - Leucocitos - Plaquetas

42

CST --->

Progeniteurs --> precursors --> mature cells

43

Se nace con celulas madres?

Se nace con la cantidad de células madres necesaria hasta la muerte, por lo que no se puede abusar con las donaciones y ser consciente de esto. `

44

Cuales son las principales causas de eritrocitosis?

Sinonimo de plétora o policitemia. Se refiere a un aumento del numero de GR.

Las principales causas de eritrocitosis son secundarias (obesidad, hipertensión, problemas pulmonares) el tratamiento es corregir la causa.

En la eritrocitosis primaria se extrae sangre al principio del tratamiento y luego se administra citoreductores. Esta es una patología en la no se puede donar la sangre que se extrae.

45

Como se producen las citocinas que estimulan la hematopoesis?

Las mayorías son producidas por las mismas células hematopoyéticas y del estroma que se encuentran en la M.O. cuyo blanco son las células hematopoyéticas.

46

Ligando de CKIT

Fuente : cel. estromal, M.O.

Blanco: cel. totipotencial

Efecto: activacion

47

IL-3

5q

Fuente: Cel. T

(Linfocitos T - Fibroblastos - Células Endoteliales - Mastocitos - NK
)

Blanco : Progenitoras Inmaduras

Efecto: Crecimiento /differenciacion de todas las lineas celulares

Favorece crecimiento celular del compartimiento celulas madres y todas las lineas celulares. - Necesita un factor de crecimimiento para mantener desarrollo.


AP: Progenitores tempranos
AS: multiple

48

GM-CDF

Fuente: Cel. T, endotelio, fibroplastos, Mf

Blanco: Progenitoras Inmaduras
Prog. Comprometida
Mf

Efecto: Crecimiento/ diferenciación - Diferenciación - Activación



AP: CFU-GM, G, M, Eo y B
AS: Prog. Tempranos CFU-E y Mk

49

M-CFS

Fuente:Endotelio - Fibroblastos - Mf

Blanco: Prog. Comprometida

Efecto: Diferenciacion a Mf

AP: CFU-M
AS: Prog. tempranos

50

G-CSF

Fuente:Endotelio - Fibroblastos - Mf,

Blanco: Prog. Comprometida

Efecto: Diferenciacion a granulocito

act. principal: CFU-G
act. sinergica : Prog. Tempranos CFU-Mk

51

IL-7

Fuente: Cel. estromal, fibroblastos, cel. de M.O

Blanco: Prog. Inmadura

Efecto: Diferenciacion a cel. B

AP: T cells, Pre-B cells

AS: CFU-Mk

52

6 characteristicas de celulas madres

Producidas en la medula ósea.
Se reproducen durante toda la vida pero disminuyen con la edad.
En estado pluripotente no se encarga de ninguna línea.

Capacidad de autoproducirse y diferenciarse.
Proceso de hasta la célula madura tarde 1-2 semana.
Una vez diferenciadas se convierten en unipotenciales

(toipotente = pluripotente) (cel. germinales = progenitoras)

53

Cel. prog. totipotente

origina cualuier célula de las 3 capas germinales y tejido extraembrionario @ cigoto

54

cel. prog. pluripotente

origina Cualquier célula de las 3 capas germinales. @ periodo embrionario y M. O

55

cel. prog. multipotente

origina Cualquier célula de una sola capa germinal. @ tejidos adultos

56

Proteina inflmatoria del macrofago

Inhibe la proliferación del Stem Cell.

Estimula prolifereación de las celulas maduras

57

Factor Transformador del Crecimiento Beta

Inhibe la expresión de factores de crecimiento y sus receptores (SF y ckit). Esto induce a la apoptosis y la expresión de genes inhibitorios de la mitosis.

58

Factor de Necrosis Tumoral Alfa

Estimula la granulopoyesis. Potencia la acción de la IL-3 y el FEC-GM. Inhibe la eritropoyesis. Suprime el crecimiento de los progenitores celulares con linaje determinado.

59

Interferon

Suprime crecimiento de progenitores celulares con linaje determinado. Suprime crecimiento de Stem Cell. Mediador en la anemia aplasica.

60

Que es la anemia aplasica

es una anemia congénita y adquirida.

Consiste en una insuficiencia de la medula ósea

puede ser causados por insecticidas.

61

Que tipo de anemias son las mas frecuentes

las adquiridas

62

GATA 1

un TF en eritropoyesis

Posee mayor importancia específica en la diferenciación eritroide.
Regula la expresión de muchos genes eritroides.
Se requiere para la diferenciación terminal de precursores eritroides.

63

EKLF

TF en eritropoyesis

Proteína que se une a la CACCC localizada fundamentalmente en el promotor de la B-globulina.  Su ausencia produce un defecto talasémico

64

que es la B-talasemia

es una anemia hemolítica congénita en el que hay un déficit de cadena B-globina.

65

IL-5

@ cromosoma 5 (with 3,4,5)



GF
Diferenciación eosinófilos

AP: CFU-Eo, linfocitos B

66

IL-6

GF
Diferenciación linfocitos B en plasmocitos

AP:Linfocitos B, - Celulas plasmaticas - CFU-GM - Mk


AS: Progenitores tempranos

67

Eritropoyetina

GF
Sobre fase tardía de la diferenciación eitroide. - Actividad sobre CFU-E - Actividad sobre parte de BFU-

68

IL-1

@ cromosoma 2

GF

Sobre células capaces de reconstruir la hematopoyesis

AP: progenitores tempranos

69

SCF (Stem Cell Factor)

GF

Estimula celulas mieloides muy inmaduras

actividad principal: CFU

70

CSF (Factores estimulantes de colonia)

GF

GM-CSF ● G-CSF (solo sobre neutrófilos)

71

IL-4

Activa linfocitos B, T y celulas mieloides

72

IL-1,3,6 y GM-CSF

Estimulan el paso de leucocitos de M.O. a sangre

73

alfa-adrenergicos

movilizacion del pool marginal ( paso de la M.O. a la sangre)

74

como llegan las cel. de M.O?

Las células producidas en la M.O. pasan atreves de los espacios interendoteliales de los sinusoides de la M.O. (vasos que irrigan el hueso

75

Etapa embrionaria de hematopoesis

Las hemoglobinas que se producen en la etapa embrionaria poseen una afinidad mayor por el O2 y lo ceden con mayor dificultad, porque en este periodo no se necesita oxigenar tanto. Las hemoglobinas (Hb) que se producen posteriormente poseen menor afinidad por el O2. Estas hemoglobinas reciben el nombre de Hb Portland y de Gower, posteriormente se produce la Hb fetal

76

Fases de la hematopoyesis prenatal

Fase Mesoblástica (Saco Vitelino): Gestación – 3er mes Surge el hemocitoblasto.

Fase Hígado 1er mes – Parto órgano hematopoyético por excelencia del periodo prenatal productor de la sangre.

Fase Bazo 3er mes – 6to mes

Fase M.O. 4to mes - Muerte

77

Día 19 de la gestación: diferenciación en saco vitelino

1. Células periféricas de islotes forman → paredes de primeros vasos sanguíneos. 2. Células del centro se transforman en → células primitivas (hemocitoblastos).

Esta célula primitiva es una célula eritroide o roja porque se necesita O2 continuar el desarrollo, el embrión no necesita en ese momento protegerse de infecciones ya que se encuentra en un ambiente estéril, tampoco necesita formar plaquetas. Su nombre hemocitoblastos se debe a que es una célula roja.

78

Primeros anos de vida

A los 6 meses empieza a disminuir drásticamente la Hb fetal para producir Hb A (adulta) que continua con nosotros durante toda la vida.
Al momento de nacer tenemos hematopoyesis en todos nuestros huesos.
La M.O. roja se extiende en huesos largos, costillas, esternón, cráneo, pelvis y vértebras

79

Desde los 4 anos

Empieza un gran crecimiento que con el paso de los años el crecimiento óseo es mayor de lo que puede expandirse la medula ósea roja ubicándose finalmente en la cabeza, tronco y epífisis de huesos largos, los espacios restantes son ocupados por la medula ósea amarilla como la diáfisis de los huesos largos.
La cadera es el lugar con mayor hematopoyesis del cuerpo representando 34%.
Mientras crecemos aumentamos nuestra tasa de hematopoyesis.

80

18 anos

La M.O. activa se sitúa solo en vértebras, costillas, esternón, cráneo y epífisi proximales de huesos largos

81

Edad adulta

Si aparece aumento de eritropoyesis la M.O. puede ser reemplazada por tejido eritropoyético activo.
Es inusual la hematopoyesis extramedular (hígado, bazo) en respuesta a anemia

82

cuales son las celulas mas moviles de nuestro organismo

Las células granulocíticas son las células sanguíneas más móviles de nuestro organismo ya que ejercen sus funciones fuera del vaso sanguíneo, por lo que se encuentran lejos de los sinusoides dentro de la M.O. por su capacidad de movilidad.

83

movilidad de cel. rojas y plauqetas

Las células rojas no poseen movilidad y las plaquetas poseen muy poca de movilidad, ambas deben situarse cerca del sinusoide.

84

que es el eritron

El eritron es un macrófago rodeado de precursores eritroides en la M.O. cargado de hierro producto de la hemolisis de eritrocitos viejos para que los precursoras eritroides se suministren de ese hierro reciclado para producir la hemoglobina que necesitan los nuevos glóbulos rojos.

85

refeocitosis

El mecanismo por el cual el hierro pasa del macrófago a los precursores se llama refeocitosis. El hierro es transportado por la transferrina hacia los macrófagos de la M.O.

86

RBC transporta...

hemoglobina

87

estroma

Microambiente necesario para sostener al tejido hematopoyético, la sobrevida y diferenciación de células.

w/ citocinas hematopoyeticas
matriz EC y interaccion celula celulas

88

citocinas hematopoyetica

Factores de crecimiento - Hormonas

89

Interacción célula-célula:
-

Osteoclastos - Fibroblastos - Células endoteliales - Reticulares - Dendríticas - Macrófagos

90

Matriz EC

Fibronectina - Colágeno - Laminina - Proteoglicanos - Hialurónico

91

Un paciente puede tener una patología hematopoyética por dos motivos: 

Daño en el tejido hematopoyético.  Daño del microambiente hematopoyético.

92

cel. mas grande de eritropoyesis

eritroblastos

mientras maduran disminuyen de tamaño hasta que se pierde el núcleo al convertirse en un glóbulo rojo

93

Pasos de eritropoyesis

1. Pro-Eritroblasto (células grande, citoplasma basófilo, núcleo prominente y nucléolo grises)

2. Eritroblasto basofilico (menor tamaño, nucleo con menor tamaño hacia un lado de la célula, citoplasma menos basófilo)

3. Eritroblasto policromatofilico (menor tamaño, nucleo más pequeño hacia un lado de la célula y citoplasma casi eosinófilo)

4. Eritroblasto ortocromático (casi del tamaño de un eritrocito normal con nucleo pegado a la membrana celular interna para ser expulsado y citoplasma totalmente eosinófilo).

5. Reticulocito (se pierde el núcleo y quedan resto de ADN que se eliminan dentro de 24-48 horas)

6. Glóbulo rojo (tamaño normal entre 7.2 – 7.5 µm aprox.)

94

para que se puede usar tejido mieloide

para los granulocitos o polimorfonucleares.

95

mielopoyesis

Proceso mediante el cual a través de una diferenciación y maduración de la serie granulocíticas obtenemos 3 células:
 Eosinófilos  Neutrófilos  Basófilos

Se caracterizan porque son segmentados y poseen gránulos en el citoplasma.
CÉLULAS

96

Los monocitos son de la linea mieloide?

Si

pero no poseen gránulos en su citoplasma, por lo que se agrupan del lado de los agranulares (junto con los linfocitos y NK).

Además en la línea mieloide encontramos los glóbulos rojos y plaquetas, pero la profesora utiliza este término para referirse la mayoría de veces exclusivamevnte a los granulocitos y eritropoyética para la línea roja

97

Para que se pueda producir una enfermedad hematológica benigna o maligna tienen que haber mecanismos que afecten el tejido hematopoyético como

1. Alteraciones células germinales hematopoyéticas  Aplasia1 de células pluripotente (aplasia medular, eritroblastopenia).  Alteración clonal que origina displasia (síndrome mielodisplasico)  Alteración clonal que origina proliferación:  Mieloide (leucemia)  Linfoide (linfomas)

2. Destrucción células hematopoyéticas periféricas por ruptura o secuestro Las células maduras de sangre periférica son destruidas antes de tiempo.
 Anemia, ejemplo anemia hemolítica:  Anemia falciforme (congénita)  Malaria (adquirida)
Leucopenia  Trombocitopenia

3. Alteración de proteínas (defecto cuantitativo/ cualitativo)

98

enzimas que identifica al tejido mieloide y linfoide.

peroxidasas

99

only cells that get bigger with maturity, y que liberan?

En general las células se tornan más pequeñas a medida que maduran, pero lo contrario sucede con la línea megacariocítica que van aumentando de tamaño mientras maduran.

El megacariocito es la celular más grande de la medula ósea. Este libera pro-plaquetas que maduran en el pulmón, cada 6 pro-plaquetas genera alrededor entre 1,200 – 2,000 plaquetas.

100

La línea linfoide no se produce en medula ósea. Las células progenitoras se trasladan hacia

Timo (para producir linfocitos T)  Ganglio linfático (para producir linfocitos B)
Al madurar regresan a la M.O.
Por tal razón no se hace biopsia de M.O. para diagnosticar un linfoma sino que son realizadas en los ganglios linfáticos

101

antígenos de superficie que expresan linfocitos T y B

Linfocito T: CD3, CD4, CD7, CD8, etc. 

Linfocito B: CD19, CD20 principalmente aunque hay CD10, CD22, entre otros. 

NK: no expresa.

102

línea de maduración de granulocitos

Mieloblasto ----- Promielocito ----- Mielocito ----- Metamielocito ----- Banda ----- Segmentado

En el paso de mieloblasto a promielocito hay un aumento de tamaño y a partir de este punto disminuye de tamaño mientras madura.

103

Macrófago

Es un monocito en un órgano y activado.

104

Mieloblasto

escasos gránulos, citoplasma muy basófilo, nucleo con nucléolos

105

Promielocito

mayor tamaño, gran cantidad de gránulos en todo el citoplasma, ausencia de nucléolos.

106

Mielocito

menor tamaño, menos gránulos

107

Metamielocito

núcleo arriñonado y grande, escasos gránulos

108

Banda

núcleo en forma de herradura.

109

Segmentado

núcleo segmentado de 3 a 4 lóbulos unidos por un hilo fino de cromatina.

110

mielograma

el aspirado de medula ósea

Se prefiere las espinas iliacas, aunque se pueden realizar en el manubrio esternal

111

alteraciones de mielograma

Aumento celularidad de la serie eritropoyética (hiperplasia eritroblástica)  Anemias regenerativas (paciente con anemia)  Diseritropoyesis (típico de los síndromes mielodisplasico)


Nota: la medula ósea posee la capacidad de aumentar su producción 10 veces más que lo normal.


Aumento celularidad de la serie granulopoyética:  Infecciones e inflamaciones (causa más común de leucocitosis)  Metástasis neoplásicas solidas 
Síndrome mieloproliferativo crónico como:  Leucemia mieloide crónica 
Policitemia vera  Trombocitemia esencial 
Mielofibrosis

Médula hipocelular → Aplasia celular.


Médula hipercelular → Leucemia linfocítica crónica

Aumento células plasmáticas:  Neoplasias (mieloma múltiple)  Enfermedades hepáticas crónicas

 Aumento de macrófagos:  Inflamación  Enfermedades granulomatosas (tuberculosis) 
Anemia hemolítica autoinmune

 Aumento Linfocitos  Hemopatías malignas  Metástasis neoplásicas en M.

112

LMC

relacionada a un reordenamiento cromosómico del cromosoma filadelfia, translocación recíproca entre cromosoma 9 y 22 que generaba un gen quimérico BCR-ABL que producía la proteína tirosina quinasa BCR-ABL que inducia proliferación. Sobrevida a más de 20 años (el mayor avance en cáncer)

113

blastosis

Enfermedad caracterizada por la proliferación de células jóvenes (o blásticas); por ejemplo, de células indiferenciadas de la sangre

@

Leucemias agudas (L. mieloblasticas o linfoblasticas) hiatus leucémico.  Presencia metástasis  Inflamación  Anemia hemolítica autoinmune  Hemopatías malignas

114

eritropoyetina chromosome

7q

115

trombopoetina cromosome

3q

116

eritropoyetina & trombopoyetina nivel molecular

25%

117

IL-3 y IL-1 juntos son

coactores

need to be together to work

118

FEC-GM

5q

Linfocitos T - Fibroblastos - Células Endoteliales - Macrofagos

Induce el crecimiento y maduración de: ● Precursores granulomonicitos ● Progenitores: - Granulociticos - Macrofagos - Megacariocitos Actua junto a la IL-3 y EPO en serie roja

119

FEC-G

17q

Fibroblastos - Celulas endoteilliales - Macrofagos - Monocitos

Proliferación y diferenciación de la linea granulocitica. - Actua junto IL-3 en los megacariocitos

120

IL-1/C-Kit ligando/Hemopoyetina

2q

Fibroblastos - Células endoteliales - Monocitos - Células dendriticas

Actua junto a la IL-3 estimula células primitivas o madres.

121

IL-2

4q

linfocitos T

Actua junto a la IL-12 constituyen la defensa antihumoral. - Factor de crecimiento de linfocito T

AP:Linfocitos T, B - Inhibe CFU-GM

122

IL-4

5q

linfocitos T

Actua junto a la EPO y FEC-G sobre lineas de serie roja y monicítica

123

IL-5

5q

linocitos T
mastocitos

factor estimulante de eosinofilos

124

EPO

AP: CFU-E
AS: CFU-Mk

125

TPO

AP: CFU-Mk
AS: CU-E

126

IL-11

AP:Linfocitos B - Céls. Plasmaticas

AS: Prog. tempranos CFU-Mk

127

Como debe ser la medula osea microscopicamente

debe ser heterogénea, si se encuentra homogénea es un indicio de que existe una patología.

128

que hace el inmunofenotipo celular

Nos ayuda a identificar las células que tengan alteraciones morfológicas.

129

Acs de T cel

CD-2, CD-3, CD-4, CD-7, CD-8

130

Ac de B cel

CD-19, CD-20, CD-10, CD-22

131

Ac de stem cell

CD-34

132

Ac de serie megacariocitica

CD-61

133

Ac de seirie Mieloide

CD-13, CD-15, CD-16, CD-33

134

Ac de monocitos

CD-14

135

AC de serie eritroide

CD-71

136

que es la sangre

sangre es un tejido conjuntivo líquido, cuyas células fluyen rodeadas de una sustancia intercelular denominada plasma, a traces de un sistema cerrado de vasos sanguíneos. Permite nutrición, comunicación, protección y reparación de los diversos tejidos del organismo

137

La Hb transporta que

transporta 25% de CO2, 70% se metaboliza con el NaHCO3 y el 5% libre.

138

Funciones de la sangre

Respiratorias  Nutritivas  Inmunitaria o defensiva  Excretora
 Hemostasia  Transportadora  Reguladora

139

Componentes de la sangre

Elementos formes (40-45%)
Plasma (55-60%)

Ht includes RBC, WBC

140

Plasma components

91-92% (Agua)

7-8% (Proteínas. Las principales son: globulina, albumina y fibrinógeno)

141

PRINCIPALES PROTEINAS DE LA SANGRE

Globulinas (intervienen en la inmunidad humoral)  Fibrinógeno (hemostasia)  Albumina (presión oncótica)

142

characteristicas de GRs

Volumen Corpuscular Medio (VCM): 85-95 fentolitros.  Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 27-37 PG.  CHCM: 32-36 g/ dl.  Superficie: 140 µm.
No posee de organelas

Transportar y proteger la Hb (unidad funcional) que carga el O2 y CO2.

Existen aproximadamente 5 millones de eritrocitos/mm3.

can deform
Discos bicóncavos.  No poseen nucleo.  Miden 7.2-7.5 µm.  Vida media: 120 días.
Ejercen su función en dentro de los vasos sanguíneos. Transportan la hemoglobina (unidad funcional) que transporta el O2 y CO2. Además esta es la que le otorga el color rojo a la sangre.

Los glóbulos rojos poseen en su membrana celular un complejo de proteínas integrales y periféricas que le confieren la capacidad de deformarse, gracias a esto es capaz de pasar por capilares 10 veces menor de su calibre, además porque no poseen núcleos.

La espectrina (α y β) es una de las principales proteínas en la deformación. En la membrana del eritrocito las bandas 13 y 4.2 son sumamente importantes para la estabilidad, también la actina, anquirina y demás.

El eritrocito se somete a gran estrés ya que recorre 600 km. de territorio vascular, pasa 500 mil veces por turbulencias cardiacas, filtro esplénico y por vasos de diámetro 10 veces inferior al suyo.

143

que provoca el deficit de proteinas de GR

El déficit de estas proteínas trae como consecuencia membranopatías (anemia hemolítica congénita).

144

reciclaje de GRs

Los glóbulos rojos se producen en M.O. posteriormente salen a sangre periférica donde ejercen su función durante 120 días. Los GR se mantienen con glucolisis anaerobia para obtener el ATP (para mantener equilibrio osmótico), 2, 3 difosfoglicerato, NADPH (que necesita para protegerse del estrés oxidativo), entre otros. Además Al no poseer núcleo es incapaz de renovarse.
Al agotarse todos estos recursos el GR empieza a perder la capacidad de deformarse quedándose atrapado en los sinusoides del bazo. Esto estimula a los macrófagos para ser fagocitados y destruidos. Los componentes del GR son reciclados o eliminados:
 Los aminoácidos se reutilizan en otras proteínas.
 El grupo Heme se separa en hierro que es transportado por la transferrina hacia los macrófagos de la M.O. para producir el islote eritroblástico (macrófago cargado de hierro y precursores eritroides alrededor).


Es por esto que el metabolismo del hierro es cerrado (se absorben y eliminan 1 a 2 mg diarios).

Otra parte del grupo hemo se convierte en biliverdina y posteriormente en bilirrubina, esta va al hígado a metabolizarse y se elimina por:  El intestino (le otorga el color a las heces fecales).  El riñón en forma de urobilinógeno.
En pacientes donde se extirpa el bazo o son asplénico los GR son degradados en cualquier parte del sistema retículo endotelial.

145

Characteristicas de WBCs

Son células heterogenias morfológica y funcionalmente.  Son células nucleadas.  Miden alrededor de 7 – 15 µm de diámetro.  Pueden abandonar el torrente sanguíneo.  Intervienen en la defensa del organismo:  Específico (humoral y celular): linfocitos.  No específico: granulocitos y monocitos.  Linfocitos T (CD8) producen sustancias citotóxicas (inmunidad celular).  Linfocitos T (CD4) producen citocinas (inmunidad celular).  Linfocitos B encargados en la formación de anticuerpos (inmunidad humoral).  Linfocitos (T y B) guardan memoria inmunológica.  Los granulocitos y monocitos encargados en la de fagocitar partículas antigénicas.  El monocito es el leucocito de mayor tamaño.  Neutrófilos participan en la inmunidad contra bacterias.  Eosinófilos participan en la inmunidad contra parásitos y alergias.  Basófilos participan en la inmunidad contra alergias

146

granulocitos %

Neutrofilos 60-70%
Eosinofilos 2-4%
Basofilo

147

A granulocitos

infocitos 20-25%
monocitos 3-8%

148

characteristicas de plaquetas

Son partículas de células.  Son anucleares.  Miden entre 3 – 5 µm.  Intervienen en el proceso de hemostasia primaria. Junto al factor de von willebrand y el endotelio forman el trombo provisional, posteriormente vendrá la hemostasia secundaria.


Poseen glucoproteínas en su membrana celular que le confieren la capacidad de agregarse y adherirse.

149

Funcion metabolica de GR

Proteger la célula del estrés oxidativo (NADPH).  Elabora 2,3 difosfoglicerato (regulación de la afinidad de la Hb por el O2).  En los vasos pulmonares: este disminuye para que la afinidad de la Hb sea mayor por el O2.  En los vasos tisulares: este aumenta para que la afinidad de la Hb sea menor por el O2 y lo ceda.  Controlar el agua y sal mediante el ATP y ATPasas.
La función más importante del glóbulo rojo (transportar O2 y CO2) no requiere energía.

150

Transporte de O2 e Hipoxia tisular

Aporte de O2 al tejido:  1.34 ml/g de Hb.  20 ml de O2/dl de sangre.  1,000 ml/min aporta a los tejidos.

151

Requerimiento de O2 tisular

250ml

152

ácido que nuestro cuerpo produce en mayor cantidad.

acido carbonico (H2CO3)

153

Cuando se produce el CO2

El CO2 se produce en las células cuando oxida combustibles para producir energía, este es desechado al espacio intersticial y luego intravascular el cual es captado por el eritrocito, dentro del eritrocito se encuentra una enzima llamada anhidrasa carbónica, la cual favorece

1. Propicia la reacción: CO2 + H2O H2CO3, que inmediatamente se disociará H2CO3 HCO3- + H+
Esta reacción ocurre cuando la sangre viaja por las venas hacia los pulmones: el bicarbonato (HCO3-) será expulsado del eritrocito al plasma sanguíneo y el átomo de hidrogeno será captado por la hemoglobina ya que esta no posee mucho O2.
 Esta reacción ocurre en un ambiente pobre en O2.
2. También propicia la reacción inversa: CO2 + H2O H2CO3.
Esta reacción ocurre en los pulmones: en este ambiente hay mucho oxígeno, por lo tanto la hemoglobina suelta los átomos de hidrogeno porque prefiere oxígeno y entonces el bicarbonato (HCO3-) que se encuentra en el plasma regresa al eritrocito y se vuelve a formar el H2CO3, e inmediatamente la anhidrasa cataliza la reacción de H2CO3 para formar CO2 y H2O, que serán eliminados en la respiración.
 Esta reacción ocurre en un ambiente rico en O2

El 70% del CO2 es metabolizado de esta manera.  25% restante se une a los aminoácidos de la desoxihemoglobina formando la carbaminohemoglobina.  5% es transportado disuelto en la sangre.

154

Characteristicas de Hemoglobina

Es una proteína conjugada.  Peso molecular de 65,000 Dalton.
Compuesta por:  Cuatro cadenas de globina.  Grupo Hem o prostético (constituido por hierro y protoporfirina).

155

Las cadenas de la Hb A están compuesta por:

2 cadenas alfa (141 aminoácidos), se encuentra en el cromosoma 16.  2 cadenas beta (146 aminoácidos), se encuentra en el cromosoma 11, al igual la gamma y delta.
Existen 4 genes en el cromosoma 16 para la cadena α porque todos los tipos de hemoglobinas normales poseen cadena alfa. Para las otras cadenas existen 2 genes para cada una en el cromosoma 11.

156

Tipos de Hb

En el adulto:  95% de Hb A  2-3% de Hb A2
En el feto: Hb F: vida intrauterina hasta los 6 meses de nacimiento

157

Cadenas en cada tipo Hb

Embrionarias
- Gower 1: Zeta2 + Epsilon2 - Gower 2: Alfa2 + Epsilon2 - Portland: Zeta2 + Gamma2

Fetal Alfa2 + Gamma2

Adulta
- A: Alfa 2 + Beta2 - A2: Alfa2 + Delta 2

158

Estructura de grupo Hem constituida por

Un átomo de hierro  Enlazado a 4 anillos pirrólicos a través de sus átomos de H.  2 enlaces sobrantes para:  Enlazado con un residuo de histidina de la cadena globina.  Enlazado con el O2 de la forma oxihemoglobina

159

El hierro siempre se encontrara

en estado reducido Fe+2.

160

Metabolismo del GR

Metabolismo reducido --> auesencia de nucleo y ribosomas --> ausencia de sintesis de proteinas --> no se produce renovacion del stock de enzimas --> agotamiento progresibo de enzimas que limitan la sobrevida del GR


o ausencia de mitocondria --> auesencia de ciclo de krebs --> glicolisis anaerobia

161

Intermediarios de la glucolisis anaerobia

ATP



2,3 DPG

NADH

162

ATP

- Inicia y mantiene glucólisis - Sintesis de GSH - Activación de ribosa -5p (PRPP) - Mantenimiento de integridad y plasticidad de la membrana - Mantenimiento de bomba cariones ATPasa

163

2,3 DPG

Modulación de la curva de disociación de oxiHb

164

NADH

Interviene en la reduccion de piruvato a lactato

reduccion de metaHb

165

anemia

Disminución de los niveles de Hb por debajo de los niveles establecidos para el sexo y la edad. Se acompaña en ocasiones con la disminución de los GR y hematocrito, pero no es totalmente relevante

166

Hb hombre

14-18 g/dL

167

Hb mujer

12-16 g/dL

168

Los falsos - positivos pueden ser ocasionados por:

1. Aumento del volumen plasmático (embarazo, IRA, ICC, hipoalbuminemia).  Los valores serán más disminuidos de lo que realmente están.


2. Disminución del volumen plasmático (deshidratación, EDA, diálisis, diabetes insípida).  Los valores serán más elevados de lo que realmente están.


3. Disminución del VP y eritrocitos (hemorragias, Addison, mixedema)  Disminuye el plasma y los elementos formes.

169

para que los hematologos usan el Ht

para diagnosticar el dengue, cuando sube indica que el px se encuentra deshidratado y está haciendo un tercer espacio.

170

MECANISMOS BASICOS RESPONDABLES DE LA DISMINUCIÓN DE LA HB DEL PACIENTE

Disminución en la producción de eritrocitos

destruccion acelerada (anemia hemolitica)

Pérdida de sangre a través de una solución de continuidad en el sistema vascular (hemorragia

171

Disminución en la producción de eritrocitos

(M.O. no puede producir GR o la Hb)

Deficiencia de elementos esenciales para la eritropoyesis.  Alteraciones de las células hematopoyéticas.  Deficiencia de las citocinas.  Deficiencias de vitaminas esenciales (hierro, B9 o ácido fólico y B12)  Lesiones intrínsecas del sistema hematopoyético (aplasia, enfermedad malignas, etc.).  Disminución de la Cpor patología sistémica (enfermedades crónicas).

172

Causas de Disminución en la producción de eritrocitos

Defecto producción de EPO  Déficit vitaminas esenciales  Perdidas sanguíneas
 Alteraciones en M.O. (genéticas)  Enfermedades crónicas (anemia inflamatoria)  Disminución de la vida media. (hemolisis)

173

Vitaminas esenciales

debemos consumirlas porque no la producimos.

Ácido fólico (vitamina B9)  Vitamina B12 (indispensable para la duplicación celular)  Hierro

Son esenciales porque no se pueden producir en el organismo, la obtenemos mediante los alimentos. Si la ingesta no es adecuada o si hay un problema en la absorción o transporte no podremos producir la Hb y los glóbulos rojos necesarios

174

porque se produce anemia inflamatoria

Anemia inflamatoria o anemia de enfermedades crónicas se produce por la liberación de citocinas que intervienen en el metabolismo del hierro y en la capacidad de duplicarse y diferenciarse de las células hematopoyéticas. Es decir que existe una insuficiencia medular

175

La vida media del glóbulo rojo puede estar disminuida por:

Causas intrínsecas (enfermedades congénitas).  Causas extrínsecas (enfermedades adquiridas).

176

CONSECUENCIAS DE LA DISMINUCIÓN DE HB:

Disminución de la respuesta inmune (sobretodo anemia congénita)  Aumento de la morbilidad y mortalidad.  Retardo en el crecimiento y desarrollo.  Disminución del desempeño físico e intelectual (anemia ya en adulto)  Repercusiones a nivel de órganos.

Mientras menos Hb posee más alteraciones presenta el paciente.

177

Como son los falcemicos

Los falcemicos son pacientes inmunosuprimidos. Cuando se encontraban en los periodos de crecimiento, no tenían suficiente Hb para oxigenar los órganos por eso cuando llegan a los 40 años la mayoría de los falcemicos poseen afectaciones funcionales de los órganos importantes, también desde el punto de vista intelectual porque en el período en el que el cerebro se debió madurar el paciente se encontraba en hipoxia

178

que es necesario en px con IC y anemia

En pacientes con insuficiencia cardiaca por una cardiopatía isquémica y que además poseen anemia es necesario trasfundir sangre para evitar que el paciente se descompense

179

organos mas afectados por anemia

Entre los órganos más afectados en las anemias esta la piel, esta se torna pálida debido a la vasoconstricción generalizada y el riñón que es el órgano que más sufre en anemias severas

180

Manifestaciones clinicas de las anemias

Están relacionadas con los mecanismos compensadores que posee el organismo para defenderse cuando hay niveles bajos de Hb.  Palidez (debido a la vasoconstricción generalizada)  Síntomas generales (dolor muscular, cansancio, cefalea, visión borrosa, entre otros)  Trastornos cardiorrespiratorios (taquicardia, dificultad respiratoria, fallo cardiaco, disnea, etc.)  Neuromusculares (calambres en pacientes con deficiencia de B12 y B9 por déficit de mielina)  Gastrointestinales (anorexia, nauseas, vómito , diarrea, constipación; B12 ayuda a producir las mucosas)  Alteraciones menstruales (ciclos anovulatorios; menstruaciones abundantes pueden ocasionar anemia)  Alteraciones renales

181

PREVALENCIA DE ANEMIA MUNDIAL

,,,

182

MECANISMOS DE ADAPTACIÓN - Estimulo de la eritropoyesis

aumenta EPO, eritropoyesis, eritroblastos

Acortamiento fases madurativas

183

Distribucion del vol sanguineo adaptacion

Vasoconstricción gerneralizada

aumento de debito cardiaco

184

Aprovechamiento de la Hb disponible - adaptacion

aumento del 2,3 difosfoglicerato

185

CLASIFICACIÓN MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Normocitica: GR con tamaño normal o VCM normal. 
Microcitica: volumen corpuscular medio (VCM) disminuido.  Macrocitica: VCM aumentado.

 Normocrómica: HCM normal 
Hipocrómica: HCM disminuido (anemia ferropénica).  Hipercrómica: HCM aumentado (anemia megaloblásticas).

186

Para que son los indices eritrocitarios de wintrobe

Estos índices nos ayudan a clasificar las anemias. Las maquinas estandarizadas que hacen los hemogramas son las que le dan esta información al hematólogo.

Volumen corpuscular medio: indica el tamaño de los eritrocitos. 


Hemoglobina corpuscular media: indica la cantidad de Hb de los eritrocitos. 

Concentración de la hemoglobina corpuscular media

187

VCM

82-98 FL

188

HCM

27-33 PG

189

CHCM

30-34 GL

190

Fórmulas para calculas los índices eritrocitarios:

...

191

Clasificacion fisiologica

regenerativa o arregenetativa

192

Anemia regenerativa

La M.O. esta tratando de compensar el déficit de Hb y envía una cantidad enorme de reticulocitos a sangre periférica. ↑ aumento Reticulocitos.

193

Anemia arregenetativa

La M.O. no tiene la capacidad de suplir el déficit de Hb.

disminuye ↓ Reticulocitos o se encuentran normales. En este caso el tejido hematopoyético se encentra afectado.
Estimulo

194

Causas de anemia regenrativa

Hemorragias agudas y crónicas

Hemolisis congenitas
Membranopatias - Hemoglobinopatias - Enzimopatias

Hemolisis Adquiridas
Autoinmunes - Mecanicas - Toxicas y metabolicas - Parasitosis - HPN - Hiperesplenismo

195

CAUSAS DE ANEMIA ARREGENERATIVA

Lesión de progenitores eritropoyeticos (Aplasia medular - Sindromes mielodisplasicos - Infiltración por neoplasia - Histoplasmosis - HIV - Medicamentos - Uremia - Idiopatica
)

Lesión de precursores eritropoyeticos
(
Ferropenia - Disminución sintesis de Hb - Deficit de sintesis de ADN (B9 y B12)

196

Las anemias hemolíticas por

daño intrínseco son congénitas.

197

Que es la HPN

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal de la M.O. se caracteriza por una producción de célula que tienen una alta afinidad por el complemento C3B por lo que el sistema retículoendotelial engloba al eritrocito y lo destruye. Es la única anemia hemolítica adquirida por un daño intrínseco del glóbulo rojo.

198

la única anemia hemolítica adquirida por un daño intrínseco del glóbulo rojo.

HPN

199

Prueba de labs

Sangre (hemograma, eritrosedimentación, hematocrito). 

Plasma (vitamina B12, ácido fólico, proteínas).

 Orina (se busca si existe perdidas, hematuria).

 Heces (se busca si existe perdida, parásitos, sangre).

200

prueba de estudio de M.O.

Aspirado y Biopsia M.O.

201

Aspirado M.O

- Anemia megaloblástica - Aplasia medular - Diseritropoyesis congénita - Hemopatías malignas - Leucopenia persistente - Trombocitopenia - Mieloptisis

202

Biopsia MO

Aplasia medular - Mielofibrosis - Leucemia aleucemica - Sind. Mielodisplasico - Metastasis carcinomatosa - Reacción granulomatosa - Estadiaje S. Linfoproliferativo - Inmunodeficiencia por VIH

203

que es Leucemia aleucémica.

Una leucemia se caracteriza por una leucocitosis, en este caso existe leucopenia porque las células neoplásicas no poseen la capacidad de salir a sangre periférica.

204

La aguja de Illinois

se utiliza en el aspirado de M.O. En el aspirado se extraen las células hematopoyéticas para un estudio fresco, en la biopsia se extrae un cilindro óseo que se envía al patólogo

205

Distribucion del hierro - grupo Hemo

Hemoglobina - Mioglobina - Citocromo - Oxidasa - Catalasa - Peroxidasa - Homogentisica

206

ENZIMAS NO HEMINICAS

Ribonucleotido - Reductasa - Flavoproteínas - Proteínas sulfuradas

207

PROTEÍNAS DEL METABOLISMO DEL HIERRO

Apoferritina (deposito) - Transferrina (transporte plasmatico)

208

Hemoglobina y mioglobina: Juegan un papel importante en

el transporte de y almacenamiento de O2.

209

que son Citocromos

enzimas que tienen que ver con el transporte de energía en todas las células

210

Catalasas y peroxidasas

enzimas que protegen a las células contra el peróxido de H.

211

Ribonucleótido reductasa

necesarias para la síntesis de DNA y ara la división celular.

212

Citocromo P450:

enzimas que participan en la degradación de sustancias (medicamentos, esteroideos, etc.)

213

Mieloperoxidasa

presente en los neutrófilos.

214

Producción de neurotransmisores.

...

215

el problema nutricional más grave en el mundo segun la OMS

deficiencia de hierro

Afecta más de 2 mil millones de personas.  Está ubicada entre las 10 principales causas de muerte y enfermedad.  El 50 % de las mujeres y niños de los países en vía de desarrollo la padecen

Afecta más de 2 mil millones de personas.  Está ubicada entre las 10 principales causas de muerte y enfermedad.  El 50 % de las mujeres y niños de los países en vía de desarrollo la padecen

216

Representa el 90 % del total de las anemias y aproximadamente un 20 % de la mortalidad perinatal y un 10 % de la mortalidad materna en los países en desarrollo debido a la

deficiencia de hierro

217

diferencia en absorcion de leche y hierro

El hierro no se absorbe en medios básicos como la leche.

218

Fuentes de hierro

Legumbres 10 mg/1000Kcal Carnes y derivados 9 mg/1000Kcal Frutas 7mg/1000Kcal Cereales 6mg/1000Kcal Otros 5mg/1000Kcal Leche y derivados 1mg/1000Kcal

219

REQUERIMIENTO DIARIOS DE HIERRO

NIÑOS 1-5 años 8 mg por día NIÑOS 5-12 años 12 mg por día HOMBRE 10 mg por día MUJER FERTIL 14 mg por día EMBARAZADA 16 mg por día

220

CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA

Aumento de las necesidades.  Dieta inadecuada.  Malabsorción.  Hemorragias (causa más frecuente).

Incremento de perdidas de hierro (
- Hemorragia crónica - Necatoriasis - Hemólisis
)

Disminución de absorción de hierro
(- Enfermedades gástricas - Enfermedades intestinales - Acción de fármacos - Dietas pobre en hierro)

Incremento requerimiento de hierro
(- Rápido crecimiento - Embarazo - Lactacia - Eritropoyesis inefectiva)

Déficit de utilización de hierro
(- Atransferrinemia congénita - Atransferrinemia adquirida - Anticuerpos antitransferrina - Anticuerpos antireceptor de transferrina)

221

iron in/out per day

1-2mg/dau]y

222

en la hemolisis se pierde que?

Hb por el rinon

223

,,,.

Los precursores se encuentran alrededor del macrófago para obtener hierro por el mecanismo de rofeocitosis necesario para formar la Hb. Como el macrófago tiene un déficit de hierro es incapaz de administrárselo a los precursores, mientras pasa el tiempo los precursores sufren varias divisiones celulares a la espera del hierro hasta que son incapaces de hacer mitosis, por lo que morfológicamente los eritrocitos serán:  Hipocrómicos (↓ HCM).  Microciticos (↓ VCM, debido a la excesiva mitosis).  ↑ Distribución eritrocitaria (debido a la excesiva mitosis).

224

Manifestaciones de anemia ferropenica

Generales: Cansancio - Palidez marcada - Taquicardia - Disminución TA


Especificas:
Pica (deseo por comer algo anormal) - Caída del pelo - Uñas quebradizas - Escleras azules

La esclera se debilita tanto y se traduce el color de las coroides tornándose azules.

225

PRUEBAS DE FERROPENIA

Se mide el hierro, sus proteínas de trasporte y almacén.

sideremia
CTST
Indice Saturacion Transferrina
Ferritinemia

@ anemia
↓ Hierro sérico
↓ Ferritina.
↑ CTST de la transferrina
↓ Saturación de la transferrina
Transferrina está o no alterada

226

Valores normales de pruebas de ferropenia

Sideremia 50 - 150 ng/ dl CTST 250 - 450 ng/ dl Indice Saturación Transferrina 28 - 35% Ferritinemia 18 - 300 ng/ dl

227

tratamiento de anemia ferropenica

Entre 10 – 200 mg de hierro diario por 5 a 6 meses. without interruption

La única indicación de hierro parenteral es que no se tolere por vía oral.

228

los pacientes más frecuentes con anemia ferropénica son

Los niños menores de 5 años que se encuentran en crecimiento.  Mujeres con abundantes menstruaciones.  Personas que sufrieron una gran pérdida de sangre.

229

a que se debe la anemia megaloblastica

Se deben a la deficiencia de vitaminas B12 o B9 (ambas producen el mismo cuadro clínico).
Estas vitaminas intervienen en los procesos de duplicación del ADN y en la forma de división de las células de nuestro organismo

230

Fuentes de acido folico

Vegetales - Verduras - Frutas - Derivados animales

Prácticamente el ácido fólico está presente en todos los alimentos, por lo que es muy difícil tener un deficiencia de esta vitamina por ingesta

231

FUENTES DE COBALAMINA (B12)

Carnes - Huevo - Leche - Crutaceos - Queso - Pescado

La vitamina B12 se encuentra estrictamente en las carnes y sus derivados

232

La causa más frecuente del déficit de ácido fólico es

el hiperconsumo
embarazo, crecimiento, lactancia, entre otros).

Por esta razón las mujeres deben planificar sus embarazos y administrar 5 meses antes ácido fólico para mantener las reservas. El crecimiento de ese bebe depende de las mitosis que realizará durante la vida intraembrionaria y esto es gracias al ácido fólico y la vitamina B12. Iinfluye en el cierrer tubo neural.

233

La causa más frecuente de déficit de vitamina B12

es la ausencia o disminución de ingesta de carnes y sus derivados, como los vegetarianos y pobres (las carnes son el alimento más caro).

234

Cuando se presentan los sintomas de anemia megaloblastica

Nuestro organismo posee una reserva de vitamina B12 muy amplia (lo suficiente para suplirse entre 3 - 7 años), pero inmediatamente se agotan las reservas se presentan los síntomas de anemia megaloblástica.

235

Porque se llama anemia megaloblastica

razón por la cual se le llama anemia megaloblástica es porque se producen megaloblastos (células inmaduras grandes

236

Deposito de B12 dura

3-4anos

237

Deposito de acido folico dura

3-4 meses

238

ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12 (COBALAMINA) Fases

1 SALIVAL Se libera la cianocobalamina (CBL) de los alimentos por enzimas y ácidez.

2 GÁSTRICA Unión de la CBL a proteína R.

3 DUODENAL La CBL se libera de la proteína R y se une al factor intrinseco (FI).

4 YEYUNAL (absorción) Unión CBL-FI a los receptores R de la membrana celular del enterocito.

5 TRANSPORTE Y UTILIZACIÓN Unión con la transcobalamina II (TC II).

239

proteina R

Produced by cel. Del estomago; evita que vita b12 SE une Al factor intrinsico a ese nivel

240

El factor intrínseco y la proteína R son producidas por

las celulas gastricas

241

Las proteínas R poseen mayor afinidad por

la CBL que por el factor intrínseco (FI), gracias a esto la CBL no se une al FI en la fase gástrica y no se absorbe a nivel gástrico

242

FISIOPATOLOGÍA DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Ausencia de vitamina B12 y/o ácido fólico.


2. Las células hematopoyéticas sufren un asincronismo en la maduración cito-nuclear.
 El citoplasma madura normalmente (incorpora correctamente el hierro y produce hemoglobina).  El núcleo no madura, por lo tanto no disminuye, ni se condensa, tampoco se vuelve excéntrico para ser expulsado tras las mitosis, sino que el eritrocito pierde esta capacidad porque no puede duplicar su ADN para realizar mitosis correctamente.


3. Esto provoca la formación de megaloblastos, induciendo a una insuficiencia medular porque estas células inmaduras son destruidas en medula ósea por los macrófagos, produciendo una hemolisis intramedular o eritropoyesis inefectiva. Este fenómeno produce:  ↑ de la bilirrubina indirecta  ↑ del LDH

243

Characteristicas de anemia megaloblastica

Macrocitica (el GR resultante es de mayor tamaño porque no se dividió lo suficiente).  Hipercrómica (el eritrocito se encuentra cargado de Hb porque permanece mucho tiempo en esa fase).
¿

244

Por qué es una anemia si la hemoglobina del glóbulo rojo es hipercrómica

El paciente posee una anemia porque existe una deficiencia de Hb debido a la escasa la cantidad de eritrocitos que sale a sangre periférica por la hemolisis intramedular que ocurre.

245

Es la serie roja la única que se afecta en anemia megaloblastica?

No, el paciente además cursa son leucopenia y trombocitopenia, debido a que la mitosis en general es defectuosa, afectando el número de todas las líneas hematopoyéticas (pancitopenia)

blanca tambien

246

MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS de anemia megaloblastica

Existe afectación de otros órganos ya que el ácido fólico y la vitamina B12 no son exclusivas de la serie hematopoyética, intervienen en la división celular de todas las células.


Parestesias Perdida de la fuerza muscular Dificultad para caminar Espasticidad (No se puede producir la mielina que recubre a los nervios)

Dolor bucal o lingual Trastornos gastrointestinales
(No se puede hacer el recambio de la mucosa. Diarreas)


247

sintomas neurologicos de anemia megaloblastica

Cordón posterior y lateral de medula espinal (mielosis funicular) y cerebro.  20% comienza con síntomas neurológicos puros.  Al inicio las alteraciones son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento).  Con distribución simétrica y distal (especialmente manos y pies).
Parestesias Perdida de la fuerza muscular Dificultad para caminar Espasticidad Dolor bucal o lingual Trastornos gastrointestinales
No se puede hacer el recambio de la mucosa. Diarreas
No se puede producir la mielina que recubre a los nervios


Cordón Posterior
 Sensibilidad vibratoria con Romberg alterado  Torpeza al caminar, macha incardinada, ataxia  Sentido postural afectado (dedo gordo del pie)


Cordón Lateral (haces piramidales)
 Paresia  Hiperreflexia  Clonus babinski


Corteza cerebral (trastornos mentales)
 Irritabilidad  Olvidos  Demencia grave  Depresión  Alucinaciones

248

causas de anemia megaloblastica

DEFICIT ÁCIDO FÓLICO (- Dieta insuficiente - Hiperconsumo - Malabsorción)

DEFICIT VITAMINA B12 (Dieta insuficiente - Deficit FI - Defecto funcional FI - Alteración luz ileo - Alt. Mucosa del ileo - Hemodialisis - Perdidas urinarias)

249

En pacientes con déficit de vitamina B12 se debe investigar

si existe una disminución o ausencia del FI o de su función, en estos casos se llama anemia perniciosa.

250

tratamiento de anemia perniciosa

El tratamiento es administrar vitamina B12 de por vida.

251

HEMOGRAMA ANEMIA MEGALOBLASTICA

DISMINUYE: Eritrocitos Leucocitos Plaquetas Hemoglonia Hematocrito

AUMENTA: VCM, HCM, CHCM, Reticulocitos, Frotis (L aumenta)

(V.C.M elevado por macrocitosis)

Diferencial N= disminuye

Otros estudios:
- Aspirado de M.O. (hipercelular) - Bilirrubina indirecta= lig. ↑ - LDH= ↑


Existe una mayor proporción relativamente de linfocitos porque disminuyo la cantidad normal de neutrófilos.

252

tratamiento de las anemias megaloblasticas

Según la causa:
 Deficiencia de ácido fólico: 5mg hasta suplir el déficit.  Deficiencia de vitamina B12: 1,000 mg diarios por 5 días, luego semanales hasta suplir el déficit.

253

Pruebas diagnosticas especiales para anemia megaloblastica

Dosificación de vitamina B12 y ácido fólico.  Prueba de Schilling (para deficiencia de FI, en anemias perniciosas)  Administración de B12 marcada inmunológicamente y si está en la orina la absorbe perfectamente.  Si posterior a la administración no está en la orina habrá dos posibilidades:  Se vuelve administrar con FI y si la absorbe posee deficiencia de este.  Si no se absorbe con FI posee una alteración en la mucosa intestinal.  Determinación AB anti factor intrínseco.  Biopsia mucosa gástrica.  Aspirado de medula ósea.

254

characteristicas de ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
También llamadas anemias inflamatorias.

Normocrómicas  Normociticas

Los GR no están afectados morfológicamente sino que solo afecta el número por lo tanto habrá menos Hb.

Aunque el hierro no se encuentra deficiente en estos pacientes, el metabolismo de este si se encuentra alterado en este tipo de anemias.

255

porque occure anemias inflamatorias

Ocurre por una insuficiencia de las células germinales de la M.O

256

Mecanismo de anemia inflamatoria

Existen varias citocinas que intervienen en el proceso fisiopatológico de las anemias crónicas. Entre ellas están las citocinas producidas por las enfermedades inflamatorias, infecciosa o neoplásica, entre ellas están IL-1, IL6, IL-10, FNT, IFNγ.



LOS EFECTOS DE ESTAS CITOCINAS Y LA HEPCIDINA SON:
1. Disminuir la absorción del hierro a nivel del duodeno.
El paciente no tendrá deficiencia de hierro inmediatamente debido a que existe:  Hierro de depósito (hígado)  Hierro sérico (ferremia disponible para producir Hb)
Posterior a la absorción el hierro pasa al torrente sanguíneo donde será utilizado de dos maneras:  Será almacenado por el hígado  Será utilizado por la M.O.


↓ La absorción --> ↓ hierro disponible.
2. Inhibición de los precursores eritroides
Debido a que tendrán una disponibilidad limitada del hierro porque:  Los macrófagos atrapan el hierro y no lo ceden a estos.  El hígado retiene el hierro de depósito.
Habrá una inhibición de la proliferación de los precursores eritroides debido a que no pueden formar Hb.
Además habrá una mala respuesta de la EPO. Es decir que aunque el paciente tenga niveles adecuados de hierro no se podrá producir la Hb adecuadamente

257

hecidina

La hepcidina es una proteína hepática que se descubrió en el año 2001. Se le denominó primero proteína antibacteriana hepática porque esta se veía elevada en los pacientes que presentaban infecciones bacterianas.

FOTO

258

elementos fundamentales de anemia d las enfermedades cronicas

Disminución en la producción de glóbulos rojos en la M.O.  Disminución de EPO (porque aunque se produzca no tendrá ningún efecto en la M.O.)  Acortamiento de la vida media del eritrocito.  Hiperplasia sistema mononuclear fagocítico (SMF).  En la neoplasia se plantea la existencia de una sustancia inductora de la anemia (SIA).  Influye la producción inadecuada de EPO.  Afectación en la movilización y utilización del Fe.  IL-1 estimula neutrófilos y macrófagos y aumenta liberación de lactoferrina (LF).  LF tiene mayor afinidad por el hierro que la transferrina.  El hierro sérico es bajo con capacidad total normal o disminuida.  La hipoferremia puede ocurrir hasta en estados febriles agudos.

259

porque el macrófago y el hígado no ceden el hierro que retienen.

Es por la lactoferrina que el macrófago y el hígado no ceden el hierro que retienen.

260

Hay casos en el que el paciente puede tener un déficit de hierro (A. ferropénica) previo y concomitantemente

el trastorno del metabolismo del hierro ocasionando hipoferremia (A. Inflam.) en las enfermedades crónicas.

261

siempre que haya hipoferremia habrá anemia ferropénica??

No siempre que haya hipoferremia habrá anemia ferropénica, en el caso de la anemia inflamatoria no existe déficit de hierro solo que es incapaz de utilizarlo. Cuando hablamos de déficit de hierro (A. Ferropénica) es debido a que no hay disponible a nivel sérico, ni en los depósitos hepáticos

262

Herro serico y deposito en anemia inflamatoria vs. ferrepenica

I: serico disminuye , deposito normal



F: bowth down

263

Producción disminuida de glóbulos rojos:

TNF α Inhibe la producción de precursores eritroides más inmaduros (BFU-E, CFU-E).


IL-1 Inhibe precursores de serie roja más maduros y estimula los precursores granulomonocíticos.


Interferones (IFN) El gamma puede inhibir los precursores eritroides pero sobre todo potencia la acción de TNF y IL-1.


TNF α, IFN gamma Formación de óxido nítrico, este tiene efecto inhibitorio sobre la biosíntesis del hem.

264

Mecanismos de acción de la hepcidina

Bloqueo Fe a nivel de macrófago de hígado hacia el plasma.  Se liga a la ferroportina evitando su internalización y degradación de Fe en los lisosomas.  Disminución de la absorción de Fe en el duodeno. Si sigue disminuyendo provoca ferropenia

265

Diagnostico y differencial de anemias en infecciones

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266

tratamiento de anemia en enfermedades cronicas

TRATAMIENTO
 Resolver la enfermedad de base desencadenante.  Si posee concomitantemente una anemia ferrotiva se puede administrar Fe.  En casos leves a moderados: no se requiere tratamiento.  Terapia transfusionales.
Eritropoyetina:
 100 a 150 unidad/Kg/dosis.  3 veces por semanas.  Tiempo de respuesta de 4 a 8 semanas.

267

El eritrocito senil es eliminado por

el SMF del bazo (órgano hematolítico por excelencia).

268

El producto final de la muerte y catabolismo del eritrocito es la

billirubina

269

Los pacientes que poseen anemia hemolítica producen

hiperbilirrubinemia y por lo tanto ictericia.

270

Término utilizado por Boycott (1929) para designar los componentes celulares que intervienen en la eritropoyesis (progenitores y precursores).

ERITROPOYESIS: EITRONA

FOTO

271

ESTRUCTURA ERITROCITO

MEmbrana (bicapa lipidica)

Hemoglobina (unidad funcional del eritrocito)

Enzimas (indispensable para su metabolismo y protegerse a través de la oxido-reducción).

272

Membrana (bicapa lipídica) le confiere:

Impermeabilidad ante medio líquido del plasma.  Las proteínas que contiene le otorgan la capacidad de deformación.

273

Cualquier alteración en la membrana del G.R. produce una

membranopatía

Alteraciones en las uniones puede también dar una membranopatía

274

Cualquier alteración en la conformación de la Hb produce una hemoglobinopatía. Estas pueden ser

Cualitativas o estructurales (como la hemoglobinopatía S)  Cuantitativa (talasemia) 

275

Cualquier alteración en la producción o síntesis de estas enzimas se produce una

enzimopatía

276

anemias hemoliticas pueden ser:

Anemias hemolíticas congénitas (causas intrínsecas es decir que está afectada la estructura del G.R).  Anemias hemolíticas adquiridas (causas extrínsecas, existe un alteración pero no del G.R.).

277

Uniones verticales

fijan el esqueleto a la bicapa lipídica.

278

Uniones horizontales

estabilizan el citoesqueleto

279

Proteínas integrales:

parcial o totalmente sumergidas en la bicapa lipídica. Participan en el mantenimiento de la forma eritrocitaria mediante su unión al esqueleto. Banda 3 y glicoforinas)
(

280

Banda 3:

la más abundante de las proteínas de membrana (25%). Contribuye al intercambio de iones Cl- y bicarbonato HCO3-, receptor para el plasmodium falciparum.

281

Glicoforinas

son A, B, C y D afloran en la superficie y se encuentran intensamente ramificados, producen sustrato antigénico que identifica grupo sanguíneos.

282

Proteínas periféricas

se encuentran fuera de la bicapa lipídica. Las más importantes forman el citoesqueleto y son de interés clínico

(espectrina, actina o banda 5, banda 4.1,2,5,9, aducina y tropomiosina

283

Espectrina (α y β):

las más abundantes del esqueleto. Se entrelazan y adoptan una estructura helicoidal. α – SP (cromosoma 1) β – SP (cromosoma 14) Se encuentran en contacto con la Hb. Además son de las principales proteínas en la deformación.

284

Actina ó banda 5

: se une a la espectrina y contribuye a la unión entre las dos subunidades. Organizadora. Protofilamentos helicoidales

285

Ankirina

cromosoma 8, une la banda 3 y espectrina, contribuye a la unión del esqueleto a la capa lipídica.

286

Banda 4.1 (sinapsina):

estabiliza la espectrina y su unión a la actina.

287

Banda 4.2

estabiliza unión ankirina y banda 3.

288

Banda 4.5

transporta la glucosa a través de la membrana.

289

Banda 4.9, aducina y tropomiosina

protegen estabilidad de actina

290

Tipos de lipidos

Fosfolipidos, cholesterol, Acidos Grasos, Glucolipidos

291

Tipos de fosfolipidos

Fosfatidilcolina (licitina) 13% - Esfingomielina 26% - Fosfatidiletanolamina (cefalina) 27% - Fosfatidilserina 13% - Fosfatidilinositol 5%

292

confieren fluidez

acidos grasos

293

El eritrocito maduro sintetiza lipidos o proteinas

NO

294

La maduración eritroblástica conlleva a la desaparición de

casi todas las vías metabólicas de cualquier otra célula.

295

Metabolismo eritrocitario que no requiere energia vs. el qque si

NO REQUIERE ENERGÍA Transporte de O2 y CO2 (función más importante)

Si: Mantenimiento de: - Los gradientes (K+, Ca++) - Fosfolípidos de membrana - Hb ferrosa funcional Fe++ ● Protección de las proteínas de la oxidación ● Síntesis de glutatión

296

univa fuente de obencion ATP en metabolismo eritrocitario

Glucólisis anaerobia (Vía de Embden Meyerhof):

297

Metabolismo oxido-reductor (pentosas fosfato y síntesis de glutatión) confiere

proteccion

298

mantiene el hierro heminico (reducido) Fe++.

sistema diaforasico

299

enzimas que mantienen el ATP

Metabolismo nucleótido

300

la glucolisis anaerobia provee una ganancia neta de

2 ATP cuando se producen los 4 ATP.

301

Regula liberación de O2 a los tejidos

2,3DPG

302

Cofactor para reducción de metahemoglobina y mantiene Hb reducido

NADH

303

El intercambio en la membrana permite mantener una composición catiónica intracelular con

high K+
low Na+ y Ca2++


Mediante las bombas (transporte activo) se previene la adversa acumulación de sodio y calcio intracelular. - Si el ATP disminuye el G.R. se hincha por entrada libre de H20, Cl- y H2CO3. - La glucosa plasmática es transportada por difusión facilitada por el ‘‘trasportador de glucosa’’ (banda 4.5). - La glucosa es metabolizada anaeróbicamente en la vía EMH y produce ácido láctico

304

ENZIMOPATÍAS DE LA GLUCÓLISIS ANAEROBIA (EMH)


(should be aerobic?)

Hemolisis

Dificultades en la formación o utilización de ATP ↓ Hexocinasa (HK) ↓ Fosfofructocinasa (PFK) ↓ Piruvatocinasa (PK)

305

ENZIMOPATÍAS DE LA GLUCÓLISIS ANAEROBIA (EMH)

Desnaturalización de la Hb y otras proteías que conlleva a hemolisis

Mantenimiento del glutación reducido - Falta de poder reductor para el ataque oxidativo ↓ Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)

306

La capacidad de la Hb para enlazar O2 depende de

la presencia de cuatro grupos prostéticos denominados grupos hemo, que confiere a la hemoglobina el color rojo

307

2 vias de sintesis de Hemoglobina

sintesis de grupo hemo: e los eritroblastos a partir de glicina y de succinil CoA

dos etapas intramitocondriales y dos citoplasmaticas

sintesis de globinas

308

anemia hemolitica

Es una disminución de la vida media del eritrocito que trae como consecuencia una disminución de la Hemoglobina (anemia) y una hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta que produce una ictericia.

En la anemia hemolítica la destrucción de los glóbulos rojos es tan grande que la M.O. (posee la capacidad de aumentar 10 veces más de su producción normal) es incapaz de compensar el déficit.

309

hemólisis fisiológica

La hemólisis fisiológica es un proceso mediante el cual el organismo aparta las células envejecientes hematopoyéticas debido a que ya han cumplido su función y han llegado al límite de su sobrevida. Ocurre:  95% en el sistema retículo endotelial (quedan atrapadas en los sinusoides del bazo).  5% ocurre en el vaso sanguíneo.

La hemolisis fisiológica no produce ninguna sintomatología.

310

Las proteínas que se encargan de captar la hemoglobina libre en suero y llevarla a ser metabolizadas son

Haptoglobina  Hemopepsina

Estas recogen la Hb para llevarla al hígado que produce la bilis y es eliminada por el tracto gastrointestinal. Estas proteínas disminuyen cuando hay una hemolisis intravascular porque la cantidad de Hb es tan grande que sobrepasa la capacidad de fijación de estas proteínas

Gracias a estas proteínas hepáticas la hemolisis fisiológica no produce ictericia

311

causas de hemolisis

Defecto intrínseco (afectada la estructura del G.R).  Anemias hemolíticas congénitas  Defecto extrínseco o del medio ambiente.  Anemias hemolíticas adquiridas

312

la única anemia hemolítica adquirida por defecto intrínseco.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

313

HALLAZGOS CLINICOS DE HEMOLISIS EXCESIVA

Anemia  Ictericia  Coluria
 Esplenomegalia  Ulceras piernas  Fenómeno de Raynaud

314

TIPOS DE ANEMIA HEMOLÍTICA

DEFECTO INTRINSECO (Congenito)

DEFECTO EXTRINSECO (Adquirido)

315

Defecto intrinseco

Hemólisis extravascular (SMF, hígado) - Evolución crónica

Membrana ● Enzimáticos ● Síntesis Hb - Cualitativa - Cuantitativa

316

DEFECTO EXTRINSECO

Hemolosisi intravascular
evolucion aguda

inmunes, intoxicaciones e einfecciones, mecanismos

317

Ejemplo de mecanismos:

stent, filtros, catéteres, diálisis, válvulas, etc., (agentes extraños intravascular)

318

ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

por MEMBRANOPATÍAS
- Esferositosis Hereditaria - Eliptosis congenita - Trastorno de la permeabilidad ionica - Abetalipoproteinemia - Sind. RHO y fenotipo MCLEOD

ENZIMOPATÍAS
- Deficit de G6PD - Deficit de piruvato - cinasa

HEMOGLOBINOPATÍAS
- Hemoglobinopatias estructurales - Talasemias


El nombre de la enfermedad depende de la forma que adopta el glóbulo rojo.

319

deficiencia parcial o total de una de las cadenas de globina que compone la Hb.

talasemia

320

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES
- Autoanticuerpos (frios o calientes) - Isoanticuerpos - Inducida por drogas


ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES
- Causas mecanicas . Secundario a infección - Sustancias químicas y toxicas - Agentes físicos - Agentes animales y vegetales - Hiperesplenismo

321

Ejemplos de isoanticuerpos

eritroblastosis fetal

322

Ejemplo de Drogas

alérgicos a las penicilinas.

323

quemaduras producen

hemolisis

324

MEMBRANOPAPTIAS CONGENITAS

esferocitosis
piopoiquilocitosis
eliptocitosis
hidrocitosis
xerocitosis

325

esferocitocis

GR = esferocitos
VM normal o disminuyido
mas fragiles

326

piropoiquilocitosis

GR = piropoiquilocitos
vcm disminuyido
mas fragil

327

eliptocitosis

GR = eliptocitos
VCM normal o aumentado
normal fragilit

328

hidrocitosis

GR = estomatocitos
VCM normal o aumentado
mas fragil

329

xerocitosis

GR = codocitos
VCM normal o aumentado
menos fagil

330

ALTERACIONES PLASMATICAS DE HEMOLISIS

Existen alteraciones plasmáticas en pacientes con hemolisis debido a la Hb libre. o Crónica: ocurre fuera del vaso sanguíneo. o Algunas Congénitas: pueden ser intravascular y extravascular (SMF).


Dentro del vaso sanguíneo, existen las siguientes alteraciones:  Bilirrubina elevada a expensas de la no conjugada.  Aumento actividad deshidrogenasa láctica (LDH) de la lisis eritrocitaria.  Disminución de la Haptoglobina y Hemopepsina (debido a sobresaturación).  Disminución de la glucohemoglobina.  Hemoglobina libre en plasma.  Hemoglobinuria.  Aumento eliminación de urobilinogeno fecales.

331

PRUEBAS INDICATIVAS DE HEMOLISIS INTRAVASCULAR

HAPTOGLOBINEMIA +++ 1 - 2 días

HEMOGLOBINEMIA HEMOBLOBINURIA
+/- 1-3 horas

METAHEMALBUMINEMIA +/- 2 - 3 días

HEMOSIDENURIA
+++ 7-10dias

332

Hemolisis Intravascular

5%

Si la hemolisis ocurre dentro del vaso sanguíneo el contenido del G.R. se deposita dentro del plasma, los tetrámetros de Hb se van a ir degradando en dímeros que serán captados por la Haptoglobina y la Hemopepsina cuando se convierte en β-hemoglobina.
Estas proteínas trasladan la Hb a los hepatocitos para ser metabolizada a bilirrubina y liberarse por el intestino. El hierro del grupo hem será reutilizado en la M.O. o se almacenará en el hígado.
Ante una hemolisis la M.O. aumenta su capacidad de producción (10 veces o más) por lo que es más probable que la transferrina transporte el hierro a la M.O. para ser reutilizado de nuevo

333

Hemolisis Extravascular

95%

Si la hemolisis ocurre fuera del vaso sanguíneo es decir en el sistema retículo endotelial todo este proceso ocurre dentro del mismo. No intervienen la haptopepsina ni la hemopepsina

334

FISIOPATOLOGÍA HEMOLISIS CRÓNICA

Generalmente ocurre por una hemolisis congénita, es decir que no se corrige y se perpetúa en el tiempo.  Existe una hiperdestrucción hemática (por una membranopatía, enzimopatía o hemoglobinopatía).  La M.O. se torna hiperplásica o con anemia regenerativa

Estos pacientes viven con anemia siempre.

La M.O. se encuentra hiperfuncionante pero no solo la medula está tratando de compensar ese déficit por lo que habrá hematopoyesis extramedular en el hígado o bazo (metaplasia mieloide agnogénica). Los cirujanos deben estar atentos de que una esplenomegalia puede ser causada por una anemia hemolítica crónica.

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335

hemocromatosis

es cuando el hierro se deposita en diferentes órganos como el corazón, hígado, entre otros. Debe ser vigilado y manejado porque deteriora los órganos. Este depósito de hierro a parte de la hemolisis se debe también a que el paciente a lo largo de su vida ha sido trasfundido y el hierro es difícil de eliminar (solo es posible por medio de la quelación o flebotomía).

336

FISIOPATOLOGÍA HEMOLISIS AGUDA

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no es una enfermedad hematológica

Generalmente ocurre por una hemolisis adquirida en un espacio de tiempo limitado, por una condición que en muchas ocasiones no es hematológica, es decir por una enfermedad secundaria.

Hematopoyesis extramedular.  No hay depósito de hierro en diferentes órganos.

porque esta hemolisis se resuelve rapido o el px muere

337

COMPLICACIONES DE LA HEMÓLISIS CRÓNICAS

HIPOXIA CRÓNICA
- Retraso desarrollo óseo - Retraso intelectual - Retraso desarrollo gonadal - Ulceras maleolares

La severidad de este tipo de anemia depende de si produce o no Hb compensadora (Hb fetal) que confiere una cierta protección adicional. Falcemia por ejemplo.

EXCESO DE ERITROPOYESIS
- Deformaciones craneofacialres (niños) - Expansiones óseas - Hiperconsumo de ácido fólico - Hemocromatosis (multiples trasfusiones)

HIPERCATABOLISMO HEMOGLOBÍNICO Litiasis biliar (adolescentes)

HIPERESPLENISMO
- Leucopenia - Trombocitopenia - Crisis hemolíticas

El bazo (órgano hematolítico por excelencia) se encuentra hiperfuncionante por lo que no solo destruye los G.R. sino que también empieza a destruir los glóbulos blancos y plaquetas produciendo pancitopenia.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS Crisis de aplasia o de eritroblastopenia

338

Las ulceras maleolares se deben a la

vasoconstricción generalizada, ↓ niveles de Hb, y déficit del sistema inmunológico.

339

Hemocromatosis, Las trasfusiones son más frecuentes en la etapa

de niñez porque hacen mayores crisis hemolíticas. Aun en pacientes sin trasfusiones el hierro producto de la hemolisis no se puede utilizar tan rápidamente porque la tasa de hemolisis es mayor que la tasa de producción eritropoyética.

340

Crisis de aplasia

Se nace con una cantidad adecuada de células madres, por la hiperfunción medular llega un momento en el que estas se agotan, por lo que contribuye a la aparición leucopenia y trombocitopenia. Se recurre a trasplante de medula ósea.

341

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS PARTICULARES DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Inicialmente son anemias con características morfológicas:  Normocíticas  Normocrómicas

 Al aumentar la eritropoyesis serán:  Macrocíticas 

Porque la M.O. retarda el tiempo de producción y las células se dividen menos para resolver el déficit en sangre periférica.


En algunos casos se producen dismorfias.  Hiperbilirrubinemia indirecta.  Aumento del urobilinogeno.  Disminución de haptoglobinas (siempre que ocurra dentro del vaso sanguíneo).  Aumento de la LDH.  Esplenomegalia.

342

PRUEBAS DE LEBORATORIO @ hemolisis cronica

Signos de hemolisis intravascular  Disminución de haptoglobina y hemopexina  Aumento de hemoglobina libre en plasma  Metahemalbuminemia  Hemoglobinuria  Hemosideruria  Aumento del estercobilinógeno y urobilinógeno

343

FALCEMIA ó ANEMIA FALCIFORME ó HEMOGLOBINOPATIA S

Es una hemoglobinopatía estructural (anemias congénitas) más frecuentes en nuestro país. Es una enfermedad que se presenta más comúnmente en raza negra. Nuestra población es en su mayoría mulata.
Esta anemia se produce por una sustitución de la base timina por adenina en el codón 6 del gen B de globina, con sustitución del ácido glutámico por valina, produciendo una Hb completamente anormal. Fue descubierta por Ingram en 1956.

..Es una enfermedad HAR, por lo menos ambos padres deben ser portadores para la enfermedad. En este caso:  25% enfermo (homocigoto).  50% portador (heterocigoto).  25% sano

Un enfermo con un sano: todos sus hijos serán portadores. Un enfermo con un portador:  75% enfermo.  25% portador.

344

había sido identificada anteriormente la morfología de los G.R. en media luna en este tipo de anemia falciforme

En 1910 Herrick, describió un individuo anémico de color con forma inusual en sus eritrocitos, a los cuales el llamo ‘‘falciforme’’ porque tenía una forma falsa.  Taliafero y Huck en 1923 le dan el carácter hereditario.  Beet y Neel en 1949 definen los dos cuadros de esta enfermedad:  Los homocigotos recesivos (manifiestan anemia falciforme). Posee >75% Hb S.  Los heterocigotos (portadores asintomáticos). Posee

345

Fisiopatologia de anemia falciforme

Como consecuencia de la mutación cuando la Hb se desoxigena y se convierte en desoxiHb sufre un proceso espontaneo de polimerización por el que adopta la estructura de un gel cristalino, formando estructuras cilíndricas insolubles y rígidas perdiendo la capacidad de deformarse, alteración de la membrana y propiedades fisicoquímicas (entrada de Ca++ y salida de K+). Esto ocurre paulatinamente, el G.R. se destruye cuando su vida media alcanza 20 días y tienen estructura de media luna.

Como consecuencia de estos cambios morfológicos del G.R. se ocluyen los vasos sanguíneos pequeños, por lo tanto habrá isquemia y posteriormente necrosis, esto ocurre mucho en los sinusoides del bazo y por eso este tipo de paciente se autoesplenectomizan.

Nota: Esto se exacerba en ciertas situaciones como cambios bruscos de temperatura, infecciones, grandes alturas

346

Depranocitos vs. Hemoglobina S

...

347

TIPOS DE HEMOLISIS

Intravascular: mediada por los factores de complemento, en especial el fragmento C3b.

Extravascular: mediado por macrófagos y monocitos (sistema retículo endotelial).

348

Fase Estacionaria

(1-4 años)

Antes del primer año de vida se produce Hb fetal, por lo que las crisis normalmente se manifiestan al cumplir el primer año. La electroforesis de hemoglobina se indica al año.
Se caracteriza por un síndrome hemolítico crónico (anemia, ictericia, esplenomegalia, hiperesplenismo, etc.) porque el bazo sigue hiperfuncionando. Este tipo de crisis no son vaso-oclusivas de dolor, sino hemolíticas, es decir que de un momento a otro se destruyen tantos G.R. que los niveles de Hb descienden rápidamente entre 2-4 puntos produciendo una anemia severa que amerita transfusión. Esto ocurre en días. Esta es la etapa en el que el paciente falcemico posee más trasfusiones sanguíneas.
Características:  Síndrome hemolítico crónico  Hiperesplenismo

349

Secuestro esplénico

es una crisis en la que los glóbulos rojos drepanocíticos (falciformes) bloquean los vasos sanguíneos dentro del bazo. Esto impide que la sangre salga del bazo, por lo que una gran cantidad de sangre queda atrapada dentro de este, lo cual hace que el bazo se agrande en exceso y produzca dolor, puesto que la sangre no puede regresar a la circulación, el nivel de hemoglobina puede descender a niveles muy bajos.
Es posible que la sangre que quede en el sistema circulatorio sea insuficiente para permitir un funcionamiento normal de órganos vitales, como el corazón y los pulmones. Esto puede llevar al “shock” que es una emergencia
Después de episodios repetidos de secuestro esplénico, se forman cicatrices en el bazo, el cual queda permanentemente dañado. Alrededor de los 8 años, el bazo de la mayoría de los niños ya no funciona.
La infección es la principal causa de muerte en los niños menores de 5 años en esta población.

350

Fase de Expresividad Aguda

(después de los 4 años):

La mayoría de los pacientes dejan de hacer crisis hemolíticas

Crisis de dolor (vaso-oclusiva): Debido a las alteraciones morfológicas del G.R. es incapaz de pasar por capilares produciendo isquemia y por lo tanto se produce dolor. Pueden producir IAM.
 Infecciones: frecuente en tracto respiratorio y riñón.
 Síndrome torácico agudo (causa más frecuente de admisión hospitalaria de estos pacientes) Crisis de dolor (semejante a un IAM) debido a la oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan la caja torácica

351

Fase de expresividad crónica

(después de los 14 años):Afectación crecimiento gonadal.  Ulcera maleolares.  Necrosis óseas (Legg-Calve-Pertthes)  Complicaciones (visuales, pulmonares, cardiacas, renales, hepáticas)


Los órganos poseen un déficit de O2 por lo que no tendrán un correcto desarrollo, por lo que cuando llegan a la década de los 40 – 50 años sufren muchas insuficiencias.
Los adultos no hacen crisis hemolíticas porque el bazo involuciono.

352

DIAGNOSTICO de falcemia

Historia clínica (antecedentes familiares).  Examen físico (fenotipo longilíneos, manifestaciones de una anemia hemolítica).  Laboratorios (datos de anemia hemolítica crónica).  Electroforesis de Hb en medio ácido.  Pruebas genéticas

353

TRATAMIENTO

Sintomática y complicaciones  Hidroxiurea, Hydrea® (quimioterapia es decir un medicamento citorreductor)

Trasplante M.O. @ Pacientes severos  Jóvenes  Sin comorbilidad  Donante compatible emparentado

354

Hidroxiurea, Hydrea®

Es utilizado en neoplasias hematológicas pero se descubrió que tuvo un efecto beneficioso en pacientes falcemicos porque:
 ↑ Síntesis de Hb Fetal. '
Disminuir las crisis (mejorando la calidad de vida). 
No produce segundas neoplasias (por lo que fue aprobado por la FDA). 
Mejora la hiperviscosidad sanguínea. Como efecto secundario puede ocasionar leucopenia y trombocitopenia, por eso debe ser vigilado

355

De que depende la severidad de la falcemia

La severidad depende del porcentaje de Hb S que posea el paciente. Varía en cada falcemico y se puede determinar gracias a la electroforesis.

Mientas ↑ cantidad de HB S ----> ↑ cantidad de crisis hemolíticas, porque menos Hb compensadora posee.
Los falcemicos al tener una M.O. hiperfuncionante tendrán leucocitosis y trombocitosis.
En este país como hay varias hemoglobinopatías (especialmente S y C) existen varias combinaciones, como pacientes con hemoglobinopatías SC que son portadores de Hb S y Hb C heredaras por sus padres. Estos pacientes tienen un mejor pronóstico pero poseen mayor riesgo de necrosis aséptica de la cabeza de fémur.

356

ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA eritrocitaria

Lípidos: permeable a sustancias liposolubles (apolares) e impermeable a sustancias hidrosolubles (polares).  Hidratos de carbonos: glucolípidos y glucoproteínas.
La membrana eritrocitaria le provee la característica de atravesar capilares de menor calibre que el G.R. por lo que es importante la integridad de la membrana para que los eritrocitos puedan repartir en todas partes O2

357

En una membranopatía existe

un déficit de proteínas que establecen las uniones verticales y horizontales por lo que habrá una alteración en la membrana, llevando a hemolisis y es más probable que el SMF lo capte.

358

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH)

Es la membranopatía más frecuente. Es una anemia hemolítica congénita generalmente leve a moderada, cuando es severa (homocigoto recesivo) existe un déficit de espectrina α.
Se caracteriza por la presencia de esferocitos (glóbulos rojos en forma esférica) en sangre periférica, estos poseen una alteración de las proteínas de la membrana que lo recubre, provocando un aumento de la fragilidad ante presiones osmóticas, que lo predispone a una fácil destrucción.
La esplenectomía es favorable ya que disminuye las crisis de los pacientes más no cura la enfermedad.

359

GENÉTICA Y PREVALENIA de EH

Prevalencia 1:200 en países europeos del norte.  Más frecuente en raza blanca.  75% patrón HAD.  25% patrón HAR o por nuevas mutaciones o EH dominantes con penetrancia incompleta.

Los portadores no manifiestan síntomas, pero si poseen un esferocitos

360

ANTECENDETES HISTÓRICOS de EH

1871: Vanlair y Masius: ictericia, esplenomegalia asociado a G.R. esféricos y pequeños ‘‘microcitemia’’.  1890: Wilson y Minkowsky: 8 casos en 3 generaciones de una familia (carácter hereditario).  Chauffard: confirmo aumento de fragilidad osmótica. ‘‘Enfermedad de Minkowsky Chauffard’’  Se encuentra disminución Na intracelular y perdida de lípidos de membrana = disminución área superficial celular.  1970: alteraciones proteínas de membrana.  1985: alteraciones moleculares.

361

FISIOPATOLOGÍA de EH

El glóbulo rojo sufre una serie de cambios que conlleva a la autohemólisis cuando se incuba en ausencia de glucosa, proceso que se acelera en la EH, lo que conlleva a que los esferocitos se depleten de ATP más rápidamente que lo normal. A medida que los niveles de ATP disminuyen, falla la bomba de cationes y penetra agua y sodio en la célula. Cuando la célula alcanza muy bajos niveles de ATP, el calcio intracelular también aumenta, y da lugar a un fallo en la bomba de calcio, lo que produce una salida del potasio intracelular, El mecanismo molecular de estos cambios en la permeabilidad no es bien conocido, pero sus consecuencias están bien definidas. A medida que el K disminuye, el agua responde al cambio en osmolaridad y las células se encogen.
Los hematíes esferocíticos no son capaces de soportar estos cambios, ya que son inestables y se fragmentan excesivamente durante la depleción metabólica, los lípidos de la membrana se pierden a una velocidad superior al doble de la normal y aunque no se sabe con exactitud, se plantea que también existe una perdida proporcional de proteínas integrales de la membrana (al menos en la deficiencia primaria de banda 3 se ha demostrado). Aunque la disminución de la superficie inicialmente se acompaña de una deshidratación celular, la pérdida de membrana predomina, la célula excede su volumen de hemólisis crítico (volumen/ superficie > 100) y se produce la autohemólisis (en el bazo).
La disminución área superficie/ volumen e incremento en la viscosidad interna vuelven a los esferocitos menos deformables e incapaces de penetrar entre cordones y senos esplénicos.
Los eritrocitos, mientras están retenidos en el bazo pasan por un llamado ‘‘efecto de condicionamiento’’ que los vuelve osmóticamente más frágiles y más esféricos.

Se caracteriza por crisis hemolíticas no vaso-oclusiva. El bazo a diferencia en la Falcemia aumenta de tamaño por la hiperfuncionabilidad. Mientras va creciendo el paciente más aumenta el tamaño del bazo.

Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipídica, se pierden fosfolípidos de membrana por lo que los hematíes adquieren forma esférica y se produce un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua. Esto ocasiona una hinchazón del hematíe adquiriendo este una forma de hematíe hiperesférico por la que se reconoce la enfermedad.

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362

DEFECTOS MOLECULARES @ EH

1. Deficiencia parcial de espectrina (Sp).  HAD con mutaciones en Sp β (unión anormal a proteína 4.1 y a la actina).  HAR los defectos incluyen la Sp α.
2. Deficiencia combinada de Sp/ ANK  Pérdida o menor expresión del gen ANK (sitio primario de unión de Sp a la membrana).  En consecuencia hay disminución proporcional de la espectrina.
3. Deficiencia parcial de Banda 3  HAD cuadro inicial G.R. ‘‘en pinza’’. Con el tiempo aumenta la deficiencia.
4. Deficiencia de banda 4.2 Se ha identificado varias mutaciones como la causa de dicha deficiencia, pero no se ha esclarecido en detalle su fisiopatología
Uno de estos defectos moleculares será la causa de la esferocitosis en el paciente.
Esta fue la primera membranopatía que se descubrió, por tal razón todas las demás eran llamadas ‘‘no esferocíticas’’ cuando los G.R. no se tornaban esféricos.

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differentes MORFOLOGÍAs
ERITROCITARIA

esferoctios

acantocitos (beta-Sp 8 -15%)

Pinza y forma de hongos (Banda 3)

Piropoiquilocitosis
(Sp/ANK)
Se puede acompañar de otras alteraciones morfológicas

Ovaloestomatocito (Banda 4.2)

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Laboratoria @ EH

CHCM ADE Reticulocitos LDH Fragilidad osmótica Bilirrubina indirecta

ELEVADO

Negativa = Prueba Coombs directa
porque el sistema inmune no interviene

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Pruebas de Lab @ EH

Curva de fragilidad osmótica (10-20% son negativos).  Prueba de autohemólisis (reproducir la hemolisis luego de incubarlos a 37oc con y sin de glucosa).  Criohemólisis (incubación soluciones hiperbólicas a 0 grados sensibilidad y especificidad de 94%).  Tiempo de lisis en glicerol acidificado (TLGA).  Ectacitometría osmótica (mide el índice de deformabilidad intrínseca).  Electroforesis de proteínas (en SDS-PAGE identifica y cuantifica por debatio métrica el déficit de proteína).  Citometría de flujo (sensibilidad de 92.7%).  Estudio molecular de ADN por PCR

366

PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS de EH

Signos clínicos Esplenomegalia


Índices eritrocitarios
- VCM bajo - CHCM alto - Anemia - Reticulocitosis

Esferocitos

Evidencia de hemolisis
- Hiperbilirrubinemia - Reticulocitosis

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PROTEÍNAS DE MEMBRANA @ EH

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FORMAS CLÍNICAS de EH Depende de:

Severidad del cuadro clínico (crisis hemolíticas).  Cifras de Hb.  Niveles de bilirrubina.  Conteo de Reticulocitos.

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Portador asintomático de EH

HAR

Padres del paciente afectado no presenta ninguna alteración (uno o ambos padres del px son portadores).

Afectación leve:  Escasos esferocitos.  Incremento en la cifra de Reticulocitos.  Fragilidad osmótica incubada alterada.  Puede seguir transmitiendo la enfermedad a las siguientes generaciones.  No hace crisis hemolítica.  No posee síntomas ni condiciones.
Estos pacientes poseen una vida completamente normal

370

Esferocitosis Hereditaria leve

20 – 30% de todos los pacientes.  Frecuente asintomático.  Anemia y esplenomegalia ligera.  Etapa adulta: ictericia y esplenomegalia.  Crisis hemolíticas (desencadenada por infecciones, embrazado, esfuerzos físicos, hemorragias, etc.).



Hemoglobina >11 gr/dl
Reticulocitos 3-8%


EH moderada HB 8-11% Reticulocitos >8%

371

Esferocitosis Hereditaria Típica

HAD

50 – 60% de los pacientes.  Hemólisis compensada incompleta (M.O. es incapaz de compensar).  Anemia ligera a moderada.  Ictericia (asociada a infecciones).  Requerimiento transfusional esporádico.  Esplenomegalia (50% niños y 75% adultos).

372

Esferocitosis Hereditaria Severa

mayoria HAR

5 – 10% de los pacientes.

 Hemolisis severa.  Frecuente requerimiento transfusional.  Debut al nacimiento (ictericia, hemólisis, requerimiento de exanguinotransfusión).

Estos pacientes son homocigotos recesivos

EH Mod / Severa Hemoglobina 6-8gr/dl
Reticulitos >10%

EH severa hemoglobina 10%

373

Clasificacion clinica de EH

Hb - Portador normal, Leve 11-15
Moderada 8-12
Severa 6-8

Reticulocitos % - Portador 6
Severa >10

Billirrubina - Portador 34
Severa >51

Espectrina % - Portador 100, Leve 80-100
Moderada 50-80
Severa 40-60

374

COMPLICACIONES de EH

Crisis hemolíticas (frecuentes durante las infecciones virales, rara vez son graves).  Crisis aplásicas (con el tiempo y por infección de parvovirus B19 que tiene tropismo por la médula ósea).  Crisis megaloblásticas (resultan de la deficiencia de ácido fólico, en particular en los embarazos).  Entre 55 % y 85 % de los pacientes, presentan litiasis vesicular, y la mitad tienen síntomas de colelitiasis y obstrucción biliar.  Muy poco frecuente: ulceras recurrentes en miembros inferiores, hematopoyesis extramedular, gota, retraso en crecimiento y desarrollo sexual

375

HEMOGRAMA @ EH

ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO V.G.M
Disminuyen


H.G.M
C.M.H.G
(N)


FROTIS Microesferocitos

PLAQUETAS Normal o ↑

LEUCOCITOS Normal o Ligeramente ↑

RETICULOCITOS ↑

Plaquetas y leucocitos aumentados por hiperfunción de la M.O.

376

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL @ EH

Esplenomegalia de detección aleatoria.  Cálculos vesiculares (especialmente en niños).  Anemia durante el embarazo (déficit de ácido fólico).  Infecciones (por parvovirus o EBV).  En hemólisis por anticuerpos y hemoglobinas inestables pueden formarse esferocitos; estos a veces se advierten en individuos con esplenomegalia o anemia hemolítica microangiopática.

377

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICOde EH

Suplementar con ácido fólico.  Crisis aplásicas o hemólisis intensa pueden necesitar transfusiones.  La esplenectomía por lo común corrige la anemia, pero en algunos pacientes la vida de los eritrocitos sigue siendo más breve; la esferocitosis es menos notable y aminora la fragilidad osmótica.  En personas muy afectadas, la esplenectomía solo mejora la hemólisis en parte.

378

INDICACIONES DE ESPLENECTOMIA

Absoluta  Moderadamente severa y severa transfusión dependiente.  Moderada sin`tomática.  Moderada severa con litiasis sintomática y/o asintomática. Controvertido  Leve y litiasis asintomática.  Esplenectomía con colecistectomía vs. Colecistectomía sola. Diferida  Esferocitosis leve.
La esplenectomía puede corregir la anemia aunque los esferocitos persisten.

379

ANEMIA HEMOLITICA POR DEFICIENCIA DE G6PD

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es la causa más frecuente de anemia hemolítica enzimopática (1% de la población mundial es decir 400 millones de personas), se transmite mediante herencia ligada al cromosoma X recesivo.
Puede generarse: 1. AH inducida por drogas. 2. Favismo (con habas verdes). 3. Ictericia neonatal. 4. Anemia no esferocítica congenita

Clásicamente son individuos normales hasta que son expuestos a una droga, infección, alimentos, reacciones metabólicas que produzcan mucha oxidación.
Se producen episodios agudos de
nauseas, dolor abdominal, ↓ Hb 24 - 48h , hemoglobinuria

380

Compuestos que pueden causar hemolisis en individuos con deficiencia de G6PD

Aspirina - Fenacetina - Cloroquina - Cloranfenicol
- Sulfacetamida - Naftaleno - Vitamina K

381

LAB en anemia hemolitica por deficiencia de G6PD

DHL Reticulocitos
aumentados

Policromasia Cuerpos de Heinz Céls. en casquetes frotis

382

ETIOPATOGENIA ANEMIA HEMOLITICA POR DEFICIENCIA DE G6PD

El ciclo de las hexosas - monofosfato genera NADPH que tiene la finalidad de reducir el glutatión, que a su vez evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la Hb. El déficit de G6PD impide que este proceso ocurra.
La oxidación de los grupos sulfhidrilos produce metahemoglobina, que precipita en el interior del G.R ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, que ocasiona hemolisis intravascular y extravascular por lesión de la membrana del eritrocito.

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Se producen hemolisis generalmente agudas. El estudio enzimático debe hacerse una vez que el evento hemolítico se ha resuelto, determinación de la actividad de la enzima

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cuerpos de Heinz

Eritrocitos con precipitado de globina desnaturalizada

384

Células mordidas’’

los macrófagos esplénicos arrancan las inclusiones

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OXIDANTES

Antibióticos - Antimalaria - Piridium - Doxorrubicina

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MEDIADA POR INMUNIDAD

Anticuerpos droga específicos - penicilina - Anticuerpos - hapteno (droga) combinación (quinina) - Autoanticuerpos a Ag Rh (alfa metildopa) - Complejo antígeno - anticuerpo (stibofeno) - Anticuerpo fijador de complemento (estreptomicina)

387

TALASEMIA

Es un déficit parcial o total de una de las cadenas de globina. Reciben el nombre de acuerdo a la cadena que deja de sintetizarse.

388

Las Hb normales están compuestas por

4 cadenas de globina y grupos hemo.


ADULTA
- Hb A → Alfa2 + Beta2 - Hb A2 → Alfa2 + Delta2

FETAL Hb F → Alfa2 + Gamma2


ANORMALES
- Hb H → Beta4 - Hb Barts → Gamma4
MEDIADA

389

ALFA TALASEMIAS (HAR)

El cromosoma 16 tiene dos pares de genes para la cadena α (4 genes), la connotación normal es aa/aa.

390

Causa principal y Fisiopatología de ALFA TALASEMIAS (HAR)

deleción de un gen que dan lugar a una menor síntesis o ausencia de cadenas de α-globina.

tenemos excesos de cadenas B.

391

Estos pacientes poseen cantidades normales de HbA

Alfa 1 – Talasemia

392

Alfa 2 – Talasemia

Deleción Cis: ambos genes del mismo cromosoma están afectados. Se ve en raza blanca y asiática. Descendencia: 50% → hijos sanos 50% → hijos afectados con Alfa 2 – Talasemia Existe un 25% de probabilidades de tener un bebe con alfa – talasemia grave.

Deleción Trans: un gen de cada cromosoma está afectado. Se ve en raza negra. Descendencia: 100% → hijos con Alfa 1 – Talasemia.

La hiperferritinemia es infrecuente, por lo que la concentración elevada de ferritina debe hacer sospechar la presencia concomitante de una hepatopatía o de hemocromatosis.

393

Alfa 3 – Talasemia (Enfermedad por HbH)

La HbH son tetrámeros de cadenas β (β4) debido a su acumulación sin parejas, que se vuelven lo suficientemente solubles para formar estos tetrámeros. Poseen ambas lesiones cis y trans.
Es frecuente en China e Indonesia, se han descrito tambie´n algunos casos en Italia, Sudamerica y en España
Factores exarcerbantes de la anemia hemolitica:  Infecciones  Medicamentos oxidantes Existe el riesgo de talasemia mayor.

394

Alfa 4 – Talasemia (Alfa – Talasemia Mayor)

Es incompatible con la vida. En la vida intrauterina se produce HbF (Alfa2 + Gamma2), al no poder producirse cadenas alfa por las deleciones en cada gen se produce un tetrámero de cadenas gamma llamado Hb Barts (γ4) que posee gran afinidad por el O2, por lo que no lo suministra al feto.
Mínimo ambos padres deben ser alfa 2 – talasemia (cis).

395

Cantidad de deleciones en los diferentes talasemias

1
2
3
4

396

genotipo de talasemias

1 - a,aa
2 - cis (-/aa), trans (-a/-a)
3- (--/-a)
4 (--/--)

397

Produccion cadenas alfa en talasemias

1 - 75%
2 - 50%
3 - 25%
4 - 0%

398

clinica de cada talasemia

1- ortador asintomatico
2 - alfa - talasemia menor
3 - alfa-talasemia grave
4 alfa - talasemia

399

hallazgos de alfa 1-talasemia

- G.R. zona alta de la normalidad - VCM: normal o ↓ - ADE: normal - Ligera microcitosis

400

hallazgos de alfa-2 talasemia

Anemia minima o ninguna - Microcitosis - Sintomas minimos o nulos

401

hallazogs de alfa-3 talasemia

Cuerpos de Heinz - Anemia hemolítica mod - severa - Moderada esplenomegalia - ↑ HbH - Hipoxia tisular

402

hallzgos de alfa-4 talasemia

- Hb Barts - Hipoxia generalizada → Asfixiad- Necrosis - Hepatoesplenomegalia - Edema histico - Hidropesía fetal

403

dIAGNOSIS de talasemia alfa

El diagnóstico debe sospecharse ante un hemograma con microcitosis y cifra elevada de hematíes, que no se debe a ferropenia (Protoporfirina libre de eritrocitos y ferritina, para excluir una anemia por déficit de hierro) ni a otro tipo de talasemia heterocigota, y que puede encontrarse en varios miembros de la familia.
La electroforesis de Hb es normal. La tinción supravital de los hematíes con azul de cresil brillante puede poner de manifiesto algunos hematíes con inclusiones hemoglobínicas de HbH.
El estudio de la síntesis de cadenas de globina pondrá de manifiesto el desequilibrio alfa/beta, con índices inferiores a 1.
Sin embargo, la confirmación diagnóstica sólo puede efectuarse mediante el estudio del DNA, que revelará la deleción genética en muchos casos.
Caso clínico: microcitosis y hierro normal

A pesar de que tanto el portador silente como el rasgo talasémico son asintomáticos y no tienen trascendencia, su diagnóstico importante por dos motivos:  Para caracterizar microcitosis de etiología oscura (que normalmente se confunden como ferropenias).  Para poder proporcionar un consejo genético.
La enfermedad por HbH si da manifestaciones electroforéticas (banda electroforética rápida de Hb H) y la tinción con azul de cresil brillante pone de manifiesto las inclusiones características de esta Hb en casi todos los hematíes.

404

cuales de las talasemias son las mas frecuentes

las alfa

405

tratamiento de alfa talasemias

El tratamiento específico de la alfa talasemia será determinado basándose en lo siguiente:  Su edad, su estado general de salud y su historia médica.  Qué tan avanzada está la enfermedad.  Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.  Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.  Su opinión o preferencia.
El tratamiento puede incluir lo siguiente:  Dosis diarias de ácido fólico.  Transfusiones de sangre (según sea necesario).  Esplenectomía (en casos severos).

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que causa la BETA – TALASEMIA

HAR

es causada por mutaciones que disminuyen la síntesis de las cadenas de β – globina. Existe un gen para la cadena beta en cada cromosoma número 11(con un total de dos genes), lo normal es: β/β.

Solamente se expresa después del nacimiento


Durante 6 - 9 meses después de nacer tenemos Hb fetal, que cuando hace el cambio a la adulta disminuye la fetal y se manifiesta la enfermedad.

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2 tipos de talasemia beta


 β – Talasemia menor.  β – Talasemia mayor (Anemia de Cooley).

Hay un tipo asintomático y otro intermedio con una anemia un poco más severa.
La intermedia es un síndrome talasémico de moderada intensidad, que condiciona la aparición de anemia y de alteraciones óseas y visceromegalias características de la talasemia mayor, pero de menor intensidad.

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HEMOGRAMA Electroforesis en beta-talasemia

- ↑ Cifra hematíes - ↑ Reticulocitos - Dianocitos - Eritroblastos - Microcitosis - Hipocromatosis - [Hb] normal o ↓ - ↓ HCM - ↓ VCM - ↓ HbA - ↑ HbA2 (hasta 8%) - ↑ HbF (hasta 5%)

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BETA – TALASEMIA MAYOR (ANEMIA DE COOLEY)

El individuo posee los dos genes de la cadena β mutados (homocigoto), por lo que solamente producirá cadenas α, γ, δ, es decir que solo habrá HbA2 y HbF (puede representar el 90% total).

Los pacientes generalmente son normales al nacimiento, pero los síntomas empiezan a aparecer cuando se produce el cambio normal de la síntesis de cadenas gamma por beta y la HbF empieza a desaparecer.


Se produce una anemia hemolítica severa que resulta de una vida media disminuida de los glóbulos rojos:

Hay destrucción intramedular de glóbulos rojos resultando de una eritropoyesis inefectiva.  La hemólisis puede llevar a ictericia y aumenta el riesgo de piedras en la vesícula.  Se requieren transfusiones de sangre por toda la vida aumentando el riesgo de hemocromatosis.  ICC es la principal causa de muerte regularmente después de la 3ra década de vida.  Aumento de infecciones.

En la sangre periférica aparecen entonces anemias intensas, con concentraciones de Hb inferiores a los 8 gr/dl ó 80gr/L.

410

Cráneo en cepillo

debido a la hiperplasia eritroidea en la M.O.

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TRATAMIENTO de
ANEMIA DE COOLEY)

Consiste en la transfusión periódica de sangre para mantener cifras de Hb por encima de 12 gr/dl. El efecto adverso es la aparición de hemociderosis, que se intenta combatir con la administración subcutánea y prolongada de deferoxamina. (Puede dejarse en 10 gr/dl).
En algunos pacientes puede aconsejarse la esplenectomía para reducir eFisl hiperesplenismo y el aumento del volumen plasmático.

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Fisiopatologia de anemia de cooley

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Los pacientes presentan organomegalias por la hematopoyesis extramedular (hepatoesplenomegalia).

La Beta – Talasemia menor (portadores heterocigotos) aunque la profesora no la abarco son pacientes que no presentan anemia ni sintomatología, y corresponde a la variante clínica más frecuente. En frotis aparece microcitosis, hipocromía, punteado basófilo y células diana, además hiperplasia eritroide en M.O. HbF normal y ligero aumento de la HbA2.
La talasemia presenta microcitosis importante con un número normal o ligeramente incrementado de hematíes (VCM, entre otros). Un rasgo diferencial con la ferropenia es que, en estos casos, la CHCM es normal, a diferencia de la ferropenia, en donde está disminuida. También se detecta un aumento ligero de la HbA2.

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DELTABETATALASEMIA

Este tipo de talasemia se caracteriza por un defecto en la síntesis tanto de cadenas beta como delta. Genéticamente se deben a amplias deleciones del cromosoma 11, tan amplias que abarcan áreas donde hay diferentes genes.
En los homocigotos, la única Hb que se formará es la Hb F, mientras que en heterocigotos el estudio electroforético pondrá de manifiesto un aumento de la Hb F (hasta un 16 – 18 %), pero las demás fracciones hemoglobínicas serán normales.
Las manifestaciones clínicas del homocigoto suelen ser las de una talasemia intermedia, mientras que el estado heterocigoto no produce ninguna alteración clínica.