Hemato: Mieloma múltiplo e outras doenças plasmocitárias Flashcards
(46 cards)
1
Q
Mieloma múltiplo
A
Neoplasia hematológica
Proliferação clonal de plasmócitos CD138+, na medula óssea, produzindo proteína monoclonal sérica e/ou urinária
2
Q
Mieloma múltiplo
Etiologia
A
- Causa não é bem estabelecida
- Exposição a pesticidas benzeno
- Alguns grupos familiares
- Parentes de 1° grau
- Gêmeos idênticos
3
Q
Mieloma múltiplo
Epidemiologia
A
- 1% de todos os tipos de câncer
- 2ª neoplasia hematológica mais frequente (10-15%)
- Incidência de 4/100 mil
- Predomínio discreto sexo masculino (1,4:1)
- Negros: brancos 2-3:1
- Idade mediana ao diagnóstico de 70 anos no mundo (No Brasil 60-65 anos)
4
Q
Fisiopatologia
A
Plasmócitos mutados levam a produção de um tipo apenas de imunoglobulina (proteína M/monoclonal - gerando imunodeficiência), o excesso dessa acumula-se na corrente sanguínea e também é excretado na urina (lesão renal).
Essas proteínas monoclonais podem se ligar à:
- Fatores de coagulação causando sangramentos (consumo do fator 10, TP alargado), coagulação ou flebite
- Nervos → neuropatias periféricas
- Hormônios circulantes → disfunção metabólica
Há, também, produção de fatores de ativação de osteoclastos → Aumento do cálcio + Lesões osteolíticas
5
Q
Eletroforese de proteína no MM
A
Pico de produção monoclonal na região gama.
6
Q
Proteína M é igual a mieloma?
A
Não!
7
Q
Situações que podem cursar com pico monoclonal em gama na eletroforese de proteínas
A
- Mieloma múltiplo
- Pico monoclonal isolado pode ser uma fase pré-mieloma
- Discrasias plasmocitárias (amiloidose, MW)
- Doenças linfoproliferativas (LLC, linfomas)
- Outras neoplasias e doenças (raro)
8
Q
Fisiopatologia da lesão óssea do MM
A
Produção de fatores de ativação de osteoclastos, inibição de osteoblastos (impedindo o reparo ósseo normal) → aumento de cálcio sérico + lesões osteolíticas.
9
Q
Principal sítio acometido pela lesão óssea do mieloma
A
Coluna vertebral (esqueleto axial)
10
Q
Causas da nefropatia do mieloma
A
- Nefropatia PRINCIPALMENTE pelo acúmulo de cilindros de cadeias leves precipitadas causando lesões tubulares
Outros fatores que podem contribuir para a nefropatia
- Depósitos amiloides no rim
- Aumento do cálcio sérico e do ácido úrico
- Infecções recorrentes
11
Q
Características do rim do mieloma (5)
A
- Atrofia dos túbulos proximais
- Obstrução dos túbulos distais e coletores
- Inflamação
- Fibrose intersticial
- Acidose tubular tipo II
12
Q
Mieloma múltiplo
Sinais, sintomas e consequências da hipercalcemia
A
- Vômitos, anorexia, poliúria, desidrataçã, polidipsia, confusão mental, constipação,
- Diurese osmótica
- IR pré-renal e nefrite intersticial
13
Q
MM
Patogênese da IR pela hipercalcemia
A
Hipercalciúria → aumento da diurese por osmose → depleção volêmica → IR pré renal
(Em adição a este mecanismo, o depósito de cálcio também pode comprometer o rim levando a um quadro de nefrite intersticial)
14
Q
Mieloma múltiplo
Imunocomprometimento (causas e consequência)
A
- Inibição da produção normal de anticorpos
- Hipogamaglobulinemia (produzindo de apenas um clone de globulina)
- Inibição dos linfócitos T
- Leucopenia
- Maior risco de infecção por bactérias encapsuladas → importante causa de mortalidade no MM (principalmente nos primeiros meses)
15
Q
Plasmocitomas
A
- Tumores causados pela proliferação de plasmócitos
- Crescimento intramedular, extramedular ou em tecidos moles
- Síndromes compressivas
- Emergência médica
- Indicação de radioterapia (são bastante sensíveis)
16
Q
Quadro neurológico associado ao mieloma múltiplo
A
- Compressão medular por fraturas ou plasmocitoma → Emergência médica
- Hipercalcemia pode levar a: confusão, sonolência, coma
- Neuropatia periférica (por depósito da proteína monoclonal, depósito amiloide, tratamento do mieloma)
17
Q
Mieloma múltiplo
Mecanismo patogênico da anemia e fadiga
A
- Infiltração plasmocitária na medula óssea
- Diminuição da eritropoiese (inibição da eritropoetina)
18
Q
Mieloma múltiplo
Mecanismo patogênico das infecções recorrentes
A
- Hipogamaglobulinemia
- Baixa contagem de CD4
- Diminuição de plasmócitos normais
- Alteração da função dos neutrófilos, macrófagoe e complemento
19
Q
Mieloma múltiplo
Mecanismo patogênico dos sintomas neurológicos
A
- Hipoviscosidade (muito proteína no sangue)
- Hipercalcemia
- Compressão (plasmocitomas p.ex)
- Depósito de proteína amilóide
20
Q
Evolução natural do mieloma múltiplo
A
- Inicialmente o paciente tem baixa produção de proteína M e é assintomático: (gamopatia monoclonal de significado indeterminado) ou mieloma indolente
- Com o aumento dos níveis de proteína M, o mieloma se torna ativo e o paciente sintomático, com o tratamento ele tem remissão, recidiva, remissão, recidiva
- Esse paciente pode ou não entrar na fase de recidiva refratária, na qual ele não responde ao tratamento e morre pela doença
21
Q
Mieloma múltiplo
Quadro clínico
A
- 70% pacientes apresentam dor lombar ou em costelas
- Dor repentina, muito aguda, pode indicar fratura
- Hipercalcemia está presente em 30% dos pacientes, causando:
- Cansaço
- Sede
- Náuseas
- Deterioração da função renal
- Pode ocorrer fadiga por anemia
- Síndrome de hiperviscosidade (sangramentos, visão embaçada, cefaleias, sintomas neurológicos)
22
Q
Mieloma múltiplo
Laboratório
A
- VHS aumentado
- Aumento da creatinina
- Imunoglobulinas diminuídas
- Albumina diminuída
- Proteína M aumentada
- Fenômeno de rouleaux (empilhamento das hemácias que ocorre pelo excesso de proteínas na corrente sanguínea)
23
Q
Mieloma múltiplo
Dano orgânimo na progressão do mieloma - CRAB
A
- C: Elevação do cálcio (>10 mg/dL)
- R: Disfunção renal (creatinina > 2 mg/dL ou ClCr < 40 ml/min)
- A: Anemia (Hb < 10 g/dL ou queda > 2g/dL do basal)
- B: Bone, doença óssea (1 ou + lesões osteolíticas detectadas em RX, PET-SCAN ou PET CT oncológico)
24
Q
Quadro clínico com idoso, fadigado, com dor lombar ou fratura óssea, mais anemia e presença de fenômeno de rouleaux. Grandes chances de ser que patologia?
A
Mieloma múltiplo
25
Mieloma múltiplo
Diagnóstico
* Presença de proteína M sérica ou urinária (eletroforese de proteína, imunofixação sérica ou urinária, proteínúria de Bence Jones, dosagem de cadeias leves livres)
* Presença de plasmocitoma ou ≥ 10% plasmócitos na medula-óssea
* Lesão de órgão-alvo (CRAB)
Mielograma: Células de MOTT (bem sugestivas), infiltração plasmocitária.
26
Mieloma múltiplo
Estadiamento ISS e R-ISS
Mais utilizado: ISS
* ISS I: β2M (beta 2 microglobulina) sérica \< 3,5 mg/L e Albumina sérica ≥ 3,5g/dL
* ISS II: Nem ISS I, nem ISS III
* ISS III: β2M ≥ 5,5 mg/dL
Outros critérios incluídos
* Anormalidades cromossômicas e DHL: R-ISS
* R-ISS I: ISS I + FISH risco padrão + DHL normal
* R-ISS II: Nem R-ISS I, nem R-ISS III
* R-ISS III: ISSI III + FISH alto risco + DHL alta
27
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI)
* Considerada fase anterior ao MM
* Maior chance de evoluir para MM (mas não vai obrigatoriamente)
* Diagnóstico
* Proteína monoclonal **\< 3,0 g/dL** (**pico monoclonal**) – Geralmente **IgG**
* Sem indicadores de mieloma ativo
* Células plasmáticas monoclonais na medula óssea \< 10%
* Ausência de CRAB
* Assintomático
* 1% de chance ao ano de evoluir para neoplasia
* NÃO TRATA
28
Mieloma múltiplo indolente (smoldering ou assintomático)
* Componente M \> 3g/dL (pico monoclonal) e/ou presença de células monoclonais na MO entre 10 e 60% **SEM CRAB** (sem lesão de órgão alvo)
* Assintomático
* Geralmente evolui para mieloma múltiplo ativo
* NÃO TRATA
29
Mieloma ativo inicial
* \> 60% células monoclonais na MO
* Razão de cadeia leve livre \> 100 (cadeias leves acometidas/cadeias leves não acometidas) – **indicação de tratamento**
* ≤ 1 lesão focal na RNM
30
Mieloma múltiplo não secretor
Proliferação rara monoclonal de plasmócitos, caracterizada pela ausência de proteína M na imunofixação de soro e urina e ausência de cadeias leves livres (kappa/lambda)
31
V ou F?
O mieloma múltiplo pode ser curado com quimioterapia e transplante de medula óssea
Falso
## Footnote
Doença INCURÁVEL, mas dá pra melhorar bastante a sobrevida do paciente
32
Tratamento
GMSI ou MM assintomático
* NÃO TRATAR
* Apenas observação
* Atualmente testes clínicos em andamento
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Primeira coisa a ser definida no tratamento do mieloma múltiplo
O paciente aguenta um transplante de medula óssea (TMO) autólogo?
34
Tratamento MM
Conduta se paciente apto a transplante de MO
* Coleta MO
* Quimioterapia com 3 drogas
* Agente imunomodulador
* Talidomida
* Inibidor de proteassoma
* Bortezomib
* Dexametasona
* Consolidação com TMO autólogo
35
Tratamento MM
Conduta se paciente NÃO apto a transplante de MO
* Apenas quimioterapia
* Esquemas menos agressivos
36
Mieloma múltiplo
Efeitos colaterais ao tratamento
* Neuropatia
* Talidomida e Bortezomib
* Diminuição da imunidade e ativação de herpes zoster
* Bortezomib, ixazomibe e carfilzomibe
* Risco aumentado de trombose
* Profilaxia com AAS
* Infecção por herpes Zoster
37
Medidas terapêuticas de suporte
* Radioterapia para o controle da dor
* Bifosfonados para o controle da destruição óssea
* Eficaz no tratamento da hipercalemia (junto com hidratação intensa + furosemida)
* Ácido xoledrônico, pamidronato, clodronato
* EA: **necrose de mandíbula** e insuficiência renal (tem que ver se o rim do paciente não já está acometido pela doença)
* Antibióticos e antivirais profiláticos
* Eritropoetina
* Aumenta os níveis de hemoglobina
* Diminui as necessidades tranfusionais
* Cirurgia ortopédica se necessário para corrigir alguma fratura
* Pacientes com hiperviscosidade (cefaleia, turvação visual, epistaxe) são candidatos à plasmaférese
38
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Doença plasmocitária que cursa com proliferação de células linfoplasmocitárias (LPL) + produção de proteína monoclonal **IgM** (maior das imunoglobulinas - hiperviscosidade)
Imunofenótipos: CD19+, CD20+, CD 22+, Bcl2+ ... + pequena população de plasmócitos CD138+
Apresentações clínicas diferentes
* Envolvimento MO \> Baço \> Linfonodos
* Hiperviscosidade
* Fenômenos paraimunes
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Macroglobulinemia de Waldenstrom
Clínica
* Sangramento nasal
* Linfadenopatia (pelo acúmulo celular nos linfonodos, pode ocorrer esplenomegalia e hepatopatia também)
* Anemia e trombocitopenia
* Células linfoides e mastócitos na medula óssea
* Hiperviscosidade (excesso de IgM monoclonal)
* Aumento do VHS
* Discrasia plasmocitária com pico monoclonal, porém achados diferentes do mieloma (não tem a dor óssea do mieloma, tem linfadenopatia e principalmente sinais de hiperviscosidade – cefaleia, epistaxe)
40
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Acometimento da MO e linfonodos
* Medula óssea
* Envolvimento focal ou difuso
* População **mista:** linfócitos, plasmócitos e linfócitos linfoplasmacíticos (geralmente IgM que é a maior imunoglobulina)
* Aumento de mastócitos
* Linfonodo
* Geralmente envolvimento difuso
41
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Patogênese da hiperviscosidade + sinais e sintomas
Geralmente a proteína monoclonal é do tipo IgM, sendo essa a maior imunoglobulina
Pelo excesso no plasma, há hiperviscosidade que dificulta o fluxo sanguíneo, causando: epistaxe, turvação visual, quadros neurológicos, fenômeno de Raynaud (dedos brancos no frio)
42
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Efeito Flair
Efeito colateral do tratamento
O Rituximabe usado no tratamento da MW pode causar em alguns pacientes maior liberação de IgM ao invés de diminuir os níveis dessa, causando piora clínica
Flare \> 25% IgM
43
Proteína de Bence Jones
Proteína monoclonal ou cadeia leve de imunoglobulina encontrado na urina.
A presença da proteína de Bence Jones na urina pode ser sugestiva de mieloma múltiplo ou Macroglobulinemia de Waldenstrom.
44
Síndrome de POEMS
* Forma de mieloma com quadro inflamatório importante
* Muito Raro
* **P**olineuropatia
* **O**rganomegalia (hepato-espleno)
* **E**ndocrinopatia
* **M -** Proteína M
* **S**kin (pele)
* Aumento da IL-6, VEGF
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Amiloidose primária (ou AL amiloidose)
A amiloidose de forma geral, ocorre por um dobramento incorreto de proteínas que dificulta a lise pelas proteinases plasmática.
A amiloidose primária ocorre quando em algumas das desordens plasmocitárias (mieloma múltiplo, GMSI, macroglobulinemia de Waldenstrom) partes das cadeias leves das imunoglubilinas são má dobradas e como não são quebradas pelas proteases, se depositam nos tecidos.
46
Amiloidose primária (ou AL amiloidose)
Sinais e sintomas
Depósito das cadeias leves das proteínas M em forma de fibrilas nos órgãos
* Macroglossia por depósito amiloide na língua
* Insuficiência cardíaca por depósito amiloide no coração
* Hepatomegalia por depósito amiloide no fígado
* IRC e proteinúria (síndrome nefrótica) por depósito amiloide no rim
* Neuropatia por depósito amiloide nos nervos
* Coagulopatia – olho de guaxinim (deficiência do fator X)
* Biópsia (geralmente de gordura abdominal) com coloração especial **VERMELHO CONGO POSITIVO**
