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Pneumo: Asma Flashcards

(76 cards)

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1
Q

Asma

A
  • Doença inflamatória crônica das vias aéreas com componente genético e ambiental na patogênese
  • Características: hiperreatividade das vias aéreas + limitação do fluxo de ar nos exames de função pulmonar
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Q

Fisiopatologia geral da doença

A
  • Inflamação crônica das VA (mesmo quando paciente assintomático)
  • Espessamento da mucosa
  • Hipersecreção de muco e exposição de terminações nervosas
  • Sensibilidade anormal aos estímulos
  • Vasoconstrição da VA e hipertrofia
  • Se não tratada: espessa paredes da VA e causa remodelamento brônquico → irreversibilidade na limitação do fluxo aéreo (estenose brônquica).
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3
Q

Acontecimentos característicos da fase aguda da asma

A
  • Contato com alérgeno
  • Macrófagos apresentam o antígeno para linfócitos TH2 (grande orquestrador da resposta da asma)
  • L TH2 produzirá citocinas (como IL-4) que induz o linfócito B a produzir IgE → para reconhecer o patógeno no próximo contato com o alérgeno
  • IgE adere a superfície de macrófagos, mastócitos.
  • No segundo contato com o alérgeno toda a resposta ocorrerá de maneira mais rápida e mais intensa (já tem muito IgE pra ele)
  • Mastócitos liberam substâncias vasoativas e bronquioativas (histamina, leucotrienos, prostaglandinas) → BRONCOESPASMO (FASE AGUDA DA DOENÇA BRONCODILATADOR PARA RESOLVER)
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4
Q

Acontecimentos característicos da fase crônica da asma

A

Mesmo que o paciente tenha poucas crises (sintomáticas) há uma inflamação crônica subclínica ocorrendo continuamente (provocada principalmente por eosinófilos)

Inflamação crônica

  • Hipertrofia e hiperplasia de mucosa lisa
  • Alteração no depósito e degradação da MEC
  • Remodelamento brônquico irreversível
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5
Q

Teoria da higiene

A
  • Ao nascer todos possuem uma população precursora dos linfócitos
  • Th1 (linfócito que combate algumas infecções p.ex. virais)
  • Th2 (linfócitos da alergia)
  • Existe um componente genético, para determinar qual LT será mais presente no indivíduo
  • Mas, um fator muito importante para estimular o LTh1 é ter contato enquanto criança com bichos (vírus, parasitas, ambiente rural), tendo assim menor resposta alérgica
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6
Q

Fatores desencadeadores da fase aguda da asma

(mais comuns)

A
  • Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios domiciliares e ocupacionais;
  • Mudanças climáticas;
  • Exposição ao tabagismo;
  • Infecções do sistema respiratório;
  • Fármacos
    • Betabloqueadores
    • AAS
    • AINEs
  • Estresse emocional;
  • Exercício físico.
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7
Q

Pilares do diagnóstico da asma

A
  • Clínica
  • Características funcionais
  • Histórico alérgico
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8
Q

Características clínicas da Asma

A
  • Dispneia:
  • Tosse (com ou sem expectoração esbranquiçada)
  • Desconforto torácico
  • Sibilância
  • Sintomas episódicos (Paciente relata que DE VEZ EM QUANDO tem sintomas)

Geralmente com piora a noite e após acordar e há fatores desencadeantes

  • Sugerem asma: sintomas com variabilidade sazonal e circadiana (pioram no fim do dia pela menor concentração de cortisol), asmático na família, 3 ou mais episódios de sibilância no último ano.
  • Ao exame físico: sibilos, principalmente à expiração forçada. Entretanto nem sempre há sibilo.
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9
Q

Exame físico do paciente com asma

A
  • FTV: normal ou diminuído;
  • Percussão: normal ou hipersonoridade;
  • MV: Diminuído, roncos e sibilos expiratórios
  • Ausência de sibilos não exclui o DX, mesmo na exacerbação → tórax silencioso é sinal de gravidade
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10
Q

Tórax silencioso na asma

A

Sinal de gravidade

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11
Q

Características funcionais

ASMA

A
  • Espirometria
    • Padrão obstrutivo, limitação do fluxo aéreo.
    • VEF1/CVF <0,7 - índice de Tiffenau.
    • Com o broncodilatador, VEF1 aumenta 7 a 12% em relação ao valor previsto e 200mL.
  • Teste de broncoprovocação - substância provoca queda de 20% no VEF1 (PC20)
  • Teste de exercício - após esforço, queda de função pulmonar >10 a 15%.
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12
Q

Espirometria

A
  • ​Exame mais importante
  • Padrão obstrutivo, limitação do fluxo aéreo.
  • Relação volume expirado forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF1/CVF) <0,7 - índice de Tiffenau.
  • Com o broncodilatador, VEF1 aumenta 7 a 12% em relação ao valor previsto e 200mL. Em valor absoluto, aumento de 350mL no valor absoluto de CVF após inalação de 4 jatos de 100mcg de beta-2agonista de curta duração (salbutamol spray).
  • Atenção: se ausência de resposta ao broncodilatador não exclui o diagnóstico e se positivo não confirma isoladamente.
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13
Q

Pico de fluxo expiratório (PFE)

A
  • Mede, de forma longitudinal, o grau de obstrução das vias aéreas e a sua instabilidade
  • Em fase estável não há variação
  • Flutuação indica asma não controlada
  • Paciente compra o aparelho e fica assoprando, seriar em 2 semanas: variabilidade > 20% na capacidade de expiração (se de manhã para a noite diminuiu > 10%);
  • PFE maior-menor/média: ≥ 20% para adultos; ≥ 30% para crianças
  • Melhora com tratamento em > 25%
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14
Q

Diagnósticos diferenciais

A
  • Anel vascular;
  • Fístula traqueoesofágica;
  • Apneia obstrutiva do sono;
  • Aspergilose broncopulmonar alérgica;
  • Bronquiectasias;
  • Insuficiência cardíaca;
  • Bronquiolites;
  • Neoplasias de vias aéreas e pulmonares;
  • DPOC;
  • Síndrome de Loeffler;
  • Embolia pulmonar;
  • Fibrose cística;
  • Pneumonite de hipersensibilidade;
  • Obstrução mecânica das vias aéreas;
  • Síndrome aspirativa pulmonar;
  • Doença pulmonar crônica da prematuridade.
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15
Q

Características alérgicas

A
  • História clínica
    • Início de sintomas respiratórios na infância
    • 80% dos asmáticos tem rinite alérgica
    • História familiar de asma ou alergia (dermatite atópica, alergia medicamentosa, rinite alérgica)
  • Testes cutâneos (determina concentração sanguínea de IgE específica)
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16
Q

Sinais clínicos que reduzem a probabilidade de diagnóstico de asma

A
  • Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios
  • Produção crônica de secreção (catarro em excesso cronicamente)
  • Dor torácica (asma é peso, opressão, sempre tentar diferenciar com o paciente, se é dor ou opressão)
  • Sintomas constitucionais (febre, perda de peso)
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17
Q

Quem conta mais na asma, clínica ou espirometria?

A

Clínica é soberana

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18
Q

Hemograma na asma

A

Eosinofilia: inespecífico, porém na maioria dos asmáticos é positivo

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19
Q

RX na asma

A
  • Não dá diagnóstico, mas é importante no diagnóstico diferencial
  • Na crise, principalmente se o paciente relatar DOR torácica, importante para investigar se não evoluiu com um pneumotórax
  • Pode ser normal ou apresentar sinais de hiperinsuflação
  • Espessamento de paredes brônquicas
  • Pequenas áreas de etelectasias (diferenciar de PNM)
  • Se inespecífico excluir outros diagnósticos
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20
Q

Sinais de hiperinsuflação no RX

A
  • Retificação de costelas
  • Aumento dos espaços intercostais
  • Retificação do diafragma
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21
Q

DPOC X ASMA

A

DPOC

  • Quadro progressivo
  • Geralmente surge após 40 anos
  • Tabagismo
  • Obstrução sem resposta a broncodilatador
  • Obstrução sem resposta a broncodilatador
  • Resposta discreta a corticoides
  • Imagem: Hiperinsuflação, enfisema

Asma

  • Sintomas episódicos
  • Geralmente surge na infancia
  • Sem tabagismo
  • Obstrução com resposta a broncodilatador
  • Resposta muito boa a corticoides
  • Imagem: normal
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22
Q

Fatores de risco pra pior prognóstico

A
  • Exacerbação pelo menos 1x ao ano
  • História prévia de intubação
  • Internação em UTI por asma
  • Baixa adesão ao tto e uso frequente do medicamento de resgate
  • Comorbidades
    • Obesidade
    • Rinossinusite crônica
    • DRGE
    • Alergia alimentar confirmada
    • Ambientes sem controle ambiental
    • Exposição ao tabagismo mesmo que passivo
  • Problemas socieconômicos
  • VEF1 <60% e alto grau de reversibilidade na prova broncodilatadora
  • Presença de eosinófilo aumentado no escarro e ou sangue.
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23
Q

Etapa 1 do tratamento

GINA (2019)

A
  • SN dose baixa de corticoide inalatório + formoterol
  • Ou SN dose baixa de corticóide inalatório + b2 de curta (SABA - fenoterol, salmbutamol).
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24
Q

Principal mudança GINA 2019 sobre a medicação de resgate

A

Não é mais recomendado o uso isolado de SABA (salbutamol, fenoterol), deve-se associar com baixa dose de corticoide inalatório

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25
Step 2 do tratamento Asma leve GINA (2019)
Preferências * Baixa dose de corticoide inalatório diário podendo usar o SABA como RESGATE * Baixa dose de corticoide inalatório + formoterol como RESGATE (e sem manutenção) Otras opções * Antileucotrienos + SABA por demanda * Baixa dose de CI sempre que usar SABA O USO DA XANTINA FOI ABOLIDO NA ASMA
26
Step 3 do tratamento Asma moderada GINA 2019
Manutenção (diário) ¶ Resgate * CI em baixa dose + Fomoterol ¶ manutenção e resgate * CI em baixa dose + LABA ¶ SABA SN * Baixa dose de CI + LTRA (montelucaste) ¶ SABA SN * Média dose de CI ¶ SABA SN
27
Step 4 do tratamento GINA 2019
28
Step 5 do tratamento Asma grave GINA (2019)
* CI em dose alta + LABA + tiotrópio * Referenciar para fenotipar: anti-IgE, anti IL-5, anti IL4R * COMO RESGATE: CI em baixa dose + fomoterol * Outras opções: adicionar corticoide oral em doses baixas
29
Principal corticoide inalatório usado no tratamento da asma
**Budesonida** * Dose alta: 200 - 400 mcg * Dose intermediária: 400 - 800 mcg * Dose alta: \> 800 mcg
30
Alenia®
Budesonida + Formoterol | (CI + LABA)
31
Aerolin®
Salbutamol (SABA)
32
β2-agonistas efeitos na asma
* Causam broncodilaração direta * Aliviam os sintomas * Aumentam o clearance mucociliar * Diminuem o trabalho respiratório * Melhoram a qualidade de vida Preferir sempre a vida **inalatória** * Início de ação mais precoce * Menos efeitos adversos
33
β2-agonistas de curta ação (SABA) Características e exemplos
* São utilizados na crise (começo rápido de ação: 5 min) * Agem por 4 a 6 horas * 200-400 mcg – 2 a 4 jatos em bombinha. * Por nebulização 10 a 20 gotas (para adultos, pra criança 1 gota a cada 3Kg de peso) * Salbutamol (Aerolin) * Fenoterol (Berotec) - saindo de linha * Terbutalina
34
β2-agonistas de longa ação (LABA) Características e exemplos
* Duram 12 horas * Utilizados no tratamento de manutenção * Formoterol (pelo seu início rápido de ação, 5 minutos, pode também ser usado na crise) * Salmeterol * Vilanterol (dura 24h)
35
Efeitos colaterais β2-agonistas
* Início de ação mais precoce * Menos efeitos adversos
36
Principais mudanças do GINA 2019
37
Gravidade da asma
Avaliada pela medicação usada: leve, moderada e grave
38
Controle da asma
Avaliado de acordo com os sintomas nas últimas 4 semanas: controlada, parcialmente controlada e não controlada
39
Parâmetros usados para defenir controle da asma
Nas últimas 4 semanas * Sintomas diurnos \> 2x/sem * Limitação das atividades * Sintomas/despertares noturnos * Necessidade de medicamento de alívio \> 2x/sem * Função pulmonar **Bem controlada**: Nenhum desses **Parcialmente controlada**: 1-2 desses **Não controlada**: 3-4 desses
40
Como é feio o escalonamento das medicações?
REAVALIAR TRATAMENTO DE ACORDO COM O CONTROLE A CADA TRÊS MESES Escalonar se necessário (step up) * Sintomas não controlados ou exarcebações * Rever técnica e adesão Descalonar se possível (step down) * Sintomas controlados por 3 meses * Baixo risco de exarcebações * Não suspender ICS
41
Anticolinérgicos na asma Efeito e exemplos
**Impedem broncoconstrição** * Curta duração: agem por 4 a 6h → brometo de ipratrópio (atrovent) * Longa duração: agem por 24h → brometo de tiotrópio
42
A exacerbação da asma por exercício ocorre ____ (durante/depois).
Depois. * O exercício é o único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia. * Profilaxia com beta 2 agonista 15 minutos antes do exercício.
43
Evitar no tratamento da asma
AAS, dipirona e AINEs
44
Asma oculta Manifestação clínica clássica
Tosse
45
Caracterize a crise leve a moderada
* PFE \> 50% * Paciente clinicamente estável
46
Caracterize a crise grave
* PFE 30 - 50% * Fala frases incompletas (dispneia intensa) * FC \> 110 bpm * Alcalose respiratória
47
48
Caracterize a crise muito grave
* **Não tem sibilos** * PFE \< 30% * Acidose respiratória * MV abolido * Estado geral: cianose, exaustão, sudorese * Estado mental: agitado, confuso, sonolento
49
Crise asmática leve a moderada Conduta
**ABC** 1. Atingir SatO2 com oxigeniterapia (93-95%; 94-98% para crianças) 2. B2 de curta: SABA 3 doses 20/20 min 3. Corticoide sistâmico na primeira hora.
50
VEF1/CVF?
Reduzido \< 0,7
51
Crise asmática Quando indicar Ipatrópio (Atrovent®)?
Crise grave ou muito grave OU Crise leve ou moderada refratária (sem resposta adequada as condutas iniciais)
52
V ou F? Fármacos como adrenalina e metilxantinas não são preconizados para o tratamento da crise asmática
Verdadeiro
53
Crise asmática Indicações de IOT com VM?
* Rebaixamento da consciência * Esforço ventilatório franco * Bradicardia * Bradipneia
54
Crise asmática Critérios de alta após tratamento?
1. Melhora clínica; 2. SpO2 \> 94%; 3. PFE \> 60-80%
55
Crise asmática Prescrição da alta? (3)
1. Corticoide VO 5 - 7 dias (crianças 3 - 5 dias) 2. SABA por 48h (4/4h ou 6/6h) 3. Iniciar ou otimizar tratamento de manutenção
56
Existe um tratamento diferente para gestantes asmáticas?
Não. Tratar igual não grávidas.
57
Segundo passo quando VEF1/CVF \< 0,7 a espirometria
Faz-se prova broncodilatadora Na asma a obstrução tende a ser reversível
58
Crise asmática Conduta na crise grave ou muito grave
* Monitorização * Acesso venoso * Oxigênio suplementar * RX, Gasometria, ECG, hemograma e eletrólitos Tratamento ABC: 1. **A**r, O2 mínima litragem de O2 possível para a SatO2 \> 93% 2. **B**roncodilatador. SABA + anticolinérgico. 3. **C**orticoide sistêmico IV ou VO Casos refratários: VNI
59
Parâmetros para considerar a prova broncodilatadora positiva?
VEF1 ↑12% + ↑\>200 mL
60
Teste de broncoprovocação
* Feito quando espirometria normal + forte suspeita clínica * Ambiente controlado * Espirometria com Metacolina * ↓20% VEF1
61
Causas crise asmática (3)
* TRATAMENTO IRREGULAR (falta de adesão ou má técnica) * Infecção viral (muito importante a vacina para influenza) * Exposição a alérgenos/irritantes
62
Comorbidades que levam a exarcebações (4)
* Rinossinusopatia * DRGE * Obesidade * SAOS (apneia do sono)
63
Crise asmática Clínica
* Agitação * Fala entrecortada * Taquipneia * Tempo expiratório prolongado * Inclinação para a frente com ombros elevados * Uso da musculatura acessória * Sibilos (principalmente expiratórios) * Roncos (muco) * MV diminuído ou ausente * Hipoxemia é rara, se presente crise muito grave: internar
64
Avalição inicial na exarcebação
* Avaliação clínica rápida * Adultos (espirometria, pico de fluxo expiratório [PFE], oximetria de pulso) * Exames complementares normalmente dispensáveis * Gasometria * RX de tórax * Hemograma
65
Radiografia de tórax na exarcebação aguda
Apenas se suspeita de complicação ou doença subjacente
66
Gasometria arterial na exarcebação aguda
* Não é necessário pra todos os pacientes * Quadro grave ou Spo2 \< 93% * PaCO2 \>42mmHg potencial de gravidade * PaCO2 \>45mmHg tem indicação de UTI
67
Hemograma na exarcebação aguda
* Se suspeita de infecção * Paciente febril e com expectoração purulenta
68
Paciente de risco na exarcebação aguda
* História de asma quase fatal (intubação, ventilação mecânica) * PS nos últimos 12 meses * Em uso de CO * Uso excessivo de b2 agonista (\> 200 doses/mês) * Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais * História de não adesão ao tratamento
69
70
Carbonarcose
Depressão respiratória com sintomas neurológicos Pacientes com asma + DPOC Duplamente obstruídos Se em um quadro de exarcebação receber muito oxigênio vai haver aprisionamento e acúmulo desse O2 chega no SNC → líquor→ bulbo → depressão respiratória e rebaixamento do sensório
71
Adrenalina na crise asmática
* Não preconizada rotineiramente * Pode ser feita SC 1 dose a cada 20 min quando a crise ta muito grave e/ou refratária * Se o paciente melhorou consideravelmente indica que ele teve anafilaxia
72
Sulfato de MG na crise asmática
* Pacientes graves e crises graves recorrentes, refratários ao tratamento inicial. * Paciente com PFE ou VEF1 \< 30%, * Pode causar intoxicação (diminuição da diurese, FR\< 14, abolição de reflexo patelar) * Antídoto: gluconato de cálcio * MgSO4 10%, 10 a 20ml + SF 0,9% 100ml, correr em 30 minutos * 25 a 75 mg/kg máximo 2g por dose EV
73
Antídoto sulfato de MG
Gluconato de cálcio
74
Contraindicações do uso de VNI na crise asmática
* Paciente rebaixado * Trauma ou deformidade em face * Obstrução em via aérea superior * PRINCIPAL CONTRAINDICAÇÃO: INDICAÇÃO DE ENTUBAÇÃO
75
Crise asmática Drogas a serem utilidas em caso de IOT e VM
* Lidocaína no pré-tratamento e quetamina na indução (drogas com propriedades vasodilatadoras) * Evitar etomidado (causa bronconstrição) * Continuar com corticoide e broncodilatador * Usar tubo mais largo possível pra diminuir resistência na VA
76
**Tratamento na exacerbação**
* Beta 2 agonista intermitente ou NBZ contínua - inalação a cada 15 ou 20 minutos, total de 3. * Fenoterol 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5mL de SF * Preferir salbutamol 2,5 a 5mg - 10 a 20 gotas em 3 a 5mL de SF * CI + fenoterol (a partir do GINA 2019 é opção de resgate sempre) * Reavaliar * Anticolinérgicos * Pode combinar com agonista 2 beta * Brometo de ipratrópio (Atrovent) * Corticosteroides * CI sempre devem ser usados * CO: Predinisona VO 40 a 60 mg na crise e após por 5 a 14 dias * Oxigênio suplementar
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