Pneumo: Asma Flashcards
(76 cards)
1
Q
Asma
A
- Doença inflamatória crônica das vias aéreas com componente genético e ambiental na patogênese
- Características: hiperreatividade das vias aéreas + limitação do fluxo de ar nos exames de função pulmonar
2
Q
Fisiopatologia geral da doença
A
- Inflamação crônica das VA (mesmo quando paciente assintomático)
- Espessamento da mucosa
- Hipersecreção de muco e exposição de terminações nervosas
- Sensibilidade anormal aos estímulos
- Vasoconstrição da VA e hipertrofia
- Se não tratada: espessa paredes da VA e causa remodelamento brônquico → irreversibilidade na limitação do fluxo aéreo (estenose brônquica).
3
Q
Acontecimentos característicos da fase aguda da asma
A
- Contato com alérgeno
- Macrófagos apresentam o antígeno para linfócitos TH2 (grande orquestrador da resposta da asma)
- L TH2 produzirá citocinas (como IL-4) que induz o linfócito B a produzir IgE → para reconhecer o patógeno no próximo contato com o alérgeno
- IgE adere a superfície de macrófagos, mastócitos.
- No segundo contato com o alérgeno toda a resposta ocorrerá de maneira mais rápida e mais intensa (já tem muito IgE pra ele)
- Mastócitos liberam substâncias vasoativas e bronquioativas (histamina, leucotrienos, prostaglandinas) → BRONCOESPASMO (FASE AGUDA DA DOENÇA BRONCODILATADOR PARA RESOLVER)
4
Q
Acontecimentos característicos da fase crônica da asma
A
Mesmo que o paciente tenha poucas crises (sintomáticas) há uma inflamação crônica subclínica ocorrendo continuamente (provocada principalmente por eosinófilos)
Inflamação crônica
- Hipertrofia e hiperplasia de mucosa lisa
- Alteração no depósito e degradação da MEC
- Remodelamento brônquico irreversível
5
Q
Teoria da higiene
A
- Ao nascer todos possuem uma população precursora dos linfócitos
- Th1 (linfócito que combate algumas infecções p.ex. virais)
- Th2 (linfócitos da alergia)
- Existe um componente genético, para determinar qual LT será mais presente no indivíduo
- Mas, um fator muito importante para estimular o LTh1 é ter contato enquanto criança com bichos (vírus, parasitas, ambiente rural), tendo assim menor resposta alérgica
6
Q
Fatores desencadeadores da fase aguda da asma
(mais comuns)
A
- Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios domiciliares e ocupacionais;
- Mudanças climáticas;
- Exposição ao tabagismo;
- Infecções do sistema respiratório;
- Fármacos
- Betabloqueadores
- AAS
- AINEs
- Estresse emocional;
- Exercício físico.
7
Q
Pilares do diagnóstico da asma
A
- Clínica
- Características funcionais
- Histórico alérgico
8
Q
Características clínicas da Asma
A
- Dispneia:
- Tosse (com ou sem expectoração esbranquiçada)
- Desconforto torácico
- Sibilância
- Sintomas episódicos (Paciente relata que DE VEZ EM QUANDO tem sintomas)
Geralmente com piora a noite e após acordar e há fatores desencadeantes
- Sugerem asma: sintomas com variabilidade sazonal e circadiana (pioram no fim do dia pela menor concentração de cortisol), asmático na família, 3 ou mais episódios de sibilância no último ano.
- Ao exame físico: sibilos, principalmente à expiração forçada. Entretanto nem sempre há sibilo.
9
Q
Exame físico do paciente com asma
A
- FTV: normal ou diminuído;
- Percussão: normal ou hipersonoridade;
- MV: Diminuído, roncos e sibilos expiratórios
- Ausência de sibilos não exclui o DX, mesmo na exacerbação → tórax silencioso é sinal de gravidade
10
Q
Tórax silencioso na asma
A
Sinal de gravidade
11
Q
Características funcionais
ASMA
A
-
Espirometria
- Padrão obstrutivo, limitação do fluxo aéreo.
- VEF1/CVF <0,7 - índice de Tiffenau.
- Com o broncodilatador, VEF1 aumenta 7 a 12% em relação ao valor previsto e 200mL.
- Teste de broncoprovocação - substância provoca queda de 20% no VEF1 (PC20)
- Teste de exercício - após esforço, queda de função pulmonar >10 a 15%.
12
Q
Espirometria
A
- Exame mais importante
- Padrão obstrutivo, limitação do fluxo aéreo.
- Relação volume expirado forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF1/CVF) <0,7 - índice de Tiffenau.
- Com o broncodilatador, VEF1 aumenta 7 a 12% em relação ao valor previsto e 200mL. Em valor absoluto, aumento de 350mL no valor absoluto de CVF após inalação de 4 jatos de 100mcg de beta-2agonista de curta duração (salbutamol spray).
- Atenção: se ausência de resposta ao broncodilatador não exclui o diagnóstico e se positivo não confirma isoladamente.
13
Q
Pico de fluxo expiratório (PFE)
A
- Mede, de forma longitudinal, o grau de obstrução das vias aéreas e a sua instabilidade
- Em fase estável não há variação
- Flutuação indica asma não controlada
- Paciente compra o aparelho e fica assoprando, seriar em 2 semanas: variabilidade > 20% na capacidade de expiração (se de manhã para a noite diminuiu > 10%);
- PFE maior-menor/média: ≥ 20% para adultos; ≥ 30% para crianças
- Melhora com tratamento em > 25%
14
Q
Diagnósticos diferenciais
A
- Anel vascular;
- Fístula traqueoesofágica;
- Apneia obstrutiva do sono;
- Aspergilose broncopulmonar alérgica;
- Bronquiectasias;
- Insuficiência cardíaca;
- Bronquiolites;
- Neoplasias de vias aéreas e pulmonares;
- DPOC;
- Síndrome de Loeffler;
- Embolia pulmonar;
- Fibrose cística;
- Pneumonite de hipersensibilidade;
- Obstrução mecânica das vias aéreas;
- Síndrome aspirativa pulmonar;
- Doença pulmonar crônica da prematuridade.
15
Q
Características alérgicas
A
- História clínica
- Início de sintomas respiratórios na infância
- 80% dos asmáticos tem rinite alérgica
- História familiar de asma ou alergia (dermatite atópica, alergia medicamentosa, rinite alérgica)
- Testes cutâneos (determina concentração sanguínea de IgE específica)
16
Q
Sinais clínicos que reduzem a probabilidade de diagnóstico de asma
A
- Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios
- Produção crônica de secreção (catarro em excesso cronicamente)
- Dor torácica (asma é peso, opressão, sempre tentar diferenciar com o paciente, se é dor ou opressão)
- Sintomas constitucionais (febre, perda de peso)
17
Q
Quem conta mais na asma, clínica ou espirometria?
A
Clínica é soberana
18
Q
Hemograma na asma
A
Eosinofilia: inespecífico, porém na maioria dos asmáticos é positivo
19
Q
RX na asma
A
- Não dá diagnóstico, mas é importante no diagnóstico diferencial
- Na crise, principalmente se o paciente relatar DOR torácica, importante para investigar se não evoluiu com um pneumotórax
- Pode ser normal ou apresentar sinais de hiperinsuflação
- Espessamento de paredes brônquicas
- Pequenas áreas de etelectasias (diferenciar de PNM)
- Se inespecífico excluir outros diagnósticos
20
Q
Sinais de hiperinsuflação no RX
A
- Retificação de costelas
- Aumento dos espaços intercostais
- Retificação do diafragma
21
Q
DPOC X ASMA
A
DPOC
- Quadro progressivo
- Geralmente surge após 40 anos
- Tabagismo
- Obstrução sem resposta a broncodilatador
- Obstrução sem resposta a broncodilatador
- Resposta discreta a corticoides
- Imagem: Hiperinsuflação, enfisema
Asma
- Sintomas episódicos
- Geralmente surge na infancia
- Sem tabagismo
- Obstrução com resposta a broncodilatador
- Resposta muito boa a corticoides
- Imagem: normal
22
Q
Fatores de risco pra pior prognóstico
A
- Exacerbação pelo menos 1x ao ano
- História prévia de intubação
- Internação em UTI por asma
- Baixa adesão ao tto e uso frequente do medicamento de resgate
-
Comorbidades
- Obesidade
- Rinossinusite crônica
- DRGE
- Alergia alimentar confirmada
- Ambientes sem controle ambiental
- Exposição ao tabagismo mesmo que passivo
- Problemas socieconômicos
- VEF1 <60% e alto grau de reversibilidade na prova broncodilatadora
- Presença de eosinófilo aumentado no escarro e ou sangue.
23
Q
Etapa 1 do tratamento
GINA (2019)
A
- SN dose baixa de corticoide inalatório + formoterol
- Ou SN dose baixa de corticóide inalatório + b2 de curta (SABA - fenoterol, salmbutamol).
24
Q
Principal mudança GINA 2019 sobre a medicação de resgate
A
Não é mais recomendado o uso isolado de SABA (salbutamol, fenoterol), deve-se associar com baixa dose de corticoide inalatório
25
Step 2 do tratamento
Asma leve
GINA (2019)
Preferências
* Baixa dose de corticoide inalatório diário podendo usar o SABA como RESGATE
* Baixa dose de corticoide inalatório + formoterol como RESGATE (e sem manutenção)
Otras opções
* Antileucotrienos + SABA por demanda
* Baixa dose de CI sempre que usar SABA
O USO DA XANTINA FOI ABOLIDO NA ASMA
26
Step 3 do tratamento
Asma moderada
GINA 2019
Manutenção (diário) ¶ Resgate
* CI em baixa dose + Fomoterol ¶ manutenção e resgate
* CI em baixa dose + LABA ¶ SABA SN
* Baixa dose de CI + LTRA (montelucaste) ¶ SABA SN
* Média dose de CI ¶ SABA SN
27
Step 4 do tratamento
GINA 2019
28
Step 5 do tratamento
Asma grave
GINA (2019)
* CI em dose alta + LABA + tiotrópio
* Referenciar para fenotipar: anti-IgE, anti IL-5, anti IL4R
* COMO RESGATE: CI em baixa dose + fomoterol
* Outras opções: adicionar corticoide oral em doses baixas
29
Principal corticoide inalatório usado no tratamento da asma
**Budesonida**
* Dose alta: 200 - 400 mcg
* Dose intermediária: 400 - 800 mcg
* Dose alta: \> 800 mcg
30
Alenia®
Budesonida + Formoterol
| (CI + LABA)
31
Aerolin®
Salbutamol (SABA)
32
β2-agonistas efeitos na asma
* Causam broncodilaração direta
* Aliviam os sintomas
* Aumentam o clearance mucociliar
* Diminuem o trabalho respiratório
* Melhoram a qualidade de vida
Preferir sempre a vida **inalatória**
* Início de ação mais precoce
* Menos efeitos adversos
33
β2-agonistas de curta ação (SABA)
Características e exemplos
* São utilizados na crise (começo rápido de ação: 5 min)
* Agem por 4 a 6 horas
* 200-400 mcg – 2 a 4 jatos em bombinha.
* Por nebulização 10 a 20 gotas (para adultos, pra criança 1 gota a cada 3Kg de peso)
* Salbutamol (Aerolin)
* Fenoterol (Berotec) - saindo de linha
* Terbutalina
34
β2-agonistas de longa ação (LABA)
Características e exemplos
* Duram 12 horas
* Utilizados no tratamento de manutenção
* Formoterol (pelo seu início rápido de ação, 5 minutos, pode também ser usado na crise)
* Salmeterol
* Vilanterol (dura 24h)
35
Efeitos colaterais β2-agonistas
* Início de ação mais precoce
* Menos efeitos adversos
36
Principais mudanças do GINA 2019
37
Gravidade da asma
Avaliada pela medicação usada: leve, moderada e grave
38
Controle da asma
Avaliado de acordo com os sintomas nas últimas 4 semanas: controlada, parcialmente controlada e não controlada
39
Parâmetros usados para defenir controle da asma
Nas últimas 4 semanas
* Sintomas diurnos \> 2x/sem
* Limitação das atividades
* Sintomas/despertares noturnos
* Necessidade de medicamento de alívio \> 2x/sem
* Função pulmonar
**Bem controlada**: Nenhum desses
**Parcialmente controlada**: 1-2 desses
**Não controlada**: 3-4 desses
40
Como é feio o escalonamento das medicações?
REAVALIAR TRATAMENTO DE ACORDO COM O CONTROLE A CADA TRÊS MESES
Escalonar se necessário (step up)
* Sintomas não controlados ou exarcebações
* Rever técnica e adesão
Descalonar se possível (step down)
* Sintomas controlados por 3 meses
* Baixo risco de exarcebações
* Não suspender ICS
41
Anticolinérgicos na asma
Efeito e exemplos
**Impedem broncoconstrição**
* Curta duração: agem por 4 a 6h → brometo de ipratrópio (atrovent)
* Longa duração: agem por 24h → brometo de tiotrópio
42
A exacerbação da asma por exercício ocorre ____ (durante/depois).
Depois.
* O exercício é o único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia.
* Profilaxia com beta 2 agonista 15 minutos antes do exercício.
43
Evitar no tratamento da asma
AAS, dipirona e AINEs
44
Asma oculta
Manifestação clínica clássica
Tosse
45
Caracterize a crise leve a moderada
* PFE \> 50%
* Paciente clinicamente estável
46
Caracterize a crise grave
* PFE 30 - 50%
* Fala frases incompletas (dispneia intensa)
* FC \> 110 bpm
* Alcalose respiratória
47
48
Caracterize a crise muito grave
* **Não tem sibilos**
* PFE \< 30%
* Acidose respiratória
* MV abolido
* Estado geral: cianose, exaustão, sudorese
* Estado mental: agitado, confuso, sonolento
49
Crise asmática leve a moderada
Conduta
**ABC**
1. Atingir SatO2 com oxigeniterapia (93-95%; 94-98% para crianças)
2. B2 de curta: SABA 3 doses 20/20 min
3. Corticoide sistâmico na primeira hora.
50
VEF1/CVF?
Reduzido \< 0,7
51
Crise asmática
Quando indicar Ipatrópio (Atrovent®)?
Crise grave ou muito grave
OU
Crise leve ou moderada refratária (sem resposta adequada as condutas iniciais)
52
V ou F?
Fármacos como adrenalina e metilxantinas não são preconizados para o tratamento da crise asmática
Verdadeiro
53
Crise asmática
Indicações de IOT com VM?
* Rebaixamento da consciência
* Esforço ventilatório franco
* Bradicardia
* Bradipneia
54
Crise asmática
Critérios de alta após tratamento?
1. Melhora clínica;
2. SpO2 \> 94%;
3. PFE \> 60-80%
55
Crise asmática
Prescrição da alta? (3)
1. Corticoide VO 5 - 7 dias (crianças 3 - 5 dias)
2. SABA por 48h (4/4h ou 6/6h)
3. Iniciar ou otimizar tratamento de manutenção
56
Existe um tratamento diferente para gestantes asmáticas?
Não. Tratar igual não grávidas.
57
Segundo passo quando VEF1/CVF \< 0,7 a espirometria
Faz-se prova broncodilatadora
Na asma a obstrução tende a ser reversível
58
Crise asmática
Conduta na crise grave ou muito grave
* Monitorização
* Acesso venoso
* Oxigênio suplementar
* RX, Gasometria, ECG, hemograma e eletrólitos
Tratamento ABC:
1. **A**r, O2 mínima litragem de O2 possível para a SatO2 \> 93%
2. **B**roncodilatador. SABA + anticolinérgico.
3. **C**orticoide sistêmico IV ou VO
Casos refratários: VNI
59
Parâmetros para considerar a prova broncodilatadora positiva?
VEF1 ↑12% + ↑\>200 mL
60
Teste de broncoprovocação
* Feito quando espirometria normal + forte suspeita clínica
* Ambiente controlado
* Espirometria com Metacolina
* ↓20% VEF1
61
Causas crise asmática (3)
* TRATAMENTO IRREGULAR (falta de adesão ou má técnica)
* Infecção viral (muito importante a vacina para influenza)
* Exposição a alérgenos/irritantes
62
Comorbidades que levam a exarcebações (4)
* Rinossinusopatia
* DRGE
* Obesidade
* SAOS (apneia do sono)
63
Crise asmática
Clínica
* Agitação
* Fala entrecortada
* Taquipneia
* Tempo expiratório prolongado
* Inclinação para a frente com ombros elevados
* Uso da musculatura acessória
* Sibilos (principalmente expiratórios)
* Roncos (muco)
* MV diminuído ou ausente
* Hipoxemia é rara, se presente crise muito grave: internar
64
Avalição inicial na exarcebação
* Avaliação clínica rápida
* Adultos (espirometria, pico de fluxo expiratório [PFE], oximetria de pulso)
* Exames complementares normalmente dispensáveis
* Gasometria
* RX de tórax
* Hemograma
65
Radiografia de tórax na exarcebação aguda
Apenas se suspeita de complicação ou doença subjacente
66
Gasometria arterial na exarcebação aguda
* Não é necessário pra todos os pacientes
* Quadro grave ou Spo2 \< 93%
* PaCO2 \>42mmHg potencial de gravidade
* PaCO2 \>45mmHg tem indicação de UTI
67
Hemograma na exarcebação aguda
* Se suspeita de infecção
* Paciente febril e com expectoração purulenta
68
Paciente de risco na exarcebação aguda
* História de asma quase fatal (intubação, ventilação mecânica)
* PS nos últimos 12 meses
* Em uso de CO
* Uso excessivo de b2 agonista (\> 200 doses/mês)
* Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
* História de não adesão ao tratamento
69
70
Carbonarcose
Depressão respiratória com sintomas neurológicos
Pacientes com asma + DPOC
Duplamente obstruídos
Se em um quadro de exarcebação receber muito oxigênio vai haver aprisionamento e acúmulo desse
O2 chega no SNC → líquor→ bulbo → depressão respiratória e rebaixamento do sensório
71
Adrenalina na crise asmática
* Não preconizada rotineiramente
* Pode ser feita SC 1 dose a cada 20 min quando a crise ta muito grave e/ou refratária
* Se o paciente melhorou consideravelmente indica que ele teve anafilaxia
72
Sulfato de MG na crise asmática
* Pacientes graves e crises graves recorrentes, refratários ao tratamento inicial.
* Paciente com PFE ou VEF1 \< 30%,
* Pode causar intoxicação (diminuição da diurese, FR\< 14, abolição de reflexo patelar)
* Antídoto: gluconato de cálcio
* MgSO4 10%, 10 a 20ml + SF 0,9% 100ml, correr em 30 minutos
* 25 a 75 mg/kg máximo 2g por dose EV
73
Antídoto sulfato de MG
Gluconato de cálcio
74
Contraindicações do uso de VNI na crise asmática
* Paciente rebaixado
* Trauma ou deformidade em face
* Obstrução em via aérea superior
* PRINCIPAL CONTRAINDICAÇÃO: INDICAÇÃO DE ENTUBAÇÃO
75
Crise asmática
Drogas a serem utilidas em caso de IOT e VM
* Lidocaína no pré-tratamento e quetamina na indução (drogas com propriedades vasodilatadoras)
* Evitar etomidado (causa bronconstrição)
* Continuar com corticoide e broncodilatador
* Usar tubo mais largo possível pra diminuir resistência na VA
76
**Tratamento na exacerbação**
* Beta 2 agonista intermitente ou NBZ contínua - inalação a cada 15 ou 20 minutos, total de 3.
* Fenoterol 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5mL de SF
* Preferir salbutamol 2,5 a 5mg - 10 a 20 gotas em 3 a 5mL de SF
* CI + fenoterol (a partir do GINA 2019 é opção de resgate sempre)
* Reavaliar
* Anticolinérgicos
* Pode combinar com agonista 2 beta
* Brometo de ipratrópio (Atrovent)
* Corticosteroides
* CI sempre devem ser usados
* CO: Predinisona VO 40 a 60 mg na crise e após por 5 a 14 dias
* Oxigênio suplementar
