Infecto: Pielonefrite

Question 1

PIELONEFRITE AGUDA

Answer 1

Doença inflamatória infecciosa que envolve o parênquima e a pelve renal

Question 2

Pielonefrite não complicada

Answer 2

• Infecção causada por um patógeno típico
• Paciente imunocompetente, sem malformação do trato urinário ou distúrbio renal

Question 3

4 vias para o agente infeccioso atingir o trato urinário

Answer 3

a) Via ascendente → PRINCIPAL

Colonização do Períneo → introito vaginal (ou prepúcio) → uretra → bexiga → ureter → RIM

Somente bactérias com capacidade de adesão ao epitélio urinário conseguem “subir” até os rins. Ao não ser em quadros de RVU.

b) Via hematogênica: O parênquima renal pode ser invadido durante um episódio de bacteremia

c) Via linfática: Rara, geralmente na vigência de aumento na pressão intravesical (HPB)

d) Fístula vesicoenteral: bacteriúria por germes anaeróbios (como o Bacteroides fragilis) sugere a existência de uma conexão entre o trato urinário e o intestino

Question 4

Determinandes da infecção

Answer 4

• Colonização periuretral
• Adesão bacteriana e sangue tipo P
• Gravidez
• Tamanho do Inóculo
• Fatores de defesa do Hospedeiro
• Presença de corpos estranhos → Biofilme em cateter vesical de demora e os cálculos são os principais exemplos de corpo estranho

Question 5

Fatores de defesa do hospedeiro

Answer 5

• Características da urina: pH e osmolaridade
• Esvaziamento vesical: “lavagem” dos tecidos urinários, é o principal mecanismo de defesa. Qualquer volume residual favorece a proliferação bacteriana.
• Mucosa do trato urinário: a interação entre as fímbrias bacterianas e seis receptores celulares desencadeia a secreção de IL-6 e IL-8 pelas células do epitélio, atraindo leucócitos.
• Inibidores bacterianos: nas secreções prostáticas, como o zinco.
• Válvula vesicureteral: em condições normais impede o refluxo de urina infectada.
• Microbiota vaginal

Question 6

ETIOLOGIA

Answer 6

• Bactérias → A maioria Gram (–), enterobactérias como: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus e Serratia
• Em mulheres, 75-90% são por E. coli, depois Klebsiella e Proteus
• Nos homens, Proteus é quase tão comum quanto a E. coli.
• Pseudomonas (gram -), está associada com procedimentos das vias urinárias.
• Gram (+), como Staphylococcus e Enterococcus podem ocorrer em infecções nasocomiais, cateterismo e bexiga neurogênica
• A flora anaeróbica raramente causa ITU
• Fungos → principalmente a Candida.
• Vírus → adenovírus 11 e 21 e poliomavírus

Question 7

APRESENTAÇÃO TÍPICA

Answer 7

• Febre
• Calafrios
• Dor em flancos
• Dor à palpação do ângulo costovertebral
• Sintomas sistêmicos (mal estar, fadiga, taquicardia)
• Dor pélvica ou perineal em homens (sugere prostatite concomitante)
• Sintomas clássicos de infecção urinária, disúria, polaciúria, podem não estar presentes
• Sinal de Giordano

OBS. Idosos, diabéticos, urêmicos ou imunodeprimidos podem ser oligossintomáticos, apresentando apenas descompensação inexplicada de sua doença de base

• Pode evoluir com sepse.

Question 8

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Answer 8

Suspeitar se paciente com sintomas típicos ou pacientes com febre de origem desconhecida e sepse

• Solicitar urinálise e urocultura com antibiograma
• Alteram o leucograma ou o nível de proteína C-reativa: pielonefrite e prostatite aguda
• EAS: piúria (≥ 10 piócitos por campo) e cilindros piocitários (hialino, bacterianos, granulares)
• Duas amostras de hemocultura também devem ser colhidas (positividade em 33% dos casos nos adultos e em 60% nos idosos)
• Urinocultura

Question 9

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Answer 9

• Doença inflamatória pélvica
• Pneumonia
• Apendicite
• Diverticulite
• Pancreatite
• Colecistite
• Epididimite
• Prostatite
• Psoíte tropical

Question 10

Dor da pielonefrite

Answer 10

Inicialmente a dor é visceral (pela inervação da cápsula renal), mal localizada que pode ser confundida com dor abdominal, posteriormente, quando a inflamação atinge o peritônio a dor passa a ser bem localizada, em região de flanco.

Question 11

TRATAMENTO

Answer 11

• Suporte: hidratação e analgesia (Fenazopiridina) e início de terapia antibiótica empírica.
• A maioria dos pacientes pode ser tratada sem internação, após 12 horas de observação, hidratação e antibiótico parenteral, sucesso de 97%.

Question 12

Tratamento empírico imediato

Answer 12

• Fluoroquinolona sempre que: não se pode contar com o Gram, o Gram não revela bactérias ou evidenciam-se bastonetes gram-negativos
• Levofloxacino: 750 mg/dia, por 5 dias, é tão seguro e eficaz quanto ciprofloxacino: 500mg, de 12/12 horas, por 7 dias.
• A alternativa é representada pelo uso de: cefalosporinas ou sulfametoxazol-trimetropim
• bacterioscopia da urina revele gram-positivos: amoxicilina (500mg VO 6/6h) ou ampicilina (1g IV 6/6h)
• Quadros graves e idosos: ampicilina + fluoroquinolona (ciprofloxacina 200 mg IV 12/12h)

Question 13

Prescrição

Answer 13

• Dieta oral livre
• Acesso venoso periférico e hidratação oral conforme aceitação
• Antibioticoterapia
• Pecientes internados: Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12h
• Ceftiaxona 1 a 2g IM/IV 1x dia

Question 14

Critérios de internação

Answer 14

• Suspeita de complicação
• Sepse ou estado geral debilitado
• Impossibilidade de hidratação e medicação via oral
• Gravidez
• Aderência ao tratamento
• Febre com tremores (denotam episódios de bacteremia)