Hemostasia normal y coagulopatías congénitas Flashcards
(104 cards)
1
Q
Hemostasia: definición
A
Conjunto de mecanismos fisiológicos encaminados a defender al organismo de la hemorragia. Tres fases:
- Hemostasia primaria
- Hemostasia secundaria
- Fibrinolisis
2
Q
Participación del endotelio en prevenir trombosis
A
- Barrera física plaquetas circulantes - subendotelio
- Fuente de NO y PGI2: vasodilatación
- Produce proteínas de anticoagulativas (trombomodulina, la cual se une a la proteína C) y de la fibrinólisis (TPA).
3
Q
Participación del endotelio en limitar hemorragia
A
- Vasoconstricción
2. Producción de factores de coagulación: FvW y FVIII
4
Q
Trombina activa a
A
Favtores V, VIII y XIII
Proteína C: autolimitación del proceso
5
Q
Desencadenante de la cascada de coagulación
A
Exposición de fosfolípidos tras cambio conformacional que lleva consigo la activación plaquetaria
6
Q
Estudio de la vía extrínseca
A
Tiempo de protrombina TP
7
Q
Vía >relevante en la hemostasia
A
Vía extrínseca o del factor tisular
8
Q
Estudio de la vía intrínseca
A
Tiempo de tromboplastina parcial activado TTPA
9
Q
Permite la coagulación ante fenómeno intravascular con presencia de cargas negativas
A
Vía intrínseca: LDL oxidadas, Ag bacterianos
10
Q
Vía intrínseca requiere
A
Precalicreína CBPM: kininógeno de bajo peso molecular FXII FXI FIX FVIII
11
Q
Inhibidor del factor tisular (TFPI) actúa
A
Bloquea Ft/VIIa/Ca y por tanto, Xa
12
Q
Proteína C y S degradan
A
F V y VIII
13
Q
Antitrombina inhibe
A
Trombina
IX, X, XI
14
Q
Heparina potencia
A
Efecto de antitrombina
15
Q
Plasmina degrada
A
V y VII
16
Q
Factores Vit K dependientes
A
2790 (0=10), Prot C y S
17
Q
Funciones de la trombina
A
- Fibrinógeno: fibrina
- Activa V, VIII, XI: amplifica cascada
- Activa XIII: estabiliza tapón de fibrina
- Potencia agregación plaquetaria
- Une trombomodulina para activar proteína C: autolimitación del proceso
18
Q
Activación del FX
A
- FT + VII: vía extrínseca
2. IX+VIII: Vía intrínseca
19
Q
Hª clínica y exploración en el estudio de coagulopatía
A
- Características diátesis: tipo, cuantía, localización, traumatismo/espontánea, tiempo de latencia
- Antecedentes personales
- Ac familiares
- Expl física:
- Hemorragia cutánea: petequias, equimosis, púrpura, hematomas
- Mucosas: gingivorragia, epistaxis, gingivorragias, menorragias, hemorragia GI)
- Musculoesquelética: hemartros, hematoma intravascular, retroperitoneal, intraabdominal
- Hematuria
- SNC
20
Q
Pruebas básicas de cribado en sospecha de coagulopatía
A
- Hemograma
- Recuento de plaquetas
- IVY
- TP-INR
- TTPa
- TT
21
Q
Siempre asociar al recuento de plaquetas
A
Frotis: morfología
22
Q
IVY es
A
=Tiempo de hemorragia (TH): duración de una hemorragia provocada por una incisión superficial
23
Q
tiempo de hemorragia valora funcionamiento de
A
Hemostasia primaria: alt númerica/funcional de plaquetas, déficit de FvW o aspirina
24
Q
Tiempo de hemorragia normal
A
<8 minutos (>100.000 plaquetas)
25
Tiempo de obturación (PFA-100) mide
Hemostasia primaria: Tiempo in vitro que tardan las plaquetas en formar un tapón que ocluya la membrana recubierta de colágeno o adrenalina
26
Ristocetina
Antibiótico que hace que el FvW y las plaquetas se unan entre sí: sangre que contenga cantidad normal de FvW se coagulará con normalidad
27
Agregómetro
Estudio de agregación plaquetaria: expresión gráfica de la onda de agregación plaquetaria observada en respuesta de agonistas y en presencia de ristocetina
28
Alteración de la aglutinación en presencia de ristocetina
Enfermedad de Von Willebrand
29
Tiempo de protrombina
Vía extrínseca y común
30
Normalidad de tiempo de protrombina
11-15 segundos (>2 patol)
| <70% por encima del tiempo normal
31
INR
TP paciente/TP normal = 1
32
TTPa normal
25-35 segundos (>7-10 patol)
33
Tiempo de trombina (TT) valora
Fase final de la coagulación: transformación de fibrinógeno en fibrina
34
TT normal
18-25 segundos (>5 segundos patol)
35
Disfribrinogenemia se detecta con
TT
36
Dímero D demuestra
Presencia de productos de degradación del fibrinógeno por fibrina
37
DD normal
<500 ng/mL: alto VPN: si es + hay que hacer eco doppler de miembros inferiores en un TEP/TVP
38
Prueba correctora
Volver a determinar los valores de un estudio de coagulación tras mezclar plasma del paciente con plasma control:
- Déficit de factores de coagulación: corrige
- Anticoagulantes circulantes: no corrige
- Inhibidores específicos: no corrige
39
Qué dos enfermedades resultan en una mala aglutinación en presencia de ristocetina?
1. Enfermedad de Von Willebrand
| 2. Síndrome de Bernard-Soulier
40
Utilidad del agregómetro
Permite saber dónde está el defecto (alteración de glicoproteínas, alteración secreción/almacenamiento de gránulos)
41
Trastorno hemorrágico congénito >frecuente
Enfermedad de Von Willebrand
42
Herencia de la enfermedad de Von Willebrand
Dominante > Recesiva
43
Patogenia enfermedad de Von Willebrand
Déficit cuantitativo (>frec) o cualitativo del factor von Willebrand
44
fVW: qué es y para qué sirve
1. Proteína multimérica sintetizada por el endotelio vascular
2. Media adhesión plaquetaria
3. Estabiliza al factor VIII !!! Por eso puede alterar TTPa
45
E VW produce alteración en
Hemostasia primaria y secundaria
46
No todos los pacientes con baja concentración de FvW
Tienen síntomas. Factores:
- Edad
- Raza
- Grupo ABO (0 50% < que AB)
- Estrés agudo
- Ejercicio
- Inflamación
- Estado hormonal tiroideo
47
Formas adquiridas de EVW se deben a
Anticuerpos contra FvW:
- SLE
- Gammapatía monoclonal
- Procesos linfoproliferativos
- Hipernefroma
- Valvulopatía aórtica: cizalla el FvW que sufre cambios: pierde multímeros grandes = congénita tipo 2
48
Expresión clínica de EVW adquirida
Sangrado ORL
| Equimosis
49
Formas congénitas de EVW se clasifican en función de
Déficit cuantitativo o cualitativo
50
EVW congénita tipo 1: déficit
Déficit Cuantitativo parcial
51
EVW congénita tipo 1: herencia
Autosómica dominante
52
EVW congénita tipo 1: frecuencia
80%
53
EVW congénita tipo 1: sintomatología
Leve: solo si <15%
54
EVW congénita tipo 3: déficit
Cuantitativo total
55
EVW congénita tipo 3: herencia
Autosómica RECESIVA
56
EVW congénita tipo 3: comportamiento
Hemofilia A o B (degradación F VIII), con tiempo de sangría alargado
Hemorragias graves: mucosas, hemartros, hematomas musculares)
57
EVW congénita tipo 2: déficit
Cualitativo (plasmático)
58
EVW congénita tipo 2: herencia
AD, excepto 2N (recesivo)
59
EVW congénita tipo 2: frecuencia
15-20%
60
Subtipos de EVW tipo 2
2A: Déficit selectivo de multímeros de alto peso molecular
2B: Aumento de la afinidad FvW - GpIb: trombopenia por excesiva adhesión plaquetaria
2M: Disminución de adhesión plaquetaria sin deficiencia selectiva de multímeros de alto peso molecular
2N (normandía): Disminución de la afinidad FvW-VIII: degradación del VIII
61
Subtipo >frec de EVW tipo 2
2A
62
Dx dif EvW tipo 2N
Hemofilia A (déficit del F VIII)
63
Dx EvW
Clínica + Pruebas de laboratorio
64
Dx EvW: clínica
Predominan formas leves: sangrado tras procedimientos invasivos
Hemartros indica tipo 3: déficit cuantitativo total- dxdif hemofilia A
65
Dx: EvW: pruebas de laboratorio básicas
1. Analítica: normal
2. TTPa, TP: TTPa alargada, TP normal
3. PFA-100: alterado
66
EvW sangrado CNS
Muy raro, en cualquier tipo
67
Dx: EvW: pruebas de laboratorio primer nivel
1. Antígeno FvW: mide cantidad de proteína en sangre (tipo 1 y 3 bajo)
2. Cofactor ristocetina y RIPA: analiza función: s/t tipo 2
3. Actividad del F VIII: función, no niveles. Dx diferencial hemofilia A leve o EvW tipo 2N
68
Dx: EvW: pruebas de laboratorio segundo nivel
1. Multímeros: estructura proteica
| 2. Test genético
69
Niveles de FvW diagnósticos de EVW tipo 1
<30 %
| 30-50% dudoso
70
Dx diferencial EvW
1. EvW adquirida: por ejemplo en SLE
2. Hemofilia A: S/t con tipo III o tipo 2N
3. Trombopenias: dx dif tipo 2B
71
Tratamiento EvW
```
Tipo 1 (déficit parcial): desmopresina
Tipo 2 y 3 (déficit total o cualitativo): concentrados de FVIII-FVW en los demás
```
72
EVW desmopresina contraindicada en
EVW tipo 2B: liberación de más FvW con gran afinidad por GbIb plaquetaria
73
Desmopresina (EVW) en paciente pediátrico
CI si <2años
74
Consideraciones especiales tx EVW
- CI en < 2 años
- Monitorización en embarazo y lactancia
- Evitar medicamentos que interfieran con agregación plaquetaria
- Tratamientos hemostáticos indirectos: ac tranexámico, ACO
75
EA de desmopresina
1. Taquifilaxia a partir de 3ª dosis
2. Hiponatremia: no dar en <2 años
3. Trombosis arterial y venosa
76
Concentrado de plaquetas en EVW
Sñolo en Von Willembrand plaquetario
77
Hemofilia A
Deficiencia congénita de FVIII
78
Hemofilia B
Deficiencia congénita de FIX
79
Herencia hemofilia
Recesiva ligada al X
80
Cuadro clínico hemofilia
1. Síntomas generales: dolor, fiebre,anemia
2. Manifestaciones hemorrágicas-proporcionales al déficit factorial !!!
- -Grave(50%): VIII <1%. Tras qx, traumatismo mínimo. Niñez <6 meses
- -Moderada (10%): VIII 1-5%: qx, traumatismo moderado. Niñez 1-2 años
- -Leve (40%): 5-40% VIII: qx mayor, grandes traumatismos. Mayores
81
Manifestaciones Hemorrágicas
Proporcionales al déficit:
1. Musculoesquelético: hemartros (60-80%)
2. Neurológicas: intracraneales infrecuentes
3. Renal: hematuria, hematoma perineal
4. GI: hematoma pared intestinal
5. Otras: oftálmica, retrofaríngea, cutáneas o epixtasis
82
Hijos de un portador hemofílico
Todas las hijas portadoras
| Todos los hijos sanos (heredan el Y)
83
Pruebas laboratorio hemofilia
1. Alargamiento de TTPa con TP y PFA-100 normales
- TTPa normaliza tras prueba correctora: si no, anticuerpos anti factor VIII o IX
2. Cuantificación de FVIII/IX FvW
3. Prueba detección portadores FVIII:C/FvW:Ag <1
4. Si sospecha inhibidor: TTPA modificado-Bethesda
5. Confirmación: pruebas genéticas (inv Cr22)
84
Niño que sangra con circuncisión
Sospecha de hemofilia
85
Tratamiento hemofilia
Reposición del factor deficitario:
- Hemofilia A: VIII recombinante
- Hemofilia B: concentrados f IX
86
Indicaciones de tratamiento hemofilia
Hemorragia de
1. SNC
2. Tórax y abdomen
3. Membranas mucosas
4. Tras extracción dentaria
5. Hematuria
6. Procedimientos quirúrgicos mayores
87
Tx px en hemofilia grave
20-40 u/kg 3veces q semana
88
Tx farmacológico Hemofilia
1. DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina) → Hemofilia A (libera FVIII y FVW de sus depósitos)
2. Antifibrinolíticos
3. Agentes hemostáticos de uso tópico: “sellados de fibrina”
4. Analgésicos y antinflamatorios
89
Punción de hemartros e inyecciones IM en hemofilia
Contraindicados
90
Hemofilia: presencia de inhibidores
- Anticuerpos con acción neutralizante de la función del FVIII/IX. Pueden aparecer durante el tratamiento crónico
- NO aumentan la incidencia de hemorragias pero dificultan su tratamiento
- Dx: Alargamiento del TTPa+ Disminución FVIII/IX+ Titulación de Bethesda+no corrige con prueba correctora
- Tx: control hemorragias + tratamiento de inmunotolerancia (A: prednisona, ciclofosfamida, rituximab)
91
Herencia Enfermedad de Bernard Soulier
AR: déficit de GpIb
92
Herencia trombastenia de Glanzman
AR: déficit de GpIIb/IIIa
93
Trombastenia de Glanzman: prueba de ristocetina
Normal
94
Enfermedad de Bernard Soulier: prueba de ristocetina
Anormal
95
Trombastenia de Glanzman: agregación con ADP, colágeno y ácido araquidónico
Anormal
96
Síndrome de las plaquetas grises: herencia
AD o R
97
Síndrome de las plaquetas grises: alteración
Deficiencia de gránulos alfa y densos
- Alfa: sdr plaquetas grises, mielofibrosis
- Densos: Chediak-Higashi/Wiscott-Aldrich
98
Clínica disfibrinogenemia
Molécula funcionalmente anormal: trombosis
99
Clínica hipofibrinogenemia
Asintomáticos
100
Clínica afibrinogenemia
Hemorragia umbilical, abortos
101
Enfermedad de Rosenthal
Déficit de F XI (similar a hemofilia A)
102
Enfermedad de Rosenthal frecuente en grupo poblacional
Judíos Ashkenazis. Herencia Ar
103
Defecto de F XII, precalicreína o CAPM provoca
Aumento de trombosis
| NO hemorragia
104
Defecto F XIII
AR
Coágulo normal pero muy frágil
TTPa y TP normales
Hemorragias umbilicales
