Hépatite C Flashcards
Définition et physiopathologie
-atteinte inflammatoire du foie
-Contagee: transmission interhumaine par voie sanguine, materno-foetale, rapports sexuels traumatique
-physiopathologie: virus hépatotrope peu cytopathogène
Réactivation immune antivirale
Arguments épidémiologique
-Très peu diagnostiquées car PEU de symptômes
-Génotypes sont des marqueurs épidémiologiques = 1, 2 & 3 sont ubiquitaires.
=>1b, 1a, 3a & 2 sont les + fréquents en France.
-Mode de contamination :
-sanguine +++ via transfusions, échange de seringue chez toxicomanes IV, AES, actes invasifs avec matériel non stérilisé (nosocomiale, tatouages, piercing,…).
-mère-enfant : risque d’environ 5%, augmente si CV ++ élevé & si co-infection VHC-VHB.
-sexuelle = pas considéré comme IST car risque faible (car virus non retrouvé dans sperme & sécrétions vaginales)
– risque que si FT de risques (rapports traumatiques, rapports pdt la période menstruelle, lésions génitales pré-éxistantes).
-mode de transmission inconnu dans 20 à 30% des cas.
GENERALITES
-Famille : Flaviviridae
– Genre : Hepavirus
-Enveloppe lipidique contenant 2 glycoprotéines (E1 et E2).
-Capside icosaédrique formé par la polymérisation de la protéine de capside C ou protéine p21.
-7 génotypes principaux (1 à 7)
-Génome : ARN simple brin (monocaténaire) de polarité (+)
Physiopathologie
Réaction inflammatoire chronique dirigée contre les cellules infectées par le VHC :
-fibrose puis cirrhose hépatique
Facteurs favorisant le passage à la chronicité :
–réponse lymphocytaire TCD4+/CD8+ insuffisante
–Variabilité génétique du virus : absence d’activités correctives de l’ARN polymérase viral
Argument clinique
Aiguë : asymptomatique
–forme fulminante exceptionnelles
–chronique :
Définie par la persistance de l’ARN du VHC dans le sang > 6mois
Et asymptomatique
Manifestation extra hépatique
–évolution de l’hépatite C chronique active : risque de cirrhose/ risque de carcinome hépato cellulaire
Examen diagnostique de première intention
Sérologie : recherche d’anticorps anti-VHC dans le sérum
- technique immunoenzymatique ELISA 3G, sur sang veineux, résultat rapide
=examen de première intention, forte VPN
- ne discrimine pas une hépatite active ou ancienne
- reste positive à vie après une première infection
- respect du délai de séroconversion, réitérer à 3 mois si contage récent
Charge virale par RT-PCR : technique de biologie moléculaire, amplification du génome viral
- systématique en cas de sérologie positive, sur le même prélèvement
- détermine si l’hépatite C est active : charge virale positive,
- examen de suivi lors d’un traitement antiviral : RT-qPCR, technique quantitative
- utile en l’absence de séroconversion, chez ID sévère= pas d’Ac
Ac anti-VHC positifs = statut sérologique en faveur d’une infection active ou passée par le VHC Anticorps non protecteurs : réinfection possible, et trace sérologique à vie
Charge virale par RT-PCR : seul examen pour préciser l’état de l’infection : active ou ancienne
Alternative : Test Rapide d’Orientation Diagnostic (TROD), technique immunochromatographique, forte Valeur Prédictive Négative (VPN) càd très peu de Faux Négatifs (FN), utile en cas de difficulté d’accès aux laboratoires de biologie
Quels examens complémentaires doivent être réalisés pour constituer le bilan hépatique ?
Bilan hépatique complet Biochimie :
- transaminases ASAT + ALAT
- bilirubine totale et conjuguée
- TP et facteur V
- marqueur tumoral d’hépatocarcinome : alpha-fœtoprotéine (AFP)
- Fibrotest® (non invasif): 5 marqueurs sanguins
(α2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine A1, bilirubine totale et GGT)
Imagerie, techniques non invasives :
- Fibroscan® : élastométrie impulsionnelle ultrasonore
- échographie hépatique
Mesure de l’activité nécrotico-inflammatoire + fibrose = Score de Métavir
-Technique : ponction biopsie hépatique, acte invasif
Résultat : Activité : score de A0 à A3.
Stade fibrose : score de FO à F4.
Bilan de co infection : VIH, VHB, VHD, IST
A quel stade de la maladie un patient peut-il bénéficier d’un traitement médicamenteux ?
A n’importe quel stade
“Une PCR-VHC positive justifie un traitement chez tout patient y compris les porteurs asymptomatiques ayant un stade de fibrose F0 ou F1 qui ne sont pas à risque de transmission du VHC”
L’OMS a fixé pour objectif l’élimination de l’infection VHC pour 2030. L’élimination est définie comme une diminution de 90 % des nouvelles infections, associée à une réduction de la mortalité liée au VHC de 65 %.
Quel bilan pré-thérapeutique doit être réalisé ?
Bilan pré-thérapeutique en vue d’une prise en charge simplifiée :
- absence de traitement antiviral anti-VHC par le passé : patient “naïf” de traitement par AAD
- recherche d’éventuelles interactions médicamenteuses :
- enquête sur l’automédication délétère : millepertuis, médecine naturelle
- absence de comorbidités :
● co-infection au VHB et/ou VIH
● surpoids/obésité, diabète, syndrome métabolique
● consommation d’alcool excessive (>10g/j), éthylisme chronique
● insuffisance rénale sévère (DFG<30mL/min)
● cirrhose : recherche Insuffisance Hépato Cellulaire (IHC) et hypertension portale
● patient déjà transplanté hépatique
Dans le cas contraire : réorientation vers prise en charge spécialisée avec RCP
Mesure de la charge virale
Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) : rechercher l’adhésion thérapeutique, insister sur la nécessité d’une observance optimale du traitement.
Quels sont les traitements de première intention d’une hépatite C chez un patient naïf de traitement antiviral ?
Antiviraux à Action Directe (AAD), pangénotypiques, en association fixe, en première intention
uniquement des patients ayant un ARN-VHC détectable +++.
- EPCLUSA® : sofosbuvir + velpatasvir,
per os,
12 semaines
prodrogue,
inhibiteur de NS5B du VHC
+ inhibiteur de la protéine NS5A du VHC - MAVIRET® : glécaprévir + pibrentasvir,
per os,
8 semaines
inhibiteur de la protéase NS3/4A du VHC
+ inhibiteur de la protéine NS5A du VHC
Objectif : éradication du VHC
Depuis 2019 : prescription par tout médecin, Affection de Longue Durée (ALD) donc remboursement à 100%, délivrance en officine de ville
Génotypage : en 2nd intention seulement, après Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) suite à un échec thérapeutique
Excellente tolérance, n’impacte par les polymérases cellulaires et mitochondriales humaines
Alternatives :
- HARVONI® : lédipasvir + sofosbuvir, per os, 8 semaines
- ZEPATIER® : elbasvir + grazoprévir, per os, 12 semaines
La recherche quantitative de l’ARN du VHC 12 semaines après l’arrêt du traitement est indispensable.
!! Anticorps anti-VHC non protecteurs : absence d’immunisation / réinfection possible. ET la détection d’une réinfection : repose uniquement sur RT-PCR car sérologie n’est plus informative.
Antiviraux d’Action Directe
Inhibiteur NS5B : DCI “buvir” → sofosbuvir
Inhibiteur NS5A : DCI “asvir”
→ velpatasvir, pibrentasvir, lédipasvir, elbasvir
Inhibiteur NS3/4A : DCI “prévir”
car inhibiteur de la protéase
→ glicaprévir, grazoprévir, voxilaprévir
Quels conseils peuvent être prodigués au patient sur le plan personnel ?
Plan personnel :
Limiter comportement à risque :
- rapports sexuels protégés par préservatifs,
- sevrage des pratiques addictives, adressage vers un CSAPA
(Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie)
Eviter de partager : brosse à dents, rasoirs, ciseaux, aiguilles
Mesures Hygiéno Diététiques (MHD) visant à limiter les facteurs d’aggravation évitables à retentissement hépatique : surtout alcool (seuil 10g/j d’éthanol) et surpoids.
Vaccination contre hépatites A et B ; exemple : TWINRIX®
Dépistage de la famille
Si poursuite des comportements à risque :
La recherche quantitative régulière de l’ARN du VHC doit être proposée
Ribavirine
Analogue nucléosidique de la guanosine actif après triphosphorylation intraȼr
Anti-viral à large spectre (virus à ADN et ARN)
Indication: ttt de l’hépatite C chronique
Uniquement en association
EI: hématotoxicité
Tb neuropsychiatrique: sd dépressif
Cardiotoxicité
Tératogène, génotoxique
CI: grossesse, allaitement
–previr
Inhibiteurs de protéase (IP)
ttt de l’hépatite C chronique de génotype 1 et 4
en association (toujour avec Elbasvir)
EI= fatigue, nausées
–buvir
Inhibiteur de la polymérase NS5B
inhibe la réplication virale
Tjrs en asociation
Très bonne tolérance, pas d’EI spécifique
