Hérnia de hiato e DRGE Flashcards
(84 cards)
1
Q
Hérnia de hiato
Tipos?
A
- Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)
- Hérnia por hiato paraesofágica (tipo 2)
2
Q
Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)
Conceito?
A
- A junção esofagogástrica (EG) não está entre os pilares diafragmáticos
3
Q
Hérnia de hiato paraesofágica (tipo 2)
Conceito?
A
- A junção esofagogástrica está no nível correto, mas parte do fundo gástrico migra para parte anterior do tórax
4
Q
Qual tipo de hérnia de hiato é mais prevalente?
A
Hérnia por deslizamento (tipo 1), presente em 15% da população geral
5
Q
Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)
Mecanismo?
A
- Enfraquecimento dos ligamentos do esôfago
- Contração longitudinal do esôfago
- Elevação da pressão abdominal
6
Q
Hérnia de hiato x DRGE?
A
- Hérnia de hiato não é sinônimo de DRGE
7
Q
Hérnia de hiato paraesofágica ou por rolamento (tipo 2)
Mecanismo e prevalência?
A
- Há herniação do fundo do estômago
- Pouco comum e geralmente assintomático
8
Q
Hérnia de hiato mista (tipo 3)
Conceito?
A
Tipo 1 (por deslizamento) + tipo 2 (paraesofágica)
9
Q
Hérnia de hiato
Complicações?
A
- Mais comum em hérnias de hiato do tipo 2 (paraesofagiana) e tipo 3 (mista)
10
Q
Complicações hérnia de hiato
Tipo 2 e tipo 3?
A
-
Estrangulamento:
- Uma porção estômago herniou, podendo encarcerar ou estrangular
- Dor torácica aguda (inflamação ⇒ dor)
- Disfagia
- Sangramento
- Massa mediastínica (métodos de imagem ⇒ opacidade no estômago)
11
Q
Hérnia de hiato
Tratamento do tipo 2 e tipo 3?
A
Correção cirúrgica de urgência ⇒ reduzir a hérnia e fechar o hiato que está largo
12
Q
Doença do refluxo gastroesofágico
Fisiopatologia?
A
- Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais
13
Q
DRGE
Sintomas típicos?
A
- Sintomas podem ser esofágicos (mais comuns) e extra-esofágicos (mais atípicos)
- Pirose (queimação retroesternal) é o sintoma mais típico
14
Q
DRGE
Prevalência?
A
- 10 a 20% da população geral
- 3H:1M
- Brancos
- Obesidade
- Infância (lactentes, principalmente)
15
Q
DRGE
Patogênese?
A
- Relaxamentos transitórios mais frequentes do EEI: quando em maior número e com tempo mais prolongado, geram DRGE
- EEI hipotônico: esfíncter frouxo
16
Q
DRGE
Caracterize os relaxamentos transitórios mais frequentes do EEI
A
- Podem ser gerados pelo reflexo vagovagal da distensão do fundo gástrico
- Duradouros (> 10s) e sem peristalse esofagiana associada
- 60 a 70% episódios de refluxo
17
Q
DRGE
Caracterize o EEI hipotônico
A
- < 5 mmHg (VR: 10 a 30 mmHg)
- Maioria sem fator causal para a hipotonia
18
Q
DRGE
Quais fatores contribuem para uma hipotonia no EEI?
A
- Esclerodermia (doença autoimune)
- Gestação (útero gravídico aumenta a pressão intra-abdominal e hormônios da gravidez causam relaxamento sistêmico, inclusive do EEI)
- Tabagismo
- Substâncias anticolinérgicas ou inibidores da musculatura lisa
- Esofagomiotomia de Heller
- Hérnia de hiato
19
Q
DRGE
DRGE x hérnia de hiato?
A
- Hérnia por deslizamento (tipo 1)
- Perda do reforço para EEI
Ter hérnia de hiato contribui para o refluxo, mas não é determinante
Pilares difragmáticos ajudam na contenção do refluxo. Hérnia de hiato atrapalham nesse reforço
20
Q
Após um refluxo, como o corpo reage à secreção gástrica ou duodenal?
A
- Fazendo peristalses
- Neutralização do ácido residual pela saliva ou bicarbonato da mucosa
21
Q
O que pode gerar lesão da mucosa esofágica?
A
- Ácido gástrico e refluxo duodenal
- Epitélio escamoso frágil a pH < 4
22
Q
DRGE
Principal exame?
A
EDA
23
Q
DRGE
O que a EDA pode nos mostrar?
A
- Esofagite erosiva: inflamação, edema, erosões (podendo ter perda da mucosa, do epitélio)
- Esôfago de Barrett
24
Q
DRGE
Esôfago de Barrett?
A
- É uma metaplasia intestinal ⇒ presença de células caliciformes no meio de epitélio pavimentoso
- Cor vermelho salmão na EDA
25
**DRGE**
Quadro clínico esofágico?
* Pirose retroesternal:
* 2x ou mais ao dia
* Duração de minutos a horas
* Geralmente melhora com **antiácidos**
* Regurgitação ácida para a boca
* Dor subesternal (diagnóstico diferencial de IAM)
26
**Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)**
Região faríngea?
* Faringite crônica
* Erosão do esmalte dentário por causa do ácido
27
**Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)**
Laringe?
* Rouquidão
* Granuloma de corda vocal
28
**Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)**
Rinofaringe?
* Sinusite crônica (acomete seios da face)
* Otite média
29
**Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)**
Árvore traqueobrônquica?
* Pneumonite aspirativa
* Tosse crônica
* Asma (não melhorada após tratamento pode indicar DRGE)
* Broncoespasmo: reflexo esofagopulmonar
30
**DRGE**
Diagnóstico?
* **História clínica** na maioria das vezes:
* Pirose _\>_ 2x na semana, recorrente e com duração de 4 a 8 semanas
* Teste confirmatório com **uso de IBP**:
* Melhora dos sintomas após 2 semanas de tratamento
31
**DRGE**
Sinais de alarme?
* Disfagia: dificuldade para engolir
* Emagrecimento: pensar em neoplasia
* Odinofagia: dor ao deglutir
* Sangramento gastrointestinal
* Anemia: sangramento desapercebido
* Ausência de resposta ao tratamento com IBP em dose dobrada
* Pirose \> 5 a 10 anos: displasia e neoplasia
* Idade \> 40 anos: neoplasia
* Náuseas e vômitos
* História familiar de câncer
* Sintomas intensos
32
**EDA**
O que podemos observar?
* Esofagite:
* Erosiva: maior recidiva e mais agressiva
* Não erosiva: edema, eritema da mucosa
* Estenose:
* Esofagite erosiva ⇒ Fibrose ⇒ Estenose
* Esôfago de Barrett
* Neoplasia
33
**EDA**
Classificações?
* Classificação de Savary-Miller modificada ⇒ estenose, Barrett...
* Classificação de Los Angeles ⇒ erosões
34
**Classificação de Savary-Miller modificada**
Grau I?
**Erosão única**, ovalada ou linear, com ou sem exsudato fibrinosos localizado em uma **única prega longitudinal no esôfago**
35
**Classificação de Savary-Miller modificada**
Grau II?
**Erosões lineares**, com ou sem exsudato, situadas **em mais de uma prega longitudinal**, com ou sem confluência
36
**Classificação de Savary-Miller modificada**
Grau III?
**Erosões confluentes** que adquirem aspecto circular, **ocupando toda a circunferência**, **com exsudato**
37
**Classificação de Savary-Miller modificada**
Grau IV?
Lesões de caráter **crônico**, **úlcerado, subestenosado**, esôfago curto.
Isoladas ou associadas às lesões observadas nos graus I, II ou III
38
**Classificação de Savary-Miller modificada**
Grau V?
**Esôfago de Barrett**, associado ou não às lesões dos graus I a IV
39
**Classificação de Los Angeles**
Grau A?
Uma ou mais erosões menores que 5mm
40
**Classificação de Los Angeles**
Grau B?
Uma ou mais erosões maiores que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas, entre os ápices das duas pregas esofágicas.
Mais esparsas
41
**Classificação de Los Angeles**
Grau C?
**Erosões contínuas** entre os ápices de, pelos menos, duas pregas, envolvendo menos de 75% do órgão
42
**Classificação de Los Angeles**
Grau D?
Erosões ocupando, no mínimo, 75% do órgão
43
Quando usar pHmetria de 24h?
EDA sugere o problema, a pHmetria de 24h confirma o diagnóstico
44
Como se realiza a pHmetria de 24h?
É um procedimento que tem como objetivo **medir a acidez dentro do esôfago durante um período de 24 horas** e detectar a presença de refluxo
45
**pHmetria de 24h**
Quando diagnosticar DRGE?
Quando mais de 7% das medidas do pH são \< 4 (ácido)
É o **padrão-ouro na detecção de DRGE**
46
**DRGE**
Indicações?
* Sintomas típicos refratários à terapia (não melhora com IBP) + EDA sem alterações. *DRGE ou dismotilidade esofágica?*
* Sintomas atípicos (sinusite, faringite, asma) + sem resposta a **terapia com IBP em dose dobrada** (manhã e noite)
* **Confirmação** de DRGE pré-cirurgia antirrefluxo
47
Caso o paciente tenha refluxo duodenal (alcalino), qual exame socilitar?
Bioimpedanciometria
48
**Esofagomanometria**
Como é realizado?
É um exame que mede as pressões do esôfago em repouso e durante a ingestão de água, avaliando o movimento (**função motora**) do órgão. Este exame mede as pressões dos EES e EEI, além do corpo esofagiano.
49
**Esofagomanometria**
Indicação?
* Fundoplicatura parcial: cirurgia de reforço nas musculatura do EEI
* Suspeita de distúrbio de motilidade
* Localizar EEI antes da pHmetria
50
**Cintilografia esofágica**
Conceito?
É um exame que utiliza uma pequena quantidade de **material radioativo** para avaliar presença de refluxo clinicamente significativo do estômago para o esôfago. Esse material radioativo é misturado ao alimento trazido pelo paciente, não provocando qualquer reação adversa
NÃO avalia motilidade!!
51
**Cintilografia esofágica**
Indicação?
Crianças menores (mais complicado fazer pHmetria)
52
**Esofagografia baritada**
O que permite detectar?
* Estenose esofagiana
* **Hérnia de hiato**: principalmente no pré-operatório
NÃO DEFINE REFLUXO!!!
53
Compllicações da DRGE?
* Estenose péptica (decorrente da fibrose)
* Esôfago de Barrett
54
**Complicações da DRGE**
Estenose péptica?
* 10%: esofagite grave ⇒ erosiva ⇒ cicatriza ⇒ fibrose ⇒ estenose
* Disfagia para **sólidos**
* Melhora da pirose
* Pouca perda ponderal: indivíduo consegue comer líquido e pastosos
55
**Complicações da DRGE**
Tratamento da estenose péptica?
Dilatação endoscópica: rompe as fibras
IBP: cessar a agressão
Cirurgia antirrefluxo em alguns casos
56
**Complicações da DRGE**
Esôfago de Barrett?
Epitélio pavimentoso ⇒ metaplasia ⇒ esôfago de Barrett ⇒ displasia baixo grau ⇒ displasia alto grau ⇒ neoplasia (caso mantenha a agressão)
57
**Complicações da DRGE**
Tumor mais comum em consequência ao esôfago de Barrett?
Adenocarcinoma
58
**Complicações da DRGE**
Esôfago de Barrett na EDA?
* Coloração vermelho-salmão
* Aspecto glandular
59
**Complicações da DRGE**
Paciente com esôfago de Barrett. Qual a conduta profilática?
EDA a cada 2 a 3 anos
60
**Complicações da DRGE**
Paciente com displasia de baixo grau. Qual a conduta profilática?
Endoscopia semestral
61
**Complicações da DRGE**
Paciente com displasia de alto grau. Qual a conduta profilática?
Esofagectomia distal
Ablação endoscópica (por EDA retira-se a mucosa alterada, onde tem o tumor)
62
**DRGE**
Tratamento?
Mudança de estilo de vida
Medicações
63
**Tratamento DRGE**
MEV?
* Elevação da cabeceira do leito
* Reduzir gordura, cítricos, café, gaseificados ⇒ pioram pirose
* Não deitar após refeições
* Fracionar dieta
* Evitar líquidos às refeições
* Cessar tabagismo
* Redução do peso corporal
64
**Tratamento DRGE**
Medicações?
* Inibidores da bomba de prótons
* Bloqueadores H2
* Antiácidos
* Procinéticos
65
**Tratamento medicamento DRGE**
IBP?
* Inibidores da bomba H+/K+ ATPase da célula parietal
* Resolução dos sintomas e da esofagite (cicatrização das lesões)
* Gera uma acloridria/hipocloridria
* **Tratamento padrão!**
66
**IBP**
Resposta do organismo a acloridria/hipocloridria provocado pelo IBP?
* Hipergastrinemia: **estímulo trófico**
* Bloqueio da bomba ⇒ estímulo de células G ⇒ + gastrina e histamina
* Pode gerar neoplasias
67
**IBP**
Efeitos colaterais?
Redução da absorção de vitamina B12 ⇒ pode gerar anemia megaloblástica (células grandes)
68
**IBP**
Exemplos?
Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol
69
**IBP**
Forma de administração?
* Começar 1x/dia: cedo, em jejum
* Se não der certo, 2x/dia (cedo e noite)
* Tratamento de **6 a 12 semanas**
70
**IBP**
Quando dobrar a dose (2x/dia)?
* Esôfago de Barrett
* Esofagite grave
* Refratariedade ⇒ 1x/dia não deu certo ⇒ **dobrar!**
71
**IBP**
Recorrência?
* Não aderentes a MEV (até 80%)
* **Hipotonia do EEI** ⇒ mesmo com MEV, a doença é resistente
72
**Tratamento DRGE**
Bloqueadores H2 da histamina?
* Histamina é um dos estimulantes da célula parietal para produzir ácido
* Menos eficazes do que os IBP
* Exemplos: ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina
73
**Tratamento DRGE**
Antiácidos?
* Não servem para tratamento contínuo de DRGE
* Hidróxido de Al/Mg
* Usados para **alívio de sintomas**
* Uso contínuo ⇒ intoxicação
74
**Tratamento DRGE**
Procinéticos?
* Aumenta a pressão do EEI ⇒ aumenta o peristaltismo
* Classe não muito indicada para tratar DRGE
75
**Procinéticos**
Bromoprida, metaclopramida?
* Antagonistas dopaminérgicos D2
* Aumento da atividade colinérgica ⇒ estímulo da contratilidade intestinal (peristalse)
* Bloqueio D2 central (efeito colateral):
* Sonolência
* Acatisia (sintoma extrapiramidal): nervosismo/ansiedade
* Galactorreia (secreção de leite em homens)
76
**Procinéticos**
Domperidona?
* Derivado metoclopramida
* Menos estímulo central
* Menos efeitos adversos (devido a menor ação central)
77
**Procinéticos**
Cisaprida?
* Mais potente
* Agonista serotoninérgico 5HT3 e 5HT4
* Aumento do efeito colinérgico (aumenta efeito parassimpático: aumenta peristalse)
* Contraindicação: pacientes com intervalo QT longo, pacientes em uso de cetoconazol, eritromicina ou antiarrítimicos
78
**DRGE leve**
Esquema de tratamento?
* IBP (preferencialmente) ou bloqueadores H2 por 6 a 12 semanas
* 1x/dia: cedo, em jejum
79
**DRGE acentuado ou graus 1 e 2 classificação de SM**
Esquema de tratamento?
* IBP por 12 semanas, 1x/dia
* Refratariedade ⇒ dose dobrada
* Recidiva (tratou, melhorou, voltou ):
* Tratamento de novo (1x/dia, depois 2x/dia) + manutenção (dose mínima) + MEV
* Considerar cirurgia antirrefluxo: principalmente em jovens (IBP prolongado ⇒ neoplasias)
80
**DRGE graus 3 a 5 de SM**
Esquema terapêutico?
* Tratamento + manutenção
* EDA de controle: descartar esôfago de Barrett
81
**Tratamento DRGE**
Indicações cirúrgicas?
* Jovens com baixo risco cirúrgico que têm DRGE e tiveram boa resposta ao IBP
* Pacientes com sintomas pulmonares (atípicos) recorrentes
* Impossibilidade do uso de IBP (alergias, etc)
* Presença de complicações (úlceras, estenoses, esôfago de Barrett)
82
**Tratamento cirúrgico DRGE**
Exames pré-operatórios específicos?
* pHmetria: confirmação da DRGE
* EDA: analisar complicações da DRGE
* Esofagomanometria: avaliar alteração motora
* Esofagografia: avaliar possível presença de hérnia de hiato
83
**DRGE**
Técnica para correção?
* Fundoplicatura de Nissen (360º)
* Fundoplicatura Dor (180 a 270º): parcial
* Fundoplicatura de Toupet (180º a 270º)
84
Fundoplicatura de Nissen (360º)?
