Hipercortisolismo

Question 1

Definição

Answer 1

• Hipercortisolismo
• CRH -> ACTH -> Cortisol
• Ritmo circadiano: secreção de ACTH é maior de manhã (5:00 a 9:00) e decresce ao longo do dia (18:00 a 24:00) atingindo o nadir à noite
• CRH estimula transcrição do POMC -> mais peso, menos altura -> crescimento linear, hiperpigmentação

Question 2

Síndrome de Cushing:

Answer 2

• Conjunto de sinais e sintomas associados a exposição prolongada e
  inapropriada a níveis elevados de glicocorticóides – endógeno ou exógeno
• Etiologia:
  
  • iatrogênica (exógena) -> medicações
  • ACTH dependente (endógena): alto ACTH e aumento de cortisol
  • ACTH independente (endógena): pouco CRH e ACTH e aumento do cortisol
• Doença de Cushing: causa endógena - tumor hipofisário
• Síndrome de Cushing: devido a qualquer causa de aumento de cortisol

Question 3

Síndrome de Cushing ACTH dependente

Answer 3

• Doença de Cushing:
• depende da hipófise
• geralmente microadenoma
• mais mulheres, 25-45 anos
• costuma ter hiperplasia adrenal bilateral
• Síndrome da secreção ectópica de ACTH: 2ª causa mais comum. Mais em homens, rápida progressão, carcinoma de pequenas células do pulmão. Hipocalemia, perda ponderal

Question 4

Síndrome de Cushing ACTH independente:

Answer 4

• Adenomas adrenais: mulher, < 3cm
• Carcinomas: > 6cm. Rápida evolução, dor abdominal, massa palpável
• Doença adrenal nodular pigmentada primária (PPNAD) - adrenalectomia
• Hiperplasia adrenal macronodular bilateral: nódulos não pigmentados

Question 5

Pseudo-Cushing (ACTH independente)

Answer 5

• similar a SC + hipercortisolismo leve a moderado

- causas: álcool, depressão, obesidade, psiquico, anorexia

Question 6

Clínica:

Answer 6

• obesidade centrípera, pletora facial, intolerancia a glicose, miopatia, hipertensão, emocional, exoftalmia, dor abdominal, hirsutismo, amenorreia, acne, estrias violáceas, edema de tornozelo, dor lombar, poliúria, cálculo renal, hiperpigmentação, cefaléia, easy bruisabilty, equimose, esteopenia, dislipidemia
• associada a HAS ou DM
• pode gerar hipocalemia e hipernatremia

Question 7

Quem investigar?

Answer 7

• HAS, osteoporose anormais para a idade
• achados parecidos com cushing
• criança gorda e pequena
• incidentaloma adrenal
  !! Excluir o uso de glicocorticoides

Question 8

Triagem:

Answer 8

• Excreção de cortisol livre na urina de 24 horas (UFC); 2 a 3 amostras. 3 a 4x acima do limite
• Níveis de cortisol salivar na madrugada hora de dormir
• Teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona – se < 1,8 é descartado o cortisolismo, se estiver alto da o diagnóstico (DST; ou alternativamente 2 mg DST de 2 dias)
• recomenda-se uso de pelo menos 2 dos 3 testes de triagem diferentes

Question 9

Diagnóstico

Answer 9

Confirmou o hipercortisolismo -> verificar se é ACTH dependente ou não:

• dosar ACTH das 8-9h
  
  • normal até 46
  • suprimido < 10 tumores adrenais: adenomas, carcinomas (independente) -> exame de imagem
  • normal ou alto: > 20, dependente: DC ou síndrome do ACTH ectópico
    - teste para diferenciar local da produção excessiva de ACTH - teste de supressão com alta dose de dexametasona* (OU 2 mg VO de DMS, com dosagem do CS às 8 da manhã seguinte. Dosar o basal) -> supressão do cortisol > 50% é cushing, se for < 50% é SAE ou tumor
    - Pode fazer ressonancia de cela túrcica também
  • > 20: acth dependente -> RM

Question 10

Testes para diferenciação:

Answer 10

• teste do CRH: 100 mcg de CRH EV: dosa cortisol sérico e ACTH em –5, –1, 15, 30 e 45 min
  
  • Cushing: aumento de > 35% do ACTH
• teste da desmopressina: O cortisol sérico e o ACTH são dosados antes (–15 e 0 min) e após a desmopressina (15, 30, 45, 60 e 90 min)
  * > 20% ou mais no CS e de 35% ou mais no ACTH indica DC
• teste dinâmico invasivo: cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores com administração de CRH
  * (tumor < 6mm) -> maiores gradientes indicam cushing

Question 11

Após a diferenciação:

Answer 11

• RNM: Para todos os pacientes com suspeita de SC ACTH dependente.
• TC: Melhor resolução para a anatomia adrenal. Verificação de quase 100% dos tumores adrenais. Lesões >6cm têm elevada possibilidade de ser malignas
• Na suspeita de SAE: TC/RM de pescoço, tórax e abdome. O câncer de pulmão de células pequenas é a causa mais comum de secreção ectópica de ACTH

Question 12

Tratamento - doença de cushing

Answer 12

• cirurgia transfeinoidal
• radioterapia: cuidado com hipopituitarismo
• adrenalectomia bilateral ou unilateral: precisa repor corticoides. Risco de insuficiencia -> síndrome de nelson (hiperpigmentação - aumento de ACTH)
• Análogos de somatostatina: pasireotide 600-900g 2x/dia -> hiperglicemia
• Agonista dopaminérgico: cabergolina
• Mitotano: melhor pra carcinoma
• Etomidato: rápido uti
• Metirapona: usado enquanto aguarda terapia definitiva
• Cetoconazol: cuidado com fígado
• Mifepritsona: melhora glicemia, perda de peso e PA

Question 13

Tratamento - causas adrenais

Answer 13

• adenomas unilaterais: adrenalectomia c/ reposição

- carcinomas: cirurgia + mitotano