Interventioner Flashcards
Interventioner
Psykkoterapeutisk teknikk i tre steg
-Lyssna, reflektera, intervenera
Interventioner
-Grundläggande, stödjande, tolkande
Hur vi intervenerar är svårt att ge ett generellt svar på, eftersom att det alltid beror på. Vad sas innan? Hur är det i alliansen? Vad kan det finnas för innebörder för patient och terapi?
Terapeutisk förhållningssätt går ihop med metoden, handlar inte i sig om en teknik utan snarare den hållning man har i sin roll gentemot patienten.
Konkret upplevelse (det som händer i terapirummet) → Reflekterande observation (försöka skapa mening i det som erfors) → Konceptualisering (koppla till teorins begrepp) → Planera / Experimentera (nästa gång samma fenomen uppstår i terapin testar man att adressera det man förstått något mer om)
Tre steg i den grundläggande psykodynamiska tekniken
—>Lära sig lyssna
—>Lära sig reflektera
—>Lära sig intervenera
Terapeutiskt lyssnande(steg 1): hur lyssnar vi?
Olika typer av lyssnande:
“Ambient” lyssnande (som Freud “jämnt svävande uppmärksamhet”):
Man lyssnar, men inte efter något särskilt. Man anstränger sig inte för att få ihop allt patienten säger. En typ av lyssnande som inte är stressat (“måste jag ta det vidare?” “nu ligger det på mig”), man lutar sig tillbaka lite, man låter samtalet flöda mer
—>Ex man kliver in på ett cocktailparty och hör surrandet av alla samtal utan att lyssna till ett specifikt samtal
—>Man får inte glömma att man får höra saker vars betydelse man först förstår i efterhand; därav är den här typen av lyssnande viktig (jämfört med att lyssna efter något specifikt)
Filtrerat lyssnande (återkommande teman, mönster som står ut från bakgrunden):
Vi hittar centrala teman intuitivt, men också med hjälp av handledning
—>Man behöver inte veta exakt vad det är, utan mer en känsla av att man hör något viktigt
Fokuserat lyssnande (/fokus på ett specifikt tema / känsla):
Att på cocktailpartyt börja ha ett samtal med en person
Vi växlar under en session och under en terapeutisk process mellan de olika formerna av lyssnande. Börja sessionen i det friare “ambiente” lyssnandet - och återvänd dit under session.
Terapeutiskt lyssnande: vad lyssnar vi på?
Orden! Ordval, upprepade symboler, “nodalpunkter” (förvånande ordval), övergångar
Ordens känslomässiga kvalitet, tempo, röstläge etc
Narrativitet, berättelsen
Är den fragmenterad? Hänger det ihop?
Mönster och upprepningar
Tystnaden
Inkonsekvenser, felsägningar
Icke-verbala signaler, hur pat “är“ i samtalet
Vad för material lyssnar vi särskilt efter i vårt fokuserade lyssnande? (Ofta ingångar till omedvetet material). Uttryck för…
—>Motstånd, försvar
—>Konflikt
—>Överföring
—>Känslor
—>Fantasier, drömmar
Terapeutisk reflektion (steg 2)
Terapeutens inre bearbetning av intrycken för att utröna mening utifrån:
—>Vad vi vet om patienten och patientens historia – Vem talar? Vilken röst?
—> Våra arbetshypoteser om patientens problematik (utifrån fallkonceptualisering, analys av personlighetsfungerande osv)
—> Vår kliniska erfarenhet och receptivitet
—> Vår teoretiska kunskap om personlighetspsykologi, utvecklingspsykologi, psykopatologi …
En förmåga att integrera information från olika källor (såsom yttre händelser, förhållande till terapeuten, motöverförings-reaktioner osv) till hypoteser om omedvetna processer.
—> Terapeut lyssnar också med ett tredje öra, vad som händer inåt, på det som inte sägs etc.
Terapeutisk reflektion: vad reflekterar man särskilt över från olika perspektiv?
Driftspsykologi: T.ex. vilka begär, önskningar, motstånd, konflikter, ångest, skuld, hämningar, gestaltar sig? Vad kan symptomet förstås som en “lösning” på?
Jagpsykologi: T.ex. Hur uttrycker sig försvar, hur har personen anpassat sig till sin omvärld, jagfunktioner / brister, realitetstestning
Objektrealationsteori: t.ex. vilka inre dramer/relationsscenarier upprepar sig, vilka roller iscensätter pat, ”who does what to whom” i berättelsen och i patient-terapeut-relationen?
Självpsykologi: Hur upplever pat sig själv, finns det kontinuitet i självupplevelsen eller gränsupplösning, hur balanseras självkänslan (idealisering, grandiositet)?
Terapeuten väljer ofrånkomligen vilka aspekter av materialet som hen sedan lyfter fram för intervention, förslagsvis utifrån vad som bedöms vara meningsfullt (t.ex. i relation till patientens lidande / i förhållande till överenskommet fokus / annat) och vid tidpunkten användbart (sett i relation till terapeutisk allians, patientens jagstyrka, fas i terapin och sessionen).
Terapeutisk reflektion: vägledande principer
Yta till djup:
—>Man tolkar material först när det ligger ganska nära medvetandet, när patienten själv är nära en egen förståelse, krävs bara en “liten putt”. Innebär att vi kan ha mycket tankar om patienten som vi inte intervenerar med patienten ännu, för att det fortfarande ligger för långt från det medvetna. Det omedvetna är omedvetet finns av en anledning, försvaren finns för att hålla det borta, finns någon form av hot eller liknande i insikten. För tidig intervention kan resa ökade motstånd.
—> Arkeologi-metafor: putsa benrest för benrest, vi arbetar från ytan till djupet.
—> Finns såklart undantag, bl.a. Klein.
Följ känslan:
När vi lyssnar noterar vi var det bränns och följer det spåret. Med det sagt så frågar vi inte patienten om känslan hela tiden, det är något vi får känna efter.
Uppmärksamma motöverföringen:
Att vara uppmärksam på egna känslor och fundera om detta kan vara meningsfullt att utgå ifrån i vad vi riktar in oss på.
Att Intervenera (steg 3)
Utifrån lyssnande, reflekterande + tajming och bedömning av patientens aktuella fungerande (är man sammanhållen nog att kunna ta emot en intervention eller är patienten mer fragmenterad och behöver snarare hjälp att samla ihop sig själv. Vi är följsamma med att bedöma patientens nivå av arousal, vi vill hitta fönstret för att kunna intervenera) väljs interventionsform:
Grundläggande / generella interventioner
Stödjande interventioner
Tolkande interventioner
PDT egna aspekter i intervenerande:
Klarifikation, konfrontation, tolkning
Använda rambrott och överföring för förståelse
Uppmärksamma och tolka motstånd och försvar
Länka relationella erfarenheter då - nu - terapirummet för att möjliggöra insikt i omedvetna upprepningar
Utforska fantasier och drömmar
Uppmärksamma och ge plats åt känslor
Konstruera ett personligt narrativ
PDT & KBT gemensamma aspekter:
Etablera ramar
Samla information
Arbtea med alliansen
Fokusera på relevanta områden
Sammanfatta
Använda generella och stödjande interventioner (se kommande bild)
De tre typerna av interventioner:
Grundläggande interventioner
Stödjande interventioner – i syfte att stärka jagfunktioner
Tolkande interventioner – i syfte att vidga pats självförståelse
Alla psykodynamiska terapier innehåller inslag av alla dessa typer av interventioner, men beroende på patientens organisationsnivå (psykotisk - borderline - neurotisk) kan tyngdpunkten ligga på stödjande och tolkande. I princip:
Lägre organisationsnivå – mer stödjande
Högre organisationsnivå – mer tolkande
Att avgöra en interventions framgång
Interventioners “framgång” förstås utifrån vad som följer därefter: hur pat responderar (ibland direkt, ibland i efterhand)
Tolkande: Patientens reaktioner i stunden såsom fördjupad upplevelse, flera associationer, minnen, exempel – eller efterhand såsom att patienten återkommer till tolkningen eller verkar ha tagit resonemanget till sig
Stödjande: syftar till att reglera; minskad ångest, ökad kapacitet
Kom ihåg: förändring kräver genomarbetning (eng: “working through”) och är snarare en process över tid än en aha-upplevelse som förändrar något omedelbart!
Terapins arbetsfas: Genomarbetning (working through)
“Genomarbetning kan ses som en process i tre faser där en person gradvis förändrar någon aspekt av sin mentala funktion. Dessa faser går från:
Fas 1: bristande medvetenhet om ett problem eller orsaken till ett problem
Fas 2: ökad medvetenhet om ett problem och/eller öva på nya sätt att fungera, till
Fas 3: varaktig förändring i tanke-/upplevelsemönster eller beteende
Dessa förändringar kan gälla t.ex. jagfunktioner, självkänsla, förväntningar på relationer med andra och överjagsfunktion.
I PDT förväntar vi oss att dessa förändringar sker långsamt över tid genom en gradvis process av bearbetning och omarbetning av samma problem fram till bestående förändring”.
Cabaniss (2011), s. 323
Genom ökad förståelse / insikt / kontakt med sig själv så leder det till en insikt i sitt fortsatta liv (“what’s been seen cannot be unseen”).
Stödjande interventioner:
syfte: stötta jagfunktioner som sviktar:
Rådgivning
Uppmuntran
Praktiskt stöd
Lugnande
Grundläggande / Generella interventioner
Empatisk validering
Instruktioner, information – förklara hur terapin kommer gå till
Uppmuntran att fortsätta utforska – “berätta mer” “kan du säga något mer om det?”
Empatisk validering
Instruktioner, information – förklara hur terapin kommer gå till
Uppmuntran att fortsätta utforska – “berätta mer” “kan du säga något mer om det?”
Frågor + be om exempel – hjälpa till med det öppna samtalet genom att ställa öppna frågor + ställa ytterligare frågor om man inte förstår något. Märker vi att vi ställer många frågor bör vi dock fundera över den terapeutiska processen och motöverföring
Kommentarer
Tystnad
Spegling
Be om associationer
Tolkande
syfte: förståelse för omedvetna processer:
Klarifiering
Konfrontation
Tolkning
Stödjande interventioners syften
Alltid kopplade till att stötta jaget; det är alltså inte bara att validera någon och vara empatisk utan att stötta en specifik jagfunktion, ex stödja känsloreglering?…
Lindra patientens manifesta problem genom att stärka motståndskraften / resiliensen, dvs öka jagstyrkan och fokusera på medveten upplevelse
Erbjuda hjälp eller att understödja patientens egna resurser för att kunna hjälpa sig själv (fungera som patientens “hjälpjag”)
Stödja jagfunktioner som är generellt (som vid bristpatologi) eller tillfälligt nedsatta
Ex en patient som blir överväldigad av affekt och agerar ut så kan vi behöva börja med att hantera affekt och sedan jobba vidare.
Terapeutisk hållning vid stödterapi på dynamisk grund
Dialogisk, betonar samarbetet “…ska vi prata igenom för- och nackdelarna…”
Terapeuten inte lika abstinent
Negativ överföring korrigeras / hanteras (men tolkas inte) – ex patienten är arg över att man inte ringt tillbaka en jag, även om man tänker att det väckt en massa föreställningar hos patienten så tolkar man inte i det läget utan kanske snarare säger “jag ber om ursäkt, jag satt i möte hela den dagen”)
Förklarande, pedagogisk
Hjälper till praktiskt: vårdplanering, säkerhetsplanering
“Uppmuntrar” till mer mogna försvar
Självavslöjande i bemärkelsen ta sig själv som exempel, “jag skulle nog…”
Rådgivande/problemlösande
Hjälper explicit till att göra kopplingar mellan tankar, känslor, händelser
Stödterapi är generellt inte det ni förväntas bedriva här på utbildningskliniken - däremot kommer ni använda stödjande liksom tolkande och generellt interventioner i ert arbete här!
Stödjande interventioner, olika typer
Uppmuntrande
Benämnande
Omdirigerande
Förstärkande och avrådande
Lugnande
Skyddande
Rådgivande
Strukturerade
Ge perspektiv
Praktiskt stöd
Klarifiering / klarifikation
Terapeutens klargörande kommentar eller sammanfattning av något som pat säger eller icke-verbalt förmedlar, som skapar en tydligare gemensam förståelse för patientens upplevelser
Kan vara mönster eller samband som klarläggs
Adresserar medvetet och förmedvetet material
Terapeuten kan säga något för att be patienten klarifiera; kan själv förande klarifiera, kan klarifiera vad terapeuten själv sagt
Det kan också vara att fånga upp och återge sådant som varit centralt tidigare.
Oklart men meningsfullt “jag förstår det inte än men det här verkar viktigt”.
Det ska vara baserat på det lyssnande och reflekterande → som gör att vi väljer att klarifiera. Man bör också fundera på om det är rätt läge (då man kan stanna upp patienten i sin tankebana).
För mycket av dessa interventioner kan leda till att man stannar i det förmedvetna materialet och inte tar det vidare, samtidigt som det finns en risk att patienten känner att terapeuten inte förstår eller börjar tänka att man inte är tydlig eller svår att förstå etc.
Konfrontation
På ett taktfullt sätt peka ut något för patienten som patienten kanske inte själv har lagt märke till (baserat på det som sägs i terapirummet, terapeuten riktar ljuset mot något som sägs i rummet), t.ex. motsägelser i berättelsen eller diskrepanser mellan verbalt och icke-verbalt uttryck. Det kan också vara ett undvikande (tystnad) vi väljer att konfrontera.
Terapeuten riktar ljus mot något; medvetet och förmedvetet material. Vi är intresserade av potentiell innebörd – och vill uppmuntra pat till att också intressera sig för sitt psyke.
Fästa patientens uppmärksamhet i syfte att få denne att utveckla informationen. Ett steg påväg till tolkning.
Tolkning
När terapeuten formulerar sig kring medvetna och omedvetna aspekter på ett sätt som skapar nya förbindelser - något vidgas i förståelsen
I syfte att:
Göra det omedvetna medvetet.
—>“To help the patient become more comfortable with his own thoughts and feelings, to see that he has been unnecessarily afraid or repelled, to create an atmosphere in which this reappropriation is possible (Wachtel).
—>Ex Kim: att faktiskt söka närmre relationer med andra har blivit något som är oroande, terapeutens vill i terapin då öppna upp för att känna sin strävan om att ha nära kontakt.
Nå insikt (känslomässig och intellektuell)
Vad tolkas?
Många typer av psykiskt (latent) material knutet till konflikt tolkas och olika skolbildningar betonar värdet olika, men generellt centrala är:
Motstånd, försvar
Överföring
Känslor
Fantasier, drömmar
Att formulera en tolkning
Som hypoteser – tentativa påståenden eller frågor - tolkningar är alltid spekulativa!
Möjlig form för tolkning: kanske att du X på grund av Y? Där X står för någon medveten känsla, eller ett “känt” beteende och Y för någon latent mening / motiv - men med finess och precision (Cabaniss)
Kanske väljer du kvinnor som Anne för att de inte möjliggör en djupare relation?
Kanske du blivit oplanerat gravid skedde för att du inte vill att din man ska lämna dig?
Klarhet, prövande, timing
Enkelt, koncentrerad och förbunden med det patienten pratar om.
Undvik att leda patienten till förenklade tillrättalägganden; tolkningar syftar till att öppna upp!
Tolkningar greppar inte efter helhetliga förklaringar utan är kvalificerade förslag på förståelse av delar av patientens material. Tolkning bör också ses som en process.
Att formulera sig tillåtande snarare än tillrättavisande (Wachtel)
Malans trianglar
Dold känsla / impuls — Försvar — ångest
Tidigare relationer — terapeuten — nuvarande relationer
