K9: Beroende

Question 1

Miljöfaktorer spelar en stor roll i beroendeutveckling. Vilka riskfaktorer finns? Man brukar även dela in miljöfaktorer i 2 olika grupper. Beskriv dessa grupper (3p)

Answer 1

Man delar sedan in miljöfaktorer i två grupper; shared environment och non-shared environment.
Shared environment syftar till faktorer som påverkar hela familjen t.ex. att växa upp i ett utsatt område.
Non-shared environment är individuella livshändelser som kanske bara har hänt en person i familjen, t.ex. att ha blivit utsatt för våldtäkt eller blivit rånad. Det är främst non-shared environment som är viktiga i utvecklandet av beroende.

Question 2

Vad har beroendeframkallande substanser för gemensam mekanism i hjärnan? (1p)

Answer 2

Aktiverar dopaminsystemet (“belöningssystemet)

Question 3

Hur påverkar olika administreringssätt av droger euforin, och vad beror detta på? (2p)

Answer 3

Ju snabbare en drog kan tas upp i hjärnan, och där med ju snabbare aktivering av DA-receptorerna, desto större drogeufori. T.ex. intravenöst ger större effekt än att ta tablett. Det är av den anledningen som heroin ger starkare upplevelse än morfin, trots att morfin och heroin är samma sak.

Question 4

Hur påverkas kroppen över tid av att ta en drog, alltså varför är det så svårt att sluta och varför får folk abstinensbesvär? (2p)

Answer 4

Över tid får man en förskjutning av hjärnans funktioner på så sätt att stress och oro systemen blir mer aktiverade för att kroppen har vant sig med drogerna i sig. Alltså drogerna bromsar stress och oro, så gasen trycker på (stress och oro är gasen i detta fall). Så när drogen inte finns i kroppen känner dom en jättestark stress och oro, så dom måste ta drogerna hela tiden. Hjärnans nya default är alltså att ha droger i kroppen för att kroppen ska vara i “homeostas”, så när drogerna försvinner ur kroppen är gasen mycket starkare än bromsen och dom känner en stark oro.

Question 5

70% av beroendepatienter återinsjuknar inom 1 år. Vad är det som triggar återfall? (3p)

Answer 5

Det finns flera olika faktorer:
* “Vi är slavar under den första drinken”. Man menar att man kan ha varit nykter i flera år, men efter första drinken sätts en sjukdomsmekanism igång igen och man återfaller i sitt beroende och förstör allt man byggt upp under flera år. Detta fenomen kallas priming (finns inget bra svenskt ord).
* Stimuli som utgör drogminnen. Alltså stimuli som associeras med drogeffekten, och när man möter dom får man en stark craving för drogen. Denna delas in i 2:
○ Diskreta minnen: t.ex. man ser en nål eller kokain på ett bord
○ Kontextuella minnen: där flera sinnen är involverade, man ser, hör och luktar drogmiljö
* Stress är också en starkt återdrivande faktor. Suget brukar komma några timmar efter stressen, vilket vi inte riktigt förstår varför.
Alla dessa stimuli är olika men alla leder till samma sak: cravings efter droger.

Question 6

Patogenesen för beroende brukar delas in i 3 grupper. Beskriv respektive grupp? (3p)

Answer 6

Börjar med approach, alltså att man är ute efter drogeufori känslan. Sedan går det över till avoid där belöningen istället övergår till att komma bort från sin stress. Det är i avoid bubblan som motivation skapas till att fortsätta bruka droger, det är alltså här själva beroendet utvecklas. Thinking about it handlar om bristande impulsförmåga.

Question 7

Hur går diagnostiken av beroende till? Vad är det man försöker ta reda på, och på vilka sätt tar man reda på dessa saker? (3p)

Answer 7

AUDIT/DUDIT är skalor som patienten själv fyller i.
Man vill även värdera behovet av hjälpinsatser då en arbetande man med familj behöver andra insatser än en familjelös uteliggare.

Question 8

Vilka kriterier finns för substansbrukssyndrom enligt DSM-5? (3p)

Answer 8

Fysiologiska adaptioner behöver inte alltid finnas och räcker definitivt inte för diagnos.

Question 9

Hur graderar man svårigheten på substansbrukssyndromet enligt DSM-5? (2p)

Answer 9

Question 10

Genom vilket test man kan identifiera alkoholproblem? (1p)

Answer 10

Genom AUDIT. 10 frågor, max 40 poäng

Question 11

Vilka olika biomarkörer finns för att kolla alkoholkonsumptionen? (2p)

Answer 11

• ALAT/ASAT (ganska dålig)
• CDT
• PEth (golden standard; kan kvantifiera alkoholkonsumptionen)
• EtG i urin

Question 12

Vad har alkohol för verkningsmekanism i hjärnan? (2p)

Answer 12

Alkohol verkar på GABA-a receptor -> hyperpolarisering -> dämpar aktiviteten i CNS.
Verkar även på NMDA-receptorer -> hämning av glutamat-transmission (minskad NMDA-aktivitet alltså) -> dämpar aktivitet i CNS.
Alltså vi ökar GABA-aktivering och minskar glutamat-aktivering och båda dessa leder till CNS-hämning.
Sekundärt aktiverar alkohol G-protein kopplade receptorer som hämmar GABA-interneuron vilket stimulerar mesolimbiska banan och därmed leder till frisättning av DA men även endogena opioider.

Question 13

Alkohol har 2 distinkta effekter. Vilka och varför får man dom? (2p)

Answer 13

Sedation som är en konsekvens av CNS hämning
Stimulation som är en konsekvens av aktivering av DA-frisättningskaskaden

Question 14

Varför vinglar fulla människor? (1p)

Answer 14

Alkohol -> CNS-hämning (bl.a. i lillhjärnan) -> sämre koordination och balans

Question 15

Vad är det som motiverar en alkoholist till att dricka igen och igen, rent mekanistiskt? (1p)

Answer 15

Akuta konsekvenser av alkohol var ju potentiering av GABA. Detta kommer så småningom att leda till en ökad glutamataktivitet då kroppen försöker anpassa sig (gas och broms som vi pratat om tidigare). Så när alkohol inte finns i kroppen kommer det finnas en hyper-excitabilitet vilket motiverar personen att dricka igen och igen.

Question 16

Man brukar säga att alkoholabstinens kan ses som en pyramid av 3 nivåer. Beskriv vad som händer vid respektive nivå? (3p)

Answer 16

Första nivån = tremor, svettning, takykardi etc (förutsatt att patienten inte står på betablockerare)
Andra nivån = abstinenshallucinos. Synhallucinationer främst.
Tredje nivån = delirium tremens. Syndrom som yttrar sig genom skakningar, hallucinationer, förvirringstillstånd (svårt att orientera till tid, rum, situation och person). Dödligt tillstånd (pga cirkulationskollaps) om det inte behandlas. Behandlas vanligen med benzo, neuroleptika eller båda. Kan i väldigt svåra fall behandlas med propofol.

Question 17

Vilket test kan man utföra för att gradera alkoholabstinens? (1p)

Answer 17

CIWA-Ar skalan. Man ber ssk göra denna 3x/dag under abstinensperioder

Question 18

Hur behandlar man alkoholabstinens som inte är svår abstinens? (2p)

Answer 18

Oxazepams negativa effekter är kort halveringstid vilket kan innebära att man måste ordinera flera gånger per dag och att patienten åker i en “berg-och-dalbana”.
Man ska inte vara rädd för att ge höga doser benzo då dessa patienter utvecklat tolerans (korstolerans)

Question 19

Hur ska man behandla en svår abstinens med risk för kramper/delirium tremens? (2p)

Answer 19

Pga det som står i texten är det bra att patienten har en PVK så fort dom kommer in, för att sätta en PVK på en hallucinerande, skakande patient är nästintill omöjligt.

Question 20

Varför är det viktigt att ge alkoholpatienter tiamin? Vad är risken med att inte ge tiamin? Och genom vilken mekanism sker detta? (4p)

Answer 20

Viktigt med tiamin för att minska risken för Wernicke-Korsakoffs syndrom vilket innebär konfusion, ataxi (balansproblem), ögonsymptom (abducenspares), amnesi (både retrograd och anterograd) och konfabulation. Konfabulation innebär att patienten har minnesluckor som hjärnan fyller i med falska minnen, men patienten är helt övertygad om att det han säger har hänt.
Det typiska förloppet för detta syndrom är att man först drabbas av ögonsymptom, illamående ocha aptitförlust. Sedan kommer minnessvårigheter och affektiva symptom. Till sist konfusion, hallucinos och koma.
Mekanismerna för detta förlopp är att akut brist på tiamin (som kan bero på malnutrition, leverskador eller bristande upptag). Tiamin är ett essentiellt co-enzym som är viktiga för kemiska reaktioner. Brist -> kemiska reaktionerna funkar inte.
Långtidskonsumption av alkohol skadar upptaget i tarmen.
Om man sätter ett glukosdropp på patienter som har tiaminbrist så kommer tiaminet åka in i cellerna genom en antiport med glukos och bristen blir ännu värre. Därför är det en grundregel att alltid ge tiamin till alkoholberoende patienter innan man ger glukosdropp. Speciellt om man inte känner patienten. Första dosen ska ALLTID vara intravenös.

Question 21

Hur ser långtidsbehandlingen ut för alkoholberoende patienter? (2p)

Answer 21

Utbildning, psykoterapi och liknande har inget evidensstöd. Samma gäller SSRI.
Det det dock finns evidens för är KBT, sätta upp belöningar för friska beteenden och läkemedel i form av acamprosate, naltrexon och antabus.

Question 22

Vad har antabus för mekanism och viktiga kontraindikationer? (2p)

Answer 22

Question 23

Vad har naltrexon för mekanism och biverkningar? (2p)

Answer 23

Dricker alkohol -> endorfinutsläpp (opioider) -> DA frisättning -> belöning. Så genom att blockera endorfinutsläpper (opioidutsläppet) sker ingen belöning av att dricka alkohol.

Question 24

Vilka olika individfaktorer predicerar terapisvar? Alltså vilka faktorer ökar chansen för terapisvar? (2p)

Answer 24

Question 25

Vad har acamprosat för mekanism och biverkningar? (2p)

Answer 25

Acamprosat minskar glutamattransmission (precis som alkohol gör), dock är mekanismen inte helt klarlagd. Verkar bete sig som en substitutionsbehandling.
Biverkningar kommer från GI-kanalen

Question 26

Vilken opioidreceptor är den viktigaste vid beroende? (1p)

Answer 26

My opioid receptorn (MOR)

Question 27

Vilka effekter får man av opioider vid låg-måttlig dos respektive överdos? (3p)

Answer 27

Andningsdepression är det viktigaste här då det är det som dödar patienter.

Question 28

Akut behandling för opioidöverdos och vad är viktigt att tänka på när man ger behandlingen? (3p)

Answer 28

Naloxon 0.4-2.0 mg iv/im.
Viktigt med halveringstid då en heroinpatient kan komma in och få naloxon. När patienter “vaknar” blir han lack på läkaren som har förstört hans drogeufori och då sticker från akuten. Nån timme senare när naloxonet har slutat verka men heroinet är kvar kan patienten igen drabbas av andningsdepression. Viktigt att informera patienten om denna risk.
Nuförtiden ger man opioidpatienter naloxon, antingen som nässpray eller förinfyllda sprutor, och en 10minuters utbildning (både till patienten och till närstående) i hur och när man använder dom.

Question 29

Vad brukar man få för abstinenssymptom vid opioidabstinens? (2p)

Answer 29

Basically motsatsen till den önskade effekten

Question 30

Det finns en objektiv check-lista för att bedöma graden av opioidabstinens. Vad heter den och vad kollar man efter? (2p)

Answer 30

Question 31

På vilka 2 sätt kan man behandla opioidabstinens? (2p)

Answer 31

Om man ska behandla opioidabstinens gör man på samma sak som övriga substanser: ersätter substansen på ett kontrollerat sätt och trappar ner så att kroppen kan anpassa sig till livet utan substansen.
Finns full agonist (t.ex. metadon) och partiell agonist (t.ex. buprenorfin) till My-receptorn vad gäller läkemedel för opioidberoende. Om man ska ge en full agonist är det viktigt att man har tillräckligt hög dos för att släcka ut abstinensen, men inte för hög så att patienten drabbas av en andningsdepression. Vid partiella agonister som t.ex. buprenorfin kan man inte aktivera receptorn till 100% (som vi ser till vänster i bilden) utan endast ungefär 50%. Efter det kan man öka dosen hur mkt som helst och patienten kmr inte få ökad effekt.

Question 32

Behandling av måttlig-svår opioidabstinens? (2p)

Answer 32

Behandlas med buprenorfin då man inte behöver titrera upp den perfekta dosen (då det är en partiell agonist) utan man kan ge ganska höga doser till alla. Första dos ges tidigast 4 timmar efter senaste drogintaget

Question 33

Hur ser långtidsbehandlingen ut för opioidberoende? (1p)

Answer 33

Principen är att man ska dämpa effekten av drogen samtidigt som man minskar suget utan att inducera eufori. Detta görs genom underhållsbehandling med t.ex. metadon eller buprenorfin. Man behandlar alltså opioidberoende långsiktigt genom underhållsbehandling

Question 34

Vad har kokain för verkningsmekanism? (2p)

Answer 34

Kokain blockerar både DAT, SERT och NET -> ökad mängd monoaminer i synapsklyftan. Det är dock DAT som är viktigast för effekt och beroendeutveckling

Question 35

Vad har amfetamin/metamfetamin för verkningsmekanism? (2p)

Answer 35

Amfetamin/metamfetamin blockerar DAT men inverterar också DAT/VMAT -> kraftig ökning av DA i synapsklyftan.
VMAT = vesikulär monoamintransportör, vars uppgift är att ta upp monoaminer som finns i cytosolen och packa dom i vesiklar. Genom att invertera deras funktion kommer det inte att ske något upptag i vesiklar utan dom kommer spottas ut till synapsklyftan.

Question 36

Vad har centralstimulantia för effekt vid låg-måttlig respektive hög dos? (3p)

Answer 36

• Euforin för centralstimulantia är inte samma som för opioider. Vid opioidintag är det en stillsam eufori där patienten sitter försjunken för sig själv o ba chillar. Vid centralstimulantia får patienten hög energi, springer runt, psykomotoriskt aktiv, studsar som en boll, helt speedad med andra ord. En diffdiagnos kan vara manisk episod då det är ungefär samma symptom.
  
  • Sterotypier (även kallat punding) är stereotypiska fram-o-tillbaka rörelser, t.ex. att man gungar huvudet raskt fram o tillbaka eller twitchar. Det är härifrån ordet pundare kommer.
    Vad gäller psykosen menar parentesen nojjig, yäni paranoida psykoser.

Question 37

Vad har centralstimulantia för effekt på hjärta, lungor, muskler, njure och hormoner? (4p)

Answer 37

Xerostomi = muntorrhet (nedsatt salivproduktion)
Bruxism = gnider tänderna mot varandra

Question 38

Hur ser den kortsiktiga och långsiktiga behandlingen av centralstimulantia-abstinens ut? (2p)

Answer 38

Abstinenssymptomen är ofarliga vid centralstimulantia och avklingar spontant. Man behandlar således med symptomatisk/stödjande behandling, t.ex. en vänlig sjuksköterska och en lugn miljö kan enligt föreläsaren många gånger vara tillräckligt. Man kan ge benzo vid behov. Man ska undvika antipsykotika även om dom har symptom på psykoser.

Vad gäller den långsiktiga behandlingen har man sett att det funkar att belöna patienter för drogfria perioder. T.ex. att man ger dom pengar varje gång dom har ett negativt drogtest. Detta har testats i USA där fattigdom är väldigt stor, oklart hur detta hade funkat i Sverige då vi har ett bättre skyddsnät. Förutom detta finns det ingen stark evidens för psykologiska behandlingar. Vad gäller läkemedelsbehandling finns det inte heller någon hjälp att få.