Krankenversicherung Flashcards
Welches ist kurz ausgedrückt der Zweck der sozialen Krankenversicherung?
Mittels einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist der gesamten Bevölkerung der Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Gleichzeitig sollen Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entlastet und die Kosteneindämmung im Gesundheitswesen gefördert werden
Wie ist die soziale Krankenversicherung im schweizerischen Sozialversicherungskonzept einzuordnen?
Es ist diejenige der 10 Sozialversicherungen, welche im Fall einer Gesundheitsschädigung primär leistungspflichtig wird: Beheben oder Mindern der gesundheitlichen Folgen von Krankheiten und subsidiär von Unfällen. Übernahme von mutterschaftsspezifischen Leistungen
Welche Artikel der Bundesverfassung bilden die verfassungsmässige Grundlage für die soziale Krankenversicherung?
BV 117 Kranken- und Unfallversicherung; BV 118 Schutz der Gesundheit sowie 118a Komplementärmedizin
Wann wurde das KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) in Kraft gesetzt?
per 01.01.1996
Das heutige Krankenversicherungsgesetz (KVG) regelt die soziale Krankenversicherung. Welche Sparten umfasst das KVG?
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung
Die soziale Krankenversicherung (KVG) gewährt Leistungen in Fällen von … (vier Ursachen)
Krankheit; Geburtsgebrechen, soweit sie nicht durch die Invalidenversicherung (IV) gedeckt sind Unfall, soweit kein Unfallversicherer dafür aufkommt; Mutterschaft
Was ist in der Schweiz unter obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verstehen?
Umgangssprachlich wird sie oft Grundversicherung genannt. Sie umfasst die Übernahme von Kosten für Heilbehandlung, Pflege und medizinischer Prävention.
Die Bestimmungen des KVG werden in einigen Verordnungen präzisiert. Nennen Sie die beiden wichtigsten und deren Anwendungsbereich.
Die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) mit Durchführungsbestimmungen und die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) mit Bestimmungen betreffend die Leistungsübernahme
Welches sind die primären Vollzugsorgane der sozialen Krankenversicherung?
Die Krankenkassen, auch Krankenversicherer genannt.
Welche Rechtsform müssen die Krankenversicherer haben, welche die soziale Krankenversicherung betreiben wollen?
Sie müssen die Rechtsform einer AG, Genossenschaft, eines Vereins oder einer Stiftung haben (juristische Person).
Kann die AOK, einer der grössten Krankenversicherer Deutschlands, seine Geschäftstätigkeit auf die Schweiz ausdehnen? Die Antwort ist zu begründen.
Nein; damit ein Krankenversicherer die Betriebsbewilligung erhält, muss er den Sitz in der Schweiz haben.
Neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG gibt es Zusatzversicherungen nach VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Was gelten für Spielregeln betreffend Angeboten nach KVG und VVG aus einer Hand?
Es steht den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung auch Zusatzversicherungen anzubieten. Dazu benötigen sie eine «Betriebsbewilligung» des Eidg. Finanzdepartements und dort der Finanzmarktaufsicht (FINMA).
Wo finden sich die Bestimmungen über die Aufsicht der Krankenkassen?
Im Krankenversicherungs-Aufsichtsgesetz (KVAG)
Nennen Sie drei Voraussetzungen, die neben der Rechtsform und dem Sitz in der Schweiz zum Erteilen der Betriebsbewilligung für eine Krankenkasse erforderlich sind.
Mögliche Lösungen
- die soziale Krankenversicherung muss nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchgeführt und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleistet sein;
- die Krankenversicherer dürfen die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zweck verwenden;
- die Krankenversicherer müssen die freiwillige Krankentaggeldversicherung durchführen;
- die Krankenversicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person und jede Person, die berechtigt ist, einen Taggeldversicherungsvertrag abzuschliessen, aufnehmen.
Welchem eidg. Departement und Bundesamt ist die soziale Krankenversicherung unterstellt?
Dem eidg. Departement des Innern (EDI) und dort dem Bundesamt für Gesundheit (BAG)
Die Krankenversicherer haben die Stiftung «gemeinsame Einrichtung» für den Vollzug von Gemeinschaftsaufgaben gegründet. Nennen Sie drei Aufgaben der gemeinsamen Einrichtung.
Mögliche Lösungen sind:
- Falls ein Krankenversicherer zahlungsunfähig würde, Übernahme der Kosten für die gesetzlichen Leistungen;
- Durchführung der Prämienverbilligung Verbindungsstelle betreffend Krankenversicherung im Rahmen des FZA (bilaterale Verträge, Abkommen über die Personenfreizügigkeit;
- Entscheid über die Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht von Rentnern/Rentnerinnen sowie ihren Familienangehörigen in einem EU-/EFTA-Staat Übernahme von Vollzugsaufgaben der Kantone gegen Entschädigung
Wie wird die Gesundheitsförderung Schweiz finanziert?
Sie finanziert sich aus Beiträgen der KVG-Versicherten,
Wohin können sich Versicherte wenden, wenn sie mit ihrer Krankenkasse nicht klarkommen?
an die Ombudsstelle Krankenversicherung www.om-kv.ch
Welche Personen sind in der sozialen Krankenversicherung obligatorisch zu versichern (Grundsatz und Begriff)?
Alle in der Schweiz wohnhaften Personen müssen innerhalb von 3 Monaten ab Geburt oder Wohnsitznahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichern lassen. ð Kopfprämiensystem
Wer kontrolliert, ob sich alle Einwohner/innen einer Kranken- d.h. der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) angeschlossen haben?
Die Vollzugskontrolle über die Versicherungspflicht obliegt den Kantonen.
Das schweizerische Krankenversicherungssystem unterscheidet sich grundlegend vom System der übrigen Industriestaaten. Nennen Sie drei prägnante Unterscheidungsmerkmale.
Mögliche Lösungen:
Im Ausland ist die obligatorische Krankenversicherung eine Familienversicherung; in der Schweiz wird jede Person einzeln versichert (Kopfprämie). Im Ausland ist man am Erwerbsort und nicht wie in der Schweiz am Wohnort versichert. Die Finanzierung läuft über Lohnprozente, wobei nichterwerbstätige Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert sind. Das Krankentaggeld ist obligatorisch mitversichert.
Welche Personengruppen können sich im Rahmen des KVG freiwillig versichern lassen?
Alle Erwerbstätigen, die das 15. aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet haben, können freiwillig eine Krankentaggeldversicherung nach KVG abschliessen.
Wann beginnt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)?
Die Versicherung beginnt für Personen, die sich innerhalb der ersten drei Monate nach Wohnsitznahme oder Geburt in der Schweiz anmelden (bzw. angemeldet werden), zum Zeitpunkt der Geburt oder Wohnsitznahme.
Was geschieht, wenn sich jemand nicht innerhalb der Dreimonatsfrist der obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) anschliesst?
Die Versicherung beginnt im Zeitpunkt des Beitritts. Das bedeutet, dass zuvor entstandene Kosten nicht übernommen werden. Der Krankenversicherer erhebt im Sinne einer Sanktion einen zeitlich beschränken Prämienzuschlag.
Wann endet die OKP Versicherung?
Sie endet in der Regel mit der definitiven Abmeldung ins Ausland bzw. mit dem Tod.
Was gilt es betreffend Ende der OKP für Personen, die vom Schweizer Arbeitgeber ins Ausland entsandt werden und deren Angehörige?
Sie bleiben während 2 Jahren in der Schweiz versicherungspflichtig, wenn sie im Ausland für eine in der Schweiz domizilierte Firma tätig sind und unmittelbar vor der Entsendung in der Schweiz versicherungspflichtig waren.
In der Schweiz gibt es gegen 60 Krankenversicherer, welche die OKP anbieten. Wie steht es mit der Wahl des Krankenversicherers?
Die Versicherungspflichtigen können unter den an ihrem Wohnort zugelassenen Krankenversicherern frei wählen.
Herr Scolaro wird Mitte Jahr fest in die Schweiz ziehen und sich dann der OKP anschliessen. Wie steht es diesbezüglich betreffend altersmässiger und gesundheitlicher Vorbehalte?
Die OKP kennt keine gesundheitlichen Vorbehalte und kein Höchsteintrittsalter.
Wer in der Schweiz mindestens acht Stunden pro Woche für denselben Arbeitgeber tätig ist, ist im Rahmen des UVG zwingend für Freizeitunfälle (NBU) gedeckt. Auch in der OKP ist die Unfalldeckung standardgemäss enthalten; zahlen tut aber nur einer. Was können Sie dagegen tun?
Mit Nachweis der NBU-Deckung gemäss UVG kann ab Folgemonat die Unfalldeckung im Rahmen der OKP sistiert werden.
Herr Währer fühlt sich, nun wo er Leistungen beanspruchen muss, vom einst gewählten Krankenversicherer schlecht betreut. Kann er zu einem anderen OKP-Anbieter wechseln? Die Antwort ist zu erläutern.
Grundsätzlich kann jede versicherte Person unter Einhaltung einer 3-monatigen Kündigungsfrist auf Ende eines Semesters wechseln. Wenn er nicht im Standardmodell (Jahresfranchise CHF 300.–) versichert ist, ist eine Wechsel nur auf Ende Jahr möglich.
Wann muss Herrn Währers Kündigungsschreiben beim bisherigen Krankenversicherer eingegangen sein, damit er zum nächsten Termin wechseln kann?
Am 31. März (wenn Kündigung per 30.06.) bzw. am 30.09. für die Kündigung per 31.12.
Wann endet das Versicherungsverhältnis beim bisherigen Krankenversicherer?
Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Krankenversicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist.
Eine andere Regelung für den Wechsel des Krankenversicherers gilt, wenn einem eine Prämienerhöhung ins Haus steht. Welche Fristen gelten in Bezug auf die Mitteilung einer neuen Prämie?
Ab Erhalt der Mitteilung der neuen Prämie kann der Wechsel des Versicherers unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist (auf das Ende eines Monats) vorgenommen werden.
Welche Frist hat der Krankenversicherer betr. Mitteilung der neuen Prämie einzuhalten?
Der Versicherer muss die neue Prämie zwei Monate vor ihrer Gültigkeit mitgeteilt haben
Herr Schaller ist langjähriger Kunde der XY-Krankenversicherung, dies sowohl für OKP als auch für Zusatzversicherungen. Weil die Prämie am Wohnort auf das kommende Jahr erheblich steigt, überlegt er sich einen Wechsel zu einer günstigeren Krankenkasse. Was geschieht mit der Zusatzversicherung?
Falls Herr Schaller den OKP-Versicherer wechselt, darf als Folge der bisherige Versicherer die bei ihm bestehenden Zusatzversicherungen nicht kündigen. OKP und Zusatzversicherung dürfen über zwei verschiedene Versicherer abgeschlossen sein.
Welche Folgen hat der Anschluss der OKP und Zusatzversicherung über zwei verschiedene Versicherer?
Herr Schaller muss die Arztrechnungen usw. immer beiderorts einreichen, was das Verfahren kompliziert.
Soll Herr Schaller auch die Zusatzversicherung wechseln?
Je älter Herr Schaller ist, desto mehr ist vom Wechsel der Zusatzversicherung abzusehen. Es muss eine neue Gesundheitsprüfung bestanden werden, was zur Abweisung oder empfindlichen Leistungsvorbehalten führt. Auch der Prämientarif kann durch das höhere Alter bei Abschluss der Zusatzversicherungen höher sein, als der beim bisherigen Versicherer.
Jede versicherte Person erhält für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) eine Versichertenkarte. Nennen Sie vier Angaben, welche die Karte enthalten muss.
Mögliche Lösungen:
- Name und die Anschrift des Krankenversicherers
- Name der versicherten Person
- Versichertennummer (AHV) der versicherten Person
- Geburtsdatum der versicherten Person integrierter Chip
Für in der Schweiz krankenversicherte Schweizer/innen und Angehörige von EU-/EFTA-Staaten gilt unsere Versichertenkarte auch als EKVK, d.h. europäische Krankenversicherungskarte. Wozu wird dies benötigt?
Für diese Personen gilt, falls sie in einem EU- oder EFTA-Staat erkranken und dort medizinische Leistungen beziehen müssen die Leistungsaushilfe. Damit die Leistungen abgerechnet werden können, muss die EKVK vorgelegt und vor Ort ein aushelfender Träger gewählt werden, der mit unserer Verbindungsstelle (gemeinsame Einrichtung KVG) abrechnet.
Frau Bischofsberger, Schweizerin, wird über Weihnachten/Neujahr in Koh Samuil verbringen. Welche Leistungen werden von ihrem Krankenversicherer (OKP) übernommen, falls sie in Thailand erkrankt?
Die OKP kommt nur für die notfallmässige Behandlung auf. Vergütet werden die erforderlich gewordenen Behandlungskosten, höchstens jedoch der doppelte Betrag, der für die entsprechende Behandlung im Wohnkanton zu entrichten gewesen wäre.
Wann liegt ein Notfall vor?
Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist.
Wenn wir schon bei der Versicherungsdeckung im Ausland sind; wie steht e s mit der Übernahme von Transport- und Rettungskosten durch die OKP (für bei uns krankenversicherte Personen)?
Wenn in der Schweiz versicherte Personen im Ausland erkrankten oder verunfallen, werden Transportkosten bis zum doppelten Betrag der in der Schweiz anfallenden Kosten (maximal 2 x CHF 500.–) zulasten der OKP übernommen. Hingegen werden keine Rettungskosten übernommen.
KTG: Ist der Abschluss einer Krankentaggeldversicherung (KTG-Versicherung) für Arbeitnehmende in der Schweiz obligatorisch (Pflicht)? Die Antwort ist zu erläutern.
Nein, in der Schweiz ist der Abschluss einer Krankentaggeldversicherung freiwillig; ausser eine GAV (Gesamtarbeitsvertrag) oder ein Normalarbeitsvertrag sieht für die entsprechende Branche zwingend eine solche vor.
KTG: In welcher Form kann eine Kranken-Taggeldversicherung (KTG) abgeschlossen werden?
der Abschluss ist möglich als
- Sozialversicherung (KVG) oder Privatversicherung (VVG)
- Kollektiv- oder Einzelversicherung
- Schaden- oder Summerversicherung
KTG: Nennen Sie vier Vorteile, die eine Kollektiv-KTG-Versicherung für Arbeitgeber bietet.
- soziale Verantwortung wird wahrgenommen
- Das Risiko krankheitsbedingter Arbeitsausfälle ist so finanziell planbar
- gleiche Prämien für alle Mitarbeitenden
- lückenlose An- und Abmeldungen
- für grössere Betriebe keine Vorbehalte
- automatische Anpassung an veränderte Löhne (AHV-Bruttolohnsumme) Gewinnbeteiligung
KTG: Nennen Sie vier Vorteile, die eine Kollektiv-KTG-Versicherung für Arbeitnehmende bietet.
- In grösseren Betrieben keine Gesundheitsprüfung und dadurch auch Versicherungsschutz für vorbestandene Krankheiten (Rückfälle)
- Prämien für Arbeitnehmende deutlich kleiner als in Einzelversicherung
- Arbeitgeber beteiligt sich zur Hälfte an den Prämien
- automatische Anpassung an veränderte Lohnverhältnisse
- Übertrittsrecht in Einzelversicherung ohne Gesundheitsprüfung
KTG: Welche Optionen bestehen mit dem Abschluss einer KTG-Versicherung betreffend Beginn der Versicherungsdeckung?
Beginn Sofort, nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit oder aufgeschoben, erst nach Ablauf einer gewissen Frist (ab 3., 11., 31. evtl. 91. Tag)
KTG: Versichert sind grundsätzlich der Einkommensausfall als Folge von Krankheit, Unfall und Mutterschaft. In wie weit können diesbezüglich Beschränkungen vorgenommen werden?
KVG: das Unfallrisiko kann ausgeschlossen werden, Mutterschaft muss mitversichert bleiben. VVG: das Unfallrisiko und die Mutterschaft können ausgeschlossen werden.
KTG: Was ist ein Versicherungsvorbehalt?
Versicherer können auf bestehende Krankheiten oder frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können, einen Vorbehalt anbringen oder in Verträgen gemäss VVG Aufnahmeanträge vollständig ablehnen.
KTG: Wie kommt ein KTG-Versicherer zu Erkenntnis, dass ggf. ein Gesundheitsvorbehalt angebracht werden soll?
In der Regel wird eine Gesundheitsprüfung verlangt. In Kollektivverträgen nach VVG wird vielfach für Grossbetriebe von einer Gesundheitsprüfung der neu eintretenden Mitarbeitenden abgesehen (vorbehaltslose Deckung mit Beginn des Arbeitsvertrags).
KTG: Für welche Dauer darf ein Gesundheitsvorbehalts angebracht werden?
Nach KVG längstens für fünf Jahre Nach VVG auch länger oder dauernd
KTG: Herr Senn muss den Gesundheitsfragebogen für den KTG-Versicherer ausfüllen. Was für qualitative Anforderungen sind gefordert?
Die Versicherungsanträge müssen wahrheitsgetreu ausgefüllt werden. Auch gesundheitliche Beeinträchtigungen, die einem belanglos erscheinen oder vor langer Zeit eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatten, sind zu erwähnen.
