Lithiase et complications

Question 1

Epidémiologie de la lithiase biliaire ?

Answer 1

• prévalence 20% de la population, augmente avec l’âge mais 80% asymptomatique à vie : PAS DE DEPISTAGE

20% de complication en cumulé : 2-4% de la pop

Question 2

3 types de calculs ?

Answer 2

• calculs cholestéroliques (80%)
• calculs pigmentaires (20%)
• calculs mixtes

Question 3

FdR de calculs cholestéroliques ?

Answer 3

• excès sécrétion : génétique / ethnique / grossesse
• Défaut de sécrétion du facteur solubilisant (Rc MDR3)
• Hypomotricité vésiculaire
• > Age, féminin, multiparité, surpoids
• > certaines ethnies
• > jeune prolongé (100% des nutris en parentéral à 1M)
• > HyperTG
• > Méd : fibrates, OE

3 étapes de formation : sursaturation / cristallisation (sludge) / agglomération

Question 4

Lithiase déf ?

Answer 4

Présence de calculs dans les voies biliaires ou la vésicule biliaire

Question 5

FdR de calculs pigmentaire ?

Answer 5

(bili déconjuguée = insoluble)
-> augmentation pdt de bile (hémolyse)
-> infections biliare (ascardiose ou distomatose)
-> Obstacle biliaire (sténose bénin ou malin)
_> origine géographique : Asie du Sud est

Question 6

Calcul vésiculaire asymptomatique diag ?

Answer 6

80% des calculs resteront asympto

Decouverte fortuite / petits calculs plus sujet à migrer

Question 7

Indication à cholecystectomie dans calcul vésiculaire asymptomatique ?

Answer 7

• Polypes > 1cm +++

(- vésicule porcelaine

• vésicule enfant avec hémolyse chronique
• certaines intervention
• infection chronique salmonella typhi malgré ATBth)

Question 8

Calcul vésiculaire symptomatique = colique hépatique, physiopath ?

Answer 8

• PolyObstruction transitoire

Question 9

colique hépatique clinique ?

Answer 9

Douleur épigastrique (2/3 des cas) ou Hypochondre droit
-> brutal , intense, permanent inhibe respiration, irradie épaule et FLD (vomissements fq)

• pas d’ictère (serait le reflet d’une rétention prolongée)
• pas de syndrome infectieux
• Pas de défense

inhibition de l’insipration profonde au point de Murphy

Question 10

Biologie d’une colique hépatique ?

Answer 10

transaminases : élévation, possible élévation puis N en 48h (reflet d’une migration lithiasique)
GGT, PAL : généralement normal (serait le reflet d’une cholestase prolongée)

Question 11

Echo dans la colique hépatique ?

Answer 11

Oui examen de référence
diag + : calculs vésiculaires (hyperéchogènes, cone d’ombre post, déclives et mobiles)
Murphy échographique
cherche complications : dilatation VBP ?

Pas urgent si diag évident et douleur disparue / mais si douleur tjs présente : échographie élimine complication

Question 12

ttt d’une colique hépatique ?

Answer 12

Urgent
-> Antalgie IV +/- >AINS et antispasmodique (phloroglucinol / trimébutine)

A distance : cholecystectomie précoce attendre accouchement

Question 13

Complications des lithiases vésiculaires ?

Answer 13

• cholecystite aigue
• angiocholite
• Pancréatite aigue

Question 14

Cholecystite aigue physiopath ?

Answer 14

obstacle permanant > 6h du canal cystique -> occasione infection aigue de la vésicule

Question 15

Cholecystite alithiasqieu étiologie ?

Answer 15

• Patient en réa

- défaillance MV

Question 16

Clinique de la cholcystite aigue ?

Answer 16

• Sd infectieux avec fièvre / frissons associés à des douleurs HCD (+/- défense) > 24h
  Pas d’ictère (car n’atteit pas les VBP sauf dans 10%)

Question 17

Bio d’une cholecystite aigue ?

Answer 17

- NFS, CRP : sd inflamamtoire 
Hémocs
Transaminases augmentées
BHC, lipases : chercher cholestase (obstruction prolongée) ou réaction pancréatique (lipase >3N)
BPO

Question 18

Imagerie dans la cholecystite aigue ?

Answer 18

ECHO ABDO :
paroi vésiculaire épaissie en triple feuillet > 4mm
calculs vésiculaires
Murphy échographique
COmplications ? abcès, épanchement, dilatation VPB ?

Question 19

Complication de cholcystite aigue ?

Answer 19

• péritonite biliaire par perforation vésiculaire
• Iléus biliaire par fistulisation
• Abcès sous hépatique (écho)
• Sd de Mirizzi (rare) : compression associée de la VBP
• Cholecystite chronique : possible dégénerescence

Question 20

classification des cholecystite ?

Answer 20

classification TOKYO
grade 1 : gravité faible
grade 2 infection locale : abcès / (PNN> 18000) / >72h
grade 3 : sévère (réa)

Question 21

ttt des cholecystite aigue ?

Answer 21

urgence médico chir
- VVP jeune,
- Remplissage + ATB IV prob BGN/anaérobies
C3G IV ou FQ + aminosides 2-3 j puis relais selon ATBg PO (plupart du temps arrêté après chir)
- Cholecystectomie à chaud sous coelio avec anapath et exploration systémique VBP
si lithiase VBP associé : tt soit chir soit CPRE

Question 22

ttt iléus biliaire ?

Answer 22

Laparotomie, entérotomie, extraction du calcul, réparation dans un second temps

Question 23

Angiocholite déf ?

Answer 23

Infection aigue de la VBP²

Question 24

Etiologie de l’angiocholite aigue ?

Answer 24

• iatrogène (geste endoscopique : cholangiographie rétrograde
• calcul dans la VBP
• tumeur / ADP / pancréatite chronique
• Parasite : ascaris ++, douve

Question 25

Clinique de l’angiocholite aigue ?

Answer 25

TRIADE DE CHARCOT sur 48h :
- DOULEUR -> FIEVRE -> ICTERE
sd infectieux sévère avec possible IRA organique, sepsis grave

Pas de défense (si défense : cholecystite assoicée?)

Question 26

Biologie de l’angiocholite aigue ?

Answer 26

NFS CRP
Hémoc (svt positives)
Transaminases et bili conj : augmentées
PAL GGT : cholestase
Lipase : réaction pancréatique ?
IOno, urée , créat

Question 27

Imagerie de l’angiocholite ?

Answer 27

dilatation de la VBP > 8mm, calcul VBP
TDM que des signes indirects (dilatation des VB)
2 examesns mettent en évidenve avec Se > 90% le calcul dans VBP (mais peu disp ourg) : écho endo (peut être réalisée juste avant CPRE avec sphinctérotomie) Cholangio IRM (jus d’ananas)

Question 28

Complication de l’angiocholite ?

Answer 28

choc septique

angiocholite ictéro urémigène : asso à IR parfois grave

Question 29

Ttt angiocholite ?

Answer 29

URGENT
hospit en chir
controle sepsis / choc : ATBth (AUGMENTIN + AMINOSIDE ou C3G FLAGYL)
(si défaillance viscérale TAZO + aminosides)

• stop dilatation = CPRE avec sphinctérotomie endoscopique : drainage des VB en urgence
  Si indispo : drainage percutanée des VB (cholécystostomie) si choc septique -> va sauver le patient

rq Si évolution fav sous ATB : endoscopie puis chir (cholecystectomie) ou chir cholecystectomie avec extraction

Question 30

Complication de la CPRE ?

Answer 30

• pancréatite aigue
• hémorragie
• infection
• perforation duodénale

Question 31

Lithiase VBP de découverte fortuite ttt

Answer 31

le plus souvent on opère : cholecystectomie avec désobstruction per op de la VPB ou sphinctéro endo

Question 32

Lithiase intra héptique définition ?

Answer 32

présence de calculs dans les voies biliaires en amont de la convergence biliaire

Question 33

complications des lithiases intra hépatique ?

Answer 33

• angiocholites : récidivantes
• ictères ou cholestase anictérique
• long cours : cirrhose biliaire secondaire
• atrophie du lobe / segment atteint
• cholangiocarcinome 10%
• même symptomes si migration
• peut être asympto

Question 34

examen complémentaire dans lithiases intra hépatique ?

Answer 34

bilan hépatique
échographie / TDM
CHOLANGIO IRM examen de réf
Opacification voie rétrograde : COUVERTURE ATB avant injection du produit de contraste (possible infection chronique)

Question 35

ttt de la lithiase intra hépatique ?

Answer 35

abstention
dissolutionméd : acide ursodéoxycholique
ttt endoscopique
radio
chir