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Drogas na Emergência > Manejo da dor (Analgesia) > Flashcards

Manejo da dor (Analgesia) Flashcards

1
Q

Como avaliar a dor de um paciente? (2)

A
  • Podem ser usadas escalas de Dor;

Obs: Existe uma BAIXA correlação entre as escalas e sinais não-verbais como taquicardia, taquipneia e expressão facial.

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2
Q

Que escalas de dor podem ser usadas na avaliação desses pacientes?

A
  • PAINAD: Pain assessment for advanced dementia: escala útil para pacientes com demência avançada;
  • BPS: Behavioural Pain Scale - indicada para pacientes críticos;
  • CPOT: Critical Care Pain Observation Tool - também boa para pacientes críticos
  • Escalas Numéricas e Analógicas (vão de 0-10, sendo zero a ausência de dor).
    Na númerica 4-6 é dor moderada

Na analógica: 3-7 é dor moderada

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3
Q

De acordo com a escala de analgesia da OMS, como deve ser feita a escolha dos fármacos?

A

A escolha é feita de acordo com o nível da dor.

Degrau 1: dor leve: 1-3 (na numérica)
Degrau 2: dor moderada: 4-6 (na numérica)
Degrau 3: dor intensa: >7 (na numérica)

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4
Q

Drogas no degrau 1

A

Analgésico simples:

  • Dipirona, Paracetamol ou AINEs (salicilatos incluídos aqui);
  • Pode-se fazer analgesia local com ALs tópicos, AINEs tópicos a depender do quadro também
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5
Q

Drogas no degrau 2:

A

Opioides fracos + analgésicos simples

  • Opioide fraco: tramadol; codeína;
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6
Q

Drogas no degrau 3:

A

Opioide forte + analgésicos simples

  • Opioide forte: morfina, metadona, oxicodona, fentalina;
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7
Q

Que outros fármacos podem ser adicionados a estes?

A

Fármacos adjuvantes no controle da dor:

  1. Antidepressivos;
  2. Anticonvulsivantes.
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8
Q

Considerações sobre o Tramadol

A

Age por 2 mecanismos (é uma mistura racêmica com 2 enantiômeros):
1. Liga-se de maneira fraca aos mu-receptors;

  1. Inibe recaptação de NE e 5-HT nas fendas sinápticas (Risco de Síndrome Serotoninérgica se uso concomitane com ISRS ou IRSN);
  2. Tramadol pode dar depressão respiratório assim como os outros opioides… não subestime!
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9
Q

Considerações sobre a morfina

A
  1. Age diretamente sobre os mu-receptors, promovendo analgesia;
  2. Libera HISTAMINA de mastócitos, podendo cursar com (COMO SE FOSSE uma anafilaxia)
    a. Vasodilatação importante levando a hipotensão e instabilidade hemodinâmica;
    b. Broncospasmo;
    c. Prurido;
    d. Náuseas e vômitos
  3. Outros efeitos importantes:
    a. Depressão respiratória - emergência! Reverte-se com naloxona;
    b. Sonolência;
    c. Miose;
    d. Retenção urinária;
    e. Constipação
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10
Q

Considerações especiais sobre Corticosteróides

A

Pode-se lançar mão em:

  1. Dor lombar;
  2. Odinofagia;
  3. Crise aguda de gota;
  4. Enxaqueca refratária.
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11
Q

Analgesia na dor nociceptiva visceral

A

OBVIAMENTE, BUSCAR A CAUSA DA DOR SEMPRE!!!

Especificamente para TGI

  1. AINEs
  2. Opioides

Se obstrução intestinal inoperável:
1. Octreotide 0.3 mg, SC, 1x ao dia

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12
Q

Dor neuropática

A

Dor em queimação:

  1. ATCs
    - Nortriptilina;
    - Amitriptilina.

Dor lancinante:
1. Anticonvulsivantes

Outros:
1. ISRNs (Duloxetina, p. ex)

Enxaqueca sem aura
1. Triptanos

Fratura por compressão osteopórotica
1. Calcitonina

Neuralgia do Trigêmeo
1. Carbamazepina

Fármacos adjuvantes ao tratamento da dor:

  1. Relaxantes musculares:
    - Ciclobenzaprina 10-40 mg/dia (divididos em 3 tomadas/dia);
    - Carisoprodol 350 mg (3x/dia)
    - Baclofeno mg/dia( máximo 30 mg/ 3x dia);
    - Metocarbamol 1500 mg, 4x/dia

Terapias adjuvantes

  1. Bloqueio regional;
  2. Fisioterapia anaglésica;
  3. TENS;
  4. Ultrassom
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13
Q

Exacerbação aguda em usuários crônicos de opióides

A

Exacerbação aguda da dor em pacientes que usam opioides há mais de 90 dias

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14
Q

Exacerbação aguda em usuários crônicos de opióides (Causas)

A
  1. Interação medicamentosa;
  2. Nova patologia (sempre pesquisar);
  3. Exacerbação da doença de base;
  4. Tolerância.
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15
Q

Exacerbação aguda em usuários crônicos de opióides (difícil de tratar pois…)

A
  1. Sensibilização central… aumento da transmissão do ssinal de dor no nociceptor do gânglio dorsal LEVA A AUMENTO de receptores NMDA que podem se autoativar;
  2. Diminuição do limiar de dor (sec a sensibilização - leva a hiperalgesia induzida por opióide);
  3. Tolerância:: doses cada vez mais altas de opióides (devido ao aumento da transmissão do sinal pelos receptores NMDA)
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16
Q

Exacerbação aguda em usuários crônicos de opioide (Manejo)

A
  1. Calcular a dose total de opioide;
  2. Transformar a dose de opioide VO em em IV - ao menos vale para morfina…. (Morfina VO:IV - 3:1… ex: 210 mg de morfina VO = 70 mg de morfina IV)
  3. Prescrever 10-20% da dose total calculada em bolus a cada 20’-30’
    a. Pode-se aumentar 50% a cada hora até controle algico adequado…

Exemplo: 20% de 70mg… 14 mg (essa é minha dose de ataque)
Faço os 14 mg mas o paciente continua com dor intensa…
Reavalio após 30’ faço p. ex 10 mg (dentro dos 10-20% da dose total), e o paciente ainda contínua com dor intensa…

Reavalio após 30’ min e repito a dose, porém ele contínua com dor intensa (temos ai 1h já tentando controle)…

Reavalio novamente após 30’, agora eu aumento a dose para 15 mg (50% de aumento) IV, e agora ele atinge o controle adequado da dor.

17
Q

Exacerbação aguda em usuários crônicos de opioide (Manuntenção)

A

Manter dose de uso crônico (posso deixar o equivalente oral mesmo… se era 60 mg/dia IV… isso vira 180 mg/dia de MORFINA ORAL + prescrever dose de resgate de 10-20% de morfina do TOTAL do dia anterior EM MORFINA IV

Exemplo: ele usava o equivalente a 60 mg/dia de morfina IV… eu prescrevo isso, 180 mg/dia (30 mg de 6h/6h)

Porém a dose de resgate agora vai ser um pouco mais…

Porém ele teve que usar aproximadamente 50 mg IV de morfina de resgate…. junto com os equivalente a 60mg IV (dose basal dele) - isto é, ele usa o aproximado a 110 mg de morfina IV… daí, eu vou deixar 10-20% disso como morfina de resgate que é igual a 11-22 mg (arredondamos para 10-20 mg) de morfina IV.

E essa dose de resgate eu vou deixar conforme a necessidade do meu paciente (de 4h/4h, 3h/3h, 2h2h, etc)… e é preferencialmente IV no internamento!

18
Q

Quetamina (aplicações)

A
  1. Dor crônica;
  2. Dor aguda;
  3. Analgesia para procedimentos;
  4. Falha de outras terapias analgésicas;
  5. Analgesia em pacientes com instabilidade hemodinâmica;
  6. Analgesia em paciente com dor aguda e alto risco de evento adverso por opióide.
19
Q

Quetamina (mecanismo)

A
  1. Antagonista não-competitivo NMDA;
  2. Aumenta a resposta de receptores opióides;
    a. agonista direto de delta-receptors;
    b. aumenta a resposta de mu-receptors, indiretamente;
    • se você for usar algum opioide que seja mu-agonista, você DEVE FAZER UMA DOSE MENOR;
      c. retarda a dissensibilização aos opioides pela modulação dos NMDA;
      d. ressensibiliza receptores opióides;
20
Q

Quetamina (dose)

A

0.2-0.4 mg/kg IV

Infusão lenta (>15 min a 30 min) associada com menos efeitos aversos - “emergence phenomenon”

21
Q

Quetamina (contraindicação)

A

Absoluta:

  • Hipersensibilidade à droga;
  • Porfiria;
  • Esquizofrenia;

Relativas:

  • Moderada a severa hipertensão;
  • IC grave;
  • Antecedentes de AVC;
  • Intoxicação alcoólica aguda;
  • Gravidez
22
Q

Opióides fracos - Tramadol (dose)

A 
Apresentação:
VO... Comprimidos 50-100 mg
IV: Ampola de 1 mL, 50mg/mL; Amp de 2 mL (100 mg/2 mL)
Dose máxima diária: 400 mg/dia (VO e IV)
Via: IV, IM e VO
Intervalo: 4-6h (se SR, 12h/12h)
23
Q

Opioides fortes - Fentanil

A

Apresentação:
50 mcg/mL
Di: 25-100 mcg (0.5 a 2 mL) ou 1-2 mcg/kg

Dose de manuntenção em BIC: 50-500 mcg/h

24
Q

Opioide Forte

A

Apresentação:
Comprimidos de 10 ou 30 mg (há capsulas SR de 30, 60 ou 100 mg);

Intervalo: 4-6h; 12h se SR;

Apresentação 2:

  • Ampola de 2mg/mL em ampola de 1 mL;
  • Ampola de 1 mg/mL em ampolas de 2 e 10 mL;
  • Ampola de 10 mg/mL em ampola de 10 mL;

Di: 0.05 mg-0.1 mg/kg (diluir ampola de 10 mg para 10 mL) e fazer 2.5 a 5 mL

Dose de manuntenção (infusão contínua): 0.8-10 mg/h

25
Q

Dor Neuropática e Crônica - Anticonvulsivantes - Carbamazepina

A

Di: 100 mg, 2x ao dia;
Titulação: A cada 3-7 dias, aumentar 200 mg/dia
Dmax: 1200 mg/dia

Efeitos colaterais: convulsões, agranulocitose, fadiga, nistagmo

26
Q

Dor Neuropática e Crônica - Anticonvulsivantes - Pregabalina

A

Di: 75 mg, 2x /dia
Titulação: Aumentar a cada 7 dias;
Dmax: 600 mg/dia

Efeitos colaterais: IC, cefaleia, ataxia

27
Q

Dor Neuropática e Crônica - Anticonvulsivantes - Gabapentina

A

Di: 300 mg
Titulação: 300 mg/dia
Dmax: 1800 mg

Efeitos colaterais: convulsões, fadiga anormal, lesão acidental

28
Q

Dor Neuropática e Crônica - ATC - Amitriptilina e Norttriptilina (mesma dose, mesma titulação, mesmos efeitos colaterais)

A

Di: 10-25 mg
Titulação: aumentar 10-25 mg a cada 7 dias;
Dmax: 150 mg/dia

Efeitos colaterais: Prolongamento de QT, hipotensenão, hipertensão, constipação, retenção urinária

29
Q

Dor Neuropática e Crônica - IRSN - Duloxetina

A

Di: 60 mg/dia
Titulação: aumentar 60 mg após 1 semana
Dmax: 120 mg/dia

Efeitos colaterais: mania, ideação suicida, disfunção hepática

30
Q

Dor Neuropática e Crônica - IRSN - Venlafaxina

A

Di: 37.5 mg-75mg/dia;
Titulação: 75mg a cada 7 dias
Dmax: 225 mg/dia

Efeitos colaterais: mania, ideação suicida, disfunção hepática

31
Q

AINEs

A
  • Via de regra praticamente você vai dividir de 6h/6h ou 8h/8h as tomas (Exceto o inibidores seletivos de COX-2 e os “Cans” da vida);
  • Dmáx (adulto) para alguns:
    Ibuprofeno: Dmax = 2400 mg (Dose: 400-800 mg);
    Diclofenaco: Dmax = 400 mg (Dose: 50 mg)
    Cetoprofeno Dmax = 300 mg (Dose: 50-100 mg)
    Cetorolaco: Dmax = 120 mg (<65 anos); 60 mg (>65 anos); Dose = 10 mg

Efeitos colaterais: úlcera peptíca que pode evoluir para HDA, insuficiência renal, etc

32
Q

AINEs (inibidores seletivos de COX-2)

A
  • Celecoxib 100-200 mg/dia
  • Etoricoxib 90-10 mg/dia;
  • Valdecoxib 10-20 mg/dia

Efeitos colaterais: úlcera péptíca que pode evoluir para HDA (menos chance do que os inibidores não seletivos, mas ainda assim, possível), insuficiência renal (diminuem a TFG quase tanto quanto os não seletivos), eventos cardiovasculares, etc

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