Manejo de lesiones intraepiteliales

Question 1

Definición

Answer 1

El factor de riesgo mas importante en la genesis del cancer cervico uterino (CCU) es la infección persistente por virus de papiloma humano (VPH) de alto riesgo (siendo el riesgo mayor para los tipos virales VPH 16 y 18). Es causa necesaria pero no suficiente para la produccion del CCU.

Question 2

Cofactores

Answer 2

1. Inicio relaciones sexuales a edad temprana
2. Alto numero de parejas sexuales
3. Otras infecciones de transmision sexual,
4. Tabaquismo
5. Consumo de anticonceptivos orales por mas de 5 anos
6. Multiparidad
7. Alteraciones inmunológicas (Infeccion por virus de inmunodeficiencia Humana (HIV)
8. Terapeuticas inmunosupresoras y patologías inmunodepresoras, etc.)
9. Historia de tamizaje insuficiente

Question 3

Factores de riesgo individual

Answer 3

1. Antecedente de LIE alto grado pavimentosa o glandular
2. Antecedente de tratamientos previos por LIE no especificado
3. Tto previo de Neoplasia intraepitelial anal, vaginal y vulvar (u otros ca relacionados con HPV)

Question 4

LIE de bajo grado

Answer 4

La conducta + apropiada para el manejo es el seguimiento dada su elevada tasa de regresión espontanea (90% a los 3 años en mujeres jovenes y 60% en mujeres en edad reproductiva)

• Especialmente en px < 30 años
• Seguimiento c/6 meses durante 2 años CITO – COLPO
• Si se cuenta con test molecular realizar c/12 meses en población > 30 años

Question 5

En qué casos decidir el tratamiento en LIE de bajo grado

Answer 5

1. Lesiones con discordancia colpo-cito-histologica (especial atencion a situaciones de citologia de alta sospecha)
2. Agravamiento de la lesion en los controles cito colposcopica
3. En pacientes con diferentes estados de inmunosupresion el tratamiento debe ser considerado en base al
4. Contexto individual de la paciente.
5. Falta de adherencia al seguimiento.
6. Mujeres mayores de 30 años con lesiones que abarcan los 4 cuadrantes por su coexistencia con lesion de alto grado de hasta un 10%.

Condiloma acuminado no es estrictamente una lesion intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), constituye una indicacion de tratamiento, porque cuando se localiza en cuello y/o vagina, a cualquier edad, debe ser tratado para disminuir la infectividad y posible diseminación viral

Question 6

Indicación de biopsia ampleada

Answer 6

1. Discordancia colpo-cito-histologica con sospecha de mayor lesión
2. LIE bajo grado histologica precedidas por citologia ASC-H+, H-SIL o AGC, dado el mayor riesgo de CIN 2+ a 5 años
3. Esta indicación se debe revaluar en px < 25 años

Question 7

LIE de alto grado

Answer 7

Tanto los tratamientos destructivos como escisionales son aceptables en las LIE de alto grado, pero se recomienda el tratamiento escisional, ya que permite la evaluacion histologica de la pieza.

Podria indicarse tratamiento destructivo en pacientes que reunan ciertos criterios:

i. -Lesiones pequenas
ii. -Union escamo-columnar visible
iii. -Endocervix negativo
iv. -Concordancia colpo cito histológica

Las poblaciones a considerar son el embarazo y las mujeres < 25 años:

1. Embarazadas: Si no hay invasión - seguimiento cito-colposcópico luego de la 6º sem post – parto
2. < 25 AÑOS:
   - Grado II (CIN II) y union escamo-columnar visible - seguimiento citocolposcopico semestral (alta tasa de regresión) por 2 años
   - Tratamiento si CIN III o región escamo – columnar no visible

Question 8

Indicaciones

Answer 8

1. Indicación de conización quirurgica clásica:
   Sospecha de invasión y patología glandular (igual debe ser adaptado a la tecnología disponible)
2. Indicación de histerectomia:
   - NO es considerada un tratamiento primario del SIL de AG
   - Solo considerable en lesion glandular evidenciable en la pieza de conizacion (adeno carcinoma in situ) teniendo en cuenta la paridad y edad de la paciente
   - Cuando no es posible tecnicamente un nuevo procedimiento escisional en lesiones de AG

Question 9

Tratamiento ablativos - destructivos

Answer 9

Crioterapia, electrofulguración y láser

Los criterios de seleccion de pacientes son:

1) Zona de transformacion tipo I
2) Concordancia cito-colpo-histologica
3) Ausencia de sospecha de patologia glandular y/o invasora
4) Posibilidad de seguimiento

Debemos considerar el potencial impacto reproductivo de todos los metodos escisionales reservandolos para el manejo de LIE de alto grado, seleccionando criteriosamente el tipo de escision efectuando un tratamiento suficiente y minimizando su impacto reproductivo.

• Mayor riesgo de parto prematuro (<32-34 y <28-30 semanas)
• Mayor indice de cesáreas
• Rotura prematura de membranas
• Bajo peso al nacer (<2000 gr) y mortalidad perinatal

El proyecto LAST recomienda utilizar la p16 en forma rutinaria frente a un diagnóstico de CIN2 con tecnica de rutina (coloracion con Hematoxilina-Eosina).

• Si la p16 resulta positiva se considera H-SIL y si es negativa L-SIL o patología no asociada a infección por HPV.
• No se recomienda utilizar p16 de rutina frente a diagnósticos morfologicos de CIN1 y CIN3.

Question 10

Manejo de adenocarcinoma in situ

Answer 10

• Dx se hace por biopsia ampliada  CONIZACIÓN
• TTO: Histerectomía

La vacunación post tratamiento de mujeres puede resultar de valor por:

• Vulnerabilidad inmunológica que posibilito el desarrollo de H-SIL
• Evidencia de nuevas infecciones post-tratamiento y su persistencia en relación a la edad
• El riesgo de CCU hasta por 20 años
• Los potenciales riesgos obstétricos de sucesivas escisiones