MCVOL4 Flashcards
(132 cards)
1
Q
ITB<0.5 é indicativo de..
A
Isquemia crítica
2
Q
ITB 0.5-0.9 é…
A
Isquemia crônica
3
Q
4 medidas iniciais na oclusão arterial crônica agudizada
A
Anticoagulação Proteção térmica Analgesia Arteriografia
4
Q
Endurecimento e dor à palpação de safena magna em paciente com histórico de varizes, DX
A
Tromboflebite superficial ascendente
5
Q
Tromboflebite superficial ascendente de safena magna, além de analgesia, fazer o que?
A
Ligadura de croça de safena magna
6
Q
QC com Imagem do Íleo meconial? Qual doença está relacionada a isso?
A
Distensão abdominal Vômitos biliosos Não eliminação de mecônio Aspecto de vidro moído no rx ou miolo de pão (pouco nível hidroaéreo, alças distendidas Fibrose Cística
7
Q
Íleo meconial CONDUTA inicial
A
Enema com gastrografina Enema com acetilcisteína Cirurgia se conduta inicial pouco resolutiva ou se peritonite ou se pneumoperitônio (cirurgia para infusão de mucolítico por enterotomia)
8
Q
Nódulo anal visível e externo-2 opções pensando em hemorroida
A
Hemorroida externa Hemorroida interna grau IV irredutível
9
Q
Tratamento inicial de hemorroidas externas sintomáticas
A
Clínico Higiene com agua corrente e etcc
10
Q
QC trombose hemorroidária (2)? CONDUTA nas primeiras 72h?
A
Dor lancinante Plenitude anal Excisão cirúrgica
11
Q
Ligadura elástica para hemorroidas…
A
Interna grau II, talvez III
12
Q
Hemorroidectomia para hemorroidas..
A
Internas grau III e IV
13
Q
Indicações de cirurgia para AAA
A
>5.5cm de diâmetro >0.6 em 6 meses >1 em 12 meses Sintomas Complicações (embolismo)
14
Q
Como fazer acompanhamento de AAA?
A
Menor do que 2.6 nao necessita de acompanhamento 2.6-2.9 reavaliar em 5 anos 3-3.4 reavaliar em 3 anos 3.5-4.4 nova consulta e USG em 12 meses 4.4-5.4 USG em 6 meses
15
Q
Principal fator de risco para embolização sistêmica
A
FA
16
Q
Em oclusão arterial aguda, quando parece uma boa ideia realizar arteriografia de antemão?
A
Quando a palpação dos pulsos não for confiável
17
Q
Vômitos biliosos + Dupla Bolha no Rx =
A
Atresia duodenal
18
Q
Anomalia de Windsock ocorre no..
A
duodeno
19
Q
Características das hemorroidas externas
A
Não sangram Não prolapsam Não dão sintomas (pode rolar prurido e sensação de tecido excedente)
20
Q
Grau I de hemorroida interna? Tratamento?
A
Sangramento, sem prolapso Mudança dietética
21
Q
Grau II de hemorroida interna? Tratamento?
A
Prolapso com redução espontanea, com ou sem sangrameto Ligadura elástica Raios infravermelhos em pacientes imunossuprimidos Dieta
22
Q
Grau III de hemorroida interna? Tratamento?
A
Prolapso reduzido apenas com manobras digitais, podendo ou não haver sangramento. Hemorroidectomia Ligadura elástica num primeiro momento para conter sangramentos Dieta
23
Q
Grau IV de hemorroida interna? Tratamento?
A
Prolapso irredutível Hemorroidectomia de urgência até se estrangulamento
24
Q
Cirurgia para obesidade predominantemente disabsortiva
A
Duodenal switch
25
O Y de Roux é predominantemente..
Restritivo
26
O balão intragástrico é um procedimento ponte realizado em pacientes com IMC maior do que...
50
27
Causa mais comum de tumores em linha média de pescoço em crianças
Cisto tireoglosso
28
Cirurgia de Sistrunk
Ressecçãodo cisto ede seu trato epitelial até a base da língua, somado à ressecção da porção mediana anterior do osso hioide
29
Faixa de idade adequada para indicação de cirurgia bariátrica
18-65 anos
30
QC atresia de esôfago
Tosse Apeia Engasgos Cianose Hieprsalivação Quadro precoce
31
QC Estenose Hipertrófica do Piloro
Vomitos Desidratação Alcalose Após segunda semana de vida
32
Sepse por agalactiae manifestação clínica mais precoce
Desconforto respiratório
33
CONDUTA no px com oclusão arterial embólica aguda de MMII
Heparinização Tromboembolectomia
34
Três indicações para arteriografia, logo, tratameto cirúrgico na DAOP
Dor em repouso Úlceras isquêmicas Sintomas incapacitantes, intensos e progressivos
35
Quantos quilos o RN perde na primeira semana de vida?
10%
36
Quantos gramas o bebê ganha por dia no primeiro trimestre?
25-30g
37
Fezes explosivas ao toque retal de um RN com suboclusão pode ser...
Hirschprung
38
O tratamento da embolia arterial aguda é cirúrgico com restauração do fluxo sanguíneo no vaso comprometido, pois muito provavelmente o membro ainda se encontra viável (o evento embólico ocorreu há menos de 6 horas). O fluxo arterial pode ser restabelecido com cateter tipo....
Fogarty
39
Quais pacientes não apresentam ITB confiável
Diabeticos DRC
40
A etiopatogenia da fissura anal ainda não é completamente conhecida, mas alguns autores especulam que sua origem tenha como base o aumento do tônus do
Esfincter Anal Interno
41
Localização mais comum de fissura anal
Comissura Posterior do Ânus
42
Tratamento para fissuras anais agudas
o tratamento envolve banhos de assento, dieta rica em fibras, aumento da ingesta hídrica, pomadas anestésicas e tratamento com bloqueadores dos canais de cálcio ou nitratos tópicos, pois relaxam a musculatura do esfíncter anal interno
43
para que uma dilatação fusiforme da aorta abdominal infrarrenal seja considerada um aneurisma, esta deve apresentar diâmetro \>...
3 cm
44
Com um diâmetro \> 5,5 cm já existe indicação de
Intervenção
45
Sabemos que os AAA e as hérnias inguinais ...... possuem uma curiosa associação estatística, provavelmente por se tratarem de condições com fatores de risco semelhantes, como idade avançada, tabagismo e doenças do colágeno.
Direta
46
O aneurisma de aorta abdominal geralmente é assintomático. A presença de dor à palpação de uma massa pulsátil sugere
o desenvolvimento de sua complicação mais temida, a rotura. Em sua fase inicial, conhecida como expansão aguda, o paciente pode apresentar apenas dor, uma vez que há dilatação aguda da parede da aorta
47
Só para recordarmos: a terapia endovascular é ideal para pacientes que apresentem AAA
comorbidades e risco cirúrgico elevado (a grande maioria dos portadores de aneurisma da aorta abdominal), mas os candidatos têm que apresentar uma anatomia favorável
48
A melhor conduta nesses casos, ou seja, na presença de estabilidade hemodinâmica, é a realização de AAA estável
angiotomografia computadorizada de aorta (angio-TC)
49
Anatomia favorável à realização de reparo endovascular AAA
Deve haver um segmento de aorta abaixo das renais (colo infrarrenal) livre de aneurisma e trombo medindo, pelo menos, 15 mm de extensão, para que seja possível o cirurgião vascular realizar a fixação proximal da prótese. Para a fixação distal, as ilíacas comuns devem ter uma extensão de 20 mm ou mais, livre de oclusão, calcificação e/ou trombo. Caso exista aneurisma na artéria ilíaca comum, a endoprótese é fixada na artéria ilíaca externa
50
Em qualquer uma dessas situações, encontramos a famosa tríade clássica da rotura:
massa pulsátil, dor abdominal e hipotensão (instabilidade hemodinâmica).
51
A terapia combinada (quimioterapia e radioterapia) pode curar o carcinoma epidermoide do ..... sem a necessidade de ressecção abdominoperineal e, portanto, de colostomia definitiva
canal anal
52
Recidiva de tumor em canal anal, TX
Ressecção abdominoperineal
53
como diferenciamos fissura anal da doença hemorroidária?
Muito simples, embora ambas cursem com sangramento, este costuma ser indolor e ter aspecto vermelho-rutilante na hemorroida interna. Na fissura, embora exista sangramento, este é de pequena monta; o que nos chama a atenção na fissura é a dor significativa à evacuação, com relatos de uma dor “cortante”, “como se fosse uma lâmina”.
54
A variedade mais encontrada é a atresia do esôfago com fístula
traqueoesofágica distal.
55
Vamos recordar a classificação das hemorroidas internas:
Grau 1: ausência de prolapso; Grau 2: prolapso com redução passiva; Grau 3: prolapso com redução digital (manual); Grau 4: prolapso irredutível
56
A trombose hemorroidária é um evento que complica mais as hemorroidas ..... e a..... é sua principal característica, não havendo sangramento.
externas dor lancinante
57
Os aneurismas .... são os aneurismas periféricos mais frequentes, com os .... correspondendo a 70% dos casos (excluindo-se naturalmente ilíacas e aorta que não são vasos periféricos)
poplíteos e femorais (femoral comum) poplíteos
58
50% dos casos os aneurismas poplíteos são
Bilaterais
59
Em pacientes com aneurismas poplíteos, existe concomitância de aneurismas degenerativos ..... em 70% das vezes
aortoilíacos
60
A complicação mais encontrada do aneurisma poplíteo é o
tromboembolismo, que tem uma alta incidência e pode levar à perda do membro
61
Quando estamos lidando com uma questão de proctologia e o enunciado cita a expressão “dor intensa”, duas condições devem vir a nossa mente:
fissura anal e trombose hemorroidária externa.
62
Só para lembrarmos, o plicoma é um tecido redundante e residual, resultado de episódios anteriores de
trombose e/ou edema do plexo hemorroidário externo
63
A oclusão arterial aguda de membros (é isso, na realidade, o que o enunciado nos pede) tem origem... na maioria das vezes.
embólica
64
indicação formal do by-pass gástrico
DM, a síndrome metabólica e a DRGE
65
Sendo um carcinoma epidermoide de língua, o principal sítio de disseminação são os ....;
linfonodos cervicais aproximadamente 2/3 dos pacientes com carcinoma epidermoide de língua possuem envolvimento metastático de linfonodos à época do diagnóstico.
66
Nos tumores de cabeça e pescoço, uma vez identificada uma lesão neoplásica, é obrigatória a investigação de
tumores sincrônicos em orofaringe e laringe, já que a presença destes é relativamente comum e muda a conduta terapêutica
67
Qual seria seu tipo de acordo com a classificação de Crawford modificada?
Tipo I Aneurisma tem início imediatamente distal à subclávia esquerda, estendendo-se até acima das renais. Tipo II Aneurisma tem início imediatamente distal à subclávia esquerda, estendendo-se até abaixo das renais. Tipo III Aneurisma tem início no nível do 6o espaço intercostal esquerdo, estendendo-se até abaixo das renais. Tipo IV Aneurisma tem início no nível do 12o espaço intercostal, estendendo-se até a bifurcação das ilíacas. Tipo V Aneurisma tem início em um nível abaixo do 6o espaço intercostal esquerdo, estendendo-se até acima das renais.
68
sinônimo de inviabilidade do membro inferior em OAA
Rigidez Muscular
69
Em lactentes e pré-escolares a queixa “constipação crônica” é definida por, no mínimo, dois dos seguintes sinais:
(1) um episódio de incontinência (*soiling)/semana; (2) história de retenção fecal; (3) história de evacuações dolorosas; (4) presença de grande massa fecal no reto; e (5) história de grandes volumes fecais com tendência a obstruir o vaso*
70
treino de toalete. Este último consiste no hábito de
sentar a criança, assistida por um dos pais, no vaso sanitário por 5-10 minutos, sempre após as principais refeições, para aproveitarmos o reflexo gastrocólico.
71
Agora, um conceito importante: a conduta no abscesso anorretal é diferente dos abscessos em tecidos moles em outra localização. Nas lesões anorretais, uma vez diagnosticada a coleção purulenta, CONDUTA
a drenagem cirúrgica se encontra indicada de imediato, não esperando flutuação para que isso aconteça.
72
Local de drenagem do abscesso anorretal
a drenagem pode e deve ser realizada próxima à borda anal para um tratamento correto; durante o procedimento podemos identificar e preservar o esfíncter sem dificuldade.
73
Nosso paciente receberá, inicialmente, tratamento clínico, com NEC
descompressão gástrica, interrupção da alimentação enteral, correção das anormalidades metabólicas, início de suporte nutricional parenteral e antibioticoterapia, com cobertura para Gram-negativos, anaeróbios e enterococo.
74
Algumas características da atresia duodenal
Esta condição é observada com maior frequência em prematuros e os vômitos geralmente são biliosos. Contudo, não há distensão abdominal, e o achado radiológico consiste no sinal da dupla bolha
75
É importante frisarmos que nem sempre o pneumoperitônio é reconhecido, mesmo na presença de necrose com perfuração. Sendo assim, devemos sempre avaliar a presença de outras manifestações de gravidade para indicarmos intervenção cirúrgica, como NEC
eritema da parede abdominal, massa abdominal fixa, ascite, acidose metabólica persistente, distensão abdominal persistente e obstrução intestinal.
76
Principal causa de óbito em DAA
Tamponamento cardíaco
77
Tx DAA tipo A
Cirurgia Emergencial
78
A conduta inicial envolve OAA trombótica
Arteriografia Heparinização
79
Na trombose arterial, as opções de tratamento definitivo incluem
trombólise intra-arterial ou revascularização cirúrgica.
80
Melhor exame dx em OAA trombótica
Arteriografia Ecodoppler também pode ser usado
81
CONDUTA hemorroidas internas grau I
Nesses casos, a conduta é a prescrição de dieta rica em fibras (com algum suplemento de fibras) e aumento da ingesta hídrica, nada mais.
82
A hemorroidopexia por grampeador (PPH) é uma cirurgia mais empregada nas hemorroidas internas grau
IV No procedimento, após a ressecção das hemorroidas, a mucosa saudável é anastomosada com a linha pectínea (cicatrização por primeira intenção).
83
Sendo assim, o diagnóstico completo é de hemorroidas internas grau III (ou de terceiro grau). Nesses casos, dependendo do grau do prolapso, podemos tentar a TX
ligadura elástica ou a hemorroidectomia. Uma das cirurgias mais utilizadas é a de Milligan-Morgan
84
A conduta inicial na parafimose consiste
na tentativa de redução manual, com o uso de lubrificantes, anestésicos tópicos e gelo local (para reduzir o edema)
85
Quando a redução manual não é efetiva, podemos tentar uma PARAFIMOSE
incisão do anel prepucial, que costuma obter sucesso
86
Qual a conduta frente a um abscesso? Sua drenagem cirúrgica imediata. Muitos serviços preconizam a antibioticoterapia somente em casos de
imunossupressão, diabetes mellitus, doença orovalvar ou celulite extensa
87
profilática (independente ou não da presença de cálculos). Quando realizamos o by-pass gástrico em y de Roux, a presença de cálculos assintomáticos na vesícula (colelitíase assintomática) é indicação de
Colecistectomia
88
Agora, quando devemos realizar a arteriografia na DAP? Quando houver indicação de revascularização (angioplastia ou cirurgia) do membro inferior. As indicações principais incluem:
(1) presença de sintomas incapacitantes, intensos e progressivos; (2) presença de dor isquêmica em repouso; e (3) presença de úlceras isquêmicas, devido à grande dificuldade de regressão das mesmas.
89
Voltando ao nosso paciente: como não há doença arterial periférica, o exame dos pulsos permite que seja identificado exatamente o sítio de impactação do êmbolo, sem a necessidade da utilização de métodos complementares (o tempo despendido para a realização desses exames pode ser prejudicial). Sendo assim, .... é iniciada e a .... deve ser imediata, com ...
heparinização sistêmica intervenção cirúrgica tromboembolectomia.
90
O higroma cístico é uma massa, muitas vezes de grande proporção, localizada no trígono ....do pescoço
posterior
91
Tecido tireoidiano ectópico pode ser encontrado na base da língua (mais frequentemente) ou na parede de um cisto tireoglosso. O exame para sua identificação é a cintilografia com ...
IODO
92
Devido à íntima relação do ducto com a base da língua, o cisto tireoglosso é uma massa móvel mediante a deglutição e a protrusão da língua. O método de imagem ideal para o diagnóstico é a
TC com contraste USG pode ser usado também
93
Nome da cirurgia para correção de cisto tireoglosso
Sistrunk
94
na sepse por *S. agalactiae*, a manifestação clínica mais precoce e comum é o
Desconforto respiratório
95
As hemorroidas externas são muitas vezes assintomáticas, localizam-se na anoderme e não sangram. Suas manifestações, quando presentes, costumam ser
irritação local após o uso de papel sanitário e sensação incômoda de tecido redundante
96
Vamos mais além: como há prolapso com redução espontânea, essas hemorroidas internas são classificadas como de segundo grau. A abordagem inicial inclui
recomendação dietética, com ingesta aumentada de líquidos e fibras (são habitualmente prescritos suplementos de fibras); a ligadura elástica consiste no tratamento definitivo desses casos
97
De acordo com a nova resolução do Conselho Federal de Medicina, publicada em 2016, o BIG pode ser utilizado como balao intragastrico
tratamento adjuvante pré-operatório em indivíduos superobesos (IMC \> 50 kg/ m²)
98
O by-pass em y de Roux é uma cirurgia predominantemente
Restritiva
99
O switch duodenal é predominantemente...
Disabsortivo Feito em dois tempos
Sleeve gástrico + duodenoileostomia terminoterminal + alça bileopancreática
100
Ligadura elástica, o melhor tratamento para hemorroida interna grau II, não deve ser usada em paciente com
Imunossupressão
Usar fotocoagulação com infravermelho então
101
Melhor abordagem em hemorroida interna GIII
Hemorroidectomia
102
existe indicação de intervenção cirúrgica nesse Aneurisma
de Aorta Abdominal (AAA)? A resposta é não, uma vez
que as principais indicações incluem:
(1) AAA \> 5,5 cm
de diâmetro; (2) AAA com aumento em seu diâmetro \>
0,5 cm em 6 meses ou \> 1 cm em 12 meses; (3) presença
de sintomas; ou (4) presença de complicações (como
embolização periférica)
103
A anomalia intestinal congênita
que pode se apresentar como *windsock* — ou biruta em
português, que é uma espécie de tubo em forma de cone
que nos indica a direção do vento — é a
Atresia DUodenal
104
Dentro do termo atresia de duodeno, podemos encontrar
as seguintes variantes anatômicas:
(1) estenose duodenal
propriamente dita; (2) presença de teia mucosa ocasionando
a obstrução, com parede muscular intacta (deformidade
em *windsock*); (3) região da atresia representada por um
cordão fibroso; e (4) achado de separação completa (um
verdadeiro hiato) entre o segmento proximal e o distal do
duodeno.
105
A excisão
da hemorroida externa estaria indicada
nas primeiras
72 horas de trombose hemorroidária, que cursa com dor
lancinante e sensação de plenitude anal
106
Normalmente, o tratamento
das hemorroidas externas sintomáticas é
clínico, com
higiene com água corrente (ducha higiênica), evitando
o uso de papel sanitário com textura áspera
107
Conduta em íleo meconial não cirúrgico
Enema com solução mucolítica-gastrografina ou acetilcisteína
108
A
abordagem cirúrgica está indicada quando ILEO MECONIAL
Sinais de peritonite
Nao resposta ao tratamento inicial
(laparotomia com lavagens intestinais
através de enterotomia)
109
O
sítio mais frequente de oclusão é a bifurcação da EMBOLO EM OAA
Artéria femoral comum
110
Toque retal em abscesso perianal CARACTERISTICA
Extremamente doloroso
111
Como vamos abordar
esse paciente? Obstrução arterial crônica agudizada com trombose
A conduta envolve heparinização sistêmica,
para evitar a propagação do trombo, aquecimento do
MIE para sua proteção térmica, analgesia e arteriografia
para a localização exata do evento trombótico. As intervenções
em casos de trombose incluem o emprego de
trombólise intra-arterial ou cirurgia de revascularização.
112
Nesta
situação, existe risco de propagação do trombo para o
sistema venoso profundo. QUe situação é essa?
Tromboflebite superficial ascendente
113
Conduta em tromboflebite superficial ascendente
Sendo assim, a conduta
consiste em analgesia e ligadura cirúrgica da croça da veia
safena magna
114
O termo superobeso foi criado na cirurgia bariátrica para designar pacientes que parecem se beneficiar mais de
procedimentos muito disabsortivos e moderadamente restritivos, como o
duodenal switch e a derivação biliopancreática
115
Quando
a oclusão for embólica, o cirurgião realiza arteriotomia e
extração do êmbolo utilizando um cateter de
Fogarty
116
Geralmente não se recomenda
qualquer método de imagem quando temos um ......, com a exploração cirúrgica, através de
laparoscopia, sendo a conduta acertada.
testículo
não palpável
117
Tipo de criptorquidia mais frequente
Palpável
80%
118
Quando o testículo
não palpável é identificado (localização intra-abdominal), o
tratamento definitivo é a
Orquidopexia
A cirurgia deve ser
realizada entre 9 e 15 meses de idade, quando não há risco
de dano testicular pelo aumento da temperatura da cavidade
abdominal.
119
Quando o testículo é criptorquídico, porém
palpável (criptorquidia palpável), a conduta é exatamente a
mesma:
orquidopexia nessa mesma faixa etária.
120
O que divide hemorroida externa de interna?
Linha denteada
121
sinal de Prehn negativo
elevação do testículo pela mão do examinador
não melhora a dor
122
Conduta cirúrgica em torção testicular
O tratamento da torção
testicular é a exploração cirúrgica com incisão escrotal
na linha média, destorção do testículo acometido e sua
avaliação; no caso de testículo viável, o cirurgião procede
à orquidopexia não só do testículo envolvido, mas
também do contralateral. No caso de inviabilidade do
testículo, realiza-se a orquiectomia seguida de fixação
do testículo contralateral (orquidopexia contralateral).
123
A atresia .... é a mais comum
do trato digestivo e cursa com obstrução intestinal
neonatal, com vômitos biliosos e distensão abdominal
ileal
124
Quando utilizamos o termo fissura
anal, geralmente estamos nos referindo à fissura anal
idiopática. Esta é caracterizada por
uma úlcera longitudinal
que se estende da margem anal até a linha denteada.
Em aproximadamente 90% dos casos, tem localização na
linha média posterior do canal anal e em 10% dos casos,
na linha média anterior
125
A síndrome de Gardner é uma variante da polipose familiar
dos cólons, que além de pólipos intestinais apresenta
achados extraintestinais, tais como
dentes supranumerários,
cistos sebáceos, osteomas (mandíbula),
fibromas, pólipos de glândulas do fundo gástrico etc
126
Em crianças a partir de 1 mês,
a ....é um importante diagnóstico diferencial das
hemorragias anorretais, geralmente sendo a causa mais
comum
fissura anal
127
O toque retal provocando eliminação
explosiva de gases e fezes é altamente sugestivo
da presença da moléstia de
Hirschsprung
128
A principal classificação prognóstica da embolia
arterial é a descrita por Rutherford, tendo como
base alterações clínicas. DEscreva os graus
O grau I é o membro viável,
que pode ser tratado conservadoramente, com anticoagulação.
O grau II é o membro ameaçado, subdivido
em IIa e IIb. O grau IIa é o membro moderadamente
ameaçado, com perda sensorial mínima (pododáctilos)
ou ausente, e pode ser investigado rapidamente e
tratado. No entanto, o grau IIb é o membro imediatamente
ameaçado, com perda sensorial maior, dor de
repouso e algum grau de alteração muscular – o tratamento
cirúrgico deve ser imediato. Por fim, o grau III é
o membro não viável, com perda tecidual permanente,
anestesia e perda sensorial profunda, rigidez muscular
e paralisia – nesse caso a amputação primária está
indicada
129
Após o restabelecimento
da perfusão arterial de um membro inferior isquêmico,
sobretudo se for uma isquemia prolongada, podemos
observar duas complicações:
o desenvolvimento de
uma síndrome compartimental do membro inferior e de
uma síndrome que combina alterações metabólicas e
eletrolíticas, assim como insuficiência renal (**síndrome
mionefrotóxica**).
130
Na isquemia crítica do
membro, situação que requer intervenção (cirurgia ou tratamento
endovascular), a relação é menor ou igual a ITB
0.4
131
Como era de se esperar,
nossa paciente possui valores de ITB compatíveis com
claudicação intermitente: 0,62 à esquerda e 0,68 à direita.
Dessa forma, não há programação de intervenção nesse
momento, e sim de tratamento clínico. Deve fazer uso de
cilostazol, agentes antiplaquetários (como o AAS), estatinas
e inibidores da ECA. Além disso, é fundamental atividade
física programada, com o objetivo de aumentar a distância
útil de marcha.
132
