Medicin3-Hematologi Flashcards
De olika komponenterna i hematopoesen
Erytropoes-Röda blodkroppar/Erytrocyter
Granulopoesen-VIta blodkroppar
Trombocytopoesen-Trombocyter
Vänsterförskjutning i blodet betyder vad`
Vid ökat antal omogna prekursorceller i blodet pratar man om vänsterförskjutning. Orsaken till detta är ett ökat behov av celler (t.ex. ökat aktivitet av granulocyter vid akut inflammation)
Vad ges vid blodtransfusion?
Idag används inte helblod utan istället ges komponenter av blod: Erytrocytkoncentrat Plasma Trombocyter Granulocyte
Transfuison vid massiv blödning
Vid massiv blödning – Sträva efter
TPK > 100×109. I dessa fall ordineras erytrocyter, färskfryst plasma och trombocyter samtidigt i proportionerna 4:4:1 [2].
Blödning hos patienter med DIC (disseminerad intravasal koagulation), förvärvad/medfödd
trombocytdysfunktion eller
TPK < 50×109.
Förklara AB0 systemet för blod
AB0-systemet infördes 1900 av Karl Landsteiner, det bygger på att kroppen producerar antikroppar av IgM-typ mot de antigen som inte uttrycks på en individs erytrocyter.
Blodgrupp 0 (eller O) – Uttrycker varken antigen typ A eller B → Producerar antikroppar mot båda antigentyperna.
Blodgrupp AB – Uttrycker antigen typ A och B → Inga antikroppar. Dessa individer löper något högre risk att drabbas av kranskärlssjukdom
Blodgrupp A – Uttrycker antigen typ A → Antikroppar mot typ B
Blodgrupp B – Uttrycker antigen typ B → Antikroppar mot typ A.
Rh systemet för blod
Rh-systemet – Rh (rhesus), namnet kommer från rhesusaporna där det påträffades först. Om man har rhesusfaktorn så har man ett D-protein på erytrocyterna och kan ta emot blod som är både Rh+ och Rh-, om man är Rh- kan man endast ta emot blod med Rh-, annars riskerar man hemolys.
Problem om gravid är Rh- och barn Rh+
Om en gravid kvinna är Rh- och det första väntade barnet Rh+ så kan kvinnan bilda antikroppar mot rhesusfaktorn i barnets blod.(exponeras vid förlossningen så första grav går u.a) Mamman är då
Rh-immuniserad (Se → Erytrocytimmunisering). Vid nästa graviditet kan ett Rh-positivt (Rh+) foster drabbas av hemolys på grund av att mammans antikroppar angriper fostrets erytrocyter. Gravida som riskerar utveckla Rh-antikroppar får farmakologisk behandling för att motverka antikroppsbildning.
hur testa blodgruppskompabilitet
Blodgruppering
Förenlighetsprövning – Kan göras på två olika sätt
BAS-test – Blodgruppskontroll, antikroppsscreening och datoriserad kontroll. Gäller i 3–5 dagar.
Positivt BAS-test (påvisande av irreguljära erytrocytantikroppar) – Vid positivt BAS-test krävs MG-test av varje enskild blodenhet före transfusion.
Mottagare/Givare-test (MG-test, korstest) – Patientens plasma testas mot erytrocyter från varje enskild blodenhet före transfusion.
skillnader vid celltransfuison vs plasmatransfusion vad det gäller blodgrupper
Vid celltransplantation är det antigen som överförs till mottagare. Blodgrupp 0 har inga antigen och inga problem att ge. Blodgrupp AB har mycket antigen och mycket problem att ge!
Vid plasmatransfusion är det istället antikroppar som överförs till mottagare. Blodgrupp 0 har mkt antikroppar och mycket problem att ge. Blodgrupp AB har inga antikroppar och inga problem att ge!
Komplikationer vid blodtransfusion
Transfusionsreaktioner, t.ex. allergiska reaktioner
Transfusion related acute lung injury (TRALI)
Transfusion associated circulatory overload (TACO)
Immunologisk påverkan, t.ex. transfusion related immunomodulation (TRIM)
Associerat med ökad risk för postoperativa infektioner – SIRS, MOF och mortalitet
Överförande av smitta – Virus, bakterier, parasiter, prioner. Numera ovanligt
1E erytrocyter höjer Hb med ?
En enhet höjer oftast Hb med ca 10 g/l.
Vad är trombofili
samlingsbegrepp för olika sjukdomar som ger en ökad risk för tromboembolier. Trombofili kan bero på medfödda sjukdomar eller förvärvade protrombotiska tillstånd så som t.ex. cancer eller immoblisering. Ofta krävs en kombination av flera riskfaktorer för att en trombos ska utvecklas. Vid misstanke om trombofili bör en koagulationsutredning utföras.
Förvärvade faktorer som ökar risk för Trombofili
Vanligaste orsaken till trombofili är att en patient har förvärvade riskfaktorer så som:
Cancer och myeloproliferativa sjukdomar
Immoblisering och kirurgi
P-piller (östrogen)
Inflammatoriska tillstånd
Lupus antikoagulans
Antifosfolipidsyndrom - Förekommer t.ex. vid SLE
Medfödda faktorer som ökar risk för trombofili
Medfödda sjukdomar som kan ge trombofili - Bör misstänkas hos unga personer som drabbas av tromboembolier
Aktiverat protein C-resistens (APC-resistens) - Vanligaste protrombotiska tillståndet. Beror på en mutation på faktor V genen (Leiden-mutation) som leder till ökad koagulationsförmåga, dvs en motsats till avsaknad av faktor V som ger blödningstendens. Heterozygota bärare har endast marginellt ökad risk medan homozygota har en markant ökad risk för tromboembolisk sjukdom (oftast DVT). Ca 5-10% är bärare av anlaget.
Brist på Antitrombin III, protein C eller protein S - Ca 0,5% av befolkningen har brist på något av dessa proteiner.
Förhöjda nivåer av protrombin, faktor VIII, IX eller XI
När ska man misstänka trombofili
Tromboembolier i ung ålder (<50 år)
Upprepade tromboser eller ovanliga lokalisationer
Familjär anhopning
Viktigt att göra koagulationsutredning vid misstanke om trombofili!
Blödningsutredning/koagulationsutredning innehåller
Ärftlig brist på de naturliga koagulationsproteinerna antitrombin, protein C och protein S ger en ökad risk för tromboembolism. En del patienter har medfödda koagulationsfel som t.ex.:
hemofili (blödarsjuka) – Dessa individer saknar faktor VIII (hemofili typ A) eller IX (Hemofili typ B) Bra film om hemofili (9:36 min)
von Willebrandts sjukdom
trombocytdefekter.
Anamnes – Det finns ett formulär som hjälp vid anamnestagning där man kartlägger t.ex.: näsblödning blåmärken petekier småskador mensblödningar.
Man kan även mäta APTT och PK som mäter funktionen av olika koagulationsfaktorer, men för ingen av dessa utesluter ett normalt resultat blödningssjukdom.
APTT – Mäter plasmakoagulationen (den interna vägen) och är förlängd vid bl.a. heparinbehandling, AVK-behandling och hemofili. Högt APTT är inte ekvivalent med ökad blödningsbenägenhet.
PK(INR) – PK mäter de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII och X. INR ökar vid AVK-behandling, leversvikt och ärftlig K-vitaminbrist. Högt PK är ekvivalent med ökad blödningsbenägenhet.
Trombelastogram (TEG), Rotation Thrombo Elastometry (ROTEM) – Viskoelastisk analysmetod som ger en grafisk realtidsillustration av hela koagulationsförloppet. Det grafiska diagrammet kan avläsas för att påvisa olika typer av koagulationsrubbningar.
Klinkembild hos pat med Trombofili
Klinisk kemi
PK och APTT
APC-resistens (faktor V-Leiden mutation)
Protrombin - Faktor II genmutation
Protein C (lågt)
Protein S (lågt)
Antitrombin III (lågt) - FXa-hämmare (rivaroxaban, apixaban) kan ge falskt förhöjda värden
Faktor VIII (högt) - Eventuellt även prov för faktor IX och XI
Lupus antikoagualans - Kan bli falskt positivt av waran och lågmolekylärt heparin
Fibrinogen
Verkningsmekanism Waran
Hämmar de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna (II, VII, IX och X samt protein S och C)
Reversera Waran omedelbart eller timmar-dagar
Konakion® (K-vitamin) – Reversingstid ca 12 h)
Ocplex® (protrombinkomplexkoncentrat) – Omedelbar reversering
Vad är Ocplex och när ges
Ocplex® (protrombinkomplexkoncentrat) – Omedelbar reversering av waraneffekt vid blödning
Grupper av Trombocythämmare
COX-hämmare:
ASA-exv trombyl/bamyl etc, Irreversibel dosberoende hämning COX1
NSAID-Reversibel dosberoende hämning Cox1
Fosfodiesterashämmare:
Dipyridamol-Hämmar adenosinupptag i blodceller
ADP-receptorhämmare:
Plavix/Klopidogrel-Irreversibelt
Brilique/tikagrelor-Reversibelt
GPIIb/IIIa hämmare:
ReoPro/abiciximab-Blockerar fibrinbindning till trombocyter
Orsaker till anemi
Ökade förluster (blödning)
Akut eller kronisk blödning - Kan t.ex. bero på ulcus eller koloncancer (se → Järnbristanemi)
Hemoglobinopatier
Menorragi
Hemolys
Minskad tillgång till järn
Kronisk inflammation - Inflammation uppreglerar hepcidin och inhiberar ferroportin vilket leder till minskat upptag i tarmen och att järnet inte kan transporteras ut från makrofager [1]. Detta tros vara ett sätt att gömma järnet för mikroorgansimer.
Järnfattig kost
Minskat upptag från tarmen - T.ex. resektion av distala ileum, celiaki, IBD
Sänkt benmärgsaktivitet / Minskad produktion
Kronisk inflammation Alkoholmissbruk Cytostatika Aplastisk anemi MDS Leukemi B12 och folatbrist - Krävs för erytropoesen Njursvikt och brist på EPO
Gradering av anemi
Allvarlig anemi: Hb < 80 g/l
Moderat anemi: Hb mellan 80-100 g/l
Diskret anemi: mellan 100 och referensvärde
Typer av anemi
En anemi kan även beskrivas utifrån bakomliggande orsak t.ex.
Järnbristanemi
Sekundäranemi
Hemolytisk anemi
MCV - Ur ett diagnostiskt perspektiv är det även vanligt att en anemi klassificeras utifrån erytrocyternas morfologi:
Makrocytär anemi
Normocytär anemi
Mikrocytär anemi
Anemisymptom
enerellt kan man säga att vid Hb 70 g/l så uppvisar nästa alla patienter symptom. Symptom uppträder dock tidigare än så för majoriteten.
Andfåddhet vid ansträngning Takykardi - Kompensatorisk takykardi kan uppkomma vid Hb < 100 Muskelsvaghet Huvudvärk Dyspné i vila Trötthet Yrsel Blodtrycksfall Palpitationer Angina pectoris
Viktigaste provet för järnbristanemi
Ferritin - Viktigaste provet för att identifiera järnbristanemi. Tänk på att ferritin är ett akutfasprotein som stiger vid inflammation och att det kan ge falskt högt ferritin.
Vad visar provtagninga v retikulocyter
Retikulocyter: Låga vid nedsatt produktion, höga vid hemolys och vid blödning med kompenserad ökad produktion.
Hur kan man med test försöka påvisa autoimmun hemolytisk anemi
Ev. DAT eller Coombs test - Vid misstänkt autoimmun hemolytisk anemi kan blodprovet bekräfta diagnosen
MCV och MCHC
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) - Värde som visar om det är en hypokrom, hyperkrom eller normokrom anemi. Tillför i normalfallet inget extra värde utöver MCV. I vissa fall kan det dock ge information om det föreligger en sekundäranemi eller järnbristanemi. MCHC är oftast lägre vid järnbristanemi och talassemi än vid sekundäranemi.
MCV (Mean Corpuscular volume) Ger maximalt utslag om anemin pågått minst 120 dagar. Viktigt prov för att identifiera bakomliggande orsak och fortsatt utredning. Används för att dela in anemier i mikrocytär, normocytär och makrocytär anemi.
Vad är Anisocytos
Anisocytos (ökad red cell distribution width “RDW”) - Onormal storleksvariation hos erytrocyter, dvs en samtidig förekomst av mikro- och makrocytos. Vid anisocytos kan MCV (medelvolymen) “felaktigt” vara inom referensvärdet och detta ses vid t.ex. samtidig järnbrist och B12-brist. Ses tydligt i färgat blodutstryk.
Mikrocytär anemi diagnoser
Mikrocytär anemi (MCV < 80)
Vid samtidigt låga retikulocyter
se → Järnbristanemi
se → Sekundäranemi - Ofta påverkade inflammationsparametrar
Vid samtidigt höga retikulocyter
Hemoglobinopati/Thalassemi - Ursprungsland? Familjeanamnes?’
Mikrocytär anemi är nästan alltid sekundäranemi eller järnbristanemi!
Normocytär anemi diagnoser
Normocytär anemi (MCV 80-100)
Normala reticulocyter - Ökad plasmavolym
Graviditet
Överhydrering
Vid höga reticulocyter
Akut blödning
Hemolys
Vid låga reticulocyter - Detta är en lurig kombination som kan innebära risk för svårdiagnosticerad och allvarlig bakomliggande sjukdom
Njurinsufficiens (epo-brist) - Vanligaste orsaken till normocytär anemi (se → Sekundäranemi)
Järnbristanemi + perniciös anemi (B12 -brist) - En liten luring att se upp med
Benmärgspåverkan - Toxisk eller på grund av sjukdom (t.ex. leukemi)
Fortsatt utredning:
B12, folat, reticulocyter, blodutstryk, kreatinin, proteinelektrofores
Vid misstanke om hemolys tas LD (högt), haptoglobin (lågt) och bilirubin (högt)
Haptoglobin är det känsligaste provet för att påvisa hemolys
Remiss till specialist vid oklar diagnos eller misstanke om t.ex. benmärgspåverkan
Hemolysprover, mest känsligt?
Vid misstanke om hemolys tas LD (högt), haptoglobin (lågt) och bilirubin (högt)
Haptoglobin är det känsligaste provet för att påvisa hemolys
Makrocytär anemi diagnoser
Makrocytär anemi (MCV > 100)
Låga retikulocyter
B12-brist - Ofta kraftigt förhöjt MCV
Folsyrabrist - Ofta kraftigt förhöjt MCV
Vissa benmärgssjukdomar - T.ex. MDS och myelom
Alkoholmissbruk - Högt MCV på grund av alkoholens toxiska effekt på benmärgen
Leversjukdom
D-vitaminbrist
Cytostatikabehandling och andra läkemedel som interfererar med DNAsyntesen och hämmar celldelningen (t.ex. immunsuppresiva läkemedel som Azatioprin).
Höga retikulocyter
Blödning
Hemolys
Fortsatt utredning:
Perifert blodutstryk, B12, folat, haptoglobin, LD, bilirubin, TSH, T4 och Gamma-GT + penetrera alkoholanamnes
Fortsatta utredning och behandling beror på trolig bakomliggande orsak
Undergrupper järnbristanemi
Absolut järnbrist - Det råder en absolut järnbrist i kroppen och även järndepåerna är tomma. Vanligt vid ökade förluster eller ökat behov (t.ex. blödning eller graviditet)
Funktionell järnbrist - Det finns järn i järndepåerna men på grund av inflammation → Ökad koncentration hepcidin → Inhibering av ferroportin. Utan ferroportin så kan järnet inte transporteras ut från makrofager och vara tillgängligt för erytropoesen. (se → Sekundäranemi)
Orsak järnbristanemi
Ökade förluster / blödningar
Rikliga menstruationer är en vanlig orsak (Se → Menorragi)
För män samt kvinnor i postmenopausal ålder är den vanligaste orsaken GI-blödning.
Kan också bero på t.ex. Crohns sjukdom, hemorrojder, divertikulit, ulcus och tumör
Minskad absorption
Celiaki
Lågt järnintag via kosten
Tarmresektion
Ökat järnbehov
Graviditet - Järnbehoven ökar vid graviditet
Kronisk autoimmun gastrit - H. pylori-infektion verkar orsaka ökad järnförlust, minskad absorption samt ökat järnbehov
Sällsynta
Mb Osler
Hemoglobinuri
Tänk på att järnbristanemi inte är en slutdiagnos. Förutsätt att järnbristanemi beror på ökade förluster och utred bakomliggande orsak! Särskilt viktigt att identifiera eventuell kolontumör!
Ferroportin
Ferroportin transporterar järnet till blodet från tarmcellerna.
Transferrin
S-Transferrin (ökar efter en tid) – Transporterar järn mellan t.ex. lever och periferi. Nedregleras vid inflammation. S-transferrin kan tas för att differentiera mellan järnbristanemi och sekundäranemi. Ökar vid järnbristanemi men normalt eller lågt vid sekundäranemi.
Järnmängd i kroppen
Det finns ca 2-6 g järn i kroppen, 70% av järnet cirkulerar inbyggt i erytrocyternas hemoglobin. 20% utgör järndepåer, lagrat som ferritin i hepatocyter i levern och i makrofager i benmärgen och mjälten. Erytrocyter lever i genomsnitt i ca 120 dagar och ungefär 1% av erytrocyterna bryts ner dagligen. Nedbrytningen sker huvudsakligen i mjälten som upptäcker åldersförändringar/membranförsämringar på erytrocyterna. Järnet återförs därefter med hjälp av transferrin från makrofagerna i mjälten till benmärgen där det byggs in i nya erytrocyter.
Ferritin
S-Ferritin (faller först) – Viktigaste provet för att fastställa en järnbristanemi då det speglar de intracellulära järndepåerna.
S-Ferritin uppregleras vid inflammation vilket innebär att hänsyn ska tas till CRP-stegring.
Alltid lågt vid järnbrist, patognomont!
Vad gör Hepcidin
Hepcidin reglerar hur mycket järn som skall släppas ut från depåerna och hur mycket som skall tas upp i tarmen. Järnupptaget i tarmen kan variera och förbättras t.ex. vid järnbrist. Vid inflammation leder de ökade nivåerna av IL-6 till att hepcidinnivåerna ökar. De ökade hepcidinnivåerna leder i sin tur till minskad frisättning av järn från järndepåerna. (Funktionell järnbrist)
Transferrinmättnad
Transferrinmättnad - Alltid lågt vid järnbristanemi (< 15 %). Eftersom transferrinet stiger vid järnbristanemi och vi har låga värden av järn kommer mättnaden vara lägre. Tolkas ihop med TIBC som då inte ska vara lågt.
Transferrinreceptor prov
Transferrinreceptor – Sitter på erytropoetiska celler, krävs för att ta upp transferrinbundet järn. Finns även i blod då det spjälkas från cellerna genom proteolys (kallas då för löslig transferrinreceptor, S-TfR. Mängden löslig transferrinreceptor utgör ett mått på intracellulärt järnbehov. Uppregleras vid järnbrist.
Järnbindande kapacitet prov, TIBC
Högt TIBC (järnbindande kapacitet) - Ökar när kroppen har behov av järn (tas även för utredning om hemokromatos)
Behandla järnbristanemi
Behandlingen vid järnbrist är oftast symptomatisk. Det viktigaste är att identifiera och behandla bakomliggande orsak.
Peroral järnbehandling
Vanlig järnbrist behandlas vanligen med peroralt järn.
Det är vanligt med biverkningar av behandlingen i form av förstoppning, diarre, illamående och magsmärtor.
Kvinnor som fått anemi på grund av mensblödningar bör behandlas till ett optimalt Hb och därefter sättas in på underhållsbehandling.
Intravenöst järn
Används vid malabsorptionstillstånd eller allvarlig järnbristanemi
För patienter som inte tolererar per oral järnbehandling kan intravenöst järn vara ett alternativ. Idag finns iv beredningar där man kan ge 1000-1500 mg iv på en gång, och med få biverkningar.
Sekundär anemi definitionsmässigt
Sekundär anemi / Anemia of chronic disease - Vid inflammatoriska sjukdomar kan en anemi, sekundär till inflammationen, uppstå. Orsakande sjukdom kan vara t.ex. reumatoid artrit, SLE, malignitet eller njursvikt.
Sekundär anemi kan vara svårdiagnostiserat och blir därför ofta en uteslutningsdiagnos. Anemin är ofta normokrom och normocytär men kan även vara mikrocytär.
Mekanismer bakom sekundär anemi
Det är flera olika mekanismer som kan ligga till grund för en sekundär anemi. Erytrocyterna har en kortare livslängd, lägre EPO-nivåer, benmärgshämning och ofta föreligger även funktionell järnbrist. Olika cytokiner påverkar erytropoesen. IL-6 stimulerar hepcidin och leder till funktionell järnbrist (Se →Järnmetabolism) men cytokinen har även direkt hämmande effekt på erytrocytförstadier i benmärgen. Cytokinstimulering av makrofager bidrar till minskad produktion av EPO. Makrofagerna kommer även fagocytera järn och inte släppa det vid en infektion för att minska risken för bakterietillväxt.
Anemimekanism vid njursvikt
Anemi orsakad av njurinsufficiens
Vid nedsatt njurfunktion kan en renal anemi uppstå genom minskad EPO-produktion, hämmad etrytropoes pga uremiska toxiner samt förkortad livslängd hos erytrocyter. Renal anemi är normokrom normocytär.
Labvärdena kan te sig på följande vis:
Lågt EPO
Högt kreatinin
Däremot bör S-EPO inte rutinmässigt tas för diagnos eller behandling av renal anemi, då CKD-patienter med anemi ofta har ett S-EPO ≥ än friska icke-anemiska individer. Dock är S-EPO lägre för graden av anemin hos dessa patienter jämfört med patienter med anemi vid normal njurfunktion. [2]
Behandling - Ge EPO intravenöst eller subkutant. Patienterna kan även läcka erytrocyter (Se→ Järnbristanemi)
Pernicös anemi
Perniciös anemi
Begreppet syftar till en makrocytär anemi där avsaknad av intrinsic factor resulterat i en B12-bristanemi. Perniciös anemi är således en subtyp av B12-bristanemi.
Atrofisk gastrit är den vanligaste orsaken till brist på intrinsic factor
Vad är atrofisk gatrit
Atrofisk gastrit - Inflammatorisk reaktion med atrofi av ventrikelns mucosa. Inflammationen kan bero på H. Pylori (typ B gastrit) eller autoimmun destruktion av parietalcellerna som producerar Intrinisc Factor (IF) och HCl. (typ A gastrit) [3]
Orsaker till B12 brist
Malabsorbtion
Atrofisk gastrit - Inflammatorisk reaktion med atrofi av ventrikelns mucosa. Inflammationen kan bero på H. Pylori (typ B gastrit) eller autoimmun destruktion av parietalcellerna som producerar Intrinisc Factor (IF) och HCl. (typ A gastrit) [3]
Celiaki
Ileit (inflammation i ileum) - Vitamin B12 absorberas i terminala ileum. Vilket gör att ileit, eller bortoperation av ileum kan leda till bristtillstånd.
Gastric bypass
Bristande intag eller ökat behov
Veganism/Vegetarianism - Vitamin B12 finns framförallt i animaliska produkter. T.ex. kött, fisk, mjölk och ost. Detta gör veganer/vegetarianer extra sårbara för att drabbas av brist. Vissa produkter avsedda för veganer berikas dock (t.ex. en del former av sojamjölk/havremjölk).
Graviditet
Hemolys
Läkemedel som ger minskat upptag av B12
Protonpumpshämmare (PPI)
Metformin
B12 brist kan bero på malabsorption, ökat behov/minskat intag eller läkemedel
Symptom på B12brist
Parestesier, domningar och försämrad känsel med början i fötterna
Stapplig och osäker gång
Försämrade reflexer i vader och fotsulor
Minnesstörningar, depression, försämrad syn
Anemi - Makrocytär anemi
Manlig infertilitet
Slemhinnepåverkan
Många av symptomen orsakas av att myelinsyntesen försämras vid B 12-brist
Vitamin B 12-brist kan utöver anemi leda till neurologiska och psykiatriska besvär
Utredning B12brist
Makrocytär anemi eller symptom skall föranleda utredning
Kost,IBD,Bukkirurgi som GBP eller ileumop
Psykiatrisk och neurologisk status
Klinisk kemi
S-B12 - Vid höga värden är B12-brist uteslutet men fortsatt utredning är indicerat även om värdet är i det lägre referensintervallet
Högt MMA (Metylmalonylsyra) och högt P-tHcy (homocystein) - Låga värden utesluter brist då B12 krävs för att omvandla MMA till succinyl-CoA samt för att omvandla Hcy till metionin.
P-folat - Vid B12-brist så stiger värdet på P-folat (om ej samtidig folatbrist) medan B-folat (analyseras inte) sjunker. Anledningen är att B12 krävs för att P-folat ska tas upp av erytrocyterna.
Falskt högt S-fe - Vanligt då B12 brist kan ge felaktiga järnfattiga erytrocyter
Retikulocyter lågt
S-gastrin - Bildas i antrum ventriculi och stiger vid corpusatrofi. Högt värde (≥75µg/L) är en känslig markör för antrumsparande atrofisk gastrit och därmed B12-malabsorption. [4]
S-Pepsinogen (lågt, ≥25µg/L) - Känslig markör för atrofisk gastrit (atrofi av magsäckens corpusdel) och således B12-malabsorption. [4]
Gastroskopi - Ger diagnostisk information och kan upptäcka eventuell ventrikelcancer (ökad risk vid perniciös anemi)
B 12-bristanemi är relativt lätt att diagnosticera. Svårigheten är att hitta de patienter med B 12-brist som riskerar att utveckla kronisk neurologisk påverkan
Viktigt att identifiera orsaken till B12-brist!
S-gastrin för vad?
S-gastrin - Bildas i antrum ventriculi och stiger vid corpusatrofi. Högt värde (≥75µg/L) är en känslig markör för antrumsparande atrofisk gastrit och därmed B12-malabsorption. [4]
Observera att S-gastrin stiger vid PPI-behandling samt vid nedsatt njurfunktion.
S-pepsinogen?
S-Pepsinogen (lågt, ≥25µg/L) - Känslig markör för atrofisk gastrit (atrofi av magsäckens corpusdel) och således B12-malabsorption. [4]
Behandla B12 brist
Kostråd till vegetarianer/veganer
B12 - Kan ges i tablettform eller via injektioner. Vid tydlig anemi startar man med höga doser. Patienten får injektioner eller tabletter dagligen i upp till ca 2 veckor. Patienterna kan vid atrofisk gastrit trots avsaknad av Intrinsic factor resorbera en del av den givna dosen
Dosen ställs så att det finns säkerhetsmarginal för att inte riskera ett recidiv
Tidigt insatt behandling vid B 12-brist minskar risken för utvecklande av anemi och kronisk neurologisk påverkan
Orsak folsyrabrist
Malabsorption - T.ex. vid celiaki Anorexia nervosa Veganism Läkemedelsorsakad (T.ex. Methotrexatbehandling) B12-brist Hemolytisk anemi
Falskt högt folat vid B12 brist varför
man kan få falskt höga värden vid samtidig B12-brist då folatmetabolismen är B12-beroende.
Vid B12-brist så stiger värdet på P-folat (om ej samtidig folatbrist) medan B-folat (analyseras inte) sjunker. Anledningen är att B12 krävs för att P-folat ska tas upp av erytrocyterna.
Diagnostik folsyrabrist
Hb - Makrocytär anemi
P-folat - Normalt eller lågt P-folat. Kan ge falskt höga värden vid samtidig B12-brist då folatmetabolismen är B12-beroende.
Homocystein - Kompletteringsprov. Högt homocystein både vid folsyrabrist och B12-brist
Övriga anemiprover
Beh folsyrabrist
Ge folsyra och B12
Kombinera alltid med B12, annars riskeras B12-brist → Irreversibla nervskador
Komplikationer vid folsyrabrist
Under graviditeten stiger folsyrebehovet. Låga nivåer kan orsaka ryggmärgsbråck hos fostret.
Orsaker till hemolytisk anemi
Extrakorpuskulära former Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA). Autoimmun sjukdom där patienten producerar antikroppar mot erytrocytmembranen. Kan vara av varm typ eller kall typ. Är antingen idiopatisk eller sekundär, till följd av t.ex. malignitet, infektion, läkemedel, systemsjukdom (t.ex. SLE) Splenomegali Destruktion på grund av mekanisk hjärtklaff. Transfusionsreaktioner. Mikroangiopatisk hemolytisk anemi - T.ex. TTP, DIC eller Hemolytiskt uremiskt syndrom Intrakorpuskulära former Sickle cell anemi Thalassemi Hereditär sfärocytos Pyruvatkinasbrist Glukos-6-fostfatdehydrogenasbrist Paroxysmal nattlig hemoglobinuri
Varm hemolytisk anemi innebär vad
En typ av autoimmun hemolytisk anemi (AIHA).
Framförallt medierad av IgG, ibland IgA.
IgG fäster på erytrocyter och visar upp sin FC-region, och makrofager och monocyterna i mjälten känner igen denna.
Makrofager och monocyter förstör delar av erytrocyternas cellmembran vilket gör dem till sfärocyter.
Sfärocyterna är inte lika flexibla som vanliga erytrocyter och de sorteras därför ut av mjälten och förstörs.
Symptom
Anemi
Splenomegali är vanligt
Positivt DAT-test
Behandling
Behandlas med steroider, immunosuppressiva och splenektomi.
Kall hemolytisk anemi innebär vad
En typ av autoimmun hemolytisk anemi (AIHA)
Antikroppsmedierad anemi, där antikropparna aktiveras vid temperaturer <36°.
Symptom
Vid köldexposition uppstår perifer hypoxi med cyanotisk missfärgning av fingrar, tår, ansikte och Raynaud-fenomen (symtomkomplex med vita/cyanotiska, kalla fingrar/tår).
Kan ha positivt DAT-test (anti-C3).
Behandling
Håll patienten varm.
Vad är TTP
Trombotisk trombocytopen purpura (TTP)
Sällsynt koagulationssjukdom där trombocyterna spontant aggregerar och bildar tromber och aktiverar koagulation i små blodkärl. Detta skadar även erytrocyterna.
TTP kan vara idiopatisk eller sekundär.
Behandlas med plasmaferes, immunosuppressiva, steroider, mm.
Mortalitet 95% utan behandling, men med behandling överlever 80-90%.
Sekundäranemi är en mycket vanlig anemiorsak hos äldre patienter med lågt Hb. Ibland föreligger samtidigt en järnbrist. Hur kan du diagnosticera järnbrist vid sekundäranemi?
Ferritin i underkant trots inflammatoriskt pådrag (t.ex. förhöjt CRP). Hb stiger på järnbehandling. Retikulärt järn saknas i eventuellt benmärgsprov (STP).
Funktionell järnbrist
Funktionell järnbrist - Det finns järn i järndepåerna men på grund av inflammation → Ökad koncentration hepcidin → Inhibering av ferroportin
Orsaker till makrocytär anemi med låga retikulocyter
B12-brist - Ofta kraftigt förhöjt MCV
Folsyrabrist - Ofta kraftigt förhöjt MCV
Vissa benmärgssjukdomar - T.ex. MDS och myelom
Alkoholmissbruk - Högt MCV på grund av alkoholens toxiska effekt på benmärgen
Leversjukdom
D-vitaminbrist
Cytostatikabehandling och andra läkemedel som interfererar med DNAsyntesen och hämmar celldelningen (t.ex. immunsuppresiva läkemedel som Azatioprin).
Definitionsmässig neutropeni
Neutropeni: neutrofiler < 0,5 x 10^9/l (eller < 1,0 x 10^9/l och anses vara i sjunkande)
Neutropen feber är?
Neutropen feber: Neutropen feber anses vara neutropeni och muntemperatur ≥ 38,5° taget vid ett enstaka tillfälle eller ≥ 38,0° som varat minst 1 timme [1]. Allvarligt tillstånd som kräver akut handläggning med odling, bredspektrumantibiotika och förberedelse för snabb försämring.
Orsaker till neutropen feber
Läkemedel Thyreostatika Cytostatikabehandling Myelodysplastiskt syndrom (benmärgsstörning) Leukemi, lymfom, myelom, aplastisk anemi Vissa autoimmuna sjukdomar, t.ex. SLE Cancer med benmärgsmetastas
Diagnosticera neutropen feber
Neutropeni och temperatur ≥ 38,5° eller ≥ 38,0° > 1 timme
Blododling - Feber hos neutropena kan bero på infektion med ett brett spektrum av olika patogener. Viktigt att odla och försöka hitta bakomliggande orsak
Bakterier som KNS, S. aureus, E. coli, enterobakter m.m.
Svamp som Candida, Aspergillus
Virus som CMV, RS-virus, influensa
Ofta hittas inget agens
Fortsatt utredning med övrig provtagning och eventuell bilddiagnostik skall göras efter insättande av bredspektrumantibiotika
OBS! Vid misstanke om neutropen sepsis ska blododling och bredspektrum antibiotika med baktericid verkan sättas in omedelbart
Behandla neutropen feber
Obligatoriskt att behandla alla patienter med neutropeni och feber med bredspektrum antibiotika
Antibiotikaval (empirisk innan odlingssvar) - Starta behandling direkt efter blododling
Meropenem
Piperacillin/tazobaktam
Aciclovir vid misstanke om virusinfektion
I.v vätska
Alla patienter med neutropeni och feber ska direkt efter odling behandlas med bredspektrum antibiotika!
Vad innebär primär immunbrist
Primär immunbrist omfattar alla ärftliga och medfödda sjukdomar i immunförsvaret som ger en ökad infektionskänslighet. Det finns flera olika primära immunbristtillstånd (över 150 stycken). I många fall orsakas sjukdomen av mutationer i någon av de gener som kodar för funktionsproteiner i leukocyter. Primär immunbrist har tidigare ansetts vara ovanligare än vad det faktiskt är. Anledningen till detta är förmodligen delvis att det är lätt att missa diagnosen bland alla patienter som söker för infektioner. Det kan därför vara bra att lära sig några varningstecken för primär immunbrist, t.ex. är över tre antibiotikakrävande luftvägsinfektioner under de första levnadsåren är en varningsklocka.
Vanliga typer av medfödda immunbrister
Svår kombinerad immunbrist (Severe Combined Immunodeficiency (SCID)). Väldigt allvarlig immunbristsjukdom där patienten har för få eller i vissa fall helt saknar lymfocyter (och därmed även utan adaptivt immunförsvar). Drabbade individer blir extremt känsliga för infektioner [2].
Brutons sjukdom - X-kromosombunden agammaglobulinemi: ca 1/150 000
Neutropeni/fagocytdefekt
Komplementbrist
Antikroppsbrist (t.ex CVID)
T-cellsbrist/kombinerad immunbrist
Prevalens vid immunbrister med Immunoglobuliner samt CVID
IgG-brist: 1/300
IgA-brist: 1/600
CVID (common variable immunodefficency): 1/20 000
Varningstecken och symptom vid immunbrist
Varningstecken och symptom för primär immunbrist [3]
Andra ovanliga infektionsmanifestationer - Ovanligt agens eller lokal
Hereditet - Andra kända fall i familjen
Dålig eller utebliven effekt vid behandling med antibiotika eller upprepade recidiv
Barn
≥6 otiter per år eller otit med komplikationer (t.ex mastoidit)
≥ 2 sinuiter, pneumonier eller invasiva infektioner (t.ex. meningit, sepsis) per år
Avvikande tillväxtkurva
Oral candidos eller återkommande hud- och mjukdelsinfektioner
Vuxna
≥ 4 antibiotikakrävande luftvägsinfektioner per år under 2–3 år
≥ 2 svåra bakteriella infektioner (osteomyelit, meningit, sepsis eller mjukdelsinfektioner)
≥ 2 röntgenverifierade sinuiter eller pneumonier under en period av 3 år
Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller orsakade av ovanliga agens
Stämmer ett eller flera av ovan varningstecken in, bör utredning avseende primär immunbrist övervägas
Diagnostik vid misstänkt immunbrist
IgG, IgA, IgM i serum
Blodstatus, LPK, differentialräkning, SR, CRP, Elfores
HIV-test
Spirometri
Diffdiagnoser primär immunbrist
Hematologiska sjukdomstillstånd
Reumatologiska sjukdomstillstånd
Sekundär immunbrist
Lungsjukdomar - T.ex cystisk fibros
Behandling vid immunbrist
Vaccinationsskydd Behandla infektioner Eventuellt långvarig antibiotikaprofylax I särskilda fall kan det bli aktuellt med: Intravenöst gammaglobulin Stamcellstransplantation Gammainterferon
Definitionsmässig sekundär immunbrist
Sekundär immunbrist innebär förvärvade defekter i immunförsvaret. Tillståndet kan uppstå till följd av läkemedelsbehandling med t.ex. cytostatika, nedsatt immunförsvar på grund av t.ex. HIV eller abnorma förluster av antikroppar på grund av t.ex. nefrotiskt syndrom. Även vissa typer av maligniteter, såsom kronisk lymfatisk leukemi och multipel myelom kan ge sekundär immunbrist.
Vanliga orsaker till sekundär immunbrist
HIV Cytostatikabehandling Malignitet Immunomodulerande behandling (vid t.ex. organtransplanterad patient) Aspleni Nefrotiskt syndrom
Varför kan en avsaknad av mjälte, Aspleni orsaka en sekundär immunbrist
I mjälten finns makrofager och B-celler som är mycket bra på att ta hand om kapslade bakterier. Denna förmåga finns i stort sett inte i levern och i andra lymfknutor. Dessutom är mjälten ett mycket specialiserat immunologiskt organ där IgM-antikroppar och minnesceller mot kapslade bakterier finns. Vid splenektomi ökar därför risken för infektioner med kapslade bakterier. Splenektomerade patienter vaccineras mot meningokocker samt pneumokocker (vissa landsting vaccinerar även mot HiB, saknas nationell konsensus). Vid akut splenektomi påbörjas vaccination tidigast 2 veckor efter ingreppet. Vid elektiv splenektomi ska vaccinationen vara avklarad senast 2 veckor innan operationen.
Vaccin för splenektomerade
Vid splenektomi ökar därför risken för infektioner med kapslade bakterier. Splenektomerade patienter vaccineras mot meningokocker samt pneumokocker (vissa landsting vaccinerar även mot HiB, saknas nationell konsensus)
Vad är CVID
Common variable Immunodeficiency (CVID) - Nedsatt immunförsvar till följd av brist på immunoglobuliner (hypogammaglobulinemi)
en av de vanligaste typerna av primär immunbrist. CVID leder till ökad känslighet för infektioner samt predisponerar för vissa autoimmuna sjukdomar. Det verkar inte vara en sjukdom utan sannolikt snarare en sjukdomsgrupp där symptomen kan variera mellan drabbade individer. Att det heter just variabel immunbrist beror på att graden av immunbrist varierar över tid.
Symptom vid en CVID
Immunoglobuliner spelar en viktig roll för immunförsvarets förmåga att försvara oss mot patogener. Patienter med CVID utvecklar därför sällan uttalade inflammationssymptom, istället ses en mer diffus sjukdomsbild med t.ex. trötthet. Patienterna drabbas oftast av bakteriella luftvägsinfektioner, t ex sinuit, purulent otit, pneumoni och konjunktivit orsakade av pneumokocker, H. influenzae och Moraxella. Dessa infektioner leder till skador på bronkerna i form av bronkiektasier, vilket predisponerar för vidare infektion av andra bakterier, t.ex. S. aureus och Pseudomonas.
CVID predisponerar även för Tarminfektioner Artrit CNS-infektioner Sepsis
Diagnosticera CVID
Dröjer vanligen till patienten är 20-30 år innan tillståndet upptäcks
Lågt IgG
Lågt IgA
Normalt eller lågt IgM
Behandla en CVID
Målet med behandling är att minska antalet infektioner och förhindra att kronisk lungsjukdom uppstår
Infektionsförebyggande åtgärder - vaccin, antibiotikabehandling vid infektion etc.
Immunoglobuliner
Komplementsystemdefekter
Defekter, eller avsaknad av komponenter i, komplementsystemet kan på två olika sätt leda till ökad känslighet för infektioner. Dels blir opsoniseringen mindre effektiv, vilket kan resultera i återkommande infektioner med ökad mortalitet som följd. Brist på den viktigaste opsoniseringsfaktorn (C3) ger återkommande infektioner, framförallt med kapslade bakterier. Komplementbrist kan även leda till defekter i komplementssystemets lytiska aktivitet.
Nedsatt funktion av faktorer som reglerar och/eller aktiverar komplementsystemet
Monogena sjukdomar med mutation i någon av de gener som kodar för komplementproteiner
Patofysiologi för komplementsystemsdefekter
Komplement är tillsammans med antikroppar mycket viktiga för opsonisering av framförallt kapslade bakterier, t ex gonokocker (neisseria), meningokocker och pneumokocker. Opsoniseringen underlättar för fagocyter att binda till bakterier och fagocytera dem. Den andra funktionen som komplement har är att de via en kemisk gradient drar till sig neutrofiler från blodbanan till platsen för infektionen. En del komplementfaktorer verkar som kemotaxiska molekyler. En del komplementfaktorer kan också avdöda bakterier direkt. De binder till bakterieytan och bildar porer så att bakterien lyserar
