Mestring av langvarige smerter Flashcards
Hva er smerte?
Smerte defineres som en ubehagelig sanselig og følelsesmessig opplevelse forbundet med eller beskrevet som vevsskade.
Portteorien
Portteorien forklarer hvordan følelser, tanker,
oppmerksomhet og forventning virker inn på smerteopplevelsen, og kan både fremme og
hemme smerteimpulser.
Graden av smerte sier altså ikke noe om hvor alvorlig skaden eller sykdommen er, men kun
om hvor åpen smerteporten er – hvordan hjernen tolker signalene som kommer fra
ryggmargen. Tanker og følelser kan sette smerteporten på vidt gap, eller motsatt hemme
smerteimpulser. Er du en av dem som har hatt smerter over lang tid, kan nervesystemet ditt ha
utviklet det som kalles sentral sensitivisering. Hjernen din og nervesystemet ditt er blitt mer
følsomt for smerte.
Faktorer som påvirker smerteopplevelsen
Forventinger: medikamenter kan oppheve placeboeffekten, og negative forventninger (nocebo) kan oppheve effekten av smertestillende medikamenter.
Verstefallstenking: karakteriseres av at man opplever smertene og problemene den gir som uoverkommelige. Tankemønsteret preges av grubling og bekymring og en forventning om at det verst tenkelige vil skje. Verstefallstenking har sammenheng med økt aktivitet i de områdene av hjernen som styrer oppmerksomhet og forventning om smerte, og er en av de best etablerte risikofaktorene for utvikling av langvarige smerter. Fryktunngåelsesmodellen (ond sirkel preget av verstefallstenking og bevegelsesangst).
Emosjonelle faktorer: Positive følelser er en støtdemper for den gjensidige påvirkningen mellom angst, depresjon og smerte. Negative følelser forsterker smertene.
Sosiale faktorer: Sosial støtte ser ut til å dempe fysiologiske stressreaksjoner og reduserer smerte. Ensomhet er en risikofaktor for smerte, depresjon og vedvarende utmattelse.
Typer smerte
- Nociseptiv smerte er den vanligste smertetypen, og skjer pga stimulering av smertereseptorene (nociceptorer)
- Nevropatisk smerte er smerte som skyldes skade eller sykdom i vev eller det perifere nervesystemet. Smerten utløses og starter i selve nervefiberen som er utløper fra en nervecelle. Denne typen er vanlig ved sykdommer som ms, slag, kreft, parkinsons, diabetes, ryggsmerter, og fantomsmerte. Også vanlig etter skader og kirurgi.
- Idiopatisk/nociplastisksmerte kan ikke påvises i vev eller nervesystem og er uten kjent årsak. Uten organisk grunnlag, f.eks. ved fibromyalgi, irritabel tarm, og langvarige korsryggsmerter.
Akutt smerte
o Akutt smerte oppstår brått i forbindelse med skade eller sykdom. Den avtar gradvis og opphører når vevsskaden er leget, vanligvis innen 12 uker.
Langvarige smerter
o Langvarige smerter er definert som smerter som har vart ut over 3-6 måneder, og innebærer endringer i hjernens nettverk som påvirker dens funksjon, struktur og kjemi. Langvarige smerter deles inn i tre kategorier, avhengig av i hvilken grad den henger sammen med skade i vevet.
1. Smertemekanismene er knyttet til vevsskade med vedvarende nocisepsjon, for eksempel artrose og feilstillinger som følge av revmatisk inflammatorisk sykdom.
2. Blanding av langvarig vevsirritasjon og konsekvenser av den, for eksempel tann og kjevesmerter etter betennelse som ikke bedres av å fjerne tenner.
3. Ingen sammenheng mellom smerte og vevsskade, for eksempel smerter ved irritabel tarm og fibromyalgi.
Inntil 30% av den voksne befolkningen i Norge oppgir at de har langvarige smerter. Det er kjønnsforskjeller, sosiale forskjeller og etniske forskjeller, og sammenheng mellom utdanning, inntekt og yrkesstatus. Arvelighet, arbeidsbelastning, søvnvansker, økt smertefølsomhet, angst/depresjon og kirurgi øker risiko for langvarige smertetilstander.
Sentral sensitivisering
sterke smerter kan sette avtrykk i nervesystemet og gjøre at det utvikles en sensitivitet for smerte. Det betyr at hjernen kan oppfatte smertesignaler som sterkere enn det de egentlig er, fordi nervesystemet har blitt mer følsomt for «ny» smerte når det har mange minner om «gammel» smerte (=lav smerteterskel).
Smerteterskel
det punktet hvor den minste intensiteten av en stimulus oppfattes som smertefullt
Smertetoleranse
er det punktet hvor personen ikke lenger føler at smerten er til å holde ut.
Kartlegging av smerte
Lurt å kartlegge lokalisasjon, karakter/intensitet, smertedagbok, funksjon, tanker/forestillinger, bakgrunn/livssituasjon, omgivelsene og tidligere tiltak.
o Smertelokalisasjon: lokale, regionale eller generelt utbredte smerter?
o Smertekarakter og intensitet: McGill Pain Questionnaire er mye brukt for å måle smertekarakter, og kan brukes for å beskriv ehvor smertene er, mønsteret og intensiteten.
o Smertedagbok: gir oversikt over i hvilke situasjoner smertene typisk kommer, tanker som dukker opp og hvordan pasienten håndterer smertene.
o Funksjon: hvordan smertene påvirker pasientens funksjon
o Tanker og forestillinger om smerte: En av de sterkeste prediktorene for langvarige smerter og funksjonsbegrensning er å engste seg for smerte. «Pain Catastrophing scala» kan brukes for eventuelle katastrofetanker.
o Bakgrunn og livssituasjon: finnes sammenheng mellom negative barndomserfaringer og langvarige smerter i voksen alder, viktig å avdekke i kartleggingen om negative og traumatiske opplevelser kan bidra til smertene
o Omgivelsene: hvordan opplever personer i omgivelsene smertene?
o Tidligere tiltak: erfaringer og tiltak før mot smertene, hva fungerte og ikke?
Behandling av smerte
Sentrale elementer i behandling: psykoedukasjon, motivasjon for og mål i behandling, diamanten, bevisstgjøring av indre dialoger, visualisering og bruk av mentale forestillingsbilder, et mentalt veivalt, aktivitetsregistrering og aktivitetsplan, eksponering og atferdseksperimenter, kontroll over oppmerksomheten, beredskapsplan for tilbakefall & handlingsregler
o Psykoedukasjon: forklare fysiologien på en enkel måte
o Motivasjon for og mål i psykologisk behandling: ettersprebe indre motivasjon, realistiske mål i behandling, jobbrelaterte mål (generelt er full sykemelding over lengre tid negativt for mestring av langvarige smerter)
o Diamanten: kan benyttes for å illustrere at smerter ikke bare skjer i kroppen, men påvirker tanker, følelser og handlinger.
o Bevisstgjøring av indre dialoger: for å hjelpe pasienten å bli mer bevisst på hva han eller hun sier til seg selv om smertene i konkrete situasjoner, kan ABCD modellen brukes. Situasjon (A), tanker (B), kroppsreaksjoner og følelser (C) og eventuelt mer konstruktive tanker (D).
o Visualisering og bruk av mentale forestillingsbilder: pasient bes se for seg det skremmende forestillingsbildet, også endrer man det.
o Et mentalt veivalg: ren og forurenset smerte (verstefallstenking)
o Aktivitetsregistrering og aktivitetsplan: smerter kan forsterkes av både for mye og for lite aktivitet
o Frykt og unngåelse kan angripes med eksponeringstrening og atferdsekspirimenter (bevegelsesfrykt pga ryggplager feks).
o Kontroll over oppmerksomheten: en viktig mental ferdighet for smertemestring er å trene opp evnen til å ha kontroll over og styre oppmerksomheten. Oppmerksomt nærvær (mindfullness) teknikker kan brukes. Kjennetegnes av en nøytral observasjon av det som skjer her og nå. Man trener på å ta et mentalt skritt tilbake og på å se også ubehagelige tanker, følelser og kroppsfornemmelser som forbigående hendelser. Pusten benyttes som et hjelpemiddel for å ha kontakt med nåtiden.
o Beredskapsplan for tilbakefall & handlingsregler.
Kroniske smerter og depresjon
41% av alvorlig deprimerte rapporterte kroniske funksjonshemmende smerter (vs 10% av de ikke-deprimerte).
35% av de med kroniske smerter hadde depresjon, vs. 7,7% for hele utvalget.
60% av pasientene ved smerteavdeling UNN hadde depresjons og angstsymtomer på diagnostisk nivå.
Angst/depresjon og verstefallstenking var sterkt assosiert med smerte.
Søvn og smerte
Høy forekomst av søvnplager blant smertepasienter.
Over 70% har signifikante søvnplager.
25-40% har klinisk insomni
Kan ha overlappende årsaksforhold, gjensidig forsterkende mekanismer.
Tiltak:
Søvnutredning/kartlegging, søvndagbok, type søvnplager, døgnrytmemønster, psykososialt, stressorer, medikamenter
Psykoedukativt, selvhjelpstiltak, CBT
Forsiktighet med medikamenter
3 P-faktorer i utredning
Disponerende (predisposing): e.g. genetisk sårbarhet, alder, kjønn, utdanningsnivå, personlighetstrekk, temprament
Utløsende (precipitating): e.g. traume, rusmiddelbruk, onset av sykdom, livshendelser, dårlig mestringsstrategier, negative tanker, psykopatologi
Opprettholdende (perpetuating): rusmiddelbruk, økonomi, sosial støtte, mestringsstrategier.
Generelle utfordringer ved behandling
Avviser legens forsikringer om at det ikke er fysiske årsaker til plagene
Lang historie med skuffelser og negative erfaringer med helsevesenet
Opplevelse av å være mistrodd
skeptisk og manglende tillit til lege og andre
Psykosomatiske forklaringer oppleves som underkjennende av problemene
