MMD1234__APP7 Flashcards
1
Q
Quels sont les os de la rangée proximale du carpe?
A
- Scaphoide,
- lunatum,
- triquetrum,(pyramidal)
- pisiforme (sésamoide)
2
Q
Quels sont les os de la rangée distale du carpe?
A
- Trapèze.
- Trapézoide
- capitatum (grand os)
- hamatum (os crochu)
3
Q
Quel est le mnémotechnique pour se rappeler des os du carpe?
A
Straight Line To Pinky - Here Comes The Thumb
4
Q
Par quoi sont formés les os de la main ?
A
Métacarpes (5)
Phalanges (P1, P2, P3)
5
Q
Quels sont les articulations du poignet et de la main? (6)
A
- Radio-carpienne
- Capro-métacarpienne (CMC)
- Métacarpo-phalangienne (MCP)
- Interphalangienne proximale (IPP)
- Interphalangienne distale (IPD)
- Interphalangienne du pouce (IP)
6
Q
Quels sont les ligaments de l’articulation du poignet?
A
- Ligaments radio-carpiens dorsal et palmaire
- Ligaments ulno-carpiens dorsal et palmaire
- Ligaments collatéraux radial du carpe
- Ligaments collatéraux ulnaire du carpe
7
Q
Quels sont les ligaments médio-carpiens?
A
- Interosseux
- Dorsaux
- Palmaires
8
Q
Quels sont les ligaments de l’articulation CMC?
A
- Interosseux
- Dorsaux
- Palmaire
9
Q
Quels sont les ligaments de la main?
A
- Articulation métacarpo-phalangienne et articulation interphalangienne
- Ligaments collatéraux
- Plaque palmaire
10
Q
Quels sont les tendons extenseurs des doigts?
A
- Extenseur commun des doigts (insertion sur les 2 phalanges) a/n MCP
- Extenseurs interosseux et lombricaux a/n IPP et IPD
11
Q
Quelle est l’origine des extenseurs des doigts?
A
Épicondyle latéral de l’humérus
12
Q
Quels sont les tendons extenseurs du pouce
A
- Long extenseur du pouce (insertion sur IPD)
- Court extenseur du pouce (insertion sur IPP)
13
Q
Quels sont les tendons des fléchisseurs des doigts
A
- MCP: interosseux et lombricaux
- IPP: fléchisseur superficiel des doigts
- IPD: fléchisseur profond des doigts
14
Q
Quels sont les tendons des fléchisseurs du pouce
A
- Long fléchisseur du pouce
- Court fléchisseur du pouce
15
Q
Quelle est l’origine des fléchisseurs des doigts?
A
Épicondyle médial de l’humérus
16
Q
Décrire l’environnement des tendons des extenseurs extrinsèques traversent le poignet?
A
- Tous enveloppés par des gaines synoviales dans 6 compartiments
- Retenus par le rétinaculum des extenseurs (face dorsale)
17
Q
Comment est-ce que les fléchisseurs extrinsèques traversent le poignet?
A
- Passent dans le canal carpien avec le nerf médian
- Retenus par le rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe)
18
Q
Qu’est-ce que le rétinaculum des fléchisseurs?
A
Bande épaisse qui s’étend du pisiforme/hamatum jusqu’au scaphoide/trapèze
19
Q
Qu’est-ce que le trio ulnaire?
A
- Artère ulnaire
- Nerf ulnaire
- Tendon du fléchisseur ulnaire du carpe
20
Q
Qu’est-ce que le trio radial?
A
- Artère radiale
- Tendon du fléchisseur radial du carpe
- Tendon du long fléchisseur du pouce
21
Q
Fonction des gaines tendineuses?
A
Gaine de tendon qui entoure le tendon pour un meilleur glissement en dessous du rétinaculum
22
Q
Âge de la polyarthrite rhumatoide
A
Peut survenir à tout âge, mais pic entre 30-60 ans
23
Q
Sexe et polyarthrite rhumatoide
A
2F (surtout après ménopause) : 1H
24
Q
Symétrie de la PAR
A
Symétrique et bilatérale
25
Héritabilité de la PAR
40-65% si séropositif
20% si séronégatif
Le reste = épigénétique Histoire familiale et augmentation de la prévalence des gènes HLA-DR4 et HLA-DR1
26
Quels sont les facteurs environnementaux de la PAR?
- Tabagisme
- Exposition à un pathogène (stimulation du système immunitaire)
- = citrullination qui modifie nos antigène du soi
27
Qu'est-ce que la phase d'initiation de l'arthrite rhumatoide?
1. Dérèglement dans l'interaction des lymphocytes T et les cellules présentatrices d'Ag
2. Cause synovite inflammatoire = lésion primairement responsable de la destruction articulaire
28
Quelles sont les 3 phases de l'arthrite rhumatoide?
1. Phase d'initiation
2. Phase de recrutement et inflammation
3. Phase avancée et inflammation chronique
29
Que se passe-t-il durant la phase inflammatoire de l'arthrite rhumatoide?
1. Accumulation locale de monocytes et macrophages qui produisent des cytokines et TNFalpha surexprimé
2. Recrutement LT et polynucléaires
3. Surproduction et activation de LT réactifs contre soi qui vont interagir avec synoviocytes et LB
30
Quelles sont les cellules dominantes des articulations affectées par la PAR?
- Cellules synoviales
- Cellules cartilagineuses
31
2 catégories de cellules synoviales
- Macrophage-like synoviocytes (pro-inflammation)
- Fibroblast-like synoviocytes
32
Rôle des LB dans la PAR
- Formation d'auto-Ac
- Se différencient en plasmocytes pour produire le facteur rhumatoide (FR)
33
Qu'est-ce que le facteur rhumatoide?
**IgM** dirigé contre le fragment Fc des IgG
Forment complexes immuns et se déposent sur les parois vasculaires (vasculites)
34
Qu'est-ce que les anti-CCP
Auto-Ac dirigés contre les protéines citrullinés cyclique
35
Rôle des macrophages dans la PAR
- Causent une surproduction de cytokines pro-inflammatoires
- Recrutement de LT et de polynucléaires sanguins
36
Rôle des fibroblastes dans la PAR
Envahissent le cartilage menant à la destruction articulaire
37
Rôle des polynucléaires neutrophiles
Produisent ROS en réponse à l'ingestion de complexes immuns et activation locale par les cytokines et chimiokines
38
Qu'est-ce que la phase avancée et inflammatoire chronique de la PAR?
- Activation continue de cytokines, LB et autres médiateurs inflammatoires (dont RANKL)
- Activation des ostéoclastes -> résorption osseuse à l'insertion des tendons et ligaments
- Angiogénèse inflammatoire
- Auto-Ac = complexes auto-immuns d'inflammation chronique
- Membrane synoviale s'hypertrophie -> pannus et production d'enzymes = destruction du cartilage et os - Cytokines se propagent = atteintes extra-articulaires
39
Comment évolue la présentation clinique de la PAR?
- Initialement insidieuse qui **évolue pendant semaines/mois** avant de devenir une **clairement** une PAR **symétrique**
- Parfois, début subit avec forte atteinte de l'état général
40
Comment peut se manifester la PAR chez les personnes âgées?
Atteinte des ceintures scapulaires et pelviennes, mimants initalement une polymyalgia rheumatica
41
Symptômes initiaux articulaires de la PAR
- Synovite à bosse dans les articulations affectées (souvent IPP, MCP et/ou poignets avec IPD épargnées)
- Effusion des poumons (sx tardif)
- Limitation des mouvements
42
Quelles déformations articulaires peuvent apparaître si la PAR n'est pas bien contrôlée?
- Déviation "coup de vent" ulnaire des doigts (avec subluxation des MCP)
- Col de cygne (contraction en flexion des MCP et IPD avec hyperextension de IPP)
- Boutonnière (contraction en flexion de IPP avec hyperextension de IPD)
43
Quels sont les autres sites fréquemment atteints par la PAR?
- Épaules
- Coudes
- Genoux
- Chevilles
- MTP
44
Où se situe la PAR fréquemment dans les pieds?
Dans 90% des cas: articulations métatarso-phalangiennes
45
Quelle est la nature des symptômes de la PAR?
- Inflammatoire de polyarthralgies = raideur matinale >1h
- Douleur au repos
- Douleur soulagée à l'effort
- Gonflement articulaire
46
Quels tests sont positifs pour une PAR à l'examen physique?
- Squeeze positif sur les doigts (pression latérale)
- Signe du glaçon sur les genoux
47
Manifestations extra-articulaires de la PAR peuvent être où?
- Nodules rhumatoides fréquentes
- Poumons (effusion, nodules et fibrose)
- SNC ( Atteinte périphérique neuropathique)
- Vasculites parfois
48
Quand est-ce qu'on voit les manifestations extra-articulaires de la PAR?
Tardivement (+++) mais rarement en mode de présentation initial de la maladie
49
Atteintes cutanées de la PAR
- Nodules rhumatoides sous-cutanés
- Vasculite rhumatoide localisée
- Ténosynovite autour des mains et pieds
50
Que sont les nodules rhumatoides sous-cutanés?
- LTs regroupés dans des agrégats focaux et entourés de plasmocytes
- Se forment sur des points de pression comme l'olécrâne et le talon
51
Comment se manifeste la vascularite rhumatoide localisée?
- Purpura palpable
- Infarctus du pli d'ongle (hémorragies sous-unguéales)
- Ulcères aux jambes
- Livedo réticulaire (peau marbrée)
52
Que causent les ténosynovites autour des mains et pieds lié à la PAR?
- Déformations
- Peuvent se compliquer de ruptures tendineuses
53
Manifestations extra-articulaires oculaires de la PAR
- **Kérato-conjonctivite sèche** (+++)
- Épisclérite
- Sclérite
- **Scléromalacie**
54
Comment se manifeste la kérato-conjonctivite sèche lié à la PAR?
- Sécheresse oculaire
- Brûlure Sensation de la présence d'un corps étranger
- Décharge mucoide
55
Qu'est-ce que la scléromalacie (atteinte extra-articulaire de la PAR)?
Dégénerescence des cellules de la sclère
56
Quelles sont les manifestations extra-articulaires pulmonaires de la PAR?
- **Nodules rhumatoides isolés ou multiples**
- **Épanchement pleural (effusion)**
- **Fibrose pulmonaire**
- BOOP
- Syndrome de Caplan
57
Quelles sont les manifestations extra-articulaires neurologiques de la PAR?
- Atteinte cervicale (C1-C2) avec myélopathie secondaire
- Neuropathies périphériques compressives ou vasculitiques
- Atrophie musculaire
58
Qu'est-ce que le syndrome de Sjogren
**Type de connectivites**
- Maladie chronique causant l'insuffisance de production certaines glandes du corps qui sont détruites par le système immunitaire
59
Quelles complications articulaires et péri-articulaires peut-on avoir avec la PAR?
**Synovites chroniques**
- Contractures
- Limitations de mouvements
- Déformations rhumatoides caractéristiques irréversibles
60
Quel est le diagnostic différentiel de la PAR devant des symptômes aigus (<6 semaines)
- Arthrite virale (parvovirus)
- Arthrite septique
- Goutte, pseudogoutte
- Rhumatisme articulaire aigu
- Maladie sérique
- Sarcoidose
61
Quel est le diagnostic différentiel de la PAR devant des symptômes chroniques (>6 semaines)
- Arthrite psoriasique
- Collagénose
- Vasculite systémique
- Arthrose
- Fibromyalgie
62
Qu'est-ce que le psoriasis?
- Maladie inflammatoire systémique et chronique commune de la peau à médiation cellulaire
- Associée avec plusieurs conditions médicales coexistantes
63
Incidence annuelle de l'arthrite psoriasique
2-3%
64
Quel est le pic de prévalence pour l'arthrite psoriasique?
Entre 30-55 ans
65
Sexe et arthrite psoriasique
Ratio 1H : 1F
66
Prédisposition génétique de l'arthrite psoriasique
Associée à l'Ag HLA B27 (20-50% des cas)
67
Quels sont les 2 sous-types cliniques d'arthrite psoriasique pouvant apparaître durant l'enfance?
- Arthrite psoriasique oligoarticulaire
- Arthrite psoriasique polyarticulaire
68
Qu'est-ce que l'arthrite psoriasique oligoarticulaire? (nb articulations, épidémio, sx)
1. **< ou = 4 articulations touchées**
2. Pic d'incidence à 1-2 ans
3. F > H
4. Associée à Ac nucléaires, uvéite chronique, dactylite
69
Qu'est-ce que l'arthrite psoriasique polyarticulaire? (nb articulations, épidémio, sx)
1. **> 4 articulations touchées**
2. Début entre 6-12 ans
3. 1H : 1F
4. Ac nucléaires absents
5. Associée avec dactylite, enthésite et onycholyse
70
Dans quelle forme d'arthrite psoriasique pouvant apparaître durant l'enfance les Ac nucléaires sont absents?
Polyarticulaire
71
Comment qualifier l'atteinte articulaire et son évolution dans l'arthrite psoriasique?
Hétérogène et évolue par poussées
72
Quels sont les 5 tableaux cliniques de l'arthrite psoriasique pour DDX de PAR ?
1. Atteinte **IPD aux doigts et orteils**, alors que PAR était jamais IPD
2. Polyarthrite **séronégative** symétrique ou **asymétrique**
3. l’aspect de **doigt** ou **orteil** en **saucisse** (association d’une arthrite de l’IPD, de l’IPP et d’une ténosynovite des fléchisseurs).
4. **Absence de nodules rhumatoides**
5. T'as du psoriasis sur le corps
73
Comment distinguer la polyarthrite de l'arthrite psoriasique de la PAR? (4)
1. Atteinte asymétrique et prédominante
2. Absence habituelle du FR
3. Absence de nodules rhumatoides
4. Aspect des lésions radiologiques
74
Que touchent les mono ou oligoarthrites dans l'arthrite psoriasique?
Les **grosses articulations** ou les orteils ou doigts
Surtout MCP, MTP, IPP, **IPD**
75
Quel aspect des orteils ou doigts est très évocateur de l'arthrite psoriasique?
Doigt ou orteil en saucisse
(*= association d'une arthrite de l'IPD, IPP + ténosynovite des fléchisseurs*)
76
Qu'est-ce qui est atteint dans les formes axiales ou spondylarthrites psoriasiques?
- Atteinte sacro-iliaque peu symptomatique et souvent asymétrique
- Atteinte rachidienne = rachialgies inflammatoires + cervicodorsales
77
Que se passe-t-il dans l'arthrite mutilante?
Ostéolyse/résorption des phalanges, des MTP(pied) ou MCP (bras) avec un aspect en lorgnette possible (*aspect rétracté du doigt ou orteil reprenant sa taille habituelle si on l'étire*)
78
Qu'est-ce que l'atteinte cutanée de l'arthrite psoriasique?
- 90% ont un psoriasis,
- 10-15% ont des signes articulaires avant cutanés
- Aspect habituel de psoriasis en plaques évident ou lésions discrètes autour de l'ombilic, pli interfessier, MAE et cuir chevelu (+ à risque de développer arthrite)
79
Par quoi se caractérise l'atteinte ungéale de l'arthrite psoriasique?
- Onchylose distale
- Hyperkératose sous-ungéale (épaissisement de la peau)
- Aspect ponctué des ongles en "dé à coudre"
80
Qu'est-ce que l'enthésite dans l'arthrite psoriasique? lesquels ?
Inflammation de l'enthèse -> implique souvent le fascia plantaire ou le tendon d'Achille
81
Qu'est-ce que sont les dactylites dans l'arthrite psoriasique?
- Plus prévalentes dans le 3-4e orteil mais peut aussi impliquer les doigts
- Peuvent être aigues (inflammation) ou chroniques (pas inflammation)
82
Quels sont les marqueurs biochimiques retrouvés en arthrite psoriasique?
- Hyperuricémie (10% des cas)
- Marqueurs d'inflammation parfois élevés en poussée évolutive surtout polyarticulaire (VS et CRP dans 40% des cas)
83
Quels sont les marqueurs immunologiques retrouvés en arthrite psoriasique?
- FR absent ou présent à taux faible
- Anti-CCP absents
- HLA-B27 présent dans 25-65% des cas (+ formes axiales)
84
Quelles sont les caractéristiques radiologiques de l'arthrite psoriasique?
- Lésion destruction
- Lésion reconstructrice
- Atteintes axiales
- Atteinte aux pieds, orteils et doigts
85
Qu'est-ce qu'une lésion destruction rx lié à l'ar psoriasique?
Érosions marginales, ostéolyse -> image classique en pointe de crayon due à un amincissemnt des têtes MCP ou MTP avec cupule de la base de la phalange ou une ostéolyse complète
86
Qu'est-ce qu'une lésion reconstructrice rx?
Hyperostose
Appositions périostées
Périostite
Enthésiophytes -> insertions du fascia plantaire et du tendon d'Achille surtout au rachis avec ankylose
87
Quelles sont les atteintes axiales dans l'arthrite psoriasique à la radiologie?
- Asymétrie de la sacro-iliite
- Syndesmophytes (ossification en agrafe de localisation préférentielle cervico-dorsale)
88
Quelles sont les atteintes du pied en arthrite psoriasique à la radiologie?
- Érosion en postérieur ou inférieur (insertion du tendon d'Achille ou du fascia plantaire
89
Quelles sont les atteintes des orteils et doigts en arthrite psoriasique à la radiologie?
- Arthrite érosive d'une articulation IPD
- Ostéolyse interphalangienne (ankylose d'une IP)
90
Que met en évidence l'IRM en arthrite psoriasique?
- L'érosion
- La synovite et l'oedème de la MO dans les structures périphériques et axiales (particulièrement aux enthèses)
91
DIFFÉRENCES NOTABLES ENTRE ARTHRIRE PSORIASIQUE ET L’ARTHRITE RHUMATOÏDE
92
DDX de Spondyloarthropathies : spondylite ankylosante, arthrite réactive,arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin (Crohn, colite ulcéreuse)
- **spondylite ankylosante** ( atteinte symétrique sacro-illiaque)
- **arthrite réactive** ( Suite à une infectionà chlamydia ou bactéri gi ex: salmonelle ou shigella)
- **arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin** (Crohn, colite ulcéreuse)
93
Quels sont les types de connectivites?
- Lupus érythémateux systémique
- Syndrome de Sjogren
- Myosites inflammatoires
- Sclérodermie
- CONNECTIVEITES MIXTE
94
Quels sont les atteintes du lupus érythémateux systématique? (8)
1. **Éruption cutanée** malaire + arthralgie
2. **Alopécie**
3. **Photosensibilité**
4. **Raynaud**
5. Atteinte SNC
6. Pleuropéricardite
7. Atteinte rénale
8. Thrombophlébite et avortements spontanés
95
Quelles sont les atteintes dans le syndrome de Sjogren?
1. Attaque des glandes exocrines
2. Sécheresse buccale (xérostomie)
3. Sécheresse oculaire
4. Sécheresse de la peau
96
Quelles sont les atteintes de la sclérodermie
- C: calcinose (dépot de calcium dans la peau)
- R: Raynaud
- E: Oesaphage dysfonctionnel
- S: Sclérodactylie (épaississement de la peau)
- T: Télangiectasie (dilation des capillaire = plaques rouges sur la main)
97
Quelles sont les atteintes en myosite inflammatoire
- **Inflammation** et **faiblesse** des **muscles**
- **Douleur** **musculaire**
- Augmentation de **CK** dans le sang
- **Inflammation** et faiblesse de la peau -> éruption cutanée
98
Quels sont les symptômes de la fibromyalgie?
- Myalgies ou douleurs neuropathiques diffuses
- Fatigue
- Trouble du sommeil
99
Quels sont les marqueurs inflammatoires présents dans la PAR?
VS et CRP dans 90% des cas (résultat normal n'élimine pas dx)
100
Quelles analyses sont recommandées en cas de PAR autre que marqueurs inflammatoires et FR/anti-CCP
- FSC
- Créatinémie
- Bilan hépatique
101
Pourquoi FR et anti-CCP sont importants?
Car patients séropositifs auront une maladie + agressive associée à plus de manifestations extra-articulaires
102
Proportion des patients atteints de PAR avec FR positif?
50% lors du dx puis
80% après 1 an d'évolution
103
Rôle du FR
Pas direct dans le développement de la synovite rhumatoire mais plutôt dans des complications extra-articulaires (vasculite)
104
Spécificité de l'anti-CCP vs FR
Anti-CCP a une spécificité beaucoup plus grande que FR (80-100%) = important dans **dx précoce**
105
Pourquoi est-ce que la recherche d'Ac antinucléaire (ANA) est importante?
- Permet d'éliminer le dx d'une arthrite associée à une collagénose, tels que Lupus éryhtématuex disséminé
- Peu spécifique par contre
106
Que sont les ANA?
Auto-Ac non spécifiques d'organes, dirigés contre des éléments du noyau de leurs propres cellules (Ag à la surface du noyau cellulaire)
107
Quand est-ce que la recherche d'ANA est indiquée?
Si sx extra-articulaires = Raynaud, alopécie, photosensibilité
Pour dx LED
108
Ponction articulaire en PAR ? nb précis de ¢ ?
**Tout épanchement** doit être ponctionné pour analyse
1. bactériologique,
2. cytologique
3. recherche de microcristaux
4. Décompte leucocytaire = cellularité compatible avec phénomène inflammatoire **2 000 à 50 000** (polynucléaires neutrophiles ou lymphocytes)
109
Quelles radiographies doit-on faire pour une PAR?
- Mains/pieds obligatoires (même si souvent normales lorsque la maladie évolue depuis juste quelques mois)
- Autres articulations siège d'une arthrite cliniquement observable
- Thorax pour éliminer d'autres dx (sarcoidose)
110
Quand est-ce que les caractéristiques radiologiques de la PAR apparaissent?
Après 6 mois -1 an d'évolution
111
Quelles sont les caractéristiques radiologiques de la PAR?
- Ostéopénie
- Pincement uniforme de l'espace articulaire
- Érosion sous-chondrale
112
Quelle trouvaille radiologique confirme hors de tout doute le diagnostic de PAR?
La présence d'érosion + pincement = associée à un mauvais pronostic
113
Est-ce que l'IRM et échographie sont indiqués pour PAR?
**Non** mais peuvent permettre un diagnostic précoce pour évaluer les changements structuraux des tissus mous (synovite, ténosynovite, épanchement, cartilage).
114
Quels sont les critères de rémission de PAR?
- Absence de douleur articulaire et de synovite
- Normalisation des paramètres inflammatoires
115
Quelle est l'évolution typique de la PAR?
Tend à **s'aggraver** et à **s'étendre** lors de poussées évolutives
Entrecoupées d'accalmies relatives, voire de rémissions
116
Quand est-ce que les dommages de la PAR sont les plus rapides?
Au cours de 2 premières années
117
Quand est-ce qu'il faut idéalement commencer à traiter la PAR?
Dans les **3 premiers mois** d'évolution de la maladie -> sinon nuit à la rémission et progresse
118
Quel est le traitement aigu de la PAR?
AINS et faibles doses de corticostéroides pour quelques semaines pour contrôler l'activité inflammatoire et soulager la douleur à court terme
119
Indication des AINS en PAR
- Tx en 1e ligne pour alléger la douleur, raideur et gonflement articulaire en **aigu**
- N'arrête pas la progression de la maladie
- Faire attention pour pts >65 ans
120
Indication des corticostéroides en PAR
- Soulagement rapide des symptômes inflammatoires en cas d'inefficacité des AINS
- Utilisation à long terme évitée puisque profil de toxicité
- En 1e intention = prednisone
121
Quel est le traitement chronique de la PAR?
**Agents de rémission de la maladie(ADR) aussi appelé anti-rhumatique modificateur de la maladie(ARMM):**
- et de prévenir les dommages articulaires (agents de rémission de la maladie ADR, agents biologiques, Tofacitinib)
122
Action des agents de rémission de la maladie (ADR) en PAR
= anti-rhumatique modificateur de la maladie (ARMM)
▪ Ils présentent un délai **d’action variable de 1 à 6 mois.**
▪ Leur usage permet un **ralentissement** ou un **arrêt** de **progression** de la **maladie**.
123
Indication des ADR en PAR
Commencer en même temps que AINS + maintien après la rémission parce que délai d'action de 1 à 6 mois
124
Exemples de ADR pour PAR
Sulfazalazine, **méthotrexate** (1e ligne), leflunomide, hydroxychloroquine
125
Action des agents biologiques en PAR
But = diminution de la formation d'Ac pour baisser l'activité de la maladie
126
Indication des agents biologiques en PAR
Utilisés si l'arthrite n'est pas contrôlée ou lorsque les ADR ont un effet toxique
127
Indication de Tofacitinib en PAR
- Pour le tx de PAR modérée à sévère avec un profil d'efficacité supérieur à méthotrexate
- Souvent combiné au méthotrexate
128
Traitement physio + ergo pour la PAR
- Orthèses posturales (attelle protectrices) limitant la déformation articulaire portées la nuit
- Exercices de renforcement et rééducation
- Éducation gestuelle et adaptation de la tâche sans douleur
129
Quels traitements chirurgicaux peuvent être envisagés pour la PAR?
- Synovectomie arthroscopique ou chirurgicale si l'inflammation n'est pas contrôlée
- Arthroplastie prothétique si douleur et invalidité
- Arthrodèse arthroscopique ou chirurgicale (moins utilisée)
130
Qu'est-ce que la maladie articulaire la plus fréquente?
L'ostéoarthrite (ou arthrose)
131
Que touche l'arthrose?
Le cartilage hyalin
La membrane synoviale
L'os sous-chondral
132
Quels sont les FDR de l'arthrose? (10)
- Maladie cardiaque athérosclérotique
- HTA
- IR
- Diabète
- Âge (augmente après 60 ans)
- Obésité
- Hérédité
- Femme après ménopause
- Facteurs biomécaniques
- Troubles de l'architecture des membres
133
Quels sont les facteurs de risque biomécaniques de l'arthrose?
1. Port de charge lourdes
2. Microtraumas articulaires répétés
3. Activité physique ou professionnelle
4. ATCD de lésions et chirurgie ménisco-ligamentaires
134
Quelle est la cause de l'arthrose ?
● L'atteinte du cartilage au cours d'un processus dégénératif Déséquilibre entre une **synthèse défaillante** et une **destruction enzymatique** accrue
135
À quoi est associée la dégradation prématurée du cartilage en arthrose?
Remaniements de l'os sous-chondral
Production d'ostéophytes
Épisodes d'inflammation synoviale
136
Qu'est-ce que touche l'arthrose?
Toutes les structures de l'articulation et le cartilage
Peut toucher toutes les articulations de l'organisme avec une **prédominance** pour celles qui subissent des **forces contraignantes** (rachis, hanche, genou)
137
Histologie du cartilage
Tissu avasculaire, non innervé,
Hypocellulaire: chondrocytes
Agencement complexe de collagène de type II + protéoglycanes
138
Quels systèmes protègent les articulations contre les blessures (3)
- Muscles autour de l'articulation
- Lubrification qui permet d'éviter le fortement
- Ligaments qui fournissent des limites aux mouvements
139
Comment est-ce que le chargement devient inégalement réparti dans l'articulation?
Si il y a érosion du cartilage unilatéralement ou si un ligament devient blessé et ne parvient pas à limiter le mouvement physiologique
140
Qu'est-ce qu'entraîne un chargement inégalement réparti?
Un mauvais alignement dans l'articulation pendant le mouvement qui met le cartilage à risque d'un excès de charge
Les muscles ne peuvent plus fonctionner de manière coordonnée
Inflammation dans l'articulation
141
Quels sont les 3 stades de l'arthrose?
1. Stade initial = production défaillante
2. Stade intermédiaire = destruction accrue
3. Stade final
142
Quelles sont les étapes de la physiopathologie au stade initial de l'arthrose?
1. Le cartilage est oedématié ->
Surproduction de protéoglycanes
2. Hyperhydratation néfaste
3. Ramollissement du cartilage
4. Synthèse défaillante avec protéoglycanes de taille inférieure
5. Synthèse de collagène de type I dont les propriétés biomécaniques sont moins bonnes
143
Quelles sont les étapes de la physiopathologie au stade intermédiaire de l'arthrose?
1. Apparition de fissures superficielles du cartilage
2. Hyperactivité catabolique du chondrocyte et de la membrane synoviale qui largue des **enzymes protéolytiques et cytokines pro-inflammatoires dans le liquide synovial**
3. Prolifération des chondrocytes puis hypertrophie puis apoptose
144
Quelles sont les étapes de la physiopathologie au stade final de l'arthrose?
1. Destruction gagne les couches profondes du cartilage
2. Os sous-chondral mis à nu
3. Persiste des chondrocytes hypertrophiques ou en voie d'apoptose + membrane synoviale hypertrophique et microcristaux libérés dans la cavité synoviale
4. Chondrolyse agravée + réaction anormales de l'os sous chondral sous l'effet de certains GF (condensation + production d'ostéophytes)
145
Qu'entraîne l'inflammation de la membrane synoviale dans l'arthrose?
1. Sécrétion excessive de liquide synovial
2. Gonflement capsulaire
3. Interfère avec l'activation complète des muscles + manque d'utilisation
4. Faiblesse + atrophie musculaire
146
Symptômes de l'arthrose primaire
- Douleur graduelle et insidieuse
- Caractéristiques mécaniques (augmente durant journée, raideur matinale <1h et soulagée au repos)
- Souvent mono ou oligoarticulaire
- Pas de sx B
147
Que retrouve-t-on à l'examen physique pour l'arthrose primaire? (7)
- Douleur/sensibilité articulaire locale et des structures avoisinantes
- Gonflement ferme (excroissance osseuse) - Déformation
- Légère réaction inflammatoire locale
- Limintation de l'amplitude à la mobilisation active ou passive de l'articulation
- Instabilité de l'articulation si avancée
- Atteinte asymétrique
148
Manifestations cliniques de l'arthrose secondaire
Sous-utilisation de l'articulation mène à une atrophie musculaire progressive + déformations en varus et valgus
Si douleur intense = sx dépressifs ou troubles du sommeil
149
À quoi est reliée la douleur en arthrose?
À la membrane synoviale, aux insertions ligamenteuses, aux os, aux muscles, au tiers externe du ménisque et à la distension capsulaire **puisque le cartilage n'est pas innervé**
150
Quels sont les types de douleur associées à l'arthrose?
- Douleur chronique qui n'affecte pas trop les activités et le style de vie
- Douleur beaucoup + intense et débilitante
151
Évolution de la douleur en arthrose
Au début: douleur épisodique avec facteurs précipitants connus par le patient
En progressant: douleur devient constante même au repos et peut même réveiller le patient + épisodes inattendus de douleur sévère
152
Quelles articulations sont affectées par l'arthrose?
- Colonne cervicale
- Colonne lombaire
- IPD
- IPP
- CMC du pouce
- STT
- Hanches
- Genoux
- 1e MTP
153
Tableau clinique de l'arthrose au niveau des mains (4)
- Douleur et limitations fonctionnelles (dextérité, force de préhension)
- Instabilité articulaire
- Kyste arthro-synovial mucineux
- Gonflement osseux et déformation des IPD (nodules d'Heberden) et IPP (nodules de Bouchard) et + ou - inflammation isolée
154
Tableau clinique de l'arthrose au niveau des hanches (6)
- Douleur au creux inguinal avec parfois irradiation à la face antérieure de la cuisse jusqu'au genou
- Boiterie à la marche et difficulté à monter/descendre escalier ou attacher ses chaussures
- Baisse de mouvements passifs (rotation interne +++)
- Bursite trochantérienne
- Atrophie et faiblesse musculaire
- Inégalité des MI
155
Tableau clinique de l'arthrose au niveau des genous (7)
- Douleur à l'intérieur et pourtour de l'articulation
- Douleur souvent + intense à la marche, en position accroupie ou en activités de flexion
- Déformation varus ou valgus, contracture en flexion
- Sensation de faiblesse ou instabilité du genou asociée à des dérobades pouvant provoquer des chutes
- **Atrophie du quadriceps**
- **Gonflement osseux et épanchement intra-articulaire**
- **Kyste de Baker**
156
Tableau clinique de l'arthrose au niveau du rachis (2)
- Douleur cervicale et lombaire sans irradiation précise, associée à des limitations de rotation ou flexion
- Pas d'irradiation radiculaire sauf si ostéophyte comprime ou irrite une racine nerveuse -> radiculopathie
157
Tableau clinique de l'arthrose au niveau des pieds (3)
- 1e MTP = siège de la majorité des manifestations avec rigidité souvent présente = hallux rigidus
- Douleur augmentée par la marche associée à une déviation en valgus rendant difficile le port de chaussures
- Frottement exagérée de la chaussure à la proéminence interne la tête du 1e métatarsien tuméfaction (= oignon)
158
Investigation biochimique de l'arthrose
● Il n'existe aucun test biologique permettant de confirmer ou d'infirmer un diagnostic d'arthrose.
● Il faut se méfier des examens comme la **sédimentation**, le **CRP**, le **facteur rhumatoïde** et les **anticorps** **antinucléaires**
qui sont souvent **faussement positifs** à faible titre chez le **patient âgé.**
● Un bilan de base incluant une **FSC**, des tests de **fonction** **hépatique** et **rénale** ainsi qu'une analyse d'urine devraient
être faits si on envisage un traitement avec une médication **analgésique** ou anti-**inflammatoire** à long terme.
o Patients âgés plus enclin s à développer d’autres effets indésirables digestifs à la prise des AINS.
159
Quelles sont les trouvailles radiologiques qui oriente vers une arthrose?
Sclérose sous-chondrale,
pincement
ostéophyte (IPP et IPD) ***épargne les MCP***
160
Rôle de la radiographie dans le diagnostic de l'arthrose
- Rx anormale insuffisante pour confirmer un dx et le fait de trouver des signes ne confirme PAS l'origine arthrosique de la douleur
- Rx normale n'exclut pas complètement dx d'arthrose
- Non nécessaire si dx clinique est clair et si le résultat de la rx ne modifie pas le comportement thérapeutique
- Pas de corrélation entre la sévérité des lésions radiographiques et la symptomatologie
161
Quelle radiographie demander si on veut investiguer une arthrose des genous ou des hanches
Demander une rx bilatérale et en position debout avec mise en charge pour les genoux
162
Quand est-ce que la thérapie pharmacologique pour la douleur de l'arthrose est la plus efficace?
Quand elle est combinée avec des traitements non pharmacologiques
163
Quel est le but du traitement de l'arthrose?
- Soulager la douleur
- Minimiser les limitations fonctionnelles
- Limiter la progression de la maladie
164
Quel type de traitement non pharmacologique peut avoir des bienfaits?
**Sport avec petite charge**
Marche
Natation
Vélo
Vélo stationnaire
165
Quelle est la durée du soulagement des infiltrations de corticostéroides pour l'arthrose?
2-4 mois
166
Efficacité de l'infiltration de corticostéroides pour l'arthrose + où ?
Supérieure si:
- Il y a un épanchement intra-articulaire et des signes locaux d'inflammation
- Les articulations qui répondent le mieux aux infiltrations de corticostéroïdes sont le **genou** et la **1ère carpo-
métacarpienne du pouce**.
167
Que faire après une infiltration de corticostéroides pour arthrose?
Garder l'articulation au repos pour 2-3 jours
168
Comment faire une infiltration dans la hanche?
En rx sous guidage fluoroscopique
169
Indication d'infiltration de viscosuppléance (acide hyaluronique)
Pour l'arthrose légère à modérée du genou
170
Effet de l'infiltraiton de viscosuppléance pour l'arthrose du genou
Efficace dans 50-75% des cas
Effet peut durer jusqu'à 6 mois
Très couteux ($$$)
171
Quels sont les traitements pharmacologiques pour l'arthrose?
Tylenol
AINS
Sulfate de glucosamide (traitement naturel)
172
Effet du tylenol pour l'arthrose
Pour 40% des patients -> soulagement de la douleur articulaire comparable au soulagement avec AINS
173
Contre-indication tylenol pour arthrose
Précaution chez patient avec maladie hépatique et ROH
174
Indication des AINS pour arthrose
Pour les patients qui n'obtiennent pas un soulagement satisfaisant avec l'acétaminophène
175
Comment est fait le choix de l'AINS pour l'arthrose?
Après avoir considérée les FDR de complications GI sérieuses -> si FDR, on donne un inhibiteur hautement sélectif de la cyclooxygénase 2 (coxibs)
176
# Athrose
Coxibs et effets indésirables
Ils ont une relative sécurité GI
**rofécoxib** et le **célécoxib** **Mais** cause une toxicité rénale, une augmentation de TA et une rétention liquidienne
177
Quand est-ce que la réponse thérapeutique à un AINS à dose maximale est considérée inadéquate?
Si il n'y a pas eu d'amélioration 7 à 10 jours après le début du traitement
178
Que faut-il considérer pour traiter la douleur associée à l'arthrose pour les pts ne répondant pas au tx standard ou avec une contre-indication aux AINS?
Les opiacés
179
Indication et effet du sulfate de glucosamide
Indication: Pts avec arthrose du genou
Effet: amélioration supérieure des sx et baisse de progression des signes rx de l'arthrose
180
Quelle est l'indication du traitement chirurgical de l'arthrose?
Si arthrose sévère ne répondant pas au traitement conservateur
181
Quelles chirurgies sont utilisées pour soulager l'arthrose?
Remplacement de la hanche/genou
182
Tx physio-ergo pour l'arthrose de la hanche et du genou
- Exercices d'amplitude articulaire + renforcement musculaire, parfois taping
- Adaptation du domicile + techniques de protection articulaire et conservation d'énergie
- Orthèses, chaussures et auxiliaires à la marche parfois
183
Indication de la ponction articulaire
Tout épanchement articulaire doit être ponctionné et analysé
**pour éliminer une arthrite infectieuse, surtout septique**
184
Quels sont les points de repère importants à l'examen physique du poignet et de la main (9)
- Extrémité distale du radius (styloide radiale)
- Extrémité distale de l'ulna/cubitus (styloide ulnaire)
- Sillon articulaire du poignet (récessus dorsal)
- Région des os du carpe dont le scaphoide
- Articulations MCP en dorsal et palmaire
- Articulations IPP
- Articulations IPD
- Éminence thénarienne
- Éminence hypothénarienne
185
En quoi consiste l'inspection dans l'examen du poignet et de la main?
Inspecter et comparer les 2 mains à la recherche de:
- Déformations
- Signes inflammatoires
- Atrophie aux éminences thénariennes ou hypothénariennes
- Nodules (Heberden IPD et Bouchard IPP)
186
Quels sont les aspects généraux de l'examen du poignet et de la main?
L'examen est fait d'abord en **actif** puis **passif**
L'examen est effectué avec un minimum d'inconfort pour le patient
187
Qu'est-ce qu'on recherche à la palpation de la main et du poignet?
Douleur,
Gonflement
Êpanchement liquide
Excroissance osseuse
Nodule
188
Comment palper l'articulation radio-carpienne?
Avec les pouces sur la face dorsale et doigts sur la face ventrale
189
Comment palper l'articulation MCP?
Avec les pouces sur la face dorsale et les doigts sur la face palmaire
190
Comment palper l'articulation CMC du pouce?
En effectuant la rotation du pouce avec l'autre main
191
Comment palper les articulations IPP et IPD?
Entre le pouce et l'index sur les surfaces latérales, palmaires et dorsales, sur les bords externes des IPP et IPD, dans un mouvement de légère rotation et de va-et-vient
192
Comment évaluer la flexion du poignet?
Diriger les doigts vers le sol
Devrait être à 80 degrés
193
Quels sont les muscles impliqués dans la flexion du poignet?
Fléchisseur radial du carpe,
Fléchisseur ulnaire du carpe
194
Comment évaluer l'extension du poignet?
Diriger les doigts vers le plafond
Devrait être à 70 degrés
195
Quels sont les muscles impliqués dans l'extension du poignet?
Extenseur ulnaire du carpe,
Extenseur radial du carpe (long et court)
196
Comment évaluer la déviation ulnaire du poignet?
Dévier du côté latéral (5e doigt)
Devrait être à 30 degrés
197
Comment évaluer la déviation radiale du poignet?
En déviant du côté médial (radius)
Devrait être à 20 degrés
198
Quels muscles sont impliqués dans la déviation ulnaire?
Fléchisseur radial du carpe
199
Quels muscles sont impliqués dans la déviation radiale?
Fléchisseur ulnaire du carpe
200
Comment effectuer le dépistage C8?
Demander au patient de fermer le poing
201
Comment effectuer le dépistage T1?
Demander au patient d'étendre les doigts et de les écarter
202
Comment effectuer le test de Finklestein?
- Demander au patient de former un poing avec son pouce dans sa main
- Amener le poignet dans un mouvement de déviation ulnaire à la recherche d'une douleur au long abducteur et au court extenseur (LACE) du pouce en regard de la région de la styloide radiale
203
Qu'indique un test de Finklestein positif?
Positif si douleur = **ténosynovite de Quervain**
204
Comment mettre en évidence le signe de Tinel?
1. Installer le poignet à plat sur une surface plane, paumes vers le haut
2. Percuter la face palmaire du poignet avec le marteau réflexe
205
Comment mettre en évidence le signe de Phallen?
Demander au patient d'effectuer une flexion maximale des 2 poignets en les appuyant l'un contre l'autre (faces dorsales une contre l'autre) 60 secondes
206
Qu'est-ce qu'indique un signe de Tinel ou Phallen positif?
Positif si reproduction de paresthésies des doigts dans le territoire du nerf médian
**syndrome du canal carpien**
