Neurologie #13 - Schmerzsyndrome

Question 1

In welchem Trakt verlaufen die Schmerzfasern?

Answer 1

Tractus spinothalamicus

-> kreutz einmal auf Segmentebene

Question 2

Einteilung von Kopfschmerz

Answer 2

primär = keine strukturelle Erkrankung, Kopfschmerz als Hauptsymptom

sekundär = symptomatische Kopfschmerzen, verursacht durch andere Erkrankung

kraniale Neuralgien = zentraler, primärer Gesichtsschmerzen

Question 3

Ursachen des primären Kopfschmerzes in absteigender Häufigkeit

Answer 3

Spannungskopfschmerz: 60-80%

Migräne: 15%

Cluster-Kopfschmerz: 0,1%

Question 4

Was schmerzt bei Kopfschmerz?

Answer 4

Meningen und Blutgefäße, Hirnparenchym nicht nozizeptiv innerviert

-> Schmerzfasern verlaufen mit N. trigeminus

Question 5

Wichtigstes diagnostisches Tool bei primärem Kopfschmerz?

Answer 5

Führung eines Kopfschmerzkalenders

-> apparative Diagnostik eher zum Ausschluss anderer Erkrankungen

Question 6

Unterscheide Spannungskopfschmerz, Migräne und Clusterkopfschmerz anhand ihrer Lokalisation + Schmerzcharakter

Answer 6

Spannungskopfschmerz -> holocephal/bifrontal (also bds.) eher dumpf pressend/ziehend

Migräne -> meist einseitiger Kopfschmerz, dabei pulsierend/bohrend/hämmernd

Clusterkopfschmerz -> streng einseitig, starke, periorbital lokalisierte Kopfschmerzen

Question 7

Wie würde man Spannungskopfschmerz akut therapieren?

Answer 7

• lokale Pfefferminzölapplikation
• Analgetika (ASS 500-1000mg, Paracetamol 500-1000mg, Ibuprofen 400-800mg, 0,5-1g Metamizol)

Question 8

Prophylaxe zur Vorbeugung von Spannungskopfschmerz

Answer 8

medikamentös: trizyklische Antidepressiva (v.a. Amitriptylin)

WICHTIG: allgemeine Maßnahmen

• Entspannungsübungen
• Ausdauertraining
• regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus

Question 9

Was genau wird bei Medikamenten-induziertem Kopfschmerz gemeint?

Answer 9

Chronifizierung einer primären Kopfschmerzerkrankung, weil Pt zu häufig Schmerzmittel einnehmen

-> dumpfer, drückender mäßig modulierter Kopfschmerz

Question 10

Therapie des medikamenten-induzierten Kopfschmerzes

Answer 10

Medikamentenentzug (ambulant/stationär) + ggf. Cortison und/oder Amitriptylin

-> damit gute Prognose

Question 11

Pathophysiologie der Migräne

Answer 11

Akt. von Hirnstammstrukturen → Akt auton. Nervenfasern, die über den N. trigeminus zu Gefäßen der Dura und der Hirnbasis führen → Freisetzung vasodil. Neuropeptide → Vasodilatation → Akt. der aff. trigeminaler Fasern, dadurch Wahrnehmung der Gefäßpulsation als (pulsierender) Kopfschmerz

Question 12

Symptome einer Migräne

Answer 12

langsam zunehmender einseitiger Kopfschmerz für 4-72h (kann auch während Anfall wechseln)

Question 13

Begleitsymptome bei Migräne

Answer 13

Licht-/Lärmempfindlichkeit

Übelkeit/Erbrechen

Verstärkung durch körp. Tätigkeiten

Question 14

Welches Geschlecht ist von Migräne häufiger betroffen?

Answer 14

Frauen (3:1)

Question 15

Ablauf einer Migräneattacke

Answer 15

0-48h Prodromalphase (etwa bei 1/3) mit Gähnen, Heißhunger, Stimmungsänderung, Polyurie

-1h Aura

4-72h Migräneattacke mit Kopfschmerz

-24h Postiktale Phase

Question 16

Definition Aura + Symptome

Answer 16

Anfallsweise auftretende, reversible fokale neurologische Symptome -> meist Flimmerskotom von parazentral nach peripher wandernd

ggf. auch Parästhesien, Aphasie, Schwindel, Paresen

Question 17

Pathophysiologie Migräne-Aura

Answer 17

Langsame Ausbreitung einer Depolarisationswelle, meist beginnend am Okzipitalpol; Veränderung kortikaler neuronaler Aktivität („Cortical Spreading Depression“)

Question 18

Was ist häufiger Migräne mit oder ohne Aura?

Answer 18

ohne -> 70-80%

mit -> 15-20%

nur Aura -> 5%

Erkrankungsbeginn etwa Mitte 20er

Question 19

Was ist eine Basiliarismigräne?

Answer 19

= Migräne mit Hirnstammaura (selten!)

während Attacke zusätzlich Sehstörungen, Schwindel, Tinnitus, Doppelbilder, Ataxie, evtl. Paraparese

Question 20

Was ist eine retinale Migräne?

Answer 20

-> meist Kinder betroffen

während Attacke zusätzlich monokuläre Visusstörung durch Hirnnervenparesen, im Intervall ophthalmologisch unauffällig

Question 21

Was ist eine familiäre hemiplegische Migräne (FHM1/2)?

Answer 21

während Attacke zusätzlich u.U. komplette Hemiparese (30- 60 min, evtl. bis zu Tagen)

Question 22

Was ist ein Status migraenosus?

Therapie

Answer 22

Attacke mit Dauer > 72 h ohne Ansprechen auf herkömmliche Antimigränemittel

-> ggf. kurze Cortisonstöße

Question 23

Therapie der Migräne

Answer 23

• bei leichter - mittelschwerer Attacke: NSARs
• bei mitterlschwerer - schwerer Attacke: Triptane (subkutan mgl.)
• ggf. zusätzlich Antiemetika: Metoclopramid

Question 24

Was sind Triptane?

Answer 24

5HT1R-Agonisten: Hemmung der perivaskulären, aseptischen Entzündung im Bereich der Duraarterien (zentraler Effekt); zudem Vasokonstriktion

Question 25

Ab wann ist eine medikamentöse Prophylaxe der Migräne nötig?

Answer 25

* 3+ nicht kontrollierbare Migräneattacken/Monat * zunehmende Attackenfrequenz * Schmerzmitteleinnahme \>/=10d/Monat * komplizierte Attacken

Question 26

Medikamentöse Prophylaxe der Migräne

Answer 26

Betablocker (insb. Metoprolol und Bisoprolol) Flunarizin Topiramat Valporinsäure zusätzlich natürlich auch nicht-medikamentöse Prophylaxe wie Ausdauersport

Question 27

Wieso ist Topiramat zur Prophylaxe den anderen ggü. vllt sogar etwas besser?

Answer 27

führt zur Gewichtsabnahme, die anderen zur Zunahme

Question 28

Symptome Cluster-Kopfschmerz

Answer 28

stärkste einseitige Kopfschmerzattacken (periorbital) mit ipsilat. autonomer Symptomatik -\> insbesondere nachts und gehäuft in "Clusterperioden" von 1-2mo mit bis zu 8 Attacken pro Tag

Question 29

Autonome Symptome bei Cluster-Kopfschmerzen

Answer 29

mind. 1+ * Tränenfluss * Inkomplettes Horner-Syndrom (nur Ptosis und/oder Miosis) * Rhinorrhö und Schleimhautschwellung der Nase * Schwitzen * Gesichtsrötung

Question 30

Dauer einzelner Cluster-Kopfschmerz-Attacken

Answer 30

15-180min

Question 31

Akuttherapie bei Clusterkopfschmerz

Answer 31

Sumatriptan (subkutan), Zolmitriptan (nasal), Inhalation von 100 %igem Sauerstoff BEACHTE: NSARs sind nicht wirksam

Question 32

Prophylaxe von Clusterkopfschmerz

Answer 32

1. Wahl: Verapamil 2. Wahl: Lithium oder Prednisolon (off-label)

Question 33

Was ist das SUNCT-Syndrom?

Answer 33

= Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing * einseitige periorbitale Gesichtsschmerzen + autonomen Begleitsymptomen wie Augenrötung und Tränenfluss * kürzere Attacken (mehrere Sekunden bis zwei Minuten) als beim Clusterkopfschmerz, aber viel häufiger (~ 60/Tag), teilweise durch Berührung getriggert

Question 34

(Lebens-)wichtige DDs bei sekundärem Kopfschmerz

Answer 34

* intrazerebrale Blutung * Hirntumor * Herpes-Enzephalitis * Meningitis * SAB * Sinusthrombose * Hydrocephalus * Pseudotumor cerebri * Arteriitis temporalis * Sinusitis * Liquorunterdrucksyndrom

Question 35

Pathophysiologie Liquorunterdrucksyndrom

Answer 35

meist eine vorangegangene LP -\> wsl dann zerebraler Unterdruck, der im Stehen stärker ausgeprägt ist als im Liegen = postpunktioneller Kopfschmerz

Question 36

Symptomatik postpunktioneller Kopfschmerz

Answer 36

für 2d - wo Kopfschmerz stärker im Stehen als im Liegen * Nackensteifigkeit * Tinnitus * Hörminderung * Übelkeit * Lichtscheu

Question 37

Wie kommt eine Trigeminusneuralgie zustande?

Answer 37

neurovaskuläres Kompressionssyndrom Komprimierung des Nerven durch Gefäß (meist A. cerebelli sup.)→ lokale Demyelinisierung → Generierung ektoper Impulse an demyel. Fasern → Hyperexzitation und Signalübertragung zwischen demyelinisierten sensiblen und nozizeptiven Fasern

Question 38

Was können neben der Kompression durch ein Gefäß andere Ursachen einer Trigeminusneuralgie sein?

Answer 38

Raumforderung im Kleinhirn-Brückenwinkel (Akustikusneurinom, Metastasen) MS Vaskulitiden Hirnstammischämien -\> Ausschluss mittels MRT und LP

Question 39

Worüber klagt ein Pt mit Trigeminusneuralgie in der Klinik?

Answer 39

Spontan oder durch Triggerfaktoren (Kauen, Sprechen, Berührungen) -\> blitzartig einschießende, heftige, einseitige Gesichtsschmerzen, teilweise bis zu 100x/d BEACHTE: kann bis zur Depression mit Suizidalität führen

Question 40

Welcher Trigeminusast ist am häufigsten bei der Trigeminusneuralgie betroffen?

Answer 40

N. V/II (N. maxillaris) und N. V/III (N. mandibularis)

Question 41

Wie würde man eine Trigeminusneuralgie zunächst behandeln?

Answer 41

Carbamazepin bzw Oxcarbamazepin (besser veträglich, aber häufiger Hyponatriämie) alt: Versuch mit Pregabalin oder Lamotrigin

Question 42

Wenn die medikamentöse Therapie der Trigeminusneuralgie scheitert, was dann?

Answer 42

Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta (= einzige kausale Therapie) -\> Aufhebung des Gefäß-Nerven-Kontakts zwischen N. V und (meist) der A. cerebelli sup. durch kleines Stück Material (z.B. Teflon)