Obstetricia 3 (Sangramento na gestação) Flashcards
(145 cards)
1
Q
Quais as principais causas de sangramento na 1ª metade da gravidez? (3)
A
- Abortamento;
- Doença Trofoblástica Gestacional;
- Ectópica.
2
Q
Abortamento
A
Interrupção da gestação < 20/22 semanas ou PN
(a duração prevalece)
3
Q
Abortamento precoce? Abortamento tardio?
A
- ≤ 12 semanas.
- > 12 semanas.
4
Q
Em quais situações o aborto provocado é permitido? (3)
A
- Risco de morte para a mãe (qualquer IG);
- Estupro (< 20 sem);
- Anencefalia (> 12 sem).
5
Q
Abortamento habitual
A
3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos.
6
Q
Abortamento esporádico
Causa mais comum?
A
Aneuploidias (trissomias-16).
7
Q
Abortamento habitual
Causas mais comuns? (2)
A
Incompetência istmocervical e Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAAF).
8
Q
Incompetência istmocervical
Principais características? (4)
A
- Aborto tardio ou partor muito prematuros;
- Feto vivo e morfologicamente normal;
- Colo curto;
- Dilatação indolor.
9
Q
Incompetência istmocervical
Conduta?
A
Cerclagem uterina à McDonald com 12 a 16 semanas de IG.
10
Q
Incompetência istmocervical
Momentos que a circlagem deve ser desfeita? (2)
A
- 36 semanas IG (trinta e 6clagem);
- Início de trabalho de parto.
11
Q
Síndrome Anticorpo Antifosfolipídio (SAAF)
Principais características? (6)
A
- Colo normal;
- Lúpus presente;
- Tromboses;
- Feto morto;
- Aborto precoce OU tardio;
- Anticorpos (+) em 2 dosagens (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta-2-glicoproteína).
12
Q
Síndrome Anticorpo Antifosfolipídio (SAAF)
Anticorpos? (3)
A
- Anticardiolipina;
- Anticoagulante lúpico;
- Anti-β2glicoproteína.
13
Q
Abortamento colo aberto
Quais hipóteses pensar?
A
INvestigáveis.
- Incompleto;
- Inevitável;
- Infectado.
14
Q
Abortamento incompleto
Tríade clássica?
A
- Colo aberto;
- Útero menor que o esperado;
- Endométrio > 15 mm (restos ovulares).
15
Q
Abortamento inevitável
A
Colo aberto + útero compatível com embrião.
16
Q
Abortamento infectado
A
Colo aberto + febre/odor/leucocitose.
17
Q
Abortamento colo fechado
Quais hipóteses diagnósticas?
A
- Abortamento completo;
- Abortamente retido;
- Ameação de abortamento (abortamento evitável);
18
Q
Abortamento completo
A
Colo fechado + útero menor/vazio.
19
Q
Ameaça de abortamento
A
Sangramento + Colo fechado + Criança bem.
20
Q
Abortamento retido
A
Colo fechado + embrião morto + útero compatível com a idade gestacional.
21
Q
Qual a principal conduta diante de suspeita de abortamento + colo fechado?
A
USG (ameaça x retido).
22
Q
Qual a principal conduta diante de suspeita de abortamento com colo aberto?
A
Esvazimento (incompleto e inevitável).
23
Q
Abortamento infectado
Conduta?
A
Esvaziamento + ATB (clinda+genta).
24
Q
Ameaça de abortamento
Conduta?
A
Repouso relativo + analgésicos.
25
Quais as formas de esvaziamento uterino propostas para terapêutica de abortamento?
1. ≤ 12s: AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina) ou curetagem.
2. \> 12s: curetagem (s/ feto) ou misoprostol ± curetagem (c/feto).
## Footnote
(A**MIU** - útero **miú**do)
26
Qual a conduta diante de gestantes com alto risco de parto prematuro?
Progesterona 100 mg via vaginal 1x/dia de 24-34 semanas IG.
27
Doença trofoblástica gestacional
Proliferação anormal do trofoblasto (benigna x maligna).
28
**Doença trofoblástica gestacional**
Formas benignas? (2)
Mola hidatiforme completa e parcial.
29
**Doença trofoblástica gestacional**
Formas malignas? (3)
1. Mola invasora (+ comum);
2. Coriocarcinoma (+ risco de mtx);
3. Tumor trofoblástico do sítio placentário.
30
**Mola hidatiforme**
Predomina em qual faixa etária?
.\> 40 anos.
## Footnote
(extremos de idade, mas mais em \> 40 anos)
31
**Mola hidatiforme** *completa*
Taxa de malignização?
20%.
32
**Mola hidatiforme** *parcial*
Taxa de malignização?
5%.
33
Na mola hidatiforme _______ (completa/parcial) não há embrião.
Completa (diploide: 46 XX).
## Footnote
"não há embrião, é **completa**mente mola"
34
Na mola hidatiforme _______ (completa/parcial) há embrião.
Parcial (há embrião e é triplóide: 69 XXY).
35
**Doença trofoblástica gestacional**
Clínica? (4)
1. Sangramentos repetidos, vermelho acastanhado (“suco de ameixa”);
2. Hiperêmese (↟B-hcG);
3. Vesículas;
4. **↑Útero** (em sanfona).
36
**Doença trofoblástica gestacional**
Achado ultrassonográfico?
"Flocos de neve" ou "Nevasca" ou "Cachos de Uva".
37
**Doença trofoblástica gestacional**
Tratamento?
1. Esvaziamento uterino (AMIU) + histopatológico;
2. Histerectomia (se prole definida E mulher \> 40 anos).
38
**Doença trofoblástica gestacional**
Conduta em relação aos anexos?
_Não_ fazer anexectomia!
## Footnote
Os cistos teca-luteínicos presentes no ovário ocorre devido à hiperestimulação hormonal, portanto regridem com o tratamento!
39
Qual a periodicidade da coleta de β-hCG para controle de cura da doença trofoblástica gestacional?
1. Semanal/quinzenal até 3 resultados negativos.
2. Mensal até 6 meses.
## Footnote
USP-SP (ZUGAIB): ao invés de controle semanal, o controle é quinzenal – após controle negativo, segue-se com controle mensal.
40
**Doença trofoblástica gestacional**
Sítios metastáticos + comuns quando ocorre malignização?
Pulmão e vagina.
41
**Doença trofoblástica gestacional**
Achados de controle de cura que sugerem malignização? (4)
1. 3 dosagens com aumento (em 2 semanas);
2. 4 dosagens em platô (± 10%);
3. 6 meses ainda (+);
4. Metástases.
(Conduta: QT)
42
**Doença trofoblástica gestacional**
Quimioterápico de escolha?
Metotrexato.
43
**Doença trofoblástica gestacional**
Principal medida a ser realizada durante o controle de cura?
**Anticoncepção eficaz** (exceto DIU)!
## Footnote
Se não fizermos isso, caso a paciente engravidar, não saberemos se a elevação do beta-hcg é decorrente da gravidez ou de uma malignização.
44
Gravidez ectópica
Implantação ovular fora da cavidade uterina.
45
Gravidez heterotópica
Implantação no útero (tópica) + fora do útero (ectópica).
46
**Gravidez ectópica**
Local mais comum?
Trompa (ampola) em 95% dos casos.
47
**Gravidez ectópica**
Fatores de risco? (9)
1. Cirurgia prévia em trompa;
2. Ectopia prévia;
3. DIP;
4. Endometriose;
5. DIU (↑risco relativo);
6. Tabagismo;
7. \> 35 anos;
8. Negras;
9. Cirurgia abdominal.
48
**Gravidez ectópica**
Tríade clínica clássica?
Atraso menstrual + dor abdominal + sangramento.
49
**Gravidez ectópica**
Achados clínicos que indicam rotura? (3)
1. Choque;
2. Sinal de Blumberg;
3. Sinal de Proust (dor à palpação de fundo de saco).
50
**Gravidez ectópica**
Achados de exames complementares? (2)
1. Útero vazio no USG + β-hCG \> 1.500;
2. β-hCG (+) + abdome agudo.
51
**Gravidez ectópica**
Fenômeno que pode estar presente?
Reação de Arias-Stella
## Footnote
Mulher engravida → estímulo hormonal para que o endométrio se prepare para a gravidez. No caso de uma gravidez ectópica → produção hormonal é fraca → não é capaz de sustentar o endométrio → sangramento discreto.
52
A única ectópica que pode cursar com hemorragia vaginal intensa é a...
ectópica cervical.
53
**Gravidez ectópica**
Critérios necessários para conduta expectante? (3)
1. Ectópica íntegra;
2. Estabilidade hemodinâmica;
3. ↓β-hCG progressiva.
"sem complicações e está resolvendo sozinha"
54
**Gravidez ectópica**
Critérios necessários para conduta medicamentosa? (3)
**ABC**
1. **A**usência de BCF;
2. **β**-hCG \< 5.000;
3. **C**omprimento \< 3,5 cm.
55
**Gravidez ectópica**
No que consiste a terapêutica medicamentosa?
MTX injetável local ou sistêmico.
56
Na gravidez ectópica, como é realizado o controle de tratamento após administração de MTX?
Comparar β-hCG 4º e 7º dia:
1. Se cair pelo menos 15%: acompanhamento semanal;
2. \< 15%: nova dose de MTX.
57
**Gravidez ectópica**
Indicação de tratamento cirúrgico conservador?
Ectópica íntegra + desejo de gestar.
58
**Gravidez ectópica**
Tratamento cirúrgico conservador proposto?
Salpingostomia laparoscópica.
59
**Gravidez ectópica**
Indicação de tratamento cirúrgico radical?
Ectópica rota ou prole completa.
60
**Gravidez ectópica**
Tratamento cirúrgico radical proposto?
Salpingectomia laparoscópica (estável)
**OU**
Laparotomia + Salpingectomia (instável).
61
Se a USG não estivesse disponível, qual a estratégia para descartar o diagnóstico de prenhez ectópica?
1. Repetir β-hCG: se duplicar (ou mínimo \> 66%) em 48h, sugere gestação normal;
2. Progesterona \> 25 ng/mL, o diagnóstico de ectópica também se torna pouco provável.
62
Em uma paciente que foi submetida a curetagem uretina apresentar aumento na histerometria (do valor pré-abordagem) no que devemos pensar? Conduta?
1. Perfuração do útero;
2. Depende da estabilidade e grau de acometimento:
1. Estável + leve: Occitocina;
2. Instável + grave: Laparotomia.
63
Causas de sangramento na 2ª metade da gravidez? (3)
1. Descolamento Prematuro de Placenta;
2. Placenta Prévia;
3. Roturas.
64
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), por definição, ocorre após...
20 semanas.
65
O principal fator de risco para DPP é...
HAS.
66
**DPP**
Fatores de risco? (6)
**TÁ CO**m **DPP**
1. **T**rauma;
2. **A**nos (\>35 anos);
3. **Co**rioamnionite;
4. **D**rogas (cocaína e tabagismo);
5. **P**olidramia e gemelar (distensão uterina);
6. **P**ressão alta (HAS) = principal fator de risco.
67
**DPP**
Fisiopatologia?
68
**DPP**
Clínica? (6)
1. Dor abdominal;
2. Sangramento (80%);
3. Taquissistolia (≥ 5-6/10min);
4. **Hipertonia uterina** ("útero lenhoso");
5. **Sofrimento fetal agudo**;
6. Hemoâmnio.
69
**V ou F?**
A "bolsa tensa" ao toque vaginal é um achado indireto de hipertonia uterina.
**Verdadeiro.**
70
No DPP, o sofrimento fetal ocorre por ______ (aumento/redução) da superfície placentária funcional, além de ______ (aumento/redução) da perfusão uterina devido à hipertonia.
Redução; redução.
71
**DPP**
Principal achado ultrassonográfico?
Hematoma retroplacentário.
72
**DPP**
Diagnóstico?
**Clínico.**
## Footnote
(USG não é sensível para visualizar o coágulo retroplacentário e o tempo necessário aumenta a mortalidade fetal)
73
**DPP**
Determinante na conduta?
Feto vivo **OU** feto morto.
74
**DPP**
Primeira conduta independente da vitalidade fetal?
**Amniotomia (sempre).**
1. ↓Velocidade de descolamento;
2. ↓Pressão no hematoma;
3. ↓Infiltração miometrial;
4. ↓Tromboplastina para a mãe (↓CIVD).
75
**DPP** *com feto vivo*
Conduta?
**Parto.**
1. Via + rápida: cesariana (maioria).
2. Se iminente: parto vaginal.
76
**DPP** *com feto morto*
Conduta?
Parto vaginal (se demorar: cesariana).
77
**V ou F?**
No DPP com feto vivo deve-se tentar o parto vaginal para evitar cesárea em uma gestante com possibilidade de CIVD.
**Falso**
No DPP com feto _morto_ deve-se tentar o parto vaginal para evitar cesárea em uma gestante com possibilidade de CIVD.
78
**DPP** *com feto morto*
Sinônimo?
DPP grave.
79
**DPP**
Complicações? (3)
1. Útero de Couvelaire;
2. Síndrome de Sheehan;
3. CIVD.
80
Útero de Couvelaire
Infiltração sanguínea miometrial, com desorganização de fibras musculares e atonia/hipotonia uterina.
81
**Útero de Couvelaire**
Sinônimo?
Apoplexia Uteroplacentária.
82
**Útero de Couvelaire**
Achado à macroscopia?
Sufusões hemorrágicas.
## Footnote
(sangue infiltrado na parede uterina)
83
**Útero de Couvelaire**
Condutas, em ordem de prioridade? (6)
**MORREU**
1. **M**assagem uterina;
2. **O**citocina;
3. **R**afia de B-Lynch;
4. **R**afia vascular (a. hipogástricas e uterinas);
5. **E**mbolização de artérias uterinas;
6. "**Ú**tero pra fora" (histerectomia).
84
Em relação ao termo "prévio(a)", em obstetrícia, deve-se pensar em...
espaço entre a apresentação fetal e o colo uterino.
85
Placenta Prévia
Placenta próxima ou sobre orifício interno cervical após 28 semanas.
86
**Placenta Prévia**
Sinônimo?
Inserção viciosa da placenta.
87
**Placenta Prévia**
Diagnóstico após qual IG?
28 semanas.
## Footnote
(devido ao fenômeno de migração placentária)
88
**Placenta Prévia**
Tipos? (3)
1. Marginal (na margem do colo);
2. Parcial (cobre parte do colo);
3. Total (cobre todo o colo).
## Footnote
(para a FEBRASGO a placenta com inserção marginal tem o nome de inserção baixa e a parcial/total é placenta prévia)
89
**Placenta Prévia**
Indicação absoluta de cesariana?
Placenta prévia total.
90
Na placenta prévia ______ (parcial/total) pode-se tentar o parto vaginal.
Parcial.
91
**Placenta Prévia**
Fatores de risco? (6)
"PL**ACEMTA**"
1. **A**ge (idade \> 35 anos);
2. _**C**icatriz uterina_\*;
3. **E**ndometrite;
4. **M**ultiparidade;
5. **T**abagismo;
6. **A**umento da massa placentária (ex. gemelar).
92
**Placenta Prévia**
Fatores de risco em comum com DPP? (3)
**TAG**
1. **T**abagismo;
2. **A**ge (\> 35 anos);
3. **G**emelaridade.
93
**Placenta Prévia**
Características do sangramento? (6)
**PRÉVIA**
1. **P**rogressivo;
2. **R**epetição;
3. **E**spontâneo;
4. **V**ermelho vivo;
5. **I**ndolor;
6. **A**usência de hipertonia ou sofrimento fetal.
94
**Placenta Prévia**
Diagnóstico?
Ultrassonografia (± especular).
95
**Placenta Prévia**
O que não fazer no exame físico?
Toque vaginal.
## Footnote
(risco de sangramento vultuoso)
96
Na placenta prévia, o diagnóstico é feito pelo USG, em que a via transvaginal é ______ (indicada/proscrita), mesmo com o toque vaginal sendo _____ (indicado/proscrito).
Indicada; proscrito.
97
**Placenta Prévia**
Conduta de acordo com a IG?
1. A termo: interromper gestação (o próximo sangramento pode ser grave);
2. Pré-termo: avaliar intensidade de sangramento.
98
**Placenta Prévia**
Conduta, se feto prematuro?
1. Sangramento **in**tenso: **in**terrupção.
2. Sangramento **es**casso: "**es**pectante" + corticoide.
99
**Placenta Prévia** *Marginal*
Via de parto?
Avaliar parto vaginal (depende do sangramento).
100
**Placenta Prévia** *Parcial*
Via de parto?
Geralmente cesariana.
101
**Placenta Prévia** *Total*
Via de parto?
Cesariana (indicação absoluta).
102
**Placenta Prévia**
Complicações? (5)
**BAHIA**
1. **B**ebê prematuro;
2. **A**presentação não-cefálica;
3. **H**emorragia pós-parto (restos + atonia);
4. **I**nfecção puerperal (restos);
5. **A**cretismo placentário.
103
**Acretismo placentário**
Achados durante o trabalho de parto?
Placenta prévia + dificuldade de extração placentária.
104
**Acretismo placentário**
Quando suspeitar?
Placenta prévia + cesárea anterior (quanto maior o número, maior o risco).
105
**Acretismo placentário**
Quando solicitar RMN no pré-natal?
Placenta prévia atual
E
Duas cesáreas prévias
E
USG normal.
(o risco é tão grande que o USG normal não descarta)
106
Placenta acreta
Estende-se até camada esponjosa do endométrio.
107
Placenta increta
Estende-se até miométrio.
## Footnote
Increta: Invade o útero
108
Placenta percreta
Estende-se até serosa.
## Footnote
**Per**creta: **Per**fura o útero
109
**Placenta acreta**
Conduta?
1. Tentativa de extração manual;
2. Histerectomia em casos de insucesso.
110
**Placenta increta e percreta**
Conduta?
Histerectomia.
111
Quais as "roturas" causadoras de sangramento de 2ª metade? (3)
1. Rotura de seio marginal;
2. Rotura de vasa prévia;
3. Rotura uterina.
112
Rotura de seio marginal
Sangramento da extrema periferia do espaço interviloso.
113
**Rotura de seio marginal**
Clínica? (3)
1. Sangramento indolor, espontâneo, vermelho vivo;
2. Tônus uterino normal;
3. **Sem sofrimento fetal.**
## Footnote
"clínica de placenta prévia mas com USG normal"
114
**Rotura de seio marginal**
Diagnóstico definitivo?
Histopatológico (retrospectivo).
115
**Rotura de seio marginal**
Conduta?
Expectante.
## Footnote
Excelente prognóstico e não modifica a via de parto
116
Rotura de vasa prévia
Rotura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação fetal e o colo uterino.
117
**V ou F?**
A rotura de vasa prévia é a única etiologia de sangramento de segunda metade da gestação em que o sangue tem origem fetal.
**Verdadeiro.**
118
**Rotura de vasa prévia**
Fatores de risco? (3)
1. **Inserção velamentosa do cordão** (principal);
2. Placenta bilobada (2 lobos);
3. Placenta sucenturiada (pequena "placenta acessória").
119
**Rotura de vasa prévia**
Conduta?
Cesariana imediata.
120
**Rotura uterina**
Fatores de risco? (5)
1. Multiparidade;
2. Manobra de Kristeller;
3. Cicatriz uterina;
4. Parto obstruído (ex.: DCP);
5. Malformação uterina.
121
Síndrome de Bandl-Frommel
Iminência de rotura uterina.
122
Sinal de Bandl
Anel palpável separando corpo do segmento uterino inferior.
123
Sinal de Frommel
Distensão palpável do ligamento redondo.
124
Palpação, em abdome inferior, de cordões fibrosos bilaterais que caminham para um anel que separa o corpo do segmento inferior do útero, devo pensar em...
Iminência de rotura uterina (sinais de Bandl e Frommel).
125
**Rotura uterina** *consumada*
Clínica? (3)
1. Dor lancinante seguida por "período de acalmia" (cessam as contrações);
2. Sinal de Clark;
3. Sinal de Reasens.
126
Sinal de Clark
Crepitação abdominal (enfisema subcutâneo) após rotura uterina consumada.
## Footnote
Quando palpa faz "clark, clark, clark"
127
Sinal de Reasens
**Subida da apresentação fetal** (feto livre na cavidade) após rotura uterina consumada.
## Footnote
Reasens: "Reaven" = subida
128
**Rotura uterina** *iminente*
Conduta?
Laparotomia + cesariana imediata.
129
**V ou F?**
A rotura uterina é de péssimo prognóstico para o feto, raramente ocorrendo o óbito fetal.
**Falso**
A rotura uterina é de péssimo prognóstico para o feto, _comumente_ ocorrendo o óbito fetal.
130
**Rotura uterina** *consumada*
Conduta?
1. Lesão pequena: Histerorrafia.
2. Lesão extensa: Histerectomia.
131
Fácil palpação de partes fetais em uma gestante, pensar em...
Rotura uterina
**OU**
Gravidez ectópica abdominal.
132
Em todo sangramento, a qualquer momento da gestação, deve-se avaliar a possibilidade de...
incompatibilidade do sistema Rh.
133
**Doença hemolítica perinatal**
Tipo mais comum?
Incompatibilidade ABO.
134
**Doença hemolítica por incompatibilidade ABO**
Principais características? (3)
1. Não exige exposição prévia;
2. Proteção parcial para incomp. Rh;
3. Não há profilaxia.
135
**Doença hemolítica perinatal**
Tipo mais grave?
Incompatibilidade Rh (+ grave).
136
**V ou F?**
O coombs indireto deve ser dosado de rotina em toda gestante Rh negativo.
**Verdadeiro.**
## Footnote
(negativo: repetir mensalmente a partir de 28 semanas)
137
Periodicidade de solicitação do Coombs indireto para mãe Rh negativo?
28, 32, 36 e 40 semanas.
## Footnote
(a cada 4 semanas após a 28ª)
138
Conduta diante de Coombs indireto positivo e titulação \< 1:16 ?
Repetir mensalmente.
139
Conduta diante de Coombs indireto positivo e titulação ≥ 1:16 ?
Investigar feto (iniciar com Doppler ACM).
140
Em qual situação clínica não há sensibilização para incompatibilidade Rh mesmo com mãe Rh negativo?
Fator DU positivo.
141
Situação clínica que predispõe a Doença Hemolítica por incompatibilidade ABO?
Mãe O+ e RN A ou B
## Footnote
Outras situações incomuns:
Mãe B / RN A.
Mãe A / RN: B.
142
Achado ao doppler de ACM que determina investigação de anemia fetal com cordocentese?
Vmáx de pico sistólico \> 1,5.
## Footnote
Se V \> 1,5 → sugere hemólise significativa → encaminhar para cordocentese (padrão ouro para diagnóstico e tratamento).
143
Indicações de Imunoglobulina Anti-D para mãe? (4)
1. Sangramento;
2. Exame invasivo fetal;
3. Parto (\< 72h);
4. 28 semanas.
## Footnote
Apenas se Coombs Indireto negativo.
144
A imunoprofilaxia DHP será efetiva quando... (2)
1. Coombs indireto positivar (caso não positive fazer mais uma dose);
2. Teste de Kleihauer negativar (pesquisa de hemácias fetais na mãe).
145
Na DHP, o Coombs Indireto deve negativar em até...
3 meses pós-parto.
## Footnote
(caso não negative → significa que a paciente foi sensibilizada)
