Olyckor osv Flashcards
Vilka källor till felhandlingar finns?
– Mänskliga begränsningar i individuellt handlande (vi ser dåligt, hör fel osv).
– Tekn. systems/komponenters design / interface människa-teknik (Hur ska saker designas? Hur ska det se ut eller inte se ut.)
Förklaringar ligger ofta på individnivå (individen har gjort fel) eller på tekniska saker. Det kan också finnas så att det är organisatoriskt fel, man har strukturerat arbetet på fel sätt. Då hade en olycka kunnat ske oavsett vem det var.
Hur kan mänskliga rätt och fel handlingar klassificeras i MTO sammanhang?
Korrekt handling där avsikt och utfall överensstämmer
Handling där fel upptäcks och framgångsrikt åtgärdade.
(Kan ske direkt vid upptäck som t.ex ett tryckfel, eller vid ett senare tillfälle beroende på hur förlåtande systemet är).
Handling där fel upptäcks men tolereras. (Man tror generellt att konsekvensen blir liten eller att det går att åtgärda vid senare tidpunkt)
Handling där fel upptäcks men inte åtgärdas. (Det finns inte tillräckliga resurser, tillräckligt med tid för att lösa problemet osv.)
Handling där felet inte upptäcks och effekterna ligger dolda. (”Vi visste inte att det fanns en bugg i systemet”. Man märker det oftast efter när en olycka har skett.)
Hur många personer är bra när man fattar beslut?
2 är mycket bättre än 3. Därför man inte längre är 3 personer i cockpit.
Vilka är de tre dominerande olycksmodellerna som finns?
- Dominoteorin/ sekventiella modeller
- Epidemiologiska modeller
- Systematiska modeller
Vad menas med dominoteori/sekventiell olycksmodell?
Konsekvenser följer på varandra på ett linjärt och spårbart sätt, lätt att identifiera ”orsaken”. Faller en dominobrocka så faller alla. Samma tanke som sekventiella förändringsmodeller. Målet med modellen är att eleminera och begränsa orsaker.
Denna har visat sig begränsad i sin kapacitet att förklara mer komplexa olyckor.
Vad menas med epidemiologiska olycksmodell?
Olyckor orsakas både av en ”agent” och av miljömässiga faktorer, fokus på faktorer. man gör mycket liknelser vid sjukdomar. Man har fått in något i kroppen. Det ligger och väntar på rätt förutsättningar sen drar det igång. Dessa kan vara både synliga, en felhandling och osynlig, latent som luftfuktighet. Dessa modeller är värdefulla eftersom att innehåller en grund för diskussioner om olyckskomplexitet som inte är lika begränsade som sekvensiela.
Målet med analysen är att förstärka hinder och försvar.
Vad menas med systematiska olycksmodeller?
Fokuserar på hela systemets karakteristika och inte bara på enskilda orsaker (sekventiella modeller) eller på multipla faktorer (epidemiologiska modeller). Människor förändras och handlar olika, förändringarna är de centrala frågorna. Praktiker hatar dessa.
Målet med analysen är att övervaka och kontrollera föränderligheter.
Vad menas med Efficency-Thoroughness Trade-Off (ETTO principen) ?
Människor försöker konstant göra sitt bästa genom att hitta en kompromiss mellan effektivitet och noggrannhet.
Å ena sidan försöker människor att tillmötesgå uppgiftskraven och vara så grundliga som de anser vara nödvändigt.
Å andra sidan försöker de att göra detta så effektivt som möjligt och undvika onödig ansträngning.
När människor gör denna kompromiss är de till stor del hjälpta av regelbundenheten eller stabiliteten i deras arbetsmiljö. Om arbetsmiljön ständigt skulle förändras skulle de sakna förutsägbarhet.
Människan lär sig välja bort det som är oviktigt och koncentrera sig på det viktiga.
Vad är en passiv barriär?
Något som kan fylla sin uppgift utan att behöva aktiveras. T.ex skyddsräcken och brandväggar.
Vad är aktiva barriärer?
Dessa kräver initiering för att fylla sin uppgift. Krockkuddar eller sprinklersystem t.ex.
Vad händer om en barriär inte fungerar?
Ofta har en barriär en säkerhetsbarriär som drar igång om barriären inte fungerar.
Vad menas med Schweizerostmodellen?
Förr eller senare kommer alla barriärer att lägga sig så oturligt att något lyckas passera igenom samtliga och det då är olyckan framme.
Olyckan blir alltså en kombination av en massa tillfälligheter och olyckliga omständigheter.
Vad menas med latenta förhållanden?
Dolda fel. Innan det som gjorde att själva olyckan inträffade (det aktiva felet) har en rad andra saker skett som har lett fram till detta. T.ex beslut från ledningen, inköpare, utbildare osv.
Det har då byggts in i systemet.
Dessa beslut kan grunda sig i dålig kommunikation, ekonomisk press eller hög arbetsbelastning.
Likt Gotlandsfärjan som krasade och var ett resultat av dåligt planerande. (Epidemologiskt också)
Vad brukar vara synonymt med en bra säkerhetskultur?
Hög rapporteringsgrad.
Vad menas med “plausible ddeniability”?
Personer på toppen skyddas från att veta exakt vad som försiggår så att de trovärdigt kan frånsäga sig ansvar och kännedom om något inträffar.
Detta eftersom att det i många fall anses värre att ha känt till felet men inte åtgärdat det än att inte ha känt till felet alls.
