Pancreatite Crônica e Câncer de pâncreas

Question 1

Qual é a fisiopatologia da pancreatite crônica?

Answer 1

Calcificação do parênquima do pâncreas com consequente perda de função pancreática.

Question 2

Qual é a etiologia da pancreatite crônica?

Answer 2

Álcool

Question 3

Qual é a tríade clássica da clínica da pancreatite crônica, embora NÃO esteja presente na maioria dos pacientes?

Answer 3

1. Calcificação do pâncreas
2. Esteatorreia (pela perda da função exócrina)
3. Diabetes (pela perda da função endócrina)

Question 4

Qual das manifestações da tríade é menos comum? Por que?

Answer 4

O diabetes, uma vez que o pâncreas tem uma elevada reserva endócrina. Se o paciente com pancreatite crônica tem diabetes, GERALMENTE é por outra causa! O diabetes causado por pancreatite crônica indica gravidade da pancreatite.

Question 5

Quais outros achados clínicos geralmente estão presentes na pancreatite crônica, apesar de não fazerem parte da tríade (2)?

Answer 5

1. Dor abdominal, principalmente após as refeições, causada pela “contração” de um pâncreas calcificado, na tentativa de eliminar o suco pancreático.
2. Emagrecimento

Question 6

Por que a pancreatite crônica pode causar emagrecimento (2 motivos)?

Answer 6

1. Disabsorção
2. “Medo” de comer, devido à dor abdominal que os pacientes sentem após as refeições.

Question 7

Quais são os testes laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico da pancreatite crônica (2)?

Answer 7

1. Teste da secretina
2. Teste da elastase fecal

Question 8

Qual valor da elastase fecal sugere insuficiência pancreática exócrina (pancreatite crônica)?

Answer 8

Elastase fecal < 200

Question 9

Qual o melhor exame de imagem para avaliar a fase inicial da pancreatite crônica?

Answer 9

USG endoscópico (permite a identificação de pequenas calcificações pancreáticas)

Question 10

Quais outros exames de imagem podem ser utilizados para avaliar pancreatite crônica (2)?

Answer 10

1. TC ou RNM (geralmente colangioRNM). Visualizam calcificações no parênquima pancreático.
2. CPRE. Visualiza trajeto tortuoso do ducto pancreático principal.

Question 11

Em qual situação em que a realização de CPRE é obrigatória na avaliação da pancreatite crônica? Por que?

Answer 11

Quando há indicação de cirurgia para o tratamentonda pancreatite, uma vez que a CPRE permite escolher a melhor técnica operatória para o paciente.

Question 12

Quais são as medidas incluídas no tratamento clínico da pancreatite crônica (5)?

Answer 12

1. Cessar etilistmo E tabagismo (tabagismo é fator de risco para CA de pâncreas).
2. Porcionar as refeições e fazer refeições pobres em gordura (ajudam a reduzir a dor abdominal).
3. Analgesia escalonada (já começa com dose fixa e máxima e vai adicionando outras medicações se necessário)
4. Enzimas pancreáticas + IBP (para “fazer a função” do pâncreas. O IBP é necessário porque as enzimas pancreáticas têm ação melhor em meio menos ácido)
5. Insulina se necessário

Question 13

Qual é a principal indicação de tratamento cirúrgico da pancreatite crônica?

Answer 13

Dor clinicamente intratável

Question 14

Qual exame é obrigatório para avaliar a técnica cirúrgica ideal no tratamento cirúrgico da pancreatite crônica? O que esse exame vê, principalmente?

Answer 14

A CPRE, que vai avaliar o grau de dilatação do ducto pancreático principal.

Question 15

Qual diâmetro caracteriza um ducto pancreático principal dilatado na CPRE? Como é chamada essa condição?

Answer 15

Diâmetro do ducto pancreático principal > 7 mm. Essa condição é chamada de doença de grande ducto

Question 16

Qual a técnica cirúrgica empregada no tratamento da doença de grande ducto? Em que consiste essa técnica?

Answer 16

Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (cirurgia de Puestow-Partington-Rochelle). Essa técnica se baseia no fato de que, como o ducto está muito dilatado, ele não consegue reduzir seu diâmetro para “empurrar” o suco pancreático adiante até o duodeno. Assim, na cirurgia, uma alça intestinal é “levada” até o pâncreas e anastomosada ao ducto pancreático principal para que o suco pancreático caisa diretamente no intestino, sem que seja necessário contrair o ducto.

Pancreatojejunostomia latero-lateral em Y de Roux

Question 17

Como é chamada a condição em que o ducto pancreático principal não está dilatado na CPRE (< 7 mm)?

Answer 17

Doença de pequeno ducto. Nessa condição, o problema não está no ducto pancreático principal, mas sim na quantidade de calcificações que está causando a dor do paciente.

Question 18

Qual a técnica cirúrgica empregada no tratamento da doença de pequeno ducto?

Answer 18

Dependerá da localização da calcificação

Question 19

Qual a técnica cirúrgica empregada quando a calcificação se localiza predominantemente na cabeça do pâncreas?

Answer 19

Duodenopancreatectomia: cirurgia de Wipple modificada (é “modificada” pq preserva o piloro).

Question 20

Qual a técnica cirúrgica empregada quando a calcificação se localiza predominantemente no corpo/cauda do pâncreas?

Answer 20

Pancreatectomia subtotal distal: cirurgia de Child.

Question 21

Qual é a principal complicação da pancreatite crônica?

Answer 21

Trombose da veia esplênica.

Question 22

Quais os achados encontrados no paciente com trombose da veia esplênica (2)?

Answer 22

1. Esplenomegalia
2. Varizes de fundo gástrico (uma vez que parte do fundo gástrico também drena para a veia esplênica).

Question 23

Qual é o principal diagnóstico diferencial da trombose de veia esplênica? Qual dado permite fazer essa diferenciação?

Answer 23

A hipertensão porta por cirrose, uma vez que a clínica é parecida, bem como a epidemiologia dos pacientes (etilistas crônicos). A diferenciação é feita porque, por causar uma hipetensão portal SEGMENTAR, a trombose de veia esplênica cursa com varizes ISOLADAS em fundo gástrico, SEM varizes esofágicas!.
Obs: o tratamento depende da extensão da trombose.

Question 24

Sobre o câncer de pâncreas, qual o tipo histológico mais comum? E qual a localização mais comum?

Answer 24

1. Tipo histológico mais comum: adenocarcinoma ductal
2. Localização mais comum: cabeça do pâncreas (é um tumor periampular)

Question 25

Quanto à epidemiologia do adenocarcinoma de pâncreas, qual a faixa etária mais acometida? E qual sexo?

Answer 25

Idosos do sexo masculino

Question 26

Quais os principais fatores de risco para o adenocarcinoma de pâncreas (2)?

Answer 26

1. Tabagismo (mais importante)
2. Obesidade

Question 27

Quais os principais achados clínicos do adenocarcinoma da cabeça do pâncreas (5)?

Answer 27

1. Icterícia colestática verdínica (podendo estar associada a outros sintomas da síndrome colestática)
2. Sinal de Courvoisier Terrier: vesícula palpável, mas indolor.
3. Perda ponderal
4. Dor abdominal
5. Linfonodo supraclavicular E (de Virchow)

Question 28

Quando presentes, o que os achados clínicos citados anteriormente indicam?

Answer 28

Indicam que o adenocarcinoma, provavelmente, já está em fase avançada e provavelmente é irressecável.

Question 29

Qual o marcador tumoral do adenocarcinoma de pâncreas?

Answer 29

CA 19-9

Question 30

O CA 19-9 é específico do câncer de pâncreas? Quando ele diminui após o tratamento do câncer, o que isso indica? E quando aumenta?

Answer 30

O CA 19-9 não é específico do câncer de pâncreas.
Quando diminui após o tratamento: bom prognóstico.
Quando aumenta após o tratamento: possível recidiva

Question 31

Quais os principais exames de imagem utilizados no diagnóstico e avaliação do adenocarcinoma de pâncreas (2)?

Answer 31

1. USG endoscópico
2. TC

Acima: USG endoscópico. Abaixo: TC evidenciando colédoco dilatado (bolinha em hiposinal)

Question 32

Qual a vantagem do USG endoscópico no contexto do adenocarcinoma de pâncreas?

Answer 32

Permite a realização de biópsia transduodenal, quem vem se mostrando mais segura do que a percutânea. Logo, é um excelente exame para diagnóstico histológico.

Question 33

Qual a vantagem da TC no contexto do adenocarcinoma de pâncreas?

Answer 33

Permite avaliação da presença de invasão vascular, acometimento linfonodal e metástases. Logo, é um excelente exame para diagnóstico e ESTADIAMENTO do câncer de pâncreas.

Question 34

Qual o principal problema da biópsia percutânea dos tumores de pâncreas?

Answer 34

A possibilidade de deixar implantes neoplásicos no peritôneo, pelo trajeto intra-abdominal da agulha.

Question 35

Qual método de biópsia tem se mostrado mais seguro, por não apresentar esse problema?

Answer 35

A biópsia transduodenal, guiada por USG endoscópico.

Question 36

Em realção à invasão vascular do tumor de pâncreas, qual achado da TC o classifica como irressecável?

Answer 36

Invasão > 180° de vasos do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior.
Essa definição corresponde ao T4 do estadiamento TNM.

Question 37

Qual outro achado indica neoplasia irressecável?

Answer 37

Metástase à distância

Question 38

A maioria dos casos de adenocarcinoma de pâncreas é diagnosticada sem possibilidade de tratamento curativo. Quando é possível, qual a cirurgia utilizada no adenocarcinoma da cabeça do pâncreas, visando a um tratamento curativo?

Answer 38

Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple

Question 39

A maioria dos casos de adenocarcinoma de pâncreas é diagnosticada sem possibilidade de tratamento curativo. Quando é possível, qual a cirurgia utilizada no adenocarcinoma em corpo/cauda do pâncreas, visando a um tratamento curativo?

Answer 39

Pancreatectomia subtotal distal (cirurgia de Child)

Question 40

No tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de pâncreas, a linfadenectomia estendida tem impacto na sobrevida do paciente?

Answer 40

Não. Na maioria das vezes NÃO se faz a linfadenectomia estendida.

Question 41

Além do tratamento cirúrgico, podem ser utilizadas terapias neoadjuvantes e adjuvantes no tratamento do câncer de pâncreas. Para quais pacientes está indicada a quimioterapia adjuvante para tratamento do câncer de pâncreas?

Answer 41

Para TODOS os pacientes, independentemente do estadiamento do tumor.

Question 42

A quimioterapia NEOadjuvante também é indicada, antecendendo a cirurgia, no adenocarcinoma de pâncreas?

Answer 42

Sim, na maioria dos casos.

Question 43

Em quais pacientes a quimioterapia NEOadjuvante pode ser “dispensada” (paciente vai direto para a cirurgia)?

Answer 43

Paciente com tumor pequeno (< 2 cm), sem acometimento linfonodal (e, obviamente, sem metástase).

Question 44

Nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas avançado, deve-se instituir obtratamento paliativo, com o objetivo de aliviar as principais complicações decorrentes do tumor. Quais são essas complicações (2)?

Answer 44

1. Obstrução da via biliar (com consequente colestase e icterícia).
2. Obstrução do duodeno (com consequente dilatação do estômago e dificuldade de esvaziamento gástrico)

Question 45

No paciente em tratamento paliativo COM condição cirúrgica, qual a cirurgia indicada para tratar a obstrução da via biliar?

Answer 45

Coledocojejunostomia (tb chamada de anastomose biliodigestiva). Consiste em seccionar o colédoco em uma porção acima da acometida pelo tumor e anastomosá-la ao jejuno.

Question 46

No paciente em tratamento paliativo COM condição cirúrgica, qual a cirurgia indicada para tratar a obstrução do duodeno?

Answer 46

Gastrojejunostomia. Consiste em seccionar o estômaco acima do ponto de obstrução duodenal e anastomosá-lo no jejuno.

Question 47

No paciente em tratamento paliativo SEM condição cirúrgica, o que pode ser feito para aliviar os sintomas causados pela obstrução da via biliar e do duodeno? Qual o problema dessa técnica?

Answer 47

Colocação de stents dentro do colédoco e do duodeno, para “esgarçar” e reverter a obstrução.
O problema dessa técnica é que o stent é frequentemente invadido pelo tumor, e o paciente evolui, novamente, com obstrução.

Question 48

Qual outro tratamento deve ser feito para os pacientes em tratamento paliativo?

Answer 48

QT adjuvante