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Gastroenterologia > Síndrome de Má Absorção e DII: Parte II > Flashcards

Síndrome de Má Absorção e DII: Parte II Flashcards

1
Q

Quais são os 2 protótipos das doenças inflamatórias intestinais (DII)?

A
  1. Doença de Crohn (DC)
  2. Retocolite ulcerativa (RCU)
    Obs: se não se encaixar em nenhuma das 2, chama-se de colite indeterminada.
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2
Q

As DII são doenças idiopátocas e sistêmicas (têm manifestações EXTRAintestinais bem conhecidas). Embora sejam idiopáticas, alguns fatores contribuem para o seu surgimento. Qual é o principal fator de risco para as DII?

A

História familiar

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3
Q

Em qual etnia as DII são mais comuns?

A

Brancos (especialmente judeus)

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4
Q

Qual classe de medicamentos tendem a piorar as manifestações das DII?

A

AINEs

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5
Q

Qual a relação do tabagismo com a DC? E com a RCU?

A
  1. DC: o cigarro piora os sintomas (dica: DC de “Doença do Cigarro”, que piora com o cigarro)
  2. RCU: o cigarro protege contra os sintomas (a interrupção do tabagismo dificulta o controle da doença)
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6
Q

Quais são as 3 regras fundamentais da RCU?

A
  1. Acomete principalmente o retocólon
  2. Tem acometimento mais superficial, pegando a mucosa (causa mais erosões do que úlceras)
  3. Tem progressão ASCENDENTE e CONTÍNUA
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7
Q

Qual região geralmente é poupada na RCU?

A

O ânus

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8
Q

Qual a localização de acometimento mais comum na RCU?

A

A retossigmoidite, que corresponde a 50% dos casos, seguida da colite esquerda (30%) e da pancolite (20%).

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9
Q

Na RCU, pode haver acometimento de intestino delgado e, consequentemente, o surgimento de síndrome disabsortiva?

A

Sim

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10
Q

Em que cenário isso acontece?

A

Quando, na pancolite, a inflamação ultrapassa a válvula ileocecal, causando a ileíte de refluxo, que pode evoluir com disabsorção.

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11
Q

É possível que haja RCU que poupa o reto?

A

Sim, sobretudo em crianças (estima-se que 5-30% das crianças com RCU podem ter o reto poupado na avaliação colonoscópica, podendo ou não ter alteração microscópica)

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12
Q

Quais são as principais alterações colonoscópicas encontradas na RCU (3)?

A
  1. Erosões (lesões superficiais da mucosa)
  2. Perda das haustrações (pelo grau de edema da mucosa, as haustrações normais do cólon se perdem)
  3. Pseudopólipos (são pólipos inflamatórios, e não pólipos verdadeiros)
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13
Q

Imagem de erosões da mucosa colônica.

A
Erosões lineares e circunferenciais, típicas de RCU.
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14
Q

Imagem de perda das haustrações.

A
À direita: mucosa normal, com haustrações. À esquerda: mucosa de paciente com RCU, sem haustrações.
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15
Q

Imagem de pseudopólipos.

A
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16
Q

As erosões observadas na mucosa colônica do paciente com RCU estão relacionadas a qual manifestação clínica frequente nessa doença?

A

Sangramento colônico

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17
Q

A perda das haustrações leva a qual alteração na radiografia de abdome?

A

Cólon em cano de chumbo.

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18
Q

Quais são os principais achados na biópsia do paciente com RCU?

A
  1. Criptite (como acomete mais as mucosas, onde estão as criptas colônicas)
  2. Microabscessos
    Obs: não são achados patognomônicos, mas, na presença de clínica compatível, são muito sugestivos
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19
Q

Quais são as 3 regras fundamentais da DC?

A
  1. Pode acometer todo o TGI, da boca ao ânus
  2. Acometimento transmural
  3. Tem progressão SALTEADA/DESCONTÍNUA
    Dica: a DC vem “Crohn” tudo.
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20
Q

Qual a localização de acometimento intestinal mais comum na DC?

A

Ileocolite (transição entre íleo e cólon). Está presente em > 50% dos casos

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21
Q

Qual outra região do TGI também é frequentemente acometida na DC?

A

Ânus (33% dos pacientes)

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22
Q

Qual região do TGI geralmente é poupada na DC?

A

Reto

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23
Q

Quais são as principais alterações colonoscópicas encontradas na DC (5)?

A
  1. Úlceras aftoides (com depósito de fibrina, esbranquiçado, sobre a área ulcerada, lembrando uma afta)
  2. Estenoses (pelo processo recorrente de inflamações e desinflamações que acometem toda a parede intestinal)
  3. Pedra de calçamento (áreas de lesão entremeadas por áreas normais, devido ao caráter salteado da doença)
  4. Fístulas (pelo caráter transmural da DC, a inflamação de toda a parede pode acometer órgãos adjacentes, formando fístulas com a vagina, com a bexiga, etc)
  5. Fissuras perianais
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24
Q

Destas manifestações, qual é a mais precoce na DC?

A

Úlceras aftoides.

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25
Q

Imagem de estenose.

A
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26
Q

Imagem de pedras de calçamento.

A
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27
Q

Imagem de fístula

A
28
Q

Qual o principal achado na biópsia do paciente com DC?

A

Granuloma não caseoso (não é patognomônico e está presente em 40-70% dos pacientes)

29
Q

Em qual DII (DC ou RCU) é mais comum o achado de síndrome disabsortiva?

A

Na DC, uma vez que ela pega mais delgado. Na RCU, só ocorre síndrome disabsortiva se houver ileíte de refluxo, o que não é muito comum.

30
Q

Existe um mnemônico das manifestações extraintestinais das DII. Qual é esse mnemônico e as correspondências de cada letra?

A

Mnemônico: RCU E DC
1. Resposta imune (febre leucocitose, aumento de PCR e VHS)
2. Colangite esclerosante
3. Uveíte
4. Eritema nodoso e pioderma gangrenoso
5. Dor articular
6. Cálculos (renais e biliares)

31
Q

A colangite esclerosante é típica de qual DII?

A

RCU

32
Q

Quais as principais característias da uveíte associada às DII?

A

Geralmente é posterior e não é grave. A lesão ocular mais comum nas DII, na realidade, é a episclerite, mas uveíte também pode ocorrer.

33
Q

O eritema nodoso é mais típico de qual DII? E o pioderma gangrenoso?

A
  1. Eritema nodoso: mais típico de DC (não quer dizer que não possa ocorrer na RCU)
  2. Pioderma gangrenoso: mais típico de RCU (não quer dizer que não possa ocorrer na DC)
À esquerda: eritema nodoso (em sua localização típica: pré-tibial). À direita: pioderma gangrenoso.
34
Q

Qual a doença que cursa com dor articular que mais frequentemente está associada às DII?

A

Espondilite anquilosante

35
Q

Em qual DII a manifestação de cálculos (renais e biliares) é mais frequente?

A

Na DC, uma vez que ela cursa mais com acometimento de íleo distal do que a RCU.
Dica: doença de Crohn tem “crálculos”

36
Q

Como é feito o diagnóstico das DII?

A

Exame endoscópico (geralmente colonoscopia) + biópsia

37
Q

Quando se deseja avaliar o intestino delgado, qual exame pode ser utilizado no diagnóstico? Qual a principal contraindicação a esse exame?

A

A cápsula endoscópica. Principal contraindicação: sinais de suboclusão ou obstrução intestinal (a cápsula poderia ficar “presa” e piorar a obstrução).

38
Q

Quais exames de imagem auxiliam na avaliação do paciente com DII (2)?

A
  1. EnteroTC
  2. EnteroRNM
39
Q

Qual exame de fezes tem importância para pacientes com suspeita ou diagnóstico de DII? Quais as suas principais funções (2)?

A

A dosagem de calprotectina fecal, que é um marcador de inflamação intestinal. Tem 2 principais funções:
1. Avaliar a resposta ao tratamento da DII (uma vez que traduz o grau de inflamação intestinal)
2. Diagnóstico diferencial entre DII e SII (síndrome do intestino irritável), uma vez que na DII a calprotectina fecal estará aumentada e na SII estará normal.

40
Q

Quais os principais autoanticorpos associados às DII (2)? Qual está mais relacionado à DC e qual está mais relacionado à RCU?

A
  1. ASCA: mais relacionado à DC (presente em 60% dos casos). Dica: “ASCA sugere crohn”.
  2. ANCA: mais relacionado à RCU (presente em 70% dos casos). Dica: “ANCA não é crohn”
41
Q

Quanto ao tratamento farmacológico das DII, quais as 2 formas possível de realizá-lo?

A
  1. “Step-up”: começando com drogas menos potentes e aumentando a potência gradativamente de acordo com a resposta.
  2. “Step-down”: começando com drogas mais podentes e reduzindo a potência gradativamente de acordo com a resposta.
42
Q

Qual a principal diferença entre essas 2 formas?

A

A forma “step-down” atinge a remissão de forma mais rápida. No entanto, a longo prazo, não existe diferença entre elas.

43
Q

Quais são as principais classes de drogas utilizadas no tratamento clínico das DII, da menos para a mais potente (4)?

A
  1. Aminossalicilatos: mesalazina, sulfassalazina (VO ou retal).
  2. Corticoide (retal, VO e IV)
  3. Imunossupressores: azatioprina, ciclosporina
  4. Imunobiológicos inibidores de TNF-alfa: infliximab, adalimumab
44
Q

O que NÃO se deve esquecer fazer quando se utiliza a sulfassalazina?

A

Prescrever folato, uma vez que essa droga pode depletar os estoques de folato.

45
Q

Qual é mais utilizada: Mesalazina ou Sulfassalazina? Por que?

A

Mesalazina, por ter menos efeitos adversos.

46
Q

A Mesalazina e Sulfassalazina são mais indicadas quando há acometimento de uma região específica do TGI. Que região é essa? Em que circunstância, portanto, essas drogas estão bem indicadas?

A

No cólon, uma vez que essas drogas dependem da ação de bactérias colônicas para atuar. Logo, essas drogas estão bem indicadas em DII de acometimento distal, sobretudo quando leve a moderado (tendo em vista que não são muito potentes).

47
Q

Qual é o uso preferencial dos corticoides na DII?

A

Como drogas de ataque, com o objetivo de induzir remissão. São pouco utilizadas como drogas de manutenção nas DII (exceto, por ex, o enema de budesonida).

48
Q

Quais são as principais indicações de tratamento cirúrgico nas DII (6)?

A
  1. Fissuras ou fístulas REFRATÁRIAS (primeiro deve-se tentar o tratamento clínico!)
  2. Obstrução intestinal (mais comum na DC)
  3. Hemorragia REFRATÁRIA (geralmente tenta-se tratar clinicamente primeiro)
  4. Megacólon tóxico REFRATÁRIO (primeiro tentar o tratamento clínico)
  5. Displasia de alto grau ou câncer
  6. Criança com restrição de crescimento por má resposta ao tratamento clínico
49
Q

Quais são as principais técnicas cirúrgicas utilizadas nontratamento cirúrgico da RCU (3)?

A
  1. Proctocolectomia ou colectomia + ileostomia
  2. Proctocolectomia com anastomose entre bolsa ileal em J e ânus
  3. Colectomia com anastomose entre bolsa ileal em J e reto
50
Q

A (procto)colectomia + ileostomia, atualmente, é mais utilizada em que cenário?

A

Em cenários de urgência, quando não houver tempo hábil para reconstruir o trânsito intestinal com a anastomose.

51
Q

Das cirurgias em que se faz a reconstrução do trânsito intestinal, qual é a mais utilizada atualmente: anastomose da bolsa ileal em J com o reto ou com o ânus? Por que?

A

Anastomose com o ânus, uma vez que nessa cirurgia o reto é ressecado. Quando o reto é mantido, há necessidade de se manter a vigilância periodicamente, uma vez que o acometimento retal da RCU pode levar ao desenvolvimento de neoplasias.

52
Q

Em que cenário opta-se por realizar a colectomia + anastomose da bolsa ileal em J com o reto? Por que?

A

Em mulheres jovens com desejo de engravidar, uma vez que a ressecção do reto envolve dissecção do períneo, que pode levar a infertilidade.

À esquerda: anastomose da bolsa ileal em J com o reto. À direita: anastomose com o ânus.
53
Q

Quais são as principais técnicas cirúrgicas utilizadas nontratamento cirúrgico da DC, tendo em vista que a principal indicação de cirurgia nessa condição é a suboclusão/obstrução intestinal (2)?

A
  1. Ressecção do segmento doente
  2. Estricturoplastia (também chamada de estenoplastia ou estenosoplastia)
54
Q

A ressecção de segmento doente, atualmente, é mais utilizada em que cenário?

A

Em cenárionde urgência, quando deve-se optar pela técnica mais rápida de resolução da suboclusão/obstrução, que consiste na retirada do segmento estenosado e anastomose entre as alças.

55
Q

Antigamente, a ressecção de segmentos doentes não era utilizada apenas em cenário de urgência, mas também para tratamento eletivo. Quais são os principais problemas relacionados a essa técnica (2)?

A
  1. Como a DC é muito recidivante, não raro os pacientes sofriam nova estenose na região de anastomose do segmento que fora ressecado. Dessa forma, havia necessidade de reoperar os pacientes com frequência.
  2. Devido às cirurgias recorrentes, os pacientes evoluiam com a formação de aderências (bridas), que eram causas de ainda mais suboclusões/obstruções.
56
Q

Atualmente, a estricturoplastia substituiu a ressecção como tratamento eletivo na doença de Crohn. Em que consiste essa técnica e por que ela é considerada melhor?

A

Consiste na secção longitudinal do segmento estenosado, com subsequente sutura horizontal, de forma a preservar o segmento. Essa técnica aumenta a luz da alça, sem necessidade de ressecção e anastomose, reduzindo risco de reação inflamatória e re-estenose.

Estricturoplasia
57
Q

Em que consiste o megacólon tóxico, uma importante complicação das DII?

A

Consiste na interrupção da peristalse colônica devido à intensa inflamação do cólon (é como se fosse um “íleo paralítico” do cólon). Como consequência, há distensão do cólon e proliferação bacteriana.

58
Q

Quais são as principais manifestações clínicas do megacólon tóxico (3)?

A
  1. Distensão e dor abdominal (pela dilatação do cólon)
  2. Febre, leucocitose, anemia, elevação de PCR (sinais de inflamação)
  3. Aumento da FC, queda da PA, rebaixamento do sensório (sinais e sintomas de toxemia)
59
Q

Qual o achado radiográfico que define o megacólon tóxico?

A

Diâmetro do cólon transverso >= 6 cm.

60
Q

Quais drogas compõem o tratamento clínico INICIAL do megacólon tóxico (2)?

A
  1. Antibiótico (a causa da toxemia é a proliferação bacteriana no cólon)
  2. Corticoide IV (corticoide é a droga classicamente utilizada como ATAQUE nos pacientes com DII)
61
Q

Quais drogas podem ser associadas a esse esquema inicial, sobretudo se não houver melhora (2)?

A

Ciclosporina OU Infliximab

62
Q

O tratamento cirúrgico do megacólon tóxico só está indicado se for refratário ao tratamento clínico. Qual é a definição de megacólon tóxico refratário, segundo a diretriz brasileira?

A

Ausência de melhora após 36-48 horas de tratamento.
Obs: segundo o Sabiston, a refratariedade é após 72 horas de tratamento.

63
Q

Em que constiste o tratamento cirúrgico do megacólon tóxico?

A

Colectomia com preservação do reto + ileostomia (tendo em vista que é uma urgência. Depois, pode-se pensar em ressecar o reto e fazer uma reconstrução com anastomose)

64
Q

Outra complicação importante das DII é o câncer colorretal (CCR). Quais são os principais fatores de risco para câncer colorretal em pacientes com DII (3)?

A
  1. Doença muito extensa
  2. Longo tempo de evolução da doença
  3. Presença de colangite esclerosante associada à RCU
65
Q

Pacientes com DII têm, portanto, indicação de vigilância para diagnóstico precoce de CCR. A partir de quanto tempo após o diagnóstico de DII está indicado iniciar essa vigilância? Qual o exame indicado para esse fim? Com que frequência ele deverá ser realizado?

A
  1. A partir de 8-10 anos do diagnóstico
  2. O exame é a ileocolonoscopia + biópsia
  3. A ileocolonoscopia com biópsia deve ser feita anualmente
66
Q

Caso seja identificado displasia de alto grau ou CCR, qual o tratamento?

A

Colectomia

Gastroenterologia (12 decks)

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