Obstrução Intestinal Flashcards
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao mecanismo da obstrução (2)?
- Mecânica: tem um agente físico causando a obstrução (brida, CCR, corpo estranho)
- Funcional: há um comprometimento da função motora do intestino
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao altura da obstrução (2)?
- Alta: até o jejuno
- Baixa: íleo e cólon
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto ao grau da obstrução (2)?
- Total
- Suboclusão: pacientr ainda elimina alguns flatos e pode ter diarreia paradoxal (aumenta muito a pressão à montante da suboclusão e, quando o conteúdo fecal passa pela luz que ainda está patente, causa diarreia)
Como a obstrução intestinal pode ser classificada quanto à gravidade da obstrução (2)?
- Simples
- Complicada: cursa com sofrimento isquêmico (estrangulamento) da alça intestinal
Quais as manifestações clínicas MAIS CLÁSSICAS da obstrução intestinal (3)?
- Parada de aliminação de gases e fezes
- Dor em cólica (o intestino contrai na tentativa de vencer a obstrução e isso causa dor abdominal)
- Distensão abdominal (tudo que está a montante se acumula e fica retido, principalmente gases, causando distensão)
Quais outras manifestações clínicas podem estar presentes na obstrução intestinal (3)?
- Vômitos
- Diarreia paradoxal (principalmente na suboclusão)
- Peristalse aumentada (peristalse de luta, com RHA com timbre metálico)
Qual a característica dos vômitos apresentados pelo paciente com obstrução intestinal de acordo com a altura da obstrução?
- Obstrução alta: vômitos PRECOCES e biliosos
- Obstrução baixa: vômitos TARDIOS e fecaloides
Qual exame físico deve ser obrigatoriamente realizado em pacientes com quadro clínico sugestivo de obstrução intestinal? Por que?
Toque retal, uma vez que o toque retal pode auxiliar na identificação da causa da obstrução intestinal.
Qual a principal causa de obstrução intestinal que pode ser facilmente identificada ao toque retal?
Fecaloma (mais comum em pacientes idosos e acamados). Se houver dúvida, outros exames podem ser utilizados para a confirmação.
Obs: o toque tambémnpode permitir a identificação, por exemplo, de uma massa no reto, causando a obstrução.
Qual o sinal semiológico da palpação abdominal pode sugerir o diagnóstico de fecaloma?
Sinal de Gersuny: presença de crepitação na descompressão do hipogástrio (reflete a parede intestinal se “desgrudando” do fecaloma)
Como é feito o tratamento do fecaloma?
Geralmente com extração manual, mas pode ser necessário lavagem intestinal, enema, etc.
O que a ampola retal vazia ao toque retal sugere quanto ao mecanismo da obstrução intestinal? E o que a ampola retal cheia ao toque retal (sem fecaloma) sugere quanto ao mecanismo da obstrução?
- Ampola retal vazia: sugere obstrução mecânica total (não chegam gases e fezes no reto)
- Ampola retal cheia: sugere obstrução funcional
No diagnóstico da obstrução intestinal, devem ser solicitados exames laboratoriais, embora a maioria dos achados que podem ser encontrados (leucocitose, amilase aumentada) sejam inespecíficos. Qual distúrbio ácido-base e eletrolítico corrobora o diagnóstico de obstrução intestinal, sobretudo em quadros iniciais? Por que?
Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, devido aos VÔMITOS volumosos e de repetição (sobretudo em obstrução ALTA).
Obs: a hipocalemia ocorre porque há poucos íons H+ para serem “trocados” pelo Na na bomba de aldosterona, de forma que se perde muito K+.
Qual distúrbio ácido-base é encontrado em fases mais avançadas da obstrução intestinal? Por que?
Acidose metabólica, que pode estar presente quando há isquemia/estrangulamento da alça intestinal (leva ao metabolismo anaeróbio, que produz ácido lático)
Qual exame de imagem deve ser obrigatoriamente solicitado para auxiliar no diagnóstico da obstrução intestinal? Qual o objetivo desse exame?
A radiografia em 3 incidências: 1 tórax + 1 abdome em pé + 1 abdome deitado (rotina de abdome agudo).
O objetivo desse exame NÃO é identificar a causa da obstrução, mas sim determinar o sítio da obstrução (delgado ou cólon)
Por que deve-se solicitar radiografia de tórax na rotina de abdome agudo? E por que a necessidade de 2 radiografias de abdome, em pé e sentado?
- Radiografia de tórax: para a identificação de pneumoperitôneo na transição toracoabdominal.
- Radiografia de abdome em pé x sentado: quando em pé, permite a identificação de níveis hidroaéreos.
Quais achados da radiografia de abdome sugerem obstrução intestinal a nível de delgado (3)?
- Dilatação de alças centrais
- Dilatação de ATÉ 5 cm de diâmetro.
- Presença de pregas coniventes (de uma parede a outra), que é o sinal do empilhamento de moedas
Quais achados da radiografia de abdome sugerem obstrução intestinal a nível de cólon (3)?
- Dilatação periférica e grosseira (pode chegar até 12-15 cm)
- Presença de haustrações (sem pregas coniventes!)
Obs: dilatação do ceco > 12 cm já é fortemente sugestivo de isquemia.
Caso a radiografia seja inconclusiva, qual exame de imagem deve ser solicitado?
TC de abdome (apenas em caso de dúvida, uma vez que a propedêutica inicial é a rotina de abdome agudo!)
Qual é o tratamento de suporte que deve ser adotado em TODOS os casos de obstrução intestinal, independentemente do mecanismo e da causa da obstrução (4)?
- Dieta zero
- Sonda nasogástrica (sobretudo se paciente estiver vomitando)
- Hidratação venosa
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
De forma geral, em que circunstâncias pode-se optar por um tratamento conservador (não cirúrgico) da obstrução intestinal (2)?
- Obstrução mecânica parcial E não complicada. Nesse caso, o tratamento conservador deve ser mantido por 24-48 horas.
- Obstrução funcional
Quando está indicado o tratamento cirúrgico da obstrução intestinal?
Obstrução mecânica total (ex: CCR, volvo) OU complicada (ex: paciente toxêmico, com sinais de irritação peritoneal, acidose metabólica)
Em relação à obstrução intestinal mecânica, qual é o mais comum sítio de obstrução?
Intestino delgado
Qual é a principal causa de obstrução mecânica do intestino delgado?
Bridas (aderências). É a causa mais comum de osbtrução intestinal como um todo!
Qual é o princial fator de risco para a formação de brida/aderência?
Cirurgia abdominal prévia, independentemente do tempo em que a cirurgia aconteceu (há 5, 10 ou 40 anos).
Obs: outras situações, como endometriose, também podem levar à formação de aderências pelo processo inflamatório, sem cirurgia prévia.
Como é feito o tratamento da obstrução não complicada por brida/aderência?
Tratamento conservador de suporte por 24-48 horas (dieta zero, SNG, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base). A tendência é a resolução espontânea da aderência. Evita-se o tratamento cirúrgico, uma vez que a cirurgia abdominal é justamente o principal fator de risco para desenvolvimento de brida.
O que é o gastrografin e qual a sua utilidade no tratamento conservador da obstrução por brida/aderência?
O gastrografin é um contraste hidrossolúvel hiperosmolar, que, ao ser ingerido pelo paciente, melhora o edema da parede intestinal (por ser hiperosmolar), estimulando a peristalse e favorecendo a desobstrução. Além disso, o gastrografin permite o acompanhamento radiográfico. Se o contraste passar o ponto de obstrução e chegar até o cólon, é sinal de bom prognóstico. Se ficar “preso” à montante da obstrução, indica baixa probabilidade de resolução espontânea da brida.
Em pacientes com obstrução intestinal por brida/aderência refratários (não melhoraram após 48 h de tratamentonde suporte) ou complicados, qual deve ser o tratamento?
Cirurgia abdominal para lise das aderências
Qual a via de acesso cirúrgico preferencial nesses casos? Por que?
A via videolaparoscópica é preferencial em relação à cirurgia aberta, por apresentar menor risco de recorrência de brida/aderência.
Por que o volvo de sigmoide é uma condição que pode evoluir rapidamente com sinais de complicação (isquemia, necrose e perfuração)?
Porque é uma obstrução em alça fechada, que consiste na obstrução de 2 pontos simultaneamente, de forma que conteúdo não consegue ir “nem para baixo e nem para cima”. Dessa forma, a pressão intraluminal no segmento obstruído aumenta de forma rápida, favorecendo isquemia (estrangulamento) e necrose.
Qual o achado do volvo de sigmoide na radiografia de abdome?
Sinal do grão de café, também chamado de sinal do U invertido ou sinal do cano/tubo dobrado/torcido
Qual exame pode ser realizado adicionalmente e que corrobora para o diagnóstico de volvo de sigmoide? Qual o sinal encontrado nesse exame?
Enema baritado, em que, no volvo de sigmoide, é observado o sinal do bico de pássaro.
Qual o local mais comum de impactação do cálculo no íleo biliar?
Impactação no íleo distal (dica: íleo biliar - cálculo biliar impactado no íleo).
Quais os achados encontrados na radiografia ou TC de abdome de paciente com íleo biliar (3)? Qual o nome dessa tríade?
- Pneumobilia, tb chamada de areobilia (presença de ar nas vias biliares, uma vez que os gases que se acumulam no intestino passam através da fístula colecistoentérica para o interior da vesícula)
- Cálculo ectópico (cálculo biliar no intestino.
-
Distensão de delgado
Essa tríade é chamada de tríade de Rigler.
Qual é a definição de intussuscepção intestinal, que é a causa mais comum de obstrução intestinal na infância?
É a invaginação de uma alça na outra.
Quais achados da ultrassonografia sugerem o diagnóstico de intussuscepção (2)?
- Sinal do alvo (camadas concêntricas que são as paredes das alças que estão uma dentro da outra. É um corte transversal)
- Sinal do pseudorim (visão longitudinal da área de intussuscepção).
