antiH2 et IPP
continuer
=sécuritaire
avantages IPP/antiH2
- ↓ risque ulcère de stress 2nd chx
- ↓ risque aspiration durant anesthésie
- usage d’AINS fréquent en postop
V ou F rx pour MII peuvent affecter guérison de plaie et augm risque d’infx
V
Que faire avec les rx pour MII (ex. plaquenil, 5-ASA, cyclosporine)
poursuivre
MTX
Ca dépend.
Parfois cessé 1sem av et 1 sem apres
Dépend du pt et du type de chx
AZA et cyclophosphamide
ca depend
Agents biologiques
-augm risque infx
-retarde guerison plaie
CESSER av selon T1/2
*reprendre selon récup post-op
PSN/MVL
vitamines: omettre le AM
autres: 2sem av optimalement
PSN/MVL qui risque de modifier hemostase
-vit E (>1600)-> eclaircit sang…
-ail
-ginko
-ginseng
-gingembre
**valeriane (possible effet sevrage vu GABA)
?omega 3: eclaircit sang ?
PSN/MVL qui risque de prolonger anesth
- valeriane
- kava
PSN/MVL qui ont risque CV
ginseng
reglisse
ephedra
vit E
PSN/MVL qui ont atteinte renale
reglisse
creatine
PSN/MVL qui ont atteinte Hp
kava-kava
echinacée
- dabigatran
- bisoprolol
- estrogel
- prometrium
- Ca/vitD
- risedronate
- naproxen
- hydromorphone contin et reg
- tiotropium
- prednisone
- omega 3 et valeriane
•dabigatran 150mg po BID (cesser selon fn rénale, 2-3 jours)
•bisoprolol 5mg die (donner)
•estrogel 1 vaporisation die (cesser 4-6 sem si possible)
•prometrium 100 mg HS (cesser 4-6 sem si possible)
•calcium/vitamine D 500 mg/400 UI BID (omettre am chx)
•risedronate 35 mg par semaine (omettre am chx)
•naproxen 500mg po bid (cesser 3-4 jours avant)
•HMC 3mg po bid + hydromorphone 0,5mg po q4-6h prn (donner)
•tiotropium 18mcg die et salbutamol prn (non renouvelés rég.) (donner)
•prednisone en doses décroissantes sur 2 semaines x 3 mois (pas supplément)
-omega-3 et valériane (cesser 14 jours avant)
AAS
- ca dépend..
- reprendre lorsque risque saignement majeur écarté
Quand cesser AAS ?
-prév primaire: cesser 7jrs avant
Chez qui poursuivre AAS
haut risque CV et faible risque saignement
exception ou ne PAS cesser AAS
- tuteur coronarien récent (non-rx < 6 sem, rx < 3-12 mois)
- endartériectomie
- ischémie aiguë membre
- greffe de lambeau
Association recommandée de 2 Antiplaq cmb de temps ?
- si rx
- si non-rx
1 an
rx: 3-6mois
non-rx: 1 mois
si angioplastie avec pose de tuteur(s), quesce qu’on craint ?
thrombose intra-tuteur
quest ce que la CCS recommande concernant les AP et AAS et retarder les chx ?
retarder chx le + possible:
>1mois si non-rx
> 3mois si rx
Si chx non urgente, quest ce que CCs recommande
- continuer 2 AP ad minimum recommandé (3-6mois ou 1 mois)
- cesser pour durée minimum
- reprendre le plus vite possible selon avis chirurgien
- conserver AAS si possible
plavix
remplacer par AAS peri-op
coumadin - chx risque hemorragique faible
poursuivre (viser le bas de l’intervalle)
-si possible anesth locale
coumadin - chx risque hemorragique modéré/élevé
cesser 5jrs avant
- viser INR < 1,5
- utiliser vit K si INR trop haut
- faire pont avec HBPM prn (selon risque thrombotique)
HNF
2-4 HEURES av. chx
HBPM
1/2 dose la veille
(si haut risque saignement ne pas donner la veille)
-si chx faible risque saignement et/ou risque thrombo élevé: omettre le AM de la chx
NACO
cesser selon fct renale et risque saignemen chx
*elimination est prolongée en IR (surtout dagigatran)
AINS
2 options:
- cesser selon T1/2 **fait en pratique
- cesser 3j préop
- *COX: n’aurait PAS deffet AP mais risque IRA est present(cas par cas)
BB
poursuivre si usage chronique. donner le AM de la chx
*si TA dim, voir a reduire la dose ou omettre
risque d’arrêter un BB
- sevrage
- augm mortalite
benefice de poursuivre BB
- prévention des arythmies
- dim événements ischémiques
- dim mortalité CV
**MAIS on debute pas <24h av chx. Si on en debute un, le faire 2-45j av la chx
BCC
poursuivre
- car si arrêt: effet hypertensif rebond ad épisodes d’ischémie
- *verifier TA pré-op, si limite bas ne pas donner
diurétique
non, ne pas donner le AM
sauf si IC severe
pk ne pas donner diurétiques
- desordre E
- risque hypovolemie
- *verifier ions, uree, creat pre op
IECA/ARA
ne PAS donner AM pr HTA
(parfois omis la veille ou + si IRC)
-suspendre 24h av., et reprendre 2jrs post-op
- *si IC; poursuivre
- *ou si TA >155
Risque/benefice IECA/ARA
- cesser = hyperTA postop
- pousuivre: hypoTA et risque d’IRA
*+ facile de dim TA que la faire monter…
nitrates (ex. imdur, timbres)
donner le AM
statines
poursuivre
- peuvent dim SCA et mortalité post-op
- normalise fct endotheliale
- dim inflamm
- stabilise plaque atherom.
- *risque rhabdo theorique mais PAS observé ds les études
V ou F
dans les études, si arrêt statine → ↑ complications cardiaques post-op > que patient n’ayant pas de statine
V
hypolip autre que les statines
ex. fibrates, ezetimibe, niacine
ne pas donner la veille..
amiodarone
poursuit, T1/2 full long anyway
-peu d’intrx avc anesthesie
anticonvuls
poursuivre
**prévoir voie alternative si po impossible post-op
anti dep
poursuivre
-Car arret risque: sx sevrage, et retour des sx de depression
Malgré quon poursuit les AD quesce quon craint avec certains
ADT: arythmies
ISRS + antiplaq: saignements
antipsychotiques
poursuivre
**attn si MCAS
malgré quon continue les AP, quesce quon craint
- arythmies
- hypoTA
antiparkinsoniens
continuer
*Malgré que les rx qui jouent sur dopa peuvent augm. complic post-op
lithium
continuer (index etroit)
-faire lithemie pre-op et monitorer ions
psychostimulants
PAS prendre jour de la chx (il n’y a PAS de sx de sevrage)
pk arrêter les psychostimulants
- peuvent augm HTA
- arythmies
- diminue seuil convulsion
opioides
poursuivre les chroniques, PRN et coanalgésie aussi (ex. pregabaline)
**buprenorphine (ago-antagoniste) a discuter avec anesthesiste.. theoriquement n’aurait pas vrm d’effet pr diminuer efficacité
impact de l’alcool
augm. anesthesiques requis si consomm chx
- diminuer consomm si possible (instaurer thiamine B1, monitorer etroitement et prevoir ativan post-op pr sx sevrage)
inhalateurs
tjrs poursuivre
-dim complic pulm
theophylline (rare)
ne pas donner AM
*plsrs intrx
tabac
cesser >8sem (env 2mois) av chx…
Si on cesser <6sem: peut augm secretion
impact du tabac en chx
- complic pulm post-op
- entrave guerison
- augm. besoin analgesiques
cortico
continuer idem
-tjrs evaluer prise de cortico ds l’annéé (corps ne repondra pas bien au stress chirurgical si insuff surrenalienne: car chx augm les besoins en cortisol)
risque d’une insuff surrenalienne en chx
- hypoTA profonde
- hypoperf
- hypogly severe/refractaire
- coma etat de confusion
- no/vo
- *problematique serait a partir de 3sem consecutives >20mg eq prednisone ??
diabete
- idem ad la veille (donc ne pas donner HGO am chx)
- 1/2 dose insuline lente soiree veille
- donner perfusion IV d’insuline Am chx et poursuivre tant que nil PO
- surveiller les glycemies
- reprendre HGO post-op lorsque s’alimente
quels sont les augm de risque post-op en diabete
- infx
- arythmies
- IRA
- ileus
- morbidité/mortalite CV
- *si en hyper en preop: augm mortalité
cibles glycemie peri-op
MINEURE-MODÉRÉE = 5-11 MAJEURE = 5,5-10
risque avec SGLT2 et donc quoi faire
acidocétose db si chx majeure
-donc suspendre 3jrs pre-op et reprendre lorsque alimentation et hydratation ok
COC
poursuivre et prevoir thrombopophylaxie en consequence
**possibilité d’arreter 4-6 sem pre op si 0 risque grosses et si chx majeure avec duree prolongée
hormonotrp
cesser
-preferablement 4-6sem pre-op
quels laxatifs ne pas donner en IR
- picosalax
- moviprep (car sulfate Na)
- fleet phosphate Na
- *PEG pas bon mais securitaire
antibioprophylaxie chez qui
pas chez tout le monde
- depend du site chx
- svt debuter a l’induction ou lors de l’appel
- cephazoline frequent
vaccin splnectomie
avant (10-14jr) chx !!
apres chx (au depart ou dans les 2sem post-op)
(les pts sont + a risque d’infx bact. encapsulées, demeure sensible a vie)
-4 vaccins a recevoir en preop (on ne donnera pas pneumovax si recu ds la derniere annee)
-pneumocoque (prevnar)
-H. influenza B
-meningocoque
-meningocoque B
*grippe chaque annee
**pneumovax doit etre donné >8sem ares prevnas et rappel dans 5 ans